Patogenesis dan Patofisiologi

Pneumonia yang dipicu oleh bakteri bisa menyerang siapa saja, dari bayi sampai usia
lanjut. Pecandu alcohol, pasien pasca operasi, orang-orang dengan gangguan penyakit
pernapasan, sedang terinfeksi virus atau menurun kekebalan tubuhnya, adalah yang paling
berisiko. Sebenarnya bakteri pneumonia itu ada dan hidup normal pada tenggorokan yang
sehat. Pada saat pertahanan tubuh menurun, misalnya karena penyakit, usia lanjut, dan
malnutrisi, bakteri pneumonia akan dengan cepat berkembang biak dan merusak organ paru.
Kerusakan jaringan paru banyak disebabkan oleh reaksi imun dan peradangan yang
dilakukan oleh pejamu. Selain itu, toksin-toksin yang dikeluarkan oleh bakteri pada
pneumonia bakterialis dapat secara langsung merusak sel-sel sistem pernapasan bawah.
Pneumonia bakterialis menimbulkan respon imun dan peradangan yang paling mencolok.
Jika terjadi infeksi, sebagian jaringan dari lobus paru, ataupun seluruh lobus, bahkan sebagian
besar dari lima lobus paru (tiga di paru kanan, dan dua di paru kiri) menjadi terisi cairan. Dari
jaringan paru, infeksidengan cepat menyebar ke seluruh tubuh melalui peredaran darah.
Pneumonia adalah bagian dari penyakit infeksi pneumokokus invasif yang merupakan
sekelompok penyakit karena bakteri streptococcus pneumoniae.
Kuman pneumokokus dapat menyerang paru selaput otak, atau masuk ke pembuluh
darah hingga mampu menginfiltrasi organ lainnya. infeksi pneumokokus invasif
bisaberdampak pada kecacatan permanen berupa ketulian, gangguan mental, kemunduran
intelegensi, kelumpuhan, dan gangguan saraf, hingga kematian.
Pada masa praantibiotik, pneumonia mengenai seluruh atau hampir sekuruh lobus dan
berkembang melalui 4 stadium yaitu (Kumar,2007):
1. Kongesti
Lobus yang terkena menjadi berat, merah dan sembab. Terlihat beberapa neutrofil dan
banyak bakteri di alveolus
2. Hepatisasi merah
Lobus paru memperlihatkan konsistensi seperti hati, rongga alveolus dipenuhi
neutrofil, sel darah merah dan fibrin
3. Hepatisasi abu-abu
Paru menjadi kering, abu-abu dan padat karena sel darah merah mengalami lisis,
sementara eksudat fibrinosa menetap di dalam alveolus
4. Resolusi
Berlangsung pada kasus nonkomplikata. Eksudat di dalam alveolus dicerna secara
enzimatis dan diserap atau dibatukan. Reaksi pleura mungkin mereda dengan cara
serupa atau mengalami organisasi, meninggalkan penebalan fibrosa atau perlekatan
permanen.

