Operasi Pada Kegawatan Usus Halus: tinjauan pustaka

Carlo Vallicelli1
*
, Federico Coccolini1, Fausto Catena1, Luca Ansalni2, Giulia
Montori1, Salomone Di Saverio3 and Antonio D Pinna1


Diterima: 6 Desember 2010
Diterima: 7 Januari 2011
Diterbitkan: 7 Januari 2011

Abstrak
Operasi darurat dari usus kecil merupakan tantangan bagi ahli bedah, di milenium ketiga. Ada
sejumlah patologi yang melibatkan usus kecil. Tinjauan ini, dengan menganalisis literatur terbaru
dan masa lalu, resume lebih commons. Tujuan dari tinjauan ini adalah untuk menyediakan
indikasi utama untuk menghadapi patologi utama seorang dokter bedah darurat harus
menghadapi dengan selama kegiatan sehari-hari.

Ulasan
Usus kecil adalah organ yang kompleks dengan beberapa fungsi. Bahkan ia mampu pencernaan,
penyerapan dan sekresi, fungsi endokrin dan melindungi lingkungan internal terhadap zat
tertelan berbahaya dan melawan bakteri luminal dan racun mereka. Luas permukaan potensial
yang tersedia untuk pencernaan dan penyerapan diperkuat 600-kali oleh lipatan mukosa
melingkar, arsitektur mukosa villus dan permukaan microvillus epitel. Meskipun sifat-sifat
khusus merupakan karakteristik dari segmen tertentu dari usus kecil, seperti penyerapan asam
empedu dalam ileum distal, reseksi maksimal yang layak tanpa morbiditas yang signifikan
karena adaptasi kompensasi dari usus yang tersisa. Langkah-langkah usus kecil sekitar 120 cm
dari pilorus ke katup ileocecal. Jejunum dimulai pada ligamentum Treitz. Jejunum dan ileum
ditangguhkan oleh mesenterium ponsel ditutupi oleh lapisan peritoneum visceral yang meluas ke
permukaan eksternal dari usus untuk membentuk serosa. Jejunum dan ileum menerima darah
mereka dari arteri mesenterika superior (SMA). Meskipun arcade mesenterika membentuk
jaringan jaminan kaya, oklusi cabang utama dari SMA dapat mengakibatkan infark usus
segmental. Saluran vena melalui vena mesenterika superior, yang kemudian bergabung dengan
vena lienalis di belakang leher pankreas untuk membentuk vena portal. Patch Peyer adalah
limfoid agregat hadir di perbatasan antimesenterik ileum distal. Folikel kecil yang hadir melalui
semua usus kecil. Drainase limfatik usus berlimpah. Kelenjar getah bening regional mengikuti
arcade pembuluh darah dan kemudian drein menuju chyli cysterna. Jejunum dan ileum dinding
terdiri dari serosa, muscolaris, submukosa dan, paling dalam, mukosa [1].

