LAPORAN

DEPARTEMEN PEDIATRIK
Ruang HCU Anak Rumah Sakit dr. Saiful Anwar Malang

SEPSIS

Untuk Memenuhi Tugas Profesi Ners

Oleh :
Elvira Sari Dewi

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2014
LAPORAN PENDAHULUAN
DEPARTEMEN PEDIATRIK RUANG HCU ANAK

RUMAH SAKIT dr. SAIFUL ANWAR MALANG

SEPSIS

A.

Pengertian
Sepsis adalah Sindrom yang dikatarakteristikan oleh tanda tanda klinis dan
gejala gejala infeksi yang parah yang dapat berkembang kearah septismia dan
shock ( Dongoes Marikin E 2002.821).
Sepsis adalah suatu keadaan ketika mikroorganisme menginvasi tubuh dan
menyebabkan

respon

inflamasi

sitemik.

Respon

yang

ditimbulkan

sering

menyebabkan penurunan perfusi organ dan disfungsi organ. Jika disertai dengan
hipotensi maka dinamakan Syok sepsis. ( Linda D.U, 2006).
B.

Etiologi
Mayoritas dari kasus-kasus sepsis disebabkan oleh infeksi-infeksi bakteri
gram negatif (-) dengan persentase 60-70% kasus, beberapa disebabkan oleh
infeksi-infeksi jamur, dan sangat jarang disebabkan oleh penyebab-penyebab lain
dari infeksi atau agen-agen yang mungkin menyebabkan SIRS. Agen-agen
infeksius, biasanya bakteri-bakteri, mulai menginfeksi hampir segala lokasi organ
atau alat-alat yang ditanam (contohnya, kulit, paru, saluran pencernaan, tempat
operasi, kateter intravena, dll). Agen-agen yang menginfeksi atau racun-racun
mereka (atau kedua-duanya) kemudian menyebar secara langsung atau tidak
langsung kedalam aliran darah. Ini mengizinkan mereka untuk menyebar ke hampir
segala sistim organ lain. Kriteria SIRS berakibat ketika tubuh mencoba untuk
melawan kerusakan yang dilakukan oleh agen-agen yang dilahirkan darah ini.
Sepsis bisa disebabkan oleh mikroorganisme yang sangat bervariasi, meliputi
bakteri aerobik, anareobik, gram positif, gram negatif, jamur, dan virus (Linda D.U,
2006)

1. Bakteri gram negative yang sering menyebabkan sepsis adalah E. Coli,

Klebsiella Sp. Pseudomonas Sp, Bakteriodes Sp, dan Proteus Sp. Bakteri gram
negative mengandung liposakarida pada dinding selnya yang disebut
endotoksin. Apabila dilepaskan dan masuk ke dalam aliran darah, endotoksin
dapat menyebabkan bergabagi perubahan biokimia yang merugikan dan
mengaktivasi imun dan mediator biologis lainnya yang menunjang timbulnya
shock sepsis.

2. Organisme

gram

positif

yang

sering

menyebabkan

sepsis

adalah

staphilococus, streptococcus dan pneumococcus. Organime gram positif

melepaskan eksotoksin yang berkemampuan menggerakkan mediator imun

dengan cara yang sama dengan endotoksin.
C.

Klasifikasi
1. Berdasarkan Mekanisme :
Tertutup
Penetrans
2. Berdasarkan Beratnya :
a) Ringan.
GCS 13-15
Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia (kurang dari 30 menit)
Tidak ada fraktur tengkorak
Tidak ada kontusio serebral dan hemato
b)
Sedang
GCS 9-12
Kehilangan kesadaran atau amnesia lebih dari 30 menit < 24 jam
Dapat mengalami fraktur tengkorak
c)
Berat
GCS 3-8
Kehilangan kesadaran atau amnesia lebih dari 24 jam
Meliputi kontusio serebral, laserasi atau hepatoma intrakranial

D. Pathofisiologi
Mikroorganisme atau kuman penyebab infeksi dapat mencapai neonatus
melalui beberapa cara yaitu:
1. Pada masa antenatal atau sebelum lahir
pada masa antenatal kuman dari ibu setelah melewati plasenta dan umbilicus
masuk kedalam tubuh bayi melalui sirkulasi darah janin. Kuman penyebab
infeksi adalah kuman yang dapat menembus plasenta, antara lain virus rubella,
herpes, sitomegalo, koksaki, hepatitis, influenza, parotitis. Bakteri yang dapat
2.

melalui jalur ini antara lain malaria, sifilis dan toksoplasma.

Pada masa intranatal atau saat persalinan infeksi saat persalinan terjadi karena
kuman yang ada pada vagina dan serviks naik mencapai kiroin dan amnion
akibatnya, terjadi amnionitis dan korionitis, selanjutnya kuman melalui umbilkus
masuk ke tubuh bayi. Cara lain, yaitu saat persalinan, cairan amnion yang
sudah terinfeksi dapat terinhalasi oleh bayi dan masuk ke traktus digestivus
dan traktus respiratorius, kemudian menyebabkan infeksi pada lokasi tersebut.
Selain melalui cara tersebut diatas infeksi pada janin dapat terjadi melalui kulit
bayi atau port de entre lain saat bayi melewati jalan lahir yang terkontaminasi

3.

oleh kuman (mis. Herpes genitalis, candida albican dan gonorrea).

Infeksi pascanatal atau sesudah persalinan. Infeksi yang terjadi sesudah
kelahiran umumnya terjadi akibat infeksi nosokomial dari lingkungan diluar
rahim (mis, melalui alat-alat; pengisap lendir, selang endotrakea, infus, selang
nasagastrik, botol minuman atau dot). Perawat atau profesi lain yang ikut

menangani bayi dapat menyebabkan terjadinya infeksi nasokomial, infeksi juga

dapat terjadi melalui luka umbilikus.

