Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN KASUS EVALUASI 2 MINGGU

SEORANG ANAK LAKI-LAKI 6 TAHUN 11 BULAN DENGAN


SINDROMA NEFROTIK RESISTEN STEROID DAN GIZI
BAIK PERAWAKAN NORMAL

Diajukan guna memenuhi tugas kepaniteraan senior


Bagian Ilmu Kesehatan Anak

Disusun Oleh:
M Ariful Basyar

22010112210002

Penguji:
dr. Galuh Hardaningsih, Msi. Med, Sp.A

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2014

IDENTITAS
Nama

: An. Z A

Umur / tgl. lahir

:6 tahun 11 bulan / 31 Agustus 2007

Jenis kelamin

: Laki laki

Alamat

: Ngaluran, Mranggen

Agama

: Islam

Identitas Orang Tua


Nama Ayah

: Tn.S

Umur

: 32 tahun

Pendidikan

: SMP

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Buruh

Alamat

: Ngaluran, Mranggen

Nama Ibu

: Ny. S M

Umur

: 33 tahun

Pendidikan

: SMP

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Ngaluran, Mranggen

No. CM

: C336540

DATA DASAR
Alloanamnesis dengan ibu pasien di C1L1 dan catatan medik di RSUP dr.
Kariadi Semarang tanggal 20 Agustus 2014

a. Keluhan Utama
Anak dengan diagnosis snrs hendak injeksi CPA bulan ke 4

b. Riwayat Penyakit Sekarang


Kurang lebih 3 tahun yang lalu pasien mengeluh saat bangun tidur
kedua matanya bengkak (+) terus menerus, merah (-), gatal (-), tangan
dan kaki bengkak (-), perut membesar (-), nyeri dada (-), BAK sedikit
sedikit tapi sering, air kencing warna kuning keruh, kencing kemerahan
(-), nyeri pinggang (-), mual muntah (-), sesak (-), nafsu makan
berkurang (+), diare (+), demam nglemeng (+), sering menangis (+),
mudah lelah (+). Oleh orang tua pasien dibawa ke RS Pelita Mranggen
dan disana pasien didiagnosis sakit ginjal oleh dokter.
Pasien rutin mendapatkan obat berupa prednison selama kurang
lebih 1 tahun karena masih mengalami bengkak dan tidak ada
perubahan, orang tua membawa pasien ke RSDK pada bulan Februari
2012. Di RSDK pasien mendapat pengobatan full dose. Setelah itu
pasien kontrol tapi tidak rutin. Pada tahun 2013 pasien kembali
kambuh, bengkak (+) seluruh tubuh, perut membesar (+), kembung (+)
lalu dibawa oleh orang tua ke RSDK dan mendapatkan terapi prednison
dan siklosporin tapi belum ada perbaikan.
Pada bulan Mei 2014 pasien menjalani terapi injeksi CPA. Setelah
menjalani terapi tersebut pasien mendapati beberapa efek samping
pengobatan antara lain wajah anak membulat (+), terdapat bercak
kecoklatan pada perut.
Saat ini anak dirawat di RSDK bangsal anak C1L1 untuk
melanjutkan injeksi CPA bulan ke-4.

c. Riwayat Penyakit yang Lalu


Pasien tidak pernah menderita penyakit lain.

d. Riwayat Penyakit Keluarga


-

Anggota keluarga yang menderita seperti ini disangkal

e. Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien adalah anak pertama. Ayah bekerja sebagai buruh tani dengan
penghasilan rata-rata Rp 1.200.000 /bulan. Ibu penderita tidak bekerja (ibu
rumah tangga). Menanggung 1 anak belum mandiri. Biaya pengobatan atas
tanggungan BPJS kelas III.
Kesan : sosial ekonomi kurang
DATA KHUSUS
a. Riwayat Perinatal
Prenatal

: Periksa kehamilan di bidan, ANC >4x, TT (+) 2x , perdarahan


selama kehamilan (-), trauma (-), sakit selama hamil (-). Tablet
Fe (+), tidak pernah mengkonsumsi obat diluar resep dokter.

Natal

: Lahir seorang bayi laki laki dari ibu G1P0A0, usia kehamilan
aterm, lahir secara spontan, langsung menangis, biru-biru (-),
kuning (-), BBL:2800 gram.