Gambaran Klinis
Bronkhopneumonia biasanya didahului oleh infeksi saluran nafas bagian atas selama
beberapa hari. Suhu dapat naik sangat mendadak sampai 39 40
o
C dan mungkin disertai
kejang karena demam yang tinggi. Anak sangat gelisah, dispneu, pernafasan cepat dan
dangkal disertai pernafasan cuping hidung dan sianosis sekitar hidung dan mulut. Kadang-
kadang disertai muntah dan diare. Batuk biasanya tidak ditemukan pada permulaan penyakit,
mungkin terdapat batuk setelah beberapa hari, mula-mula kering kemudian menjadi
produktif. Pada stadium permulaan sukar dibuat diagnosis secara fisis, tetapi dengan adanya
nafas cepat dan dangkal, pernafasan cuping hidung dan sianosis sekitar mulut dan hidung
harus dipikirkanmkemungkinan pneumonia. Pada bronkopneuminia, hasil pemeriksaan fisis
tergantung dari pada luas daerah yang terkena. Pada perkusi paru sering tidak ditemukan
kelainan. Pada auskultasi mungkin hanya terdengar ronkhi basah nyaring halus atau sedang.
Bila sarang bronkhopneumonia menjadi satu (konfluens) mungkin pada perkusi terdengar
keredupan dan suara pernafasan pada auskultasi terdengar mengeras. Pada stadium resolusi,
ronkhi terdengar lagi. Tanpa pengobatan biasanya penyembuhan dapat terjadi sesudah 2 3
minggu.
Biasanya gejala penyakit datang mendadak, tetapi kadang-kadang didahului oleh
infeksi traktus respiratorius bagian atas. Pada anak besar biasanya disertai badan menggigil
dan pada bayi disertai kejang. Suhu naik cepat sampai 39 40
o
C dan suhu ini biasanya
menunjukan tipe febris kontinu. Nafas menjadi sesak disertai nafas cuping hidung dan
sianosis sekitar hidung dan mulut dan nyeri pada dada. Anak lebih suka tiduran pada sebelah
dada yang terkena. Batuk mula-mula kering kemudian menjadi produktif. Pada pemeriksaan
fisik gejala khas tampak setelah 1 2 hari. Setelah terjadi kongesti ronkhi basah akan nyaring
terdengar yang segera menghilang setelah terjadi konsolidasi. Kemudian pada perkusi jelas
terdengar keredupan dengan suara pernafasan sub-bronkial sampai bronchial. Pada stadium
resolusi ronkhi terdengar lebih jelas.



Diagnosa

Anamnesis
Pasien biasanya mengalami demam tinggi, batuk, gelisah, rewel, dan sesak nafas.
Pada bayi, gejalanya tidak khas, sering sekali tanpa demam dan batuk. Anak besar kadang
mengeluh sakit kepala, nyeri abdomen disertai muntah.

Pemeriksaan Fisik
Manifestasi klinis yang terjadi akan berbeda- beda berdasarkan kelompok umur
tertentu. Pada neonatus sering dijumpai takipneu, reaksi dinding dada, grunting, dan sianosis.
Pada bayi-bayi yang lebih tua jarang ditemukan grunting. Gejala yang sering terlihat adalah
tapikneu, retraksi, sianosis, batuk, panas, dan iritabel.
Pada pra-sekolah, gejala yang sering terjadi adalah demam, batuk (non produktif /
produktif), tapikneu, dan dispneu yang ditandai reaksi dinding dada. Pada kelompok anak
sekolah dan remaja, dapat dijumpai panas, batuk (non produktif / produktif), nyeri dada, nyeri
kepala, dehidrasi dan letargi. Pada semua kelompok umur, akan dijumpai adanya napas
cuping hidung.
Pada pemeriksaan fisik dada terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernafas ,
pada palpasi fremitus dapat mengeras, pada perkusi redup, pada auskultasi terdengar suara
napas bronkovesikuler sampai bronchial yang kadang-kadang melemah. Mungkin disertai
ronkhi halus, yang kemudian menjadi ronkhi basah kasar pada stadium resolusi.
Pada auskultasi, dapat terdengar pernapasan menurun. Fine crackles (ronkhi basah
halus) yang khas pada anak besar, bisa juga ditemukan pada bayi. Gejala lain pada anak besar
adalah dull (redup) pada perkusi, vokal fremitus menurun, suara nafas menurun, dan
terdengar fine crackles (ronkhi basah halus) didaerah yang terkena. Iritasi pleura akan
mengakibatkan nyeri dada, bila berat dada menurun waktu inspirasi, anak berbaring kearah
yang sakit dengan kaki fleksi. Rasa sakit dapat menjalar ke leher, bahu dan perut.

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium terdapat peningkatan jumlah leukosit, biasanya
>10.000/ul kadang-kadang mencapai 30.000/ul, dan pada hitungan jenis leukosit terdapat
pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED. Untuk menentukan diagnosis etiologi
diperlukan pemeriksaan dahak, kultur darah dan serologi. Kultur darah dapat positif pada 20-
25% penderita yang tidak diobati. Anlalisa gas darah menunjukkan hipoksemia dan
hiperkarbia, pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik.

