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Fisioterapeutas

del Servicio de Salud de la


Comunidad de Madrid
(SERMAS)

(Sevilla, octubre 2012)

Fisioterapeutas
del Servicio de Salud de la
Comunidad de Madrid
(SERMAS)
Temario
Volumen III

Autores
MIGUEL NGEL ARCAS PATRICIO
FISIOTERAPEUTA ESTATUTARIO DEL SERVICIO MURCIANO DE SALUD

PROFESOR ASOCIADO DE LA ESCUELA UNIVERSITARIA DE


FISIOTERAPIA UNIVERSIDAD CATLICA SAN ANTONIO DE MURCIA
DIANA MARA GLVEZ DOMNGUEZ
FISIOTERAPEUTA ESTATUTARIA
DEL SERVICIO MURCIANO DE SALUD
PROFESORA ASOCIADA DE LA ESCUELA UNIVERSITARIA DE
FISIOTERAPIA UNIVERSIDAD CATLICA SAN ANTONIO DE MURCIA
JUAN CARLOS LEN CASTRO
FISIOTERAPEUTA ESTATUTARIO
DE LA AGENCIA VALENCIANA DE SALUD
PROFESOR ASOCIADO DE LA ESCUELA UNIVERSITARIA DE
FISIOTERAPIA DE LA UNIVERSIDAD DE VALENCIA
SIXTO LUIS PANIAGUA ROMN
FISIOTERAPEUTA ESTATUTARIO

MARA PELLICER ALONSO


FISIOTERAPEUTA ESTATUTARIA
JUAN MANUEL GIL RAMOS
LICENCIADO EN MEDICINA. MASTER EN SALUD AMBIENTAL.
MDICO PUERICULTOR. PROFESOR DE PROCESOS
DIAGNSTICOS CLNICOS Y PRODUCTOS ORTOPROTSICOS Y
PROFESOR DE PROCESOS SANITARIOS Y ASISTENCIALES.
LAURA TOSATO HIDALGO
AUXILIAR DE ENFERMERA
TCNICA ESPECIALISTA EN RADIODIAGNSTICO
DIPLOMADA EN FISIOTERAPIA
MSTER EN DOCENCIA EN PROCESOS SANITARIOS
JUAN MIGUEL GMEZ GMEZ
DIPLOMADO EN FISIOTERAPIA.
MASTER EN FISIOTERAPIA COMUNITARIA.
TCNICO ESPECIALISTA EN RADIODIAGNSTICO. SAS

Editorial Mad, S.L.


Primera edicin, autores 2012
Derechos de edicin reservados a favor de EDITORIAL MAD, S.L.
IMPRESO EN ESPAA
Diseo Portada: EDITORIAL MAD, S.L.
Edita: EDITORIAL MAD, S.L.
P.E. Merka, c/ Merka Cuatro, 1-15. 41500 Alcal de Guadara (Sevilla)
Telfono: 902 452 900
WEB: www.mad.es
Email: infomad@mad.es
ISBN: 978-84-676-8625-8
ISBN Obra Completa: 978-84-676-8622-7
Coordinacin editorial: Jos Manuel Prez Santana
Coordinacin tcnica: Estanislao Martos Snchez
Diseo interior: Estanislao Martos Snchez
Diseo Portada: Jos Luis Lozano Cuesta
Composicin y montaje: M. Jos Lara Caro, Patricia Prez Sualis
Queda rigurosamente prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento
sin la autorizacin por escrito del editor.

Presentacin
El libro que ahora tiene en sus manos ha sido elaborado pensando en usted,
cuyo objetivo principal es la superacin de las pruebas de las oposiciones para la
obtencin de la plaza que desea.
Esta coleccin consta de cuatro volmenes que contienen el temario y el libro
de test. Para la elaboracin del contenido se han considerado no solo los temas
que obligatoriamente todo Fisioterapeuta debe conocer, sino que tambin se han
tenido en cuenta las cuestiones abordadas en las pruebas. Los treinta aos de
experiencia de Editorial MAD en materia de oposiciones nos permiten ofrecerle los
mejores materiales de estudio, aunados ahora a los recursos que ofrecen las nuevas
tecnologas de tal forma que el aprendizaje le resulte ms ameno y ms asequible
adems de didctico.
Nuestro objetivo es que usted supere las pruebas con las mejores calificaciones.
De ah nuestra preocupacin en proporcionarle todas las herramientas mediante
nuevos recursos en beneficio suyo.
Es nuestro deseo que nuestro esfuerzo se vea reflejado en la consecucin de
sus metas.
No omitimos recordarle que, para consultar sobre las convocatorias y nuestras
publicaciones, puede acceder a esta pgina web:
www.mad.es/serviciosadicionales/
donde encontrar datos de inters y actualidad para su preparacin (ver pgina
final del libro).

ndice
Tema 27. Fisioterapia en reumatologa. Artropatas inflamatorias y metablicas:
Artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, condrocalcinosis. Enfermedades
del colgeno: Lupus eritematoso, esclerodermia, polimiositis, dermatomiositis.
Valoracin, objetivos y tratamiento fisioterpico...............................................................

11

Tema 28. Reumatismos degenerativos. Patologas seas y de partes blandas ms


frecuentes: Alteraciones tendinosas, ligamentosas y capsulares. Ostetis, osteomalacia, osteonecrosis, enfermedad sea de Paget, osteoporosis. Valoracin, objetivos y tratamiento fisioterpico ...........................................................................................

55

Tema 29. Sndromes dolorosos. Fibromialgia. Sndrome doloroso regional complejo. Escalas de valoracin del dolor. Sndrome de dolor miofascial. Valoracin,
objetivos y tratamiento fisioterpico......................................................................................

103

Tema 30. Fisioterapia en ginecologa y obstetricia. Modificaciones morfoestticas


durante el embarazo. Medidas preventivas y educativas. Tcnicas de rehabilitacin de suelo plvico. Valoracin, objetivos y tratamiento fisioterpico...................

127

Tema 31. Fisioterapia en pediatra. Desarrollo psicomotor del nio sano en las
distintas reas. Exploracin neurolgica del lactante. Patologas ms frecuentes:
Bronquiolitis, sndrome de distrs respiratorio, tortcolis congnita, luxacin congnita de cadera, osteocondritis, artritis crnica juvenil. Valoracin, objetivos y
tratamiento fisioterpico.............................................................................................................

161

Tema 32. Afecciones neurolgicas peditricas. Parlisis cerebral infantil, espina


bfida, parlisis braquial obsttrica, afecciones medulares. Valoracin, objetivos y
tratamiento fisioterpico.............................................................................................................

229

Tema 33. Fisioterapia en el deporte. Lesiones deportivas. Valoracin y objetivos


de fisioterapia, tcnicas y mtodos de tratamiento fisioterpico en las lesiones
ms frecuentes................................................................................................................................

259

Tema 34. Hidroterapia y balneoterapia. Concepto. Indicaciones y contraindicaciones. Principios generales. Efectos fisiolgicos y teraputicos. Tcnicas hidroterpicas: baos, compresas y envolturas, abluciones, procesos hidrocinticos.
Talasoterapia....................................................................................................................................

299

Tema 35. Termoterapia superficial y profunda. Infrarrojos, onda corta y microonda. Efectos, indicaciones y contraindicaciones. Crioterapia: Efectos, indicaciones y
contraindicaciones. Mtodos de aplicacin.........................................................................

323

Tema 36. Tcnicas electroterpicas con corrientes de baja, media y alta frecuencia. Tipos. Sistemas de aplicacin. Indicaciones y contraindicaciones. Iontoforesis

337

Tema 37. Terapia lser. Magnetoterapia. Ultrasonoterapia. Efectos, indicaciones,


contraindicaciones y mtodos de aplicacin ......................................................................

381

Tema 38. Estiramientos musculares. Componentes del tejido muscular, cualidades. Concepto de estiramiento. Efectos teraputicos, indicaciones, contraindicaciones. Mtodos de aplicacin..................................................................................................

415

Tema 39. Cinesiterapia. Concepto. Clasificacin. Principios generales. Indicaciones contraindicaciones. Efectos fisiolgicos de la movilizacin y la inmovilizacin ......................................................................................................................................

431

Tema 40. Cinesiterapia activa y pasiva. Clasificacin. Indicaciones, contraindicaciones. Aplicacin. Cinesiterapia activa especfica: Ejercicios de Codman, Buerger,
Frenkel, Chandler............................................................................................................................

437

Tema 41. Mecanoterapia y poleoterapia. Concepto. Indicaciones, contraindicaciones, utilidades y aplicaciones...............................................................................................

463

Tema 42. Masoterapia. Concepto. Indicaciones, contraindicaciones. Consideraciones tcnicas y generalidades en la aplicacin de masaje. Maniobras fundamentales en masoterapia: Rozamiento, friccin, presin, amasamiento, vibracin,
percusin ..........................................................................................................................................

479

Tema 43. Tcnicas especiales de masoterapia. Masaje de friccin transversa profunda, drenaje linftico manual, masaje del tejido conectivo. Efectos teraputicos,
fisiolgicos. Indicaciones, contraindicaciones. Tcnicas de aplicacin ......................

491

Tema 44. Vendaje funcional. Concepto. Tipos de vendaje. Material necesario. Indicaciones y contraindicaciones. Tcnicas de aplicacin. ...............................................

503

Tema 45. Mtodo Bobath. Mtodo Vojta. Tcnica Perfetti. Fundamentos neurolgicos y principios teraputicos. Tcnicas de tratamiento................................................

513

Tema 46. Facilitacin neuromuscular propioceptiva. Mecanismos neurofisiolgicos de la facilitacin, principios bsicos. Tcnicas de tratamiento...............................

529

Tema 47. Biofeedback. Generalidades y fundamentos. Relacin entre fisioterapia y biofeedback. Metodologa de aplicacin. Indicaciones y contraindicaciones.
Tcnicas de relajacin: Jacobson, Schultz. Indicaciones y beneficios.........................

539

27

1.
2.
3.
4.

Artropatas inflamatorias
Artropatas metablicas
Periartritis escapulohumeral
Enfermedades del colgeno: Lupus eritematoso, esclerodermia, polimiositis,
dermatomiositis. Valoracin, objetivos y tratamiento fisioterpico

27

Fisioterapia en reumatologa.
Artropatas inflamatorias y
metablicas: Artritis reumatoide,
espondilitis anquilosante,
condrocalcinosis. Enfermedades
del colgeno: Lupus eritematoso,
esclerodermia, polimiositis,
dermatomiositis. Valoracin,
objetivos y tratamiento fisioterpico

