DIABETUL ZAHARAT

Definiie
Clasificare
Etiologie i patogenie
Manifestri clinice
Criterii de diagnostic
Diagnostic diferenial
CONTEXTUL CLINICO-EPIDEMIOLOGIC:
Diabetul zaharat a devenit o
problem de importan major
pentru individ, medicin i societate.

Aceasta deoarece este o boal
frecvent, perfid, de lung durat i
devastatoare dac nu este bine
ingrijit.
CLARK.CH.M.JR. and all :The National Diabetes Education Program,
changing the way diabetes is treated. Diab Care,2001,24:617-618.

Definiie
Diabetul zaharat - este un sindrom
complex i eterogen, indus de
tulburarea genetic sau ctigat, a
secreiei de insulin i/sau de
rezistena celulelor periferice la
aciunea insulinei, fapt, care induce
modificri profunde n metabolismul
proteic, glucidic, lipidic, ionic i mineral.
Noiuni generale
Diabetul zaharat tip 1 - este considerat la ora
actual o afeciune autoimun cu etiologie
multifactorial, produs de o interaciune complex a
mai multor factori genetici i de mediu, a cror
consecin este distrucia progresiv a celulelor beta-
pancreatice (cele care sintetizeaz insulina) i n
final, deficitul absolut de insulin endogen.

Diabetul zaharat tip 2 este un sindrom eterogen a
crui etiopatogenie implic att factori genetici, ct i
de mediu, ale crui mecanisme intime moleculare nu
sunt nc elucidate. Se admite existena a dou
defecte metabolice majore: deficitul de secreie
beta-celular i rezistena esuturilor int la
aciunea insulinei.
Noiuni generale
Diabetul zaharat secundar sau altfel
denumit alte tipuri specifice de diabet,
reunete un grup heterogen de afeciuni, care
au n comun prezena unei explicaii relativ
clare pentru apariia diabetului.
Diabet gestaional reprezint orice grad
de intoleran la glucide, cu debut sau prim
recunoatere n timpul sarcinii, indiferent de
evoluia postpartum sau de tratamentul
necesar pentru echilibrarea dereglrilor
metabolice.

Clasificare (adaptare dup Grupul de experi OMS 1999 )
Tipul DZ Procesul etiopatogenic Caracteristica terapeutic
DZ tip 1
Autoimun
Idiopatic

