Penatalaksanaan Pasien Luka Bakar

1. Defnisi
a. Luka bakar adalah luka yang di sebakan oleh kontak dengan suhu tinggi
seperti api,air panas,listrik,bahan kimia dan radiasi; juga oleh sebab kontak
dengan suhu rendah,luka bakar ini bisa menyebabkan kematian ,atau akibat
lain yang berkaitan dengan problem fungsi maupun estetika. ( Kapita Selekta
kedokteran edisi 3 jilid 2).
b. Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik,
bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih
dalam (lmu !edah "S#$ $r.Soetomo, 2%%&.
'. (ombustio adalah luka yang disebabkan oleh trauma termis, listrik, bahan
kimia, dan radiasi yang mengenai kulit maupun jaringan ba)ah kulit .
( $johansjah *ar+oeki, *. ,au-ek, *. Sjaifuddin .oer, Luka !akar ((ombustio)
/edoman $iagnosa dan ,erapi Lab0#/1 lmu !edah "S#$ $r. Soetomo,
Surabaya, &223)
1. Patofisiologi Luka Bakar
Luka bakar disebabkan karena pengalihan energi dari suatu sumber panas
kepada tubuh. /anas dapat dipindahkan le)at hantaran atau radiasi
elektromagnetik. Luka bakar dapat dikelompokkan menjadi luka bakar termal,
radiasi dan kimia. $estruksi jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi
protein dan ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran napas atas merupakan
lokasi destruksi jaringan. 4aringan yang dalam, termasuk organ 5isera, dapat
mengalami kerusakan karena karena luka bakar elektrik atau kontak yang
lama dengan agen penyebab (burning agen). .ekrosis atau kegagalan organ
dapat terjadi.
$alamnya luka bakar tergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan
lamanya kontak dengan agen penyebab luka bakar tersebut. Suhu yang
kurang dari 3%
%
( dapat ditoleransi dalam periode )aktu yang lama tanpa
menyebabkan luka bakar.
2. Fase Darurat Perawatan Luka Bakar
Perawatan di Tempat Kejadian
Prioritas pertama dalam perawatan di tempat kejadian bagi seorang korban luka
bakar adalah mencegah agar orang yang menyelamatkan tidak turut mengalami luka
bakar.
1. ematikan api
!paya pertama saat terbakar adalah mematikan api misalnya dengan menyelimuti dan
menutup bagian yang terbakar untuk menghentikan pasokan oksigen bagi api yang
menyala. "orban dapat mengusahakan dengan cepat menjatuhkan diri dan berguling dan
mencegah meluasnya bagian pakaian yang terbakar. "ontak dengan bahan yang panas
juga harus cepat diakhiri missal dengan mencelupkan bagian yang terbakar atau
menceburkan diri ke air dingin atau melepaskan baju yang tersiram air panas. #ika
sumber luka bakarnya adalah arus listrik$ sumber listrik harus dipadamkan.
2. endinginkan luka baker
Proses koagulasi protein sel di jaringan yang terpajan suhu tinggi berlangsung terus
setelah api dipadamkan sehingga destruksi tetap meluas. Proses ini dapat dihentikan
dengan mendinginkan daerah yang terbakar dan mempertahankan suhu dingin ini pada
jam pertama. %leh karena itu merendam bagian yang terbakar selama lima belas menit
pertama dalam air sangat bermanfaat untuk menurunkan suhu jaringan sehingga
kerusakan lebih dangkal dan diperkecil. Dengan demikian luka yang sebenarnya menuju
derajat && dapat dihentikan pada derajat & atau luka yang menjadi derajat &&& dihentikan
pada tingkat & atau &&. Pencelupan atau penyiraman dapat dilakukan dengan air apa saja
yang dingin sekurang'kurangnya 1( menit.
). elepaskan benda penghalang
eskipun pakaian yang menempel pada luka bakar dapat dibiarkan$ pakaian lain dan
semua barang perhiasan harus segera dilepaskan untuk melakukan penilaian serta
mencegah terjadinya kontriksi sekunder akibat edema yang timbul dengan cepat.
*. enutup luka bakar
Luka bakar harus ditutup secepat mungkin untuk memperke+il kemungkinan kontaminasi
bakteri dan mengurangi nyeri dengan mencegah aliran udara agar tidak mengenai
permukaan kulit yang terbakar.