Teknik obstruksi usus halus
Obstruksi mekanik akut usus adalah keadaan darurat bedah umum dan penyebab utama masuk
ke departemen operasi darurat. Obstruksi usus kecil terjadi ketika ada hambatan untuk aliran isi
luminal disebabkan oleh perambahan ekstrinsik atau intrinsik pada lumen [2]. Ileus adinamik
menyajikan gejala yang sama obstruksi mekanik tetapi masalah mendasar adalah motilitas
teratur. Salah satu kunci untuk manajemen obstruksi usus adalah diagnosis dini. Khususnya,
pengakuan awal akurat tercekik sangat penting karena darurat ini menyebabkan iskemia usus,
nekrosis dan perforasi. Pada neonatus penyebab paling umum adalah atresia, midgut volvulus
dan ileus mekonium, pada bayi selangkangan hernia, intususepsi dan divertikulum Meckel,
sedangkan pada orang dewasa muda dan orang dewasa adhesi dan pangkal paha hernia [1].
Dalam obstruksi usus halus mekanisme normal penyerapan usus terganggu, sehingga kelebihan
kehilangan cairan terjadi. Awalnya muntah, edema dinding usus dan transudasi ke dalam rongga
peritoneum yang hadir, sedangkan pada tahap selanjutnya meningkatkan tekanan vena dengan
perdarahan akibat ke dalam lumen dan kejengkelan hipovolemia [2]. Diagnosis biasanya klinis.
Gejala utama adalah nyeri perut, tidak adanya flatus atau tinja, mual atau muntah, dehidrasi, dan
distensi abdomen jika obstruksi tidak dalam jejunum proksimal [1]. Selain itu jenis sakit
menunjukkan tingkat obstruksi usus halus. Obstruksi proksimal cenderung hadir dengan lebih
sering kram sedangkan penghalang distal menyebabkan kram kurang parah dengan durasi yang
lebih lama antara episode. Uji laboratorium menunjukkan hematokrit meningkat karena
kehilangan volume intravaskular. Sebuah leukositosis signifikan dapat menunjukkan pencekikan
atau perforasi. Sinar X-Plain perut mengungkapkan dilatasi usus halus dan air fluid level [3]. CT
scan, akhirnya dengan kontras oral, menunjukkan dilatasi usus proksimal dan runtuhnya usus
distal [4,5]. Juga ultrasound mungkin berguna [6,7]. Kunci manajemen obstruksi usus halus
adalah identifikasi tercekik usus, karena kenaikan angka kematian dari 2 hingga 10 kali lipat
dalam kasus tersebut. Oleh karena itu perbaikan bedah segera dengan reseksi usus akhirnya
adalah wajib. Namun, diagnosis klinis strangulasi usus halus sangat sulit dan CT scan menjadi
sangat berguna, biasanya atas dasar baik penebalan dinding usus, edema mesenterika,
peningkatan asimetris dengan kontras, pneumatosis, atau gas vena porta. Kematian untuk
obstruksi usus halus telah menurun selama 50 sampai 60 tahun terakhir dari 25% menjadi 5% [8-
20]. Terapi awal bertujuan koreksi penipisan cairan intravaskular dan kelainan elektrolit. Pasien
harus diberikan apa-apa melalui mulut dan selang nasogastrik harus dipasang pada pasien dengan
emesis. Pada pasien dengan obstruksi usus kecil perekat, media kontras larut air (Gastrografin)
dengan studi tindak lanjut tidak hanya diagnostik tetapi juga peran terapi, karena aman dan
mengurangi tingkat operasi dan waktu untuk resolusi obstruksi , serta tinggal di rumah sakit [21-
23]. Intervensi bedah adalah bukan wajib bagi pasien dengan obstruksi usus lengkap kecil
dengan tanda-tanda atau gejala menunjukkan pencekikan, perforasi atau pasien dengan obstruksi
sederhana yang belum diselesaikan dalam waktu 24 hingga 48 jam pengobatan operasi non [23].
Pendekatan bedah meliputi adhesiolisis dan reseksi usus non layak. Perpanjangan reseksi usus
tergantung pada perubahan warna ungu atau hitam usus iskemik atau nekrotik. Usus yang layak
juga memiliki denyut arteri mesenterika dan motilitas normal. Ketika kerusakan iskemik lebih
terbatas, adalah adhesiolisis cukup diikuti dengan periode 10-15 menit pengamatan untuk
memungkinkan kemungkinan perbaikan dalam penampilan kotor segmen yang terlibat.