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

1. Artropatas inflamatorias
1.1. Artritis reumatoide
1.1.1. Introduccin
La artritis reumatoidea es una enfermedad sistmica que afecta preferentemente a las articulaciones, produciendo una inflamacin sinovial crnica que puede dar lugar a la destruccin
articular, y a otros tejidos extraarticulares que tienen en comn su origen conjuntivo. Cuando las
manifestaciones extraarticulares son extensas o predominantes se puede hablar de enfermedad
reumatoidea.
De etiologa desconocida, afecta, sobre todo, a la poblacin femenina entre los 35-55 aos.
Evoluciona progresivamente hacia una extensin general y simtrica.
Se afectan de manera preferente las membranas sinoviales de articulaciones diartrodiales y vainas tendinosas, que se inflaman e hipertrofian (sinovitis). Durante este periodo inflamatorio agudo
las manifestaciones articulares son dolor, tumefaccin y rigidez, ms acentuada por la maana, con
una importante impotencia funcional.
La rigidez dolorosa matutina constituye el sntoma ms caracterstico de enfermedad inflamatoria y el tiempo que persiste es uno de los mejores indicadores de la actividad del proceso. Este
sntoma est relacionado con el edema local de la cpsula articular y otras estructuras ligamentosas
que se produce durante el descanso nocturno por la trasudacin fisiolgica de lquido sinovial, con
la consiguiente tumefaccin y distensin de los tejidos.
La sinovitis puede afectar al cartlago articular y al hueso subcondral, erosionando y destruyendo las superficies articulares y las partes blandas periarticulares. La evolucin de esta sinovitis
crnica puede seguir dos caminos, uno hacia la inestabilidad y la luxacin articular y el otro hacia
la rigidez y la anquilosis.
Las deformidades articulares constituyen un signo patognomnico de esta enfermedad, aunque no son signos indicativos de inflamacin activa. Son consecuencia de la destruccin del cartlago y del hueso, de la hiperlaxitud o retraccin de las formaciones capsuloligamentosas, de alteraciones tendinosas y de contractura y atrofia muscular.
El comienzo de la enfermedad puede ser monoarticular, aunque lo ms frecuente es que el
patrn de afectacin articular sea poliarticular, aadindose de forma paulatina nuevas articulaciones afectadas sin que mejoren las previamente inflamadas. Las articulaciones que al principio son
afectadas con mayor frecuencia son: metacarpofalngicas, interfalngicas proximales y metatarsofalngicas; Siguen en orden decreciente muecas, rodillas, tobillos, tarso, codo, caderas, hombros,
regin cervical y articulaciones temporomandibulares. Cuando la afectacin articular es poliarticular, sta adopta una distribucin simtrica caracterstica.
El inicio suele ser brusco con mal estado general e incluso fiebre y suele remitir sin dejar secuelas. Brotes sucesivos pueden cursar con remisin total o bien dejando lesiones graves e irreversibles
con distintos grados de incapacidad funcional.
Ms raro es el inicio en forma de artritis episdicas de corta duracin con periodos de remisin
completa denominado reumatismo palindrmico.
12

FISIOTERAPIA EN REUMATOLOGA [[[[\

La artritis reumatoide con afectacin sistmica se denomina enfermedad reumatoidea y presenta como manifestaciones extraarticulares ms frecuentes las siguientes:

Ndulos reumatoideos subcutneos, localizados en las prominencias seas y en zonas sometidas a presin (olcranon, articulaciones metacarpofalngicas o interfalngicas, pie...).

Vasculitis, que en los casos ms graves puede evolucionar hacia la necrosis.

Clnicamente, la vasculitis, se manifestar con:


1. Lesiones cutneas como vasculitis digital, lceras en las piernas, erupciones generalizadas
o gangrena.
2. Neuropatas perifricas, normalmente polineuritis sensitivas de localizacin distal.
3. Lesiones viscerales: pericarditis, pleuritis, vasculitis...

Manifestaciones pulmonares diversas como fibrosis, pleuritis, ndulos parenquimatosos u obstruccin de pequeas vas.

Afectacin renal: glomerulonefritis, nefritis, amiloidosis o vasculitis. Todas ellas pueden


conducir a una insuficiencia renal progresiva e irreversible.

Ser frecuente encontrar tambin atrofias musculares y anemia durante la fase inflamatoria de
la enfermedad.

1.1.2. Valoracin del paciente


Debido a la complejidad y la extensin tan variable de la enfermedad, la exploracin deber ser
exhaustiva y deber incluir todas las articulaciones:

Valoracin de la amplitud articular.

Valoracin del estado de la musculatura: se examinar la potencia muscular y se buscar la


posible existencia de contracturas antilgicas o por sobrecarga.

Estado de la piel. Se examinar visualmente buscando posibles atrofias, lceras cutneas,


vasculitis y ndulos reumatoideos.

Descripcin de las deformidades.

Valoracin de la actividad inflamatoria articular, por medio de distintos ndices. Uno de los
ms utilizados es el ndice de Ritchie, que se obtiene de la siguiente manera:
1. Se desencadena el dolor mediante la presin en la interlnea articular de las siguientes
articulaciones: temporomandibular, esternoclavicular, acromioclavicular, hombros, codos, rodillas, tobillos y metatarsofalngicas.
2. Se valora el dolor a la movilidad pasiva en las siguientes articulaciones: columna cervical, caderas, subastragalinas y mediotarsianas.
3. La respuesta a estas maniobras se evala segn la intensidad del dolor: 0, sin dolor; 1,
dolor, 2 ,dolor y gesto, 3, dolor y retirada. La puntuacin mxima es de 78.

Valoracin de la funcionalidad.

13

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

1.1.3. Tratamiento de Fisioterapia


Debido a la variedad de manifestaciones y secuelas locales y generales, el tratamiento deber
adaptarse especficamente a cada situacin y a cada paciente, en funcin de los datos obtenidos
de la valoracin fisioterpica.
Por el estado general tan precario que suelen presentar estos pacientes y la facilidad con que
se inflaman las articulaciones daadas, las sesiones de tratamiento sern de corta duracin, entrecortadas por periodos de reposo, y la fisioterapia deber ser suave, muy progresiva y siempre por
debajo del umbral del dolor. Se evitarn las maniobras bruscas, las presiones fuertes y el empleo de
tcnicas que podran resultar desestabilizadoras, como la terapia manual o las grandes diagonales
de Kabat, por el riesgo de provocar luxaciones articulares o tendinosas.
En el enfermo con artritis reumatoide debe hacerse hincapi en el mantenimiento de la funcionalidad de las articulaciones: ms vale una articulacin ligeramente rgida pero funcional que una
articulacin libre pero muy dolorosa y, por tanto, afuncional.
1. Periodo inflamatorio agudo
En esta fase, junto al dolor y la tumefaccin articular, existir una mayor duracin de la
rigidez matutina y una marcada sensacin de agotamiento. Los objetivos del tratamiento
fisioterpico sern disminuir el dolor y la inflamacin, mantener la funcin respiratoria, la
movilidad articular y evitar las posiciones viciosas y la prdida de la fuerza muscular.

Reposo en cama en una postura funcional


mantenida con ayuda de almohadillas y
sacos de arena para evitar la instauracin de
deformidades. En las extremidades superiores los hombros se mantienen en ligera
abduccin, los codos en ligera flexin, las
muecas a unos grados de flexin dorsal, los
dedos en semiflexin y el pulgar en oposicin con los dems dedos; es importante
mantener la alineacin de los dedos evitando
la tendencia habitual hacia la desviacin
cubital. En las extremidades inferiores mantenemos las caderas en ligera flexin y los
tobillos en posicin neutra

El tratamiento general consistir en:

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Reposo absoluto en decbito, durante 1 2 semanas, en una postura funcional que


evite la instauracin de deformidades. En caso de inflamacin persistente de mueca y
mano se podrn colocar ortesis de reposo.

Ejercicios de ventilacin torcica y abdominal.

Crioterapia. Por su efecto antlgico y antiinflamatorio contribuye a mejorar el arco articular y puede utilizarse previo a la realizacin de movilizaciones o ejercicios. Las tcnicas ms usuales son la aplicacin de Cold-pack durante 20 30 minutos para las reas

FISIOTERAPIA EN REUMATOLOGA [[[[\

grandes y el masaje con hielo durante 5 7 minutos en articulaciones pequeas. La


aplicacin de crioterapia estar contraindicada en trastornos sensitivos, arteriopatas o
cardiopatas isqumicas, alergias al fro o crioglobulinemia.

Electroterapia antlgica.

Masaje descontracturante de las grandes masas musculares prximas a las articulaciones afectadas.

Contracciones isomtricas si no producen dolor, para mantener el tono muscular.

2. Periodo subagudo:
Se realizarn ejercicios, alternados con las fases de reposo que irn disminuyendo progresivamente su duracin:

Movilizaciones pasivas suaves de todas las articulaciones, para mantener la movilidad


articular.

Movilizaciones activas sin resistencia.

Ejercicios en agua caliente.

Para luchar contra el dolor y las contracturas:


*

Electroterapia antlgica.

Termoterapia suave y preferentemente superficial (infrarrojos, parafina, parafango).

Colocacin de aparatos de descanso para las diferentes articulaciones.

3. Periodos de remisin o periodos intercrisis:


Los principales objetivos en esta fase son la prevencin de las deformidades, el mantenimiento o la recuperacin de la movilidad y la estabilidad articular, el mantenimiento del
trofismo muscular y la rehabilitacin funcional del paciente.
A las medidas utilizadas en la fase anterior pueden aadirse especficamente stas:

Movilizaciones pasivas y ejercicios activos libres o asistidos de todas las articulaciones.

Intensificacin del trabajo muscular en aquellos msculos en los que existe dficit, mediante ejercicios isomtricos e isotnicos con poca resistencia.

Hidroterapia. Gran importancia en la fase crnica: disminuye la rigidez matutina, relaja,


mejora el cuadro doloroso y favorece la realizacin de ejercicios y el aumento de la
movilidad. Puede utilizarse en cualquiera de sus formas: baos generales o parciales,
chorros, duchas, envolturas...

Aprendizaje de normas de higiene y economa articular. Es muy importante que el paciente aprenda cules son los movimientos nocivos para cada articulacin, para evitarlos y no contribuir al deterioro progresivo de las mismas.
Se ensearn una serie de normas a seguir para realizar las actividades de la vida diaria
o las laborales, si el estado de la enfermedad lo permite, con la menor sobrecarga articular posible. Por ejemplo:
*

Distribuir las tareas en periodos cortos con intervalos de reposo, y realizarlas siempre que sea posible sentado y no de pie.
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\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Utilizar todas las ayudas que se puedan encontrar en el mercado para las tareas
domsticas (lavadoras, exprimidoras, etc.) y evitar todos los movimientos que sobrecargan las articulaciones afectas como abrir latas de conserva con un abridor
normal, abrir botellas manualmente, utilizar pinzas de tender la ropa convencionales...

No transportar pesos y utilizar carritos.

Evitar las caminatas largas y utilizar ayudas deambulatorias cuando la marcha sea
deficiente. Frecuentemente la afectacin de mueca y mano obligar a utilizar bastones con apoyo de antebrazo.

Control del peso corporal.

No subir ni bajar escaleras, etc.

El uso de la poleoterapia en la artritis reumatoide est contraindicado.


El tratamiento fisioterpico descrito hasta aqu es el general de la artritis reumatoide y
ste deber adaptarse a las particularidades de cada articulacin, que se detallarn en
apartados posteriores, a las lesiones ms frecuentes en cada una de ellas, as como a las
diversas intervenciones quirrgicas que se hayan tenido que llevar a cabo.

1.1.4. Tratamiento quirrgico


Las intervenciones quirrgicas pueden ser preventivas (sinovectomas precoces), reparadoras
(osteotomas de alineacin, suturas tendinosas) o paliativas (artrodesis, artroplastias simples o con
prtesis).

1.1.4.1. Tratamiento fisioterpico preoperatorio

Ejercicios de mantenimiento de la movilidad articular y muscular.

Ejercicios funcionales.

Hidroterapia.

1.1.4.2. Tratamiento fisioterpico postoperatorio


Ser especfico de la intervencin practicada. Como orientacin general se realizar:

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Tratamiento postural y masaje circulatorio para reducir el edema.

Recuperacin de la movilidad articular y muscular mediante movilizaciones pasivas precoces muy suaves y ejercicios activos sin resistencia buscando, sobre todo, la funcionalidad.

Solicitaciones musculares muy progresivas.

Movilizacin de las articulaciones adyacentes.

Masaje de despegamiento de las cicatrices.

Hidroterapia. Cuando el estado del paciente y de la cicatriz lo permitan.

