FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT : TANGGAL RAWAT :

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : _____________ (L/P) Tanggal Pengkajian :___________________
Umur : _____________ No. Rekam Medik :___________________
Informan : __________________________________________________________


II. ALASAN MASUK
Pasien datang ke RS 1 minggu lalu karena mengamuk, marah-marah dirumah, tidak
mau keluar kamar dan tidak mau makan.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil
3.
Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya Fisik
Aniaya Seksual
Penolakan
Kekerasan dalam
Keluarga

Tindakan Kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3 Pada kasus dijelaskan bahwa saat ini kx dirawat
kedua kalinya di RSJ, sebelumnya kx dirawat karena
tidak mau keluar kamar dan tidak mau bicara selama
1 bulan dan bicara sendiri, kx tidak teratur minum
obat, terkadang obat dibuang oleh klien karena obat
dipegang sendiri oleh kx.
Masalah Keperawatan : Regiment Terapeutik Keluarga Tidak Efektif

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?
Ya Tidak
Hubungan Keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/
perawatan

Bibi klien Serupa dengan
klien
Sedang dirawat di RSJ

Masalah
Keperawatan
: ____________________________________________
____________________________________________


5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Menurut keluarga, klien sebelumnya ditinggal menikah oleh pacarnya karena
hubungannya tidak direstui oleh keluarga.
Masalah
Keperawatan
: ___________________________________________
IV. FISIK (TIDAK DIJELASKAN DALAM KASUS)
1. Tanda Vital TD : ____ N :____ S : _____ P : _____
2. Ukuran TB : ____ BB : ____ Turun Naik
3. Keluhan fisik Ya Tidak
Jelaskan:
__________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
__________________________________________________________________
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram (lihat petunjuk)
Jelaskan :
__________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
__________________________________________________________________
2. Konsep Diri
a. Citra Tubuh : klien mengatakan malas bertemu orang karena malu,
merasa jelek
b. Identitas : ______________________________________________________
c. Peran : ______________________________________________________
d. Ideal diri : ______________________________________________________
e. Harga diri : klien mengatakan malas bertemu orang karena malu,
merasa tidak berguna, jelek, dan bodoh.

Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah


3. Hubungan sosial
a. Orang terdekat : klien malas bertemu orang lain
klien mengatakan keluarga tidak mendukung setiap apa
yang diinginkannya dan keluarga ingin membuang klien makanya dibawa ke RS



b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Klien mengatakan malas bertemu orang karena malu, merasa tidak berguna,
jelek, dan bodoh.


Masalah Keperawatan : Regiment Terapeutik Keluarga Tidak Efektif


4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Klien beragama hindu
b. Kegiatan Ibadah :
Klien jarang melakukan ibadah karena malas
Masalah Keperawatan : Distress Spiritual


VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian
tidak sesuai
Cara berpakaian tidak
seperti biasanya
Jelaskan :
Saat dibawa klien tidak merawat diri penampilan klien tidak rapi, badan bau,
rambut berantakan, terlihat mengompol.

Masalah Keperawatan :
Defisit Perawatan Diri: Mandi dan Berhias

2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu
memulai
pembicaraan
Jelaskan :
__________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
__________________________________________________________________
3. Aktivitas Motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan :
__________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________________

4. Alam Perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa
Khawatir Gembira Berlebihan
Jelaskan :
__________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_____________________________________________________
5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan :
__________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
__________________________________________________________________
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Gagap
Kontak mata kurang Defensif Membisu
Jelaskan :
Saat dibawa klien tidak ada kontak mata, menolak berinteraksi dengan orang lain
Masalah Keperawatan : Menarik Diri
7. Persepsi
Halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan :
__________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
__________________________________________________________________
8. Proses Pikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of ideas Blocking Pengulangan
pembicaraan/persevarasi
Jelaskan : Klien mengatakan malas bertemu orang karena malu, merasa tidak
berguna, jelek dan bodoh. Klien juga mengatakan keluarga tidak mendukung setiap
apa yang diinginkannya.
Masalah Keperawatan : Kerusakan Interaksi Sosial
9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan : Klien merasa tidak sakit, keluarga ingin membuang klien makanya
dibawa ke RS.
Masalah Keperawatan : Regimen terapeutik keluarga tidak efektif
10. Tingkat Kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi :
Waktu Tempat Orang
Jelaskan :
__________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
__________________________________________________________________
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka
panjang