Peran laparoskopi dalam obstruksi usus halus masih harus didefinisikan. Tentu saja, laparoskopi
merupakan tindakan diagnostik dan kadang-kadang memiliki peran terapeutik [24,25]. Indikasi
utama adalah obstruksi usus halus akibat adhesi pita unik tanpa tanda-tanda iskemia dan
nekrosis. Dalam prosedur laparoskopi yang trocar pertama harus diposisikan menggunakan
teknik Hasson untuk laparoskopi terbuka untuk menghindari perforasi usus disengaja terkait
dengan distensi usus dan adhesi dengan dinding perut. Setelah itu, dua 5 mm Trocars harus
diperkenalkan di bawah visi untuk mengeksplorasi rongga peritoneum dan menemukan segmen
usus terhalang oleh adhesi pita. Jika usus iskemik atau nekrotik adalah konversi hadir untuk
membuka operasi mungkin diperlukan. Sebuah pemahaman atraumatic dapat digunakan untuk
mengisolasi adhesi pita, yang membeku oleh coagulator bipolar dan kemudian dipotong dengan
gunting. Jadi segmen usus terhambat dibebaskan. Tingkat konversi laparotomic berkisar luas dari
0% sampai 52%, tergantung pada pemilihan pasien dan keterampilan bedah [24-29]. Alasan
prinsipnya adalah eksposisi sulit dan pengobatan adhesi pita karena lapangan operasi berkurang
disebabkan oleh dilatasi usus kecil, beberapa adhesi pita, dan kadang-kadang adanya adhesi
posterior pita yang lebih sulit untuk mengobati laparoskopi. Faktor prediktif untuk adhesiolisis
laparoskopi sukses sejumlah laparotomi sebelumnya lebih rendah dari 3, sebuah laparotomi non-
median sebelumnya, usus buntu sebagai pengobatan menyebabkan bedah kepatuhan terhadap
sebelumnya, adhesi pita unik, manajemen laparoskopi awal (mungkin dalam waktu 24 jam),
tidak ada tanda-tanda peritonitis dan pengalaman dokter bedah [24-29]. Kontraindikasi relatif 3
atau lebih laparotomi sebelumnya dan beberapa kepatuhan terhadap. Akhirnya, kontraindikasi
mutlak untuk adhesiolisis laparoskopi adalah film perut menunjukkan dilatasi yang luar biasa
(lebih dari 4 cm) dari usus kecil, tanda-tanda peritonitis, komorbiditas kardiovaskuler atau
pernafasan parah dan penyakit hemostatik, dan ketidakstabilan hemodinamik. Konversi
Laparotomic sering dikaitkan dengan tingkat morbiditas lebih tinggi, sehingga ketika faktor-
faktor prediktif untuk laparoskopi sukses tidak hadir akses laparotomic primer menjadi perlu
[25]. Dalam kasus apapun, konversi awal dianjurkan untuk mengurangi morbiditas pascaoperasi
[25]. Banyak penelitian dalam literatur menunjukkan bahwa adhesiolisis laparoskopi pada
obstruksi usus halus nyaman jika dilakukan oleh ahli bedah yang terampil pada pasien tertentu
dengan benar, sehingga tinggal di rumah sakit lebih pendek dengan flatus awal dan
realimentation awal dan dalam morbiditas pasca operasi yang lebih rendah. Namun operasi
laparoskopi membutuhkan waktu operasi lebih lama dan obstruksi berulang tetap risiko pasca
operasi utama dalam pengelolaan pasien tersebut.

