KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK

KEPALA LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

Nama

: Dwi Nurani D

NIM

: 11.2012.122

Dr. Pembimbing

: dr. Santo Pranowo, Sp.THT-KL

I.

Tanda Tangan

IDENTITAS
Nama

: An. MRF

Umur

: 7 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

II.

Pekerjaan

: Pelajar

Alamat

: Sumur Tulak RT 05 RW 02

Agama

: Katolik

No. CM

: 142195

PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Diambil secara autoanamnesa pada, Sabtu 15 Juni 2013 pukul 13.55 WIB di Poliklinik THT.

Keluhan Utama : Telinga kanan nyeri

Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan utama nyeri telinga kanan sejak 3 minggu ini. Keluhan
ini disertai dengan demam, batuk, dan pilek. Pasien sebelumnya datang berobat ke dokter
umum. Saat ini pasien sedang tidak demam, batuk, pilek tetapi nyeri telinga masih dirasakan
semakin memberat. Pasien juga mengeluh pendengaran berkurang dan rasa berdengung pada
telinga kanan. Tidak ada cairan yang keluar dari telinga kanan. Tidak ada keluhan yang
dirasakan pada telinga kiri. Tidak ada keluhan hidung tersumbat bergantian kanan dan kiri,
rasa gatal di hidung, dan bersin-bersin. Tidak ada keluhan sulit menelan, mimisan, dan suara
serak. Tidak ada riwayat kemasukan benda asing, trauma dan kebiasaan mengorek telinga.
1

Riwayat Penyakit Dahulu :

-

Riwayat ISPA diakui

Riwayat asma disangkal

Riwayat alergi disangkal

Riwayat maag disangkal

Riwayat DM disangkal

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

-

Riwayat asma disangkal

Riwayat alergi disangkal

Riwayat maag disangkal

Riwayat DM disangkal

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat penyakit yang sama disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien seorang pelajar Biaya pengobatan ditanggung orangtua.
Kesan ekonomi: cukup

III.

PEMERIKSAAN OBJEKTIF

Status Presens
Keadaan Umum

: Baik.

Kesadaran

: Compos Mentis.

Tanda Vital
Nadi

: 90 x / menit.

Frekuensi Napas

: 24 x / menit.

Suhu

: 37,7 oC

Status Lokalis

Kepala dan Leher

o Pemeriksaan Rutin Umum Kepala dan Leher
Kepala

: Normocephal

Wajah

: Simetris

Leher Anterior

: KGB tidak teraba membesar

2

Leher Posterior

: KGB tidak teraba membesar

Lain-lain

: (-)

Telinga
o Pemeriksaan rutin umum telinga
Bagian

Dextra

Sinistra

Auricula

Bentuk normal, benjolan (-),

Bentuk normal, benjolan (-), nyeri tekan

nyeri tekan (-)

(-)

Tragus pain (-), fistula (-),

Tragus pain (-), fistula (-). abses (-)

Preauricula

abses (-)
Retroauricula

Nyeri tekan (-), edema (-),

Nyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-)

hiperemis (-)
Mastoid

Nyeri tekan (+), edema (-),

Nyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-)

hiperemis (-)
CAE

Discharge (-), serumen (-),

Discharge (-), serumen (-), hiperemis (-

hiperemis (-), edema (-),

), edema (-), corpus alienum (-)

corpus alienum (-)

Membran timpani
- Perforasi

(-)

(-)

- Cone of light

(-)

(+) arah jam 7

- Warna

Hiperemis

Putih keabu-abuan seperti mutiara

- Bentuk

Bulging

Cekung

o Pemeriksaan rutin khusus telinga.

Valsava Test

: AD (-), AS (+).

Toynbee Test

: AD (-), AS (+).

Kesan : Fungsi tuba eustachii dextra terganggu.

Tes Penala

Tes Rinne

: AD

(-)

AS

(+)

Tes Weber

: Lateralisasi ke telinga kanan

Tes Schwabach

: AD
AS

Memanjang
Sama dengan pemeriksa

Kesan : CHL AD

Hidung
o Pemeriksaan rutin umum hidung
Dextra

Sinistra

Bentuk

Normal

Normal

Sekret

Mukoserous

Mukoserous

Mukosa cavum nasi

Merah muda

Merah Muda

Konka media

Hiperemis (-), membesar (-)

Hiperemis (-), membesar (-)

Konka inferior

Hiperemis (-), membesar (+)

Hiperemis (-), membesar (-)

Meatus media

Hiperemis (-), sekret (-)

Hiperemis (-), sekret (-)

Meatus inferior

Hiperemis (-), sekret (-)

Hiperemis (-), sekret (-)

Septum

Deviasi (-)

Deviasi (-)

Massa

(-)

(-)

o Pemeriksaan rutin khusus hidung.