E. Pathway
Infasi Kuman
Pelepasan Indotoksin
Disfungsi dan kerusakan endotel dan disfungsi organ multipel
Lambung
SEPSIS

Perdarahan

Perubahan ambilan

Terhambatnya

dan penyerapan O2

fungsi

Terganggunya
sistem pencernaan

mitokondria
Resiko Tinggi

Suplai 02 terganggu

Syok Hipovolemik

Kerja sel
menurun

Sesak
sistem imun
Gangguan

Reflek ingin
muntah

Penurunan
menurun

Nafsu makan

Resti infeksi

pemenuhan

pemenuhan O2

kebutuhan nutrisi
< kebutuhan tubuh

Penururnan Kemampuan
melakukan aktivitas
Defisit perawatan diri

F.

Manifestasi Klinis
Tanda dan Gejala Umum
1. Umum
:
demam , menggigil, leleh,malaise , dan gelisah.
2. Saluran cerna:
distensi abdomen ,anoreksia , muntah dan diare.
3. Saluran nafasan:
apsnea ,dipsnea, sianosis.
4. System kardiovaskuler:
pucat,hipotensi bradikardi.
5. Hematologi:
ikterus, pucat.

G. Pemeriksaan Penunjang
Pengobatan terbaru syok sepsis mencakup mengidentifikasi dan mengeliminasi
penyebab infeksi yaitu dengan cara pemeriksaan- pemeriksaan yang antara lain:

1. Kultur (luka, sputum, urin, darah) yaitu untuk mengidentifikasi organisme

penyebab sepsis. Sensitifitas menentukan pilihan obat yang paling efektif.
2. SDP : Ht Mungkin meningkat pada status hipovolemik karena
hemokonsentrasi. Leucopenia (penurunan SDB) terjadi sebalumnya, diikuti
oleh pengulangan leukositosis (1500-30000) d4engan peningkatan pita
(berpindah kekiri) yang mengindikasikan produksi SDP tak matur dalam
jumlah besar.
3. Elektrolit serum:

Berbagai

ketidakseimbangan

mungkin

terjadi

dan

menyebabkan asidosis, perpindahan cairan dan perubahan fungsi ginjal.

4. Trombosit : penurunan kadar dapat terjadi karena agegrasi trombosit
5. PT/PTT
:
mungkin
memanjang
mengindikasikan
koagulopati
yangdiasosiasikan dengan hati/ sirkulasi toksin/ status syok.
6. Laktat serum : Meningkat dalam asidosis metabolik, disfungsi hati, syok
7. Glukosa Serum : hiperglikenmio yang terjadi menunjukkan glikoneogenesis
dan glikonolisis di dalam hati sebagai respon dari puasa/ perubahan seluler
dalam metabolisme
8. BUN/Kreatinin : peningkatan

kadar

diasosiasikan

dengan

dehidrasi,

ketidakseimbangan atau kegagalan ginjal, dan disfungsi atau kegagalan hati.

9. GDA : Alkalosis respiratosi dan hipoksemia dapat terjadi sebelumnya. Dalam
tahap lanjut hipoksemia, asidosis respiratorik dan asidosis metabolik terjadi
karena kegagalan mekanisme kompensasi
10. EKG : dapat menunjukkan segmen ST dan gelombang T dan distritmia
menyerupai infark miokard
H. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan sepsis yang optimal mencakup eliminasi patogen penyebab
infeksi, mengontrol sumber infeksi dengan tindakan drainase atau bedah bila
diperlukan, terapi antimikroba yang sesuai, resusitasi bila terjadi kegagalan organ
atau renjatan. Vasopresor dan inotropik, terapi suportif terhadap kegagalan organ,
gangguan koagulasi dan terapi imunologi bila terjadi respons imun maladaptif host
terhadap infeksi.
1. Resusitasi
Mencakup tindakan airway (A), breathing (B), circulation (C) dengan oksigenasi,
terapi cairan (kristaloid dan/atau koloid), vasopresor/inotropik, dan transfusi bila
diperlukan. Tujuan resusitasi pasien dengan sepsis berat atau yang mengalami
hipoperfusi dalam 6 jam pertama adalah CVP 8-12 mmHg, MAP >65 mmHg, urine
>0.5 ml/kg/jam dan saturasi oksigen >70%. Bila dalam 6 jam resusitasi, saturasi
oksigen tidak mencapai 70% dengan resusitasi cairan dengan CVP 8-12 mmHg,
maka dilakukan transfusi PRC untuk mencapai hematokrit >30% dan/atau
pemberian dobutamin (sampai maksimal 20 g/kg/menit).
2. Eliminasi sumber infeksi

Tujuan: menghilangkan patogen penyebab, oleh karena antibiotik pada umumnya

tidak mencapai sumber infeksi seperti abses, viskus yang mengalami obstruksi
dan implan prostesis yang terinfeksi. Tindakan ini dilakukan secepat mungkin
mengikuti resusitasi yang adekuat.
a. Terapi antimikroba
Merupakan modalitas yang sangat penting dalam pengobatan sepsis. Terapi
antibiotik intravena sebaiknya dimulai dalam jam pertama sejak diketahui
sepsis berat, setelah kultur diambil. Terapi inisial berupa satu atau lebih obat
yang memiliki aktivitas melawan patogen bakteri atau jamur dan dapat
penetrasi ke tempat yang diduga sumber sepsis. Oleh karena pada sepsis
umumnya disebabkan oleh gram negatif, penggunaan antibiotik yang dapat
mencegah pelepasan endotoksin seperti karbapenem memiliki keuntungan,
terutama pada keadaan dimana terjadi proses inflamasi yang hebat akibat
pelepasan endotoksin, misalnya pada sepsis berat dan gagal multi organ.
Pemberian antimikrobial dinilai kembali setelah 48-72 jam berdasarkan data
mikrobiologi dan klinis. Sekali patogen penyebab teridentifikasi, tidak ada
bukti bahwa terapi kombinasi lebih baik daripada monoterapi.
b. Terapi suportif
1) Oksigenasi

