Anda di halaman 1dari 16

ASUHAN KEPERAWATAN ANTE NATAL CARE DENGAN PENYAKIT

JANTUNG DALAM KEHAMILAN

1.

Pengertian
Antenatal care adalah pengawasan sebelum persalinan terutama di tujukan pada
pertumbyhan dan perkembangan jan in dalam rahim. Sedangkan pengawasan
sebelum persalinan terutama di tujukan pada ibunya disebut ante natal care.

2.

Tujuan
1. Tujuan Ante Natal Care
a. Pengawasan hamil untuk mendapatkan hal sebagai berikut:
1) Kesehatan umum ibu
2) Penegakkan secara dini penyakit yang menyertai kehamilan
3) Menegakkan secara dini komplikasi kehamilan
4) Menerapkan resiko kehamilan
a) Resiko tinggi
b) Resiko meragukan
c) Resiko rendah
b. Menyiapkan persalinan menuju Well Boren Baby dan Well Health Monther
c. Mempersiapkan pemeliharaan bayi dan laktasi
d. Mengantarkan pulihnya kesehatan ibu optimal saat akhir kala nifas

e. Pengawasan janin dalam rahim yang dapat di tentekan dengan pemeriksaan


khusus
f. Mengurangi kejadian abortus, prematuritas dan gangguan neonatus
g. Evaluasi kala I dan kala II sehingga tercapai Well Boren Baby dan Well
Health Monther

3.

Paten Duktus Arteriousus


Duktus Arteriosus adalah saluran yang berasal dari arkus aorta ke VI pada janin
yang menghubungkan arteri pulmonalis dengan aorta desendens. Pada bayi normal
duktus tersebut menutup secara fungsional 10 15 jam setelah lahir dan secara
anatomis menjadi ligamentum arteriosum pada usia 2 3 minggu. Bila tidak
menutup disebut Duktus Arteriosus Persisten (Persistent Ductus Arteriosus : PDA).
(Buku ajar Kardiologi FKUI, 2001 ; 227)
Patent Duktus Arteriosus (PDA) adalah tetap terbukanya duktus arteriosus
setelah lahir, yang menyebabkan dialirkannya darah secara langsung dari aorta
(tekanan lebih tinggi) ke dalam arteri pulmoner (tekanan lebih rendah). (Betz &
Sowden, 2002 ; 375)

A. Patofisiologi
Patent Ductus Arteriosus (PDA) adalah tetap terbukanya duktus arteriosus
setelah lahir, yang menyebabkan dialirkannya darah secara langsung dari aorta
(tekanan lebih tinggi) ke dalam arteri pulmonal (tekanan lebih rendah). Aliran kiri
ke kanan ini meneyebabkan resirkulasi darah beroksigen tinggi yang jumlahnya
semakin banyak dan mengalir ke dalam paru, serta menambah beban jantung
sebelah kiri. Usaha tambahan dari ventrikel kiri untuk memenuhi peningkatan
kebutuhan ini menyebabkan pelebaran dan hipertensi atrium kiri yang progresif.
Dampak semuanya ini adalah meningkatnya tekanan vena dan kapiler pulmoner,
menyebabkan terjadinya edema paru. Edema paru ini menimbulkan penurunan
difusi oksigen dan hipoksia, dan terjadi kontriksi arteriol paru yang progresif. Akan
terjadi hipertensi pulmoner dan gagal jantung kanan jika keadaan ini tidak dikoreksi
melalui terapi medis atau bedah. Penutupan PDA terutama tergantung pada respon
konstriktor dari duktus terhadap tekanan oksigen dalam darah. Faktor lain yang
mempengaruhi penutupan duktus adalah pengaruh kerja prostalglandin, tahanan
pulmoner dan sistemik, besarnya duktus, dan keadaan si bayi (prematur atau cukup
bulan)