Gangguan daya ingat jangka
pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan :
__________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
__________________________________________________________________
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih Tidak mampu
berkonsentrasi
Tidak mampu
berhitung sederhana
Jelaskan :
__________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
__________________________________________________________________



13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan

Gangguan bermakna
Jelaskan :
__________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
__________________________________________________________________
14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang
diderita

Menyalahkan hal-hal di luar
dirinya
Jelaskan : Klien merasa tidak sakit, keluarga ingin membuang klien makanya
dibawa ke RS

Masalah Keperawatan :
__________________________________________________________________

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
2. Defekasi/berkemih
Bantuan minimal Bantuan total
3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : _____________ s.d. ___________
Tidur malam lama : ____________ s.d. ___________
Aktivitas sebelum/setelah tidur : ____________ s.d. ___________
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan
Sistem pendukung

8. Aktivitas di dalam rumah
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapian rumah
Mencuci pakaian
Mengatur keuangan
9. Aktivitas di luar rumah
Ya Tidak
Belanja
Transportasi
Lain-lain
Jelaskan :
__________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________________

VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebihan
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya Lainnya (mengamuk dan marah-
marah)
Masalah Keperawatan : Risiko mencederai diri sendiri,orang lain dan
lingkungan

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
___________________________________________________________________
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
___________________________________________________________________
Masalah dengan pendidikan, uraikan
___________________________________________________________________
Masalah dengan perumahan, uraikan
___________________________________________________________________
Masalah dengan ekonomi, uraikan
___________________________________________________________________
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
___________________________________________________________________
Masalah lainnya, uraikan
___________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :
____________________________________________________________________

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG :
Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya :
_________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________

XI. ASPEK MEDIK
___________________________ ___________________________________________
___________________________ ___________________________________________
___________________________ ___________________________________________
___________________________ ___________________________________________
___________________________ ___________________________________________

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

XIII. POHON MASALAH
(lihat petunjuk)

XIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN JIWA BERDASARKAN PRIORITAS
(lihat petunjuk)

XV. TAHAP PENANGAN KLIEN/PASIEN GANGGUAN JIWA
(lihat petunjuk)
1. Skor kategori klien : ..
2. Tahap Penanganan fase : ..
3. Tujuan pengobatan : ..
4. Pengkajian keperawatan :
5. Intervensi keperawatan : ...
6. Hasil yang diharapkan : ...





______________________
Mahasiswa,













PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat.
I. IDENTITAS
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontak dengan klien
tentang : nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan,
waktu, tempat pertemuan, topik yang akan dibicarakan.
2. Usia dan No. Rekam Medik
3. Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat.

II. ALASAN MASUK
Tanyakan kepada klien / keluarga :
1. Apa yang menyebabkan klien / keluarga datang ke rumah sakit saat ini ?
2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga untuk mengatasi masalah ini ?
3. Bagaimana hasilnya ?