Pada keadaan hipoksemia berat dan gagal napas bila disertai dengan
penurunan kesadaran atau kerja ventilasi yang berat, ventilasi mekanik
segera dilakukan.
2) Terapi cairan

Hipovolemia harus segera diatasi dengan cairan kristaloid (NaCl 0.9%

atau ringer laktat) maupun koloid.

Pada keadaan albumin rendah (<2 g/dL) disertai tekanan hidrostatik

melebihi tekanan onkotik plasma, koreksi albumin perlu diberikan.

Transfusi PRC diperlukan pada keadaan perdarahan aktif atau bila
kadar Hb rendah pada kondisi tertentu, seperti pada iskemia miokard
dan renjatan septik. Kadar Hb yang akan dicapai pada sepsis masih
kontroversi antara 8-10 g/dL.

3) Vasopresor dan inotropik

Sebaiknya diberikan setelah keadaan hipovolemik teratasi dengan

pemberian cairan adekuat, akan tetapi pasien masih hipotensi. Vasopresor
diberikan mulai dosis rendah dan dinaikkan (titrasi) untuk mencapai MAP
60 mmHg atau tekanan darah sistolik 90mmHg.Dapat dipakai dopamin
>8g/kg.menit,norepinefrin

0.03

1.5g/kg.menit,

phenylepherine

0.5-

8g/kg/menit atau epinefrin 0.1-0.5g/kg/menit. Inotropik dapat digunakan:

dobutamine 2-28 g/kg/menit, dopamine 3-8 g/kg/menit, epinefrin 0.1-0.5

g/kg/menit atau fosfodiesterase inhibitor (amrinone dan milrinone).
4) Bikarbonat

Secara empirik bikarbonat diberikan bila pH <7.2 atau serum bikarbonat <9
mEq/L dengan disertai upaya untuk memperbaiki keadaan hemodinamik.
5) Disfungsi renal

Akibat gangguan perfusi organ. Bila pasien hipovolemik/hipotensi, segera

diperbaiki dengan pemberian cairan adekuat, vasopresor dan inotropik bila
diperlukan. Dopamin dosis renal (1-3 g/kg/menit) seringkali diberikan
untuk mengatasi gangguan fungsi ginjal pada sepsis, namun secara
evidence based belum terbukti. Sebagai terapi pengganti gagal ginjal akut
dapat dilakukan hemodialisis maupun hemofiltrasi kontinu.
6) Nutrisi

Pada metabolisme glukosa terjadi peningkatan produksi (glikolisis,

glukoneogenesis), ambilan dan oksidasinya pada sel, peningkatan
produksi dan penumpukan laktat dan kecenderungan hiperglikemia akibat
resistensi insulin. Selain itu terjadi lipolisis, hipertrigliseridemia dan proses
katabolisme protein. Pada sepsis, kecukupan nutrisi: kalori (asam amino),
asam lemak, vitamin dan mineral perlu diberikan sedini mungkin
7) Kontrol gula darah

Terdapat penelitian pada pasien ICU, menunjukkan terdapat penurunan

mortalitas sebesar 10.6-20.2% pada kelompok pasien yang diberikan
insulin

untuk

mencapai

kadar

gula

darah

antara

80-110

mg/dL

dibandingkan pada kelompok dimana insulin baru diberikan bila kadar gula
darah >115 mg/dL. Namun apakah pengontrolan gula darah tersebut dapat
diaplikasikan dalam praktek ICU, masih perlu dievaluasi, karena ada risiko
hipoglikemia.
8) Gangguan koagulasi

Proses inflamasi pada sepsis menyebabkan terjadinya gangguan koagulasi

dan DIC (konsumsi faktor pembekuan dan pembentukan mikrotrombus di
sirkulasi). Pada sepsis berat dan renjatan, terjadi penurunan aktivitas
antikoagulan dan supresi proses fibrinolisis sehingga mikrotrombus
menumpuk

di

sirkulasi

mengakibatkan

kegagalan

organ.

Terapi

antikoagulan, berupa heparin, antitrombin dan substitusi faktor pembekuan

bila diperlukan dapat diberikan, tetapi tidak terbukti menurunkan mortalitas.
9) Kortikosteroid

Hanya diberikan dengan indikasi insufisiensi adrenal. Hidrokortison dengan

dosis 50 mg bolus IV 4x/hari selama 7 hari pada pasien dengan renjatan
septik menunjukkan penurunan mortalitas dibandingkan kontrol. Keadaan
tanpa syok, kortikosteroid sebaiknya tidak diberikan dalam terapi sepsis.