Penyakit Crohn
Darurat bedah akut pada pasien dengan penyakit inflamasi usus jarang terjadi tetapi mungkin
berbahaya bagi kehidupan. Penyakit Crohn merupakan penyebab penting dari usus kecil operasi
akut [1,30-32]. Lokalisasi ileum, terutama ileum terminal, adalah yang paling sering pada
penyakit Crohn, meskipun sifat pan-usus nya. Loncat lesi bunga full-thickness dinding usus dan
dapat menyebabkan spektrum yang luas dari keadaan darurat bedah akut. Usus kecil adalah situs
utama perdarahan pada penyakit Crohn. Perdarahan sering dari sumber lokal, yang disebabkan
oleh erosi dari pembuluh darah dalam beberapa ulserasi mendalam yang meluas ke dinding usus.
Perdarahan parah adalah langka dan membutuhkan operasi [33,31]. Indikasi bedah lainnya
termasuk perdarahan yang tidak memperlambat setelah 4 sampai 6 unit darah dan berulang
perdarahan [1]. Karena penyakit segmental, pendekatan terbaik adalah untuk melokalisasi
sumber perdarahan sebelum operasi. Pasien stabil dan selang nasogastrik dimasukkan.
Gastroskopi, angiografi dan penggunaan sel darah merah berlabel bantuan pemindaian lokalisasi
perdarahan. Jika situs perdarahan diidentifikasi dalam usus kecil, reseksi dan anastomosis primer
adalah pengobatan bedah standar emas. Perforasi adalah darurat lain bedah pada pasien dengan
penyakit Crohn [33]. Hal ini terjadi pada 1% sampai 3% kasus. Sifat transmural dari penyakit
Crohn menciptakan adhesi inflamasi antara usus dan struktur lokal, sehingga perforasi sering
disegel. Jika perforasi dicurigai, pasien harus diresusitasi dan siap untuk operasi. Jejunum dan
ileum perforasi memerlukan reseksi dan anastomosis primer jika mungkin [1,33,31,32]. Jika
reseksi dengan pengalihan usus diperlukan. Lebih dari 25% dari pasien yang menjalani operasi
untuk penyakit Crohn akan memiliki baik massa intra-abdominal atau abses, dan 40% di
antaranya memiliki fistula terkait [31]. Sebuah massa intra-abdomen dapat menjadi konsekuensi
dari loop buncit usus proksimal yang disebabkan oleh striktur jauh, penipisan loop sakit,
phlegmon dengan fistula terkait, atau abses rongga [34,35]. Penyebab abses perut adalah ulserasi
transmural dari usus yang sakit, yang menciptakan perlengketan sekunder untuk struktur yang
berdekatan mengakibatkan intraperitoneal, retroperitoneal atau abses jarang intramesenteric.
Kemajuan dalam teknik radiologi intervensi telah meningkat, memfasilitasi peningkatan kondisi
umum pasien sebelum perbaikan bedah akhirnya. Jika kondisi umum yang menguntungkan, pada
kasus tertentu berlubangnya jejunum atau ileum tanpa abses dan intervensi dini, rekonstruksi
pertama adalah mungkin. Namun, harus dilakukan dengan perforasi usus dan usus kecil
abscessed, reseksi dengan pengalihan tinja adalah strategi bedah standar emas. Obstruksi usus
adalah komplikasi utama yang memerlukan intervensi bedah pada penyakit Crohn, yang
mempengaruhi 35% sampai 54% dari pasien [33,36,37]. Karena sifat transmural dari proses
penyakit, obstruksi dapat menjadi konsekuensi dari akut dan aktif peradangan melapiskan pada
bagian stenosis usus. Fibrosis dan jaringan parut dengan pembentukan striktur, dan efek massa
dari abses berdekatan atau phlegmon merupakan peristiwa umum dalam penyakit Crohn.
Meskipun jarang, lengkap atau dekat obstruksi usus lengkap tidak responsif terhadap terapi
medis memerlukan pengobatan bedah [38,39]. Perawatan mungkin reseksi atau strictureplasty
tergantung pada lokalisasi penyakit [34,31]. Strictureplasty merupakan prosedur yang aman dan
khasiat untuk penyakit usus kecil Crohn dalam jangka panjang [33,40]. Strictureplasty harus
disediakan hanya untuk striktur fibrosis dengan penyakit aktif dan hanya jika reseksi tidak tepat
[33,41]. Reseksi telah untuk waktu yang lama pengobatan andalan penyakit Crohn terkait dengan
striktur usus halus. Namun, tingkat kekambuhan tinggi dan sebagian besar pasien membutuhkan
beberapa reseksi. Jadi, kekhawatiran sindrom usus pendek menyebabkan penggunaan prosedur
usus-sparing. Indikasi Prinsip untuk strictureplasty adalah beberapa striktur lebih panjang besar
usus, reseksi sebelumnya, sindrom usus pendek dan striktur terkait dengan phlegmon atau fistula
[34,31,42]. Kontraindikasi meliputi malnutrisi pra operasi (albumin <2 g / dL), perforasi,
beberapa striktur lebih panjang pendek usus, striktur pendek jauh dari daerah reseksi dan
perdarahan dari situs strictureplasty direncanakan [34,31,42]. Beberapa teknik strictureplasty
telah dijelaskan dan pilihan tergantung pada panjang striktur [34]. Striktur pendek diperlakukan
dengan Heineke-Mikulicz strictureplasty. Sebuah enterotomy memanjang direalisasikan atas
striktur di perbatasan antimesenterik usus dan diperpanjang 1 sampai 2 cm ke kedua sisi usus
normal. Enterotomy dapat direalisasikan dengan menggunakan bistury atau kauter. Kemudian,
enterotomy ditutup transversally dengan terputus, sieromuscolar, jahitan diserap. Penutupan
harus dilakukan dalam satu atau dua lapisan dan harus bebas dari ketegangan. The Finney
strictureplasty digunakan untuk striktur panjang menengah. Pertama-tama, tinggal jahitan
terlokalisir di titik tengah dari penyempitan. Enterotomy ini dilakukan pikir striktur, sekali lagi
memperpanjang 1 sampai 2 cm ke usus normal. Kemudian segmen strictured dilipat ke dirinya
sendiri untuk mewujudkan "U" dan tinggal jahit lain terlokalisir di sisi normal usus untuk
menjaga "U" di tempat. Posterior ujung-ujungnya dijahit dengan cara terus-menerus
menggunakan jahitan diserap. Pada akhirnya, tepi anterior ditutup dengan jahitan diserap non
terganggu. Pada tahun 1996, Michelassi memperkenalkan sisi ke sisi strictureplasty isoperistaltic
untuk striktur panjang, biasanya lebih besar dari 20 sampai 25 cm, dan beberapa striktur di
daerah terbatas [43]. Dalam teknik ini, usus sctrictured diangkat dan mesenterium nya dibagi di
titik tengah. Kemudian usus yang sakit dibagi antara klem atraumatic usus pada titik tengah dari
penyempitan. Ujung proksimal dari pemotongan usus dibawa ujung distal dengan cara sisi ke
sisi. Kedua loop didekati dengan lapisan tunggal, terganggu, jahitan non diserap. Kemudian
enterotomy direalisasikan longitudinal untuk panjang striktur tersebut. Ujung-ujung usus
spatulated untuk menghindari ujung buta. Selanjutnya, lapisan dalam berjalan, full-thickness,
jahitan diserap ditempatkan dan terus anterior. Lapisan anterior ini kemudian diikuti oleh lapisan
terganggu, diserap, jahitan non sieromuscolar. Nyata menebal loop usus, menebal dan rapuh
mesenterium, phlegoms inflamasi, fistula, abses dan perlengketan dari operasi sebelumnya
merupakan tantangan bedah dengan pendekatan laparoskopi. Banyak penelitian dalam literatur
menunjukkan bahwa pendekatan laparoskopi layak dan aman pada penyakit Crohn ileum
terminal, karena menawarkan keunggulan dalam hal fungsi paru, lama tinggal di rumah sakit,
durasi ileus pasca operasi, cosmesis, pasca operasi obstruksi usus halus, dan komplikasi pasca
operasi dini. Selanjutnya laparoskopi mengurangi biaya rawat inap dan meningkatkan kepuasan
pasien [44] [32] [45-47].

