NAMA : P T K E R T A S J A Y A

NPWP : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 5 2 1
JENIS USAHA : P E R D A G A N G A N
DIREKTUR : A D I T Y A
NPWP DIREKTUR : 0 6 7 5 6 1 2 3 5 5 2 1
PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 2 1 2 1 2
ALAMAT : Jl.Jend.Sudirman No.108 Purwokerto
DATA PEMBAYARAN PAJAK
- PPh Pasal 22 : Objek PPh : 30,000,000
PPh Pasal 22 : 450,000
- PPh Pasal 25 : Jan s/d Mar : 300,000
April s/d Des : 1,800,000 +
Total PPh Pasal 25 : 2,100,000
Pemungut PPh Pasal 22 :
Nama : Bendahara Instansi X
NPWP : 00.134.565.4-521.000
PPh Pasal 21 atas Gaji Karyawan Tidak ditanggung perusahaan
sehingga per 31 Desember 2012 tidak ada hutang PPh Pasal 21
masa Desember 2012
SPT Masa Desember 2012 status lebih bayar 10,000,000
sehingga terdapat PPN dibayar dimuka sebesar 10,000,000
DATA WAJIB PAJAK
0 0 0
0 0 0
1A
TAHUN PAJAK
2 0 1
NPWP : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 5 2 1 0 0 0 NAMA WAJIB PAJAK : T K E R T A S J A Y A
HARTA BERWUJUD
Kelompok 1 :
1 Komputer Januari 2010 3,500,000 1,750,000 Garis Lurus Garis Lurus 875,000
2 Mesin Ketik Januari 2010 500,000 250,000 Garis Lurus Garis Lurus 125,000
3 Meja Kursi Januari 2010 2,000,000 1,000,000 Garis Lurus Garis Lurus 500,000
4 Almari arsip Januari 2010 1,500,000 750,000 Garis Lurus Garis Lurus 375,000
5 Sepeda Motor Januari 2010 14,000,000 7,000,000 Garis Lurus Garis Lurus 3,500,000
Kelompok 2 :
1 Mobil Januari 2010 80,000,000 60,000,000 Garis Lurus Garis Lurus 10,000,000
Kelompok 3 :
Kelompok 4 :
KELOMPOK BANGUNAN
Permanen
Tidak Permanen :
JUMLAH PENYUSUTAN FISKAL ...........................
JUMLAH PENYUSUTAN KOMERSIAL .............................
SELISIH PENYUSUTAN ( PINDAHKAN KE FORMULIR 1771-I ANGKA 5 HURUF i ATAU ANGKA 6 HURUF a) ............
HARTA TAK BERWUJUD
Kelompok 1 :
Kelompok 2 :
Kelompok 3 :
Kelompok 4 :
Kelompok Lain-lain
JUMLAH AMORTISASI FISKAL .............................
JUMLAH AMORTISASI KOMERSIAL ..........................
SELISIH AMORTISASI ( PINDAHKAN KE FORMULIR 1771-I ANGKA 5 HURUF j ATAU ANGKA 6 HURUF b) ............
Purwokerto, 3 0 0 4 1 2
WAJIB PAJAK / KUASA
.
.
.
.
15,375,000
15,375,000
.
.
Total Aktiva 101,500,000 70,750,000
.
.
LAMPIRAN KHUSUS
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
2
DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL
P
KELOMPOK / JENIS HARTA
BULAN / HARGA NILAI SISA BUKU FISKAL METODE PENYUSUTAN / AMORTISASI
CATATAN TAHUN PEROLEHAN AWAL TAHUN PENYUSUTAN / AMORTISASI FISKAL TAHUN INI
PEROLEHAN (RUPIAH) (RUPIAH) KOMERSIAL FISKAL (RUPIAH)
A D I T Y A
P T K E R T A S J A Y A
Laporan Laba/Rugi
Periode 1 Jan s/d 31 Des 2012
Peredaran usaha Rp. 843,339,906
HPP :
Saldo Awal Rp. 100,000,000
Pembelian Rp. 750,000,000 +
Tersedia dijual Rp. 850,000,000
Persediaan Akhir Rp. 100,000,000 -
Harga Pokok Penjualan Rp. 750,000,000 -
Laba Bruto Usaha Rp. 93,339,906
Biaya Administrasi dan Umum :
- Biaya Gaji Pegawai Tetap Rp. 29,500,000
- Biaya penyusutan Rp. 15,375,000
- Biaya Alat Tulis Kantor Rp. 2,350,000
- Biaya Seragam Karyawan Rp. 5,450,000
- Biaya Perjalanan Dinas Rp. 3,250,000
- Biaya Sumbangan Rp. 1,500,000
- Biaya Sewa Gedung Kantor Rp. 4,500,000
- Biaya Telpon dan Listrik Rp. 3,456,200 +
Total Biaya Rp. 65,381,200 -
Laba/Rugi Neto Usaha Rp. 27,958,706
Pendapatan & Biaya Lain
- Pendapatan Bunga Tabungan Rp. 1,532,500
- Pajak Bunga Tabungan Rp. (306,500) +
Total Pendapatan dan Biaya Lain Rp. 1,226,000 +