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL :

1. Gangguan perfusi jaringan perifer b/d penurunan suplai O2 ke jaringan
2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan otot
3. Resiko defisit volume cairan b/d penurunan intake cairan
J. INTERVENSI KEPERAWATAN :
Dx I : Gangguan perfusi jaringan perifer b/d penurunan suplai O2 ke jaringan
1. BHSP
R/ menjalin hubungan terapiutik Px dan perawat
2. Obs TTV
R/ mengetahui keadaan umum Px
3. Pertahankan pemberian O2 bagi pasien
R/ Memenuhi kebutuhan O2 bagi Px
4. Kaji tanda-tanda sianosis
R/ Mengetahui tanda-tanda penurunan perfusi jaringan
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian tx
R/ pemberian terapi yang tepat dapat memperbaiki kondisi Px
Dx II: Intoleransi aktivitas b/d kelemahan otot
1. Menyapa Px dengan menanyakan keluhan
R/ mengetahui keluhan Px

2. Kaji kemampuan Px dalam melakukan aktivitas

R/ mengetahui sejauh mana kemampuan aktivitas Px untuk menentukan
tindakan selanjutnya
3. Libatkan keluarga agar memotifasi Px untuk mau mobilisasi dini
R/ keterlibatan, membuat Px lebih koperatif
4. Bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya
R/ agar kebutuhan klien terpenuhi
5. Kolaborasi rehab medik
R/ Untuk mempercepat kepulihan otot pasien dengan latihan yang benar
Dx III : Resiko defisit Volume cairan b/d penurunan Intake cairan
1. BHSP
R/ agar Px mengutarakan keluhanya dengan baik
2. Obs TTV
R/ mengetahui keadaan Px
3. Pantau intake dan out put pasien
R/ memenuhi kebutuhan cairan pada pasien
4. Pertahankan pemberian Intravena (infus)
R/ memenuhi kebutuhan cairan Px
5. Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi
R/ Memperbaiki kondisi Px mempercepat penyembuhan

DAFTAR USTAKA
Carpenito, LJ. 2000. Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktek Klinis, Edisi 6.
Jakarta : EGC.
Ngastiyah, 1997, Perawatan Anak Sakit, EGC, Jakarta.
Dongoes , Matlin. 2000. Rencana Keperawatan Maternal. Jakarta : EGC
Muscary, Macy, 2005 Ilmu Kesehatan Jakarta : Info medika
Mansoer Arif dkk, 2000 Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aeswloras Fkui
Bruner dan Suddart ( 2001).Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta : EGC
Tarwoto dan Watonah,2001. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan
Edisi 4. Salemba Medika. Jakarta

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN ANAK
Nama Mahasiswa

: Ni Made Putri P.

Tempat Praktik : R.HCU Anak RSSA

NIM

: 105070200111027

Tgl. Praktik

: 11-16 Agustus 2014

A. Identitas Klien
Nama

: An. I.................................. No. RM

: 1420xxx...........................

Usia

: 11........ tahun

: 09-08-2014......................

Jenis kelamin

: Perempuan....................... Tgl. Pengkajian

Alamat

: Malang............................. Sumber informasi : Ny. M...............................

Nama Orang Tua

: Ny. M................................

Pekerjaan

: Petani...............................

Pendidikan

: SMP.................................

Agama

: Islam.................................

Suku

: Jawa.................................

B. Status kesehatan Sekarang

a. Keluhan utama
Saat MRS

: Demam

Saat pengkajian

: Penurunan kesadaran

Tgl. Masuk

: 11-08-2014......................

b. Lama keluhan

: 3 minggu SMRS

c. Kualitas keluhan

: Cukup

d. Faktor pencetus

: sering makan-makanan instan termasuk MIE instan dan

minum-minuman bersoda.
e. Faktor pemberat

: Klien belum pernah imunisasi

f. Upaya yg. telah dilakukan

: pasien di bawa ke klinik dan puskesmas terdekat

lalu keluarga membawa pasien ke RS Kepanjen

g. Diagnosa medis

a. Penurunan Kesadaran Dan Ensefalopati Hepatic

b. Acute Liver Failure
c. Sepsis

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Sejak 3 minggu yang lalu sebelum MRS tanpa diketahui penyebab atau
pencetusnya (tidak didahului oleh batuk, plek atau sakit sebelumnya) pasien demam
kadang demam tinggi namun tidak diberi obat, pasien nyeri perut dan muntah jernih
3 sdm,

bibir pasien sariawan dan pada 1 minggu terakhir bibir pasien tampak

mengering dan muncul luka-luka berdarah. Lalu pasien di bawa ke klinik dan
puskesmas terdekat namun tetap tidak sembuh akhirnya keluarga membawa pasien
ke RS Kepanjen selama 2 hari dan mendapat terapi infus, IV Gentamicin, Cefotaxime,
Ranitidine namun keadaan pasien tidak membaik. Pasien sering berteriak, dan tidak
bisa nyambung jika diajak bicara, kesadaran pasien menurun, akhirnya pasien dirujuk
ke RSSA pagi pada tanggal 09 Agustus 2014 hari Sabtu di IGD. Sore tanggal 09
Agustus klien dipindah ke ruang HCU Anak. Tangan dan kaki klien di fiksasi. Klien
mengalami penurunan kesadaran.
D. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yg pernah dialami:
a.Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak pernah
b. Operasi (jenis & waktu)

: Klien tidak pernah mengalami operasi sebelumnya

c. Penyakit:
Kronis

: Tidak pernah

Akut

: Tidak pernah

d. Terakhir masuki RS: Tidak pernah

2. Alergi

: Tidak ada

E. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

1. Prenatal
:
Pasien anak ke 8 dari 8 bersaudara, selama hamil, ibu tidak pernah mengalami
demam namun pernah hipertensi saat hamil, dan ibu rutin memeriksakan
kehamilannya setiap bulan dibidan
2. Natal
:
Klien lahir cukup bulan dengan usia kehamilan 9 bulan dan ditolong oleh dukun,
BBL tidak tahu, langsung menangis, anak lahir di dukun
3. Postnatal
:
Pasien tidak pernah imunisasi sama sekali karena puskesmas jaraknya sangat
jauh dari rumah, umur 12 bulan pasien sudah mulai bicara dan 14 bulan pasien
sudah mulai berjalan.
4. Imunisasi
:
Hepatitis (-)
Polio (-)
BCG (-)
DPT (-)
Cacar (-)
Campak (-)
F. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
1. Pertumbuhan
Anaknya tidak pernah mengalami gangguan pertumbuhan
2. Perkembangan
Usia 12 bulan pasien sudah mulai bicara dan 14 bulan pasien sudah mulai
berjalan.
G. Riwayat Keluarga
Kakek, Bapak dan Saudara bapak pasien dan saudara pasien sendiri tidak ada yang
menderita penyakit yang serius sehingga harus masuk rumah sakit apalagi
mempunyai penyakit yang sama dengan pasien.
GENOGRAM