(. engirigasi Luka bakar kimia
Luka bakar kimia akibat bahan korosif harus segera dibilas dengan air mengalir. #ika
mengenai mata harus segera dicuci dengan air bersih yang sejuk.
Penatalaksanaan Kehilangan Cairan dan Syok
,etelah menangani kesulitan pernapasan$ kebutuhan yang paling mendesak adalah
mencegah terjadinya syok irre+ersible dengan menggantikan cairan dan elektrolit yang
hilang.

Perubahan cairan dan Elektrolit Pada Fase Emergensi/Resusitasi dalam
Perawatan Luka Bakar
Fase Akumulasi Cairan (Fase Syok)
Plasma menuju cairan interstisial (Edema pada tempat
yang terbakar)
Observasi Penjelasan
Deidrasi yang
menyeluru
!erkurangnya
Plasma mengalir keluar (bocor) le"at
pembulu dara kapiler yang rusak
#erjadi sekunder akibat ilangnya plasma
volume dara
!erkurangnya
aluran urin
$adar $% yang
berlebian
$adar &a% yang
kurang'de(icit
Asidosi metabolic
(de(icit basa
bikarbonat)
)emokonsentrasi
($enaikan
ematokrit)
penurunan tekanan dara dan
berkurangnya cura jantung
#erjadi sekunder akibat*
keilangna aliran dara renal
keilangan cairan
+etensi &a,air karena peningkatan
kortek adrenal (emolisis sel dara mera
yang menyebabkan
emoglobinuria,mionekrosis'mioglobinuri
a)
#rauma seluler yang massi( menyebabkan
pelepasan ion $% ke dalam cairan
ekstraseluler
Sejumla besar ion &a% ilang dalam
cairan edema yang terperangkap dan
mengalami eksudasi serta berpinda ke
dalam sel ketika ion $% dilepas dari dalam
sel
$eilangan ion-ion bikarbonat menyertai
keilangan natrium
$omponen dara yang cair mengalir ke
dalam ruang ekstravaskuler
Selang in(us dan kateter urin arus suda terpasang sebelum resusitasi cairan
dimulai. )asil pengukuran !! dan tes laboratorium juga dicatat dan dipantau secara
ketat.
Penggantian Cairan
$ebutuan cairan yang diproyeksikan dalam /0 jam pertama diitung ole dokter
berdasarkan luas luka baker. !eberapa kombinasi kategori cairan dapat digunakan (1)
koloid-"ole blood2 plasma serta plasma ekpander2 dan (/) kristaloid'elektrolit-larutan
natrium klorida (isiologik atau larutan ringer laktat. +esusitasi cairan yang ade3uate
mengasilkan sedikit penurunan volume dara selama /0 jam pertama pasca luka
bakar dan mengembalikan kadar plasma dalam nilai yang normal pada akir periode 04
jam.
Pedoman +umus untuk Penggantian Cairan Pada Pasien 5uka !akar
+umus $onsensus
5arutan +inger 5aktat (atau larutan saline seimbang lainnya)* /-0 ml 6 kg !! 6 7 luas
luka baker.
Separu diberikan dalam 4 jam pertama2 sisanya diberikan dalam 18 jam selanjutnya.
+umus Evans
1. $oloid* 1ml 6 kg !! 6 7 luas luka baker
/. Elektrolit (saline)* 1ml 6 kg !! 6 7 luas luka baker
9. :lukosa (;7 dalam air)* /<<<ml untuk keilangan insensible
)ari 1* Separu diberikan dalam 4 jam pertama2 separu sisanya dalam 18 jam
selanjutnya.
)ari /* Separu dari cairan elektrolit dan koloid yang diberikan pada ari sebelumnya2
seluru penggantian cairan insensible.
=aksimum 1<.<<< selama /0 jam. 5uka baker derajat >> dan >>> yang melebii ;<7 luas
permukaan tubu diitung berdasarkan ;<7 luas permukaan tubu.
+umus !rooke Army
1. $oloid* <2;ml 6 kg !! 6 7 luas luka baker
/. Elektrolit (larutan ringer laktat)* 12;ml 6 kg !! 6 7 luas luka baker
9. :lukosa (;7 dalam air)* /<<<ml untuk keilangan insensible
)ari 1* Separu diberikan dalam 4 jam pertama2 separu sisanya dalam 18 jam
selanjutnya.
)ari /* Separu dari cairan koloid2 separu elektrolit2 seluru penggantian cairan
insensible.