III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Tanyakan kepada klien/keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa
di masa lalu, apabila ya beri tanda pada kotak ya dan apabila tidak beri tanda
pada kotak tidak.
2. Apabila jawaban pada poin 1 adalah ya, tanyakan bagaimana hasil pengobatan
sebelumnya. Apabila dia dapat beradaptasi di masayarakat tanpa gejala-gejala
gangguan jiwa, beri tanda pada kotak berhasil; apabila dia dapat beradaptasi,
tetapi masih ada gejala-gejala sisa, beri tanda pada kotak kurang berhasil;
apabila tidak ada kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau menetap, beri tanda
pada kotak tidak berhasil.
3. Tanyakan kepada klien apakah klien pernah melakukan, mengalami, atau
menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan
dalam keluarga, dan tindakan kriminal, beri tanda sesuai dengan penjelasan
klien/keluarga dan apakah klien sebagai pelaku, korban, dan / atau saksi maka beri
tanda pada kotak pertama, isi usia saat kejadian pada kotak kedua. Jika klien
pernah sebagai pelaku, korban, dan saksi (2 atau lebih) tuliskan pada penjelasan.
a. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien
terkait No. 1,2,3.
b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
4. Tanyakan kepada klien/keluarga apakah ada anggota keluarga lain yang
mengalami gangguan jiwa, jika ada beri tanda pada kotak ya dan jika tidak beri
tanda pada kotak tidak. Apabila ada anggota keluarga lain yang mengalami
gangguan jiwa, tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga
tersebut. Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan
perwatan yang pernah diberikan kepada anggota keluarga tersebut.
5. Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yng tidak menyenangkan
(kegagalan, kehilangan/perpisahan/kematian, trauma selama tumbuh kembang)
yang pernah dialami klien pada masa lalu.

IV. FISIK
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ :
1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan
klien.
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien
3. Tanyakan apakah berat badan klien naik atau turun dan beri tanda sesuai
hasil. Tanyakan kepada klien/keluarga apakah ada keluhan fisik yang
dirasakan oleh klien, apabila ada beri tanda di kotak ya, dan apabila tidak
beri tanda di kotak tidak
4. Kaji lebih lanjut tentang sistem dan fungsi organ serta jelaskan sesuai dengan
keluhan yang ada.
5. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan
hubungan klien dan keluarga.
b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan,
dan pola asuh.
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

2. Konsep diri
a. Citra tubuh
- Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan
tidak disukai.
b. Identitas diri, tanyakan tentang :
- Status dan posisi klien sebelum dirawat
- Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja,
kelompok).
- Kepuasan klien sebagai laki-laki / perempuan
c. Peran, tanyakan tentang :
- Tugas / peran yang diemban dalam keluarga / kelompok /masyarakat.
- Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/peran tersebut.
d. Ideal diri, tanyakan tentang :
- Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran.
- Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja,
masyarakat).
- Harapan klien terhadap penyakitnya.
e. Harga diri, tanyakan tentang :
- Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi No. 2 a,b,c,d.
- Penilaian / penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

3. Hubungan sosial
a. Tanyakan kepada klien siapa orang terdekat dalam kehidupannya, tempat
mengadu, tempat bicara, minta bantuan atau sokongan.
b. Tanyakan kepada klien kelompok apa saja yang diikutinya dalam masyarakat
c. Tanyakan kepada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakat
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data


4. Spriritual
a. Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang :
- Pandangan dan keyakinan terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma
budaya dan agama yang dianut.
- Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa.
b. Kegiatan ibadah, tanyakan tentang :
- Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok.
- Pendapat klien/keluarga tentang kegiatan iobadah.
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

VI. STATUS MENTAL
Beri tanda pada kotak yang sesuai dengan keadaan klien, jawaban boleh lebih dari
satu:
1. Penampilan (data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga).
a. Penampilan tidak rapi. Apabila dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang
tidak rapi, misalnya rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting
tidak dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti-ganti.
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai, misalnya pakaian dalam dipakai di luar baju.
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya, tidak sesuai dengan waktu, tempat,
identitas, dan situasi/kondisi.
d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

2. Pembicaraan
a. Amatai pembicaraan klien, apakah cepat, keras, gagap, membisu, apatis, dan /
atau lambat.
b. Apabila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain dan
tidak ada kaitannya, beri tanda pada kotak inkoheren.
c. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