Keterangan :
: Laki- laki
: Perempuan

: tinggal satu rumah

: Klien
: Meninggal
x
Tidak ada riwayat penyakit keluarga
H. Lingkungan Rumah
1. Kebersihan

: Tidak ada peliharaaan hewan di rumah dan lingkungan

sekitar
2. Bahaya Kecelakaan
3. Polusi
4. Ventilasi
5. Pencahayaan
I. Pola Aktifitas

: Tidak ada
: Tidak ada pabrik atau limbah sampah.
: Baik
: Cukup

Jenis
Makan/minum
Mandi
Berpakaian
Toileting
Mobilitas ditempat tidur
Berpindah dan berjalan

Rumah
0
0
0
0
0
0

Rumah Sakit
3
3
3
3
2
3

J. Pola Nutrisi
Jenis
Jenis Makanan
Frekuensi Makan
Porsi
yang
Dihabiskan
Komposisi Menu
Pantangan
Nafsu Makan
Jenis Minuman

Rumah
Padat
2x sehari
1/3 porsi yang disajikan

Rumah Sakit
Dipuasakan
Dipuasakan
Dipuasakan

Nasi, MIE instan

Tidak ada
Menurun
Air bersoda, air putih, es dan

Dipuasakan
Dipuasakan
Dipuasakan
Dipuasakan

lain-lain
Frekuensi Minum
5-6 x/hari
Dipuasakan
Jumlah minuman
1 liter/ hari
Dipuasakan
Klien dipuasakan karena hasil observasi cairan lambung pasien terdapat cairan berwarna
kecoklatan yang mengindikasikan perdarahan saluran pencarnaan atas.
K. Pola Eliminasi
Di

Rumah Di

Rumah

Saat

Di Rumah Sakit

Sebelum Sakit

Sakit

Frekuensi

5-6x/ hari

4-5x/ hari

Terpasang kateter

Jumlah urin

Tidak terkaji

Tidak terkaji

1100 cc/ 12 jam

BAK

Warna

Kuning jernih

Kuning pekat

Coklat pekat

Bau

Khas urin

Khas urin

Khas urin

Frekuensi

1-2 x/hari

1-2x/ hari

Pampers

Konsistensi

Lembek

Lembek

Lembek

Warna

Kuning kehijauan

Kuning kecoklatan

Kecoklatan

Bau

Khas

Khas

Khas

Balance

Tanggal : 11 agustus 2014

Input
Infus
: 700cc/ 24 jam
IV
: 270 cc
IM
: 5 cc
Transfusi : 400cc
Output
Urine
: 1100
IWL
: 418
Balance cairan 24 jam = 1375-1518
= -143

BAB

cairan

L. Pola Istirahat Tidur

1. Tidur Siang
Jenis
Lama Tidur
Kenyamanan
Setelah

Rumah
2 jam
Nyaman

Rumah Sakit
1,5 jam
Kurang nyaman

Rumah
8 jam
Nyaman

Rumah Sakit
10 jam
Kurang nyaman

Tidak ada

Tidak ada

Tidur
Kesulitan

Tidak ada

Klien mengatakan

Upaya Menangani

Tidak ada

perutnya sakit
Ibu klien mengelus perut

Tidur
2. Tidur Malam
Jenis
Lama Tidur
Kenyamanan
Setelah
Tidur
Kebiasaan

Sebelum

klien
M. Pola Kebersihan Diri
Jenis
Mandi
Frekuensi
Menggunakan Sabun
Keramas
Frekuensi
Penggunaan Shampoo

Rumah

Rumah Sakit

2x/hari
Ya

Belum mandi SMRS

Tidak

2x/minggu
Ya

Belum keramas SMRS

Tidak

Menggosok Gigi
Frekuensi
Penggunaan Pasta Gigi
Frekuensi Ganti Baju
Frekuensi
Memotong

2x/hari
Ya
1x/hari
1x/minggu

Belum gosok gigi SMRS

Tidak
1x/3hari
Belum potong kuku SMRS

Kuku
Kesulitan

Tidak ada

Klien tampak lemah dan

Upaya Mengatasi

Tidak ada

mengeluh perutnya sakit

Dibantu orangtua klien

N. Pola Koping Keluarga

1. Pengambilan Keputusan
: Dilakukan oleh ayah klien
2. Masalah yang Terkait dengan Anak di RS atau penyakit
3. Yang biasa dilakukan keluarga apabila mengalami masalah

:
:

ibu

klien

mengatakan lebih sering bercerita ke saudaranya

4. Harapan setelah anak menjalani perawatan

: Ibu klien ingin

anaknya segera sembuh dan bisa pulang ke rumah

5. Perubahan yang dirasakan setelah anak sakit

: Lebih sering

menunggu anak di RS
O. Konsep Diri
1. Gambaran diri
:2. Ideal diri
:3. Harga diri
:4. Peran
: Klien sebagai anak dan adik
5. Identitas diri : Klien dapat menyebutkan namanya
P. Pola Peran dan Hubungan
1. Peran dalam keluarga
: klien sebagai anak dan adik
2. System pendukung keluarga : Orang tua
3. Kesulitan dalam keluarga
:
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan anak di
rumah sakit :
5. Upaya yang dilakukan

Q. Pemeriksaan Fisik
1.

Keadaan Umum : Klien tampak lemah

Kesadaran : Somnolen (GCS 3 2 5)

Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : mmHg

- Nadi

: 100 x/menit

Tinggi badan: 140 cm.............................