Neoplasma usus halus
Tumor pada usus kecil merupakan entitas yang sangat langka, akuntansi hanya 1% dari semua
neoplasma gastrointestinal dan 0,3% dari semua tumor [48-51]. Modus yang paling umum dari
presentasi adalah obstruksi usus dan perdarahan gastrointestinal okultisme. Kadang, presentasi
melibatkan pengembangan massa teraba tetapi asimtomatik, sedangkan perforasi dan perdarahan
berat jarang terjadi. Tumor usus kecil biasanya terletak di usus kecil proksimal, dengan
pengecualian dari adenocarcinoma dalam kontes penyakit ileum Crohn dan jaring
[1,52,50,51,54].

Adenoma adalah tumor jinak yang paling umum dari jejunum dan ileum. Subtipe histologis
mereka baik adenoma tubular dengan potensi ganas rendah atau adenoma vili dengan potensi
ganas tinggi. Lipoma lebih sering di ileum, tidak memiliki potensi ganas dan tidak memerlukan
eksisi bedah kecuali gejala.

Neoplasma ganas ini mirip dengan lesi jinak. Diagnosis sering tertunda conducing tumor maju,
untuk siapa reseksi bedah jarang kuratif [1,55-57]. Adenokarsinoma mewakili 50% dari semua
keganasan usus halus [1]. Kebanyakan lesi terletak di usus proksimal, kecuali dalam pengaturan
penyakit Crohn di mana sebagian besar ileum [1,57,58]. Resection adalah pengobatan terbaik
tapi secara keseluruhan prognosis buruk karena akhir presentasi pada kebanyakan pasien (15%
sampai 35% ketahanan hidup 5 tahun) [1,58]. Limfoma merupakan 10% sampai 20% dari usus
kecil tumor ganas. Ileum adalah situs yang paling umum dari keterlibatan karena jumlah terbesar
dari usus terkait limfoid jaringan [1]. Limfoma usus kecil Primer adalah bentuk ekstranodal
paling umum limfoma. Sebagian besar limfoma non-Hodgkin dan terutama sel-B dalam asal [59-
62]. Pasien biasanya hadir dengan kelelahan, penurunan berat badan dan nyeri perut, sedangkan
perforasi, perdarahan, obstruksi atau intussusceptions kurang sering. Pengobatan dalam kasus
yang muncul tersebut adalah bedah dan terdiri dalam reseksi bersama dengan irisan
mesenterium. Terapi adjuvant dianjurkan untuk pasien dengan margin positif. Kelangsungan
hidup untuk limfoma usus sepenuhnya direseksi adalah sekitar 50% [1].