3. Aktivitas motorik (data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga)
a. Lesu, tegang, dan gelisah yang tampak jelas
b. Agitasi (gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan
c. Tik (gerakan gerakan kecil yang tidak terkontrol pada otot muka )
d. Grimasen (gerakan otot muka yang berubah-ubah dan tidak dapat dikontrol
oleh klien
e. Tremor (jari-jari tampak gemetar ketika klien mengulurkan tangan dan
merentangkan jari-jari).
f. Kompulsif (kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulang kali
mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan, dan
sebagainya).
g. Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak
tercantum.
h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

4. Alam perasaan (data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga)
a. Sedih, putus asa, gembira berlebihan yang tampak jelas.
b. Ketakutan (objek yang ditakuti sudah jelas)
c. Khawatir (objeknya belum jelas)
d. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai data

5. Afek (data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga)
a. Daftar (tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang
menyenangkan atau menyedihkan).
b. Tumpul (hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat)
c. Labil (emosi berubah dengan cepat)
d. Tidak sesuai (emosi tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada)
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

6. Interaksi selama wawancara (data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan
observasi perawat / keluarga).
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, dan mudah tersinggung telah tampak jelas.
b. Kontak mata kurang (tidak mau menatap lawan bicara)
c. Defensif (selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya).
d. Curiga (menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pada orang lain)
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data

7. Persepsi
a. Jenis-jenis halusinasi sudah jelas, penghidu sama dengan penciuman
b. Jelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala yang tampak pada saat klien
berhalusinasi, dan perasaan klien terhadap halusinasinya
c. Masalah keperawatan sesuai dengan data

8. Proses pikir (data diperoleh dari observasi ketika wawancara).
a. Sirkumstansial (pembicaraan yang berbelit-belit, tetapi sampai pada tujuan
pembicaraan).
b. Tangensial (pembicaraan yang berbelit-belit, tetapi tidak sampai pada tujuan
pembicaraan).
c. Kehilangan asosiasi (pembicaraan tidak memiliki hubungan antara satu
kalimat dan kalimat lainnya, serta klien tidak menyadarinya).
d. Flight of ideas (pembicaraan yang meloncat dari satu topik ke topik lainnya,
masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan).
e. Blocking (pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian
dilanjutkan kembali).
f. Perseverasi (pembicaraan yang diulang berkali-kali)
g. Jelaskan apa yang dikatakan klien ketika wawancara
h. Masalah keperawatan sesuai dengan data

9. Isi pikir (data didapatkan melalui wawancara)
a. Obsesi (pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha
menghilangkannya).
b. Fobia (ketakutan yang patologis / tidak logis terhadap objek / situasi tertentu).
c. Hipokondria (keyakinan terhadap adanya gangguan pada organ dalam tubuh
yang sebenarnya tidak ada).
d. Deepersonalisasi (perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang, atau
lingkungan)
e. Ide yang terkait (keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi di lingkungan,
bermakna, dan terkait pada dirinya).
f. Pikiran magis (keyakinan klien tentang kemampuannya).
g. Waham
Agama (keyakinan klien yang berlebihan terhadap suatu agama dan
dikatakan secara berulang, tetapi tidak sesuai dengan kenyataan)
Somatik (keyakinan klien tentang tubuhnya dan dikatakan secara berulang,
tetapi tidak sesuai dengan kenyataan)
Kebesaran (keyakinan klien yang berlebihan terhadap kemampuannya dan
dikatakan secara berulang, tetapi tidak sesuai dengan kenyataan).
Curiga (keyakinan klien bahwa ada seseorang atau kelompok yang
berusaha merugikan atau mencederai dirinya dan dikatakan secara
berulang, tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.
Nihilistik (keyakinan klien bahwa dirinya sudah tidak ada di
dunia/meninggal dan dikatakan secara berulang, tetapi tidak sesuai dengan
kenyataan)

