BAGIAN ILMU BEDAH PLASTIK CASE PRESENTATION

FAKULTAS KEDOKTERAN NOVEMBER 2014

UNIVERSITAS HASANUDDIN
LABIOPALATOSCHISIS
Oleh:
A.Miftah Khaerati Darmawan
C111 10 294
Supe!"#$ :
dr. Sumantri Sarimin, Sp.B.Sp.BP
DIBA%AKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK
PADA BAGIAN SUBDIVISI BEDAH PLASTIK ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2014
1
LEMBAR PENGESAHAN
Yang ertandatangan di awah ini !
"ama#Stamu$ ! A.Miftah Khaerati Darmawan
"%M ! C111 10 294
&udu' Ca(e Pre(entati)n ! Cle&' L"p A() P*l*'e
*e'ah men+e'e(ai$an tuga( da'am rang$a $epaniteraan $'ini$ pada agian Sudi,i(i Bedah
P'a(ti$ %'mu Bedah -a$u'ta( Ked)$teran .ni,er(ita( /a(anuddin.
Ma$a((ar, 0$t)er 2014
Supe!"#$
)+ Su,*('" S*","(- Sp+B+ Sp+BP
2
BAB I
LAPORAN KASUS
A+ IDENTIFIKASI
"ama ! "ur 1)rimah
&eni( $e'amin ! Perempuan
*angga' 'ahir ! 42222014
umur ! 9 u'an
M3 ! 454121
B+ ANAMNESIS
Keluh*( U'*,*
*erdapat 6e'ah pada iir $anan ata(
R".*/*' Pe0*l*(*( Pe(/*1"'
Dia'ami (e7a$ 'ahir, n+eri 829, mua'829, muntah 829, demam 829
BAB! Bia(a,warna $uning.
BAK! 'an6ar, $uning
R".*/*' Pe(/*1"' Te)*hulu *'*u l*"((/*
2 3iwa+at $e'ami'an! 'ahir : u'an.
2 3iwa+at pen+a$it +ang (ama da'am $e'uarga ada, (audara dari iu pa(ien
2 3iwa+at trauma tida$ ada
2 3iwa+at pen+a$it $uning tida$ ada
2 3iwa+at iu $)n(um(i )at2)atan (e'ama hami' tida$ ada
C+ PEMERIKSAAN FISIK
S'*'u# Ge(e*l"#
Sa$it (edang#;i<i Cu$up#C)mp)(menti(
S'*'u# V"'*l"#
"adi ! 94 =#menit
Pernafa(an ! 20 =#menit
Suhu ! >4, 4
)
C
Kep*l*
K)n7ungti,a ! anemi( 829
3
S$'era ! i$teru( 829
Biir ! tida$ ada (ian)(i(
;u(i ! perdarahan 829
M*'*
pupi' u'at, i()$)r, ?2,@mm#2,@mm, 3C A#A
2P*u
%n(pe$(i ! (imetri( $iri dan $anan
Pa'pa(i ! n+eri te$an 829, ma((a tum)r 829, fremitu( raa $iriB$anan
Per$u(i ! ()n)r $iriB$anan
Au($u'ta(i ! Bun+i pernapa(an r)n$),e(i$u'er $iriB$anan
Bun+i tamahan! r)n$hi 2#2 Chee<ing 2#2
3*('u(4
%n(pe$(i ! i6tu( 6)rdi( tida$ tampa$
Pa'pa(i ! i6tu( 6)rdi( teraa di %CS D mid6'a,i6u'ari( 8S9
Per$u(i ! ata( 7antung da'am ata( n)rma'
Au($u'ta(i ! S1#S2 regu'er,murmur 829
S'*'u# L$1*l"#
B"5" A'*#
%n(pe$(i ! tampa$ 6e'ah pada iir $anan ata(, edema 829,
hemat)m 829
Pa'pa(i !n+eri te$an tida$ ada
D+ PEMERIKSAAN PENUN3ANG
Pe,e"1#**( L*5$*'$"u, 627810820149
"0. Pemeri$(aan /a(i' "i'ai n)rma'
1. %BC 1:+17 4-00810-0
2. RBC 4+; 4-008;-00
>. HGB 11+; 12-081;-0
4. HCT <4+= <=-084>-0
@. PLT 2:4 1:08400
4
4. Ueu, 22 108:0
:. Ke*'"("( 0+<< L6?1-<9@ P6?1-19
5. GOT 4: ? <>
9. GPT 2: ? 41
12. GDS 11; 140
1>. CT =A00 4810
14. BT <A00 18=
1@. N* 14< 1<;814:
14. K :+0 <-:8:-1
1:. Cl 111 7=8111
15. PT 10+> B$('$l 10+= 10814
19. APTT 2>+< B$('$l 2;+< 22-08<0-0
20. A('" HCV N$( e*B'"! ($(e*B'"!e
E+ RESUME
Se)rang ana$ perempuan, 9 u'an ma(u$ 3umah Sa$it dengan $e'uhan terdapat 6e'ah
pada iir agian $anan ata( (ampai pada hidung. Ce'ah ter(eut didapat$an (e7a$ 'ahir.
"+eri tida$ ada. 3iwa+at $e$hami'an iu, pa(ien 'ahir pada u(ia : u'an. 3iwa+at $e'uarga
dengan $e'uhan +ang (ama ada +aitu (audara dari iu pa(ien. Demam 829, mua' 829, muntah
829. Dari pemeri$(aan fi(i$, pa(ien (a$it (edang, gi<i ai$ dan 6)mp)(menti(. *anda ,ita'
da'am ata( n)rma'. Pada in(pe$(i tampa$ 6e'ah pada iir $iri ata( hingga pa'atum. Edem
829, hemat)m 829. Pada pa'pa(i tida$ terdapat n+eri te$an. Pemeri$(aan 'a)rat)rium da'am
ata( n)rma'. Ke(an! Fai)pa'at)(6hi(i(.
F+ DIAGNOSIS KER3A
Fai)pa'at)(6hi(i( uni'atera' $)mp'it de=tra
G+ PENATALAKSANAAN
Fai)p'a(t+
BAB II
5
TIN3AUAN PUSTAKA
I+ Pe()*hulu*(
CFP merupa$an def)rmita( $)ngenita' daerah )r)fa6ia', ai$ iir, 'angit'angit, atau
$eduan+a. Ke'ainan ini dapat merupa$an agian dari (uatu (indr)m atau erdiri (endiri.
