Infeksi Saluran

Kencing (ISK)
C. Rayhan Cein
Urinary Tract
Infection: Clinical
Practice Guideline
for the Diagnosis
and Management
of the Initial UTI in
Febrile Infants and
Children 2 to 24
Months
Guideline terakhir 1999.
Anak demam tanpa sumber infeksi yang
diketahui.
Jangkauan vaksin H. influenzae tipe b & S.
pneumoniae mengurangi insidensi penyebab
demam lainnya.
Manifestasi klinis ISK tidak spesifik.
Pengambilan sample urin invasif.
Penundaan perawatan meningkatkan risiko
cedera ginjal.

Pediatrics, DOI:
10.1542/peds.2011-1330
Penilaian Klinis
Anamnesis
Keluhan tidak spesifik (demam,
irritability, susah makan dan
muntah).
Nyeri perut/suprapubis, frekuensi
kencing, dan dysuria. (Jarang pada
usia kecil)

Pemeriksaan Fisik
Seringkali tidak didapatkan temuan
lain di samping demam.

Penegakkan diagnosis tidak dapat berdasarkan tanda & gejala sendiri.

Demam ISK
Anak demam (38
o
C).
Umur 2-24 bulan.
Tidak ada kelainan neurologis atau anatomis yang berhubungan dengan
saluran kencing.

AAP Evidence
Strength
Diagnosis ISK
Apabila seorang anak demam tanpa
sumber demam yang jelas memerlukan
pemberian terapi antibiotik berdasarkan
pertimbangan tampilan klinis atau alasan
lain, pastikan specimen urin telah
didapatkan untuk kultur dan urinalisis,
sebelum terapi antibiotik diberikan.

Specimen didapatkan melalui kateterisasi
atau suprapubic aspiration (SPA), karena
diagnosis ISK tidak dapat bergantung pada
kultur urin yang didapatkan dari kantung.
Statement 1 (Evidence quality: A; strong
recommendation)
Penegakkan Diagnosis pada Anak yang
memerlukan Antibiotik
SPA dipandang sebagai cara mendapatkan urin tanpa kontaminasi flora
perineum, namun memerlukan keahlian teknis.
Sensitivitas & spesifisitas urin yang didapatkan melalui kateterisasi untuk
kultur 95% & 99%.
Urin kemudian ditampung dalam kontainer steril. Beberapa tetesan pertama
dibuang.
Kultur dari urin yang ditampung di kantung mempunyai angka false-positive
yang tinggi (88%). Hasil bermakna apabila negatif.
Missed diagnosis dapat berakibat pada renal scarring.
Apabila terapi antibiotik telah dimulai, kesempatan menegakkan diagnosis
hilang.

Penegakkan Diagnosis pada Anak yang
memerlukan Antibiotik
Statement 2, 2a, 2b (Evidence quality: A; strong
recommendation)
Bila seorang anak
yang demam tanpa
sumber demam jelas
yang dipandang tidak
memerlukan terapi
antibiotik segera,
maka dokter harus
mempertimbangkan
kecendrungan ISK.
Bila kecendrungan ISK,
rendah, maka cukup
dilakukan follow -up
klinis tanpa pemeriksaan
penunjang.
Bila anak
dianggap
bukan dalam
low-risk group.
Dapatkan spesimen urin
melalui kateterisasi atau SPA
untuk konfirmasi kultur dan
urinalisis.
Dapatkan spesimen urin
melalui cara paling nyaman
dan lakukan urinalisis. Apakah
hasil mengarah ke ISK?
Tidak
Ya
Penegakkan Diagnosis pada Anak yang tidak
memerlukan Antibiotik
Kecendrungan ISK
Prevalensi ISK 5% (2x lebih banyak pada perempuan).
Prevalensi pada laki-laki 0.2-0.4% (4-20x lebih tinggi pada yang tak bersunat)