Waham yang bizar :
Sisip pikir (keyakinan klien bahwa ada ide / pikiran orang lain yang
disisipkan dalam pikirannya dan dikatakan secara berulang, tetapi tidak
sesuai dengan kenyataan).
Siar pikir (keyakinan klien bahwa orang lain mengetahui apa yang
dipikirkannya, walaupun dia tidak mengatakan kepada orang tersebut,
dikatakan secara berulang, tetapi tidak sesuai dengan kenyataan).
Kontrol pikir keyakinan klien bahwa pikirannya di kontrol oleh kekuatan
dari luar)
h. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
i. Masalah keperawatan sesuai dengan data

10. Tingkat kesadaran (data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara
dan observasi, stupor diperoleh melalui observasi, orientasi klien (waktu, tempat,
orang) diperoleh melalui wawancara).
a. Bingung (tampak bingung dan kacau)
b. Sedasi (pasien mengatakan bahwa ia merasa melayang-layang antara
sadar/tidak sadar)
c. Stupor (gangguan motorik, seperti kekauan, gerakkan yang di ulang-ulang,
anggota tubuh klien dalam sikap canggung yang dipertahankan dalam waktu
lama, tetapi klien menyadari semua yang terjadi di lingkungan)
d. Orientasi waktu, tempat, dan orang cukup jelas
e. Jelaskan data objektif dan subjektif yang terkait dengan hal-hal di atas
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data
g. Jelaskan apa yang dikatakan klien pada saat wawancara

11. Memori (data diperoleh melalui wawancara)
a. Gangguan daya ingat jangka panjang (tidak dapat mengingat kejadian yang
terjai lebih dari satu bulan).
b. Gangguan daya ingat jangka pendek (tidak dapat mengingat kejadian yang
terjadi dalam minggu terakhir).
c. Gangguan daya ingat saat ini (tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja
terjadi).
d. Konfabulasi (pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan
memasukkan cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya
ingatnya).
e. Jelaskan sesuai dengan data terkait
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung (data diperoleh melalui wawancara).
a. Mudah dialihkan (perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek
lain).
b. Tidak mampu berkonsentrasi (klien selalu minta agar pertanyaan diulang/tidak
dapat menjelaskan kembali pembicaraan).
c. Tidak mampu berhitung (tidak dapat melakukan penambahan/pengurangan
pada benda-benda nyata).
d. Jelaskan sesuai dengan data terkait
e. Masalah keperawatan sesuai data.



13. Kemampuan penilaian
a. Gangguan kemampuan penialian ringan (dapat mengambil keputusan yang
sederhana dengan bantuan orang lain. Contoh : berikan kesempatan kepada
klien untuk memilih mandi dahulu sebelum makan atau makan dahulu
sebelum mandi. Jika diberi penjelasan, klien dapat mengambil keputusan).
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna (tidak mampu mengambil
keputusan walaupun dibantu orang lain. Contoh : berikan kesempatan kepada
klien untuk memilih mandi dahulu sebelum makan atau makan dahulu
sebelum mandi. Setelah diberi penjelasan klien masih tidak mampu
mengambil keputusan.
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait
d. Masalah keperawatan sesuai dengan data

14. Daya tilik diri (data diperoleh melalui wawancara)
a. Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit
(perubahan fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan.
b. Menyalahkan hal-hal di luar dirinya (menyalahkan orang lain/lingkungan yang
menyebabkan kondisi saat ini)
c. Jelaskan dengan data terkait
d. Masalah keperawatan sesuai dengan data

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka/tidak
suka/pantang), dan cara makan.
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiakan dan membersihkan alat makan

2. Defeksi / berkemih
a. Observasi kemampuan klien untuk defeksi/berkemih.
- Pergi ke WC, menggunakan, dan kemudian membersihkannya.
- Membersihkan diri dan merapikan pakaian