- Suhu : 37,1oC
- RR

: 36 x/menit

Berat Badan: 22 kg

2. Kepala & Leher

o

Kepala : Inspeksi

: rambut hitam keriting,terurai, tampak kotor, tidak ada lesi

dan keringatan, kusut. Palpasi

benjolan.

: masa (-), Oedem (-) dan tidak ada

Mata : Inspeksi dan palpasi : bentuk simetris, oedem

palpebra (-/-),

peradangan(-/-), cowong(+) , luka (-/-), bulu mata tidak rontok, konjungtiva

o

anemis (+/+), sclera ikterik (+/+)gangguan penglihatan (-/-)

Hidung: Inspeksi dan palpasi : bentuk simetris, pembengkakan (-), oedem (-),
polip (-), perdarahan (-), pernafasan cuping hidung (+), terpasang O2 NRBM

10 lpm dan terpasang NGT.

Mulut & tenggorokan : Inspeksi dan palpasi : mukosa bibir kering, lesi (+),
sianosis (+), perdarahan (+), mengelupas , gangguan menelan (-) kotor, bau

(+),karies gigi(+).
Telinga: Inspeksi dan palpasi : kotor, bentuk simetris, lesi -/-, peradangan -/-,

kotoran dalam telinga -/, perdarahan -/-,gangguan pendengaran (-)

Leher: Inspeksi dan Palpasi : bentuk leher simetris, pembesaran kelenjar tiroid
(-), pembesaran vena jugularis (-), pembesaran kelenjar limfe (-), pembesaran
tiroid (-), kaku kuduk (-)

3. Thorak & Dada:

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ics 5
Perkusi : Batas atas : ICS II Mid sternalis
Batas bawah : ICS V
Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra
Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra
Auskultasi : BJ I tunggal, BJ II tunggal, BJ III (-)

o
o
o

o
Paru

Inspeksi : bentuk thorak normal chest, retraksi

intercostae (+), pola

nafas dispnea, menggunakan alat bantu pernafasan oksigen NRBM 10

lpm.
Palpasi
: Taktil fremitus (tidak terkaji), masa/ benjolan (-).
Perkusi : sonor
+ +
Auskultasi : suara ronkhi
+ - - wheezing - .
-

4. Payudara & Ketiak

Inspeksi dan palpasi : masa (-)

5. Punggung & Tulang Belakang

Inspeksi dan palpasi : bentuk tulang belakang normal, masa (-), oedem (-).

6. Abdomen

Inspeksi : bentuk datar, masa (-), lesi (-) asites (-).

Auskultasi : bising usus 15x/menit

Palpasi

Spenomegali(+),Hepatosplenomegali (+)
Perkusi : hipertimpani

nyeri

tekan

(+),

distensi

abdomen

(-),

7. Genetalia & Anus

Inspeksi : lesi (-), eritema(-), peradangan(-), perdarahan (-) benjolan (-) ,

terpasang katerter (+)

Palpasi : Nyeri tekan (-)

8. Ekstermitas

Atas: Kekuatan otot 3 l 3 ; oedem - l - , abrasi - l -

Terpasang o 2 NRBM

10 lpm dan
Bawah: Kekuatan otot 3 l 3 ; oedem - l - , abrasi - l -

kaki sebelah kanan

terpasang CVC.
9. Sistem Neorologi
Cahaya
chaddock

: (+/+)
: (-)

kaku kuduk
Babinski

: (-)
: (-)

10. Kulit & Kuku

o

Kulit: Inspeksi dan palpasi : warna pucat , lembab, kusam, berkeringat (+),
kotor, akral hangat, sianosis (+), CRT 3 detik, lesi (+), tekstur halus, oedem (-),

memar (+), pruritus (-), ptekie (-)

Kuku: Inspeksi dan palpasi : bentuk kurva konvek, tipis, pucat, panjang, kotor.

R. Hasil Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium 11 agustus 2014

JENIS
Elektrolit Serum
Natrium (Na)
Kalium (K)
Klorida (Cl)
Hematologi

HASIL

NORMAL

152 mmol/L
2,38 mmol/L
125 mmol/L

136 145
3,5 5,0
98 106

Hemoglobin

7,00 g/dl

11,4 - 15,1

Eritrosit

2,49 106/l

4,0 - 5,5

Leukosit

8,58 10 /l

4,7 - 11,3

Hematokrit

20,50 %

38 42

Trombosit

19 103/L

142 424

MCV

82,30 fL

80 93

MCH

28,10 pg

27 31

MCHC

34,10 g/dL

32 36

RDW

16,10 %

11,5 14,5

PDW
MPV

... fL

9 13

... fL

7,2 11,1

P-LCR

... %

15,0 25,0

PCT

... %

0,150 0,400

Eosinofil

0,1 %

04

Basofil

0,6 %

01

Neutrofil

27,6 %

51 67

Limfosit

68,6 &

25 33

Monosit

3,1 %

25

Kalsium

7,1 mg/dl

7,6-11,0

Phospor

2,3 mg/dl

2,7-4,5

AST/ SGOT

634u/l

0-32

ALT/ SGPT

141 u/l

0-33

Albumin

2,12 g/dl

3,5-5,5

Hitung Jenis

Elektrolit

Faal Hati

2. Foto BNO
Preperitoneal fat : Normal
Soas line : Tidak tampak
Kontur hepar : Kesa membesar, batas bawah liver melebihi arcus costae

Kontur lien : Kesan membesar

Kontur ren dextra dan sinistra : tidak tamak
Bayangan radiopaque sepanjang traktus urinarius
Gambaran udara usus terkumpul disentral
Skeleton : Normal
Kesimpulan : Asites, hepatosplenomegali

3. Gizi

a.
b.
c.
d.
e.
Skrining Gizi
1.