FISIOTERAPIA EN REUMATOLOGA [[[[\

1.1.5. La mano reumatoide


Las pequeas articulaciones de la mano, al igual que las del pie, son las articulaciones de afectacin ms frecuente en la artritis reumatoide (80% de los casos).
Dentro del proceso inflamatorio en la mano reumtica se considera la mueca y la mano como
una unidad funcional.
En las fases iniciales se apreciar tumefaccin correspondiente a las sinovitis articulares o a las
tendovaginitis, que podr acompaarse de edema. Conforme el proceso inflamatorio vaya avanzando aparecern lesiones destructivas y deformidades, complejas y asociadas en formas variables.
Las deformidades ms frecuentes son:
1. En la mueca, luxacin dorsal de la cabeza del cbito con desviacin radial del carpo que
evolucionar hacia una anquilosis en ligera flexin.
2. Desviacin cubital de las articulaciones metacarpofalngicas (golpe de viento cubital o desviacin en rfaga cubital) por luxacin articular y tendinosa de los extensores de los dedos.
3. En los dedos tendremos, segn el tipo de alteracin, distintas deformidades:

Dedos en cuello de cisne. Flexin de metacarpofalngicas, extensin de interfalngicas proximales y flexin de interfalngicas distales. En una fase avanzada, las adherencias de los tendones extensores impedirn la flexin completa de los dedos y, por
tanto, la posibilidad de cerrar la mano activa y pasivamente, representando un dficit
funcional importante.

Dedo en ojal o Boutonnire. Deformacin en flexin de interfalngica proximal y extensin de interfalngica distal. Tiene su origen en la sinovitis de la articulacin interfalngica proximal y en la distensin de la banda central del aparato extensor, que causar la prdida de la extensin activa. En una fase ms avanzada las bandeletas laterales
del aparato extensor se desplazarn lateralmente, dejando entre ellas la articulacin
interfalngica proximal y ocasionando una hiperextensin de la interfalngica distal,
como si se tratara de un botn a travs del ojal. No es tan invalidante como la de cuello
de cisne y permite la casi totalidad de las pinzas y presas de la mano.

Deformidad
en boutonnire

Dedo en martillo. Deformacin en flexin aislada de la interfalngica distal, con prdida


de la extensin activa de los dedos. Es la menos frecuente y la que conlleva el menor dficit
funcional. Se debe a la rotura de la lengeta de insercin distal del tendn extensor, fragilizado por una sinovitis de la articulacin interfalngica distal.

Deformidad en martilllo

17

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

4. En el pulgar:

Pulgar en z. Es la ms frecuente. Asocia una deformacin en flexin de la metacarpofalngica con extensin de la interfalngica. Tiene su origen en una sinovitis de la
metacarpofalngica con afectacin de los tendones extensores de forma que los tendones flexores causarn una flexin fija de la metacarpofalngica con subluxacin de la
misma.

Pulgar adductus. Por sinovitis de la articulacin trapeciometacarpiana. El primer metacarpiano se colocar en flexin y aduccin por contractura de la musculatura intrnseca,
con disminucin del primer espacio interdigital.

1.1.5.1 Reeducacin de la mano reumatoidea


La reeducacin estar indicada en todos los estadios, pero deber estar adaptada al estado
inflamatorio y al grado de destruccin articular. Debe interrumpirse momentneamente en los accesos severos y debe ser particularmente prudente cuando exista una sinovitis de los flexores y,
sobre todo, de los extensores por el riesgo de producir roturas tendinosas.
Los objetivos del tratamiento fisioterpico as como las tcnicas empleadas son los generales
de la artritis reumatoide pero con ciertas particularidades:

El tratamiento debe estar orientado muy especialmente hacia la funcionalidad.

Las movilizaciones pasivas a nivel de las manos irn en el sentido inverso a las deformidades, insistiendo en la abertura del primer espacio interdigital.

La solicitacin muscular debe limitarse a un trabajo isomtrico en el recorrido articular funcional con oposicin manual que module la resistencia en funcin de las reacciones del
paciente (la mecanoterapia estar contraindicada). Sern de intensidad baja durante los
accesos inflamatorios y algo ms intensas fuera de ellos.

El fortalecimiento estar contraindicado durante los grandes accesos y siempre a nivel de


los msculos cuyos tendones estn fragilizados por grandes sinovitis.

Ejercicios activos de tonificacin analtica de los extensores de los dedos y ejercicios de


realizacin de distintos tipos de prensin.

Ejercicios de conjunto de la extremidad superior con el objetivo de mantener o mejorar la


funcin.

Debe incluir como parte muy importante del tratamiento la educacin gestual del paciente
mediante consejos de economa articular y el conocimiento de las ayudas tcnicas disponibles en el mercado as como la utilizacin amplia de ortesis de la mano.

1.1.5.2. Utilizacin de ortesis


Tienen un papel muy importante en la lucha contra el dolor y la inflamacin, tambin para asistir las funciones deficientes pero, sobre todo, para prevenir o corregir deformidades. Las ortesis de
la mano son muy variadas y se utilizan con una finalidad preventiva, curativa, si las deformidades
son reductibles, o paliativa.
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FISIOTERAPIA EN REUMATOLOGA [[[[\

Los tipos de ortesis ms utilizados son:

Ortesis de reposo. Estas ortesis estticas inmovilizan las articulaciones de la mueca y de la


mano en posicin de proteccin articular y pretenden reducir la inflamacin y prevenir las deformidades. Se extiende desde la mitad inferior del antebrazo al extremo de los dedos. La mueca se coloca en ligera extensin (20) y los dedos en ligera flexin. El pulgar se mantiene parcialmente en oposicin y en abduccin para evitar la retraccin del primer espacio interdigital.

Ortesis de funcin, que pueden ser estticas o dinmicas. Se llevan durante la realizacin
de las actividades de la vida diaria para disminuir los requerimientos articulares, mejorar la
funcin, prevenir o corregir una deformidad reducible o bien paliar una deficiencia. Su utilizacin est justificada desde el momento en que se esboce una deformidad en la mueca
o en una cadena digital.

Ortesis postoperatorias. Son ortesis dinmicas que permiten una reanudacin rpida y
progresiva de la actividad muscular, una reeducacin activa y posiciones.

1.1.5.3. Aprendizaje de economa articular


La economa articular no significa en ningn caso el reposo, que favorece la rigidez y la amiotrofia, sino que se trata del aprendizaje de una gestualidad apropiada y de la utilizacin juiciosa de las
ayudas tcnicas que permiten la asistencia en las actividades de la vida diaria (aseo, vestido, cocina y
otras actividades domsticas, desplazamientos, actividad profesional y ocio). Se trata de una higiene
de vida que permite reducir, tanto como sea posible, los requerimientos articulares nefastos con el fin
de prevenir deformidades, facilitar movimientos que se han vuelto dolorosos y hacer posibles actos
que se han vuelto imposibles encontrando compensaciones.
Ms en concreto el paciente debe aprender a modificar las prensiones, evitando aquellas que
son ms nefastas para las articulaciones:

La prensin de los objetos pequeos es difcil cuando las articulaciones de los dedos estn
rgidas. Adems, se solicitan los msculos flexores de los dedos cuya contraccin mantiene
la subluxacin palmar de las primeras falanges. La manipulacin de objetos mayores facilita, pues, la prensin y reduce el trabajo de los flexores.

Las prensiones terminolaterales (prensin de una llave, por ejemplo) son perjudiciales, ya
que tienden a cerrar el primer espacio interdigital y las presiones aplicadas sobre el borde
radial del ndice favorecen la desviacin cubital de los dedos.

Movimientos como por ejemplo coger una


taza por el asa favorecen la desviacin de los
dedos en rfaga cubital

Pinza subterminolateral, en la que la base palmar de la falange del pulgar


se apoya en la cara externa de la segunda falange del ndice. Los pacientes
reumticos se ven obligados a utilizarla cuando pierden la terminal y la
subternimal; sin embargo, favorece la aparicin de la deformidad en rfaga
cubital por la presin ejercida sobre la base radial del dedo ndice

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\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Las prensiones de fuerza, por ejemplo: desenroscar una tapa, son muy negativas.

Las prensiones axiales sobre el pulgar (p. ej. pulsar un botn) favorecen sus deformidades.

La accin de pulsar un botn


con el pulgar potencia la hiperextensin de la articulacin
interfalngica

Las prensiones en crochet (p. ej. sujetar una cacerola por su mango) aumentan las solicitaciones de los tendones flexores a veces muy fragilizados.

Se deber instar al paciente a adoptar una posicin de reposo con el antebrazo en supinacin,
ya que el peso de la mano provoca una extensin pasiva de la mueca, posicin mucho mejor desde un punto de vista funcional que la posicin espontnea de reposo de las manos en semiflexin
e inclinacin cubital.
Se instar tambin al paciente a utilizar todas las ayudas tcnicas que existan en el mercado y
que permiten reducir los requerimientos nefastos, algunas muy sencillas como tubos para aumentar el grosor de los mangos de los cubiertos o de los cepillos de dientes, cierre adhesivo de la ropa,
abridores de tarros, etc.

1.1.6. Codo reumatoide


La lesin del codo, raramente inaugural, es frecuente (se presenta en el 50% de los casos) y
normalmente es bilateral. Comienza con una sinovitis articular y se acompaar de una limitacin
del movimiento de extensin. En una fase avanzada de destruccin articular, junto al dolor, aparecer una rigidez importante en semiextensin y semipronacin. Esta lesin causa gran impotencia
funcional cuando se asocia a las lesiones de mano y hombro.
A veces, se produce la compresin del nervio cubital a su paso por el canal epitrocleo-olecraniano, ocasionando parestesias del territorio correspondiente.
Son frecuentes los ndulos subcutneos debajo del olcranon.

Tratamiento fisioterpico
Sus objetivos son disminuir el dolor y la inflamacin y mantener la funcionalidad:
1. Para la disminucin del dolor y la inflamacin:

Termoterapia por conduccin (parafina, calor local).

Electroterapia antlgica.

Vendaje de contencin u ortesis de reposo con el codo en flexin de 90 en caso de inflamacin importante. Deber alternarse con frecuencia la posicin (flexin-extensin).

2. Para mantener la funcionalidad:

20

Movilizaciones activo-asistidas combinando flexin-supinacin y extensin-pronacin.

FISIOTERAPIA EN REUMATOLOGA [[[[\

Ejercicios globales y funcionales: por ejemplo mano-cadera, mano-nuca, mano-espalda, etc.

Tonificacin muscular mediante contracciones estticas en recorrido interno.

1.1.7. Hombro reumatoide


Tiene una incidencia de afectacin muy elevada, alrededor del 80%. El proceso inflamatorio
suele afectar, adems de la articulacin escapulohumeral, a las articulaciones acromioclavicular y
esternocostoclavicular, lo que incrementa el dolor y la incapacidad funcional. En una fase avanzada
de destruccin articular, la articulacin se tornar rgida en abduccin y rotacin externa.

Tratamiento fisioterpico
Se seguirn las pautas generales de la artritis reumatoide, con medidas para reducir el dolor y
la inflamacin en el periodo inflamatorio as como medidas para mantener la movilidad articular y
la mxima funcionalidad.
Durante el periodo inflamatorio se requerir el reposo de la articulacin en posicin funcional:
cuando el paciente est en cama, con ayuda de almohadas, se colocar el brazo en ligera abduccin y flexin de codo; se pondr el brazo en un cabestrillo cuando est de pie.
En una fase avanzada, ser muy recomendable un masaje de amasamiento de la musculatura
periarticular para paliar la contractura en adduccin: pectoral mayor, dorsal ancho y trapecios. El
hombro no se masajear.

