Anda di halaman 1dari 14

1

LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 50 tahun
Agama : Islam
Alamat : Jl. Palabuhan 2 RT 02/02 Warudoyong, Sukabumi
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah
Tanggal masuk RS : 7 Februari 2013

II. ANAMNESIS
Diberikan secara : Autoanamnesis
Keluhan Utama : kelemahan pada tubuh bagian kiri
Keluhan tambahan : Pusing
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh tubuh sebelah kiri terasa lemah secara mendadak sejak 1 hari
SMRS dan ini terjadi yang kedua kalinya. Kelemahan tersebut timbul pada saat
pasien hendak turun dari mobil saat siang hari. Pada saat yang bersamaan, pasien
mengeluh pusing tapi tidak berputar. Pasien menyangkal adanya penurunan
kesadaran, pandangan berbayang dan kabur, muntah, telinga berdenging, gangguan
pada buang air besar dan buang air kecil.

Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat darah tinggi sejak 10 tahun yang lalu, berobat tidak teratur (berobat jika
ada keluhan, nama obatnya captopril)
Riwayat kelemahan pada tubuh bagian kiri 2 tahun yang lalu
Riwayat DM, penyakit jantung disangkal

Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok disangkal


2


III. PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4M6V5
Tanda vital
Tekanan darah : 160/90 mmHg
Nadi : 76 kali/menit
Respirasi : 20 kali.menit
Suhu : 36,3
0
C

Kepala
Kalvarium : Intak, deformitas (-)
Wajah : Simetris
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : Meatus akustikus eksterna normal, serumen -/-
Hidung : Sekret -/-, deviasi septum -/-
Mulut : Mukosa oral basah, kemerahan

Leher
JVP : Tidak meningkat
A.karotis : Pulsasi teraba, kuat
Kel. Tiroid : Nodul (-)
Trakea : Di tengah
KGB/benjolan : tidak adanya pembesaran KGB/benjolan

Thorak:
Paru:
Inspeksi : Pergerakan simetris dalam keadaan statis-dinamis
Palpasi : Fremitus taktil kiri = kanan
3

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler +/+. Rh -/-, Wh -/-
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba 1 cm dari lateral linea midklavikularis ICS
5 sinistra
Perkusi : batas kanan jantung ICS IV linea sternalis dextra
Batas kiri jantung ICS V, 2 cm lateral dari linea
midklavikularis sinistra
Batas atas jantung ICS III linea midklavikularus sinistra
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:
Inspeksi : Datar
Palpasi : Supel, hepar-lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
Auskultasi : Bising usus (+) 5 kali/menit
Genitalia eksterna : Tidak diperiksa
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik

IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Tanda perangsangan selaput otak
Kaku kuduk : -
Lasegue : -
Kernig : -
Brudzinski I/II/III : -/-/-

Tanda peningkatan tekanan kranial
Sakit kepala : -
Penglihatan kabur : -
4

Bradikardia : -
Papiledema : -

Nervus Kranialis
N I (kanan/kiri) : tidak diperiksa
N II (kanan/kiri):
o Asies visus : tidak diperiksa
o Lihat warna : baik
o Kampus visus : normal/normal (sama dengan pemeriksa)
o Funduskopi : tidak diperiksa
N III IV VI (kanan/kiri)
o Kedudukan bola mata : di tengah
o Ptosis : -/-
o Eks/en-oftalmus : -/-
o Diplopia : -/-
o Gerak bola mata : baik ke segala arah
o Pupil : bulat isokor, 3 mm/3mm
o Refleks cahaya : langsung +/+
Tidak langsung +/+
o Refleks akomodasi : konvergen, miosis
N V (kanan/kiri)
Motorik
o Membuka mulut : +/+ (simetris)
o Menggerakkan rahang : +/+
o Menggigit/mengunyah : ada kontraksi m.masetter dan
m.temporalis teraba simetris
Sensorik
o Oftalmikus : +/+ (simetris)
o Maksilaris : +/+ (simetris)
o Mandibularis : +/+ (simetris)
o Refleks kornea : +/+
o Refleks masseter : -