Tumor stroma gastrointestinal (GISTs) dapat timbul di mana saja di saluran pencernaan: 50-70%
di perut, 20-40% di usus kecil, 5-15% pada usus besar dan rektum, 5% pada oesophagus dan
omentum, dan jarang di mesenterium atau retroperitoneum [52,63-67]. Mereka menyumbang
sekitar 0,1% hingga 3% dari semua neoplasma gastrointestinal. GISTs lebih sering terjadi antara
usia 40 dan 70, tanpa perbedaan jenis kelamin. GISTs diperkirakan timbul dari sel-sel usus Cajal,
yang sel-sel alat pacu jantung usus yang mengatur gerak peristaltik. Perdarahan terjadi pada
hampir 50% dari GISTs. Sekitar 35% dari pasien datang dengan massa abdomen menyebabkan
atau tidak gejala, dan 20% dari pasien mengalami sakit perut. Ketika tumor muncul dari usus
kecil perdarahan lambat dan gejala obstruktif ringan dapat tidak terdiagnosis untuk waktu yang
lama. GISTs biasanya tidak metastatize luar saluran pencernaan dan hati [68,69]. Prognosis
bervariasi dan tergantung pada lokasi GIST, asal, indeks mitosis, dan ukuran. Usus GISTs kecil
lebih agresif dan memiliki prognosis terburuk [70,71]. Ketika GIST menyajikan sebagai keadaan
darurat, operasi adalah andalan. Dalam kasus di mana layak dan keseimbangan risiko-manfaat
yang menguntungkan, tujuannya adalah untuk benar-benar reseksi tumor primer, jaringan normal
di sekitarnya, dan organ-organ yang berdekatan jika mereka terpengaruh dengan GIST. Karena
kerapuhan mereka, ahli bedah harus menangani GIST dengan hati-hati untuk menghindari pecah
tumor. GISTs tahan terhadap kemoterapi dan radioterapi [52]. Namun ditargetkan kemoterapi
telah secara dramatis meningkatkan hasil pengobatan GISTs, baik dari GISTs non-dioperasi.

Tumor neuroendokrin Gastroenteropancreatic (PMP-NET) adalah kelompok heterogen
keganasan jarang terjadi dalam sistem pencernaan. Insiden PMP-NET adalah 2 sampai 3 per
100.000 orang per tahun [72,73]. Gejala tergantung pada sel-sel tumor asal dan efek zat yang
dikeluarkan. Namun, pasien mungkin mencari perawatan medis ketika keadaan darurat
gastrointestinal terjadi. Studi pencitraan membantu untuk membuat diagnosis dan termasuk
ultrasound, CT, RMI, PET, dan skintigrafi somatostatin radiolabeled reseptor (OctreoScan) [72].
Nets usus kecil adalah yang paling umum dan lebih sering terjadi pada ileum daripada di
jejunum. Sayangnya 60% dari neoplasma ini didiagnosis ketika metastasis jauh ke kelenjar getah
bening dan hati telah terjadi. 5-tahun tingkat kelangsungan hidup 60%, tetapi turun menjadi 30%
jika metastasis hati yang hadir [72,74]. Sekitar 10% pasien dengan jaring ileum metastatik
memiliki sindrom karsinoid klasik. Kadang, NET ileum menyajikan dengan perdarahan
gastrointestinal masif, sekunder sclerosis dari vasa recta, karena hipersekresi serotonin. Sclerosis
pembuluh arteri juga dapat memicu iskemia usus. Jika tidak, pertumbuhan endo-luminal kanker
atau fibrosis mesenterika menciptakan kondisi untuk obstruksi usus. Dalam kasus seperti
perawatan bedah menjadi muncul.

Keterlibatan usus kanker metastatik adalah umum, sebagian besar dalam bentuk carcinomatosis
peritoneal. Karena resirkulasi terus menerus cairan peritoneal melalui semua rongga abdomino-
panggul, usus kecil adalah situs elektif untuk metastasis peritoneal. Semua tumor abdomen dapat
menyebabkan carcinomatosis peritoneal, kanker kolorektal terutama, kanker ovarium, kanker
lambung, dan neoplasma peritoneal primitif. Diagnosis tumor sekunder peritoneal sebagai
penyebab obstruksi usus halus sering sulit. Obstruksi dalam keadaan ini tidak pernah
menyelesaikan dengan pengobatan konservatif dan intervensi bedah hampir selalu ditunjukkan.
Meskipun carcinomatosis peritoneal telah untuk waktu yang lama dianggap sebagai kondisi
terminal, pada tahun-tahun terakhir pilihan kuratif baru yang terdiri dari operasi luas
Cytoreductive (CRS) dan kemoterapi intraperitoneal hyperthermic (HIPEC) telah muncul untuk
pasien akurat yang dipilih [75-78].