5uka baker derajat >> dan >>> yang melebii ;<7 luas permukaan tubu diitung
berdasarkan ;<7 luas permukaan tubu.
+umus Parkland'!a?ter
5arutan ringer laktat* 0ml 6 kg !! 6 luas luka baker
)ari 1* Separu diberikan dalam 4 jam pertama2 separu sisanya dalam 18 jam
selanjutnya.
)ari /* !ervariasi. Ditambakan koloid
5arutan Salin )ipertonik
5arutan pekat natrium klorida dan laktat dengan konsentrasi /;<-9<< mE3 natrium
per5iter yang diberikan pada kecepatan yang cukup untuk mempertaankan volume
keluaran urin yang diinginkan. @angan meningkatkan kecepatan in(use selama 4 jam
pertama pasca luka baker. $adar natrium serum arus dipantau dengan ketat. #ujuan*
meningkatkan kadar natrium serum dan osmolalitas untuk mengurangi edema dan
mencega komplikasi paru.
Obat-obatan
Antibiotik sistemik spectrum luas diberikan untuk mencega in(eksi. Aang banyak
dipakai adala golongan aminoglikosida yang e(ekti( teradap pseudomonas. !ila ada
in(eksi2 antibiotic diberikan berdasarkan asil biakan dan uji kepekaan kuman. Antasida
diberikan untuk pencegaan tukak stress dan antipiretik diberikan bila suu tinggi.
&utrisi arus diberikan cukup untuk menutup kebutuan kalori dan
keseimbangan nitrogen yang negative pada (ase katabolisme2 yaitu sebanyak /;<<-
9<<< kalori seari dengan kadar protein tinggi. $alau perlu makanan diberikan melalui
pipa lambung atau ditamba parenteral.
Penderita yang mulai stabil keadaannya perlu (isioterapai untuk memperlancar
peredaran dara dan mencega kekakuan sendi.
Penderita luka baker arus dipantau terus-menerus2 keberasilan pemberian
cairan dapat diliat dari diuresis normal yaitu sekurang-kurangnya 1ml'kg!!'jam. Aang
penting juga apaka sirkulasi normal'tidak.
). Fase -kut -tau &ntermediet Perawatan Luka Bakar
Fase akut atau intermediet pada perawatanluka bakar berlangsung sesudah fase darurat.
resusitasi dan dimulai */ hingga 02 jam setelah terjadinya luka bakar. ,elama fase ini$
perhatiian ditujukan pada pengkajian dan pemeliharaan yang berkesinambungan
etrhadapstatus respirasi dan sirkulasi$ keseinbangan cairan dan elekrolit$ serta fingsi
gastrointestinal. Perawatan luka bakar dan pengendalian nyeri merupakan prioritas pada
tahap ini.
%bstruksi saluran napas yang disebabkan oleh edema saluran napas atas membutuhkan
waktu selama */ jam sebelum keadaan tersebut timbul. Perubahan yang terdeteksi lewat
hasil pemeriksaan sinar' hasil pemeriksaan sinar'1 dan gas darah dapat terlihat ketika
efek pemberian cairan resustisasi dan reaksi kimia unsur'unsur asap dengan jaringan paru
tanpa nyata. hasil pemeriksaan gas ad dan reaksi kimia unsur'unsur asap dengan jaringan
paru tanpa nyata. 2asil pemeriksaan gas darah arteri pasien dan parameter lainnya
merupakan pedoman yang memandu kebutuhan akan intubasi atau +entilasi mekanis.
,etelah pembuluh kapiler mendapatkan kembali keutuhannya' pada */ jam atau lebih
pasca'luka bakar 3 cairan akan mengalir dari kompartemen interstisial kedalam
intra+askuler$ dan diuresis mulai terjadi. #ika fungsi jantung atau ginjal tidak memindai$
misalnya pada pasien yang berusia lanjut atau pada pasien dengan penyakit jantung$
overloading cairan akan terjadi dan gejala dekompensasi jantung bisa timbul akibat
keadaan ini. Deteksi tanda'tanda dini memungkinkan inter+ensi dini dan penghitunganm
jumlah cairan yang cermat. %bat'obat +asoaktif$ diuretik dan pembatasan cairan mungkin
diperlukan untuk mendukung fungsi respirasi dan mencegah komplikasi dekompensasi
kordis serta edema pulmoner.