Defe$ +ang ada a$an men+ea$an gangguan pr)du$(i (uara, gangguan ma$an, gangguan
pertumuhan ma$(i')fa(ia', dan pertumuhan gigi an)rma'. Ke'ainan ini dapat $)mp'it dan
in$)mp'it.Ce'ah pada (atu (i(i di(eut 'ai)(6hi(i( uni'atera' dan 7i$a 6e'ah terdapat pada
$edua (i(i di(eut 'ai)(6hi(i( i'atera'. Ke'ainan ini ter7adi $arena adan+a gangguan pada
$ehami'an trime(ter pertama +ang men+ea$an tergangguan+a pr)(e( tumuh $emang
7anin. Perma(a'ahan pada penderita 6e'ah pada iir dan 'angit2'angit (udah mun6u' (e7a$
penderita 'ahir. Derita p(i$i( +ang dia'ami pu'a )'eh penderita (ete'ah men+adari dirin+a
ereda dengan +ang 'ain. Se6ara fi(i$ adan+a 6e'ah a$an memuat $e(u$aran minum $arena
adan+a da+a hi(ap +ang $urang. Se1ain itu ter7adi perma(a'ahan da'am (egi e(teti$#$)(meti$,
per$emangan gigi +ang tida$ (empurna (erta gangguan pertumuhan rahang dan gangguan
i6ara erupa (uara (engau. Pen+u'it +ang 7uga mung$in ter7adi pada penderita 6e'ah iir
ada'ah infe$(i pada te'inga tengah hingga gangguan pendengaran.
1
Perandingan antara 'a$i2'a$i dan perempuan, 6e'ah iir dan 6e'ah $)mina(i 'eih
an+a$ pada 'a$i2'a$i, (edang$an 6e'ah 'angit2'angit (a7a 'eih an+a$ pada perempuan.
Ang$a pre,a'en(i 6e'ah ereda untu$ tiap ra(. Pre,a'en(i CFP 'eih rendah pada $u'it hitam
dan 'eih tinggi pada )rang a(ia timur. CFP memi'i$i ang$a $e7adian (e$itar 1!@002400
$e'ahiran hidup, dan untu$ 6e'ah 'angit2'angit (a7a 1 dari 1000 $e'ahiran hidup. %n(iden(i
'eih tinggi ditemu$an pada $e')mp)$ a(ia 81!@009 dan 'eih rendah pada $e')mp)$ $u'it
hitam 81!20009. Dari (e'uruh $a(u( CFP, 1@G merupa$an 6e'ah iir (a7a, 4@G 6e'ah iir
dan 'angit'angit, dan 40G 6e'ah 'angit2'angit (a7a. .,u'a ifida ter7adi pada 1 dari 50 pa(ien
CFP dan ia(an+a merupa$an entu$ teri()'a(i tanpa 6e'ah 'angit2'angit.
II+ A(*'$,"
Anat)mi iir dan hidung merupa$an ha' +ang penting da'am memahami $e'ainan
+ang di(ea$an )'eh 6e'ah fa6ia'. E'emen +ang terdapat pada iir n)rma' terdiri dari
phi'trum (entra', (ee'ah 'atera' diata(i )'eh 6)''um phi'tra' dan (ee'ah inferi)r diata(i
)'eh tuer$e' dan cupid bow. Cupid bow merupa$an agian tengah dari iir ata( +ang
dientu$ )'eh phi'trum gr)),e dan 6)''um phi'tra' +ang $eda'amann+a ereda untu$ tiap
indi,idu, (edang$an tuer$e' ada'ah agian tengah ,ermi''i)n +ang men)n7)'. Pertemuan
6
antara ,ermi''i)n dan $u'it merupa$an 7ematan mu$)$utaneu( +ang ia(a di(eut white roll.
Dua 6uping hidung dipi(ah$an )'eh $)'ume''a pada agian 'uar dan (eptum pada agian
da'am.
4,@
;amar 1. Anat)mi Biir
Biir agian awah memi'i$i (atu unit $)(meti$ +aitu pada agian menta' crease +ang
memi(ah$an iir dengan dagu.Dermi'i)n merupa$an agian iir +ang pa'ing penting dari
(i(i $)(meti$.Fapi(an (agita' iir dari 'uar $e da'am +aitu epidermi(, dermi(, 7aringan
(u$utaneu(, m. )ri6u'ari( )ri(, (umu$)(a dan mu$)(a. Biir ata( +ang n)rma' mempun+ai
)t)t )ri6u'ari( )ri( utuh, 2 uah philthrum ridge +ang (e7a7ar dan (ama pan7ang dengan di
tengahn+a terentu$ philthrum collum. Di(amping itu mempun+ai cupid bow, diagian
permu$aan mempun+ai vermilion +ang (imetri(.
:
0t)t primer pada iir ada'ah )ri6u'ari( )ri(, +ang memi'i$i dua $)mp)nen +aitu
$)mp)nen e$(terna' dan interna'. Seraut )t)t interna' er7a'an h)ri<)nta' atau
(ir$umferen(ia' +ang erperan da'am pr)(e( ma$an. Sedang$an (eraut )t)t e$(terna'
er7a'an )'iH dan erfung(i untu$ mementu$ e$(pre(i dan pergera$an iir (aat eri6ara.
4,@
K)mpeten(i )ri( di$enda'i$an )'eh m. )ri6u'ari( )ri(, dengan mu(6u'u( e$(pre(i wa7ah
'ainn+a daerah )t)t ini di$ena' dengan i(ti'ah m)di)'u(.
1.
Muskulus elevator terdiri dari m. 'e,at)r 'aii (uperi)r a'aeHue na(i, m. 'e,at)r 'aii
(uperi)r, m. <+g)mati6um ma7)r, m. <+g)mati6um min)r dan m. 'e,at)r angu'i )ri(.
2.
Muskulus retraktor iir ata( di(u(un )'eh m. <+g)mati6um ma7)r, m. <+g)mati6um min)r
dan m. 'e,at)r angu'i )ri(.
7
>.
Muskulus depresor meliputi m. depre()r angu'i )ri( danm. depre()r 'aii inferi)r.
Mu($u'u( retra$t)r iir awah terdiri dari m. depre()r angu'i )ri( dan m. p'at+(ma,
(edang$an m. menta'i( erfung(i untu$ pr)tru(i iir.