1.1.8. La cadera reumatoide


Incidencia de afectacin alta: 60%. Evoluciona rpidamente hacia una coxopata destructiva e
invalidante, incluso puede llevar a la destruccin completa de la epfisis femoral y hacer necesaria
la intervencin quirrgica y la colocacin de una prtesis.
Durante el periodo inflamatorio (coxitis) existir un dolor importante, limitacin de la movilidad (sobre todo las rotaciones y la abduccin) e impotencia funcional.
En una fase ms avanzada puede disminuir la amplitud articular por una contractura en flexin
que puede llevar al bloqueo articular. Existir tambin atrofia muscular importante de cudriceps,
psoas y glteos.

Tratamiento fisioterpico
Es el general de la artritis reumatoide, aunque atendiendo a las caractersticas de esta articulacin y a los problemas que suele presentar. As pues, un objetivo muy importante ser prevenir
la deformidad de la cadera en flexin, evitando las retracciones de flexores y adductores. En los
periodos de reposo se efectuar tratamiento postural, manteniendo las extremidades inferiores en
la mxima extensin posible. En caso de retracciones establecidas pueden utilizarse sacos de arena
y almohadas para mantener la cadera en abducin y extensin.
Debido a la profundidad a la que se encuentra la articulacin se utilizar la termoterapia de alta
frecuencia (microondas, onda corta) a intensidades bajas.
21

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

En la fase avanzada de destruccin articular el nico tratamiento efectivo ser quirrgico, normalmente realizando una artroplastia de sustitucin.

1.1.9. La rodilla reumatoide


La lesin de la rodilla tambin es muy frecuente (85%) y es a menudo bilateral e inaugural.
La rodilla presenta una gran cpsula articular con una membrana sinovial muy activa. Por ello,
en la artritis reumatoide existir en mayor o menor grado derrame articular, lo que conferir a la
rodilla un aspecto globuloso caracterstico, y la destruccin del cartlago articular y del hueso subcondral ser muy importante.
En el periodo inflamatorio existir dolor, tumefaccin acompaada de derrame y atrofia de
cudriceps. Adems, los isquiotibiales y el trceps sural tienden a retraerse adoptando la rodilla una
actitud en flexo.
En una fase avanzada de destruccin articular se instaurar una deformidad en flexo irreductible, acompaada normalmente de valgo, y una inestabilidad lateral importante que causar alteraciones de la marcha.

Tratamiento fisioterpico
Seguir el general de la artritis reumatoide. Har hincapi en la tonificacin del cudriceps y
en la prevencin del flexo mediante estiramientos suaves y la aplicacin de frulas posteriores de
extensin y estabilizacin.
De persistir la inflamacin, la rigidez o las destrucciones articulares importantes deber recurrirse a la ciruga: sinovectoma en las primeras fases de evolucin y diversas artroplastias cuando la
destruccin articular es muy importante.

1.1.10. El tobillo y el pie reumtico


Incidencia de afectacin muy alta (90%). Al igual que en la mano, la afectacin articular y de
partes blandas ser mltiple. Las inflamaciones y las consecuentes deformidades ocasionarn grandes dificultades a la marcha y para encontrar un calzado adecuado. La impotencia funcional suele
ser muy importante y de difcil solucin, tanto a travs de medios conservadores como quirrgicos.
Aunque las pequeas articulaciones y el conjunto de vainas tendinosas y bolsas serosas pueden afectarse de forma aislada, es frecuente la alteracin global de la estructura del pie. Durante el
periodo inicial inflamatorio existir sinovitis con dolor y edema, muy frecuente en el pie al sumarse
al proceso inflamatorio las alteraciones de la circulacin de retorno. En una fase ms avanzada, las
destrucciones cartilaginosas y las tendosinovitis, sobre todo del aparato flexor, provocarn distintas deformidades y complicaciones:

22

Dolor intenso al apoyo, por afectacin de las articulaciones tibiotarsianas y subastragalina.

Limitacin de la movilidad.

Talalgia reumtica, causada por las tenosinovitis del tendn de Aquiles y del flexor corto
plantar, acompaada de bursitis.

FISIOTERAPIA EN REUMATOLOGA [[[[\

Deformidad global del pie. Encontramos:


*

Tobillo fijo en ngulo recto, por anquilosis de la articulacin tibiotarsiana.

Retropi valgo, por afectacin de la subastragalina.

Hundimiento de la bveda plantar, por las lesiones capsuloligamentosas de las metatarsofalngicas.

Pie cavo anterior, por contractura de los flexores plantares.

Dedos en garra o en rfaga externa.

Hallux valgus, por luxacin de la metatarsofalngica del primer dedo.

Tratamiento fisioterpico
Los resultados no sern siempre los deseados debido a la dificultad que entraa la arquitectura
del pie, que una vez desestabilizada es prcticamente imposible que recupere el equilibrio.
Los objetivos y las tcnicas a utilizar sern los generales de la artritis reumatoide: reducir el edema, disminuir el dolor y la inflamacin y mantener la movilidad y la funcionalidad del pie.

1.1.11. Articulacin temporomandibular


La incidencia de la artritis reumatoide en esta articulacin es moderada, alrededor del 25%.
Existir dolor tipo inflamatorio que persiste en reposo pero se acenta con el movimiento (al
masticar y abrir y cerrar la boca). Esto conllevar una limitacin de la movilidad con disminucin
de la apertura bucal.

Tratamiento fisioterpico
Durante la fase inflamatoria se aplicarn ultrasonidos y crioterapia y se recomendar una dieta
blanda para favorecer un reposo articular relativo.
Durante la fase de remisin se iniciarn movilizaciones activas: abrir y cerrar la boca y movimientos laterales de mandbula.
La dieta slida se introducir progresivamente.

1.1.12. Columna cervical


El proceso inflamatorio se localiza preferentemente en la articulacin atlanto-axoidea. Aparece
un dolor persistente y dificultad para mover el cuello. En fases ms avanzadas puede haber destruccin del ligamento transverso del atlas con subluxacin anterior de la apfisis odontoides del axis.
Mecnicamente producir una compresin del canal medular durante los movimientos de flexin
del cuello.
La inestabilidad moderada se tratar mediante inmovilizacin, colocando en el cuello un collarn cervical o una minerva.
En caso de inestabilidad severa se requerir tratamiento quirrgico.

23

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Durante el periodo de inmovilizacin slo se realizarn ejercicios isomtricos muy suaves, masaje descontracturante y electroterapia antlgica. Una vez que disminuye el dolor y la inflamacin
y es retirado el collarn se realizarn movilizaciones muy suaves de cuello.
Estarn completamente contraindicadas en estos pacientes, presenten sintomatologa o no, las
tracciones y manipulaciones vertebrales y los movimientos de circunduccin del cuello.

1.2. Artritis
1.2.1. Enfermedad de Still del adulto
Enfermedad de etiologa desconocida, similar a la forma sistmica de la artritis crnica juvenil,
pero despus de los 16 aos. Se caracteriza por la asociacin de fiebre en agujas, poliartritis, erupcin cutnea, odinofagia y poliadenia.
Las grandes articulaciones son las que se afectan con mayor frecuencia, con artralgias o artritis
persistentes y, en ocasiones, destructivas.
Evoluciona en forma de brotes, separados incluso varios aos entre s. En el transcurso de los
aos casi todos los pacientes desarrollan anquilosis del carpo y con frecuencia del tarso, de las
interfalngicas distales y la columna cervical.

1.2.2. Espondiloartropatas inflamatorias


Las enfermedades que configuran este grupo se caracterizan por compartir ciertas manifestaciones clnicas, datos epidemiolgicos y una base gentica:

Existe una incidencia elevada a padecer estas patologas entre las personas que poseen el
antgeno HLA B27.

Las manifestaciones clnicas sern las derivadas de la pelviespondilitis, la artritis perifrica y


los fenmenos entesopticos.

Estas enfermedades comparten lesiones en otros tejidos como tracto gastrointestinal, vas
urinarias, piel y vea anterior.

Se diferencian claramente de otros procesos inflamatorios crnicos como la artritis reumatoide,


porque el componente inflamatorio caracterstico de las espondiloartropatas consiste bsicamente
en una sinovitis vascular y sus puntos de localizacin preferente son las zonas de insercin sea de
tendones, fascias y ligamentos (entesis), tanto de forma perifrica como axial. Los fenmenos entesopticos periarticulares podran condicionar la peculiar evolucin en las espondiloartropatas, cual
es la tendencia a producir fibrosis, osificacin y neoformacin sea, con la consecuente anquilosis,
sobre todo de articulaciones sacroiliacas e interapofisarias, por afeccin de las entesis capsulares.
Las artritis perifricas suelen afectar a grandes articulaciones de forma asimtrica y en general producen menos destrucciones articulares que las observadas en la artritis reumatoide. Por el
contrario, las entesopatas se dan de forma ms importante en las espondiloartropatas que en la
artritis reumatoide.
Las espondiloartropatas cursan con brotes de menor intensidad que se manifiestan con dolores entesopticos, con escasa participacin articular y con alguna sintomatologa articular.
24

FISIOTERAPIA EN REUMATOLOGA [[[[\

La espondilitis anquilosante es considerada como la enfermedad prototipo de las espondiloartropatas inflamatorias. Otras afecciones pertenecientes a este grupo son:

Artritis psorisica.

Artritis reactiva o enfermedad de Reiter.

Artritis en la colitis ulcerosa y en la enfermedad de Crohn

Artritis en la enfermedad de Whipple.

1.2.2.1. Espondilitis Anquilosante


Es un reumatismo inflamatorio crnico que afecta principalmente la pelvis y despus el raquis.
Al igual que la artritis reumatoide, es progresiva y evoluciona por brotes inflamatorios a los que
siguen periodos ms o menos largos de remisin.
De origen desconocido, aunque parece existir una predisposicin gentica: presencia del antgeno HLA B27 en el 90% de los afectados. Afecta mayoritariamente al sexo masculino y se sita
normalmente entre los 20 y 40 aos.
La espondilitis anquilosante en una enfermedad inflamatoria de las entesis. Esta inflamacin se
traduce clnicamente por un acceso doloroso, y su aparicin depende en parte de factores mecnicos, lo que explica la afeccin casi constante de la articulacin sacroiliaca, entesis solicitada por
la mera posicin de pie.
La entesitis provocar con el tiempo erosin y osificacin, que sern responsables de las deformidades y anquilosis articulares.
La afectacin articular tiene lugar principalmente en la columna en todos sus niveles, en el
trax y en las articulaciones sacroiliacas, resultado de la lesin de las entesis axiales. Tambin
pueden afectarse articulaciones perifricas, con una preferencia por la localizacin proximal antes que distal (se afectarn mayormente caderas y hombros y en menor medida rodillas, tobillos
y pies) y algunas entesis perifricas siendo el signo clnico ms frecuente la talalgia.
Aparte estas manifestaciones articulares, la espondilitis anquilosante puede cursar con diversos problemas extraarticulares, aunque de mucha menor gravedad que en la artritis:

Afeccin ocular: uvetis o iritis.

Insuficiencia artica.

Sndrome de la cola de caballo.

Fibrosis pulmonar. Es rara pero grave si se suma al proceso restrictivo consecuencia de la


rigidez torcica.

La espondilitis anquilosante evoluciona por accesos que se manifiestan por una acentuacin
de los dolores y que ocasionarn, sin un tratamiento adecuado, rigideces y deformaciones caractersticas: las regiones que se afectan en primer lugar son las articulaciones sacroiliacas y la base
del raquis. La rigidez y la anquilosis se instaurarn en estas zonas originando una rectificacin de
la lordosis fisiolgica que, en fases avanzadas, pasar a ser una anquilosis total en cifosis del segmento lumbar. En una fase ms evolucionada la rigidez puede ascender, llegando incluso al raquis
cervical, originando una disminucin de la movilidad del raquis a todos los niveles con abolicin
de las curvaturas fisiolgicas: anquilosis en cifosis total irreductible que se compensa, para mantener un campo visual correcto, con una hiperlordosis cervical y un flexo de caderas y de rodillas.
La anquilosis, una vez instaurada, es irreversible.
25

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

La EA avanzada tiene la cabeza y cuello inclinados hacia adelante (a)


lo que le limita la extensin del campo visual, para corregirlo y
dada la anquilosis de su columna, flexiona ligeramente las rodillas (b)

Clnica:

Dolor de tipo inflamatorio en las articulaciones afectadas.