Pemberian cairan dan elektrolit yang hati'hati harus dilakukan terus selama fase luka
bakar ini karena berpindahnya cairan dari ruangan interstisial kedalam intra+askular$
hiangnya cairan dari luka bakar yang luas$ dan adanya respons fisiologik pasien terhadap
luka bakar. 4ranfusi darah dilakukan jka diperlukan untuk mengatasi kehilangan darah
dan anemia.
Demam umumnya terjadi sesudah keadaan syok teratasi pada pasien luka bakar.
Penyetelan kembali suhu dalam tubuh pasien lka bakar yang parah akan membuat suhu
tubuh lebih tinggi beberapa derajat dari pada keadaan normalnya selama beberapa
minggu pasca'luka bakar. Bakteremia dan septikemia juga menyebabkan panas pada
banyak pasien luka bakar. -setaminofen 54ylenol6 dan selimut hipotermia mungkin
dplerlukan untuk mempertahankan suhu tubuh dalam kisaran )0$2
7
hingga )8$*
7
9 guna
mengurangi stres metabolik dan kebutuhan jaringan.
pemasangan kateter +ena sentral$ arteri perifer atau termodilusi arteri pulmonalis
mungkin diperlukan untuk mementau tekanan darah +ena dan arteri$ tekana arteri
pulmonalis$ tekanan baji kapiler pulmonalis atau pun curah jantung. :amun$ pemasangan
kateter intra+ena yang in+asif pada umumnya dihindari kecuali jika terdapat indikasi
absolut karena kateter tersebut merupakan port dientre infeksi bagi pasien yang
keadaannya sudah terganggu.
&nfeksi yang berlanjut kepada syok septik merupakan penyebab utama kematian pada
pasien'pasien yang bertahan hidup selama beberapa hari sesudah mengalami luka bakar
yang luas. &munosupresi yang menyertai luka bakar yang luas menempatkan pasien pada
resiko terjadinya sepsis. &nfeksi yang dimulai pada daerah yang terbakar dapat menyebar
kadalam aliran darah.
*. Fase ;ehabilitasi Pada Perawatan Luka Bakar
1ase rehabilitasi adalah fase pemulihan dan merupakan fase terakhir
dari pera)atan luka bakar. /enekanan dari program rehabilitasi
penderita luka bakar adalah untuk peningkatan kemandirian melalui
pen'apaian perbaikan fungsi yang maksimal. ,indakan6tindakan untuk
meningkatkan penyembuhan luka, pen'egahan atau meminimalkan
deformitas dan hipertropi s'ar, meningkatkan kekuatan dan fungsi dan
memberikan support emosional serta pendidikan merupakan bagian
dari proses rehabilitasi.
Perhatian khusus aspek psikososial
;ehabilitasi psikologis adalah sama pentingnya dengan rehabilitasi fisik dalam
keseluruhan proses pemulihan. Banyak sekali respon psikologis dan emosional terhadap injuri
luka bakar yang dapat diidentifikasi$ mulai dari <ketakutan sampai dengan psikosis= . ;espon
penderita dipengaruhi oleh usia$ kepribadian 5personality6$ latar belakang budaya dan etnic$ luas
dan lokasi injuri$ dan akibatnya pada body image. Disamping itu$ berpisah dari keluarga dan
teman'teman$ perubahan pada peran normal klien dan tanggungjawabnya mempengaruhi reaksi
terhadap trauma LB.
Fokus perawatan adalah pada upaya memaksimalkan pemulihan psikososial klien melalui
inter+ensi yang tepat. 5lihat ;encana Perawatan6.
4erdapat * tahap respon psikososial akibat trauma LB yang ditandai oleh Lee sebagai berikut>
impact? retreat or withdrawal 5kemunduran atau menarik diri6? acknowledgement 5menerima6
dan reconstructive 5membangun kembali6.
a. Impact.