5
Seraut (uperfi6ia' dari )ri6u'ari( menemu( gari( tengah dan ma(u$ $e 'atera' $u'it
+ang er'awanan dengan phi'tra' gr)),e f)rming dari phi'trum 6)''um. /a(i'n+a agian
(entra' phi'tra' 6)''um terte$an a$iat tida$ adan+a (eraut )t)t +ang (e6ara 'ang(ung ma(u$
$e dermi( pada gari( tengahn+a. *uer$e' iir terentu$ )'eh par( margina'i(, pemagian
)ri6u'ari( (epan7ang ,ermi''i)n mementu$ tuer$e' iir dengan ter7adin+a e,er(i dari )t)t,
,ermi''i)n 6utane)u( 7un6ti)n.
@,4
Pada iir ata(, 'e,at)r 'aii (uperi)ri( erperan da'am pementu$an iir. Serautn+a
er7a'an dari arah media' 'ing$aran infra)rita, me'ing$upi $eawah ma(u$ $e daerah de$at
,ermi''i)n 6utaneu( 7un6ti)n. /ampir (emua dari (eraut media' e'e,at)r 'aii (uperi)ri( $e
awah untu$ ma(u$ $e (udut ip(i'atera' dari 6)''um phi'trum dan ,ermi''i)n 7un6ti)n,
memantu untu$ mempertahan$an daerah terawah 6)''um phi'trum dan pun6a$ dari 6upid
)w.
4,@
;amar 2. 0t)t pada iir
8A I m. 'e,at)r 'aii (uperi)ri(,B I m. <+g)mati6u( min)r, C 2 m. <+g)mati6u( ma7)r, D 2 m.
ri()riu(, E 2 m. depre(()r angu'i )ri(, - 2 m. 'aii inferi)ri(, ; 2 m. )ri6u'ari( )ri(9
Begitu ha'n+a dengan )t)t2)t)t na(a' 7uga memegang peranan penting. Fe,at)r
(uperi)ri( a'aeHue er7a'an dari arah pr)6e((u( fr)ntra'i( ma=i''ari( dan ma(u$ pada
8
permu$aan mu$)(a pada iir dan a'a na(a'i( tran(,er(e er7a'an (epan7ang d)r(um na(a' dan
me'ing$upi (e$e'i'ing a'a untu$ ma(u$ (epan7ang amang na(i dari 'atera' $e media' menu7u
tu'ang na(a' anteri)r dan pun6a$ in6i(a'. Kemudian (eratn+a ergaung dengan (eraut )'iH
dari )ri6u'ari( dan depre((i (epti, dimana er7a'an dari a',e)'u( diantara (entra' dan 'atera'
in6i()r( $emudian ma(u$ $e $u'it 6u')me''a (e'an7utn+a $e pun6a$ na(i dan 'antai da(ar dari
6rura media.
4,@
Ce'ah uni'atera' demi$ian mengganggu per7a'aran a$hir +ang n)rma' (eraut )t)t
+ang men+i'ang emr+)')gi6 fau't 'ine dari pr)6e((u( na(a'i( dan ma=i''ari(. /a(i'n+a
(imetri( tetapi ter7adi pementu$an )t)t +ang an)rma' diantara eHui'irium n)rma' +ang ada
dengan $e')mp)$ )t)t )ra' dan na()'aia'. Dengan adan+a prema$(i'a +ang tida$ ter$enda'i,
terentu$ def)rmita( dengan peredaan pertumuhan dari ma(ing2ma(ing e'emen. A'ar
6arti'age( merenggang $e'uar dan erputar $e arah 6auda', dimana ter7adi (u'u$(a(i dari
p)(i(i +ang n)rma'. K)n(e$uen(in+a pun6a$ na(i me'ear, 6)'ume''a memende$ (erta da(ar
a'a na(i erputar men7auhi $epa'a.
4,@
Da($u'ari(a(i era(a' dari a. 'aia'i( (uperi)r dan inferi)r, 6aang dari a.
fa6ia'i(.Arteri 'aia'i( ter'eta$ antara m. )ri6u'ari( )ri( dan (umu$)(a (ampai <)na tran(i(i
,em'i'i)n2mu$)(a.
5
%ner,a(i
%ner,a(i (en()ri( iir ata( era(a' dari 6aang n. 6rania'i( D 8n. trigeminu(9 dan n.
infra)rita'i(.Biir awah mendapat iner,a(i (en()ri( dari n. menta'i(. Pengetahuan iner,a(i
(en()ri( ini penting untu$ me'a$u$an tinda$an ')$ ane(te(i. %ner,a(i m)t)ri$ iir era(a'
dari n. 6rania'i( D%% 8n. fa6ia'i(9.3amu( u66a'i( n.fa6ia'i( menginer,a(i m. )ri6u'ari( )ri(
dan m. e'e,at)r 'aii. 3amu( mandiu'ari( n. fa6ia'i( menginer,a(i m. )ri6u'ari( )ri( dan m.
depre(()r 'aii.
5
III+ E,5"$l$4"
Se6ara emri)')gi$ rang$a dan 7aringan i$at pada wa7ah 8$e6ua'i $u'it dan )t)t9,
terma(u$ pa'atum, era(a' dari (e'2(e' neura' 6re(t di 6rania', (e'2(e' ini'ah +ang memeri$an
p)'a pada pertumuhan dan per$emangan wa7ah. Pertumuhan fa6ia' (endiri dimu'ai (e7a$
penutupan neur)p)re 8neura' tue9pada minggu $e24 ma(a $ehami'an +ang $emudian
di'an7ut$an dengan rang$aian pr)(e( $)mp'e$( erupa migra(i, $ematian (e' terpr)gram,
adhe(i dan pr)'ifera(i (e'2(e' neura' 6re(t.
5
Ada > pu(at pertumuhan fa6ia', +aitu !
1. Sentra pr)(en(efa'i$,
9
Bertanggung 7awa ata( pertumuhan danper$emangan ')u( fr)nta' )ta$, tu'ang
fr)nta'.d)r(um na(a' dan agian tengah iir ata(, prema$(i'a dan (eptum na(a' 8regi)
fr)nt)2na(a'9.
2. 3)men(efa'i$
Mementu$ agian p)(teri)r $epa'a, 'atera' mu$a dan (epertiga mu$a agian awah 8regi)
'ater) p)(teri)r9. Ada agian2agian +ang menga'ami tumpang tindih a$iat impu'(2
impu'( pertumuhan +ang ter7adi, di(eut dia6epha'i6 )rder(.
