Halaman 1 dari 4 halaman

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN BARAT
RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK
Jl. KS Tubun No. 14 Pontianak Kode Pos 78121

Pontianak, 23 Mei 2014

Nomor : VER / 192 / V / 2014 / RS. Bhayangkara

Lampiran : Perihal : Hasil VeR an. JAKARIA
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

-------- Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Daerah Kalimantan Barat Bidang Propam Jalan
Ahmad Yani No. 01 Pontianak, melalui surat tanggal 10 Mei 2014 Nomor : R / 02 / V / 2014 /
Yanduan yang ditanda tangani oleh HARIANI, SH Pangkat Ajun Komisaris Polisi, NRP
75040557 Jabatan Kasubbag. Yanduan Propam Polda Kalimantan Barat dan diterima tanggal 10
Mei 2014, jam 12.50 WIB maka dengan ini saya, dr. Edi Syahputra Hasibuan, SpKF MHKes
yang merupakan dokter Spesialis Forensik yang bekerja pada Rumah Sakit Bhayangkara Anton
Soedjarwo Pontianak - Biddokkes Polda Kalimantan Barat menerangkan bahwa pada hari Rabu
tanggal 10 Mei 2014, Jam 13.00 WIB, di UGD Rumah Sakit Bhayangkara Anton Soedjarwo
Pontianak Kalimantan Barat telah memeriksa seseorang yang berdasarkan surat permintaan
tersebut di atas dan juga telah dibenarkan juga oleh orang tersebut : ----------------------------------Nama
Jenis Kelamin
Tempat / Tgl lahir
Pekerjaan
Kewarganegaraan
Agama
Tempat tinggal/Kediaman

: JAKARIA ------------------------------------------------------------------: LAKI LAKI -------------------------------------------------------------: PONTIANAK, 26 JULI 1984 ------------------------------------------: LABORAN ----------------------------------------------------------------: INDONESIA --------------------------------------------------------------: ISLAM ----------------------------------------------------------------------: JLN. SUTAN SYARIF ABDULRAHMAN --------------------------

-------- Menurut surat di atas orang tersebut mengalami kecelakaan kerja di laboratorium kimia
pada tanggal 10 Mei 2014 jam 10.00 WIB -----------------------------------------------------------------

Anamnese / Riwayat singkat Kejadian : Berdasarkan informasi yang didapat, mengalami

kecelakaan kerja tadi pagi sekitar jam 10.00, pasien tersiram air keras di bagian lengan kirinya
saat hendak mereaksikan larutan ---------------------------------------------------------------------------

Halaman 2 dari 4 halaman

---------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN : ---------------------------------------Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan ditemukan fakta-fakta sebagai berikut : ----------------A. IDENTITAS : --------------------------------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin

: Laki laki --------------------------------------------------------------------------

b. Umur

: Kurang lebih tiga puluh tahun ---------------------------------------------------

c. Berat badan

: Enam puluh lima kilogram -------------------------------------------------------

d. Tinggi badan

: Seratus tujuh puluh sentimeter ---------------------------------------------------

e. Kesan gizi

: Baik ---------------------------------------------------------------------------------

f. Warna kulit

: Sawo matang ----------------------------------------------------------------------

g. Ciri rambut

: Hitam lurus cepak -----------------------------------------------------------------

h. Golongan darah : Tidak diperiksa -------------------------------------------------------------------i. Ciri ciri lain

: ---------------------------------------------------------------------------------------

B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN : -------------------------------------------------------------------1. Keadaan Umum : ----------------------------------------------------------------------------------------a. Tingkat kesadaran : Sadar -----------------------------------------------------------------------------b. Denyut nadi

: Sembilan puluh kali per menit -------------------------------------------------

c. Pernapasan

: Dua puluh kali per menit -------------------------------------------------------

d. Tekanan darah

: Seratus empat puluh empat per delapan puluh millimeter raksa ----------

e. Suhu badan

: Tiga puluh enam koma satu derajat celsius ------------------------------------

2. Kelainan Fisik : -------------------------------------------------------------------------------------------a.

Kepala : -------------------------------------------------------------------------------------------------o Daerah berambut : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ----------------------o Wajah
: ---------------------------------------------------------------------------------a. Dahi
: Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ----------------------b. Pelipis
: Kanan : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ------------Kiri : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ---------------c. Pipi
: Kanan : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ------------d.
Kiri : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ------------Mata : ---------------------------------------------------------------------------------------------o Alis mata
: warna hitam lurus -----------------------------------------------o Bulu mata
: warna hitam, lurus ----------------------------------------------o Kelopak mata
: tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan -------------o Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan, pucat --------------------------------------o Selaput biji mata
: tidak ada kelainan, pucat ---------------------------------------o Selaput bening mata : jernih, terdapat lingkaran putih penuaan ---------------------o Pupil mata
: bulat, diameter pupil kanan dan kiri lima milimeter -------o Pelangi mata
: hitam ---------------------------------------------------------------