Rigidez matutina.

Disminucin de la movilidad del raquis.

Abolicin de las curvaturas fisiolgicas.

Radiografa: segn la fase de la enfermedad puede apreciarse erosin articular en sacroiliacas o raquis, aparicin de sindesmofitos entre los bordes de dos vrtebras o en caso de
fusin generalizada de cuerpos vertebrales una imagen caracterstica de esta patologa que
es la columna en caa de bamb.

Rigidez torcica con disminucin de la compliancia del trax que puede ocasionar un sndrome restrictivo caracterizado por reduccin de la capacidad vital y con un volumen residual y una capacidad residual normal o aumentada. La ventilacin se vuelve esencialmente
diafragmtica en estos pacientes.

Valoracin fisioterpica del paciente con espondilitis


Comprende un examen esttico, dinmico y funcional y permitir adaptar exactamente el tratamiento a la situacin del enfermo:

Examen esttico
Para valorar las deformaciones raqudeas. Utilizar distintas medidas como la distancia occipucio-pared o las flechas en D1 y en L1 (distancia a una plomada en contacto con la espalda
a nivel de la cima de la cifosis).

Examen dinmico
Para valoracin de las anquilosis:

26

Pruebas de Schober o distancia dedos-malolos externos para la movilidad lumbar.

Medida de la expansin torcica realizada durante la inspiracin mxima y la espiracin


forzada a nivel axilar, mamilar y xifoide. En el individuo normal la diferencia es aproximadamente de 5 cm.

FISIOTERAPIA EN REUMATOLOGA [[[[\

Distancia trago-acromion (para la inclinacin lateral), mentn-acromion (para las rotaciones) y mentn-horquilla esternal (para la flexin).

Valoracin de flexum de caderas y rodillas.

Se aadirn pruebas funcionales respiratorias y valoracin del estado de la musculatura


para detectar posibles contracturas, retracciones y atrofias.

Examen funcional:
Permite apreciar la limitacin que la anquilosis y la rigidez pueden imponer en la realizacin
de las actividades de la vida cotidiana.

Tratamiento fisioterpico
El objetivo principal es la lucha contra la anquilosis y las deformidades.
En las crisis inflamatorias: ser parecido, con algunas variantes, al de la fase inflamatoria de la
artritis reumatoide. Bsicamente:

Reposo absoluto en correccin postural, con extensin de caderas, rodillas y hombros.

Crioterapia y electroterapia antlgica y antiinflamatoria.

Ejercicios respiratorios, de ventilacin torcica si la movilidad costal est conservada, o diafragmticos en caso contrario.

Movilizaciones activo-asistidas muy suaves de extremidades y columna cervical.

Ejercicios isomtricos, sobre todo de cudriceps, glteos, paravertebrales y abdominales.

1. Periodo de comienzo:
Existen dolores glteos dorsolumbares con irradiaciones torcicas y una ligera rigidez matutina:

Posiciones nocturnas sobre cama firme para prevenir deformidades:


a) En decbito prono, con almohada pequea bajo abdomen y otra debajo de la parte
distal del muslo durante 30 minutos antes de dormir o al despertar.
b) En decbito supino con extensin de caderas y regin lumbar y con la columna cervical
sin almohada o con una pequea. Pueden colocarse sacos de arena sobre las rodillas
para luchar contra el flexo.
Durante el da, el reposo deber realizarse en periodos cortos, alternndolos con pequeas
tandas de ejercicios activos.
No est indicada la utilizacin de ortesis de reposo ni los corss de correccin porque pueden favorecer la anquilosis.

Electroterapia antlgica y antiinflamatoria.

Termoterapia suave (infrarrojos, parafina, fangos, hot-pack).

Crioterapia en caso de inflamacin de rodillas.

Ejercicios de ventilacin torcica y abdominal.

Ejercicios flexibilizantes de todos los segmentos vertebrales, potenciando las curvaturas


fisiolgicas y la importancia de los ejercicios de Klapp.

27

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Movilizaciones pasivas suaves y ejercicios activos libres de las articulaciones perifricas, sobre todo, hombro y cadera para prevenir la limitacin de la movilidad.

Estiramientos suaves de pectorales, flexores y aductores de cadera y msculos posteriores


de la pierna y en general toda la musculatura que presente acortamiento.

Tonificacin muscular mediante contracciones isomtricas e isotnicas suaves, sobre todo


de abdominales, paravertebrales, fijadores de los omplatos, cudriceps y extensores y abductores de la cadera.

Actividades deportivas. Se recomiendan aquellos deportes que favorezcan la extensin


de tronco, caderas y rodillas y la flexin y abduccin de hombro: natacin, especialmente
estilo espalda, voleibol, tiro con arco, remo, golf, tenis, etc. Se desaconsejarn aquellos deportes que favorezcan una postura en flexin de tronco, caderas y tobillos as como los que
provocan microtraumatismos de repeticin a nivel de la columna: ciclismo, esqu, equitacin, atletismo, etc. Sin embargo, la prctica de cualquier deporte siempre ser preferible a
la inactividad por el efecto que tiene sobre la rigidez.

Higiene de vida adecuada:

Evitar el reposo excesivo en la misma posicin, y hacerlo siempre en posturas correctas.


Se aconseja la postura de la esfinge, en especial para leer.

Evitar el fro y la humedad.

Tomar baos o duchas calientes, sobre todo al levantarse.

Efecto muy beneficioso de la balneoterapia.

No fumar.

Evitar almohada alta debajo de la cabeza.

Ser muy importante realizar un programa de fisioterapia a domicilio con un seguimiento


del mismo mediante controles peridicos.

2. Fase poco evolucionada con rigidez moderada, normalmente en pelvis y base del raquis.
Se har tratamiento idntico a la fase anterior insistiendo en:

Estiramientos de msculos acortados.

Ejercicios costales respiratorios.

Ejercicios de potenciacin de extensores del raquis y fijadores de la escpula, abdominales,


extensores y abductores de cadera y cudriceps.

3. Fase evolucionada, con rigidez ms marcada que puede interesar hasta el raquis cervical.
Tratamiento igual a la fase anterior. Se aadir:

28

Ejercicios respiratorios con trabajo diafragmtico, reeducando el diafragma en los diferentes decbitos.

Cors de yeso de tipo Swaim durante un periodo corto (no ms de 1 mes) para obligar a
realizar respiracin costal y ayudar a la correccin de la cifosis. Una vez conseguida alguna
correccin se sustituye por un cors de cuero o plstico.

Hidrocinesiterapia en piscina de agua caliente.

Readaptacin funcional socio-profesional.

FISIOTERAPIA EN REUMATOLOGA [[[[\

4. Fase final. Afeccin funcional grave con cifosis total (que incluye raquis lumbar) irreductible,
acompaada de flexos de caderas y rodillas y proyeccin hacia delante del raquis cervical. La
marcha es dificultosa.

Hidrocinesiterapia en piscina para conservar la movilidad restante.

Hidroterapia relajante.

Ejercicios diafragmticos.

Reeducacin de la marcha.

Electroterapia antlgica.

1.2.2.2. Artritis Reactivas. Sndrome de Reiter


Este nombre indica un mecanismo patognico por el cual un germen produce un cuadro sistmico que incluye la inflamacin articular, no relacionado directamente con su presencia. Dentro
de las espondiloartropatas inflamatorias, este trmino se utiliza para denominar una enfermedad
o sndrome con una clnica similar desencadenada por varios grmenes y con una frecuencia de
asociacin al antgeno HLA B27 elevada.
La artritis reactiva as entendida es similar al sndrome de Reiter con la excepcin de que en
ste, a veces, no es posible descubrir el germen inductor.
La artritis no es infecciosa pues no es posible cultivar el germen en la articulacin ni demostrar
la existencia de antgenos del mismo.

Sndrome de Reiter
Episodios de artritis perifricas de ms de un mes de duracin, secundaria a una infeccin generalmente urogenital, aunque tambin puede comenzar por una infeccin gastrointestinal. La enfermedad,
de agente causante desconocido, se iniciar con una uretritis inespecfica apareciendo el resto de sntomas a las dos o tres semanas. El cuadro clsico lo constituye la aparicin simultnea o secuencial de:

Uretritis inespecfica.

Conjuntivitis de evolucin benigna.

Artritis. Generalmente se trata de una oligo o poliartitis asimtrica, de comienzo muy sbito
y de localizacin preferente en las articulaciones de la extremidad inferior, que presentarn
tumefaccin y dolor importantes.

Junto con la afectacin perifrica se presentarn normalmente una sacroileitis con dolor lumbar importante que podr ser autolimitada o evolucionar hacia una espondilitis anquilosante.
Ser frecuente tambin la afectacin de las partes blandas periarticulares, en especial las tendinitis o las bursitis a nivel del tendn de Aquiles, la fascitis plantar y las tendosinovitis.
Una manifestacin clnica bastante caracterstica aunque no patognomnica es el dedo en salchicha que es debida a la existencia de artritis en la interfalngica distal y periostitis.
Otros sntomas son inconstantes:

Lesiones mucocutneas como queratodermia, lceras en boca, lengua y vula, o balanitis


circinada en el pene.

Manifestaciones sistmicas: astenia, anorexia y fiebre.


29

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Las alteraciones histopatolgicas pueden ser indistinguibles de las de la artritis reumatoide y


de las de la psoriasis. Tambin la radiologa ser parecida a la de la artritis reumatoide y a la de la
espondilitis anquilosante, aunque menos aparatosa y no tan destructiva. El signo tpico de la patologa sern las neoformaciones seas a partir del periostio.

Tratamiento
Seguir los mismos criterios indicados para la artritis reumatoide y la espondilitis anquilosante
y deber ir guiado por la sintomatologa y la localizacin de las lesiones.
1. Fase aguda:

Reposo absoluto.

Crioterapia, sobre todo en las articulaciones que presenten gran tumefaccin.

Electroterapia antlgica y antiinflamatoria (corrientes interferenciales, ultrasonidos,


onda corta, parafina, etc.).

Para evitar la atrofia muscular y mantener la movilidad, una vez desaparecido el dolor de la fase
aguda, se comenzar con:

Movilizaciones activo-asistidas y pasivas suaves.


Ejercicios isomtricos insistiendo especialmente en los msculos de la rodilla (cudriceps e
isquiotibiales).

2. Fase crnica:

El protocolo de Fisioterapia ser el general de la espondilitis anquilosante, aunque deber


adaptarse a las posibles secuelas inflamatorias: dolores residuales, debilidad muscular, limitacin de la movilidad articular, talalgias y dolores plantares.

1.2.2.3. Artritis en las Enfermedades Inflamatorias Intestinales Crnicas


stas son la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. Las manifestaciones osteoarticulares
a que pueden dar lugar son similares a las de la enfermedad de Reiter. Generalmente los brotes
inflamatorios sern paralelos a los brotes de afectacin intestinal, remitiendo junto con stos. La
persistencia de la artritis indica actividad de la enfermedad intestinal aunque sta curse de forma
silente, hecho relativamente frecuente.
La afectacin articular a que pueden dar lugar puede ser de dos tipos:
1. Artritis perifricas, normalmente asintomticas y en pequeo nmero. A diferencia de la
artritis reumatoide la afectacin se limitar a las partes blandas y una vez haya remitido no
dejar secuelas.
2. Afectacin axial semejante a la espondilitis anquilosante.
En ambas pueden aparecer mialgias y dolores musculoesquelticos inespecficos.
El tratamiento de fisioterapia seguir los mismos criterios que la artritis reumatoide o que la
espondilitis anquilosante, segn que la afectacin articular sea de uno u otro tipo.