>. Dia(efa'i$
Dia6epha'i$ )rder( pertama +aitu (e'a tur(i$a, )rita dan a'a na(i, (e'an7utn+a $e arah
fi'trumJ dan fi'trum merupa$an penanada8'andmar$9 (atu2(atun+a dari dia6epha'i6 )rder(
+ang ertahan (eumur hidup. Dia6epha'i6 )rder( $edua ada'ah regi) (pin)2$auda' dan
'eher.
9
;amar >. Emri) eru(ia 2 minggu dengan (entra pertumuhan
Pementu$an iir ata( me'a'ui rang$aian pr)(e( (eagaimana eri$ut. Si(i 'atera'
iir ata(, dientu$ )'eh pr)minen(i ma$(i'a $iri dan $ananJ (i(i media' 8fi'trum9 dientu$
)'eh fu(i prema$(i'a dengan pr)minen(i na(a'. Ketiga pr)minen(i ini$emudian menga'ami
$)nta$ mementu$ (e'uruh iir ata( +ang utuh. ;angguan +ang ter7adi pada rang$aian
pr)(e( (eagaimana diurai$an diata( a$an men+ea$an adan+a 6e'ah ai$ pada iir
10
87aringan 'una$9 maupun gnatum, pa'atum, na(a', fr)nta' ah$an ma$(i'a dan )rita 8rang$a
tu'ang9. Berda(ar$an te)ri ini, di$ata$an ahwa iir (uming dan 'angit2'angit, merupa$an
(uatu entu$ ma'f)rma(i 8ap'a(i2hip)p'a(i9 +ang pa'ing ringan dari fa6ia' 6'eft, +ang
men6ermin$an gangguan pertumuhan pada (entra pr)(en(efa'i$, r)men(efa'i$ dan
dia(efa'i$.
5
Beerapa te)ri +ang menggamar$an ter7adin+a 6e'ah iir !
1. *e)ri -u(i
Di(eut te)ri $'a(i$. Pada a$hir minggu $eenam dan awa' minggu $etu7uh ma(a
$ehami'an, pr)(e(u( ma$(i'ari( er$emang $e arah depan menu7u gari( median,
mende$ati pr)(e(u( na()media'i( dan $emudian er(atu. Bi'a ter7adi $egaga'an fu(i antara
pr)(e(u( ma$(i'ari( dengan pr)(e(u( media'i( ma$a 6e'ah iir a$an ter7adi.
5
2. *e)ri Me()derma' (eagai $erang$a memran ran$hia'
Pada minggu $edua $ehami'an, memran ran$hia' memer'u$an 7aringan me()derma'
+ang ermigra(i me'a'ui pun6a$ $epa'a dan $edua (i(i $e arah wa7ah. Bi'a me()derma'
tida$ ada ma$a da'am pertumuhan emri) memran ran$hia' a$an pe6ah (ehingga
a$an terentu$ 6e'ah iir.
4
>. ;aungan te)ri fu(i dan pen+u(upan me()derma'.
Patten pada tahun 19:1, pertama $a'i menggaung$an $emung$inan ter7adin+a 6e'ah
iir, +aitu adan+a fu(i pr)(e(u( ma$(i'ari( dan penggaungan $edua pr)(e(u( na()
media'i( +ang $e'a$ a$an mementu$ iir agian tengah.
9,10
IV+ P*'$&"#"$l$4"
Keti$a pr)(e( per$emangan emri)')gi dari $epa'a dan 'eher ter7adi, a$an dii$uti
dengan pr)(e( pementu$an 6e'ah pada wa7ah.
4,11
Se'ama minggu $etiga dan $ede'apan, 'ima
pr)minen6e( pada wa7ah digaung$an. Biir $emudian er$emang antara minggu $etiga
dan $etu7uh +ang dii$uti dengan 'angit2'angit antara minggu $e'ima dan $edua e'a( minggu.
Karena pr)(e( ini (angat rumit, eerapa fa$t)r2fa$t)r geneti$ dan 'ing$ungan dapat
mempengaruhi 7eni( dan ting$at $eparahan 6e'ah iir dan 'angit2'angit dan menga$iat$an
$eru(a$an 7aringan eragai +ang ter'iat.
1
11
;amar @. Emri) pada minggu $e @
*er7adi fu(i antara pr)minen(ia ma=i''ari(, na(a' media dan 'atera' me'a'ui ap)pt)(i(,
diferen(ia(i epithe'ia', dan (uepite'ia' me(en$im. Ce'ah iir dan 6e'ah pa'atum ter7adi 7i$a
terdapat $egaga'an fu(i dari 7aringan ini.Beerapa pene'itian menun7u$$an $e'ainan ini
merupa$an a$iat (e$under dari defe$ pertumuhan me(en$im atau differen(ia(i epite'.Se'ain
itu $e(a'ahan dari pempr)graman geneti6 7uga dapat mengganggu fu(i pr)minen(ia
ma=i''arie( dan na(a' media'. A$iatn+a, (up'ai darah dan )t)t terganggu dan menga$iat$an
ter7adin+a 6a6at pada iir dan pa'atum.
11
V+ Kl*#"&"1*#"
Ce'ah pada iir dapat dieda$an men7adi uni'atera' dan i'atera'. Se'ain itu, dapat
pu'a diagi men7adi $)mp'it, in$)mp'it, dan mi$r)f)rm. Mi6r)f)rm merupa$an entu$ +ang
pa'ing ringan. Mi$r)fr)m tampa$ (eagai defe$ $e6i' pada agian ata( dari ,ermi'i)n
(ehingga ata( dari mu$)$utan hi'ang.
12
;amar 4. C'eft Mi$r)f)rm
Pemagian erda(ar$an International Classification of the Diseases 8%CD9, men6a$up
6e'ah anat)mi( )rgan ter'iat, 'eng$ap atau tida$n+a 6e'ah, uni'atera' atau i'atera' +ang
diguna$an untu$ (i(tem pen6atatan dan pe'ap)ran +ang di'a$u$an )'eh World Health
Organiation 8C/09.
5
Se'ain itu, 6e'ah pada iir dapat di$e')mp)$$an men7adi 2 $ateg)ri! uni'atera'
$)mp'it atau in$)mp'it dan i'atera' $)mp'it atau in$)mp'it.