Postnatal : kontrol di bidan dan dinyatakan sehat.

b. Riwayat Makan dan Minum


0-6 bulan : asi ad libitum 6x/hari @15 menit
6-8 bulan : asi ad libitum + milna 2x/hari habis
9-18 bulan: asi ad libitum + nasi uleg dengan sayur, tahu tempe @1/2
mangkok kecil 3x/hari habis
18-sekarang: susu SGM 2 sendok takar dalam 100 cc 3x/hari + makanan
keluarga @1/2 mangkok kecil 3x/hari tidak habis
Kesan : asi eksklusif, kualitas dan kuantitas kurang
c. Riwayat Imunisasi
a. BCG

1x umur 1 bulan scar (+)

b. DPT

3x umur 2,3,4 bulan

c. Polio

4x umur 0,2,3,4 bulan

d. Campak

1x umur 9 bulan

e. Hepatitis B

4x umur 0,2,3,4 bulan

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia

d. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak


Perkembangan :
Senyum

2 bulan

Miring

3 bulan

Tengkurap

4 bulan

Duduk

6 bulan

Berjalan

12 bulan

Saat ini anak dapat bicara lancar, dapat mandiri memakai pakaian,
memegang pensil dan alat lain, bernyanyi, duduk di kelas 2 SD dan bisa
mengikuti pelajaran dengan baik.
Pertumbuhan
WAZ : 0,65

BB : 25 kg

HAZ : -1,24

PB : 115 cm

BMI : 1,96

Lila : 17 cm

BB bulan lalu : 23 kg
Kesan : gizi baik perawakan normal
normogrowth

LK : 50 cm
e. Riwayat Keluarga Berencana Orang Tua
Orang tua tidak memakai KB
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal

: 20 Agustus 2014 di bangsal anak C1L1 RSDK

Kesan umum : sadar, aktif, nafas spontan adekuat, terpasang infus, retraksi (-),
nafas cuping (-).
TANDA VITAL
Suhu

: 36,3C

Frekuensi nadi : 110 x /menit


Frek.napas

: 32x /menit

SPO2

: 100%

Umur
:
6
tahun
11bulan
Jenis kelamin : laki laki
Berat Badan : 25 kg
Panjang Badan : 115 cm
Tekanan darah : 110/70 mmHg
P-50 : 94/55
P-90 : 107/70
P-95 : 111/74

KEADAAN TUBUH

KEPALA

Anemi

Lingkar kepala

50 cm, mesosefal

Sianotik (-)

UUB

Mendatar

Ikterik

Mata

Konjungtiva palpebra

(-)

Sklera ikterik (-/-)

anemis (-/-), edem


palpebral (+/+)
Turgor

Kembali cepat

Telinga

Discharge (-/-),
hiperemis(-/-)

Tonus

Normotonus

Hidung

Discharge (-/-), epistaksis


(-/-), nafas cuping (-/-)

Rambut

Hitam, tidak mudah

Bibir

Sianosis (-)

dicabut, alopesia (-)


Kulit

Ikterik (-)

Mukosa

Perdarahan (-)

Edema

(+) pitting edem

Mulut

Sianosis (-), gusi


berdarah (-)

Serebral Kejang (-)

Lidah

Hiperemis (-),
normoglossi

Dispneu (-)

Gigi geligi

Karies (-)

Tenggorok

T1-1, faring hiperemis (-)

Leher

Pembesaran nnll (-)

THORAX
PARU-PARU
Inspeksi

: Simetris statis dan dinamis

Palpasi

: Stem fremitus kanan = kiri

Perkusi

: Sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi

: SD vesikuler (+/+)
ST ronkhi (-/-) ; wheezing (-/-) ; hantaran (-/-)

JANTUNG
Batas kiri

IRAMA
: SIC V 2cm Linea Mid klavikula Sinistra Pulmonal: P1 < P2
Mitral : M1 > M2
Aorta : A1 < A2
5

Batas kanan: SIC II Linea Parasternal dextra


Thrill

: (-)

Aktivitas

: BJ I-II normal, gallop (-)


bising (-).

