FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR KEPERAWATAN

Ruang/Poli/Unit/Instalasi :
Nama pasien : No Reg. :
U m u r : Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Alamat :
Tanggal waktu datang Jam
!rang "ang #isa di$u#ungi /penganggung %awa# &Nama' :
Alamat : No Telp.:
(iterima dari: Poliklinik IR(
R) (okter
Lainn"a :
*ara (atang : Kursi roda Am#ulans Jalan kaki +rankar
Alasan (irawat :

Terak$ir ,asuk Ruma$ )akit &R)' :Tanggal Alasan

Riwa"at ,edis Lalu :

(A-TAR P.N/!+ATAN ).KARAN/ &diresepkan'

Nama !#at (osis *ara pem#erian -rekw pem#erian
POLA PERSEPSI PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN :
,erokok: Tidak 0a Jumla$ 12 pak/$ari 2-3 pak/$ari
4 3 pak/$ari
Alko$ol : Tidak 0a Jumla$ : 1 2 #otol/$ari 2- 3 #otol/$ari
43 #otol/$ari Jenis :
,engkonsumsi o#at 5 o#atan di%ual #e#as /tanpa resep : Tidak 0a ,a6am :

Alergi & !#at7 makanan7 plester7 6airan ' : Tidak 0a ,a6am :

Reaksi :
8arapan dirawat di ruma$ sakit/poliklinik/unit :

Pengeta$uan tentang pen"akit/masala$ kese$atan saat ini & pengertian7 pen"e#a#7 tanda ge%ala7 6ara
perawatan' :

Pengeta$uan tentang pen6ega$an pen"akit/masala$ kese$atan saat ini &6ara-6ara pen6ega$an' :

Pengeta$uan tentang keamanan/keselamatan &pen6ega$an ter$adap 6edera/ke6elakaan' :

POLA AKTIVITAS LATIHAN

K.,A,PUAN P.RA9ATAN (IRI :
:; ,andiri 2; Alat +antu 3; (i#antu orang lain
<; (i#antu orang dan peralatan =; Ketergantungan/tidak mampu
: 2 3 < =
,akan minum
,andi
+erpakaian/dandan
Toileting
,o#ilitas ditempat tidur
+erpinda$
+er%alan
Naik tangga
+er#elan%a
,emasak
Pemeli$araan ruma$
ALAT +ANTU : Tidak Kruk Pispot disamping tempat tidur 9alker
Tongkat Kursi roda Lain- lain7 se#utkan

POLA NUTRISI DAN METABOLIK
Jenis diet k$usus/suplemen
(iet/makanan pantangan :Tidak 0a ,a6am :
Instruksi diit saat ini :Tidak 0a7 ma6am :
Jumla$ porsi setiap kali makan:-rekwensi dalam2 $ari:
Na>su makan:Normal +ertam#a$ +erkurang Penurunan sensasi rasa
,ual ,unta$ )tomatitis
-luktuasi #erat #adan ? #ulan terak$ir: tidak naik/turunKg naik. Kg
Kesukaran menelan: Tidak 0a padat 6airan
/igi palsu: Tidak 0a #agian atas #agian #awa$
/igi ompong : Tidak 0a +agian atas +agian #awa$ )e#agaian #esar
Jumla$ 6airan/minum : 1 2 ltr/$ri 2-3 ltr/ 4 3 ltr/$ari
Jenis 6airan :

Riwa"at masala$ pen"em#u$an kulit Tidak ada Pen"em#u$an A#normal ada ruam
Kering ada luka/lesi Pruritus
POLA ELIMINASI
Ke#iasaan de>ekasi &+A+': kali/$ari kali/minggu Tgl (e>ekasi terak$ir
Pola +A+ saat ini : dalam #atas normal Konstipasi (iare Inkontinensia
N"eri Keluar dara$ 9arna >ae6es :
*olostom" : tidak 0a (apat merawat sendiri Tidak
Ke#iasaan +AK: kali/$ari Jumla$ 66/$ari ,alam sering #erkemi$
Kesukaran mena$an/#eser N"eri/disuri ,enetes/oliguri Anuri
9arna Urin: Alat +antu: -olle" kateter kondom kateter

POLA TIDUR-ISTIRAHAT
Ke#iasaan tidur: %am/malam $ari %am /tidur siang N"en"ak tidur 0a tidak
,asala$ tidur Tidak ada 0a ter#angun malam $ari )ulit tidur/ Insomnia
,impi #uruk N"eri/tdk n"aman /angg. Psikologis7 se#utkan