30

FISIOTERAPIA EN REUMATOLOGA [[[[\

1.2.2.4. Artritis en la Enfermedad de Whipple


Es una enfermedad rara, de origen infeccioso, que afecta principalmente a varones entre 25
y 50 aos y que cursa con diarreas, sntomas constitucionales y con artritis en un 60-90% de los
casos. Puede tratarse de una oligo o una poliartritis y aparec,e en muchos casos, antes que las
manifestaciones intestinales. La artritis es episdica y puede evolucionar por brotes de duracin
corta, intercalados por amplios periodos de remisin que no siguen un curso paralelo a la diarrea.
Aunque la artritis no suele ser erosiva, en el 3% de los casos tiene una evolucin crnica y causa
lesiones permanentes.
El antgeno HLA B27 est presente en el 25% de los casos de enfermedad de Whipple con manifestaciones articulares.

1.2.2.5. Artritis Psorisica


Es una enfermedad bien diferenciada, no la coincidencia de artritis y psoriasis, de etiologa desconocida.
Los signos articulares habitualmente aparecern con posterioridad a la afectacin dermatolgica, si bien tambin podrn hacerlo simultneamente y, de manera ms rara, con antelacin
a ella.
Al igual que la artritis reumatoide, suele cursar con brotes agudos inflamatorios a los que siguen periodos de remisin; en algunas articulaciones estos brotes sern de gran intensidad y
difcil resolucin. Es caracterstica, aunque infrecuente (5%), la artritis mutilante: afectacin articular muy grave con destruccin de las superficies articulares acompaada de grandes signos de
osteolisis.
El tipo de afectacin articular ms frecuente ser la forma oligoarticular, con distribucin asimtrica y preferencia por las articulaciones distales (interfalngicas de manos y pies), aunque tambin puede cursar con espondilitis, semejante a la espondilitis anquilosante, una forma similar a
la artritis reumatoide (con la diferencia de que el factor reumatoide es negativo y su pronstico es
ms benigno).

Clnica
Dolor articular de tipo inflamatorio que no ceder con el reposo, rigidez matutina, astenia y
tumefaccin con aumento de la temperatura local y eritema. La movilidad articular estar limitada
por el dolor y la inflamacin pudiendo evolucionar hacia la rigidez una vez haya remitido el brote
inflamatorio.
Puede existir debilidad muscular o atrofia, consecuencia de las inflamaciones repetidas y el
reposo.
Las lesiones cutneas son idnticas a las evidenciadas en la psoriasis no complicada, por ejemplo: lesiones ungueales con separacin subungueal y cambios en la coloracin de la ua.
Las lesiones radiolgicas son similares a las descritas en el sndrome de Reiter, sobre todo a
nivel axial, con la presencia de sindesmofitos que, a diferencia de la espondilitis anquilosante, sern
asimtricos y no generalizados.
31

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Tratamiento
Se seguirn los mismos criterios que en la artritis reumatoide o la espondilitis anquilosante,
segn que la clnica se corresponda con una u otra artropata. Sin embargo, la artritis psorisica
podr presentar una clnica mixta con una espondilitis con marcada afectacin articular perifrica,
especialmente de manos y pies, en cuyo caso el tratamiento constar de ejercicios de columna,
teraputica antiinflamatoria y prevencin de deformidades en las articulaciones perifricas.
Como particularidad del tratamiento fisioterpico de la artritis psorisica destacaremos que:

El reposo general y articular durante las fases inflamatorias necesitar de periodos prolongados de tiempo con utilizacin de ortesis de reposo en el caso de que las articulaciones de
las manos y de los pies estn particularmente afectadas.

Cuando se aplique termoterapia por conduccin (parafina, calor hmedo) se deber proteger la piel si el paciente presenta lesiones cutneas en la zona.

Tiene una gran importancia la crenoterapia.

1.3. Fiebre reumtica


Tambin llamada reumatismo articular agudo o enfermedad de Bouillaud. La fiebre reumtica, que afecta sobre todo al nio y al adolescente, es una inflamacin aguda sistmica, generalmente precedida por una infeccin estreptoccica (angina, faringitis) que funciona como factor
desencadenante de la enfermedad mediante la instalacin de fenmenos autoinmunes.
Las manifestaciones clnicas principales son la poliartritis y la carditis, complicacin grave presente en el 50% de los nios y que cursa con lesiones valvulares predestinadas a recadas. La fiebre
es frecuente. Otras manifestaciones como las cutneas o la corea de Sydenham son infrecuentes,
pero caractersticas.
La artritis est presente en el 75% de los pacientes con fiebre reumtica. Afecta preferentemente a las grandes articulaciones: rodillas, tobillos, codos y muecas. La artritis tiene carcter
migratorio, en cada articulacin se resuelve en menos de 2 semanas y el conjunto de la poliartritis
en 4-6 semanas, sin secuelas.
La enfermedad tiene tendencia a las recidivas, en relacin siempre con una infeccin estreptoccica previa. Por eso, el tratamiento comprende antibioticoterapia prolongada durante 5 aos
como prevencin y un tratamiento antiinflamatorio. Adems de estas medidas, el tratamiento consistir en reposo durante la crisis y luego reiniciacin muy progresiva de la actividad normal: el
plazo para reiniciar una vida normal es de 6 meses. Durante ese tiempo no se aplicar tratamiento
de cinesiterapia y se suspender totalmente cualquier actividad fsica y deportiva.

1.4. Artritis y espondilodiscitis infecciosas


La artritis infecciosa consiste en una reaccin inflamatoria de la sinovial con tendencia a la supuracin y a la destruccin articular, secundaria a la colonizacin de un germen en el seno de la
articulacin. En la columna vertebral el germen suele anidar en el segmento mvil discovertebral y
se afectan ambas plataformas y el disco interpuesto (espondilodiscitis). Tambin es posible la afectacin de las articulaciones interapofisarias, donde se tratar de una verdadera artritis infecciosa, ya
que dichas articulaciones tienen lquido sinovial.
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FISIOTERAPIA EN REUMATOLOGA [[[[\

En la mayora de los casos la va de contaminacin es la hematgena a partir de un foco primario; menos frecuentes son la inoculacin directa y la extensin local a partir de un foco prximo
(osteomielitis, infeccin de partes blandas, etc.).
Aunque cualquier germen puede provocar una infeccin articular o discovertebral, los que lo
hacen con mayor frecuencia son los cocos grampositivos, que representan el 75% de todas las series infecciosas no gonoccicas, y la infeccin gonoccica.

1.4.1. Artritis
La mayora de las infecciones bacterianas (cocos grampositivos, bacilos gramnegativos, micobacterias) son causa de monoartritis aguda que afecta preferentemente las grandes articulaciones.
stas estn calientes, suelen ser dolorosas y presentan una importante limitacin de la movilidad.
La infeccin gonoccica diseminada origina un cuadro formado por artritis, tendosinovitis, dermatitis, meningitis, miopericarditis y sepsis clnica. Afecta preferentemente a adultos jvenes.
La forma clsica de presentacin de la tuberculosis articular es la monoartritis crnica de meses
de evolucin.
Las infecciones por hongos tambin suelen causar monoartritis, crnica o aguda (en pacientes
inmunodeprimidos).

Tratamiento
Durante los primeros das de la infeccin, junto a la antibioticoterapia y las punciones evacuadoras, se mantendr la articulacin afectada en inmovilizacin, pudindose realizar algunas
contracciones musculares estticas diarias.
En cuanto disminuyen los dolores y se agota la produccin sinovial se realizarn movilizaciones
activas muy suaves y sin fatiga, sin apoyo para los miembros inferiores para conservar la movilidad
articular y cierta tonicidad muscular.
La movilizacin y la tonificacin muscular aumentarn progresivamente slo despus de normalizada la velocidad de sedimentacin.

1.4.2. Espondilodiscitis
Las espondilodiscitis bacterianas, las ms frecuentes, cursan con dolores raqudeos y radiculares continuos y de intensidad creciente, que se acompaan de una importante rigidez vertebral e
incluso de destruccin discovertebral.
La instauracin del proceso suele ser rpida aunque tambin puede ser insidiosa, en ancianos
e inmunodeprimidos.
La infeccin se localiza, por orden de frecuencia, en las regiones lumbar, dorsal y cervical.
La espondilodiscitis de origen tuberculoso o mal de Pott ha llegado a ser muy rara en nuestras
regiones. Las localizaciones ms frecuentes son dorsales y lumbares. Acarrea lesiones destructivas
importantes del cuerpo vertebral con trastornos estticos como cifosis y gibosidad y complicaciones neurolgicas. Evoluciona hacia la consolidacin con reconstruccin lenta o bien hacia la
pseudoartrosis.
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\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Tratamiento fisioterpico
Tras el periodo de inmovilizacin se realizarn ejercicios flexibilizadores y tonificantes de columna vertebral.
En el caso de destruccin importante discovertebral se deber limitar a la tonificacin, sobre
todo isomtrica, de los extensores y erectores del raquis.

1.5. Otras artropatas

Polimialgia reumtica. Tambin denominada pseudopoliartritis rizomlica. La polimialgia


reumtica es un sndrome que se presenta en pacientes de ms de 50 aos, y se caracteriza
por dolor y rigidez de la musculatura proximal de las cinturas escapular y plvica, que dura
ms de un mes y se acompaa de una alteracin importante del estado general.
El sntoma principal es el dolor, de carcter inflamatorio, que empieza tras los periodos de
inactividad y muestra exacerbacin nocturna. La rigidez matutina es muy intensa, mayor
que la de la artritis reumatoide. Los movimientos activos son casi nulos.
Las artritis perifricas se presentan en un 25-30% de los casos y afectan predominantemente las rodillas y las metacarpofalngicas. Son transitorias y no dejan secuelas.

Sndrome de Tietze. Es un proceso doloroso e inflamatorio del cartlago costal y de las


articulaciones costocondroesternales de la pared anterior del trax.
El dolor se intensifica con los movimientos que repercuten sobre la sincondrosis (tos, estornudo, postura, etc.) y pueden irradiarse a distancia hacia el cuello, hombro y brazo.

Artritis postraumtica. Originada por un golpe o traumatismo sobre una articulacin que
produce un derrame serosanguneo. Este derrame se reduce con frecuencia a una simple
hidroartrosis que puede provocar una verdadera inflamacin articular, ms o menos crnica, caracterizada, adems del derrame residual, por dolores fundamentalmente al iniciar un
movimiento, limitacin articular y atrofia muscular.

Sndrome de Sweet. Enfermedad de presentacin aguda que asocia fiebre, leucocitosis y


lesiones cutneas y que se acompaa de artralgias y verdaderas artritis y, en alguna ocasin, de dolor abdominal.

Artropata neuroptica. Es una alteracin degenerativa crnica y progresiva que aparece


como complicacin de una neuropata que conlleva prdida de la sensibilidad dolorosa articular. Se debe, en parte, a los traumatismos y microtraumatismos articulares a los que est
expuesta una articulacin que ha perdido la sensibilidad propioceptiva, junto a la anestesia
causada por la lesin nerviosa. Tambin influye la alteracin del trofismo motivada por la
alteracin del sistema neurovegetativo. Las principales causas son la tabes dorsal, la siringomielia y la diabetes.
Las lesiones se asemejan a las de una artrosis muy destructiva pero que tienen como rasgo
distintivo la exuberancia de los osteofitos por un lado y la presencia de osteolisis por otro.
Las alteraciones suelen iniciarse en una sola articulacin grande (rodilla, cadera, hombro...)
o en el grupo de pequeas articulaciones (tarso, metatarso).