Divertikulum Meckel dan Diverticulosis Jejunoileal
Divertikulum Meckel adalah malformasi kongenital yang paling umum dari saluran pencernaan,
menarik 2% sampai 4% dari populasi [79]. Ini adalah divertikulum benar karena kegigihan
omphalo-mesenterika saluran, yang menghubungkan dalam kehidupan janin yolk sac ke saluran
usus dan biasanya melenyapkan dalam 5 sampai minggu ke-7 kehidupan. Hal ini terlokalisasi di
perbatasan anti-mesenterika dari ileum distal, biasanya 30-40 cm jauh dari katup ileo-cecal
[1,79,80]. Divertikulum Meckel dipagari terutama oleh mukosa ileum khas seperti dalam usus
kecil yang berdekatan. Namun, dalam 20% kasus mukosa lambung ektopik dapat ditemukan.
Secara global kejadian komplikasi berkisar antara 4% sampai 16% [79]. Meskipun tidak ada
perbedaan jenis kelamin dalam kejadian divertikulum Meckel, komplikasinya 3-4 kali lebih
sering pada laki-laki. Divertikulum Meckel adalah penyebab paling umum dari perdarahan pada
kelompok usia anak. Risiko komplikasi berkurang dengan bertambahnya usia [79,80].
Komplikasi yang paling sering pada orang dewasa adalah obstruksi karena intussusceptions atau
perekat Band, ulserasi, divertikulitis dan perforasi [79,1,80]. Diagnosis preoperatif divertikulum
Meckel gejala sulit, terutama pada pasien dengan gejala selain perdarahan. Dalam kasus yang
meragukan, laparoskopi merupakan modalitas diagnostik pilihan. Namun, technetium 99-m
pertechnate scan penyelidikan non-invasif yang paling umum dan akurat, meskipun itu adalah
khusus untuk mukosa lambung ektopik, tidak divertikulum Meckel [80]. Dengan adanya gejala,
pengobatan pilihan adalah reseksi bedah. Hal ini dapat dicapai baik oleh diverticulectomy atau
oleh reseksi usus segmental dan anastomosis, terutama bila ada jaringan ektopik teraba, iskemia
usus atau perforasi [1,79].

Acquired diverticulosis jejunoileal (JID) adalah entitas yang langka sering tanpa gejala dan
diperlakukan secara konservatif. Namun, JID dapat mengembangkan sejumlah komplikasi yang
membutuhkan perawatan bedah akut [81-83]. Insiden JID meningkat dengan usia, dengan
puncak terjadi pada dekade keenam dan ketujuh dari kehidupan. Etiologi tidak jelas, tetapi yang
paling umum diterima adalah yang terkait dengan mekanisme yang diperoleh. Sebuah disfungsi
motorik atau jejuno-ileum dyskinesia mengarah ke tekanan intraluminal meningkat. Akibatnya,
mukosa dan submukosa herniate melalui situs terlemah dari muscolaris dari usus kecil, yang
terletak di perbatasan mesenterika mana dipasangkan vasa recta menembus dinding usus [81,84].
Jadi, ini adalah pseudodiverticula. Sekitar 55% sampai 80% dari divertikula terjadi di jejunum,
15% sampai 38% di ileum dan 5% sampai 7% di kedua [85,86]. Dua sepertiga pasien memiliki
beberapa divertikula dan karena itu risiko utama terkena komplikasi [85]. Meskipun diagnosis
JID sering sengaja, 10% sampai 19% dari pasien dengan JID hadir dengan komplikasi akut dan
muncul. Diverticulitis terjadi pada 2% sampai 6% dari pasien dan dapat berkembang menjadi
gangren dengan full-thickness nekrosis dan perforasi, yang memiliki tingkat kematian setinggi
40%. Perforasi menyajikan baik dengan peritonitis fokal atau general, dan andalan pengobatan
meliputi reseksi segmen yang terkena dampak dan anastomosis primer. Obstruksi terjadi pada
2% sampai 4% dari pasien, karena perlengketan, intussusceptions, volvolus, kompresi ekstrinsik
dari divertikulum berisi cairan, enteroliths [81,85]. Komplikasi perdarahan bunga 3% sampai 8%
pasien dengan JID. Kedekatan leher divertikula untuk kapal mesenterika bertanggung jawab
untuk perdarahan akibat erosi dan ulserasi mukosa. Dalam kasus perdarahan masif, reseksi bedah
usus yang terkena dan anastomosis adalah wajib [81,86].