ABDOMEN :
Inspeksi

: Datar, venektasi (-)

Auskultasi

: Bising Usus (+) normal

Perkusi

: timpani

Palpasi

: Hepar

: tidak teraba

Lien

: tidak teraba

KELENJAR GETAH BENING: pembesaran nnll. (-)


ALAT KELAMIN :laki-laki, fimosis (-), OUE kemarahan (-)
ANGGOTA GERAK
Superior

Inferior

-/-

-/-

< 2 / < 2

< 2 / < 2

Sianosis

-/-

-/-

Ikterik

-/-

-/-

Edem

+/+

+/+

Akral Dingin
Capp Refill

STATUS ANTROPOMETRI
WAZ:0,65 SD HAZ: -1,24 SD BMI: 1,96 SD
Kesan : gizi baik perawakan normal
KEBUTUHAN 24 JAM
Jenis pemberian

cairan

kalori

protein

Kebutuhan 24 jam

1600 cc

2250 kkal

30 gram

Inf. D5 NS

480 cc

81,6 kkal

Nasi 3x

300 cc

900 kkal

15,72 gram

Susu 3x @200cc

600 cc

402 kkal

14,28 gram

AKG Total

1380 cc

1383,6 kkal

30 gram

AKG %

86,25 %

61,4 %

100%

LAIN-LAIN:
Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan Darah :
Hematologi Paket
Hemoglobin

:14,5

gr%

Hematokrit

: 40,3

Eritrosit

: 5,1

juta / mm3

MCV

:78,3

fl

MCH

: 28,2

pg

MCHC

: 36,0

g/dL
3

Lekosit

:9,2 x 10

/mm3

Trombosit

:442.000

/mm3

Kesan

: dalam batas normal

Kimia Klinik
Albumin

: 0,8

(3,4 - 5)

ureum

: 41

(15 39)

kreatinin

: 0,76

(0,6-1,3)

Air Kemih
Berat jenis

: >1,030

pH

: 7,0

Protein

: > 300

Aseton

: 40 (negatif)

Reduksi

: 250

Bilirubin

: positif

Urobilinogen

: 0,2

Sedimen

: epitel 1-2/LPK
Leukosit 0-1/LPB
Eritrosit 2-3/LPB

CaOxalat, asam urat, tripel fosfat, amort, sil hialin, sil


granula kasar, sil granula halus, sil epitel, sil eritrosit,
sil leukosit (-), bakteri (+).
DAFTAR MASALAH
NO

Problem aktif

Tgl

PROBLEM PASIF

1.

Edema

20-8-14

Sosial

Tgl

ekonomi 20-8-14

kurang
2.

Proteinuria

20-8-14

3.

Hipoalbuminemia

20-8-14

4.

Hiperuremia

20-8-14

5.

Ketonuria

20-8-14

6.

Sindroma

Nefrotik 20-8-14

Resisten Steroid
7.

Trombositosis

20-8-14

8.

Gizi Baik, Perawakan 20-8-14


Normal

Assessment
1. Sindroma Nefrotik Resisten Steroid
2. Trombositosis
3. Gizi baik, perawakan normal
INITIAL PLAN
1. Sindroma Nefrotik Resisten Steroid
IP Dx : S : (-)
O : (-)
IP Rx : Injeksi CPA 500mg dilarutkan dalam 250 ml NaCl 0,9% dalam 3
jam
Injeksi ondansentron 2 mg sebelum masuk CPA
IP Mx : - keadaan umum, tanda vital, dehidrasi, overhidrasi cairan

IP Ex :
- Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa pasien mengalami
penyakit yang menyerang pada ginjal.
- Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa akan dilakukan
penatalaksanaan berupa pemberian injeksi CPA sebagai obatnya.
- Menjelaskan mengenai pemantauan tanda vital pasien berupa tanda
tanda dehidrasi maupun tanda overhidrasi cairan.
2. Trombositosis
IP Dx S : (-)
O : darah rutin
IP Rx : O2 nasal 6L / menit
Infus D5 NS 480ml /20/5 tpm makro
IP Mx : keadaan umum, tanda tanda vital
IP Ex :
- Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa pasien mengalami
peningkatan jumlah trombosit.
- Menjelaskan pada keluarga pasien mengenai pemeriksaan penunjang
yang diperlukan guna mencari penyebab diagnosis asfiksia sedang
tersebut.
3. Gizi baik perawakan normal
IP Dx : S : (-)
O : (-)
IP Rx : Diet biasa 3x nasi, 3x susu lactogen 2
IP Mx : evaluasi kadar kecukupan nutrisi
IP Ex :
- Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa pasien sedang dalam
kondisi gizi yang baik.

- Menjelaskan

kepada

keluarga

pasien

bahwa

pasien

perlu

mempertahankan kondisi gizi baik seperti sekarang.


- Menjelaskan bahwa pasien perlu dipantau dan dievaluasi kecukupan
gizinya minimal setiap bulan.

10