Laba Neto Rp 29,184,706
Koreksi fiskal :
Koreksi fiskal Positif :
- Biaya Seragam Karyawan Rp. 5,450,000
- Biaya Sumbangan Rp. 1,500,000
- Pajak Bunga Tabungan Rp. 306,500
Koreksi fiskal Negatif :
- Pendapatan Bunga Tabungan Rp. (1,532,500)
Total Koreksi Fiskal Rp 5,724,000 +
Laba Neto Fiskal Rp 34,908,706
WAJIB PAJAK/KUASA
A D I T Y A
DIREKTUR
Laba Neto Fiskal Rp 34,908,706
Penghasilan Kena Pajak Rp 34,908,000
PPh Terutang :
34,908,000 x 25% x 50% = 4,363,500
+ 4,363,500
Kredit Pajak :
- PPh Pasal 22 = 450,000
- PPh Pasal 25 = 2,100,000 + 2,550,000 -
PPh Kurang Bayar 1,813,500
Angsuran PPh Pasal 25
- PPh Terutang : 4,363,500
Dikurangi :
- PPh Pasal 22 : 450,000
- PPh Pasal 23 : - -
Dasar Perhitungan Angsuran PPh Pasal 25 : 3,913,500
Angsuran PPh Pasal 25 :
3,913,500 : 12 = 326,125
Laba Neto Komersial/ Laba Neto Komersial Tahun 2012
Laba Neto Usaha 29,184,706
PPh Terutang 4,363,500 -
Total Laba neto komersial Tahun 2012 : 24,821,206
P T K E R T A S J A Y A
Neraca
Per 31 Desember 2012
AKTIVA PASIVA
Aktiva Lancar
Kas Rp. 120,000,000 Hutang Bank Rp. 65,000,000
Bank Rp. 191,028,226 Hutang PPh Pasal 25 Des 2012 Rp. 200,000
Piutang Dagang Rp. 240,000,000 Hutang PPh Pasal 29 Rp. 1,813,500
PPN dibayar dimuka Rp. 10,000,000
Persediaan Rp. 100,000,000 + Jumlah Hutang Rp. 67,013,500
Jumlah Aktiva Lancar Rp. 661,028,226
Modal Rp. 500,000,000
Aktiva Tetap Laba Ditahan S/d 2011 Rp. 154,568,520
Aktiva tetap Rp. 101,500,000 Deviden Rp. (30,000,000)
Akumulasi Penyusutan Rp. 46,125,000 - Laba/Rugi Tahun berjalan Rp. 24,821,206
Jumlah Aktiva Tetap Rp. 55,375,000
Total Aktiva Rp. 716,403,226 Total Pasiva Rp. 716,403,226
Purwokerto, April 2012
Wajib Pajak
A DI T Y A
DIREKTUR
-
PERUSAHAAN 8A-2
DAGANG
NPWP : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 5 2 1 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : P T K E R T A S J A Y A
I. ELEMEN DARI NERACA
NO. NO.
1. KAS DAN SETARA KAS 1. HUTANG USAHA PIHAK KETIGA
2. INVESTASI SEMENTARA 2.
3. PIUTANG USAHA PIHAK KETIGA 3. HUTANG BUNGA
4. 4. HUTANG PAJAK
5. PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK KETIGA 5. HUTANG DIVIDEN
6. 6. BIAYA YANG MASIH HARUS DIBAYAR
7. PENYISIHAN PIUTANG RAGU-RAGU 7. HUTANG BANK
8. PERSEDIAAN 8.
9. BEBAN DIBAYAR DI MUKA 9. UANG MUKA PELANGGAN
10. UANG MUKA PEMBELIAN 10. KEWAJIBAN LANCAR LAINNYA
11. AKTIVA LANCAR LAINNYA 11. HUTANG BANK JANGKA PANJANG
12. PIUTANG JANGKA PANJANG 12.
13. TANAH DAN BANGUNAN 13.
14. AKTIVA TETAP LAINNYA 14. KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN
15. DIKURANGI: AKUMULASI PENYUSUTAN 15. KEWAJIBAN TIDAK LANCAR LAINNYA
16. INVESTASI PADA PERUSAHAAN ASOSIASI 16. MODAL SAHAM
17. INVESTASI JANGKA PANJANG LAINNYA 17. AGIO SAHAM (TAMBAHAN MODAL DISETOR)
18. HARTA TIDAK BERWUJUD 18. LABA DITAHAN TAHUN-TAHUN SEBELUMNYA
19. AKTIVA PAJAK TANGGUHAN 19. LABA DITAHAN TAHUN INI
20. AKTIVA TIDAK LANCAR LAINNYA 20. EKUITAS LAIN-LAIN
JUMLAH AKTIVA JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS
II. ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGI
NO.
1. PENJUALAN BERSIH
2. PEMBELIAN
750,000,000
3. SALDO BARANG DAGANGAN - AWAL
100,000,000
4. SALDO BARANG DAGANGAN - AKHIR
100,000,000
5. HARGA POKOK PENJUALAN (2 + 3 - 4)
6. LABA KOTOR (1 - 5)
7. BEBAN PENJUALAN
8. BEBAN UMUM DAN ADMINISTRASI
9. LABA USAHA (6 - 7 - 8)
10. PENGHASILAN/(BEBAN) LAIN
11. BAGIAN LABA (RUGI) PERUSAHAAN ASOSIASI