Iskemia mesenterika akut
Mesenterika iskemia akut (AMI) adalah suatu peristiwa biasa, menurut kurang dari 1 kasus di
setiap 1000 penerimaan rumah sakit. Wanita yang terpengaruh dengan tiga kali frekuensi laki-
laki dan pasien biasanya antara usia 60 dan 70 dengan beberapa penyakit penyerta [81]. Emboli
arteri adalah penyebab utama dari AMI, menurut 40% sampai 50% dari kasus [87]. Kebanyakan
peristiwa tromboemboli dan muncul dari sumber jantung [87]. Thromboemboli cenderung
mengajukan di proksimal superior mesenterika arteri (SMA), hanya di luar cabang jejunum
pertama, minoritas (15%) dapat mengajukan pada asal SMA, sedangkan sekitar 50% lodge distal
arteri kolik tengah [88,89]. Dalam hal ini, usus proksimal dan kolon asenden terhindar.
Sebaliknya emboli atheroembolic cenderung lebih kecil dan untuk mengajukan di distal SMA,
karena itu mempengaruhi perfusi usus lebih jarang dan di daerah yang lebih lokal. Trombosis
arteri akut ditumpangkan pada yang sudah ada sebelumnya account penyakit berat aterosklerotik
untuk 25% sampai 30% dari semua kasus [87,90]. Usus infark lebih berbahaya karena agunan
yang luas mampu mempertahankan kelangsungan hidup sampai ada penutupan akhir kapal kritis
stenosis atau agunan. Infark lebih konfluen, tanpa menyisakan usus kecil atau usus sirkulasi yang
tepat, karena SMA sering tertarik pada asal-usulnya. Presentasi akut pada sejarah cronic iskemia
mesenterika biasa. Usus kecil mampu mentolerir penurunan yang signifikan dalam aliran darah.
Namun, ketika iskemia yang berkepanjangan, itu mengarah ke gangguan mukosa usus. Pasien
nyeri perut ini. SMA emboli memiliki penurunan klinis yang lebih cepat karena kurangnya
pembuluh darah kolateral. Munculnya berkualitas tinggi computed tomography angiography
telah menggantikan angiografi untuk membuat diagnosis AMI [91,92]. Namun angiografi masih
memainkan peran penting tidak hanya dalam diagnosis tetapi juga dalam pengobatan [93].
Laparoskopi diagnostik tidak diterima secara luas karena mungkin kehilangan daerah usus
nonviable. Setelah resusitasi awal dan stabilisasi pasien, operasi diperlukan untuk semua pasien
yang memiliki bukti usus terancam. Bedah harus melanjutkan dengan revaskularisasi sebelum
reseksi usus apapun kecuali dihadapkan dengan luas nekrosis atau perforasi frank atau soilage
peritoneal. Dalam kasus seperti reseksi usus yang terkena tanpa reanastomosis dan penahanan
tumpahan harus cepat dicapai sebelum revaskularisasi. Dalam beberapa pasien dengan besar
revaskularisasi nekrosis usus dapat dihindari.

Kondisi Miscellaneous
Pneumatosis intestinalis adalah adanya gas dalam dinding perut usus. Pneumatosis jinak adalah
temuan insidental tanpa patologi yang mendasari. Sebaliknya, bila pneumatosis intestinalis
adalah hasil dari patologi usus primer, operasi mendesak adalah wajib. Gas intramural dapat
hasil dari nekrosis yang disebabkan oleh iskemia, infark, kolitis neutropenia, volvulus, dan
necrotizing enterocolitis. Pneumatosis jinak bukan berhubungan dengan sumber paru pada pasien
dengan COPD, asma, atau cystic fibrosis. Udara intratoraks dapat membedah melalui
retroperitoneum dan ke dinding usus. Hal ini berlaku umum bahwa pasien dengan intestinalis
pneumatosis terkait dengan baik obstruksi usus atau iskemia biasanya memerlukan operasi
mendesak [94]. Kehadiran udara dalam dinding usus itu sendiri tidak mandat reseksi, karena
udara mungkin telah dilacak dari situs lain dalam usus, segmen seperti iskemia atau nekrosis.
Dalam kasus seperti itu, hanya segmen iskemik usus harus direseksi [1].

Kecil ulserasi usus biasanya merupakan hasil dari obat tertelan seperti salut enterik kalium
klorida, obat anti-inflamasi non-steroid, dan kortikosteroid [1,95]. Presentasi klinis biasanya
merupakan obstruksi usus kecil berselang. Lokalisasi preoperatif lesi ini sulit, dan sering
diperlukan pada palpasi usus kecil di laparotomi atau endoskopi intraoperatif. Pengobatan
ulserasi usus halus adalah reseksi bedah. Jahitan perbaikan setelah perforasi ulkus usus halus
menyajikan tingkat tinggi komplikasi. Kekambuhan setelah reseksi jarang.

Konsumsi disengaja atau tidak disengaja dari benda asing tidak jarang diamati di bagian gawat
darurat. Meskipun perforasi usus jarang, pengembangan nyeri perut dengan kelembutan dan
leukositosis sangat menunjukkan perforasi. Dalam kasus perforasi, reseksi bedah diperlukan,
karena pengobatan antibiotik dikaitkan dengan infeksi kronis atau pembentukan striktur.