FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No. 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus:
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER

Nama Mahasiswa

: Florindo Cardoso Gomes

NIM

: 10.2007.006

Dr. Pembimbing

: dr. Setiawan Aslim, SpOG

Tanda Tangan:

Masuk Rumah Sakit : 25 September 2014

IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap

: Ny. S

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/Tanggal lahir : 6 Juli 1981

Suku Bangsa : Sunda

Status Perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SD

Alamat

: Cijujung RT004/006

Nama Suami

: Tn. B

Pekerjaan

: Buruh pabrik

ANAMNESIS
Diambil dari Autoanamnesis Tanggal 25 september 2014 pukul 18.00 WIB
Keluhan utama

: Datang ingin melahirkan dengan operasi sesar dengan usia kehamilan 39

minggu dan letak bayi sungsang.

Keluhan tambahan

: pegal-pegal di kaki

Riwayat Penyakit Sekarang:

Ibu datang ke rumah sakit Family Medical Center pada tanggal 25 September 2014 pukul
18.00 WIB, dengan G3P2A0 ingin kontrol usia kehamilan 39 minggunya dengan keluhan
tambahan kakinya merasa pegal-pegal sejak 2 hari SMRS.
Ibu mengatakan bahwa menstruasi teratur, dengan lama menstruasi biasanya 5 hari. Ibu
mengatakan dia mengalami menstruasi terakhir sebelum hamil anak ke 3 ini adalah tanggal 20
Desember 2013. Riwayat abortus disangkal dan tidak ada riwayat mengkonsumsi jamu dan
diurut-urut.
Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-)
(-) Cacar
(-) Malaria
(-) Batu Ginjal / Saluran Kemih
(-) Cacar air
(-) Disentri
(-) Burut (Hernia)
(-) Difteri
(-) Hepatitis
(-) Batuk Rejan
(-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak
(-) Diabetes
(-) Sifilis
(-) Alergi
(-) Tonsilitis
(-) Gonore
(-) Tumor
(-) Hipertensi
(-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut
(-) Ulkus Ventrikuli
(-) Perdarahan Otak
(-) Pneumonia
(-) Ulkus Duodeni
(-) Psikosis
(-) Gastritis
(-) Neurosis
(-) Tuberkulosis
(-) Batu Empedu
Lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga:
Hubungan
Kakek

Umur
(Tahun)
-

Jenis Kelamin
-

Keadaan Kesehatan
-

Penyebab
Meninggal
-

Nenek

Ayah

69

Sehat

Ibu

65

Sehat

Anak tunggal

11

Sehat

Sehat

Saudara

Anak-anak

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
HIV
Hepatitis B
Hepatitis C
Hipertensi
Cacat bawaan
Lain-lain

Ya
-

Tidak
-

Hubungan
-

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan.
Harap diisi : Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul
(-) Rambut
(-) Keringat Malam
(-) Kuku
(-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
(-) Lain-lain
Haid
Haid terakhir : 20 Desember 2013
Jumlah/lamanya : tidak menentu, biasanya 5 hari tiap bulan
Menarche : tidak diketahui
Teratur / tidak
Nyeri (iya/ tidak)

Kehamilan
Kehamilan ke 3
Komplikasi kehamilan terdahulu : tidak ada, sehat dan normal
Abortus : (-)
Lain-lain : (-)
Persalinan
Persalinan ke I
Persalinan ke II
Kontrasepsi
(-) Pil KB
(-) Lain-lain .

: Spontan, Laki-laki, cukup bulan

: Spontan, Laki-laki, cukup bulan

() Suntikan

(-) IUD

Saluran Kemih / Alat Kelamin

( -) Disuria
( -) Kencing nanah
( -) Kolik
( -) Polliuria
( -) Polakisuria
( -) Anuria
( -) Retensi Urin
( -) Kencing batu
( -) Ngompol (tidak disadari)
Ekstremitas
( + ) Bengkak

( -) Deformitas

(-) Susuk KB

( -) Stranguri
( -) Oliguria
( -) Hematuria
( -) Kencing menetes

( -) Nyeri

Berat Badan
Berat badan rata-rata (Kg) : Berat tertinggi kapan (Kg) : Berat badan sekarang (Kg) : 83 kg
(bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap ()
Turun ( )
Naik ( )
Pendidikan
() SD
( ) Sekolah Kejuruan
( ) Kursus
Kesulitan
Keuangan
Pekerjaan
Keluarga
Lain-lain

( ) SLTP
( ) Akademi
( ) Tidak sekolah

: Tidak diketahui
: Tidak diketahui
: Tidak diketahui
: Tidak diketahui

( ) SLTA
( ) Universitas

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan umum
Tekanan darah
Nadi
Suhu
Pernapasan (Frekuensi dan tipe)
Keadaan Gizi
Kesadaran
Sianosis
Habitus
Cara berjalan
Mobilisasi (Aktif / Pasif)
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku
Alam perasaan
Proses pikir
Kulit
Warna
Jaringan parut
Pertumbuhan rambut
Suhu raba
Keringat
Lapisan lemak
Lain-lain