B. Perubahan Haemodinamik Pada Kehamilan


Curah jantung merupakan hasil perkalian stroke volume dan denyut jantung.
Denyut jantung dan stroke volume meningkat seiring dengan bertambahnya usia
kehamilan. Setelah 32 minggu, stroke volume menurun dan curah jantung sangat
tergantung pada denyut jantung. Resistensi vaskuler menurun pada trimester
pertama dan awal trimester kedua. Denyut jantung, tekanan darah dan curah jantung
akan meningkat pada saat ada kontraksi uterus. Jadi tiga perubahan hemodinamik
utama yang terjadi dalam masa kehamilan adalah : peningkatan curah jantung,
peningkatan denyut jantung dan penurunan resistensi perifer.
Segera setelah persalinan darah dari uterus akan kembali ke sirkulasi sentral.
Pada kehamilan normal, mekanisme kompensasi ini akan melindungi ibu dari efek
hemodinamik yang terjadi akibat perdarahan post partum, namun bila ada kelainan
jantung maka sentralisasi darah yang akut ini akan meningkatkan tekanan pulmoner
dan terjadi kongesti paru. Dalam dua minggu pertama post partum

terjadi

mobilisasi cairan ekstra vaskuler dan diuresis. Pada wanita dengan stenosis katup
mitral dan kardiomiopati sering terjadi dekompensasi jantung pada masa mobilisasi
cairan post partum. Curah jantung biasanya akan kembali normal setelah 2 minggu
post partum.
Takikardia akan mengurangi pengisian ventrikel kiri, mengurangi perfusi
pembuluh darah koroner pada saat diastol dan secara simultan kemudian
meningkatkan kebutuhan oksigen pada miokardium. Ketidak seimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen akan memicu terjadinya iskemia miokard. Tiga

perubahan hemodinamik yang berhubungan dengan penanganan penyakit jantung


adalah : peningkatan curah jantung, peningkatan denyut jantung dan penurunan
resistensi vaskuler.
Pada awal kehamilan terjadi ekspansi aliran darah ginjal dan peningkatan laju
filtrasi glomerulus. Natrium yang difiltrasi meningkat hampir 50%. Meskipun
perubahan-perubahan fisiologis ini akan meningkatkan pengeluaran natrium dan air
terjadi pula peningkatan volume darah sebesar 40-50%. Sistem renin angiotensin
akan diaktifkan dan konsentrasi aldosteron dalam plasma akan meningkat.

Penambahan volume plasma akan menyebabkan penurunan hematokrit dan


merangsang hematopoesis. Massa sel-sel darah merah akan bertambah dari 18 %
menjadi 25% tergantung pada cadangan besi tiap individu. Keadaan anemia
fisiologis ini biasanya tidak menyebabkan komplikasi pada jantung ibu, namun
anemia yang lebih berat akan meningkatkan kerja jantung dan menyebabkan
terjadinya takikardia. Mikrositosis akibat defisiensi besi dapat memperburuk perfusi
pada sistem mikrosirkulasi penderita polisitemia yang berhubungan dengan penyakit
jantung sianotik sebab sel-sel darah merah yang mikrositik sedikit yang dirubah.
Keadaan ini membutuhkan suplai besi dan asam folat.
Kadar albumin serum akan menurun 22 % meskipun massa albumin
intravaskuler bertambah 20% akibatnya terjadi penurunan tekanan onkotik serum
dari 20 mmHg menjadi 19 mmHg. Pada kehamilan normal balans cairan
intravaskuler dipertahankan oleh penurunan tekanan onkotik intertitial, namun bila
terjadi peningkatan tekanan pengisian ventrikel kiri atau bila terjadi gangguan pada
pembuluh darah paru maka akan terjadi edem paru yang dini.
C. Dampak PDA pada Kehamilan

Kebanyakan penderita asimptomatik kecuali bila terjadi komplikasi hipertensi


pulmonal. Pada pemeriksaan fisik terdengar bising pada interkosta II. Hipertrofi
ventrikel kanan dan kiri dapat terlihat pada pemeriksaan EKG, dan pada
pemeriksaan foto toraks tampak hipervaskularisasi paru serta pembesaran ventrikel
kiri dan atrium kiri. Seperti pada kelainan shunt yang lain maka pemeriksaan
doppler dan ekokardiografi kontras bermanfaat untuk menentukan dimensi ruang
dan mendeteksi shunt.
Umumnya penderita dapat mentolerir perubahan pada kehamilan. Namun seperti
lesi shunt kiri-kanan yang lain harus dilakukan penanganan yang baik untuk
mencegah shunt balik yang terjadi karena hipotensi dan kehilangan darah
postpartum. Morbiditas dan mortalitas akan meningkat bila terjadi hipertensi
pulmonal.