Penegakkan Diagnosis pada Anak yang tidak
memerlukan Antibiotik
Pengambilan Spesimen Urinalisis
Pengambilan spesimen melalui kantung yang ditempelkan di perineum sering
dilakukan, dengan syarat:
Daerah perineum dibersihkan sebelum pengambian spesimen.
Kantung diambil segera setelah ada urin.
Spesimen segera diproses atau disimpan dalam kulkas.
Karena kemungkinan kontaminasi vagina atau preputium tinggi, hasil kultur
positif dari spesimen yang diambil dengan cara ini tidak bermakna.
Dengan adanya delay pengambilan spesimen kedua dari kateterisasi untuk
konfirmasi kultur, pada praktiknya banyak yang melakukan pengambilan
dengan kateter secara langsung pada untuk spesimen pertama.
Penegakkan Diagnosis pada Anak yang tidak
memerlukan Antibiotik
Untuk menegakkan diagnosis ISK, perlu
didapatkan hasil urinalisis yang menunjukkan
infeksi (pyuria atau bacteriuria) dan
setidaknya 50,000 colony-forming units
(CFU) per mL uropatogen dari hasil kultur
spesimen urin kateterisasi atau SPA.
Statement 3 (Evidence quality: C, recommendation)
Pemeriksaan Penunjang
Urinalisis
Urinalisis tidak bisa menggantikan kultur, tetapi dilakukan bersamaan
dengan kultur.
Spesimen urin dapat diperoleh dengan cara apa saja dan harus segar (<1
jam suhu ruang atau <4 jam dalam kulkas).
Pemeriksaan yang perlu diperhatikan:
Leukosit esterase.
Nitrit.
Pemeriksaan mikroskopik untuk white blood cells (WBC) dan bakteri.


Pemeriksaan Penunjang
Nitrit
Produk olahan nitrat oleh bakteri Gram-negatif di urin.
Pengubahan nitrat menjadi nitrit dalam kantung kemih memerlukan proses
selama 4 jam.
Pemeriksaan nitrit tidak sensitif pada anak yang sering berkemih.
Hasil negatif kurang bermakna dalam menyingkirkan ISK.
Pemeriksaan Penunjang
Leukosit Esterase
Marker pyuria. Sensitifitas 67-94%, spesifisitas 64-92%.
Hasil positif harus diinterpretasikan dengan hati-hati. Ada beberapa kondisi
selain ISK (infeksi streptokokus, Kawasaki disease) di mana dapat ditemukan
WBC dalam urin.
Hasil negatif dapat membedakan asymptomatic bacteriuria dari ISK
sebenarnya.
Asymptomatic bacteriuria perlu dibedakan dengan ISK, karena tidak
memelukan terapi antibiotik.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Mikroskopis
Pemeriksaan yang paling direkomendasikan apabila alat dan tenaga
memadai.
Enhanced Urinalysis, perhitungan sel pada counting chamber dengan
uncentifuged urine yang telah dicat Gram, dengan ambang paling sedikit 1
batang Gram-negatif pada pembesaran 10 oil immersion fields memiliki
sensitivitas, spesifisitas, dan positive predictive value yang lebih tinggi dari
urinalisis standar.
Adanya bakteri pada pemeriksaan ini berhubungan dengan 10
5
CFU/mL
pada kultur.

Pemeriksaan Penunjang
Kultur
Diagnosis ISK ditegakkan berdasarkan hasil kuantitatif kultur urin dan bukti
pyuria atau bacteriuria.
Ambang nilai signifikan kultur adalah 50,000 CFU/mL patogen urin yang
sama.
Hasil kultur positif tanpa tanda pyuria dianggap asymptomatic bacteriuria.

Pemeriksaan Penunjang
Tata Laksana ISK
Ketika memulai pengobatan, jalur pemberian obat
perlu ditentukan berdasarkan pertimbangan
praktis. Pengobatan oral atau parenteral memiliki
efektifitas yang sama. Jenis obat disesuaikan
dengan pola sensitivitas antimikroba lokal dan
hasil pemeriksaan sensitivitas dari uropatogen yg
terisolir.

Durasi terapi antimikroba selama 7-14
hari.
Statement 4a (Evidence quality: A, strong recommendation)
Statement 4b (Evidence quality: B, recommendation)

Pemberian Antibiotik
Tujuan tata laksana ISK:
Mengeliminasi infeksi akut.
Menghindari komplikasi.
Meminimalisir cedera ginjal.
Anak yang tidak dapat minum obat oral diberikan obat parenteral. Setelah
24-48 jam apabila terdapat perbaikan klinis, gantikan dengan oral.
Berikan terapi parenteral pada anak dengan compliance rendah.
Durasi terapi 1-3 hari tidak efektif dibandingkan durasi rekomendasi.