BB 22 kg (P3)
LLA 17 cm (<ps)
TB 140 cm (p75))
BB sebelum sakit 35 kg
Status Gizi: Status Gizi Buruk Marasmus
Parameter
Asupan makan pasien berkurang karena pasien tidak nafsu
makan
Berat badan pasien mengalami penurunan yang tidak

2.

diinginkan dalam 3 bulan terkahir 1-5 kg

Terdapat penyakit/ kondisi khusus yang mengakibatkan

3.

pasien mengalami malnutris

total score <3 dilakukan asuhan gizi diet umum (standar

Kesimpulan

makanan umum RS)

total score >3 dilakukan asuhan gizi diet khusus (standar
makanan khusus RS)

S. Terapi
Infus Ecosol G 10 = 7 tetes/menit
Drip KCL 74% = 25 cc
NACL 3% = 50 cc
Cefotaxime 3 x 1 gr
Amnostol 5% = 450 cc
Vit K 1 x 1 mg
O2 NRBM 10 Lpm
A. ANALISIS DATA
(11 08 - 2014)

Skor
1
1
3

No. Data
Etiologi
1.
DS :Liver
DO :

Kesadaran: somnolen
MO (virus, jamur, bakteri,
GCS: 3,2,5
kuman)
TTV: N: 100x/menit

RR: 36x/ menit

Invasi hematogen/limfogen
Hematokrit 20,50 %

Perdarahan lambung (+)

Proses inflamsi/infeksi
Warna NGT kecoklatan

yang
mengindikasikan
Aktivasi sel goblet

Perdarahan
saluran
Diskompensasi imunitas
pencernaan atas

Warna BAB kecoklatan

Tersirkulasi sistemik
Neutrofil = 27,6 %

Sepsis
Limfosit = 68,6 %

AST/ SGOT = 634 u/l

Peningkatan permeabilitas
ALT/ SGPT = 141 u/l

Masalah
Resiko tinggi syok
hipovolemistem
regulasiik

seluler

Perpindahan kompartemen
cairan elektrolit dan sistem
regulasi

Hipovolemi (syok)

2.

DS :
DO :
Keadaan umum: Lemah
Kesadaran: somnolen
GCS: 3,2,5
Rambut

terurai

kusut,

tampak

kotor,

mulut

kotor,

bau,

terdapat

karies gigi, kulit kusam,

kotor, kuku panjang dn
kotor.
Neutrofil = 27,6 %
Limfosit = 68,6 %
AST/ SGOT = 634 u/l
ALT/ SGPT = 141 u/l

3.

DS :DO :
Kesadaran: somnolen
GCS: 3,2,5
TTV: N: 100x/menit
RR: 36x/ menit
Hematokrit 20,50 %
Perdarahan lambung (+)
Warna NGT kecoklatan

Liver

Inflamasi / infeksi

Hipermetabolik liver

Peningkatan abnormal enzim

liver

Proliverasi

Peningkatan toksisitas

Sistemik

Penurunan kemampuan fisik

secara efektif

Peningkatan dependensi
Defisit perawatan diri
Liver

MO (virus, jamur, bakteri,

kuman)

Invasi hematogen/limfogen

Proses inflamsi/infeksi

Defisit
diri

perawatan

B. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama
: An.I
Usia
: 11 tahun
No.RM
: 1420xxx
No

Tanggal

Diagnosa Keperawatan

1.

11-08-2014

Resiko tinggi syok hipovolemik b/d

2.

11-08-2014

perdarahan
Defisit perawatan diri b/d penurunan

3.

11-08-2014

kemampuan melakukan aktivitas fisik

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d

Tgl/Jam
Teratasi

terganggunya system pencernaan

TT

C. INTERVENSI
Nama
Usia
No.RM
No
1

: An.I
: 11 tahun
: 1420xxx

dx. Kep.
Resiko

Tujuan dan Kriteria hasil

Intervensi
tinggi Tujuan : Tidak terjadi syok 4. Observasi

syok

hipovolemik

hipovolemik b/d menimbulkan

perdarahan

yg

dapat

dampak yg

serius selama perawatan

KH:
Hemoglobin 11,4-15,1 g/d
Hematokrit 38-42%
Trombosit 142-424 103/ul
Perdarahan lambung (-)
Warna NGT tidak

Rasional
1. R/ Dengan pemantauan ssedini mungkin

TTV,kesadaran,perfusi & balans

dapat diambil tindakan secara tepat dan

cairan.
cepat.
5. Cek Hb dan faal Hoemostatis.
2. R/ Koreksi thdp penurunan Hb & kelainan
6. Anjurkan
u/banyak
minum
factor pembekuan darah Bila
sudah
ketika tidak ada lagi perdarahan
diperbolehkan minum
lambung.
3. R/Penambahan
cairan
dapat
7. Berikan
meningkatkan
metabolisme
shg
koagulansia,Roborantia,uteroni
kebutuhan cairan terpenuhi
ka
4. R/
Koagulansia
&
roborantia

lagi

kecoklatan

u/meningkatkan

pembentukan

SDM,utertonika

u/

menguatkan/mengaktifkan kontraksi rahim

2

Defisit
perawatan
b/d

Tujuan: klien tampak bersih

diri dan rapi dalam waktu 3x24

penurunan jam
KH:

melakukan

1. Klien dan keluarga mampu

menjelaskan

pada

klien

menghentikan perdarahan.
dan 1. R/ Keterlibatan keluarga begitu berarti

keluarga perawatan diri yang

benar.
2. Tingkatkan harga diri klien dan

kemampuan
aktivitas fisik

1. Jelaskan

kembali

penentuan diri klien.

