MOLA HIDATIDOSA

DAN
PENYAKIT TROFOBLAS GANAS

Oleh: Berryl Imran Burhan

DIVISI GINEKOLOGI ONKOLOGI

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUPNCM-FKUI
JAKARTA, Maret April 2008
0

PENDAHULUAN
Neoplasia trofoblastik gestasional (GTN; Gestational Trophoblastic
Neoplasia) termasuk keganasan pada manusia yang dapat disembuhkan
walaupun telah ada metastasis jauh. GTN termasuk sebuah spektrum dengan
tumor-tumor terkait; mola hidatidosa, mola invasif, placental-site trophoblastic
tumor dan koriokarsinoma, yang memiliki berbagai variasi lokal invasi dan
metastasis. Walaupun GTN persisten paling sering timbul setelah kehamilan
mola, ia dapat ditemukan pada usia gestasi manapun, termasuk saat abortus
terapetik atau spontan dan kehamilan ektopik atau kehamilan cukup bulan.
Kemajuan yang dramatis telah terjadi dalam hal diagnostik, pengobatan dan
tindak-lanjut pasien dengan GTN, sejak pengenalan kemoterapi pada 1956. 1
Di Amerika kejadian mola terdapat 1 : 600 abortus dan 1 dalam 1500
kehamilan. Sekitar 20% berkembang menjadi keganasan dan memerlukan
pemberian kemoterapi setelah evakuasi mola, sebagian besar merupakan
proliferasi mola nonmetastasis atau mola invasif, tetapi dapat juga berkembang
menjadi khoriokarsinoma dan metastasis. Khoriokarsinoma gestasional terjadi 1
dalam 20.000-40.000 kehamilan, sekitar 50% setelah kehamilan aterm, 25%
setelah kehamilan mola. Walaupun lebih jarang, tumor trofoblas pada plasental
site dapat berkembang dari apapun jenis kehamilan. 1,2
Seorang ahli obstetri dan ginekologi diharapkan mampu mendiagnosa dan
menatalaksana suatu kehamilan mola primer dan mengetahui risiko wanita
menjadi penyakit trofoblas ganas, dan juga mampu mendiagnosa suatu penyakit
trofoblas ganas saat pasien datang pertama kali sehingga mengetahui kapan
harus mengirim pasien ke tempat rujukan tersier untuk penatalaksanaan
selanjutnya.

Diskusi
Pada 15% kasus setelah evakuasi mola hidatidosa komplit akan berkembang
menjadi penyakit trofoblas ganas yang invasif

secara lokal, dan 4% akan

berkembang menjadi penyakit trofoblas ganas dengan metastasis. 1

Pasien

dengan usia > 40 tahun juga meningkat risikonya untuk terjadinya penyakit
trofoblas ganas postmolar.1,3 Tanda klinik yang dapat ditemukan salah satu atau
lebih adalah :1
1. perdarahan pervaginam yang irreguler
2. Kista lutein
3. Subinvolusi uteri atau pembesaran uteri yang asimetri
4. Peningkatan kadar serum -HCG yang menetap
Penatalaksanaan mola hidatidosa berupa pengeluaran jaringan mola,
dapat dengan vakum kuretase maupun histerektomi. Vakum kuretase
dilakukan kepada pasien yang berisiko rendah untuk terjadinya
degenerasi ke keganasan, usia muda dan paritas rendah. Sementara
histerektomi dapat dianjurkan kepada pasien yang berisiko tinggi,
usia tua dan paritas tinggi.

Pasca evakuasi harus dilakukan

pemeriksaan kadar -HCG serial setiap minggu sampai didapatkan hasil

yang normal selama 3 kali pemeriksaan, dilanjutkan dengan pemeriksaan tiap
bulan sampai kadarnya menunjukkan normal selama 6 bulan pemeriksaan. Pada
minggu kedelapan pasca evakuasi diharapkan kadar -HCG sudah mencapai
normal.1
Selama kadar -HCG menurun setelah evakuasi mola tidak perlu pemberian
kemoterapi,namun jika kadarnya meningkat atau menetap merupakan indikasi
untuk melakukan evaluasi dan tatalaksana penyakit trofoblas ganas postmolar.
Ada beberapa variasi kriteria -HCG yang telah digunakan dalam mendiagnosa
penyakit trofoblas ganas pastmola.

Saat ini digunakan kriteria The International Federation of Gynecologist and

Obstetricians (FIGO) 2,3,4
1.

Menetapnya kadar -HCG pada 4 penilaian 10% yang didapat dalam

3 minggu ( hari ke 1,7,14,21).

2.

Kadar -HCG meningkat > 10% pada 3 penilaian selama 2 minggu

(hari ke 1,7,14).

3.

Adanya gambaran histology coriocarsinoma

4.

Tetap terdeteksinya -HCG sampai dengan 6 bulan setelah evakuasi

mola.