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FISIOTERAPIA EN REUMATOLOGA [[[[\

2. Artropatas metablicas
2.1. Gota
Designa las manifestaciones clnicas producidas por el depsito de cristales de urato monosdico, sobre todo, en la cavidad articular pero tambin en otros tejidos y cuya precipitacin es
consecuencia directa del aumento del nivel de cido rico srico.
Las manifestaciones clnicas son:

Episodios de artritis agudas, bursitis o tendosinovitis que son recurrentes en su inicio y ms


adelante crnicas.

Depsitos palpables de cristales de urato monosdico intraarticulares o extraarticulares


llamados tofos que pueden producir un dao estructural articular, responsables de una
artritis deformante caracterstica.

En ocasiones, afectacin renal y clculos urinarios de cido rico.

Aunque los niveles elevados de cido rico srico son necesarios para la formacin de cristales,
se requieren otros factores por ahora ignorados.

2.1.1. Artritis gotosa


La inflamacin articular se localiza en el 50% de los casos de gota en la articulacin metatarsofalngica del dedo gordo del pie (podagra).
Otras localizaciones posibles son el tarso, tobillo, bolsa preaqulea, rodilla, mueca, algunas
metacarpofalngicas o interfalngicas de la mano o la bolsa olecraniana. Raramente, la gota comienza con inflamacin simultnea de ms de una articulacin.
Normalmente los primeros ataques de gota tienen un comienzo agudo, quiz nocturno, con
inflamacin articular intensa y articulaciones muy dolorosas. En articulaciones o estructuras sinoviales superficiales puede existir un intenso eritema local.
Tras el ataque de gota el paciente suele quedar asintomtico.
La evolucin es muy variable, pero en pacientes no tratados puede ocurrir que la artritis sea
crnica y persistente, fija en una o varias articulaciones, dando lugar a una artropata crnica o
invalidante.

2.1.2. Gota tofcea


Los tofos suelen aparecer tras una evolucin prolongada de la enfermedad y crecen lentamente por aposicin de nuevos cristales mientras los niveles de cido rico permanecen elevados.
Cuando mediante medidas teraputicas se normaliza la uricemia los cristales depositados en los
tofos se disuelven aunque con lentitud y sto disminuye su tamao hasta desaparecer.
Suelen localizarse en la superficie de extensin de los codos, en la proximidad de diversas articulaciones de la mano, a lo largo de algunos tendones como el aquleo, cerca de las rodillas, en algunas
localizaciones de los pies o en el borde externo del pabelln auricular.
Los tofos son una manifestacin tarda de la gota.
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\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

La asociacin de la gota con obesidad y la alimentacin excesiva se ha confirmado en estudios


epidemiolgicos. La obesidad parece ser el factor comn que relaciona la gota con otras entidades
asociadas como diabetes, hiperlipemia, hipertensin y arteriosclerosis.

2.1.3. Tratamiento fisioterpico


1. Fase aguda:
Igual a la fase aguda de la artritis reumatoide y especialmente requerir:

Reposo general, por el mal estado general del paciente, y articular.

Crioterapia local, analgsica y antiinflamatoria.

2. Fase crnica:

Las medidas para aliviar el dolor y la inflamacin sern: termoterapia, crioterapia y electroterapia.

Movilizacin activa y ejercicios funcionales para luchar contra la hipomovilidad articular


de las artropatas crnicas.

Estiramientos suaves para evitar las actitudes en flexin caractersticas de los procesos
inflamatorios de repeticin y las deformidades articulares que originaran a la larga.

Tonificacin muscular suave.

2.2. Condrocalcinosis o Pseudogota


Es una artropata metablica caracterizada por el depsito de cristales de pirofosfato clcico en
los cartlagos articulares y los fibrocartlagos y por derrames articulares.
La edad (se da casi siempre en personas de edad avanzada), la artrosis y la lesin articular por
traumatismos previos son factores predisponentes.
Se manifiesta como episodios recidivantes de monoartritis u oligoartritis aguda, parecidos a los
ataques de gota, como una artropata crnica de tipo degenerativo o como una combinacin de
ambas formas clnicas.
Las manifestaciones clnicas sern, pues, las de una artritis aguda, las de una artropata crnica
degenerativa o una combinacin de ambas:

Artritis aguda:
La clnica ser parecida a la de la gota aguda, acompandose los sntomas articulares de
fiebre, malestar general y astenia. La afectacin se localizar preferentemente en las grandes articulaciones, sobre todo, la rodilla (50% de los casos). El tratamiento fisioterpico ser
el de la gota aguda.

Artropata crnica:
Su semiologa es similar a la de la artrosis primaria pero con una distribucin articular diferente, simtrica y progresiva, mayor gravedad y moderada inflamacin articular. Cursa
con dolor crnico, rigidez y limitacin de la movilidad articular, principalmente en rodilla
y muecas, aunque tambin se pueden afectar hombros, codos, caderas y tobillos. Son

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FISIOTERAPIA EN REUMATOLOGA [[[[\

frecuentes las contracturas en flexin y las deformidades articulares. El 60% de los pacientes tienen antecedentes de artritis. El tratamiento ser similar al de la artrosis en caso de
degeneracin articular.

3. Periartritis escapulohumeral
Dos cuadros principales dominan la clasificacin nosolgica de la patologa del hombro. Son la
periartritis escapulohumeral (PEH), definida por Duplay en 1872 y el sndrome del conflicto subacromial, definido por Neer en 1972. En su estudio original, Duplay defini la PEH como una rigidez
del hombro secundaria a traumatismos directos o indirectos del hombro que provocan una verdadera inflamacin de los tejidos periarticulares, especialmente de la bolsa serosa subacromial, provoca la formacin de adherencias y dificulta el deslizamiento de la cabeza humeral bajo la bveda
acromial.
Con el tiempo este concepto de PEH se utiliz para designar un sndrome inespecfico que cursa con dolor ms o menos limitante del movimiento de la articulacin del hombro y cuyo origen
es una alteracin patolgica de cualquier estructura de las partes blandas periarticulares. Este es el
motivo de que muchos autores propugnen la desaparicin de este concepto ya que puede inducir
a la aplicacin de un tratamiento global y no del especfico ms adecuado, con la consiguiente demora en la resolucin favorable del proceso. A pesar de ello y a pesar de la posterior diferenciacin
anatomoclnica de la PEH realizada por De Seze, que se describir tambin en este apartado, y del
sndrome del conflicto realizada por Walch no han permitido relegar los conceptos originales y
stos siguen siendo utilizados por el personal sanitario.
La clasificacin de De Seze, tambin muy utilizada, distingue los siguientes tipos de PEH segn
un criterio anatomoclnico:

Hombro doloroso comn o simple. Debido casi siempre a una tendinitis del supraespinoso
o de la porcin larga del bceps.

Hombro agudo hiperlgico. Provocado por una tendinitis aguda, en ocasiones calcificante,
del supraespinoso.

Hombro seudoparalizado. Rotura del manguito de los rotadores.

Hombro bloqueado o congelado. Es una capsulitis retrctil.

Hombro mixto. Asocia una tendinitis que provoca los dolores al movimiento con una capsulitis moderada o un espasmo muscular doloroso que son responsables de la limitacin de
la movilidad.

En esta clasificacin de la PEH desaparece la parte de responsabilidad que se atribua a la bolsa


subacromial como causa de hombro doloroso.
Finalmente, Walch en 1991 propuso una clasificacin ms exacta de las diversas lesiones anatmicas comprobadas, integrando todos los datos de la exploracin clnica y radiolgica. Basndonos
en ella, hemos seleccionado los cuadros de partes blandas ms frecuentes y que presentan caractersticas ms especficas. Estos cuadros se definirn ms ampliamente, as como su tratamiento
fisioterpico, y son:

Bursitis subacromiodeltoidea.

Lesiones del manguito de los rotadores: tendinitis, calcificaciones o rupturas.


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\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Lesiones del tendn de la porcin larga del bceps: tendinitis, luxacin o rupturas.

Capsulitis retrctil.
Decir finalmente que, aunque la rehabilitacin debe adaptarse a cada una de estas lesiones, el
objetivo del tratamiento es comn para todas orientndose a la recuperacin de las amplitudes
fisiolgicas del hombro.
Pruebas funcionales del hombro
Se describen en este apartado los test funcionales especficos ms utilizados en el diagnstico
de las lesiones de partes blandas del hombro.
Signo de Dawbarn. El clnico realiza una abduccin pasiva del brazo del paciente hasta los 90
mientras presiona con los dedos de la otra mano la regin subacromial. La aparicin de dolor es
indicativo de bursitis subacromial.
Prueba de Jobe. El paciente coloca los dos brazos en abduccin de 90, flexin horizontal y
rotacin interna con los pulgares apuntando hacia abajo. El paciente deber resistir una presin
ejercida por las manos del clnico desde arriba hacia abajo. La aparicin de dolor es indicativa de
lesin del supraespinoso.

Prueba de Jobe

Signo del brazo cado. Con el paciente en sedestacin se efecta una abduccin de 120. El paciente tratar de mantenerlo en esta posicin sin ayuda y, posteriormente, dejarlo caer lentamente.
La debilidad para mantener el brazo levantado, con o sin dolor, as como un descenso repentino del
brazo indican una lesin del manguito de los rotadores, normalmente del supraespinoso.
Prueba de Yocum. El paciente coloca la mano del miembro afecto sobre el hombro contrario y,
a continuacin, realiza una flexin del hombro contrarresistencia. La aparicin de dolor es signo de
lesin del manguito de los rotadores.
Prueba de Neer. El paciente levanta el brazo en flexin de 90 en el plano de la escpula. La
aparicin de dolor agudo durante el movimiento es sntoma de impingement subacromial: alteracin dolorosa producida por la compresin de los tendones del manguito en el margen anterior del
hombro durante los movimientos de flexin y abduccin del hombro, movimientos que producen
un estrechamiento subacromial.
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FISIOTERAPIA EN REUMATOLOGA [[[[\

Prueba de Abott-Sanders. Brazo en abduccin de 120 y rotacin externa. El clnico desciende


con una mano lentamente el brazo del paciente mientras con la otra palpa la corredera bicipital. La
presencia de dolor en la misma durante el movimiento o de un crujido articular audible o palpable
permiten detectar una subluxacin de la porcin larga del bceps en la corredera bicipital.
Prueba de Yergason. Paciente con el brazo paralelo al cuerpo y codo flexionado. El clnico
sujeta con una mano el hombro y palpa la corredera bicipital mientras con la otra sujeta la mano
del paciente y resiste un movimiento de supinacin del antebrazo. La presencia de dolor en la corredera bicipital indica una alteracin del tendn de la porcin larga del bceps, por ejemplo una
tenosinovitis. Este dolor se intensifica mediante la presin sobre la corredera bicipital.

Prueba de Abott-Sanders

Prueba de Yergason

3.1. Bursitis subacromial


Se caracteriza por la presencia de dolor localizado en la parte anteromedial del hombro que
puede irradiarse por la cara lateral del brazo, a veces, hasta el codo y que aumenta con la elevacin
del brazo. El dolor es de tipo inflamatorio, que no cede con el reposo y se acenta durante la noche.
Suele aparecer hacia los 60 de elevacin del brazo, momento en el que el troquiter impacta en
el arco acromial, atrapando al tendn del supraespinoso. La aparicin de dolor en una elevacin
mayor de 60 con alivio del mismo tras inyectar un anestsico local constituye la prueba de impactacin positiva que es caracterstica del sndrome doloroso subacromial.
Pueden distinguirse dos fases en la evolucin de la bursitis:
1. Fase aguda. Existe inflamacin de la bolsa subacromial. Se podr observar una limitacin
de la movilidad activa, sobre todo en flexin o abduccin del brazo, debido al dolor.
Suele producirse en pacientes jvenes tras un esfuerzo o un uso excesivo del brazo en elevacin.
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El tratamiento durante esta fase aguda ser bsicamente antiinflamatorio:

reposo en cabestrillo;

administracin de antiinflamatorios;

electroterapia de alta frecuencia (microondas y onda corta) y ultrasonidos pulsantes;

masaje con hielo en la zona 5-7 minutos 2 3 veces al da.

