Nama : Ny.

W
Umur : 48 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Tidak Bersekolah
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sumber
Tanggal Masuk : 20 Maret 2014

Kelemahan badan sebelah kanan
Keluhan Utama
Kelemahan badan sebelah kanan
Berbicara pelo
Mual
9 jam SMRS
Mual tanpa disertai muntah
Nafsu makan berkurang
1 hari SMRS
Riwayat hipertensi 1 tahun yang lalu
tidak terkontrol
Riwayat diabetes melitus disangkal
Riwayat stroke sebelumnya
disangkal
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat diabetes melitus disangkal
Riwayat stroke disangkal
Riwayat Penyakit
Keluarga
Status Generalis
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E
4
V
5
M
6
= 15
Tekanan Darah : 200/120 mmHg
Nadi : 89x/menit
Respirasi : 21x/menit
Suhu : 36,5 C
Kepala : Normocephale
Wajah : Simetris, pucat (-), ikterik (-)
Mata : Konjungtiva Anemis -/-
Sklera Ikterik -/-
Pupil bulat, isokor, ukuran kanan-kiri 3mm
Mulut : Tampak Simetris
Leher : Pembesaran KGB (-), Trakhea tidak deviasi
Thoraks : Cor : BJ I-II regular, Gallop (-), Murmur (-)
Pulmo : Vbs +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Tampak datar, teraba lembut, Bising Usus (+)
normal, Hepar dan Lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral Hangat, Edema (-) , Sianosis (-)

Status Neurologis
Kaku Kuduk : (-) Brudzinski I : (-)
Lasegue : (-) Brudzinski II : (-)
Kernig : (-)
Tanda Rangsang
Meningeal
1 5
1 5
Kekuatan Otot
Baik Baik
Baik Baik
Tonus
+ +
+ +
Refleks Fisiologis
- -
- -
Refleks Patologis
Nervus Kanan Kiri
N. I (Olfaktorius) Nomosomia
N. II (Optikus)
Visus
Lapang Pandang
Warna
Fundus Okuli
Pupil

Baik
Tidak dilakukan
Bulat, isokor, 3mm
N. III, N. IV, N. VI
(Okulomotorius, Troklearis,
Abdusen)
Gerak Bola Mata

Baik ke segala arah
Refleks Cahaya Langsung +/+
Refleks Cahaya Tidak Langsung +/+
N. V (Trigeminus)
Mengunyah
Refleks Kornea
Sensibilitas wajah

Baik
Baik
Baik
N. VII (Fasialis)
Mengerutkan Dahi
Mengangkat Alis
Lipatan Nasolabial
Bersiul

Simetris
Simetris
Asimetris
Asimetris
N. VIII (Vestibulokoklearis)
Rinne
Weber
Schwabach

Tidak dilakukan
N. IX (Glossofaringeus)
Posisi Uvula

Tidak ada deviasi
N. X (Vagus)
Suara
Menelan
Refleks Muntah

Baik
Baik
N. XI ( Asesorius)
Memalingkan Wajah
Mengangkat Bahu

Baik
N. XII (Hipoglossus)
Menjulurkan Lidah
Deviasi ke kanan
20-03-2014 Nilai Normal
Hemoglobin 12.9 11-17 g/dl
Hematokrit 40.9 35-55 %
Leukosit 11.3 4-12 x 10
3

Trombosit 273 150-450 x 10
3

GDS 92
Pasien datang dengan keluhan merasakan kelemahan pada
badan sebelah kanan sejak 9 jam sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan ini dirasakan saat baru bangun tidur pada pagi hari ketika
ingin berwudhu. Pasien mengatakan tidak pernah merasakan
seperti ini sebelumnya ini merupakan pertama kalinya. Pasien
mengeluhkan berbicara pelo. Keluhan tanpa disertai dengan
penurunan kesadaran. Pada 1 hari sebelum masuk rumah sakit,
keluhan mual diakui tanpa disertai dengan muntah sehingga
pasien merasa nafsu makannya berkurang. Pasien mengatakan
mempunyai riwayat darah tinggi tetapi tidak berobat teratur. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan GCS : E4 V5 M6. Tekanan darah
200/120 mmHg. Kekuatan motorik (superior, inferior) 1/5 1/5.
Pemeriksaan N VII didapatkan asimetris ketika tersenyum dan
bersiul, pada N XII didapatkan atrofi dan deviasi lidah kearah
sebelah kanan.
Score Gajah Mada :
Penurunan kesadaran (-), Nyeri kepala (-), Refleks Patologis (-)
= Stroke Non Hemoragik

DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis
Hemiparesis dextra
Parese N VII dan N
XII
Nausea
Hipertensi grade II
Diagnosis Topis
Hemisfer serebri
sinistra
Diagnosis
Etiologis
Stroke non
hemoragik
Non Medikamentosa
Edukasi :
Motivasi pasien dan keluarga pasien untuk kontrol
tekanan darah secara rutin
Makan makanan rendah garam, hindari stress
Rehabilitasi :
Latihan kekuatan otot dan gerak sendi
Medikamentosa
IVFD RL 20 TPM
O2 3-4 liter
Citicolin 2 x 250 mg
Ranitidin 2 x 25 mg
Paracetamol 3x500 mg
Candesartan 2x8 mg
CT- Scan


Quo Ad Vitam : Dubia ad bonam
Quo Ad Functionam : Dubia
Quo Ad Sanactionam : Dubia