3. Mandi
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci
rambut, gunting kuku, cukur (Kumis, jenggot, dan rambut)
b. Observasi kebertsihan tubuh dan bau badan

4. Berpakaian
a. Observasi kemampuan klien untuk mengambil, memilih dan mengenakan
pakaian serta alas kaki
b. Observasi penampilan dandanan klien
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien, sperti mengambil, memilih dan
mengenakan pakaian

5. Istirahat dan tidur
a. Observasi dan tanyakan tentang :
- Lama dan waktu tidur siang/malam
- Persiapan sebelum tidur, seperti menyikat gigi, mencuci kaki, dan berdoa.
- Aktivitas sesudah tidur, seperti merapikan tempat mandi /cuci muka, dan
menyikat gigi.

6. Penggunaan obat
a. Observasi dan tanyakan kepada klien serta keluarga tentang :
- Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu, dan cara pemberian
- Reaksi obat

7. Pemeliharaan Kesehatan
a. Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
- Apa, bagaimana, kapan, dan tempat perawatan lanjutan.
- Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, instutusi, dan
lembaga pelayanan kesehatan) dan cara penggunaaannya.





8. Aktivitas di dalam rumah
a. Tanyakan kemampuan klien dalam
- Merencanakan, mengolah, dan menyajikan makanan,
- Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, dan mengepel)
- Mencuci pakaian sendiri
- Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari

9. Aktivitas di luar rumah
a. Tanyakan kemampuan klien
- Belanja untuk keperluan sehari-hari
- Melakukan perjalanan mandiri, yaitu dengan berjalan kaki, menggunakan
kendaraan pribadi, kendaraan umum
- Aktivitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar listrik, telepon/air,
kantor pos dan bank)
b. Jelaskan data terkait
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data


VIII. MEKANISME KOPING
Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda pada kotak
koping yang dimiliki klien, baik adaptif maupun maladaptif.


IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Data didapatkan melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Untuk setiap
masalah yang dimiliki klien, berikan uraian spesifik, singkat, dan jelas.


X. PENGETAHUAN
Data didapatkan melalui wawancara pada klien. Untuk setiap poin yang dimiliki
klien, simpulkan dalam masalah.






XI. ASPEK MEDIK
Tuliskan diagnosis medis klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat.
Tuliskan obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik maupun psikofarmaka dan terapi
lain.

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
(dibuat berdasarkan data yang didapatkan)

XIII. POHON MASALAH

XIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN JIWA BERDASARKAN PRIORITAS
(lihat petunjuk)

XV. TAHAP PENANGAN KLIEN/PASIEN GANGGUAN JIWA

1. Skor kategori klien : ..
2. Tahap Penanganan fase : ..
3. Tujuan pengobatan : ..
4. Pengkajian keperawatan :
5. Intervensi keperawatan : ...
6. Hasil yang diharapkan : ...








SISTEM KATEGORI PASIEN JIWA
Identitas pasien :
Skrening awal : Apakah............Punya Keinginan/ide bunuh diri/ide pulang paksa dari pasien
Ya/Tidak (Jika jawaban Ya berarti pasien langsung masuk kategori IV/Krisis)