11
1. .ni'atera' $)mp'it. &i$a 6e'ah iir +ang ter7adi han+a di (a'ah (atu (i(iiir dan
meman7ang hingga $e hidung atau dengan $ata 'ain uni'atera' $)mp'it memeri$an
gamaran $eadaan dimana te1ah ter7adi pemi(ahan pada (a'ah (atu (i(i iir, 6uping
12
hidung dan gu(i. .ni'atera' $)mp'it memi'i$i da(ar dari pa'atum durum +ang merupa$an
daerah awah daripada $arti'ag) hidung.
;amar :. *ipe uni'atera' $)mp'it
2. .ni'atera' %n$)mp'it. &i$a 6e'ah iir ter7adi han+a di(a'ah (atu (i(i iir dan tida$
meman7ang hingga $e hidung atau dengan $ata 'ain ahwa uni'atera' in$)mp'it
memeri$an gamaran $eadaan dimana ter7adi pemi(ahan pada (a'ah (atu (i(i iir, namun
pada hidung tida$ menga'ami $e'ainan.
;amar 5. *ipe uni'atera' in$)mp'it
>. Bi'atera' K)mp'it. &i$a 6e'ah iir ter7adi di $edua (i(i iir dan meman7ang hingga $e
hidung. Dapat ter'ihat adan+a pen)n7)'an pada daerah prema=i''a, +ang di(ea$an tida$
adan+a huungan dengan daerah 'atera' dari pa'atum durum.
13
;amar 9. *ipe i'atera' $)mp'it
4. Bi'atera' %n$)mp'it. &i$a 6e'ah ini ter7adi (e6ara in$)mp'it dimana $edua hidung dan
daerah $edua prema=i''a tida$ menga'arni pemi(ahan dan han+a men+erta$an dua (i(i
iir.
;amar 10. *ipe i'atera' in$)mp'it
VI+ S"#'e, K$)e L$1*#" Cel*h
Cara menu'i($an ')$a(i 6e'ah iir dan 'angit2'angit +ang diper$ena'$an )'eh )tt)
$rien( ada'ah (+(tem FA/S/AF +ang (angat (ederhana dan dapat men7e'a($an (etiap
')$a(i 6e'ah pada iir, a',e)'ar, hard pa'ate dan ()ft pa'ate. Ke'ainan $)mp'it,
in$)mp'it, mi6r)f)rm, uni'atera' atau i'atera'. Biir di(ing$at (eagai F 8'ip(9, gu(i
di(ing$at A 8a',e)'u(9. Fangit2'angit di agi men7adi dua agian +aitu / 8 hard pa'ate9
dan S 8()ft pa'ate9. Bi'a n)rma' 8tida$ ada 6e'ah9 ma$a urutann+a di6)ret, 6e'ah
$)mp'it 8'eng$ap9 dengan huruf e(ar, 6e'ah in$)mp'it 8tida$ 'eng$ap9 dengan huruf
$e6i' dan huruf $e6i' da'am $urung untu$ $e'ainan mi6r)f)rm.
859
C)nt)h !
1 CFP#FKIF
C'eft 'ip and pa'ate. F)$a(i 6e'ah erada di iir $anan dan $iri, 6e'ah $)mp'it
1 CFP#KS/AF.
C'eft Fip and Pa'ate dengan ')$a(i 6e'ah $)mp'it pada ()ft pa'ate, hard pa'ate,
a',e)'u( dan iir agian $iri.
1 CFP#'KK
C'eft 'ip and pa'ate 6e'ah iir (ee'ah $anan in$)mp'it.
14
;amar 11. Si(tem FA/S/AF
VII+ D"*4($#"#
Diagn)(i( C'eft 'ip and pa'ate ditega$$an erda(ar$an ha(i' anamne(i(, pemeri$(aan
fi(i( dan pemeri$(aan penun7ang.
1. Anamne(i(
Pada anamne(i( adan+a $e'uhan +ang diderita (e7a$ 'ahir erupa 6e'ah pada iir +ang
men+ea$an $e(u'itan men+u(ui, ma$an, eri6ara, dan $e(u'itan mendengar. 3iwa+at
$e'uarga dengan $e'uhan (erupa, adan+a riwa+at defi(ien(i nutri(i#,itamin pada iu dan
penggunaan )at2)atan terat)geni$ (e'ama trime(ter pertama $ehami'an, (erta adan+a
riwa+at pen+a'ahgunaan a'6)h)' dan $eia(aan mer)$)$ (aat hami'.
2,@,5
2. Pemeri$(aan -i(i(
Pada pemeri$(aan -i(i( di daerah wa7ah diagn)(i( CFP dapat di tega$$an. Pemagian
erda(ar$an International Classification of the Diseases 8%CD9, men6a$up 6e'ah anat)mi(
15
)rgan ter'iat, 'eng$ap atau tida$n+a 6e'ah, uni'atera' atau i'atera'J diguna$an untu$ (i(tem
pen6atatan dan pe'ap)ran +ang di'a$u$an )'eh World Health Organiation 8C/09.
5
>. Pemeri$(aan Penun7ang
Pada (aat da'am $ehami'an, pemeri$(aan 6e'ah dini pada 7anin dapat $ita 'ihat
dengan mengguna$an tran(,agina u'tra()n)grafi pada minggu $e2'1 ma(a $ehami'an dan i(a
7uga didete$(i dengan mengguna$an tran(ad)mina' u'tra()n)grafi pada u(ia $ehami'an
minggu $e214.
;amar 12. C'eft 'ip i'atera' pada fetu( u(ia 15 minggu
"amun, da'am mendiagn)(i( def)rmita( iir atau 'angit2'angit u'tra()n)grapher
haru( dapat me'ihat wa7ah 7anin./a' ini (ering tida$ mudah dan te( mung$in haru( diu'angi
eerapa $a'i.Sa'ah (atu (tudi e(ar me'ap)r$an ahwa $urang dari (epertiga dari def)rmita(
86e'ah9 iir dan 'angit2'angit $a(u( (ee'umn+a didiagn)(i( dengan .S;. *ing$at dete$(i
er,aria(i tergantung pada $eah'ian ()n)grapher, $ehami'an u(ia, $ehadiran an)ma'i 'ain, dan
$eterampi'an radi)')g mema6a fi'm.