Gambaran Radiologis
Gambaran Radiologis pada foto thorax pada penyakit pneumonia antara lain:
Perselubungan homogen atau inhomogen sesuai dengan lobus atau segment paru secara
anatomis.
Batasnya tegas, walaupun pada mulanya kurang jelas.
Volume paru tidak berubah, tidak seperti atelektasis dimana paru mengecil. Tidak
tampak deviasi trachea/septum/fissure/ seperti pada atelektasis.
Silhouette sign (+) : bermanfaat untuk menentukan letak lesi paru ; batas lesi dengan
jantung hilang, berarti lesi tersebut berdampingan dengan jantung atau di lobus medius
kanan.
Seringkali terjadi komplikasi efusi pleura.
Bila terjadinya pada lobus inferior, maka sinus phrenicocostalis yang paling akhir
terkena.
Pada permulaan sering masih terlihat vaskuler.
Pada masa resolusi sering tampak Air Bronchogram Sign (terperangkapnya udara pada
bronkus karena tiadanya pertukaran udara pada alveolus).

Foto thorax saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab pneumonia, hanya
merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi, misalnya penyebab pneumonia lobaris
tersering disebabkan oleh Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa sering
memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran bronkopneumonia sedangkan Klebsiela
pneumonia sering menunjukan konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun
dapat mengenai beberapa lobus
1.Pneumonia Lobaris
Foto Thorax



Tampak gambaran gabungan konsolidasi berdensitas tinggi pada satu segmen/lobus
(lobus kanan bawah PA maupun lateral)) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli
yang tersebar. Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini.

CT Scan

Hasil CT dada ini menampilkan gambaran hiperdens di lobus atas kiri sampai ke perifer.

1. Bronchopneumonia (Pneumonia Lobularis)
Foto Thorax

Merupakan Pneumonia yang terjadi pada ujung akhir bronkiolus yang dapat tersumbat
oleh eksudat mukopurulen untuk membentuk bercak konsolidasi dalam lobus. Pada
gambar diatas tampak konsolidasi tidak homogen di lobus atas kiri dan lobus bawah
kiri.
CT Scan

Tampak gambaran opak/hiperdens pada lobus tengah kanan, namun tidak menjalar
sampai perifer.

2. Pneumonia Interstisial
Foto Thorax

Terjadi edema dinding bronkioli dan juga edema jaringan interstitial prebronkial.
Radiologis berupa bayangan udara pada alveolus masih terlihat, diliputi oleh
perselubungan yang tidak merata.

CT Scan

Gambaran CT Scan pneumonia interstitial pada seorang pria berusia 19 tahun.
(A) Menunjukkan area konsolidasi di prcabangan peribronkovaskuler yang
irreguler.
(B) CT Scan pada hasil follow upselama 2 tahun menunjukkan area komsolidasi
yang irreguler tersebut berkembang menjadi bronkiektasis atau
bronkiolektasis (tanda panah).

Pemeriksaan Bakteriologis
Bahan berasal dari sputum, darah, aspirasi nasotrakeal/transtrakeal, torakosintesis,
bronkoskopi, atau biopsi. Kuman yang predominan pada sputum disertai PMN yang
kemungkinan penyebab infeksi.

Komplikasi
Dapat terjadi komplikasi pneumonia ekstrapulmoner, misalnya pada pneumonia
pneumookus dengan bakterimia dijumpai pada 10% kasus berupa meningitis, arthritis,
endokarditis, perikarditis, peritonitis, dan empiema. Bisa juga dijumpai komplikasi
ekstrapulmonar non-infeksius, antara lain gagal ginjal, gagal jantung, emboli paru atau infark
paru, dan infark miokard akut.







