Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN (PELAMAR NON-DOKTER)

Yang bertanda tangan dibawah ini :



Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Alamat :
No KTP
No Telepon yang dapat di
Hubungi ( Orang Tua/
Kerabat dekat)
:
:


Sehubungan dengan proses Rekrutmen dan Seleksi (Reguler) Pegawai BPJS
Kesehatan Tahun 2014 yang saya ikuti, maka dengan ini saya menyatakan :

1. Data yang saya sampaikan dalam CV adalah BENAR. Apabila terbukti data
dalam CV adalah TIDAK BENAR, maka saya bersedia untuk digugurkan dari
pelaksanaan rekrutmen dan seleksi;
2. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Indonesia sesuai dengan kebutuhan
BPJS Kesehatan.
3. Pada saat dinyatakan diterima sebagai Calon Pegawai BPJS Kesehatan saya tidak
terikat Ikatan Dinas/ Kerja dengan Instansi Pemerintah/ Swasta lainnya.
4. Dalam masa ikatan dinas selama 2 (dua) tahun apabila saya mengundurkan
diri, dan/ diberhentikan dengan tidak hormat karena melanggar Peraturan
Direksi BPJS Kesehatan tentang Kepegawaian yang berlaku, maka saya wajib
membayar denda sebesar Rp. 200.000.000,- (dua ratus juta rupiah).
5. Bahwa saya bersedia tidak menikah, dan/ hamil selama 1 (satu) Tahun.
6. Dalam masa 1 (satu) tahun apabila saya terbukti sudah menikah dan/ hamil maka
saya dianggap mengundurkan diri dari BPJS Kesehatan dan saya wajib untuk
membayar denda sebesar Rp. 200.000.000,- (dua ratus juta rupiah).
7. Bersedia mentaati Peraturan Direksi BPJS Kesehatan tentang Kepegawaian yang
berlaku di BPJS Kesehatan dan bersedia menanggung segala konsekuensinya
apabila saya secara sengaja ataupun tidak sengaja melanggar Peraturan yang
berlaku di BPJS Kesehatan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan penuh tanggung jawab,
dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak berada dalam tekanan dari pihak
manapun.
...................,................................
Yang membuat surat pernyataan


Materai Rp 6.000,-


(.......................................................)



SURAT PERNYATAAN (PELAMAR DOKTER)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Alamat :
No KTP
No Telepon yang dapat di
Hubungi ( Orang Tua/
Kerabat dekat)
:
:


Sehubungan dengan proses Rekrutmen dan Seleksi (Reguler) Pegawai BPJS
Kesehatan Tahun 2014 yang saya ikuti, maka dengan ini saya menyatakan :

1. Data yang saya sampaikan dalam CV adalah BENAR. Apabila terbukti data
dalam CV adalah TIDAK BENAR, maka saya bersedia untuk digugurkan dari
pelaksanaan rekrutmen dan seleksi;
2. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Indonesia sesuai dengan kebutuhan
BPJS Kesehatan.
3. Pada saat dinyatakan diterima sebagai Calon Pegawai BPJS Kesehatan saya tidak
terikat Ikatan Dinas/ Kerja dengan Instansi Pemerintah/ Swasta lainnya.
4. Dalam masa ikatan dinas selama 2 (dua) tahun apabila saya mengundurkan
diri, dan/ diberhentikan dengan tidak hormat karena melanggar Peraturan
Direksi BPJS Kesehatan tentang Kepegawaian yang berlaku, maka saya wajib
membayar denda sebesar Rp. 200.000.000,- (dua ratus juta rupiah).
5. Bersedia mentaati Peraturan Direksi BPJS Kesehatan tentang Kepegawaian yang
berlaku di BPJS Kesehatan dan bersedia menanggung segala konsekuensinya
apabila saya secara sengaja ataupun tidak sengaja melanggar Peraturan yang
berlaku di BPJS Kesehatan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan penuh tanggung jawab,
dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak berada dalam tekanan dari pihak
manapun.

...................,................................
Yang membuat surat pernyataan


Materai Rp 6.000,-


(.......................................................)

Anda mungkin juga menyukai