CASE REPORT

Pembimbing : dr. Rita,Sp.A

IDENTITAS
Nama : Rakha
Umur : 8 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat :
Agama : Islam
Orangtua
AYAH
Nama : Ramdhan
Umur : 30 tahun
Alamat :
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Penghasilan:
IBU
Nama : Wahyu A.
Umur : 30 tahun
Alamat :
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu RT
Penghasilan:
Keluhan utama: BAB cair 4x
Keluhan tambahan: demam,batuk
Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien anak datang ke UGD RSUD Cibinong dengan
keluhan BAB cair 1 hari smrs, BAB cair, ampas(+),
berbau asam, menyemprot, sudah 4x, sekarang pasien
terlihat pucat, lemas dan tidak mau minum. Pasien juga
mengeluh demam dan batuk-batuk.
Sebelumnya pasien sempat dirawat di RS Anisa 10 hari
SMRS dengan keluhan demam disertai kejang. Selama
7 hari dirawat, dan dinyatakan sembuh,kejang (-),
demam(-). Seusai pulang,saat sorenya pasien demam
lagi lalu kejang 1x, hanya diberikan obat pulang dari
rumah sakit. 2 hari berikutnya demam masih ada, disertai
BAB cair 4-5x, sempat kejang 1x sebelum ke UGD.
2 hari perawatan rumah sakit, pasien BAB hitam,kental
dan berbau amis, frekuensi BAB 7x, demam (+), muntah
(-).
3 hari perawatan rumah sakit, pasien BAB hitam >10x
disertai warna merah kecoklatan,bergumpal saat BAB ke-
3 hingga 5.
4 hari perawatan rumah sakit, pasien BAB hitam 5x

Riwayat penyakit dahulu
Dirawat selama 7 hari di RS Anisa dengan demam
disertai kejang.
Riwayat kebiasaan pribadi
Pola makan : Diberikan ASI semau pasien. Makanan
tambahan diberikan serelac atau biskuit bayi.
Obat-obatan yang sering dikonsumsi: -

Riwayat kehamilan dan kelahiran
Kehamilan
Riwayat antenatal :
Trimester I : 1x
Trimester II : 2x
Trimester III : 4x
Kesan : Pemeriksaan ANC cukup
Penyakit kehamilan: disangkal
Kelahiran
Tempat kelahiran : Rumah bersalin
Penolong Persalinan: Bidan
Cara persalinan : Spontan
Masa gestasi : Aterm
Keadaan Bayi :
berat badan lahir : 3100 gram
panjang badan lahir :
kelainan bawaan : disangkal
IMUNISASI DASAR

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Frekuensi nadi : 132x/menit
Frekuensi napas : 52x/menit
Suhu tubuh : 38,3
Data Antropometri
Berat badan : 8,7 kg
Panjang badan : 58cm
Kepala
Bentuk dan ukuran : normocephali
Rambut : hitam,distribusi merata
Mata : konjungtiva anemis, cekung, sclera
tidak ikterik,pupil bulat,isokor
Telinga : lapang, secret -/-
Hidung : lapang, mukosa normal, sekret
-/-
Mulut : mukosa faring hiperemis,
bercak koplik (-), enantema (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar,
nyeri tekan (-)

Thoraks
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris
kanan = kiri,retraksi tidak ada
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor,batas jantung kanan intercostal
5 garis midclavikula kanan.Batas jantung kiri intercostal 4
garis midclavikula anterior.
Auskultasi :bunyi napas dasar bronkial, ronki +/+,
wheezing -/-. Bunyi jantung I dan II murni, murmur -/-,
gallop -/-

Abdomen,Genitalia dan Ekstremitas
Inspeksi : Perut datar
Auskultasi : bising usus (+) 12 x/menit
Palpasi : lemas,hepar dan lien tidak teraba
membesar
Perkusi : Timpani
Genitalia : Laki-laki
Ekstremitas : akral hangat,edema -/-
-/-
DIAGNOSIS KERJA
Sepsis
GED sedang-berat e.c bacterial infection +
BP
DIAGNOSIS BANDING
GE e.c bakterial infection
RENCANA PEMERIKSAAN
DPL,GDS,Elektrolit
Kultur feses
Foto thorax

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan 19/10 20/10 21/10(06.00) 21/10(18.00) 23/10
Hb 10,3 9,6 6,7 12,4
Ht 29,9 28,0 20,4 37,2
Leukosit 12600 7900 5600 5900
Trombosit 168000 163000 126000 113000
Eritrosit 2,53
LED 60
Na 158 134
K 2,6 3,4
Cl 97 100
GDS 118 99
Pemeriksaan Feses
Feses 19/10 19/10
Warna Hitam Serat
tumbuhan
Negatif
Konsistensi Lembek Telur cacing Negatif
Lendir Positif Yeast cell Positif
Darah Negatif Amoeba E.Histolytica
Pus Negatif Darah samar Positif
Eritrosit 13-15 Gula 1/4
Leukosit 3-5 Pewarnaan
gram
Bakteri gram
negatif
batang
Epitel Positif PH 7,0
Amilum Negatif
Lemak Positif
PENATALAKSANAAN UGD
Rawat inap
02 nasal 1-2 lpm,pantau saturasi
Nebulizer 2lpm
IVFD : RL
Jam I : 30cc/KGBB/1 jam
Jam II : 70cc/KGBB/5jam
MM :
Ceftriaxone 2x500mg
Ranitidine 2x8mg/IV
PENATALAKSANAAN RUANGAN
21/10/2014
O2 nasal 2 lpm,pantau saturasisimple mask 4-5lpm
IVFD : KaEn 1B 400cc/19 jam
Inj : Cefotaxime 3x250mg
Mikasin 2x25mg
Dexa 3x0,5mg
Ranitidine 2x4mg
PCT drip 3-4x50mg
PRC 45cc/4 jam(Hb 6,7)
22/10/2014

IVFD : KaEn 3B 500cc/24 jam
Inj : AF 40ml/5jam
Cefotaxime 3x250mg
Mikasin 2x25mg
Dexamethasone
3x0,5mg
Ranitidine 2x4mg
PCT drip 3-4x50mg
Oral : Paracetamol drop 3x1cc
Supp : Propiretik 40mg

23/10/2014

O2 mask 4-5lpm
IVFD : KaEn 3B 500cc/hari+
Aminophiline 3,5cc
Inj : AF 40ml/5jam
Cefotaxime 3x250mg
Mikasin 2x25mg
Dexamethasone
3x0,5mg
Ranitidine 2x4mg
PCT drip 3-4x50mg
Oral : Paracetamol drop
3x1cc
Supp : Propiretik 40mg