GLAUKOMA KRONIK

Penyakit glaukoma merupakan penyakit yang ditandai dengan peningkatan tekanan intraokular
serta terkait dengan cupping discus optikus dan penurunan lapang pamdang. Penyakit ini
merupakan penyakit yang dapat menimbulkan kebutaan. Glaukoma merupakan penyakit
penyebab kebutaan terbanyak di amerika, sebanyak 20.000 warga amerika menderita kebutaan
yang disebabkan oleh glaukoma.1 Dari beberapa macam jenis glaukoma, yang tersering adalah
glaukoma sudut terbuka primer, dimana proses bersifat progresif dan sering kali tidak disadari
sampai timbul penurunan lapang pandang ekstensif.

1,4,5

Glaukoma kronik seringkali bersifat

asimtomatik, sehingga perlunya dilakukan pemeriksaan skrining pada pasien usia >40 tahun.4 Di
Indonesia sendiri glaukoma merupakan penyebab kebutaan kedua terbanyak setelah katarak, dan
sebagia besar termasuk dalam golongan glaukoma kronik.

Definisi
Glaukoma merupakan suatu neuropati optik yang ditandai dengan penggaungan diskus optikus
(cupping), penurunan lapang pandang serta berhubungan dengan penirngkatan tekanan intra
okular. Glaukoma kronik sering disebut juga dengan glaukoma simpleks ataupun
glaukoma primer sudut terbuka. 1,4
Glaukoma kronik atau glaukoma primer sudut terbuka biasanya mengenai kedua mata
(bilateral) tetapi tidak selalu simetris, yaitu dimana proses perjalanan penyakit tidak sama
pada kedua mata. Karakteristik dari glaukoma primer sudut terbuka antara lain: 4

Onset saat dewasa

TIO >21mmHg

Ada gambaran sudut terbuka

Ada kerusakan papil nervus optikus glaukomatosa

Gangguan lapang pandang

Epidemiologi
Glaukoma primer sudut terbuka merupakan kasus glaukoma yang paling umum dan paling
sering, yaitu mencakup sebanyak 90% kasus dari semua kasus glaukoma secara umum.
Sebanyak 0,4-0,7% orang diatas usia 40 tahun dan 2-3 % orang berusia diatas 70 tahun
diperkirakan menderita glaukoma primer sudut terbuka. Penyakit ini juga 4 kali lebih banyak

dan lebih agresif pada orang kulit hitam dibandingkan orang kulit putih. Selain itu
dikatakan juga memiliki tendensi genetilk yang kuat. 1
Faktor Risiko1,4
Penyakit glaukoma dikatakan memiliki beberapa faktor risiko antara lain faktor usia, glaukoma
primer sudut terbuka lebih sering terjadi pada pasien usia tua, dimana sebagian besar kasus
terjadi pada usia diatas 65 tahun. Sehingga diagnosis glaukoma primer sudut terbuka jarang
diberikan pada pasien dibawah usia 40 tahun. Faktor lain yang terkait yaitu faktor ras kulit
hitam dimana penyakit ini lebih banyak ditemukan, lebih berat dan dapat terjadi pada usia lebih
muda. Riwayat keluarga juga merupakan faktor risiko, karena glaukoma primer sudut terbuka
sering diwariskan dan kemungkinan besar terkait dengan multifaktorial. Risiko tinggi
terdapat pada pasien dengan kerabat dekat yang menderita glaukoma. Dikatakan risiko
meningkat dua kali lipat jika salah satu orang tua menderita glaukoma dan meningkat
menjadi empat kali lipat pada pasien dengan saudara sedarah yang menderita glaukoma
primer sudut terbuka.

Miopia juga memiliki kaitan khusus dengan peningkatan insiden

terjadinya galukoma dan lebih rentan terjadi kerusakan akibat glaukoma. 4

Patogenesis
Pada glaukoma kronik, meningkatnya TIO dapat disebabkan karena beberapa hal antara lain
terjadinya obstruksi trabekular, adanya kehilangan sel endotel trabekular, kehilangan
kemampuan densitas trabekular dan menyempitnya kanal Schlemm, kehilangan vakuola di
dinding endotel kanal schlemm, gangguan aktivitas fagositik, gangguan metabolisme KS,
disfungsi adrenergik control, proses imunologik abnormal. 5
Glaukoma primer sudut terbuka ditandai dengan sudut bilik mata depan yang lebar,
adanya hambatan aliran humor akueus mungkin terdapat pada trabekulum, kanal
Schlemn maupun pleksus vena di daerah intrasklera. Hal ini dibuktikan dengan pemeriksaan
patologi anatomi dimana terjadi proses degenerasi dari trabekulum dan kanal schlemn. Dan
terlihat penebalan serta sklerosis dari serat trabekulum, vakuol dalam endotel, dan endotel yang
hiperseluler, yang menutupi trabekulum dan kanal schlemn. Beberapa pendapat mengemukakan
bahwa proses penuaan memegang peranan dalam proses sklerosis ini, yang dipercepat bila mata