e. Hidung : -------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk hidung

: Tidak ada kelainan ----------------------------------------

Halaman 3 dari 4 halaman

o Permukaan kulit hidung : Tidak ditemukan luka - luka ---------------------------o Lubang hidung
: Tidak ada kelainan ---------------------------------------f. Telinga : ------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk telinga
: Tidak ada kelainan ---------------------------------------o Permukaan daun telinga : Tidak ditemukan luka - luka ----------------------------o Lubang telinga
: Tidak ada kelainan ---------------------------------------g. Mulut : -------------------------------------------------------------------------------------------o Rongga mulut
: Tidak ada kelainan -------------------------------------------o Selaput lendir mulut : Tidak ditemukan adanya luka luka -----------------------o Lidah
: Tidak ditemukan adanya luka luka -----------------------o Gigi geligi : ---------------------------------------------------------------------------- Gigi rahang atas : gigi geligi lengkap, seluruh gigi geraham ketiga sudah
tumbuh -------------------------------------------------------- Gigi rahang bawah : gigi geligi lengkap, seluruh gigi geraham ketiga sudah
tumbuh --------------------------------------------------------o Langit langit mulut : Tidak ada kelainan -------------------------------------------h. Dagu : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ----------------------------------b. Leher : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan -----------------------------------------c. Dada : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ------------------------------------------d. Bahu : ----------------------------------------------------------------------------------------------------o Bahu kanan : Tidak di temukan adanya luka-luka, tidak ada kelainan ---------------------o Bahu kiri : Tidak di temukan adanya luka-luka, tidak ada kelainan ---------------------e. Perut : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ------------------------------------------f. Punggung : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ------------------------------------g. Bokong : -------------------------------------------------------------------------------------------------o Bokong kanan : Tidak di temukan adanya luka-luka -----------------------------------------o Bokong kiri : Tidak di temukan adanya luka-luka -----------------------------------------h. Dubur : --------------------------------------------------------------------------------------------------o Lingkaran dubur : Tidak di temukan adanya luka-luka --------------------------------------o Liang dubur
: Tidak di temukan adanya luka-luka --------------------------------------i. Anggota gerak : ----------------------------------------------------------------------------------------o Anggota gerak atas : ------------------------------------------------------------------------------ Kiri : Terdapat sebuah luka bakar di lengan kiri bawah bagian depan,
berbentuk tidak beraturan, garis batas luka tidak berbatas tegas
dengan tebing luka tidak rata, dasar luka berwarna merah kebiruan,
perabaan licin dan lunak, berukuran panjang sepuluh sentimeter dan
lebar empat sentimeter ----------------------------------------------------------- Kanan : Terdapat sebuah luka bakar di punggung tangan kanan, berbentuk
tidak beraturan, garis batas luka tidak berbatas tegas dengan tebing
luka tidak rata, dasar luka berwarna merah, perabaan licin dan
lunak, berukuran panjang empat sentimeter dan lebar tiga
sentimeter --------------------------------------------------------------------------o Anggota gerak bawah : --------------------------------------------------------------------------- Kiri : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ------------------------------

Kanan : Tidak di temukan luka-luka, tidak ada kelainan --------------------------------

Halaman 4 dari 4 halaman

j. Alat kelamin : Laki laki --------------------------------------------------------------------------o Pelir
: Disunat, tidak ada kelainan -----------------------------------------o Kantung buah pelir : Tidak ditemukan adanya luka-luka, tidak ada kelainan, pada
perabaan teraba buah pelir dua buah tidak ada kelainan -----------------------------------2. Tulang - Tulang : ------------------------------------------------------------------------------------------a. Tulang tengkorak
: Tidak ada kelainan ------------------------------------b. Tulang belakang
: Tidak ada kelainan ------------------------------------c. Tulang-tulang dada
: Tidak ada kelainan--------------------------------------d. Tulang-tulang Iga
: Tidak ada kelainan -------------------------------------e. Tulang tulang punggung
: Tidak ada kelainan ------------------------------------f. Tulang-tulang panggul
: Tidak ada kelainan ------------------------------------g. Tulang tulang bahu
: Tidak ada kelainan ------------------------------------h. Tulang tulang anggota gerak atas : Tidak ada kelainan ------------------------------------i. Tulang tulang anggota gerak bawah : Tidak ada kelainan -------------------------------------

--------------------------------------------- KESIMPULAN : -----------------------------------------------Dari fakta - fakta yang ditemukan pada pemeriksaan atas orang tersebut maka saya simpulkan
bahwa orang tersebut adalah seorang laki laki, umur kurang lebih tiga puluh tahun, warna kulit
sawo matang, kesan gizi baik, pada saat pemeriksaan luar orang tersebut ditemukan adanya luka
bakar di lengan kiri dan punggung tangan kanan akibat zat kimia yang bersifat basa, yang mana
luka-luka tersebut mengakibatkan halangan terhadap orang tersebut untuk melaksanakan
kegiatan sehari harinya dalam mencari nafkah mata pencahariannya sebagai seorang Laboran
selama kurang lebih dua minggu ---------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------ PENUTUP : --------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan -----------------------------------------------------------------------------------

Dokter yang memeriksa,

dr Edi Syahputra Hasibuan, SpKF, MHKes

No.Reg.STR : 33.1.1.607.2.11.062072