5


N VII (kanan/kiri)
o Raut wajah : simetris
o Angkat alis : +/+ simteris
o Tutup mata rapat-rapat : +/+ simetris
o Kembungkan pipi : +/+
o Memperlihatkan gigi : +/+
o Mencucurkan bibir : +/+
o Rasa kecap 2/3 depan : tidak diperiksa
N VIII
N. Vestibularis
o Vertigo : -
o Nistagmus : -
o Keseimbangan : tidak dilakukan
N. Koklearis
o Tinitus : -/-
o Gesekan jari : +/+
o Tes Schwabach : tidak dilakukan
o Tes Rinne : tidak dilakukan
o Tes Weber : tidak dilakukan
N IX-X (kanan/kiri)
o Suara : normal
o Batuk : +
o Menelan : +
o Arkus faring
Istirahat : simetris
Fonasi : simetris
o Refleks faring : +
N XI (kanan/kiri)
o Menoleh (M. Sternokleidomastoideus)
Ke kanan : +
Ke kiri : +
6

o Mengangkat bahu (M. Trapesiuz bagian atas) : +/+

N XII (kanan/kiri)
o Disatria : -
o Posisi lidah
Di dalam mulut : simetris
Di luar mulut : simetris
o Gerak lidah
Ke kanan : +
Ke kiri : +
o Fasikulasi : -
o Atrofi : -

Motorik
o Kekuatan (kanan/kiri)

o Berjalan
Langkah : tidak dilakukan
Lenggang lengan : tidak dilakukan
Di atas tumit : tidak dilakukan
Jinjit : tidak dilakukan
Refleks Fisilogis (kanan/kiri)
o Biseps : +/+
o Triseps : +/+
o Patella : +/+
o Achilles : +/+
Refleks Patologis (kanan/kiri)
o Babinski : -/+
o Chaddock : -/-
o Gordon : -/-
o Schaefer : -/-
5 3
5 3
7

o Hoffman trommer : -/-
o Oppenheim : -/-
Klonus (kanan/kiri) : -/-
Tonus (kanan/kiri)
o Lengan
Saat istirahat : normotonus/normotonus
Gerakan pasif : normotonus/normotonus, rigiditas (-/-)
o Tungkai
Istirahat : normotonus/normotonus
Gerakan pasif : normotonus/normotonus, rigiditas (-/-)
Trofik : eutrofik/eutrofik
Koordinasi fungsi serebral
Statis
o Duduk : baik
o Berdiri : tidak dapat dinilai
o Intention tremor : -/-
o Disdiadokinesia : -/-
o Rebound phenomena : -/-
Dinamis
o Telunjuk-telunjuk : baik/baik
o Telunjuk-hidung : baik/baik
o Tumit/tumit : baik/baik
Sensibilitas
Permukaan
o Lengan : baik/baik
o Tungkai : baik/baik
o Tubuh : baik/baik
Dalam
o Rasa gerak : baik/baik
o Sikap dan arah : baik/baik
8

o Rasa getar : tidak dilakukan
o Diskriminasi 2 titik : baik/baik
Sistem Otonom
Miksi : baik
Defekasi : baik
Sekresi keringat : baik
Fungsi luhur
MMSE : skor 24 (tidak ada gangguan fungsi kognitif)
Afasia motorik : -
Afasia sensorik : -
Daya ingat : baik
Apraksia : -
Tanda regresi
Refleks glabela : -
Refleks mencucur : -
Refleks pegang : -

V. RESUME
Pasien perempuan usia 50 tahun datang dengan keluhan kelemahan mendadak pada
tubuh sebelah kiri pada siang hari sejak 1 hari SMRS. Pada saat bersamaan terdapat
pusing tapi tidak berputar.. Pasien mengaku pernah mengalami keluhan yang sama 2
tahun yang lalu dan riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu. Berobat jika ada
keluhan.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis GCS: E4M6V5
Tanda Vital : TD : 160/90 mmHg
N : 76 kali/menit
RR : 20 kali/menit
S : 36,3
0
C
9

Thorak: jantung : Iktus kordis teraba 1 cm dari lateral linea midklavikularis ICS
5 sinistra

Kepala, leher, thorak paru, abdomen dan ekstremitas dalam batas normal
Pemeriksaan neuologis:
Motorik: hemiparesis sinistra


Refleks patologis: babinski -/+
VI. DIAGNOSIS
Siriraj skoring:
= (2,5 x kesadaran) + (2 x nyeri kepala) + ( 2 x muntah) + (0,1 x diastolik) ( 3 x
penanda ateroma) 12
= (2,5 x 0) + (2 x 0) + ( 2 x 0) + (0,1 x 90) ( 3 x 0) 12
= 0 + 0 + 0 + 9 0 12
= (- 3) (hasil infark serebri)