D. Penanganan ante partum


Penderita penyakit jantung harusnya dikonsulkan sebelum kehamilan karena
mempertimbangkan risiko dari kehamilan, intervensi yang diperlukan dan potensi
risiko terhadap janin. Namun ada pula penderita yang tidak terkoreksi terus hamil,

pada keadaan ini keuntungan dan kerugian terminasi kehamilan atau melanjutkan
kehamilan perlu dipertimbangkan dengan cermat. Keputusan untuk melanjutkan
kehamilan harus mempertimbangkan dua hal penting yaitu : risiko medis dan nilai
seorang bayi bagi ibu tersebut dan pasanga.
Penanganan penyakit jantung pada kehamilan ditentukan oleh kapasitas
fungsional jantung. Pada semua wanita hamil, tetapi khususnya pada penderita
penyakit jantung, pertambahan berat badan yang berlebihan, dan retensi cairan yang
abnormal harus dicegah.
Memburuknya kondisi jantung dalam kehamilan sering terjadi secara samar
namun membahayakan. Pada kunjungan rutin harus dilakukan pemeriksaan denyut
jantung, pertambahan berat badan dan saturasi oksigen. Pertambahan berat badan
yang berlebihan menandakan perlunya penanganan yang agresif. Penurunan saturasi
oksigen biasanya akan mendahului gambaran radiologi (foto toraks) yang abnormal.
Salah satu prosedur penatalaksanaan selama kehamilan adalah membatasi
aktifitas fisik sehingga mengurangi beban sistem kardiovaskuler. Dianjurkan tidak
melakukan aktivitas fisik yang berat untuk mempertahankan aliran darah uterus dan
menjaga kesehatan janin.
Daftar pertanyaan yang terstruktur (tentang gejala) di bawah ini membantu
dokter untuk waspada terhadap perubahan kondisi.
1) Berapa anak tangga yang dapat Anda daki dengan mudah ? satu?, dua? atau
tidak ada?
2) Dapatkah Anda berjalan satu blok ?

3) Dapatkah Anda tidur terlentang ?

- Berapa bantal yang diperlukan untuk

menyanggah?
4) Apakah jantung Anda berdegup kencang ?
5) Apakah Anda merasakan nyeri dada ?
6) Pada saat latihan fisik ? Kapan jantung Anda berdegup kencang ?
Pasien diharuskan melaporkan gejala infeksi saluran pernafasan bagian atas,
khususnya bila ada demam. Kebanyakan penderita kelainan jantung juga berisiko
untuk

defisiensi

besi

sehingga

diperlukan

profilaksis

dengan

pemberian

suplementasi besi dan asam folat yang dapat menurunkan kerja jantung.
American College of Obstetricians and Gynecologists (1992) menekankan
empat konsep yang mempengaruhi penanganan, yaitu :
1) Peningkatan curah jantung dan volume plasma sebesar 50% terjadi pada awal
trimester ketiga.
2) Fluktuasi volume plasma dan curah jantung terjadi pada masa peripartum.
3) Penurunan tahanan vaskuler sistemik mencapai titik terendah pada trimester
kedua dan meningkat lagi sampai 20% di bawah normal pada akhir kehamilan.
4) Bila memerlukan terapi antikoagulan digunakan derivat kumarin.