Distrucie autoimun a celulelor-.
Necunoscut

Insulinoterapia este indispensabil
pentru supravieuire
DZ tip 2 Insulinorezistena i
secreia deficitar de insulin, ambele
mecanisme coexist ntotdeauna, ns cu
o preponderen variabil
Tratamentul se face prin:
optimizarea stilului de via,
cu administrarea preparatelor
orale,
insulina devine n timp necesar
pentru controlul glicemic sau chiar
pentru supravieuire.
Tipuri specifice:
Defecte genetice de secreie a
insulinei.
Defecte genetice de aciune a
insulinei.
Boli ale pancreasului exocrin.
Endocrinopatii.
Medicamente.
infecii;sindroame genetice.
Insulinorezistena i/sau
secreia deficitar de insulin
Tratamentul cauzei generatoare.
Insulina poate fi necesar pentru
controlul glicemiei i foarte rar
pentru supravieuire.
Diabet gestaional Insulinorezistena i/sau
secreia deficitar de insulin
Insulina poate sau/nu s fie
necesar pentru controlul glicemiei
Clasificarea diabetului n funcie de
gravitatea procesului
FORMA MANIFESTRILE CLINICE
Diabet zaharat forma uoar
Complicaiile micro- i macrovasculare lipsesc
Diabet zaharat gravitate medie
Retinopatie neproliferativ.
Nefropatie diabetic n stadiul microalbuminuriei.
Polineuropatie diabetic.
Diabet zaharat forma grav
Retinopatie diabetic preproliferativ i
proliferativ.
Nefropatie diabetic n stadiul proteinuriei i IRC.
Polineuropatie autonom.
Macroangiopatii:
cardioscleroz postinfarctic,
insuficien cardiac,
accident vascular cerebral,
afectarea ocluziv a vaselor membrelor inferioare.
Clasificarea diabetului n funcie de gradul de
compensare a metabolismului glucidic
Indicii Compensare Subcompensare Decompensare
Diabet zaharat de tip 1
HbA1c (%) 6,0 7,0 7,1 - 7,5 > 7,5
Glicemia bazal (mmol/l) 5,0 6,0 6,1 - 6,5 > 6,5
Glicemia postprandial
(mmol/l)
7,5 - 8,0 8,1 - 9,0 > 9,0
Glicemia la culcare (mmol/l) 6,0 - 7,0 7,1 - 7,5 > 7,5
Diabet zaharat de tip 2
HbA1c (%) 6,0 - 6,5 6,6 - 7,0 > 7,0
Glicemia bazal (mmol/l) 5,0 - 5,5 5,6 - 6,5 > 6,5
Glicemia postprandial
(mmol/l)
< 7,5 7,5 - 9,0 > 9,0
Glicemia nainte de somn
(mmol/l)
6,0 - 7,0 7,1 - 7,5 > 7,5
Cerine pentru formularea diagnosticului
Diabet zaharat:
Tipul (1 sau 2).
Gravitatea uoar, medie, grav.
Nivelul compensrii (compensat, subcompensat, decompensat).
Microangiopatie diabetic:
Retinopatie (de menionat stadiul la OD i OS, starea dup
laserocoagulare).
Nefropatie (de menionat stadiul).
Neuropatie diabetic
Sindromul piciorul diabetic (de menionat forma)
Macroangiopatie diabetic:
Cardiopatie ischemic.
Insuficiena cardiac.
Afeciuni cerebrovasculare.
Angiopatie periferic.
Hipertensiunea arterial
Dislipidemia
Afeciuni asociate.
Figure 17.17a
Pancreasul
Localizat ntre:
Marginea inferioar a stomacului
i poriunea proximal a intestinului subire
Conine celule exocrine i endocrine
Figure 17.17b
Vase sanguine
acinus
Celule endocrine:
Celulele alfa secret
glucagon
Celulele beta secret
insulina
Vase sanguine
Insula pancreatic (Langerhans) nconjurat de acinui pancreatici
Pancreasul endocrin
Celulele se adun sub form de ciorchine formnd:
Insule pancreatice sau insulele Langerhans
Insulele pancreatice sunt
formate din 4 tipuri de celule:
Alfa celule: produc glucagon
Beta celule: secret insulina
Delta celule: produc
somatostatin
F celule: secret polipeptida
pancreatic (PP)

Crete viteza de transportare
a glucozei n celulele int
Crete viteza de utilizare
a glucozei i generare de ATP
Crete viteza de transformare
a glucozei n glicogen
(ficat, muci)
Crete absorbia de
aminoaciz
i sinteza de protein
Crete sinteza trigliceridelor
n esutul adipos
Nivelul glicemiei
plasmatice scade
Homeostazia
se restabilete
Homeostazia
se restabilete
Homeostazie
dereglat
Glicemie plasmatic
majorat
Homeostazie
dereglat
Glicemie plasmatic
redus
Homeostazie
Nivelul normal al glicemiei
3,3 5,5 mmol/l
Celulele beta
Secret insulina
Celulele alfa
Secret glucagon
Nivelul glicemiei
plasmatice crete
Crete degradarea
glicogenului
pn la glucoz
n ficat i muchii scheletici
Crete degradarea
Lipidelor pn la acizi grai
liberi (esutul adipos)
Crete sinteza i eliberarea
glucozei (ficat)
Pancreatic Hormones and Blood Sugar
Slide 9.33
Copyright 2003 Pearson Education, Inc. publishing as Benjamin Cummings
Figure 9.14
Diabet de tip 1
Factori de risc
Factori genetici :
Predispoziie la persoanele cu HLA DR3 i DR4 (
95% D1)
DQ = rol protector

Factori de mediu :
Albumina bovin la nou-nscui sau laptele
artificial
Carnea afumat ( nitrozamine)
Viruii ?
Diabet de tip 1
Ac anti-cellule insulare (ICA)
Prezeni la circa 70 % D1
60-80% dintre rudele de gradul I D1

Ac anti-protein tirozin fosfataza IA-2
Prezeni la 55-75% D1
+ frecvent la pacienii tineri cu DR4
Persist 1 an dup diagnostic i apoi scad

Ac anti-glutamat decarboxilaza ( GAD)
Prezeni la 50 80% D1
Expresia crete cu vrsta, + mai frecvent DR3
Persist mai muli ani dup diagnostic

Prezint interes asocierea de Ac +++ ( anti GAD i IA-2)