10,1>
&i$a 6e'ah pada iir dapat didete$(i, ma$a 7anin $emung$inan menga'ami
ma'f)rma(i, gangguan $r)m)()m atau $edua2duan+a. Bagaimanapun (e)rang d)$ter ah'i
dapat mendiagn)(a (e$itar 50G dari pemeri$(aan prenata' 7i$a mere$a mengguna$an >2
dimen(i u'tra()n)grafi. .ntu$ mendete$(i 6e'ah pada 'angit2'angit (epertin+a aga$ (u'it 7i$a
mengguna$an u'tra()n)grafi.M3% 'eih memi'i$i $ete'itian 'eih ai$ dianding$an
u'tra()n)grafi.
10,1>
16
8a9 89
;amar 1>. .S; >2dimen(i memper'ihat$an adan+a fa6ia' 6'eft pada fetu( u(ia 22 minggu8a9
dan fa6ia' 6'eft pada u(ia $ehami'an >2 minggu
VIII+ Pe(*'*l*1#*(**(
Penderita CFP menga'ami eragai perma(a'ahan +ang ditimu'$an a$iat 6a6at ini
ada'ah p(i$i(, fung(i, dan e(teti$ dimana $etigan+a (a'ing erhuungan..ntu$ fung(i dan
ni'ai e(teti$ ai$ untu$ iir, hidung dan rahangn+a diper'u$an pemedahan. Di(amping 7a(a
(e)rang (pe(ia'i( Bedah P'a(ti$7uga diutuh$an (euah tim d)$ter 'ain +ang terdiri dati
d)$ter */*, d)$ter gigi (pe(ia'i( )rt)denti(, d)$ter ana$, tim terapi i6ara dan pe$er7a
()(ia'.
2,>
Ba+i +ang aru 'ahir dengan CFP (egera dipertemu$an dengan pe$er7a ()(ia' untu$
dieri penerangan 8edu$a(i9 agar $e'uarga penderita tida$ menga'ami (tre(( dan
menerang$an harapan +ang i(a didapat$an dengan perawatan +ang men+e'uruh agi
ana$n+a. Se'ain itu di7e'a($an 7uga ma(a'ah +ang a$an dihadapi $e'a$ pada ana$.
Menerang$an agaimana memeri minum a+i agar tida$ an+a$ +ang tumpah. Pe$er7a
()(ia' memuat$an (uatu record psicososialpa(ien dari (ini diami' (eagai agian re6)rd
CFP pada umumn+a. Pe$er7a ()(ia' a$an mengi$uti per$emangan p(i$)()(ia' ana$ (erta
$eadaan $e'uarga dan 'ing$ungann+a. Ah'i */* untu$ men6egah dan menangani timu'n+a
)titi( media dan $)ntr)' pendengaran.
1
IC+ Pe$pe*#"
Seeum di'a$u$an )(er,a(i pada penderita $)ndi(i a+i haru( (ehat, tinda$an
pemedahan mengi$uti tata 6ara LLru'e )f tenL! a+i erumur 'eih 10 minggu, erat 10 p)n
atau @ $g, dan memi'i$i hem)g')in 'eih dari 10 grG dan ta$ ada infe$(i 'e$)(it di awah
10.000.
1,10
Memeri$an penerangan terhadap $e'uarga penderita (ehingga tida$ (tre(( dan
17
menerang$an harapan n+ata +ang i(a didapat dengan perawatan men+e'uruh agi ana$n+a.
Se'an7utn+a mengin(tru$(i$an $epada $e'uarga penderita untu$ $)n(i(ten memperhati$an
penderita (e7a$ 'ahir hingga dewa(a tanpa memper'ihat$an empati +ang er'eih.
@
Da'am penanganan penderita CFP dipedu$an $er7a(ama para (pe(ia'i( da'am (uatu
tim +ang a$an diatur da'am (euah pr)t)$)' CFP, +aitu!
1
1. Pa(ien umur > u'an !the over tens"
a. 0pera(i iir dan hidung
. Pen6eta$an m)de' gigi
6. E,a'ua(i te'inga
d Pema(angan gr)mmet( i'a per'u
2. Pa(ien umur 10 2 12u'an
a. 0pera(i pa'atum
.E,a'ua(i pendengarann dan te'inga
>. Pa(ien umur 1 2 4 tahun
a.E,a'ua(i i6ara, dimu'ai> u'an pa(6a )pera(i, follow up di'a$u$an )'eh (pee6h
path)')gi(t.
.E,a'ua(i pendengaran dan te'inga
4. Pa(ien umur 4 tahun
Ka'au i6ara tetap 7e'e$ dipertimang$an repalatograf# atau phar#ngoplast#.
@. Pa(ien umur 4 tahun
a. E,a'ua(i gigi dan rahang, pemuatan m)de'
.Me'a$u$an na()end)($)piagi +ang memer'u$an
6.E,a'ua(i pendengaran
4. Pa(ien umur 9210 tahun
A',e)'ar )ne graft
:. Pa(ien umur 12 21> tahun
$inal touch untu$ )pera(i2)pera(i +ang du'u pemah di'a$u$an, i'a ma(ih ada
$e$urangann+a.
5. Pa(ien umur 1: tahun
a. E,a'ua(i tu'ang2tu'ang mu$a
. Operasi advancement osteotom# %e $ort I
C+ I('*$pee#" 6Te1("1 Pe,5e)*h*( Cel*h B"5"9
18
1. *e$ni$ untu$ Mi$r)f)rm C'eft Fip
/a' penting +ang per'u di perhati$an da'am menge,a'ua(i 6e'ah tipe mi$r)f)rm ada'ah
$etinggian ,erti6a' iir.&i$a $etinggian ,erti6a' iir mende$ati n)rma' ma$a
$etida$(eimangan ini dapat dihi'ang$an dengan e'ip( e$(i(i. -'ap triangu'ar dariwhite roll
dan ,ermi'')n dapat diguna$an untu$ men+eimang$an penutupan 6e'ah +ang di$ena'
dengan te$ni$ d)u'e uni'im M2P'a(t+ dimana didapat$an ($ar 'u$a han+a terata( pada
agian awah iir.