12. LABA/RUGI SEBELUM PAJAK PENGHASILAN (9 + 10 + 11)
13. BEBAN (MANFAAT) PAJAK PENGHASILAN
14. LABA (RUGI) DARI AKTIVITAS NORMAL (12 - 13)
15. POS LUAR BIASA
16. LABA/RUGI SEBELUM HAK MINORITAS (14 + 15)
17. HAK MINORITAS ATAS LABA (RUGI) BERSIH ANAK PERUSAHAAN
18. LABA BERSIH (16 - 17)
III. ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7
NO.
a. Purwokerto, 3 0 0 4 2 0 1 3
b. X WAJIB PAJAK KUASA
c. NAMA LENGKAP PENGURUS/KUASA
A D I T Y A
(d. Tanda tangan dan cap perusahaan)
PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya
beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas.
(Tempat) (tgl) (bln) (thn)
-
24,821,206
-
24,821,206
PIHAK-PIHAK JENIS TRANSAKSI NILAI TRANSAKSI (RUPIAH)
93,339,906
-
65,381,200
27,958,706
-
1,226,000
29,184,706
4,363,500
24,821,206
716,403,226 716,403,226
URAIAN NILAI (RUPIAH)
843,339,906
750,000,000
(46,125,000)
500,000,000
124,568,520
24,821,206
10,000,000
HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK
LAIN
HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK YANG
MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA
101,500,000
65,000,000
100,000,000
BAGIAN HUTANG JANGKA PANJANG YANG JATUH
TEMPO DALAM TAHUN BERJALAN
240,000,000
PIUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN
ISTIMEWA
2,013,500
PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN
ISTIMEWA
URAIAN NILAI (RUPIAH) URAIAN NILAI (RUPIAH)
311,028,226
HUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI
HUBUNGAN ISTIMEWA
8A-2
LAMPIRAN KHUSUS
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN TAHUN PAJAK
TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN
2 0 1 2
DARI LAPORAN KEUANGAN
ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
N P W P : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 5 2 1 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : P T K E R T A S J A Y A
JENIS USAHA : P E R D A G A N G A N KLU :
NO. TELEPON : 0 2 8 1 - 6 3 5 6 7 1 NO. FAKS : -
PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 2 s.d. 1 2 1 2
NEGARA DOMISILI KANTOR PUSAT (khusus BUT) :
PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN : DIAUDIT OPINI AKUNTAN
x
TIDAK DIAUDIT
NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK :
NPWP KANTOR AKUNTAN PUBLIK :
NAMA AKUNTAN PUBLIK :
N P W P AKUNTAN PUBLIK :
NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK :
N P W P KANTOR KONSULTAN PAJAK :
NAMA KONSULTAN PAJAK :
NPWP KONSULTAN PAJAK :
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3)
1. PENGHASILAN NETO FISKAL
(Diisi dari Formulir 1771-I Nomor 8 Kolom 3) .
2. KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL
(Diisi dari Lampiran Khusus 2A Jumlah Kolom 8)
3. PENGHASILAN KENA PAJAK (1-2) ........
4. PPh TERUTANG (Pilih salah satu sesuai dengan dengan kriteria Wajib Pajak. Untuk lebih jelasnya, lihat Buku Petunjuk Pengisian SPT)
a. Tarif PPh Ps. 17 ayat (1) Huruf b X Angka 3 .
b. Tarif PPh Ps. 17 ayat (2b) X Angka 3 .
c. x Tarif PPh Ps. 31E ayat (1)
(Lihat Buku Petunjuk)
5. PENGEMBALIAN / PENGURANGAN KREDIT PAJAK LUAR NEGERI
(PPh Ps. 24) YANG TELAH DIPERHITUNGKAN TAHUN LALU .
6. JUMLAH PPh TERUTANG (4 + 5) .....
7. PPh DITANGGUNG PEMERINTAH (Proyek Bantuan Luar Negeri) ......
8. a. KREDIT PAJAK DALAM NEGERI
(Diisi dari Formulir 1771-III Jumlah Kolom 5) .............
b. KREDIT PAJAK LUAR NEGERI
(Diisi dari Lampiran Khusus 7A Jumlah Kolom 8) .........
c. JUMLAH ( 8a + 8b ) ........

