Anda di halaman 1dari 13

1

Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH


KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RSAL MINTOHARDJO

Dokter Pembimbing : dr. Magdalena Huwae, Sp.A Tanda tangan:
Nama Mahasiswa : Anas bin Yahya
NIM : 030.08.269
I. IDENTITAS
PASIEN
Nama : An. Z
Umur : 31/12/2012 (1 tahun 9 bulan)
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Kusuma Bangsa Gg. Pahlawan III, No 44, RT004/001,
Panjang Baru, Perkalongan, Jawa Tengah
Suku Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : -

ORANG TUA/WALI
AYAH
Nama : Tn. D
Umur : 27 Tahun
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Jl. Kusuma Bangsa Gg Pahlawan III, No 44, RT004/001,
Panjang Baru, Perkalongan, Jawa Tengah
Gaji : 6.000.000/bulan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta

2

IBU
Nama : Ny. D
Umur : 27 Tahun
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan orang tua: anak kandung

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis dan Alloanamnesis pada 20 September 2014, pukul 18.00 WIB.

KELUHAN UTAMA
Buang Air Besar (BAB) cair 10 kali sejak sehari sebelum masuk rumah sakit
(SMRS).

KELUHAN TAMBAHAN
Muntah, panas sejak sehari SMRS.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Pasien dibawa ke RSAL dengan keluhan BAB cair 10x SMRS. Volume
setengah aqua gelas tiap kali BAB, warna kuning, cairan lebih banyak dari ampas,
darah (-), lendir (-). Muntah sehari SMRS sebanyak 5 kali berisi susu yang
diminum. Saat ini muntah (-). Pasien sempat panas sehari SMRS, batuk (-), pilek
(-), kejang (-), BAK lancar, jumlah banyak, anak rewel. Pasien pernah berobat ke
puskesmas dan mendapat obat penurun panas, diare, dan muntah tapi orang tua
lupa nama obat. Saat ini, demam dan muntah tidak ada. Pasien minum susu
Procal, jarang jajan dan sebelum BAB cair, pasien makan dan minum seperti
biasa.





3

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
KELAHIRAN
Perawatan Antenatal Dokter Spesialis Kandungan RS Pekalongan
Penyakit Kehamilan Tidak ada

Tempat Kelahiran RS Pekalongan

Penolong Persalinan Bidan

Cara Persalinan Spontan

Masa Gestasi Cukup Bulan

Riwayat Kelahiran Berat badan: 2700 gram
Panjang badan lahir: 52 cm
Lingkar kepala: -
Langsung menangis
APGAR score: -
Kelainan bawaan: -

RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama: 7 bulan
Psikomotor
Tengkurap : 6 bulan
Duduk : 7 bulan
Berdiri : 9 bulan
Berjalan : 12 bulan
Bicara : 12 bulan
Baca dan tulis : -
Perkembangan pubertas : -
Gangguan perkembangan : -
Kesan perkembangan : perkembangan psikomotor dan kognitif sesuai dengan
perkembangan usia.
4

RIWAYAT IMUNISASI
VAKSIN DASAR (umur) ULANGAN (umur)
BCG 1 bulan
DPT/DT 2 bulan 4 bulan 6 bulan
Polio 0,2 bulan 4 bulan 6 bulan
Campak 9 bulan
Hepatitis B 0 bulan 2 bulan 6 bulan
MMR
TIPA
Kesan: Imunisasi dasar telah lengkap dilakukan. Imunisasi ulangan belum
dilakukan. Imunisasi tambahan tidak dilakukan.

RIWAYAT MAKANAN
UMUR (bulan) ASI/PASI BUAH/BISKUI
T
BUBUR SUSU NASI TIM
0-2 ASI - - -
2-4 Susu Formula - - -
4-6 Susu Formula - -
6-8 Susu Formula -
8-10 Susu Formula
10-12 Susu Formula
Kesan: Pasien tidak mendapat ASI ekslusif. Pemberian makanan tambahan tidak
sesuai usia.
JENIS MAKANAN FREKUENSI dan JUMLAHNYA
Nasi/pengganti 3 kali sehari, 1 piring tiap makan
Sayur 3-4 kali per minggu, 1 mangkok tiap makan
Daging 1-2 kali per minggu
Telur 3-4 kali per minggu, 1 butir tiap makan
Ikan 1-2 kali per minggu, 1 ekor kecil tiap makan
Tahu 3 kali per minggu, 1 potong tiap makan
Tempe 3 kali per minggu, 1 potong tiap makan
Susu (merk/takaran) 4-6x/hari setiap kali minum 250 ml
Kesan: Kualitas dan kuantitas gizi terpenuhi.
5

RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA
PENYAKIT UMUR PENYAKIT KETERANGAN
Diare - Morbili -
Otitis - Parotitis -
Radang paru - Demam Berdarah -
Tuberculosis - Demam Tifoid -
Kejang - Cacingan -
Ginjal - Alergi -
Jantung - Kecelakaan -
Darah - Operasi -
Difteri - Herpes di ketiak -

RIWAYAT KELUARGA
Corak Produksi
Tanggal lahir
(umur)
Jenis
Kelamin
Hidup Lahir
Mati
Abortus Mati
(sebab)
Keterangan
1 tahun 9
bulan
Perempuan - - - Pasien

DATA KELUARGA
AYAH/WALI IBU/WALI
Pernikahan ke- 1 1
Umur saat menikah 25 tahun 25 tahun
Kosanguinitas - -
Keadaan kesehatan/penyakit
bila ada
- -

Riwayat Penyakit dalam Keluarga
- Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa dengan pasien.
Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga lain/Orang Serumah
- Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa dengan pasien.


6

DATA PERUMAHAN
Kepemilikan rumah: Rumah sendiri
Keadaan rumah:
Berukuran 10x5 meter berlantai 1, terdiri dari 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1
dapur, 1 ruang tamu. Terdapat 2 jendela kaca yang selalu dibuka setiap pagi
sehingga sinar matahari dapat masuk ke dalam rumah. Untuk mandi dan keperluan
rumah tangga sehari-hari memakai air PAM. Untuk minum menggunakan air
galon isi ulang.

Keadaan lingkungan:
Jarak antar rumah berdekatan namun masih ada jarak. Pembuangan sampah rutin
dilakukan setiap hari oleh petugas kebersihan. Letak tempat sampah utama berada
jauh dari tempat tinggal. Septik tank berada di belakang rumah, kedalaman 10
meter dari rumah.
Kesan:
Keadaan rumah merupakan rumah yang relatif padat penduduk, namun untuk
kondisi rumahnya sendiri cukup nyaman bagi pasien dan keluarganya.

III. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : 20 September 2014
Waktu : 18.00 WIB
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital :
Nadi: 110 x/menit,regular, volume cukup, equalitas sama
kanan dan kiri
Suhu: 37,0
o
C
RR : 24 x/menit
Data antropometri : BB: 11 kg TB: 85 cm
Lingkar kepala : 47 cm
Lingkar dada : -
Lingkar lengan atas : -

7

Status Gizi :BB/U: 11/11,6 x 100% = 94,6 % Gizi baik
TB/U : 85/83 x 100% = 102,4% Gizi baik
BB/TB : 11/12 x 100% = 91,6% Gizi baik

PEMERIKSAAN SISTEMATIS
KEPALA
Bentuk dan ukuran : Normocephali (47 cm)
Rambut dan kulit kepala : rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata : pupil bulat, isokor, RCL+/+, RCTL +/+, konjungtiva tidak anemis,
sklera putih, cekung +/+, air mata -/-.
Telinga : normotia, sekret-/-, serumen +/+ minimal, membran timpani intak
kanan dan kiri.
Hidung : normosepti, sekret-/-
Bibir : kering, warna merah muda, sianosis (-)
Mulut : mukosa kemerahan, oral hygiene baik.
Gigi-geligi : V IV III II I I II III IV V caries (-), gangren(-)
V IV III II I I II III IV V
Lidah : normoglosia, bersih
Tonsil : T1-T1 tenang
Faring : Tenang, uvula di tengah
LEHER : KGB tidak teraba, tiroid tidak teraba membesar, kaku kuduk (-)
THORAX :
Dinding thorax
Inspeksi: simetris pada keadaan statis dan dinamis
PARU
Inspeksi : kedua lapang paru bergerak simetris saat bernapas, tak ada retraksi
Palpasi : gerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, vocal fremitus teraba
sama kuat di kedua lapang paru.
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru.
Batas paru kanan-hepar: di linea midklavikularis kanan setinggi ICS
V. Peranjakan sulit dinilai.
Batas paru kiri-gaster: di linea aksilaris anterior kiri setinggi ICS VI
Auskultasi : suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