Diagnosa Klinis : Stroke non hemoragik
5 3
5 3
10

Diagnosa topis : sistem karotis kanan
Diagnosa etiologi : hipertensi
Diagnosa patologi : infark
Diagnosa banding : stroke hemoragik
VII. DIAGNOSIS TAMBAHAN
Hipertensi grade II

VIII. SARAN PEMERIKSAAN
Gula darah sewaktu
Profil lipid: kolesterol total, LDL, HDL
Ureum, kreatinin
SGOT/SGPT
EKG
Imaging: Rontgen thorak, CT scan kepala

IX. TERAPI
Rawat dalam bangsal
Bedrest
Diet rendah garam
Pasang IV line
Medikamentosa
IVFD 2A dan Mecobalamin 500 mcg drip 1000 cc/24 jam
Citicolin 250 mg IV 3 dd1
Ranitidin 50 mg IV 2 dd 1


X. PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : bonam


11





ANALISA KASUS
DAFTAR MASALAH
1. Mengapa pasien ini didiagnosa stroke non hemoragik
2. Apa saja faktor risiko pada pasien ini?
3. Bagaimana penatalaksaan stroke non hemoragik?

PEMBAHASAN
1. Mengapa pasien ini didiagnosa stroke non hemoragik?
Stroke adalah defisit neurologis baik fokal atau global yang terjadi secara mendadak atas
dasar terjadi gangguan pembuluh darah otak yang memiliki pola dan gejala yang
berhubungan dengan waktu
Diagnosis:
Berdasarkan klinis anamnesis dan pemeriksaan neurologis
Sistem skoring untuk membedakan jenis stroke
CT scan untuk membedakan infark dengan perdarahan
Pada pasien ini:
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan neurologis:
Defisit neurologis fokal berupa hemiparese sinistra yang terjadi secara tiba-tiba
Riwayat hipertensi sebelumnya
Pemeriksaan fisik, tanda vital TD 160/90 mmHg
Status neurologis tampak
Motorik
o Kekuatan (kanan/kiri)

Berdasarkan skor stroke
Skor siriraj
5 3
5 3
12

= (2,5 x kesadaran) + (2 x nyeri kepala) + ( 2 x muntah) + (0,1 x diastolik) ( 3 x
penanda ateroma) 12
= (2,5 x 0) + (2 x 0) + ( 2 x 0) + (0,1 x 90) ( 3 x 0) 12
= 0 + 0 + 0 + 9 0 12
= (- 3) (hasil infark serebri)
Dimana:
Derajat kesadaran : 0= compos mentis, 1=somnolen, 2=sopor
Muntah : 0= tidak ada, 1= ada
Nyeri kepala : 0= tidak ada, 1= ada
Ateroma : 0= tidak ada, 1= salah satu atau lebih (DM, angina, penyakit
pembuluh darah
Interpretasi:
Skor > 1 : perdarahan supratentorial
Skor < 1 : infark serebri
Berdasarkan algoritma stroke Gajah Mada

Berdasarkan gejala klinis dan hasil pemeriksaan serta skor siriraj dan Gajah Mada
pasien ini masuk ke dalam kategori Stroke Infark

2. Apa saja faktor risiko pada pasien ini?
Faktor risiko stroke dapat dibagi atas yang dapat dimodifikasi (modifiable) dan yang tidak
dapat dimodifikasi (nin modifiable)
13

Faktor risiko stroke yang dapat dimodifikasi adalah hipertensi, penyakitjantung,
diabetes melitus, merokok, hiperlipidemia
Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi adalah usia, jenis kelamin, faktor genetik
Pada pasien ini:
Faktor risiko yang dapat dimodifikasi adalah hipertensi
3. Bagaimana penatalaksanaan stroke non hemoragik?
Tindakan awal:
Stabilisaasi jalan napas dan pernapasan
Bed rest
Kepala dan tubuh atas dalam posisi 30
0

Periksa kadar oksigen, bila hipoksia berikan kadar oksigen
Pemasangan infus
Monitor jantung (EKG)
Prinsip perawatan dan pengobatan umum pada stroke akut adalah mempertahankan
kondisi agar dapat menjaga tekanan perfusi dan oksigenasi serta makanan yang cukup agar
metabolisme sistemik otak terjamin. Secara klinis dilakukan










14




DAFTAR PUSTAKA
1. Misbach JH et al. Guideline Stroke Tahun 2011. Pokdi Stroke. PERDOSSI. Jakarta:
2011
2. Misbach JH. Stroke: Aspek Diagnostik, Patofisiologi, Manajemen. FK UI. Jakarta