Pemberian Antibiotik
Pemberian Antibiotik
Anak demam dengan ISK perlu menjalani renal
and bladder ultrasonography (RBUS).
Statement 5 (Evidence quality: C, recommendation)

RBUS
RBUS bertujuan untuk mendeteksi kelainan anatomis yang memerlukan
pemeriksaan lanjut. Selain itu, dapat pula mengevaluasi parenkim & ukuran
ren.
Dilakukan pada 2 hari pertama terapi pada anak yang tampak sakit berat
untuk mengidentifikasi komplikasi seperti abses ren atau perirenal, atau
pyonephrosis.
Endotoxin dapat meniru gambaran hydronephrosis, pyonephrosis, atau
obstruksi.

RBUS
Voiding Cystourethrography (VCUG) tidak perlu dilakukan secara
rutin setelah demam ISK pertama; VCUG merupakan indikasi
apabila RBUS menunjukkan hydronephrosis, scarring, atau
temuan lain yang mengarah ke high grade vesicouretheral reflux
(VUR) atau obstructive uropathy, dan temuan abnormal atau
kompleks lainnya.

Evaluasi lanjut perlu dilakukan jika terjadi demam UTI rekuren.
Statement 6a (Evidence quality: B, recommendation)
Statement 6b (Evidence quality: X, recommendation)


VCUG
Salah satu cara stategi tata laksana adalah melindungi ginjal adalah dengan
mendeteksi kelainan genitourinari di mana pada ISK rekuren dapat
meningkatkan cedera ginjal. Kelainan paling sering adalah VUR; VCUG
digunakan sebagai alat pendeteksi. Manajemen dengan profilaksis
antimikroba atau pembedahan.
Tidak ada indikator klinis atau laboratorium untuk mengidentifikasi VUR.
Akan tetapi ada sejumlah anak yang didapatkan pyelonephritis tanpa
didahului VUR.
Efektifitas profilaksis antimikroba dalam mencegah kondisi ini dipertanyakan.
Diagnosis yang cepat dan perawatan efektif dari demam rekuren lebih
ditekankan, dengan atau tanpa VUR dan profilaksis.
Mencegah paparan radiasi pada anak.


VCUG
Setelah konfirmasi ISK, orang tua anak perlu diarahkan untuk
evaluasi segera (dalam 48 jam) untuk memastikan infeksi
rekuren dapat terdeteksi dan dirawat segera.

Statement 7 (Evidence quality: C, recommendation)


Follow-up
Penanganan awal mengurangi kemungkinan cedera ginjal.
Risiko renal scarring meningkat dengan infeksi berulang.
Spesimen urin perlu diperoleh segera pada onset demam rekuren agar
diagnosis dan penanganan dapatdilakukan segera.

Follow-up
Kesimpulan
Strategi diagnosis & tata laksana tergantung pada
keputusan dokter mengenai kebutuhan terapi
antibiotik segera.
Diagnosis tegak berdasarkan hasil kultur 50,000
CFU/mL uropatogen yang sama dan pyuria.
Setelah terapi antibiotik selama 7-14 hari, follow-up
klinis perlu dilanjutkan. Evaluasi urin apabila terdapat
demam berikut.
RBUS perlu dilakukan untuk mendeteksi kelainan
anatomis yang memerlukan evaluasi lanjutan.
VCUG rutin setelah ISK pertama tidak dianjurkan.
VCUG diindikasikan apabila terdapat kelainan RBUS
dan dapat dilakukan apabila terjadi demam ISK
rekuren.

Areas for Research
1. Hubungan antara ISK pada anak dan
penurunan fungsi ginjal saat dewasa.
2. Teknik alternatif pengambilan spesimen urin
yang tidak invasif.
3. Peran VUR masih dipertanyakan.
4. Efektifitas profilaksis mikroba.
5. Pengaruh genetik.
6. Kelengkapan data berdasarkan ras.
7. Guideline ini masih terbatas pada
penanganan awal.
8. Durasi optimal terapi antimikroba belum
ditentukan.

Thank You