POLA KOGNITIF-PERSEPTUAL
Keadaan mental: sta#il A>asia )ukar #er6erita (isorientasi Ka6au mental
,en"erang/agresi> Tidak ada respons
+er#i6ara: Normal +i6ara tidak %elas +er#i6ara inko$eren
Tdk dapat #erkomunikasi @er#al7 +a$asa "ang dikuasai: Indonesia Lain-lain :

Kemampuan mema$ami:0a Tidak Ansientas: Ringan )edang +erat
Panik Ketakutan : Tidak 0a
Pendengaran:(+N Terganggu &Ka Ki' Tuli &Ka Ki'
Alat +antu dengar Tinitus
Pengli$atan: (+N Ka6amata Lensa kontak ,ata ka#ur KananKiri
+uta Kanan Kiri Aergito: 0a Tidak
N"eri: Tidak 0a Akut Kronis Lokasi N"eri
N"eri #erkurang dengan 6ara : Tdk (apat
POA TOLERANSI KOPING STRES/PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI
,asala$ utama se$u#ungan dengan dirawat diruma$ sakit atau pen"akit :
Adaka$ an6aman peru#a$an penampilan/ke$ilangan anggota #adan Tidak 0a
Adaka$ penurunan $arga diri : Tidak 0a
Adaka$ an6aman kematian : Tidak 0a
Adaka$ an6aman ter$adap kesem#u$an pen"akit : Tidak 0a
Adaka$ masala$ #ia"a perawatan di R) : Tidak 0a
Pola koping indi@idual : Konstrukti> /e>ekti> Tdk e>ekti> Tidak mampu

POLA SEXSUALITAS/ REPRODUKSI
Periode ,enstruasi Terak$ir &P,T',asala$ ,enstruasi/8ormonal:
Tidak 0a Pap )mear Terak$ir:
Pemeriksaan Pa"udara/Testis sendiri 0a Tidak /angguan seksual
Pen"e#a# :
POLA PERAN-HUBUNGAN
Peran saat ini "ang di%alankan :
Penampilan peran se$u#ungan dengan sakit : Tidak ada masala$ Ada masala$7 se#utkan
:
)istem pendukung: Pasangan&Istri/)uami' )audara/>amili !rang tua/wali
teman dekat tetangga
Interaksi dengan orang lain : +aik Ada masala$
,enutup diri : Tidak 0a
,engisolasi diri/diisolasi orang lain : Tidak 0a
POLA NILAI-KEYAKINAN
Agama "ang dianut: Pantangan agama:Tidak 0a&se#utkan'

,eminta dikun%ungi Ro$aniawan: 0a Tidak

Nilai/ke"akinan ter$adap pen"akit "ang diderita

(istres )piritual : Tidak 0a7 se#utkan

PENGKAJIAN FISIK (Obj!"#$%
& KEADAAN UMUM DAN VITAL SIGN
Keadaan umum : +aik Lema$/ #er#aring di TT Kesadaran : *, )omnolen
Apatis *oma )u$uNadi : Tekanan dara$
Nadi: Lema$ Tidak teratur RR ++ T+

' PERNAFASAN/SIRKULASI
Kualitas: (+N (angkal *epat- dalam *epat dangkal
+atuk: Tidak 0a )putum : Tidak ada +an"ak 9arna
Auskultasi:
Lo#us Ka. Atas (+N )uara a#normal
Lo#us Ki. Atas (+N )uara a#normal
Lo#us Ka. +awa$ (+N )uara a#nomal
Lo#us Ka. +awa$ (+N )uara a#normal
+un"i %antung : (+N +un"i a#normal
Pem#esaran @ena %ugularis : Tidak 0a .dema tungkai : Tidak
0a )e#utkan
Nadi kaki kanan &pedalis': kuat lema$ tak ada
Nadi kaki kiri &pedalis': kuat lema$ tak ada
() METABOLIK- INTEGUMEN
Kulit:
9arna: (+N Pu6at )ianosis Kuning/ikterik Lain-
lain
)u$u kulit: (+N 8angat dingin Turgor (+N +uruk
.dema: tidak ada 0a&%elaskan/lokasi'
Lesi: Tidak ada 0a&%elaskan /lokasi'
,emar: Tidak ada 0a&%elaskan/lokasi'
Kemera$an: Tidak ada 0a&%elaskan/lokasi'
/atal-gatal: 0idak 0a&%elaskan/ lokasi
Terpasang )elang In>us/ 6ateter : Tidak 0a ,ulut:
/usi: (+N stomatitis perdara$an
/igi: (+N *aries +erlo#ang
A#domen
+ising usus: Ada Tidak ada As6ites tidak 0a
N"eri tekan : Tidak 0a Jelaskan
Kem#ung : Tidak 0a Teara#a massa/tumor : Tidak 0a
Regio