4,1
;amar 14.*iti$2titi$ anat)mi C)rnu2,ermi'i)n2mu$)(a 8Kiri9. De(ain dua (egitiga i()(6e'e(
'atera' 8C)rnu dan ,ermi'i)n9 8$anan9
2. *e$ni$ untu$ uni'atera' 6'eft 'ip
Beerapa pr)(edur edah untu$ memperai$i uni'atera' 6'eft 'ip te'ah di$emu$a$an
dengan ,aria(i +ang eragam antara 'ain &'ose()hompson *traight %ine Closure, 'andall(
)ennison triangular flap repair, Millard rotation(advancement repair, %eMesurier
+uadrilateral flap repair, %ip adhesion, and *koog dan ,ernahan(-auer upper dan lower lip
.(plast# repair.Dan ma(ih an+a$ 'agi te$ni$2te$ni$ +ang 'ain(eperti te$ni$ Delaire
dante$ni$ /oole.Setiap te$ni$ ter(eut ertu7uan untu$ mengema'i$an $)ntuinita( dan
fung(i dari mu(6u'u( )ri6u'ari( dan mengha(i'$an anat)mi( +ang (imetri(. Ke(emuan+a
men6)a untu$ memperpan7ang pemende$an phi'trum pada agian er6e'ah dengan
me'e$at$an 7aringan dari e'emen iir 'atera' $e e'emen iir media', dengan mengguna$an
eragai $)mina(i antara 'ain mer)ta(i, mema7u$an. dan mentran(p)(i(i$an penutup.
>,@
*e$ni$ 'ose )hompsonn straight line closure merupa$an te$ni$ untu$ pen+amungan
19
'inear defe$ minima' dari 'eng$ung iir dengan pertimangan megenai titi$ anat)mi( +ang
ada. *e$ni$ Hagedorn(%eMesurier, dimana un(ur media'i( iir diperpan7ang dengan
memper$ena'$an (euah 'ipatan Huadri'atera' +ang di$emang$an dari un(ur iir 'atera'.
Sedang$an te$ni$ *koog, un(ur media'i( iir diperpan7ang dengan memper$ena'$an dua
'ipatan (egitiga $e6i' +ang di$emang$an dari un(ur iir 'atera'. Dua te$ni$ +ang (ering
diguna$an +aitu te$ni$ triangular 8*enni()n 3anda''9 dan te$ni$ r)ta(i Mi''ard..
>,@
)ennison 'andall mengguna$an f'ap triangu'ar dari (i(i 'atera', dima(u$$an $e (udut di
(i(i media' dari 6e'ah tepat di ata( ata( ,ermi''i)n, me'inta(i 6)''um phi'tra' (ampai $e
pun6a$ 6upid. *riang'e ini menamah pan7ang di (i(i terpende$ dari iir. *e$ni$ ini
mengha(i'$an pan7ang iir +ang ai$ tetapi 7aringan parut +ang terentu$ tida$ ter'ihat
a'ami.
>,@
;amar 14. *e$ni$ *enni()n 3anda''
*e$ni$ Milliard 'otation 0dvancement ada'ah te$ni$ +ang di$emang$an )'eh Mi''iard
dengan perai$an ertahap 6)6)$ untu$ memperai$i ai$ 6'eft 'ip $)mp'it maupun
in$)mp'it. *e$ni$ ini (ederhana, tapi diper'u$an mata +ang ai$ dan tangan +ang ea(
$arena merupa$an te$ni$2te$ni$ 1cut as #ou go1 agian na(a' re$)n(tru$(i haru( didudu$$an
pada p)(i(i anat)mi (phin6ter )ra', r)ta(i (e'uruh 6ru( 'atera' danmedia' dari $arti'ag) 'atera',
re$)n(tru$(i da(ar hidung 8ai$ 'ear dan tinggin+a9 dengan $)re$(i a(imetri( ma$(i'a +ang
hip)p'a(ti$ untu$ meninggi$an a'a awah +ang menga'ami def)rmita( dan penempatan
$)'ume''a dan (eptum na(i $e mid'ine untu$ memper)'eh n)(tri' +ang (imetri(. Keuntungan
dari te$ni$ r)ta(i Mi''ardada'ah 7aringan parut +ang terentu$ erada pada 7a'ur anat)mi
n)rma' dari 6)''um phi'tra' dan ata( hidung.
>,@
20
;amar 1:. *e$ni$ Mi''ar
*e$ni$ Mi''ardmemuat dua f'ap +ang er'awanan di mana pada (i(i media' dir)ta(i $e
awah dari $)'ume''a untu$ menurun$an titi$ pun6a$ $e p)(i(i n)rma' dan (i(i 'atera'
dima(u$$an $e arah gari( tengah untu$ menutupi defe$ pada da(ar $)'ume''a.
>
Bagian iir +ang n)rma' di(iap$an untu$ menerima agian (i(i +ang (uming pada
te$ni$ Miliard, untu$ itu ma$a (i(i +ang (ehat dengan 6upidN( )w haru( diiri( (epan7ang
awah $)'ume''a dan diea($an $e awah, $e arah e(teti$a n)rma'. Bagian iir +ang
(uming haru( diiri( (edemi$ian rupa untu$ mengi(i gap 6e'ah +ang te'ah di(iap$an pada
iir +ang (ehat.
>,@
>. *e$ni$ untu$ Bi'atera' C'eft Fip
Seuah pr)(edur edah +ang dengan an+a$ ,aria(i untu$ perai$an dari i'atera'
6'eft 'ip te'ah an+a$ di7e'a($an )'eh para ah'i. Diantaran+a ada'ah te$ni$ +ang
diper$ena'$an Deau %%%, *enni()n , Man6he(ter , Mi''ard , dan 'ain2'ain. Dua met)de umum
+ang diguna$an untu$ memangun pu(at iir ,ermi'i)n .Pertama.me'iat$an mu$)(a
ter'ihat pada a(pe$ +ang 'eih rendah dari pr)'aia' $u'it untu$ mementu$ pu(at ,ermi'i)n ,
(eperti +ang diguna$an Man6he(ter. Man6he(ter tida$ mengema'i$an $)ntinuita(
)ri6u'ari( )ri(. *e$ni$ ini tida$ memeri$an ha(i' +ang memua($an $arena menga$iat$an
penampi'an an)rma' pada iir ata(. Sea'i$n+a, Mi''ard memperai$i $etinggian 'eng$ap
ter'iat pr)'aium dan re6)n(tituti)n )ri6u'ari( di prema=i''a. Se'ain itu, Mi''ard meme')$
(egmen 'atera' pr)'aium +ang dima$(ud$an untu$ menamah$an tinggi 6)'ume''ar pada
tahap eri$utn+a.