9. a. X PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI

b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG / DIPUNGUT
10. PPh YANG DIBAYAR SENDIRI
a. PPh Ps. 25 BULANAN .........
b. STP PPh Ps. 25 (Hanya Pokok Pajak) .....

c. JUMLAH (10a + 10b) ....

11. a. x PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh Ps. 29)


b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh Ps. 28A)
12. PPh YANG KURANG DIBAYAR PADA ANGKA 11.a DISETOR TANGGAL 3 0 0 4 2 0 1 3
13. PPh YANG LEBIH DIBAYAR PADA ANGKA 11.b MOHON :
a. DIRESTITUSIKAN b. DIPERHITUNGKAN DENGAN UTANG PAJAK
Khusus Restitusi untuk Wajib Pajak dengan Kriteria Tertentu : Pengembalian Pendahuluan (Pasal 17C atau Pasal 17D UU KUP)
F.1.1.32.14
D
.

P
P
h

K
U
R
A
N
G
/

L
E
B
I
H

B
A
Y
A
R
RUPIAH *)
3
(3)
34,908,706
-
C
.


K
R
E
D
I
T

P
A
J
A
K
B
.


P
P
h

T
E
R
U
T
A
N
G
A
.

P
E
N
G
H
A
S
I
L
A
N

K
E
N
A

P
A
J
A
K
4
34,908,706
(6 7 8c).
1
2
5
6
I
D
E
N
T
I
T
A
S
(1) (2)
SPT TAHUNAN
PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
PERHATIAN :
F
O
R
M
U
L
I
R
1771
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SEBELUM MENGISI, BACA DAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN
10c
THN
11
2,100,000
(9 10c)..
TGL BLN
1,813,500
4,363,500
-
10a
-
450,000
9
3,913,500
2,100,000
8b
8a
8c
7
10b
-
4,363,500
-
450,000
TAHUN PAJAK
SPT PEMBETULAN
KE-
2 1 0 2
Formulir 1771 Halaman 2
14. a. PENGHASILAN YANG MENJADI DASAR
PENGHITUNGAN ANGSURAN ..
b. KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL:
(Diisi dari Lampiran Khusus 2A Jumlah Kolom 9) ....
c. PENGHASILAN KENA PAJAK (14a 14b) ..
d. PPh YANG TERUTANG
(Tarif PPh dari Bagian B Nomor 4 X 14c)
e. KREDIT PAJAK TAHUN PAJAK YANG LALU ATAS
PENGHASILAN YANG TERMASUK DALAM ANGKA 14a
YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN ..
f. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI (14d 14e)
g. PPh PASAL 25 : (1/12 X 14f) ...
15 a. PPh FINAL :
(Diisi dari Formulir 1771-IV Jumlah Bagian A Kolom 5) ....
b. PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK :
PENGHASILAN BRUTO
(Diisi dari Formulir 1771-IV Jumlah Bagian B Kolom 3) ......
16 a. Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak yang Merupakan Penduduk Negara Tax Haven Country.
(Wajib melampirkan Lampiran Khusus 3A, 3A-1, dan 3A-2 Buku Petunjuk Pengisian SPT )*
b. Tidak Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak yang Merupakan Penduduk Negara Tax Haven
Country
17 SELAIN LAMPIRAN-LAMPIRAN 1771-I, 1771-II, 1771-III, 1771-IV, 1771-V, DAN 1771-VI
BERSAMA INI DILAMPIRKAN PULA :
a. x SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29
b. x LAPORAN KEUANGAN
c. x TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN DARI LAPORAN KEUANGAN (Lampiran Khusus 8A-1 / 8A-2 / 8A-3 / 8A-4 / 8A-5 / 8A-6/ 8A-7/ 8A-8)*
d. x DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL (Lampiran Khusus 1A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
e. PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL (Lampiran Khusus 2A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
f. DAFTAR FASILITAS PENANAMAN MODAL (Lampiran Khusus 4A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
g. DAFTAR CABANG UTAMA PERUSAHAAN (Lampiran Khusus 5A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
h. SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus bagi BUT)
i. PERHITUNGAN PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus BUT) (Lampiran Khusus 6A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
j. KREDIT PAJAK LUAR NEGERI (Lampiran Khusus 7A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
k. SURAT KUASA KHUSUS (Bila dikuasakan)
l.
m.
n.
* Wajib Pajak dapat langsung mengunduh dari situs Direktorat Jenderal Pajak dengan alamat http://www.pajak.go.id. atau mengambil di KPP/KP2KP
terdekat.
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku,
saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.
a.
X WAJIB PAJAK
b.
KUASA
c.
Purwokerto,
d.
3 0 0 4 2 0 1 3
(Tempat)
TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN :
NAMA LENGKAP
PENGURUS / KUASA :
e.
A D I T Y A
N P W P :
f.
0 6 7 5 6 1 2 3 5 5 2 1 0 0 0
F.1.1.32.14
34,908,706
-
34,908,706
4,363,500
thn bln tgl
PERNYATAAN
H
.