tersebut mempunyai bakat glaukoma, yaitu pada pasien dengan kerabat dekat yang menderita
glaukoma. 1,4,5
Mekanisme utama penurunan penglihatan adalah dengan terjadinya atrofi sel
ganglion difus yang ditandai dengan penipisan lapisan serat saraf dan inti bagian dalam
retina serta berkurangnya jumlah sel akson di saraf optikus. Beberapa postulat telah
diajukan untuk menerangkan terjadinya proses tersebut. Tatapi hingga kini hanya ada dua
postulat yang dapat menjelaskan proses ini secara lengkap yaitu: 4
1) Teori iskemik: gangguan pembuluh darah kapiler akson nervus optikus, memainkan peranan
penting pada patogenesis kerusakan akibat glaukoma. Mekanime yang terjadi:
a) Hilangnya pembuluh darah
b) Perubahan aliran darah kapiler
c) Perubahan yang mempengaruhi penghantaran nutrisi ataupun pembuangan produk
metabolit dari akson
d) Kegagalan pengaturan aliran darah
e) Penghantaran substansi vasoaktif yang bersifat merusak ke dalam pembuluh darah saraf
optikus.
2) Teori mekanik langsung menjelaskan bahwa peningkatan tekanan intraokuler yang bersifat
kronik merusak saraf retina secara langsung pada saat saraf tersebut melewati lamina
kribosa. Kenaikan tekanan intraokuler memicu kolapsnya serta perubahan pada lempeng
laminar serta perubahan susunan kanal aksonal, serta menyebabkan penekanan secara
langsung pada serat saraf dan juga menyebabkan gangguan aliran darah serta penurunan
hantaran nutrien kepada akson pada papil saraf optikus.

Tampilan klinis
1) Gejala
Perjalanan penyakit basanya lampat dan sering kali tidak menimbulkan keluhan pada pasien.
Galukoma primer sudut terbuka ini baru menimbulkan gejala jika sudah timbul penurunan
lapang pandang yang nyata. Hal ini disebabkan karena penurunan lapang pandang dimulai
dari daerah nasal yang biasanya sulit dideteksi karena terdapat kompensasi dari mata sisi
sebelahnya. Walaupun penyakit ini terjadi secara bilateral, progresi yang terjadi sering tidak

simetris. Kadang-kadanga pasien dengan tekanan intra orbita yang tinggi dapat mengeluhkan
sakit kepala, sakit mata dan bahkan adanya gambaran halo/pelangi disekitar lampu. 4
Pada beberapa pasien dapat juga ditemukan adanya riwayat penyakit mata seperti mata
merah, gangguan lapang pandang (terdapat halo), sakit kepala, katarak, uveitis, retinopati
diabetik, oklusi vaskular dan trauma, riwayat penyakit dahulu seperti operasi pada mata,
riwayat penggunaan obat seperti antihipertensi atau steroid topikal. Selain itu kecurigaan
kearah glaukoma perlu dipertimbangkan pada pasien dengan faktor risiko seperti riwayat
peningkatan TIO, usia, ras afro-amerika, riwayat keluarga menderita glaukoma, miopi,
penyakit kardiovaskular, diabetes melitus, migrain, hipertensi, vasospasme. 5
2) Tanda
Pemeriksaan fisik yang perlu dilakukan pada pasien yang dicurigai menderita glaucoma
primer sudut terbuka antara lain pemeriksaan visus (terutama telah diketahui visus
sebelumnya), pemeriksaan pupil untuk melihat refleks cahaya langsung dan tak langsung,
pemeriksaan Marcus Gunn pupil (defek pupil aferen relatif). 5 Pemeriksaan gonioskopi yang
menunjukkan sudut terbuka tanpa adanya tanda-tanda galukoma sekunder. Perimetri
digunakan untuk memeriksa lapang pandang perifer dan sentral yang bertujuan untuk
mendeteksi hilangnya lapang pandang misalnya layar tangent, perimetri Goldmann dan
perimetri otomatis berbantu komputer. 1
Pemeriksaan yang penting dalam mendiagnosis galukoma adalah pemeriksaan
peningkatan tekanan intra-orbita. Pemeriskaan yang dilakukan dengan tonometri (tonometri
digital, Schiotz, aplanasi Goldmann). Beberapa hal perlu diingat yaitu adanya variasi diurnal
yang menyebabkan fluktuasi tekanan intra orbita, sehingga perlunya dilakukan pemeriksaan
pada beberapa waktu yang berbeda dalam sehari. Adanaya perbedaan tekanan sebesar 5
mmHg antara kedua mata harus meningkatkan kecurigaan kearah galukoma.