Diabet de tip 1
LADA = Latent Auto-immune Diabete of
the Adult
Prezena markerilor imunogenetici specifici ai D1
la pacienii iniial considerai ca D2
Caractere specifice ale D2 ( insulinoR)
Pacieni + tineri i BMI + mai mici ca cei D2
Evoluia LADA este mai puin brutal ca D1
Anti-diabeticele orale sunt benefice numai n
primul an de tratament
Diabet de tip 1
Tabloul clinic :
Pacient tnr ( 80 % < 40 ani), slab
Simptome majore ale diabetului
Asociere cu posibile maladii autoimune :
Maladia Addison
Distiroidiile (GTD, TA)
Anemia Biermer
Vitiligo

Risc de decompensare cetoacidozic
Tratament - insulinoterapie
Diabet de tip 1
D1 idiopatic
Pacieni insulinopenici cu cetoacidoz fr
etiologie cunoscut
Origine africain sau asiatic
Fr haplotip HLA caracteristic
Deficit de insulin i necesitatea n insulinoterapie
sunt variabile n timp, cetoacidoza poate fi doar
epiyodic
Etiologia diabetului zaharat de tip 1.

Factori de mediu Predispunere genetic
Distrucie autoimun a
celulelor
Insuficien insulinic
Alte dereglri
metabolice
Hiperglicemie
Patogenia diabetului zaharat de tip 1
Stadiul I,- sau predispoziia
genetic se caracterizeaz prin
prezena sau absena genelor
asociate diabetului tip 1.
Stadiul II - debutul procesului
autoimun.
Stadiul III - dezvoltarea
dereglrilor imunologice:
distrucia celulelor- cu apariia
unui rspuns autoimun
secundar, care se manifest
prin prezena n snge a
autoanticorpilor.
Stadiul IV- etapa dereglrilor
imunologice evidente.
Stadiul V sunt prezente
manifestrile clinice ale
diabetului, deoarece ctre acest
moment cca. 80% din celulele
beta sunt distruse.
Stadiul VI este caracteristic
perderea total a activitii
funcionale a celulelor beta i
reducerea considerabil a
numrului lor.
Simptomele clinice ale diabetului
zaharat
Poliurie.
Polidipsie.
Pierdere ponderal.
Polifagie.
Prurit cutanat.

Manifestrile clinice ale diabetului zaharat de tip 1

Simptome
Manifestri clinice
Debut Acut
Simptome majore ale
diabetului
Poliurie.
Polidipsie.
Polifagie.
Pierdere ponderal.
Simptome nespecifice
Slbiciuni general.
Astenie.
Fatigabilitate.
Simptome ale cetoacidozei
(diagnostic ntrziat)
Alterarea strii de contiin.
Semne de deshidratare (piele uscat, limb projit,
hipotonia globilor oculari).
Respiraie acidotic (Kussmaul), miros de aceton.
Hipotensiune.
Semne digestive (greuri, vome, dureri abdominale).
Diabetul zaharat de tip 2
Diabetul zaharat tip 2 este un sindrom eterogen a crui
etiopatogenie implic att factori genetici, ct i de
mediu, ale crui mecanisme intime moleculare nu sunt
nc elucidate. Se admite existena a dou defecte
metabolice majore: deficitul de secreie beta-celular
i rezistena esuturilor int la aciunea insulinei.

Reprezint 85-95% din numrul total al diabeticilor

Diabet de tip 2
Patologie heterogen, non auto-immun
Forma cea mai frecvent = + 80 %
Prevalena n continu cretere :
n lume
30 millioane n 1985
157 millioane n 2000

Frecvena formelor asimptomatice impune
prelevarea sistematic a glicemiei



Diabet de tip 2
Factori genetici :
Influen genetic major : atcd de D2 n familie la > 50 % din pacieni
gemeni homozigoi = concordana la 90 %

Factori de mediu :
Alimentare dezechilibrat
Sedentarism
Obezitatea

Factori metabolici :
Deficitul de insulin :
Reducerea masei celulelor
Dispariia picului precoce al insulinosecreiei
Diminuarea insulinemiei jen ce se manifest prin hiperglicemie

Insulinorezistena :
Scderea eficacitii insulinei ca un factor de utilizare al glucozei cu
hiperinsulinemie compensatorie