*) NEURO/SENSORI
Pupil: )ama Tidak sama Kiri: Kanan: Ki dan Ka
Reaksi ter$adap 6a$a"a
Kiri: 0a Tidak/)e#utkan
Kanan: 0a Tidak se#utkan
Keseim#angan dan ga"a #er%alan: ,antap Tidak mantap
/enggaman tangan: )ama Kuat Lema$/Paralisis & Ka Ki'
!tot kaki: )ama Kuat Lema$ paral"sis &Ka Ki'
Parastesia/kesemutan : Tidak 0a )e#utkan
Anastesia : Tidak 0a )e#utkan
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
2. La#oratorium
J+#, 8# /(P//( 3
Jam PP
8(L/
L(L/AL(L
Uri6 A6id Ureum 9idal Lain-3
BBB
Lain-3
BBB..
H-,#.
T/.
3. -oto Rontgen :
<. .*/ :
=. U)/ :
C. Lain-lain :
DIAGOSA MEDIS :
PEREN0ANAAN PULANG
8idup sendiri 0a Tidak Jelaskan
Tu%uan setela$ pulang: Keruma$ sendiri Lain-lain
Transportasi setela$ pulang: ,o#il sendir/sewa Am#ulan +elum dapat ditentukan
sekarang
Antisipasi keperawatan mandiri setela$ pulang D Tidak mampu ,ampu
Perlu perawatan di ruma$ setela$ pulang : Tidak 0a )e#utkan tenaga kese$atan "ang
diinginkan
Perlu #antuan alat-alat setela$ pulangD Tidak 0a
Pen"ulu$an kese$atan "ang diperlukan setela$ pulang : se#utkan

Ren6ana Kontrol selan%utn"a : se#utkan

NA,A P.RA9AT: TAN(A TAN/AN :
JA+ATAN : TAN//AL :


PENGKAJIAN FOKUS
T-+//-./
N-1- P2-3-"
D-"- F4!5, M-,-.-6
Pola BBBBBBBBBBBBBB...
):
!:
Pola BBBBBBBBBBBBBB.
):
!:
Pola BBBBBBBBBBBBBB..
):
!:
Pola BBBBBBBBBBBBBB..
):
!:
L-17#2-+: ANALISA DATA
I8+"#$#!-,# 1-,-.-6/8#-/+4,- !72-3-"-+ 9-+/ 15+:5.; 8+/-+ 11b5-" b-/-+
P464+ 1-,-.-6
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien :
Ruang :
Evaluasi Kemajuan
Diagnosa Keperawatan/Masalah
Kolaboratif
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
Kode Status
Kode Evaluasi
A = Aktif
S = Stabil
T = Teratasi
M = Membaik
D = Disingkirkan
*B = Memburuk
*T = Tidak Berubah
K = Kemajuan
*TK= Tidak ada
Kemajuan
Format Rencana Asuhan Keperawatan
Nama Klien :
Ruang :
Diagnosa
Keperawatan/Masal
ah Kolaboratif
ujuan dan Kriteria !asil
gl/"nisial
#erawat
"ntervensi
Format Rencana Asuhan Keperawatan
Nama Klien :
Ruang :
Diagnosa
Keperawatan/Masal
ah Kolaboratif
ujuan dan Kriteria !asil
gl/"nisial
#erawat
"ntervensi
$AAA% KEMA&'A% KE#ERA(AA% )S*A#"E+
Nama Klien :
Ruang :
anggal, /&am/
Diagnosa
Keperawatan
$AAA%
%ama/anda
angan #erawat
$AAA% KEMA&'A% KE#ERA(AA% )S*A#"E+
Nama Klien :
Ruang :
anggal, /&am/
Diagnosa
Keperawatan
$AAA%
%ama/anda
angan #erawat