KOP INSTANSI

=================================================================


SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
KEPALA UNIT KERJA

Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama :
Jabatan :
Instansi :
dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Kesehatan tersebut di bawah ini:
Nama :
Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Formasi Jabatan :
Instansi :
adalah benar dan telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku selanjutnya bertanggung jawab mengenai hal tersebut.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Kesehatantersebut ternyata tidak
benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif
maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.


Samarinda, ................................. 2014
Yang membuat pernyataan
KEPALA UNIT KERJA


( )
Nip




Materai
Rp.6000,-
Contoh Surat Pernytaan khusus Tenaga
Kesehatan yang telah bekerja di Instansi
Pelayanan Kesehatan Pemprov. Kaltim

Diketik dengan komputer