Major Pathophysiologic
Defects in Type 2 Diabetes

Adapted with permission from Kahn CR, Saltiel AR. In: Kahn CR et al, eds.
Joslins Diabetes Mellitus. 14th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2005:145168;
Del Prato S, Marchetti P. Horm Metab Res. 2004;36:775781; Porte D Jr, Kahn SE. Clin Invest Med. 1995;18:247254.
Hepatic
glucose
output
Insulin
resistance
Glucose uptake
Glucagon
( cell)
Insulin
( cell)
Liver
Hyperglycemia
Islet-cell Dysfunction
Muscle
Adipose
tissue
Pancreas
5
*Conceptual representation.
Adapted with permission from Ramlo-Halsted et al. Prim Care. 1999;26:771789.
Development and Progression of Type 2 Diabetes*
6
Progression of Disease
Impaired Glucose Tolerance
Insulin level
Insulin resistance
Hepatic glucose
production
Diabetes Diagnosis
Postprandial
glucose
Fasting glucose
-cell function
Frank Diabetes
47 years
0
50
100
R
e
l
a
t
i
v
e

%

Patogenia diabetului zaharat de tip 2
Factorii de risc pentru DZ de tip 2
Mod sedentar de via.
Rud de gradul I cu DZ de tip 2.
Grupuri etnice cu risc crescut.
Femei ce au nscut copii > 4 kg sau diagnostic de
DZ gestaional.
HTA ( 140/90 mmHg).
HDL colesterol 0,9 mmol/l i/sau TG 2,2mmol/l.
Femeile cu sindromul ovarului polichistic.
Diagnostic anterior de STG sau GBM.
Boli cardiovasculare n antecedente.
Condiii clinice asociate cu fenomenul de
insulinorezisten (obezitate severe, acantosis
nigricans etc.).

Criterii de screening
LA CINE
La pacientii ce apartin unei grupe de risc:

supraponderali (IMC 25kg/m2)
mod sedentar de via;
rud de gradul I cu DZ;
femei ce au nscut copil > 4 kg
diagnostic de DZ gestaional;
HTA ( 140/90 mmHg);
HDL 0,9 mmol/l i/sau TG2,2mmol/l;
sindromul ovarului polichistic;
diagnostic anterior de STG sau GBM;
boli cardiovasculare n atecedente;
condiii clinice asociate cu fenomenul de
insulinorezisten


CND
Testarea se va efectua anual la
persoanele cu factori de risc.

n absena factorilor de risc de mai sus,
testarea GB se ncepe la adulii cu vrsta
peste 45ani, dac rezultatele sunt normale,
testarea necesit repetat la interval de 3 ani.

CUM

Testul recomandat pentru
screening este glicemia a
jeun.

DIABETUL de tip 2 screening
135
154
300
Screeningul iniial: Determinarea glicemiei din sngele
capilar cu ajutorul glucometrului
>9.9 mmol/L
>180 mg/dl
puin probabil
diabetic
cel mai probabil
diabetic
Confirmarea rezultatelor prin determinarea glicemiei a jeun (laborator)

< 5.6 mmol/L
<100 mg/dl
5.6 to 9.9 mmol/L
100-126 mg/dl
Confirmarea diagnosticului: valorile glicemiei a jeun
DIABETUL de tip 2 screening
pacient
nediabetic

nu se
actioneaz

5.6 la 7 mmol/L
100-125,9 mg/dl
IFG

se recomand
Testul de toleran
la glucoza oral

>7 mmol/L
>126 mg/dl
pacient cu diabet

< 5.6 mmol/L
<100 mg/dl
Confirmarea diagnosticului: Test de toleran la
glucoza oral
DIABETUL de tip 2 screening
pacient
nediabetic

nu se
acioneaza

7.8 la 11.1 mmol/L
140-200 mg/dl

IGT

>11.1 mmol/L
>200 mg/dl
pacient cu diabet
< 7.8 mmol/L
<140 mg/dl
Manifestrile clinice ale diabetului zaharat de tip 2
Simptome Manifestri clinice
Debut Lent
Simptome nespecifice Slbiciuni general.
Astenie;
Fatigabilitate;
Obezitate.
Manifestri cutanate Prurit cutanat.
Furunculoz.
Candidoz.
Epidermofitie plantar.
Xantelasme.
Necrobioz lipoid.
Manifestri ale tractului digestiv Carie dentar.
Paradontoz, gingivit, stomatit.
Steatoz hepatic.
Simptome ce in de instaurarea complicaiilor:
Cardiovasculare Hipertensiune arterial.
Cardiopatie ischemic.
Accident vascular cerebral.
Leziuni trofice ale piciorului.
Neuropatice Dureri a membrelor inferioare cu parestezie
Oculare Scderea acuitii vizuale
Criteriile de diagnostic a diabetului zaharat i a altor categorii de
hiperglicemii (OMS 1999)