L
A
M
P
I
R
A
N
G
.

P
E
R
N
Y
A
T
A
A
N

T
R
A
N
S
A
K
S
I

D
A
L
A
M

H
U
B
U
N
G
A
N

I
S
T
I
M
E
W
A
15b
F
.

P
P
h

F
I
N
A
L

D
A
N

P
E
N
G
H
A
S
I
L
A
N

B
U
K
A
N

O
B
J
E
K

P
A
J
A
K
(1) (2)
14d
14b
(3)
E
.

A
N
G
S
U
R
A
N

P
P
h

P
A
S
A
L

2
5

T
A
H
U
N

B
E
R
J
A
L
A
N
14a
RUPIAH
3,913,500
14c
15a
450,000
14g
326,125
306,500
14f
14e
N P W P :
0 1 2 3 4 5 6 7 8 5 2 1 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK :
P T K E R T A S - J A Y A 0 0
PERIODE PEMBUKUAN :
0 1 1 2 1 2 1 2
PENGHASILAN NETO KOMERSIAL DALAM NEGERI :
a. PEREDARAN USAHA .....................
b. HARGA POKOK PENJUALAN ............................
c. BIAYA USAHA LAINNYA ................................
d. PENGHASILAN NETO DARI USAHA ( 1a - 1b - 1c ) ..............................
e. PENGHASILAN DARI LUAR USAHA ..........................
f. BIAYA DARI LUAR USAHA ................................
g. PENGHASILAN NETO DARI LUAR USAHA ( 1e - 1f ).............................
h. JUMLAH ( 1d + 1g ) : .................................
PENGHASILAN NETO KOMERSIAL LUAR NEGERI
(Diisi dari Lampiran Khusus 7A Kolom 5) .............
JUMLAH PENGHASILAN NETO KOMERSIAL (1h + 2) .............
PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL
DAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK .............
PENYESUAIAN FISKAL POSITIF :
a. BIAYA YANG DIBEBANKAN / DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN
PEMEGANG SAHAM, SEKUTU, ATAU ANGGOTA. ...........
b. PEMBENTUKAN ATAU PEMUPUKAN DANA CADANGAN ...........
c. PENGGANTIAN ATAU IMBALAN PEKERJAAN ATAU
JASA DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN .......
d. JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA
PEMEGANG SAHAM / PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA
SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN .................
e. HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN ...........
f. PAJAK PENGHASILAN .....................
g. GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA ANGGOTA PERSEKUTUAN, FIRMA
ATAU CV YANG MODALNYA TIDAK TERBAGI ATAS SAHAM .............
h. SANKSI ADMINISTRASI .........................
i. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI ATAS PENYUSUTAN FISKAL .....
j. SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI ATAS AMORTISASI FISKAL .......................
k. BIAYA YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA .............
l. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA .................
m. JUMLAH 5a s.d. 5l : .........................
PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF :
a. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN FISKAL ...
b. SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH AMORTISASI FISKAL ..
c. PENGHASILAN YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA ..
d. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA .............
e. JUMLAH 6a s.d. 6d .......................................
FASILITAS PENANAMAN MODAL BERUPA PENGURANGAN PENGHASILAN NETO:
TAHUN KE - 7a (Diisi dari Lampiran Khusus 4A Angka 5b) ...
34,908,706
CATATAN : Pindahkan jumlah Angka 8 ke Formulir 1771 Huruf A Angka 1.
D.1.1.32.31
5,756,500
7,256,500
5a
6c
7b
5l
5e
5g
5m
5h
5b
5i
5j
5k
5c
5d
-
1,500,000
1,532,500
1,532,500
8.
5f
7.
6.
6a
6d
6e
6b
PENGHASILAN NETO FISKAL (3 - 4 + 5m - 6e - 7b) .......... 8
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NO RUPIAH
(3)
F
O
R
M
U
L
I
R
1771 - I
LAMPIRAN - I
PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO FISKAL
T
A
H
U
N

