Anamnesa

Identitas
Nama Lengkap

: Ny. S

Jenis Kelamin

: Perempua

Umur

: 47 tahun

Suku Bangsa

: Jawa

Agama

: Islam

Pekerjaan

: PNS

Tanggal masuk

: 25 Januari 2011

Pukul

: 09.00 wib

Riwayat Penyakit
Keluhan utama

: Badan lemas

Keluhan tambahan

: Mual, kepala pusing, sulit tidur

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUAY tanggal 25 Januari 2011 melalui UGD dengan keluhan badan lemas dan
tidak dapat beraktivitas seperti biasa sejak 2 hari yang lalu. Keluhan disertai mual, kepala pusing dan
sulit tidur. Keluhan adanya penglihatan kabur disangkal. Dilakukan pemeriksaan gula darah pada
pasien, yang ternyata didapatkan hasil GDS = 540 g/dl. Oleh dokter yang memeriksa, pasien
dianjurkan untuk dirawat.
Dua tahun yang lalu, pasien banyak makan dan minum namun tidak disertai dengan peningkatan
berat badan yang sesuai. Buang air kecil sering terutama pada malam hari 5 kali. Buang air besar
tidak ada keluhan. Terkadang pasien juga merasakan kesemutan pada kedua kakinya, yang dirasakan
hilang timbul. Pasien mengaku jarang berolahraga. Satu tahun yang lalu pasien berobat ke RS dan
dinyatakan kencing manis dengan gula darah 300 g/dl. Oleh karena itu, sebulan sekali pasien sering
kontrol ke Rumah Sakit untuk pemeriksaan gula darah. Walaupun demikian pasien sering mencuri
makan makanan yang di pantang tanpa sepengetahuan keluarga.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi dan gastritis disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Didalam keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang serupa.
Pemeriksaan Fisik (25-1-2011)

Status Present

Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan Darah

Nadi

Pernafasan

Suhu

36,5 C

Berat Badan

68 kg

Tinggi badan

164 cm

Status gizi

Over weight

Tampak sakit sedang

compos mentis

:
:

120/80 mmHg
80 x/menit

20x/menit

Status Generalis
KEPALA
-

Bentuk

t.a.k

Rambut

t.a.k

Mata

Palpebra oedem -/-,

konjungtiva ananemis, sklera anikterik, lensa keruh, pupil isokor, reflek cahaya (+/+)
- Telinga

t.a.k

- Hidung

t.a.k

- Mulut

t.a.k

LEHER
-

Bentuk

Simetris

Trakhea

Di tengah

KGB

Tidak teraba pembesaran

JVP

Tidak meningkat

THORAK
-

Paru
Inpeksi

Bentuk dada normal, pergerakan nafas kanan kiri simetris

Palpasi

Fremitus taktil simetris kanan kiri

Perkusi

Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi

Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru, wheezing (-)

ronki (-)

JANTUNG
Inspeksi

Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

Iktus kordis tidak teraba

Perkusi

Batas atas : sela iga II linea parasternal kiri

Batas kanan : sela iga V linea parasternal kanan

Batas kiri : sela iga VI linea midklavikula kiri
Auskultasi

BJ I - II reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN
-

Inspeksi

Perut datar, simetris

Palpasi

Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba,

Ballotement (-), Shifting Dulness (-)

Perkusi

- Auskultasi

Timpani,shifting dulness (-)

Bising usus (+) normal

perempuan, t.a.k

GENITALIA EXTERNA

Kelamin

EKSTREMITAS
-

Superior

t.a.k

Inferior

t.a.k

SENSIBILITAS
l Eksteroseptif / rasa permukaan ( superior / Inferior )
Rasa raba

: (N/N)

Rasa nyeri

: (N/N)

Rasa suhu panas

: (N/N)

Rasa suhu dingin

: (N/N)

LABORATORIUM
1.

Darah Rutin

Hb

12,5 gr/dl

Ht

31,8 grdl

LED

Leukosit

Trombosit

MCV

83 fL

MCH

26,8 pg

MCHC

MPV

2.

50 mm/Jam
:

5,1 /mm
:

137 ribu/uL

:
:

7,4 fL

Fungsi ginjal

- Ureum

: 50 mg/dl

- Creatinin

: 1,1 mg/dl (0,9 1,30)

3.

32,3 g/dl

(18 55)

Kadar Gula

- GDS

: 250 mg/ dl

RESUME
Pasien sejak 2 hari yang lalu mengeluh badan lemas dan tidak dapat beraktivitas seperti biasa.

Disertai mual, kepala pusing dan sulit tidur. Riwayat DM 1 tahun yang lalu. Pasien sering kontrol
satu bulan sekali, tetapi sering makan makanan pantangan.
GDS = 540 mg/dl.

Diagnosis kerja
Diabetes Melitus tipe II
Laboratorium
GDS

: 250 mg/ dl

Penatalaksanaan
1.

Bed rest

2.

Diet DM
TB

: 164 cm

BMI = BB/TB2

BB ideal : 90%x( 164cm-100) x 1 kg = 57,6 kg

BB aktual : 68 kg

= 25, 28

Status gizi : (68/57,6) x 100%= 118 % (over weight)

Kalori basal : 30 kalori/kg BB
Perhitungan kalori
Kalori basal = 30 x 57,6 = 1728 kalori
Kerja ringan di tambah 10% dari kalori basal
= 10% x 1728 kal= 172,8 kalori
Diet total = 1728 + 172,8
= 1900,8 kalori ~ 1900 kalori
3.

Medikamentosa

Infus RL 20 tts/mnt

Inj Ranitidin 1 amp/12 jam/iv

Glibenklamid 2xI

Neurosanbe 1 amp/hari

Antasid syrup 3xC I

Prognosa
Qua ad vitam

: Dubia ad bonam

Qua ad fungsionam

Dubia ad bonam

Qua ad sanationam

Dubia ad bonam

Pemeriksaan Anjuran
-

Lipid profile

= 68 kg / (1,64 m)2

GDS rutin

Follow Up
TANGGAL

29 / 12 / 2010

30 / 12 / 2010

31/ 12 / 2010

Keadaan umum

Tampak sakit sedang

Kesadaran

Compos mentis

Vital sign

TD

Suhu

Pernafasan

Nadi

120/80 mmHg

36,50 C

20 x / menit

80x / menit

120/80mmHg

36,70 C

20 x / menit

82 x / menit

120/80 mmHg

36,30 C

22 x / menit

80x / menit

Keluhan

Badan lemas

mual

sulit tidur

Pf

- mata

(+)

(+)

(+)

CA -/-, SI -/-

(+)

(-)

(-)

CA -/-, SI -/-

(+)

(-)

(-)

CA -/-, SI -/-

Lab

GDS

250 mg/dl

230 mg/dl

180 mg/dl

Penatalaksanaan

-Bed rest dan

diet DM

-Infus RL

20 tts/mnt

-Inj Ranitidin

1amp/12 jam/iv

-Glibenklamid

2xI

-Neurosanbe

1amp/hari

-Antasid

syrup3xC I

-Bed rest dan diet DM

-Infus RL

20 tts/mnt

-Inj Ranitidin

1amp/12 jam/iv

- Glibenklamid

2xI

-Neurosanbe

1 amp/hari

-Antasid

syrup 3xC I