Periode impact terjadi segera setelah injuri yang ditandai oleh shock$ tidak percaya 5disbelieve6$
perasaan overwhelmed. "lien dan keluarga mungkin menyadari apa yang terjadi tetapi
kopingnya pada waktu itu buruk. Pada penelitian yang telah dilakukan mengindikasikan bahwa
keluarga dengan klien yang sakit kritis mempunyai kebutuhan untuk kepastian 5assurance6$
kebutuhan untuk dekat dengan anggota keluarga yang lain dan kebutuhan akan informasi. Lebih
spesifik lagi keluarga ingin mengetahui kapan anggota keluarganya dapat ditangani$ apa yang
akan dilakukan terhadap klien.anggota keluarganya$ fakta'fakta tentang perkembangan.kemajuan
klien$ dan mengapa tindakan.prosedur dilakukan terhadap klien.
b. Retreat or withdrawal 5kemunduran atau menarik diri6
"emunduran 5retreat6 ditandai oleh represi$ menarik diri 5withdrawal6$ pengingkaran.penolakan
5denial6 dan supresi.
c. Acknowledgement 5menerima6
Fase ketiga adalah menerima$ dimulai bila klien menerima injuri dan perubahan gambaran tubuh
5body image6. ,elama fase ini klien dapat mengambil manfaat dari pertemuanya dengan klien
luka bakar lainnya$ baik dalam kontak perorangan maupun dengan kelompok.
d. Reconstructive 5membangun kembali6
Fase terakhir adalah fase rekonstruksi$ dimulai bila klien dan keluarga menerima keterbatasan
yang ada akibat injuri dan mulai membuat perencanaan masa datang
(. Proses "eperawatan Pada "lien Dengan Luka Bakar
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a) 7kti-tas0istirahat8
,anda8 /enurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area
yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
b) Sirkulasi8
,anda (dengan 'edera luka bakar lebih dari 2%9 7/,,)8 hipotensi (syok);
penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang 'edera; 5asokontriksi
perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik);
takikardia (syok0ansietas0nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema
jaringan (semua luka bakar).
') ntegritas ego8
:ejala8 masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, ke'a'atan.
,anda8 ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,
marah.
d) ;liminasi8
,anda8 haluaran urine menurun0tak ada selama fase darurat; )arna mungkin
hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot
dalam; diuresis (setelah kebo'oran kapiler dan mobilisasi 'airan ke dalam
sirkulasi); penurunan bising usus0tak ada; khususnya pada luka bakar
kutaneus lebih besar dari 2%9 sebagai stres penurunan motilitas0peristaltik
gastrik.
e) *akanan0'airan8
,anda8 oedema jaringan umum; anoreksia; mual0muntah.
f) .eurosensori8
:ejala8 area batas; kesemutan.
,anda8 perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan re<eks tendon dalam
(",$) pada 'edera ekstremitas; akti-tas kejang (syok listrik); laserasi korneal;
kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur
membran timpanik (syok listrik); paralisis ('edera listrik pada aliran saraf).
g) .yeri0kenyamanan8
:ejala8 !erbagai nyeri; 'ontoh luka bakar derajat pertama se'ara eksteren
sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka
bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada
luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf;
luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
h) /ernafasan8
:ejala8 terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan 'edera
inhalasi).
,anda8 serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan
menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi 'edera inhalasi.
/engembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada;
jalan nafas atau stridor0mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme,
oedema laringeal); bunyi nafas8 gemeri'ik (oedema paru); stridor (oedema
laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
i) Keamanan8
,anda8
Kulit umum8 destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 36= hari
sehubungan dengan proses trobus mikro5askuler pada beberapa luka.
7rea kulit tak terbakar mungkin dingin0lembab, pu'at, dengan pengisian
kapiler lambat pada adanya penurunan 'urah jantung sehubungan dengan
kehilangan 'airan0status syok.
(edera api8 terdapat area 'edera 'ampuran dalam sehubunagn dengan
5ariase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. !ulu hidung
gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring
posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
(edera kimia8 tampak luka ber5ariasi sesuai agen penyebab.
Kulit mungkin 'oklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus;
lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. (edera se'ara mum ebih
dalam dari tampaknya se'ara perkutan dan kerusakan jaringan dapat
berlanjut sampai >2 jam setelah 'edera.
(edera listrik8 'edera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di ba)ah
nekrosis. /enampilan luka ber5ariasi dapat meliputi luka aliran masuk0keluar
(eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan
luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.
7danya fraktur0dislokasi (jatuh, ke'elakaan sepeda motor, kontraksi otot
tetanik sehubungan dengan syok listrik).
j) /emeriksaan diagnostik
(&) L;$8 mengkaji hemokonsentrasi.
(2) ;lektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan 'airan dan biokimia. ni
terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 23
jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.