Dari anamnesis yang dilakukan didapatkan kesan pasien ini tidak mendapat
penanganan yang optimal pasca evakuasi mola hidatidosa, pasien tidak kontrol
teratur dan tidak dilakukan pemeriksaan kadar -HCG serial, sehingga tidak
diketahui apakah kadar -HCG pasien pernah normal sebelumnya. Pada
kepustakaan didapatkan bahwa jika pasien dengan riwayat kehamilan mola dan
setelah evakuasi tidak dapat dideteksi kadar -HCG dalam darah, maka risiko
untuk terjadinya tumor yang relaps sangat rendah. 1
Adanya gejala klinik neoplasia trofoblas ganas lebih penting dari pada
temuan histopatologi dalam penentuan penatalaksanaan dan prognosis. Tumor
trofoblas ganas gestasional dapat berupa proliferasi trofoblas non invasf, mola
invasive, dan khoriokarsinoma gestasional.

Sistem staging anatomik untuk GTN telah diadopsi oleh Federasi

Internasional Ginekologi dan Obstetrik (FIGO) 1,4,5
Stadium I: termasuk semua pasien dengan peningkatan kadar hCG persisten
dan tumor terbatas pada korpus uterus.
Stadium II: termasuk semua pasien dengan metastasis pada vagina dan/atau
pelvik.
Stadium III: termasuk semua pasien dengan metastasis paru dengan atau tanpa
keterlibatan uterus, vaginal atau pelvik. Diagnosis berdasarkan
peningkatan kadar hCG dengan adanya lesi-lesi pulmoner pada foto
radiologik dada.

Stadium IV: pasien yang mengalami penyakit lanjut dengan keterlibatan otak,
hati, ginjal, atau saluran gastrointestinal. Pasien-pasien ini masuk
dalam kategori risiko-paling tinggi, oleh karena mereka sebagian
besar resisten terhadap kemoterapi. Pada banyak kasus, penyakit
mereka timbul setelah kehamilan non-mola dan memiliki gambaran
histologik koriokarsinoma.
Ada tiga sistem yang digunakan untuk mengkategorikan penyakit tumor
trofoblas ganas yaitu, WHO, NIH, dan FIGO. Semua sistem mengkorelasikan
antar gejala klinik pasien dan risiko kegagalan pada kemoterapi

1,2

Sistem

Skoring FIGO tahun 2000 merupakan modifikasi sistem scoring WHO (table 2).
Tabel 2. Sistem scoring FIGO revisi tahun 20002,4,5
Skor FIGO
0
Usia (tahun)
39
Kehamilan sebelumnya
Mola
Jarak
dari
kehamilan <4

1
>39
Abortus
4-6

aterm
7-12

( bulan)
Kadar HCG pretreatment

1000-

>10.000-

>

10.000
5

100.000

100.000

Tr,

Otak,

Besar

tumor

< 1.000

termasuk 3-4

uterus ( cm)
Letak metastasis
Jumlah metastasis
Riwayat gagal kemoterapi

Paru,vagina Lien,
0

ginjal
1-4

4
>12

gatrointestinal hati
4-8
>8
Regimen
2 atau
tunggal

lebih

Total skor 0-6 = risiko rendah, 7 = risiko tinggi

Tabel 3. Sistem klasifikasi klinik pasien dengan penyakit trofoblas ganas
Kategori
Non metastasis
Metastasis
a. Prognosis baik

2,4,5

Kriteria
Tidak ditemukan metastasis
Terdapat metastasis ekstrauterin
Tidak ada faktor risiko :

Durasi < 4 bulan

Kadar HCG pre terapi < 40.000mIU/ml
Tidak terdapat metastasis otak atau hati
Bukan kehamilan aterm sebelumnya
Belum pernah kemoterapi
b. Prognosis buruk

Ada faktor risiko

Durasi 4 bulan sejak kehamilan sebelumnya
Kadar HCG preterapi 40.000 mIU/ml
Metastasis otak atau hati
Kehamilan aterm sebelumnya
Pernah kemoterapi

Apabila penyakit trofoblas ganas sudah ditegakkan atau ada kecurigaan

maka evaluasi adanya metastasis dan fasktor risiko harus segera dilakukan.

Tatalaksana optimal untuk GTN persisten memerlukan penilaian luasnya

penyakit sebelum dimulainya pengobatan. Semua pasien dengan GTN persisten
haruslah menjalani evaluasi pra-pengobatan secara hati-hati, termasuk:
1. riwayat penyakit lengkap dan pemeriksaan fisik lengkap
2. pengukuran kadar hCG serum
3. uji fungsi hati, fungsi tiroid dan fungsi ginjal
4. penentuan hitung jenis sel darah putih dan trombosit pada saat awal.
Work-up metastatik termasuk:
1. Pemeriksaan radiografi dada
2. Pemeriksaan ultrasonografi atau pencitraan tomografi komputer (CT scan)
abdomen dan pelvis
3. CT scan atau pencitraan resonansi magnetik (MRI) kepala
4. Pengukuran kadar hCG dalam cairan serebrospinal (LCS) bila ada
penyakit metastatik dan gambaran CT scan kepala negatif
5. Angiografi

selektif

dari

organ-organ

abdomen

atau

pelvik

bila

diindikasikan.