Persalinan untuk penderita kelainan jantung idealnya adalah singkat dan bebas
nyeri. Induksi persalinan dilakukan bila serviks sudah matang. Kadang kala
penderita penyakit jantung yang berat memerlukan pemantauan hemodinamik yang

invasif dengan pemasangan kateter arteri dan arteri pulmonalis. Seksio sesaria
dilakukan hanya atas indikasi medis.
Pemantauan ibu dan janin sebaiknya dikerjakan selama persalinan. Pemantauan
EKG berkelanjutan selama persalinan sangat dianjurkan. Kateter Swan-Ganz sangat
bermanfaat karena

dapat memberikan informasi akurat mengenai status cairan

tubuh dan fungsi jantung kiri. Kateter Swan-Ganz memungkinkan pengukuran


tekanan kapiler paru yang merupakan gambaran paling akurat dari hubungan antara
volume darah dengan kapasitas vaskuler, serta hubungan antara tekanana vena
sentral dengan output jantung.
Standar penanganan penderita kelainan jantung dalam masa persalinan adalah :
1) Diagnosis yang akurat
2) Jenis persalinan berdasarkan pada indikasi obstetri
3) Penanganan medis dimulai pada awal persalinan
4) Hindari partus lama
5) Induksi dilakukan bila serviks sudah matang
6) Pertahankan stabilitas hemodinamik
7) Pemantauan hemodinamik invasif bila diperlukan
8) Mulai dengan keadaan hemodinamik yang sudah terkompensasi
9) Penanganan yang spesifik tergantung pada kondisi jantung.
10) Cegah nyeri dan respons hemodinamik dengan pemberian analgesia epidural
dengan narkotik dan teknik dosis rendah lokal.
11) Antibiotik profilaksis diberikan bila ada risiko endokarditis.

12) Ibu tidak boleh mengedan. Persalinan dengan vakum atau forcep rendah.
13) Hindari perdarahan dengan melakukan managemen aktif kala III dan
penggantian cairan yang dini dan sesuai.
14) Managemen cairan pada postpartum dini : sering diperlukan pemberian diuresis
yang agresif namun pelu hati-hati.

Persalinan dan masa puerperium merupakan periode dengan risiko maksimum


untuk pasien dengan kelainan jantung. Selama periode ini, pasien harus dipantau
untuk mengetahui ada tidaknya tanda-tanda gagal jantung, hipotensi dan aritmia.
Perdarahan postpartum, anemia, infeksi dan tromboemboli merupakan komplikasi
yang menjadi lebih serius bila ada kelainan jantung.
Sangat penting untuk mencegah kehilangan darah yang berlebihan pada kala III.
Oksitosin sebaiknya diberikan secara infus kontinu untuk menghindari penurunan
tekanan darah yang mendadak. Alkaloid ergot seperti metil ergometrin tidak boleh
dipakai karena obat ini dapat mengakibatkan peningkatan tekanan vena sentral dan
hipertensi sementara. Dalam masa post partum diperlukan pengawasan yang cermat
terhadap keseimbangan cairan. Dalam 24-72 jam terjadi perpindahan cairan ke
sirkulasi sentral dan dapat menyebabkan kegagalan jantung. Perhatian harus
diberikan kepada penderita yang tidak mengalami diuresis spontan. Pada keadaan
ini, bila ada penurunan saturasi oksigen yang dipantau dengan pulse oxymetri,
biasanya menandakan adanya edema paru.

Ambulasi dini sebaiknya dianjurkan pada periode post partum untuk mencegah
terjadinya stasis dan pooling vena. Dianjurkan pemakaian stocking elastic karena
dapat mengurangi risiko tromboemboli. Walaupun beberapa klinikus tidak
menganjurkan pasien penderita kelainan jantung untuk menyusui bayinya namun
tidak ada kontraindikasi spesifik untuk memberi ASI (air susu ibu) selama hidrasi
yang adekuat dapat dipertahankan. Namun demikian ibu dianjurkan untuk tidak
sepenuhnya tergantung pada ASI eksklusif tetapi juga memberikan susu formula
kepada bayinya. Harus diperhatikan bahwa sebagian dari obat-obat yang diberikan
kepada ibu dalam masa peripartum dapat melewati ASI.
Anjurkan pemakaian kontrasepsi dan metode kontrasepsi yang dipakai sebelum
hamil perlu ditinjau kembali. Pemakaian kontrasepsi yang tepat dapat merupakan
terapi adjuvant bagi penderita kelainan jantung sebaliknya kontrasepsi yang tidak
sesuai dapat mengancam jiwanya. Kebanyakan penderita dapat memakai
kontrasepsi seperti wanita postpartum normal, namun sebagian yang dengan
hipertensi pulmonal, sianosis, memakai antikoagulan karena operasi penggantian
katup, kegagalan jantung atau transplantasi jantung harus mendapat perhatian yang
cermat. Alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) tidak diindikasikan bagi pasien yang
berisiko untuk endokarditis misalnya yang menjalani transplantasi jantung dan
memerlukan terapi immunosupresi, ada riwayat endokarditis, memakai katup
protese atau mendapat terapi antikoagulan jangka panjang. Bila akan dilakukan
sterilisasi tuba postpartum setelah persalinan pervaginam maka sebaiknya prosedur