Faktor Risiko Penyebab Terjadinya Pneumonia
Banyak faktor risiko yang dapat menyebabkan terjadinya pneumonia pada balita (Depkes),
diantaranya :
a. Faktor risiko yang terjadi pada balita
Salah satu faktor yang berpengaruh pada timbulnya pneumonia dan berat ringannya penyakit
adalah daya tahan tubuh balita. Daya tahan tubuh tersebut dapat dipengaruhi oleh beberapa
hal diantaranya :
1. Status gizi
Keadaan gizi adalah faktor yang sangat penting bagi timbulya pneumonia. Tingkat
pertumbuhan fisik dan kemampuan imunologik seseorang sangat dipengaruhi adanya
persediaan gizi dalam tubuh dan kekurangan zat gizi akan meningkatkan kerentanan dan
beratnya infeksi suatu penyakit seperti pneumonia.
2. Status imunisasi
Kekebalan dapat dibawa secara bawaan, keadaan ini dapat dijumpai pada balita umur 5-9
bulan, dengan adanya kekebalan ini balita terhindar dari penyakit. Dikarenakan kekebalan
bawaan hanya bersifat sementara.
3. Pemberian ASI (Air Susu Ibu)
Asi yang diberikan pada bayi hingga usia 4 bulan selain sebagai bahan makanan bayi juga
berfungsi sebagai pelindung dari penyakit dan infeksi, karena dapat mencegah pneumonia
oleh bakteri dan virus. Riwayat pemberian ASI yang buruk menjadi salah satu faktor risiko
yang dapat meningkatkan kejadian pneumonia pada balita.
4. Umur Anak
Umur merupakan faktor risiko yang berhubungan dengan kejadian pneumonia. Risiko untuk
terkena pneumonia lebih besar pada anak umur dibawah 2 tahun dibandingkan yang lebih tua,
hal ini dikarenakan status kerentanan anak di bawah 2 tahun belum sempurna dan lumen
saluran napas yang masih sempit.
b. Faktor Lingkungan
Lingkungan khususnya perumahan sangat berpengaruh pada peningkatan resiko terjadinya
pneumonia. Perumahan yang padat dan sempit, kotor dan tidak mempunyai sarana air bersih
menyebabkan balita sering berhubungan dengan berbagai kuman penyakit menular dan
terinfeksi oleh berbagai kuman, yang berpengaruh diantaranya :
1. Ventilasi
Ventilasi berguna untuk penyediaan udara ke dalam dan pengeluaran udara kotor dari
ruangan yang tertutup. Termasuk ventilasi adalah jendela dan penghawaan dengan
persyaratan minimal 10% dari luas lantai. Kurangnya ventilasi akan menyebabkan naiknya
kelembaban udara. Kelembaban yang tinggi merupakan media untuk berkembangnya bakteri
terutama bakteri patogen .
2. Polusi Udara
Pencemaran udara yang terjadi di dalam rumah umumnya disebabkan oleh polusi di dalam
dapur. Asap dari bahan bakar kayu merupakan faktor risiko terhadap kejadian pneumonia
pada balita. Polusi udara di dalam rumah juga dapat disebabkan oleh karena asap rokok,
kompor gas, alat pemanas ruangan dan juga akibat pembakaran yang tidak sempurna dari
kendaraan bermotor.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pneumonia dilakukan berdasarkan penentuan klasifikasi anak, yaitu :
Pneumonia berat
Tanda : tarikan dinding dada ke dalam
Penderita pneumonia berat juga mungkin disertai tanda lain, seperti :
Nafas cuping hidung
Suara rintihan
Sianosis
Tindakan : cepat dirujuk ke RS ( diberikan satu dosis antibiotik dan kalau ada demam
atau wheezing diobati terlebih dahulu.
Pneumonia
Tanda : tidak ada tarikan dinding dada disertai nafas cepat
Tindakan :
1. Rawat dirumah
2. Beri antibiotik selama 5 hari
3. Anjuran kontrol 2hari atau jika keadaan memburuk
4. Obati demam dan wheezing jika ada