Pasien dengan tumor trofoblas dengan risiko rendah dapat diterapi

dengan kemoterapi regimen tunggal memberikan hasil yang baik (tabel 4). Lebih
sering digunakan metotreksat atau aktinomisin D intravena selama 5 hari
dengan interval 14 hari. Sekitar 40 % pasien masih mebutuhkan terapi alternatif
lain untuk mencapai remisi, namun secara keseluruhan pasien dengan faktor
risiko rendah dapat diterapi dengan cara konvensional. Histerektomi dilanjutkan
kemoterapi dapat mengurangi jumlah kemoterapi yang dibutuhkan untuk
mencapai remisi. Sama dengan tumor tofoblas ganas non metastasis pemberian
kemoterapi harus diberikan 1-2 siklus setelah kadar HCG normal pertama
terpenuhi. Angka rekurensi 5% pada pasien tumor trofoblas metastasis dengan
faktor risiko rendah yang berhasil diterapi. 1,2,5

Tabel 4. Kemoterapi regimen tunggal

No
1.

Regimen
Aktinomisin D
a. 5 hari
Aktinomisin D 12 g/kg IV setiap hari selama 5 hari
Cek DPL, SGOT setiap hari
Jika respon ulangi dosis yang sama
Jika tidak respon dosis ditambahkan 2 g/kg atau ganti ke
metotreksat
b. pulsasi

2.

Aktinomisin D 1,25 mg/m2 setiap 2 minggu

Metotreksat
a. 5 hari
Metotreksat 0,4 mg/kg IV atau IM setiap hari selama 5 hari
Cek DPL setiap hari
Jika respon ulangi dengan dosis yang sma
Jika tidak respon tingkatkan dosis hingga 0,6 mg/kg atau ganti
dengan protokol aktinomisin
b. Pulsasi

Metotreksat 40 mg/m2 IM setiap minggu

Berbeda dengan nonmetastasis atau risiko rendah , histerektomi sebelum

kemoterapi

tidak

memperbaiki

keluaran

pasien

dengan

risiko

tinggi.

Penatalaksaan agresif dengan kemoterapi multiagen merupakan komponen

penting dalam penatalakasanaan pasien (tabel 5) 1,2,5 Penatalaksaan pasien
dengan metastasis ke otak masih kontroversi, radiasi digunakan bersamaan
dengan kemoterapi untuk mengurangi komplikasi perdarahan akut. 2,5 Kemoterapi
diteruskan sampai kadar HCG normal, diikuti 2-3 siklus kemoterapi dengan
harapan mengeradikasi tumor yang viabel.1,5

Tabel 5. Regimen EMA-CO pada pasien dengan risiko tinggi

No
1.

Regimen
Bagian 1 (EMA)
Hari 1:
VP-16 (etoposide), 100mg/m2 IV dalam 200 ml larutan NaCL 0,9%
selama 30 menit
Aktinomisin D 0,5 mg IV bolus
Metotreksat 100 mg/m2, IV bolus dilanjutkan 200mg/m 2 infus selama 12
jam
Hari 2 :
VP-16 (etoposide), 100mg/m2 IV dalam 200 ml larutan NaCL 0,9%
selama 30 menit
Aktinomisin D 0,5 mg IV bolus
Asam folat 15 mg IM atau oral setiap 12 jam atau 4 dosis dimulai 24 jam

2.

setelah metotraksat dimulai

Bagian 2 (CO)
Hari 8 :
Vinkristin 1.0 mg/m2 IV bolus
Cylophosphamid 600 mg/m2 IV dalam NaCL 0,9%

Setelah kadar HCG remisi tercapai pasien dengan penyakit trofoblas

ganas harus dilakukan pemeriksaan kadar HCG serial dengan interval 2
minggu pada 3 bulan pertama kemudian setiap bulan sampai 1-2 tahun pertama.
Risiko rekuren setelah 1 tahun < 1 % namun late rekuren pernah terjadi. Pasien
harus di konseling untuk mengunakan kontrasepsi hormonal selama 1 tahun
setelah remisi, sebab terdapat risiko 1-2% kehamilan mola berikutnya,
pemeriksaan ultrasonografi awal kehamilan direkomendasikan pada kehamilan
berikutnya2,5
Kepustakaan
1. Berkowitz RS, GolsteinDP. Gestational Trophoblastic Neoplasia. In :
Practical Gynecologic Oncology. Berek JS, Hacker NF editors, 4th ed.
Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia: 2005:603-26.
2. ACOG Practice Bulletin, Diagnosis and Treatment of Gestational
Trophoblastic disease, 2004 : 1365-77.
3. Hurteau

JA.

Gestational

Trophoblastic

Disease:

Management

of

hydatiform mole. Clinical Obstetri and Gynecology. 2003. 46(3).557-569.

4. Soper JT. Staging and evaluation of gestational trophoblastic disease.
Clinical Obstetric and Gynecology. 2003. 46(3).570-8.
5.

Wright JD, Mutch DG. Treatment of high-risk Gestational Throphoblastic

Tumor. Clinical Obstetric and Gynecology. 2003. 46(3).593-606.