3. Bersihkan
bau,

dalam proses penyembuhan

2. R/ Dengan mengetahui
diinginkan

klien,

apa

perawat

yang
dapat

memberikan perawatan yang lebih baik

kurangi 3. R/ Dengan perawatan kulit dapat
bersihkan dan hilangkan bau badan dan

perawatan diri yang benar

2. Klien
tidak
menolak
perawatan

kekeringan serta sel yang mati

denagn cara perawatan kulit.

yang 4. Rangsang sirkulasi darah,

diri

dilakukan saat diruangan

3. Klien mampu melakukan
perawatan

diri

secara

kendorkan

otot,

buat

nyaman

denagn

kulit menjadi lembab

4. R/ Memandikan dapat memberikan rasa
segar pada klien, serta pijatan/ masase

rasa

selama dimandikan dapat melancarkan

cara

sirkulasi
5. R/ Rawat gigi secara teratut dan benar

mandikan klien.
mandiri
membersihkan kuman/sisa makanan yang
5. Kurangi nyeri dapat dilakukan
4. Badan klien bersih, gigi klien
menyebabkan nyeri dan bau
dengan cara rawat gigi dan
bersih,telinga bersih, kulit
6. R/ Perawatan rambut dapat mencegah
mulut secara teratur.
lembab,
klien
dapat
infeksi dan memberikan rasa nyaman dan
6. Cegah infeksi daerah kepala
melakukan aktifitasnya

dengan

cara

rambut

seperti

menyisir

atau

rambut
7. Cegah

terjadi

pertahankan
daerah

perawatan

vulva

mencuci,

segar
7. R/ Pembersihan vulva mencegah infeksi

dan bau pada daerah vulva

mencukur 8. R/ Mencegah kambuhnya infeksi
infeksi

dan

kebersihan
dengan

cara

lakukan perawatan vulva

8. Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian obat
3

Risiko

Tujuan:

kekurangan

kekurangan volume cairan

volume

Tidak

terjadi
1.

BHSP

cairan dalam waktu 3x24 jam

b/d perdarahan

Kriteria hasil :

1. R/ agar Px mengutarakan keluhanya

dengan baik

2.

Obs TTV

2. R/ mengetahui keadaan Px

1. Bibir lembab,

3.

2. Tidak pucat
3. Akral hangat

Pantau intake dan out put

pasien

4.

3. R/ memenuhi kebutuhan cairan pada

pasien

Pertahankan

pemberian

4. R/ memenuhi kebutuhan cairan Px

Intravena (infus)
5.

Berkolaborasi
medis
terapi

dalam

dengan

tim

pemberian

5. R/

Memperbaiki

kondisi

mempercepat penyembuhan

Px

D. Implementasi
Nama
Usia
No.RM
NO.
1

HARI/TGL
11-08-2014

: An.I
: 11 tahun
: 1420xxx
IMPLEMENTASI
1. Mengobservasi

TTV,kesadaran,perfusi

&

balance cairan.
Keadaan umum: Lemah
Kesadaran: somnolen
GCS: 3,2,5
TTV: N: 100x/menit
RR: 36x/ menit
S: 37,1oC
2. Mengecek Hb dan faal Hoemostatis.

EVALUASI
S:
O: Keadaan umum: Lemah
Kesadaran: somnolen
GCS: 3,2,5
TTV: N: 100x/menit
RR: 36x/ menit
S: 37,1oC
Hemoglobin 11,4-15,1 g/d
Hematokrit 38-42%

Hemoglobin 11,4-15,1 g/d

Trombosit 142-424 103/ul

Hematokrit 38-42%

Perdarahan lambung (-)

Warna NGT kecoklatan

Trombosit 142-424 103/ul

Perdarahan lambung (+)
Warna NGT kecoklatan
3. Menganjurkan u/banyak minum ketika tidak

A: Masalah belum teratasi

P: lanjutkan tindakan

ada lagi perdarahan lambung. Berikan

2

12-08-2014

koagulansia,Roborantia,uteronika
1. Menjelaskan pada klien dan keluarga
perawatan diri yang benar.
2. Meningkatkan harga diri

S:
O: Klien lemah, masih bedtrees, badan bersih, kulit lembab,

klien

dan

penentuan diri klien.

3. Membersihkan bau, kurangi kekeringan
serta sel yang mati denagn cara perawatan

gigi

ada

carries

dan

berwarna

hitam,

masih

menggunakan kateter dan underpad/pampers

A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan tindakan
27

kulit.
4. Mengurangi nyeri dapat dilakukan dengan
cara rawat gigi dan mulut secara teratur.
5. Mencegah infeksi daerah kepala dengan
cara perawatan rambut seperti mencuci,
menyisir atau mencukur rambut
6. Bekolaborasi dengan tim medis dalam
3

13-08-2014

1.
2.
3.
4.

pemberian obat
Membina hubungan saling percaya
S:
Mengobservasi TTV
O: Bibir lembab, tidak pucat, pasien sudah tidak dipuasakan
Memantau intake dan output
Mempertahankan pemberian intravena cairan NGT sudah tidak berwarna kecoklatan lagi pada saat
(infus)

di lepas.
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan tindakan

28

29