Variabel Skor Skor Skor Skor
Mencederai diri/orang
lain*
Tidak ada (0)
Tidak ada
ide/keinginan
mencederai diri
atau orang
lain/secara fisik
tidak mampu
mencederai diri
/orang lain.
Resiko kecil (16)
Ada ide/keinginan
mencederai
diri/orang lain (tapi
tidak ingin
melakukan setelah
mengetahui
konsekuensinya)/apa
bila ada halusinasi
tingkat 1-2 atau
tingkat 3-4 tetapi
pasien telah mampu
mengontrol
halusinasi.
Resiko besar
Ada ide/keinginan
mencederai diri dan
orang lain (meskipun
mengetahui
konsekuensinya)/memili
ki halusinasi tingkat 3-4
dengan isi halusinasi
berkaitan dengan
perintah melakukan
kekerasan pada diri atau
orang lain tetapi pasien
belum melaksanakan
perintah halusinasi/belum
dapat mengontrol
hausinasi.
Aktual (50)
Telah (maksimal 3 hari
setelah melakukan
perilaku kekerasn) atau
sedang melakukan
perilaku mendederai
diri/orang lain/memiliki
halusinasi tingkat 3-4
dengan isi halusinasi
berkaitan dengan
perintah melakukan
kekerasan pada diri atau
orang lain/halusinasi
berisi perintah untuk
melarikan diri dan
pasien sudah/ingin
melaksanakan perintah
halusinasi.
Komunikasi Ada respon +
sesuai, lancar (0)
Ada respon +,
sesuai, tidak lancar
(14)
Ada respon + tidak
sesuai (26)
Tidak ada respon/pasien
tidak mampu
menjawab/tidak sadar
(40)
Interaksi sosial** Bersedia
melakukan
interaksi/terlibat
dengan kelompok
besar (0)
Bersedia interaksi
dengan lebih dari
satu orang (5)
Bersedia interaksi
dengan hanya 1 orang
(10)
Tidak bersedia
interaksi/mematung/dia
m/menyendiri tanpa
aktifitas/aktifitas tidak
bertujuan/tidak mampu
interaksi (15)
ADL
***
Makan Mandiri (0)
Dapat melakukan
sendiri/apabila
menolak karena
alasan yang dapat
diterima dan tidak
membahayakan
pasien
Mandiri perlu
pengawasan (3)
Dapat melakukan
sendiri dan perlu
pengawasan dari
petugas kesehatan
untuk memastikan
dilakukannya
kegiatan
Dengan bantuan (7)
Perlu bantuan untuk
melakukan kegiatan
Menolak (10)
Tidak bersedia
melakukan
kegiatan/melakukan
kegiatan dengan
intervensi khusus
Mandi Mandiri (0)
Idem
Mandiri perlu
pengawasan (3)
Idem
Dengan bantuan (7)
Idem
Menolak (10)
Idem
Berpakaian Mandiri (0)
Idem
Mandiri perlu
pengawasan (3)
Idem
Dengan bantuan (7)
Idem
Menolak (10)
Idem
Tidur/istirahat**** Tenang (0)
Tidak terjaga, atau
apabila terjaga
adalah karena
alasan yang dapat
diterima (misalnya,
haus, dingin, atau
ingin ke kamar
kecil)
Dapat tidur tapi
perlu intervensi
keperawatan (3)
Terjaga maksimal 1
kali dan memerlukan
intervensi
keperawatan untuk
tidur kembali
Tidak dapat tidur
nyenyak dan kadang
perlu intervensi
keperawatan/farmakologi
(7) Dapat tidur tapi
terjaga lebih dari satu
kali
dan memerlukan
intervensi
Gangguan tidur
berat/pasien tidak sadar
(10)
Tidak dapat tidur lebih
dari 24 jam baik tidak
diberikan obat maupun
telah diberikan
obat/pasien tidak sadar.
keperawatan/farmakologi
untuk tidur kembali
Pengobatan
oral/injeksi *****