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

130/90x/menit
82x/menit
36 oC
23x/menit abdominal-thorakal
Baik
Compos mentis
Negatif
Piknikus
Normal
Aktif

: Tenang
: Biasa
: Wajar
: Sawo matang
: Tidak ditemukan
: Normal
: Sama dengan pemeriksa
: Umum (-)
Setempat (-)
: Bersifat tidak merata
: (-)

Kelenjar getah bening

Submandibula
: Tidak teraba membesar
Supraklavikula
: Tidak teraba membesar
Lipat paha
: Tidak teraba membesar

Effloresensi: Tidak ada

Pigmentasi: Tidak ada
Pembuluh darah: Batas normal
Lembab / kering: Batas normal
Turgor: Baik
Ikterus: Tidak ada
Edema: Ekstremitas bawah (kaki)

Leher: Tidak teraba membesar

Ketiak: Tidak teraba membesar

Dada
Bentuk
Pembuluh darah
Buah dada
Paru-paru
Inspeksi:

: Simetris, tidak ada pelebaran sela iga

: Tidak ada pelebaran
: Hiperpigmentasi areola mamae, simetris
Depan
Retraksi (-)
Pergerakan dada simetris

Belakang
Retraksi (-)
Pergerakan dada simetris

Palpasi:
Perkusi:
Auskultasi:

Nyeri (-)
Sela iga (n)
Vocal fremitus (simetris)
Sonor
Vesikuler

Nyeri (-)
Sela iga (n)
Vocal fremitus (simetris)
Sonor
Vesikuler

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: Perabaan ictus cordis tidak kuat angkat, lebar sekitar 2 cm, reguler
Perkusi : Sulit dinilai
Auskultasi : Katup mitral BJ 1> BJ 2 , tricuspid BJ 1> BJ 2 ; reguler
Pulmonal BJ 2 > BJ 1 , aorta BJ 2 > BJ 1 ; reguler
Perut
Inspeksi : Terlihat cembung
Palpasi

: Tinggi Fundus
Letak anak

: 3 jari di bawah processus xiphoides

: Letak sungsang

Letak punggung : kanan

Turunnya kepala : Auskultasi : tidak di lakukan
Genitalia
Inspeksi

: Tidak dinilai

Colok vagina
Portio tipis & lunak, Ostium Uteri Externa tertutup
Tungkai dan Kaki
Luka

: Tidak ada

Varises

: Tidak ada

Edema

: Positif

Lain-lain

: Tidak ada

LABORATORIUM RUTIN
Belum dilakukan

LABORATORIUM LAIN
Belum dilakukan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG
-

Fetal Movement (FM) +

Letak kepala di leopod 1 (sungsang)

Frekuensi DJJ (+)

Usia kehamilan : 38-39 minggu

CA

RINGKASAN (RESUME)
Anamnesis:
Pasien wanita berumur 29 tahun dengan G3P2A0 datang ke RS Famili Medical Centre karena
ingin control kehamilan 39 minggu dengan posisi letak bayi sungsang disertai keluhan tambahan
edema pada ektremitas bagian bawah. Riwayat KB suntik teratur. Riwayat minum jamu dan
diurut disangkal.

Pemeriksaan Fisik:
Status generalis :
Keadaan umum: Compos mentis
TD: 130/90 mmHg
Nadi: 82 x/menit

Suhu : 36 0 C
Nafas : 23 x/menit
Status obstetrikus :
Inspeksi : Terlihat cembung
Palpasi

: Tinggi Fundus
Letak anak

: 3 jari di bawah processus xiphoides

: Letak sungsang

Letak punggung : kanan

Turunnya kepala : Pemeriksaan Penunjang
Pada USG :
-

Fetal Movement (FM) +

Letak kepala di leopod 1 (sungsang)

Frekuensi DJJ (+)

Usia kehamilan : 38-39 minggu

CA

USG :

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis kerja :
G3 P2 A0, hamil 39 minggu dengan pro sectio atas indikasi letak sungsang

Dasar diagnosis :

Hasil pemeriksaan USG menunjukkan posisi sungsang pada bayi dengan usia kehamilan 38-39
minggu berdasarkan USG.

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN :

Tidak dilakukan pemeriksaan lanjutan
RENCANA PENGELOLAAN :

Lanjutkan intervensi persiapan Sectio

Observasi TTV
Observasi perdarahan
Cek kontraksi uterus

EDUKASI PASIEN :

Istirahat cukup guna persiapan operasi sectio

Makan cukup gizi untuk sang ibu
Berikan ASI eksklusif pada bayi setelah melahirkan
Imunisasi dasar lengkap untuk anak
Rawat pasien dan kontrol sampai keadaan pulih pasca operasi sectio.

Prognosis :
Ad vitam

: Dubia ad bonam

Ad fungsionam

: Dubia ad malam

Ad sanationam

: Dubia ad bonam