ini ditunda sampai jelas bahwa ibu dalam keadaan tidak demam, tidak anemia dan
terbukti bahwa dia dapat bergerak tanpa ada tanda-tanda distres.
Respons kardiovaskuler baru akan kembali normal setelah 7 bulan postpartum.
Penderita disfungsi ventrikel kiri karena kardiomiopati peripartum memerlukan
pemeriksaaan ekokardiografi tiap 3 bulan. Setelah keluar dari rumah sakit penderita
perlu memeriksakan diri pada dokter obgin dan kardiolog

E. Pengkajian
1. Riwayat keperawatan : respon fisiologis terhadap defek (sianosis, aktivitas
terbatas)
2. Kaji adanya hipertesi pulmonal, sesak nafas, suara parau, bunyi nafas rales.
3. Kaji adanya gangguan perfusi myocardial; nyeri dada.
4. Kaji adanya tanda-tanda gagal jantung, nafas cepat, sesak nafas, retraksi, bunyi
jantung tambahan (machinery mur-mur), edema tungkai, hepatomegali.
5. Kaji adanya hipoksia kronis : Clubbing finger
6. Kaji adanya hiperemia pada ujung jari
7. Kaji pola makan, pola pertambahan berat badan
8. Kaji kesejahteraan janin dengan NST.
F. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan perfusi jaringan myocardial b.d suplay O2 ke jaringan myocardial


tidak adekuat akibat peningkatan beban jantung kiri
2. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara pemakaian oksigen oleh
tubuh dan suplai oksigen ke sel.
G. Intervensi
1. Mempertahankan curah jantung yang adekuat :
a. Observasi kualitas dan kekuatan denyut jantung, nadi perifer, warna dan
kehangatan kulit
b. Tegakkan derajat sianosis (sirkumoral, membran mukosa, clubbing)
c. Monitor tanda-tanda CHF (gelisah, takikardi, tachypnea, sesak, mudah lelah,
periorbital edema, oliguria, dan hepatomegali)
d. Kaji kesejahteraan janin dengan NST
2. Mengurangi adanya peningkatan resistensi pembuluh paru:
a. Monitor kualitas dan irama pernafasan
b. Atur posisi tidur Ibu dengan posisi semi fowler miring kiri
c. Berikan istirahat yang cukup
d. Berikan nutrisi yang optimal, hindari intake natrium berlebih dan lemak
jenuh

3. Mempertahankan tingkat aktivitas yang adekuat :


a. Hindarkan gangguan pada saat tidur:
b. Anjurkan untuk aktivitas ringan
c. Hindarkan suhu lingkungan yang terlalu panas atau terlalu dingin
d. Hindarkan hal-hal yang menyebabkan ketakutan / kecemasan pada ibu.

DAFTAR PUSTAKA

Manuaba. (2001).Kapita selekta penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi dan KB.


Jakarta: EGC.
Haen Forer. (1999). Perawatan Maternitas Edisi 2: Jakarta: EGC.
Donges, RE.(2001). Rencana Perawatan Maternal / Bayi Edisi 2. Jakarta: EGC.
Muchtar Rustam.(1998). Sinopsis Obstetri fisiologi Obstetri Patologi Edisi: 2. Jakarta:
EGC.
Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Unpad Bandung. (2005). Obstetri Fisiology.
Bandung: Elemen.