P
A
J
A
K
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
(2)
2 0 1 2
5.
2.
3.
4.
URAIAN
s.d.
(1)
I
D
E
N
T
I
T
A
S
843,339,906
1a
1.
1h
1b
1c
750,000,000
65,381,200
27,958,706
1,226,000
29,184,706
-
29,184,706
-
1,532,500
306,500
4
3
2
1f
1d
1e
1g
N P W P :
0 1 2 3 4 5 6 7 8 5 2 1 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK :
P T K E R T A S J A Y A
PERIODE PEMBUKUAN :
0 1 1 2 1 2 1 2
(1)
1.
2. GAJI, UPAH, BONUS, GRATIFIKASI,
HONORARIUM, THR, DSB
3. BIAYA TRANSPORTASI
4. BIAYA PENYUSUTAN DAN AMORTISASI
5. BIAYA SEWA
6. BIAYA BUNGA PINJAMAN
7. BIAYA SEHUBUNGAN DENGAN JASA
8. BIAYA PIUTANG TAK TERTAGIH
9. BIAYA ROYALTI
10. BIAYA PEMASARAN/PROMOSI
11. BIAYA LAINNYA
12. PERSEDIAAN AWAL
13. PERSEDIAAN AKHIR (-/-)
Catatan :
Nomor 1 untuk Perusahaan Dagang diisi pembelian barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi pembelian bahan baku, bahan penolong dan barang jadi.
Nomor 7 termasuk management fee, technical assistance fee, dan jasa lainnya
Nomor 11 diisi dengan total biaya yang tidak tertampung dalam perincian 1 s.d. 10.
Nomor 12 dan 13 untuk perusahaan dagang diisi total persediaan awal dan akhir barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi total persediaan
awal/akhir bahan baku/bahan penolong ditambah barang setengah jadi ditambah barang jadi.
D.1.1.32.54
815,381,200
100,000,000
-
100,000,000
16,006,200
-
-
16,006,200
15,375,000
4,500,000
-
-
-
-
750,000,000 65,381,200
-
-
100,000,000
-
-
-
100,000,000
PEMBELIAN BAHAN/BARANG DAGANGAN
-
-
-
-
-
15,375,000
-
(6) = (3) + (4) + (5) (5)
-
29,500,000
750,000,000
29,500,000
-
JUMLAH 1 S.D. 12 DIKURANGI 13 14
BIAYA USAHA LAINNYA HARGA POKOK PENJUALAN
(3)
PERINCIAN
750,000,000
-
4,500,000
-
(Rupiah)
(4)
NO.
(2)
(Rupiah)
-
I
D
E
N
T
I
T
A
S
s.d.
2 0 1
F
O
R
M
U
L
I
R
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
LAMPIRAN - II
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
PERINCIAN HARGA POKOK PENJUALAN, BIAYA USAHA LAINNYA DAN BIAYA DARI LUAR USAHA SECARA KOMERSIAL
1771 - II
KEMENTERIAN KEUANGAN RI 2
(Rupiah) (Rupiah)
JUMLAH BIAYA DARI LUAR USAHA
T
A
H
U
N