Penilaian

diskus optikus juga penting dilakukan pada pasien galukoma, yang dapat ditemukan antara
lain tanda penggaungan yang khas yaitu pinggir papil bagian temporal menipis, adanya
ekskavasi melebar dan mendalam tergaung, tampak bagian pembuluh darah di tengah papil
tak jelas, tampak pembuluh darah seolah-olah menggantung di pinggir dan terdorong ke arah
nasal , dan jika tekanan cukup tinggi akan terlihat pulsasi arteri. 5

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada pasien dengan glaukoma berujuan untuk mempertahankan fungsi visual
dengan mengendalikan tekanan intraokuler dan dengan begitu akan mencegah atau menunda
kerusakan saraf optik yang lebih lanjut. Pemberian penatalaksanaan secara dini dapat
meminimalisasi terjadinya gangguan penglihatan. Penurunan tekanan intraokular dapat
mencegah terjadinya kerusakan pada nervus optikus. 1,4,5
1) Penatalaksanaan medikamentosa1,4,5
Penatalaksanaan medikamentosa dibagi berdasarkan cara kerjanya

dalam menghambat

produksi aqueus humor, fasilitasi aliran aqueus, reduksi volume vitreus serta miotik,
midriatik dan siklopegik. 1 Obat-obatan yang digunakan antara lain:

Beta-blockers: bekerja dengan menurunkan produksi aqueous humor, contohnya

Timolol, Betaxolol, dan Carteolol.

Agonis

alpha:

bekerja

dengan

menurunkan

produksi

cairan

sekaligus

meningkatkan aliran keluar aqueous humor contohnya Brimonidine dan

Apraclonidine.

Prostaglandin/prostamide analogues: contohnya Latanaprost 0,005% bekerja

dengan meningkatkan aliran keluar aqueous humor melalui non-conventional
(uveo-scleral) outflow pathway.

Karbonik anhidrase inhibitors: contohnya Acetazolamide, Dorzolamide dan

Brinzolamide. Bekerja dengan menurunkan produksi aqueous humor

Agonis kolinergik: contohnya pilokarpin. Bekerja dengan meningkatkan aliran

keluar aqueous humor melalui conventional outflow pathway

Obat-obatan lain seperti epinefrin (meningkatkan outflow dan menurunkan

produksi aqueus humor)

Agen hiperosmotik untuk menurunkan volume badan vitreus seperti gliserol,

isosorbid, urea, dan manitol.

2) Penatalaksanaan bedah1,4,5
Pada umumnya operasi ditangguhkan selama mungkin dan baru dilakukan bila terjadi
beberapa keadaan antara lain:

TIO tak dapat dipertahankan di bawah 22 mmHg

Lapang pandangan yang terus mengecil

Pada pasien yang tidak dapat dipercaya pengobatannya

Tidak mampu membeli obat untuk seumur hidup

Tak tersedia obat-obatan yang diperlukan

Teknik bedah yang dilakukan adalah dengan iridotomi perifer, trabekuloplasti serta bedah
untuk drainase (prosedur trabekulektomi). Jika semua usaha bedah tersebut gagal dilakukan
prosedur siklodestruktif untuk menghancurkan badan silier. Prosedur siklodestruktif antara
lain dengan krioterapi, diatermi, ultrasonik frekuensi tinggi dan dengan termal neodynium. 1

Pemeriksaan skrining
Masalah utama dalam mendeteksi glaukoma primer sudut terbuka adalah tidak adanya gejala
yang terjadi sampai penyakit sudah lanjut.

Pemeriksaan skrining sebaiknya dilakukan pada

populasi risiko tinggi seperti African Americans, pada orang lanjut usia, pada pasien
asimptomatik berusia 40 tahun atau lebih muda dan lebih sering pada yang berusia lebih
lanjut. Pemeriksaan skrining sebaiknya dilakukan pada pasien dengan riwayat keluarga setiap
dua tahun pada usia diatas 40 tahun dan setiap tahun setelah usia 50 tahun. 4
Pemeriksaan skrining yang dianjurkan adalah pemeriksaan tekanan intraokular (tekanan
>21 mmHg), pemeriksaan oftalmoskop (CD rasio vertikal >0,4), dan pemeriksaan lapang
pandang. 4