8

JANTUNG
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : ictus cordis teraba di linea midklavikularis kiri setinggi ICS V.
Perkusi : Batas kanan jantung : didapatkan sebuah garis yang terbentang dari
ICS III-V linea parasternal kanan
Batas kiri jantung : linea midklavikularis kiri setinggi ICS V
Batas atas jantung : linea sternalis kiri setinggi ICS II
Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
ABDOMEN
Inspeksi : datar, tidak tampak massa, tidak tampak pelebaran pembuluh darah
Auskultasi : BU (+) meningkat
Palpasi : Nyeri tekan (-), turgor menurun, hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi : timpani pada ke-4 kuadran abdomen
ANUS
Tidak ada kelainan
GENITAL
Tidak ada kelainan
ANGGOTA GERAK
Akral hangat dikeempat ekstremitas, tidak terdapat oedem maupun sianosis.
KULIT
Warna kulit sawo matang.
KELENJAR GETAH BENING
Tidak terdapat pembesaran KGB di oksipitalis, retroaurikuler, preaurikuler,
submandibula, submental, supraklavikula, infraklavikula, aksila, dan inguinal.

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Reflex Fisiologis : biceps +/+, triceps +/+, patella +/+, achilles +/+
Reflex Patologis : -







9

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah lengkap (20 September 2014)
Leukosit : 13000 /mm
3

Eritrosit : 4,9 juta/mm
3

Hemoglobin : 13,3 gr/dl
Hematokrit : 35%
Trombosit : 258.000/mm
3

LED : 15

Hitung Jenis Lekosit
Basofil : -
Eosinofil : 1
Netrofil batang : 2
Netrofil segmen : 53
Limfosit : 33
Monosit : 11

Air Seni
-
Tinja
-
Lain-lain
-

V. RINGKASAN
Anak Z, perempuan, usia 1 tahun 9 bulan, BB 11 kg, datang dengan keluhan
BAB cair 10 kali, panas dan muntah 5 kali sehari SMRS. Volume BAB cair
setengah aqua gelas tiap kali BAB, warna kuning, cairan lebih banyak dari ampas,
muntah berisi susu, anak rewel sejak sakit. Tidak ada batuk, pilek, kejang, BAK
lancar.



10

Dari pemeriksaan fisik keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran
compos mentis, tanda-tanda vital dalam batas normal. Pada mata didapatkan
cekung dan air mata (-) pada kanan dan kiri, bibir kering, bising usus meningkat
pada auskultasi abdomen dan turgor kulit menurun. Pemeriksaan fisik lain dalam
batas normal.
Dari pemeriksaan lab didapat darah lengkap didapatkan lekosit 13.000mm
3
,
eritrosit 4,9 juta, Hb 13,3, ht 35%, trombosit 258.000, LED 15. Hitung jenis
lekosit didapat basofil (-), eosinofil 1, netrofil batang 2, netrofil segmen 53,
limfosit 33, monosit 11.

VI. DIAGNOSIS KERJA
Diare Akut dengan Dehidrasi Ringan-Sedang

VII. DIAGNOSIS BANDING
-

VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Feces Lengkap
2. Pemeriksaan Elektrolit

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Ad bonam
Quo ad functionam: Ad bonam
Quo ad sanationam: Dubia ad bonam

X. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa:
- IVFD RL 40 tpm dalam 2 jam 16 tpm
- Inj. Gentamicin 2 x 32 mg
- L. Bio 2 x 1 sachet
- Sulfatrim 2 x 1/3 tablet (sulfamethoxazole)
- Zink 1 x 20 mg
- Sanmol syr 3 x 1 cth (bila panas)

11

Non Medikamentosa:
- Jaga kebersihan diri dan lingkungan.
- Makan makanan dan minuman yang bersih.

XI. RESUME TINDAK LANJUT
- Seorang anak perempuan Z usia 1 tahun 9 bulan, dirawat karena diare akut dehidrasi
ringan sedang. Perawatan hari pertama diberikan IVFD RL 40 tpm dalam 2 jam kemudian
diturunkan menjadi 16 tpm, inj. Gentamicin 2 x 32 mg, L. Bio 2 x 1 sachet, Sulfatrim 2 x
1/3 tablet, Zink 1 x 20 mg, dan Sanmol syr 3 x 1 cth (bila panas). Dirawat selama 5 hari
dan selama perawatan mengalami pembaikan yaitu BAB cair (-), demam (-), muntah (-)
dan tanda-tanda dehidrasi (-). Pasien diperbolehkan pulang pada hari ke-5 perawatan.