P
A
J
A
K
N P W P :
0 1 2 3 4 5 6 7 8 5 2 1 0 0 0 P T - K E R T A S - J A Y A - - - -
PERIODE PEMBUKUAN :
0 1 1 2 1 2 1 2
(1)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
450,000
Catatan :
Diisi dengan rincian per Bukti Pemotongan / Pemungutan Pajak.
Pindahkan hasil penjumlahan PPh Pasal 22, PPh Pasal 23 dan PPh Pasal 26 Kolom (6) ke Formulir 1771 Huruf C Angka 8.a.
Halaman ke- dari halaman Lampiran-III
D.1.1.32.32
30,000,000
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
JUMLAH
00.134.565.4-521.000 Bendahara Instansi X
JML
F
O
R
M
U
L
I R
1771 - III
s.d. I D
E
N
T
I T
A
S
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
2 KEMENTERIAN KEUANGAN RI
NAMA WAJIB PAJAK :
BUKTI PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN/SSP/SSPCP
(2) (3)
TANGGAL NAMA
--- 3/15/2011
(7) (8)
Pengadaan Barang 30,000,000 450,000
0 1 2
T
A
H
U
N
P
A
J
A
K
LAMPIRAN - III
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
KREDIT PAJAK DALAM NEGERI
NO.
(6)
NOMOR
OBJEK PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN
JENIS PENGHASILAN /
(4) (5)
PEMOTONG/ PRMUNGUT PAJAK
NPWP
PAJAK PENGHASILAN
YANG DIPOTONG / DIPUNGUT
(Rupiah) TRANSAKSI
(Rupiah)
LAMPIRAN - IV
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
N P W P :
0 1 2 3 4 5 6 7 8 5 2 1 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK :
P T - K E R T A S - J A Y A - -
PERIODE PEMBUKUAN :
0 1 1 2 1 2 1 2
BAGIAN A : PPh FINAL
BUNGA DEPOSITO / TABUNGAN,
DAN DISKONTO SBI / SBN
BUNGA / DISKONTO OBLIGASI
PENGHASILAN PENJUALAN SAHAM
YANG DIPERDAGANGKAN DI BURSA EFEK
PENGHASILAN PENJUALAN SAHAM
MILIK PERUSAHAAN MODAL VENTURA
PENGHASILAN USAHA PENYALUR / DEALER /
PENGHASILAN PENGALIHAN HAK ATAS
TANAH / BANGUNAN
PENGHASILAN PERSEWAAN ATAS
TANAH / BANGUNAN
IMBALAN JASA KONSTRUKSI :
a. PELAKSANA KONSTRUKSI
b. PERENCANA KONSTRUKSI
c. PENGAWAS KONSTRUKSI
PERWAKILAN DAGANG ASING
PELAYARAN / PENERBANGAN ASING
PELAYARAN DALAM NEGERI
PENILAIAN KEMBALI AKTIVA TETAP
306,500
BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
BANTUAN / SUMBANGAN
HIBAH
DIVIDEN / BAGIAN LABA DARI PENYERTAAN MODAL
PADA BADAN USAHA DI INDONESIA (Pasal 4 Ayat (3) Huruf f UU PPh)
IURAN DAN PENGHASILAN TERTENTU YANG DITERIMA DANA PENSIUN
.
Halaman ke- dari halaman Lampiran-IV
D.1.1.32.34
11.
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
(2)
2.
5.
Pindahkan ke Formulir 1771 huruf F angka 15 butir b
(3)
BAGIAN LABA YANG DITERIMA PERUSAHAAN MODAL VENTURA
DARI BADAN PASANGAN USAHA
7.
6.
13.
JENIS PENGHASILAN
1,532,500
9.
8.
3.
6.
AGEN PRODUK BBM

(Rupiah)
10.
14.
12.
7.
F
O
R
M
U
L
I
R
1771 - IV
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
I
D
E
N
T
I
T
A
S
NO. JENIS PENGHASILAN
DASAR PENGENAAN PAJAK
(2) (1)
(Rupiah)
(3)
4.
5.
3.
(1)
1.
PENGHASILAN BRUTO
Pindahkan ke Formulir 1771 huruf F angka 15 butir a
TRANSAKSI DERIVATIF YANG
DIPERDAGANGKAN DI BURSA
JBA
4.
1.
JUMLAH BAGIAN B JBB
2.
SISA LEBIH YANG DITERIMA ATAU DIPEROLEH BADAN ATAU LEMBAGA
NIRLABA YANG BERGERAK DALAM BIDANG PENDIDIKAN DAN/ATAU
BIDANG PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN, YANG TELAH TERDAFTAR
PADA INSTANSI YANG MEMBIDANGINYA, YANG DITANAMKAN KEMBALI
DALAM BENTUK SARANA DAN PRASARANA KEGIATAN PENDIDIKAN DAN/
ATAU PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN (Pasal 4 Ayat (3) Huruf m UU PPh)
T
A
H
U
N