(3) :as6gas darah arteri (:$7) dan sinar ? dada mengkaji fungsi pulmonal,
khususnya pada 'edera inhalasi asap.
(3) !#. dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
(=) #rinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan
kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.
(@) !ronkoskopi membantu memastikan 'edera inhalasi asap.
(>) Koagulasi memeriksa faktor6faktor pembekuan yang dapat menurun pada
luka bakar masif.
(A) Kadar karbon monoksida serum meningkat pada 'edera inhalasi asap.
2. Diagnosa Keperawatan
*arilynn ;. $oenges dalam Nursing care plans, Guidelines for Planning and
Documenting Patient Care mengemukakan beberapa $iagnosa kepera)atan
sebagai berikut 8
& "esiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar
daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada atau keterdatasan
pengembangan dada.
2 "esiko tinggi kekurangan 5olume 'airan berhubungan dengan Kehilangan
'airan melalui rute abnormal. /eningkatan kebutuhan 8 status
hypermetabolik, ketidak 'ukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.
3 "esiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan 'edera inhalasi
asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar
sirkum-sial dari dada atau leher.
3 "esiko tinggi infeksi berhubungan dengan /ertahanan primer tidak adekuat;
kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. /ertahanan sekunder tidak
adekuat; penurunan Bb, penekanan respons in<amasi.
= .yeri berhubungan dengan Kerusakan kulit0jaringan; pembentukan edema.
*anifulasi jaringan 'idera 'ontoh debridemen luka.
@ "esiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan0disfungsi
neuro5askuler perifer berhubungan dengan /enurunan0interupsi aliran darah
arterial05ena, 'ontoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema.
> /erubahan nutrisi 8 Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
status hipermetabolik (sebanyak =% 9 6 @%9 lebih besar dari proporsi normal
pada 'edera berat) atau katabolisme protein.
A Kerusakan mobilitas -sik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler,
nyeri0tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.
2 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ,rauma 8 kerusakan
permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial0luka bakar dalam).
&% :angguan 'itra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis
situasi; kejadian traumatik peran klien tergantung, ke'a'atan dan nyeri.
&& Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan Salah interpretasi informasi ,idak
mengenal sumber informasi.
. !nter"ensi
!erikut ini adalah tujuan, kriteria dan inter5ensi untuk = diagnosa
kepera)atan utama 8
a. Resiko #ersi$an ja%an na&as ti'ak e&ekti& #er$(#(ngan 'engan
o#str(ksi trak$eo#ronk$ia%) oe'e*a *(kosa) ko*pressi ja%an na&as.
,ujuan 8 !ersihan jalan nafas tetap efektif.
Kriteria 8 !unyi nafas 5esikuler, "" dalam batas normal, bebas
dispnoe0'yanosis.
!nter"ensi +
6 Kaji re<ek gangguan 0 menelan; perhatikan pengaliran air liur,
ketidakmampuan menelan, serak, batuk mengi.
6 7)asi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan ; perhatikan adanya
pu'at0sianosis dan sputum mengandung karbon atau merah muda.
6 7uskultasi paru, perhatikan stridor, mengi0gemeri'ik, penurunan bunyi
nafas, batuk rejan.
6 /erhatikan adanya pu'at atau )arna buah 'eri merah pada kulit yang 'idera
6 ,inggikan kepala tempat tidur. Bindari penggunaan bantal di ba)ah kepala,
sesuai indikasi
6 $orong batuk0latihan nafas dalam dan perubahan posisi sering.
6 Bisapan (bila perlu) pada pera)atan ekstrem, pertahankan teknik steril.
6 ,ingkatkan istirahat suara tetapi kaji kemampuan untuk bi'ara dan0atau
menelan sekret oral se'ara periodik.
6 Selidiki perubahan perilaku0mental 'ontoh gelisah, agitasi, ka'au mental.
6 7)asi 23 jam keseimbngan 'airan, perhatikan 5ariasi0perubahan.
6 Lakukan program kolaborasi meliputi 8
6 !erikan pelembab C2 melalui 'ara yang tepat, 'ontoh masker )ajah
6 7)asi0gambaran seri :$7
6 Kaji ulang seri rontgen
6 !erikan0bantu -sioterapi dada0spirometri intensif.