Strile hiperglicemiei
Concentraia glucozei mmol/l (mg/dl)
Plasma venoas Snge integral capilar
Diabet zaharat
GB 7,0 (126) 6,1 (110)
TTGO la 2 ore 11,1 (200) 11,1 (200)
Scderea toleranei la glucoz
(STG)
GB < 7 (126) < 6,1 (110)
TTGO la 2 ore 7,8 - 11,1 (140-200) < 11,1(200)
Glicemie bazal modificat
(GBM)
GB 6,1 - 6,9 5,6 (100)
TTGO la 2 ore < 7,8 < 6,1


Criterii de diagnostic ale DZ (recomandrile grupului de
experi ADA 1997 i OMS 1998)
GB > 7,0 mmol/l (126mg/dl). Glicemia bazal
nseamn cea determinat dup un repaus
caloric de cel puin 8 ore.
SAU
Simptome de hiperglicemie i o glicemie, n
orice moment al zilei, > 11,1 mmol/l (200mg/dl).
Simptome clasice ale hiperglicemiei poliuria,
polidipsia i pierderea ponderal.
SAU
Glicemia dup 2 ore 11,1 mmol/l (200mg/dl) n
TOTG.
Diagnostic
Evaluarea nivelului de glucoz i prezena corpilor
cetonici n snge;
Prezena glucozei i acetonei n urin;
Determinarea nivelului de C-peptid
Prezena marcherilor imunologici
Prezena marcherilor genetici
Diagnostic
Determinarea peptidului C d o informaie veridic
despre secreia de insulin.Pe msura scderii
rezervei funcionale pancreatice, concentraia
plasmatic a peptidului C scade progresiv. Valorile
normale ale peptidului C sunt n limitele a 0,5 3,0
ng/ml. La pacienii cu diabet de tip 1 concentraia
plasmatic este sub aceast valoare, fiind uneori chiar
absent (sub pragul de detecie) fenomen, care
confirm lipsa rezervei funcionale pancreatice. La
persoanele cu absena total a funciei de secreie se
dezvolt diabet cu evoluie mai labil i cu instaurarea
timpurie a complicaiilor. Fenomenul poate fi explicat
nu doar de pe poziiile unui control metabolic
insuficient, dar i de absena aciunii nemijlocite a
peptidului C.
Diagnostic
1. Autoanticorpii ctre diverse structuri ale celulelor- insulare sunt
considerai marcheri imunologici ai distruciei autoimune.
2. Investigaiile imunologice efectuate pe pacieni cu diabet de tip 1 au
permis evidenierea a diferite tipuri de autoanticorpi:
a) autoanticorpi ctre celulele pancreatice (ICA) totalitatea
autoanticorpilor mpotriva diferitor structuri citoplasmatice ale
antigenilor -celulari;
b) autoanticorpi ctre insulin (IAA) specifici numai pentru
celulele- ;
c) autoanticorpi fa de decarboxilaza acidului glutamic (GAD) i
d) autoanticorpi ctre tirozin-fosfataza IA-2 i IA-2.
3. Autoanticorpii impotriva antigenilor celulelor- sunt cei mai
importani marcheri ai distruciei autoimune i apar cu mult nainte
de dezvoltarea tabloului clinic al diabetului zaharat. ICA reprezint
cei mai sensibili i specifici marcheri n diagnosticul diabetului de
tip1,










Algoritmul de diagnostic al diabetului zaharat la maturi

DIABET ZAHARAT
VRSTA
Pn la 30 ani Peste 30 ani
OBEZITATE
absent absent prezent
DIABET DE TIP 1 DIABET DE TIP 2
Marcherii diabetului zaharat de tip 1:
Valori reduse ale peptidului C; Prezena ICA i sau GAD;
Marcherii genetici: HLA DR3, DR4, DQ

PREZENI PREZENI ABSENI
Diabet de tip 1 LADA Diabet de tip 2
Dieta + ADO Dieta + Insulina Dieta + Insulina


Diagnostic diferenial al diabetului de tip 1 i tip
2
Diabet tip1 Diabet de tip 2
Debut acut lent
IMC deficit n 80-90% obezitate
Evoluie labil lent
Sezonalitate perioada toamn-iarn absent
Cetoacidoz la debut Caracteristic -
C-peptid Redus Normal sau majorat, poate fi redus la diabet
cu durat lung
ICA Pozitivi Negativ
GAD Pozitivi Negativ
Glicemia
Corpi cetonici N
HbA1c
Analiza urinei Glucoz i aceton glucoz
Tratament:
Dietoterapie
Dieta+ADO:
SU
Bg
Tzd
Dieta+insulin






+
+
+
+
+
+