P
A
J
A
K
JUMLAH BAGIAN A

NO
2 0 1 2
s.d.
306,500 20%
PPh TERUTANG
(Rupiah)
(5) (4)
TARIF
(%)
DAFTAR PEMEGANG SAHAM/PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN
DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS
N P W P :
0 1 2 3 4 5 6 7 8 5 2 1 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK :
P T K E R T A S - J A Y A
PERIODE PEMBUKUAN :
0 1 1 2 1 2 1 2
BAGIAN A : DAFTAR PEMEGANG SAHAM / PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN
(1)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
BAGIAN B : DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-V
D.1.1.32.35
Aditya
Amira
Aditya
Amira
Jl.Mawar no.5 Purwokerto
Jl.Melati no.10 Purwokerto
JBA
Jl.Mawar no.5 Purwokerto
Jl.Melati no.10 Purwokerto
10.
JABATAN
(5) (4) (3)
3.
ALAMAT NPWP
(1) (2)
F
O
R
M
U
L
I
R
(6)
T
A
H
U
N

P
A
J
A
K
s.d.
JUMLAH MODAL DISETOR
I
D
E
N
T
I
T
A
S
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
NO NAMA
LAMPIRAN - V
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
1771 - V
(2)
ALAMAT
(3)
40% 200,000,000
1.
2.
NO NAMA
06.756.123.5-521.000
---
8.
6.
7.
9.
5.
4.
Direktur
Komanditer
30,000,000 100% 500,000,000 JUMLAH BAGIAN A
2 0 1 2
-
N P W P
(Rupiah)
18,000,000 06.756.123.5-521.000 300,000,000
(7) (4) (5)
12,000,000
(Rupiah)
DIVIDEN
%
60%
DAFTAR PENYERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASI
DAFTAR UTANG DARI PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI
DAFTAR PIUTANG KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI
N P W P :
0 1 2 3 4 5 6 7 8 5 2 1 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK :
P T K E R T A S - J A Y A
PERIODE PEMBUKUAN :
0 1 1 2 1 2 1 2
BAGIAN A : DAFTAR PENYERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASI
(1)
JBA
BAGIAN B : DAFTAR UTANG DARI PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI
(1)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9
10.
11.
12.
13.
BAGIAN C : DAFTAR PIUTANG KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI
(1)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9
10.
11.
12.
13.
Halaman ke- dari halaman Lampiran-VI
D.1.1.32.36
2.
s.d.
F
O
R
M
U
L
I
R
1771 - VI
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
I
D
E
N
T
I
T
A
S
0
3.
JUMLAH PENYERTAAN MODAL
(Rupiah)
ALAMAT NAMA
(2) (6)
NO
%
NO NAMA N P W P
1.
NPWP
(4) (5) (3)
5.
N P W P
JUMLAH PINJAMAN
TAHUN
(3)
BUNGA/TH
%
(4)
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
(Rupiah)
NAMA
(2) (3) (4)
NO
(Rupiah)
JUMLAH BAGIAN A
(5)
TAHUN
(6)
4.
JUMLAH PINJAMAN
(2)
BUNGA/TH
(5)
%
(6)
1 2
LAMPIRAN - VI
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
T
A
H
U
N

P
A
J
A
K
2
LEMBAR
Untuk Arsip Wajib Pajak
P T K E R T A S J A Y A
:
:

Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT
Jumlah Pembayaran :
Terbilang :
, Tanggal 30 April 2013
Cap dan tanda tangan
Nama Jelas : . Nama Jelas : ADITYA
F.2.0.32.01
SURAT SETORAN PAJAK
1
KEMENTERIAN KEUANGAN R.I.
(SSP)
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NAMA WP :
ALAMAT WP Jl.Jend.Sudirman No.108 Purwokerto
......
2 1 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
4 5 6 7 8 5 NPWP : 0 1 2 3
ALAMAT OP ......
......
Uraian Pembayaran : PPh Pasal 29
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran
......
NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak
2 0 0 .....
.....
Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar
4 1 1 1 2 6
Okt Nov Des Ags Sep Apr Mei Jun Jul
/
1,813,500 Diisi dengan rupiah penuh
Satu juta delapan ratus tiga belas ribu lima ratus rupiah
.......
0 1 2
Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak
Nomor Ketetapan : / / /
2
" Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran
.......
Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor
Tanggal Purwokerto
Cap dan tanda tangan