6 Siapkan0bantu intubasi atau trakeostomi sesuai indikasi.
#. Resiko tinggi kek(rangan "o%(*e ,airan #er$(#(ngan 'engan
Ke$i%angan ,airan *e%a%(i r(te a#nor*a%. Peningkatan ke#(t($an +
stat(s $-per*eta#o%ik. keti'ak ,(k(pan pe*as(kan. Ke$i%angan
per'ara$an.
,ujuan 8 /asien dapat mendemostrasikan status 'airan dan biokimia
membaik.
Kriteria 8 tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi oedema, elektrolit serum
dalam batas normal, haluaran urine &62 ''0kg !!0jam.
!nter"ensi +
6 7)asi tanda 5ital, (D/. /erhatikan kapiler dan kekuatan nadi perifer.
6 7)asi pengeluaran urine dan berat jenisnya. Cbser5asi )arna urine dan
hemates sesuai indikasi.
6 /erkirakan drainase luka dan kehilangan yang tampak
6 ,imbang berat badan setiap hari
6 #kur lingkar ekstremitas yang terbakar tiap hari sesuai indikasi
6 Selidiki perubahan mental
6 Cbser5asi distensi abdomen,hematomesis,fe'es hitam.
Bemates drainase .: dan fe'es se'ara periodik.
6 Lakukan program kolaborasi meliputi 8
E /asang 0 pertahankan kateter urine
E /asang0 pertahankan ukuran kateter D.
E !erikan penggantian 'airan D yang dihitung, elektrolit, plasma, albumin.
6 7)asi hasil pemeriksaan laboratorium ( Bb, elektrolit, natrium ).
6 !erikan obat sesuai idikasi 8
E $iuretika 'ontohnya *anitol (Csmitrol)
E Kalium
E 7ntasida
6 /antau8
E ,anda6tanda 5ital setiap jam selama periode darurat, setiap 2 jam selama
periode akut, dan setiap 3 jam selama periode rehabilitasi.
E Farna urine.
E *asukan dan haluaran setiap jam selama periode darurat, setiap 3 jam
selama periode akut, setiap A jam selama periode rehabilitasi.
E Basil6hasil 4$L dan laporan elektrolit.
E !erat badan setiap hari.
E (D/ (tekanan 5ena sentral) setiap jam bial diperlukan.
E Status umum setiap A jam.
6 /ada penerimaan rumah sakit, lepaskan semua pakaian dan perhiasan dari
area luka bakar.
6 *ulai terapi D yang ditentukan dengan jarum lubang besar (&A:), lebih
disukai melalui kulit yang telah terluka bakar. !ila pasien menaglami luka
bakar luas dan menunjukkan gejala6gejala syok hipo5olemik, bantu dokter
dengan pemasangan kateter 5ena sentral untuk pemantauan (D/.
6 !eritahu dokter bila8 haluaran urine G 3% ml0jam, haus, takikardia, (D/ G @
mmBg, bikarbonat serum di ba)ah rentang normal, gelisah, ,$ di ba)ah
rentang normal, urine gelap atau en'er gelap.
6 Konsultasi doketr bila manifestasi kelebihan 'airan terjadi.
6 ,es guaiak muntahan )arna kopi atau feses ter hitam. Laporkan temuan6
temuan positif.
6 !erikan antasida yag diresepkan atau antagonis reseptor histamin seperti
simetidin
,. Resiko ker(sakan pert(karan gas #er$(#(ngan 'engan ,e'era
in$a%asi asap ata( sin'ro* ko*parte*en toraka% sek(n'er ter$a'ap
%(ka #akar sirk(*fsia% 'ari 'a'a ata( %e$er.
,ujuan 8 /asien dapat mendemonstrasikan oksigenasi adekuat.
Kriteria 8 "" &2623 H0mnt, )arna kulit normal, :$7 dalam renatng normal,
bunyi nafas bersih, tak ada kesulitan bernafas.
!nter"ensi +
6 /antau laporan :$7 dan kadar karbon monoksida serum.
6 !erikan suplemen oksigen pada tingkat yang ditentukan. /asang atau bantu
dengan selang endotrakeal dan temaptkan pasien pada 5entilator mekanis
sesuai pesanan bila terjadi insu-siensi pernafasan (dibuktikan dnegna
hipoksia, hiperkapnia, rales, takipnea dan perubahan sensorium).
6 7njurkan pernafasan dalam dengan penggunaan spirometri insentif setiap 2
jam selama tirah baring.
6 /ertahankan posisi semi fo)ler, bila hipotensi tak ada.