FOLLOW UP
Tanggal
perawatan
21-09-2014 22-09-2014 23-09-2014
S - BAB cair >10x dari
malam
- BAK banyak
- Demam (-)
- Muntah 1x setelah
minum obat
- Makan minum mau

- BAB cair >10x dari
malam
- BAK banyak
- Demam (-)
- Muntah (-)
- Makan minum mau

- BAB cair 9 dari
malam
- BAK banyak, 7x
- Demam (-)
- Muntah (-)
- Makan minum mau

O KU/kes: TSS/CM
N:120x, RR:28x,
S:36,8
O
C
Mata : cekung (-), air
mata (+)
Abdomen: datar supel,
NT(-), BU(+) , turgor
baik

KU/kes: TSS/CM
N:124x, RR:30x,
S:37,0
O
C
Mata : cekung (-), air
mata (+)
Abdomen: datar supel,
NT(-), BU(+) , turgor
baik
Hasil FL 21/9/14
KU/kes: TSS/CM
N:112x, RR:28x,
S:36,5
O
C
Mata : agak cekung, air
mata (+)
Abdomen: datar supel,
NT(-), BU(+) , turgor
baik

12

Lain-lain : Bakteri (+)

A Diare akut tanpa
dehidrasi
Diare akut tanpa
dehidrasi
Diare akut tanpa
dehidrasi
P - IVFD RL 10 tpm
- Inj. Gentamicin 2 x
32 mg
- L. Bio 2 x 1 sachet
- Sulfatrim 2 x 1/3
tablet
- Zink 1 x 20 mg
- Sanmol syr 3 x 1
cth (bila panas)

- IVFD RL 10 tpm
- Inj. Gentamicin 2 x
32 mg
- L. Bio 2 x 1 sachet
- Sulfatrim 2 x 1/3
tablet
- Zink 1 x 20 mg
- Sanmol syr 3 x 1
cth (bila panas)

- IVFD RL 16 tpm
- Inj. Gentamicin 2 x
32 mg
- L. Bio 2 x 1 sachet
- Sulfatrim 2 x 1/3
tablet
- Zink 1 x 20 mg
- Sanmol syr 3 x 1
cth (bila panas)


Tanggal
perawatan
24-09-2014 25-09-2014
S - BAB padat
- BAK banyak
- Demam (-)
- Muntah (-)
- Makan minum mau

- Tidak ada keluhan

O KU/kes: TSS/CM
N:118x, RR:24x, S:36,6
O
C
Mata : cekung (-), air mata (+)
Abdomen: datar supel, NT(-), BU(+)
normal, turgor baik
Hasil FL 24/9/14
Lain-lain : Jamur (+)

KU/kes: TSS/CM
N:124x, RR:30x, S:37,0
O
C
Mata : cekung (-), air mata (+)
Abdomen: datar supel, NT(-), BU(+)
, turgor baik

A Post diare akut Post diare akut
13

P - IVFD RL 10 tpm
- Inj. Gentamicin 2 x 32 mg
- L. Bio 2 x 1 sachet
- Sulfatrim 2 x 1/3 tablet
- Zink 1 x 20 mg
- Sanmol syr 3 x 1 cth (bila panas)
- Nymico 3 x 1 tts
- Besok rencana pulang

- IVFD RL 10 tpm (aff bila habis)
- L. Bio 2 x 1 sachet
- Zink 1 x 20 mg
- Nymico 3 x 1 tts
- Pulang


ANALISA KASUS
Pasien ini didiagnosis diare akut dehidrasi ringan-sedang berdasarkan :
a) Anamnesis
- BAB cair 10 kali sehari SMRS dengan volume BAB cair setengah aqua gelas
tiap kali BAB, warna kuning, cairan lebih banyak dari ampas
- Panas sehari SMRS.
- Muntah 5 kali sehari SMRS berisi susu.
- Anak rewel sejak sakit.

b) Pemeriksaan fisik
- Pada mata didapatkan cekung dan air mata (-) pada kanan dan kiri,
- Bibir kering,
- Bising usus meningkat pada auskultasi abdomen
- Turgor kulit menurun.

Pasien didiagnosis diare akut karena ada BAB cair 10 kali (lebih dari 3 kali, konsistensi cair).
Pasien juga didiagnosis dehidrasi ringan-sedang karena dari pemeriksaan fisik mata
didapatkan cekung dan air mata (-) pada kanan dan kiri, bibir kering, bising usus meningkat
pada auskultasi abdomen dan turgor kulit menurun.