>,@
21
;amar 15. *e$ni$ Mi''ard pada i'atera' 6'eft 'ip
CI+ P$#'$pe*#"
Ma$anan )ra'! untu$ ana$ +ang ma(ih men+u(ui, (ete'ah )pera(i )'eh 'ang(ung
di(u(ui. "amun ada eerapa 6enter +ang ma(ih mengan7ur$an untu$ memeri$an ma$anan
'ewat ";* (ampai 10 hari p)(t)peratif $emudian aru i(a ma$an (eagaimana ia(a.
@
A$tifita(! mengin(tru$(i$an $epada $edua )rang tua untu$ tida$ memeri$an mainan
atau d)t +ang memi'i$i permu$aan +ang ta7am (e'ama 2 minggu (ete'ah )pera(i. Beerapa
6enter mengan7ur$an untu$ mema$ai De'6r) e')w imm)i'i<er( pada pa(ien (e'ama 10 hari
untu$ meminima'i(ir re(i$) 6edera pada iir +ang te'ah dire$)n(tru$(i. Se6ara peri)di$
diganti eerapa $a'i (ehari diawah (uper,i(i.
@
Perawatan Biir! gari( 7ahitan 'u$a +ang teru$a pada da(ar dari iir dan hidung
dapat dier(ih$an mengguna$an 6)tt)n (wa( +ang di6e'up$an $e hidr)gen per)$(ida (erta
antii)ti$ t)pi$a' dapat dieri$an eerapa $a'i (ehari. Pengang$atan 7ahitan 'u$a +ang
permanen pada @ (ampai : hari p)(t)peratif 7i$a mengguna$an 6+an)a6r+'ate adhe(i,e, tida$
ada penata'a$(anaan tamahan (e'ama peri)de pertengahan p)(t)peratif dan (e6ara ertahap
mu'ai mening$at 4212 u'an (ete'ah re$)n(tru$(i. Kedua )rang tua 7uga diin(tru$(i$an untu$
memi7at iir ata( (e'ama fa(e ini dan men6egah untu$ menempat$an ana$ pada daerah +ang
ter$ena 6aha+a matahari 'ang(ung (ampai (6arn+a (emuh.
@
CII+ P$4($#"#
*inda$an )pera(i +ang erhati2hati dan re$)n(tru$(i +ang mendetai' pada umumn+a
mengha(i'$an perai$an +ang 'eih ai$, (ehingga ter'ihat (eagai iir +ang n)rma'. Pada
$en+ataann+a an+a$ fa$t)r +ang erpengaruh di 'uar dari te$ni$ perai$an itu (endiri. Pada
a$hirn+a, ha(i' +ang di6apai tergantung dari $)mp'i$a(i +ang ter7adi, $eadaan tu'ang
22
teng$)ra$ dimana ter7adi 6e'ah, dan efe$ pertumuhan dan per$emangan 7aringan dari
ma(ing2ma(ing indi,idu.
@
DAFTAR PUSTAKA
1. Mar<)e$i &. *e$ni$ pemedahan 6e'ah iir dan 'angit2'angit. &a$arta! Sagung Set)J 2001J
/a'. 125
2. An)nim. C'eft 'ip and Pa'ate. A,ai'a'e fr)m! www.6hi'drenN(hea'th2C'eft2Fip2and2
Pa'ate.htm'
>. /)pper 3A, Cutting C, ;ra+()n B. C'eft Fip and Pa'ate. %n ! *h)rne C/, Bea('e+ 3C,
A(t)n S&, Bart'ett SP, ;urtner ;C, Spear SF, edit)r(. ;ra and SmithN( P'a(ti6 (urger+.
4
th
editi)n. Phi'ade'phia! Fippin6)tt Ci''iam( O Ci'$in(, 200:J p. 201214
4. Margu'i( A. C'eft Fip. %n Kr+ger MB, Mar$ Si(6). Pra6ti6a' P'a(ti6 Surger+. Au(tin,*e=a(!
Fande( Bi)(6ien6ep. 200:J p. >452@4
@. Pate' PK. Craniofacial, 2nilateral Cleft %ip 'epair. A,ai'a'e at !
www.emedi6ine12:94412),er,iew,6rani)fa6ia'.htm
4. Di=)n M&, Mar+ F, *erri /, &effere+ CM. C'eft 'ip and pa'ate PS+nthe(i<ing geneti6 and
en,ir)nmenta' inf'uen6e(P. "%/ pu'i6 A66e((. 2011.
23
:. Sanderg D&, Mi6hae' D&. "e)nata' C'eft Fip and C'eft Pa'ate 3epair. 2002. A,ai'a'e
fr)m ! http!##g)'iath.e6ne=t.6)m#6)m(2#giQ019921@10151#"e)nata'26'eft2'ip2and2
6'eft.htm'
5. A' -atih M. Fai) ;nat) Pa'at)(6hi(i(. A,ai'a'e at!
http!##www.(6rid.6)m#d)6#@@55@459#'ai)2gnat)2pa'at)(6hi(i(
9. Pate' PK. Craniofacial, -ilateral Cleft %ip 'epair. 1> Apri', 2009. A,ai'a'e at!
http!##emedi6ine.med(6ape.6)m#arti6'e#12:90402),er,iew
10. Egan * and ;reg)r+ A. C'ef Fip and pa'ate. %n D)'an 3C. -a6ia' P'a(ti6, 3e6)n(tru6ti,e,
and *rauma Surger+. "ew Y)r$! Mar6e' De$$er. p.>@52:0
11. An)nim. C'eft Fip and C'eft Pa'ate. ."SC Emri)')g+. A,ai'a'e at!
http!##php.med.un(w.edu.au#emr+)')g+#inde=.phpRtit'eB2011Q;r)upQPr)7e6tQ11
12. An)nim. C'eft Fip and Pa'ate. Ci$ipedia. A,ai'a'e at!
http!##en.wi$ipedia.)rg#wi$i#C'eftQ'ipQandQpa'ate
1>. Mu''i$en &B. *he Changing -a6e( )f Chi'dren with C'eft Fip and Pa'ate. "E&M.
A,ai'a'e at! http!##www.)perati)nre(t)reh)pe.)rg#image(#pdf(#C'eft(2"E&M22004.pdf
14. Mu''i$en &B. D)u'e .ni'im M2P'a(ti6 3epair )f Mi6r)f)rm C'eft Fip. B)(t)n Ma((.
A,ai'a'e at!.http!##medpr).(mi'etrain.)rg#'irar+#image(#pdf
24