6 #ntuk luka bakar sekitar torakal, beritahu dokter bila terjadi dispnea disertai
dengan takipnea. Siapkan pasien untuk pembedahan eskarotomi sesuai
pesanan.
'. Resiko tinggi in&eksi #er$(#(ngan 'engan Perta$anan pri*er
ti'ak a'ek(at) ker(sakan per%in'(ingan k(%it) jaringan tra(*atik.
Perta$anan sek(n'er ti'ak a'ek(at) pen(r(nan H#. penekanan
respons in/a*asi
,ujuan 8 /asien bebas dari infeksi.
Kriteria 8 tak ada demam, pembentukan jaringan granulasi baik.
!nter"ensi +
6 /antau8
E /enampilan luka bakar (area luka bakar, sisi donor dan status balutan di
atas sisi tandur bial tandur kulit dilakukan) setiap A jam.
E Suhu setiap 3 jam.
E 4umlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan.
6 !ersihkan area luka bakar setiap hari dan lepaskan jarinagn nekrotik
(debridemen) sesuai pesanan. !erikan mandi kolam sesuai pesanan,
implementasikan pera)atan yang ditentukan untuk sisi donor, yang dapat
ditutup dengan balutan 5aseline atau op site.
6 Lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru. :unakan
sarung tangan steril dan beriakn krim antibiotika topikal yang diresepkan
pada area luka bakar dengan ujung jari. !erikan krim se'ara menyeluruh di
atas luka.
6 !eritahu dokter bila demam drainase purulen atau bau busuk dari area luka
bakar, sisi donor atau balutan sisi tandur. $apatkan kultur luka dan berikan
antibiotika D sesuai ketentuan.
6 ,empatkan pasien pada ruangan khusus dan lakukan ke)aspadaan untuk
luka bakar luas yang mengenai area luas tubuh. :unakan linen tempat tidur
steril, handuk dan skort untuk pasien. :unakan skort steril, sarung tangan
dan penutup kepala dengan masker bila memberikan pera)atan pada pasien.
,empatkan radio atau tele5isis pada ruangan pasien untuk menghilangkan
kebosanan.
6 !ila ri)ayat imunisasi tak adekuat, berikan globulin imun tetanus manusia
(hyper6tet) sesuai pesanan.
6 *ulai rujukan pada ahli diet, beriakn protein tinggi, diet tinggi kalori.
!erikan suplemen nutrisi seperti ensure atau susta'al dengan atau antara
makan bila masukan makanan kurang dari =%9. 7njurkan ./, atau makanan
enteral bial pasien tak dapat makan per oral.
e. N-eri #er$(#(ngan 'engan Ker(sakan k(%it0jaringan)
pe*#ent(kan e'e*a. 1anip(%asi jaringan ,i'era ,onto$ 'e#ri'e*en
%(ka.
,ujuan 8 /asien dapat mendemonstrasikan hilang dari ketidaknyamanan.
Kriteria 8 menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi )ajah
dan postur tubuh rileks
!nter"ensi 8
6 !erikan anlgesik narkotik sedikitnya 3% menit sebelum prosedur pera)atan
luka. ;5aluasi keefektifannya. 7njurkan analgesik D bila luka bakar luas.
6 /ertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan suhu ruangan dan berikan
selimut ekstra untuk memberikan kehangatan.
6 !erikan ayunan di atas temapt tidur bila diperlukan.
6 !antu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila diperlukan. $apatkan
bantuan tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat
membantu membalikkan badan sendiri.
D-F4-; P!,4-"-
arylin @. Doenges. 527776. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan
dan Pendokumentasian Perawatan Pasien @disi ). Penerbit Buku "edoketran @A9. #akarta.
Brunner dan ,uddarth. 527716. Buku -jar "eperawatan edikal'Bedah Brunner dan ,uddarth
ed./. +ol.). #akarta> @A9.
$johansjah, *. (&22&). /engelolaan Luka !akar. 7irlangga #ni5ersity /ress.
Surabaya.
$oenges *.;. (&2A2). .ursing (are /lan. :uidlines for /lanning /atient (are (2 nd
ed ). 1.7. $a5is (ompany. /hiladelpia.
;ngram, !arbara. (&22A). "en'ana 7suhan Kepera)atan *edikal !edah. 5olume 2,
(terjemahan). /enerbit !uku Kedokteran ;:(. 4akarta.