Test Aplikasi Efedrin 1 % AD (-)
Kesan : Hipertrofi konka inferior Dextra
Palatal phenomen (+) tampak fenomena gelap terang (+)
Kesan : Tidak terdapat massa yang signifikan yang menghambat pergerakan palatum
mole
o Pemeriksaan rutin khusus sinus paranasal
Proyeksi nyeri sinus paranasal

Infraorbita

Glabela

Supraorbita
Diafonoskopi

Dextra

Sinistra

Nyeri Tekan (-)

Nyeri Tekan (-)

Nyeri Ketuk (-)

Nyeri Ketuk (-)

Nyeri Tekan (-)

Nyeri Tekan (-)

Nyeri Ketuk (-)

Nyeri Ketuk (-)

Nyeri Tekan (-)

Nyeri Tekan (-)

Nyeri Ketuk (-)

Nyeri Ketuk (-)

: Tidak dilakukan pemeriksaan, karena tidak ada indikasi.

Tenggorok
o Pemeriksaan rutin umum tenggorok

Orofaring
~ Oral

: Dapat membuka mulut dengan baik

4

~ Mukosa bukal

: Merah muda

~ Ginggiva

: Merah muda

~ Gigi geligi

: Tidak terdapat carries

~ Lidah 2/3 anterior

: Merah muda

~ Tonsil

:
Dextra

Sinistra

Ukuran

T1

T1

Kripta

Melebar

Melebar

Permukaan

Tidak rata

Tidak rata

Detritus

(-)

(-)

Fixative

(+)

(+)

Peritonsil

Abses (-)

Abses (-)

Pilar anterior

Merah muda

Merah muda

~ Arkus faring

: Simetris

~ Palatum

: Merah muda

~ Dinding posterior orofaring : Merah muda, post nasal drip (-), granulasi (-)
o Pemeriksaan rutin khusus tenggorok : Tidak dilakukan pemeriksaan, karena tidak ada
indikasi.

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Timpanometri
Audiometri
Pemeriksaan lab darah rutin (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit)

V.

RESUME
Pemeriksaan Subyektif
o Keluhan utama

: Otalgia AD

o RPS

Otalgia AD 3 minggu

Hearing Loss AD (+)

Tinitus low frequent AD (+)

Otore (-)

Trigger Factor

Residif 1 tahun terakhir : Cough, Rhinore, Febris

: ISPA 3 minggu

o RPD

: Riwayat ISPA (+)

o RPK

: (-)

o Riwayat SOSEK

: Cukup

Pemeriksaan obyektif
o Pemeriksaan Rutin Umum Kepala dan Leher.
Dalam batas normal.
o Pemeriksaan Rutin Umum Telinga

Membran Tympani AD : Intak, bulging, hiperemis, cone of light (-)

Nyeri tekan mastoid dextra (+)

o Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga

Valsava Test

: AD (-), AS (+).

Toynbee Test

: AD (-), AS (+).

Kesan : Fungsi tuba eustachii dextra terganggu.

Tes Penala
Tes Rinne

: AD

(-)

AS

(+)

Tes Weber

: Lateralisasi ke telinga kanan

Tes Schwabach

: AD
AS

Memanjang
Sama dengan pemeriksa

Kesan : CHL AD
o Pemeriksaan Rutin Umum Hidung.

Pembesaran Konka Inferior Dextra

o Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung.

Tes Aplikasi Eferdrin 1 % AD (-)

Kesan : Hipertrofi konka inferior Dextra

Palatal phenomen

(+) tampak fenomena gelap terang (+)

Kesan : Tidak terdapat massa yang signifikan yang menghambat pergerakan palatum
mole.
o Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok
Dalam batas normal

VI.

DIAGNOSIS BANDING
1. OMA stadium Hiperemis AD
2. OMA stadium Supuratif AD
3. Mastoiditis akut
4. OME AD

VII.

DIAGNOSIS SEMENTARA

OMA stadium Hiperemis AD

VIII. DIAGNOSIS PASTI

Belum dapat dipastikan

IX.

PROGNOSIS

Dubia ad Bonam.

X.

PENATALAKSANAAN

Medika Mentosa

Antibiotik adekuat

Antiinflamasi

Analgetik-antipiretik

Operatif

XI.

: Miringotomi AD

KOMPLIKASI

1. Peningkatan stadium OMA :

Perforasi : Stadium hiperemis OMA stadium presupuratif OMA stadium
supuratif OMA perforasi spontan OMSK
Non-perforasi : Stadium hiperemis OMA non perforasi OM mukoid / glue ear
2. Intratemporal :
OMA stadium hiperemis OMA stadium presupuratif OMA stadium supuratif
mastoiditis
3. Intrakranial :
Meningitis dan abses otak