Aktif berpartisipasi
(0)
Bersedia mengikuti
pengobatan
(farmakologi :
oral/injeksi/ECT
dll)
dengan 1 kali
pengarahan
Partisipasi dengan
intervensi 1-1 (3)
Bersedia mengikuti
pengobatan karena
motivasi/bantuan
dari tenaga
kesehatan
(1-1)/keluarga /SO
(Significant
others/Orang yang
berarti bagi pasien)
Bersedia dengan
intervensi lebih dari 1
tenaga kesehatan (7)
Bersedia mengikuti
pengobatan tetapi dengan
intervensi/bantuan oleh
lebih dari 1 tenaga
kesehatan
Menolak (10)
Tidak bersedia
mengikuti pengobatan
baik dengan kesadaran
maupun tidak atau obat
tidak dapat
diberikan/pengobatan
dilakukan dengan
intervensi khusus.
Aktifitas
terjadwal
Makan Mengikuti jadwal
dengan rentang 1 x
pengarahan dan
rentang waktu
sesuai dengan yang
diharapkan (0)
Lebih dari satu kali
pengarahan, dan
perlu pengawasan
dan motivasi dan
aktifitas dilakukan
sesuai dengan
rentang waktu yang
telah ditetapkan
untuk kegiatan (3)
Perlu lebih dari satu kali
pengarahan, dan rentang
waktu lebih lama dari
rentang waktu yang
diharapkan (7)
Tidak mampu
mengikuti pengarahan
baik dalam keadaan
sadar/tidak (10) ******
Mandi Idem Idem Idem Idem
Berpakai
an
Idem Idem Idem Idem

Keterangan :
Skreening awal untuk ide bunuh diri/pulang paksa (melarikan diri) hanya digunakan apabila
klien mempunyai ide ini tetapi bukan karena perintah halusinasi tetapi karena keinginan
sendiri yang sangat kuat
Skor 0 30 : Kategori pasien 1 (Health promotion/peningkatan kesehatan)
Skor 60 119 : Kategori pasien 3 (Acute/Akut)
Skor 31 59 : Kategori pasien 2 (Maintenance/pemeliharaan)
Skor 120 : Kategori pasien 4 (Crisis/Krisis)













RUJUKAN MASALAH KEPERAWATAN
BERDASARKAN FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA


No. Variabel
Pengkajian
Indikator
Pertanyaan
Masalah Keperawatan
1. Faktor Predisposisi 1,2,3 Gangguan Pertumbuhan dan Perkembangan
Gangguan Proses Keluarga
Respons Pasca Trauma
Sindrom Trauma Perkosaan
Resiko Perilaku Kekerasan
Antisipasi Berduka
Resiko Kesepian
Regiment Terapeutik Individu Tidak Efektif
Regiment Terapeutik Keluarga Tidak Efektif
4 Koping Keluarga Tidak efektif
Potensial Pertumbuhan Koping Keluarga
5 Gangguan Pertumbuhan dan Perkembangan
Gangguan Proses Keluarga
Respons Pasca Trauma
2. Fisik 1,2,3 Ketidakefektifan Termoregulasi
Hipotermi
Hipertermi
Defisit Volume Cairan
Kelebihan Volume Cairan
Gangguan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Gangguan Nutrisi lebih dari Kebutuhan Tubuh
Resiko Infeksi
Gangguan Menelan
Gangguan Eleminasi BAB/BAK
Nyeri Akut/Kronis
Resiko Injury/Jatuh/Cedera
Dll (disesuaikan dengan kondisi klien)
3. Psikososial 1 Koping Keluarga Tidak efektif
Potensial Pertumbuhan Koping Keluarga
2 Gangguan Citra Tubuh
Antisipasi Berduka
Harga Diri Rendah Kronis
Harga Diri Rendah Situasional
Gangguan Identitas Pribadi/Personal
Penampilan Peran Tidak Efektif
Gangguan Ideal Diri
3 Isolasi Sosial: Menarik Diri
Kerusakan Interaksi Sosial
4 Distres Spiritual
4. Status Mental 1 Defisit Perawatan Diri: Berhias
2 Kerusakan Komunikasi Verbal
3 Resiko Injury/Jatuh/Cedera
Intoleransi Aktifitas
Resiko Perilaku Kekerasan
Disuse Sindrom
Mengembara
4 Ansietas/cemas
Ketakutan
Ketidakberdayaan
Resiko Mencederai Diri
Putus Asa
Sedih Kronis
Gangguan Pola Tidur