2. Fase crnica. Se produce fibrosis del espacio subacromial de deslizamiento con engrosamiento de la bolsa subacromial, incrementndose el problema de espacio. A la prdida de
movilidad activa, habr que aadir una limitacin de la movilidad pasiva, sobre todo de la
flexin, abduccin y rotacin externa.
Este cuadro clnico suele producirse en deportistas o trabajadores manuales, entre los 25 y
40 aos, en relacin con esfuerzos importantes.
La bursitis, que es el elemento anatmico que est al principio en el centro del sndrome
del conflicto subacromial, puede evolucionar hacia una incapacidad funcional progresiva,
resultado del empeoramiento del proceso con lesiones degenerativas del manguito de los
rotadores o del tendn largo del bceps.
Tratamiento fisioterpico en la fase crnica:
Comienza cuando disminuye el dolor. Las tcnicas de fisioterapia tendrn como objetivo
principal recuperar un arco de movilidad completo.
La recuperacin de las amplitudes pasivas se hace en 2 etapas, utilizando movilizaciones
pasivas y activo-asistidas:
a) Recuperar una elasticidad capsular normal y unos movimientos de rotacin y deslizamiento glenohumerales fisiolgicos con una elevacin pasiva que no llegue a los 90.
Conseguir una buena elasticidad capsular es importante porque las retracciones capsulares hacen que la cabeza humeral se mantenga en posicin superior durante la elevacin y empeore el problema de espacio.
b) Recuperar la movilidad activa en todo el recorrido articular y se iniciar la potenciacin
muscular con ejercicios resistidos. Es muy aconsejable la tcnica de Kabat.
Finalmente se intentar conseguir los ltimos grados de movilidad. Para su consecucin, el
paciente debe proseguir durante varios meses en su domicilio un programa de gimnasia
que incluya la natacin en sus modalidades de braza y espalda.
Si tras un tratamiento conservador bien realizado durante un mnimo de 18 meses no existe
mejora, est indicado el tratamiento quirrgico que consiste en una acromioplastia anterior con extirpacin de la bolsa engrosada.

3.2. Tendinopatas
Los cuadros clnicos originados por la patologa tendinosa son muy variados pues dependen
del asiento de la lesin (supraespinoso, infraespinoso, subescapular o porcin larga del bceps) as
como del tipo de lesiones de que se trate. Estas lesiones pueden ir desde una simple tendinitis, sin
calcificacin ni rotura, hasta calcificaciones tendinosas, luxaciones y subluxaciones de la porcin
larga del bceps y roturas tendinosas.
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Se describirn a continuacin cada uno de estos cuadros con su tratamiento fisioterpico.

FISIOTERAPIA EN REUMATOLOGA [[[[\

3.2.1. Tendinitis
Segn la clasificacin de De Seze, el cuadro clnico originado por una tendinitis del hombro se
denomina hombro doloroso simple.
Existe dolor de tipo inflamatorio y mecnico. El dolor aparece muy a menudo durante la noche, cuando el paciente se acuesta del lado afecto. No cede con el reposo pero aumenta con movimientos bien definidos del brazo, en concreto aquellos que solicitan el tendn o los tendones
daados. Las tendinitis ms frecuentes del hombro son las de supraespinoso y la porcin larga
del bceps. Le siguen en frecuencia infraespinoso, subescapular y deltoides. El redondo menor
suele quedar libre de patologa. Otras veces, la tendinitis puede afectar todo el manguito de los
rotadores.
La movilidad activa est, pues, limitada slo en aquellos movimientos dolorosos.
La contraccin isomtrica contrarresistencia exacerba el dolor, de forma que esta maniobra se
utiliza para realizar una diferenciacin de la estructura lesionada.
La movilidad pasiva est conservada, pero puede ser dolorosa entre los 60-100 de abduccin,
ya que en este arco de movimiento, el espacio subacromial se estrecha, pudiendo comprimir los
tendones lesionados.
Tratamiento fisioterpico
Se seguir el tratamiento general de las tendinitis.
Durante la fase aguda es fundamental el reposo total del tendn daado, para lo que puede
utilizarse un cabestrillo. La duracin y severidad de la inmovilizacin depender de la gravedad de
la lesin y de la intensidad del dolor.
La fisioterapia utilizar distintas tcnicas con finalidad antilgica y antiinflamatoria como la termoterapia, la crioterapia, la electroterapia y el masaje.
Tambin se debern realizar movilizaciones activas y activo-asistidas para mantener la amplitud articular, siguiendo las vas de paso descritas por Sohier. Las movilizaciones no deben provocar
dolor; no se realizarn tampoco movimientos repetidos en serie, salvo los ejercicios pendulares
tipo Codman.
Una vez disminuido el dolor y la inflamacin se comenzar la recuperacin muscular, primero
global y luego selectiva. As, se harn:

Trabajo isomtrico de toda la musculatura del hombro y analtico de los tendones afectados, muy progresivo.

Ejercicios de estabilizacin rtmica.


Movilizaciones pasivas para recuperar los ltimos grados de amplitud articular. Pueden utilizarse tambin las manipulaciones de Mennel.

Reeducacin propioceptiva y funcional.


Indicacin de los movimientos y actividades que sobrecargan el tendn daado.
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Sohier, analizando desde el punto de vista funcional la articulacin del hombro, afirma que
no debe hablarse de abduccin o flexin del brazo, sino de elevacin del mismo, y no concede
a las rotaciones de hombro aisladas ningn inters. As, establece que en los movimientos del
hombro existen 3 nicas combinaciones de movimientos funcionales, que l denomina vas de
paso, y que son:

La va posterior, que coloca la mano detrs de la espalda y que es asociacin de rotacin


interna y extensin.

La va anterior que representa la elevacin del brazo hasta el cenit en el plano del cuerpo
de la escpula. Es la va ptima para el deslizamiento del troquiter bajo la bveda acromial.
Por ello, es la que debe emplearse precozmente en la rehabilitacin.

La va posterolateral, que reproduce los movimientos de lanzamiento (posicin de brazo


armado), asociacin de elevacin y rotacin externa.
Consideraciones especiales segn la localizacin de la tendinitis:
1. Tendinitis del supraespinoso:

Ejercicios activos y pasivos por la va anterior y ejercicios con liberacin articular.


No utilizar la va posterolateral ni realizar movimientos de mano detrs de la espalda, salvo
al final del tratamiento.

Masaje de Cyriax y apomazamiento del punto del supraespinoso. No efectuar masaje sobre
el troquiter ni la regin subacromial.
2. Infraespinoso y redondo menor:

Evitar escribir durante mucho tiempo al comienzo de la afeccin.


No utilizar las vas anterior ni posterior. Se realizarn ejercicios activos y pasivos en abduccin con componente medio de rotacin y ligera liberacin articular. No realizar contracciones hacia la rotacin externa, pero mantener siempre un ligero componente de rotacin
externa para evitar la tensin en rotacin interna mxima.
3. Subescapular:

Utilizar la va anterior con rotacin interna al comienzo de la rehabilitacin.


4. Tenosinovitis de la porcin larga del bceps:

Masaje descontracturante para evitar la retraccin muscular y recuperacin progresiva de


la extensin del codo.

Evitar la combinacin de rotacin externa y retropulsin, que es la posicin que ms estira


el tendn bicipital en la gotera.
5. Tendinitis del deltoides:

Gran importancia del masaje, los ultrasonidos y la termoterapia.


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3.2.2. Tendinitis calcificadas


Inflamacin tendinosa con depsitos de calcio, consecuencia de un traumatismo previo con
microrroturas o de un proceso degenerativo de los tendones. El lugar de asiento ms frecuente con
diferencia es el supraespinoso, aunque tambin pueden calcificarse los tendones del infraespinoso
y del subescapular.
El cuadro clnico consiste en dolor espontneo agudo e intenso, que se irradia hacia el miembro superior, con signos inflamatorios importantes e impotencia funcional total. El diagnstico se
confirma con la radiologa.
Una complicacin es la migracin por vecindad de las calcificaciones a la bolsa serosa subacromiodeltoidea, donde puede provocar una bursitis aguda.
Durante el periodo agudo, el tratamiento consiste en:

Reposo absoluto del brazo en cabestrillo o en abduccin.


Infiltracin de un anestsico local y un esteroide.
Crioterapia.
Electroterapia.
Una vez desaparecida o disminuida la inflamacin, pueden quedar calcificaciones que no interfieran las actividades normales de la vida diaria, en cuyo caso el tratamiento ser el descrito para
la recuperacin de las tendinitis. Bsicamente, movilizaciones pasivas para prevenir limitaciones
articulares y tonificacin muscular para prevenir atrofias.
En el caso de que las calcificaciones ocasionen molestias importantes se plantear su reseccin
quirrgica. El tratamiento de fisioterapia en caso de exresis de calcificaciones ser el mismo que el
de las roturas del manguito de los rotadores operadas, desarrollado ms adelante, con las siguientes consideraciones:

La recuperacin de las amplitudes pasivas siempre se acompaa de recuperacin simultnea de la movilidad activa.

Deber ser muy prudente, por los riesgos muy altos de producir capsulitis retrctil si la reanudacin de la actividad ha sido precoz e intensa.

El hombro conserva durante los 3 primeros meses un potencial lgico muy elevado. Deber
prohibirse durante este periodo cualquier actividad profesional y domstica.

3.2.3. Rotura del manguito de los rotadores


Puede ser total o parcial, originada por un traumatismo brusco o bien por un proceso degenerativo de los tendones del manguito.
Los desgarramientos, totales o parciales, del manguito producen un cuadro tpico llamado
hombro pseudoparaltico, que cursa con dolor intenso e impotencia funcional. Existe una dificultad o imposibilidad de movilidad activa, sobre todo de la abduccin, debido a que los msculos
del manguito no pueden desempear su papel de coaptadores de la cabeza humeral. La movilidad
pasiva est conservada, excepto en caso de espasmo muscular reflejo al dolor.
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\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Entre la rotura parcial y la total pueden existir todos los estados intermedios, desde el punto de
vista de la gravedad.
Tratamiento conservador
En aquellos casos de rotura en los que la movilidad est conservada, se seguir un tratamiento
conservador similar al de las tendinitis sin rotura y no calcificadas.
Estar indicada la inmovilizacin durante cierto tiempo, tras el cual se aplicarn las medidas de
fisioterapia tendentes a disminuir el dolor y aumentar la movilidad articular y la fuerza muscular:

Termoterapia, crioterapia y electroterapia antlgicas.


Movilizaciones pasivas suaves bajo liberacin articular.
Ejercicios pendulares.
Ejercicios activo-asistidos, luego activos. En una primera fase se realizarn estos ejercicios
por encima y debajo de la posicin de paso del troquiter en la regin subacromial, es decir,
por encima de los 120 y por debajo de los 60. A stos, seguirn ejercicios en toda la amplitud articular, con asistencia en el arco de paso, entre 60-120.
Todos estos ejercicios se harn siguiendo la va anterior. Progresivamente se ir introduciendo
un componente de abduccin

Tonificacin esttica y dinmica de bceps, rotadores externos, deltoides anterior y estabilizadores del omplato.
Tratamiento quirrgico
Est indicado en aquellos casos que cursen con dolor e impotencia funcional importante, sin
mejora despus de 3 meses de tratamiento conservador.
Las tcnicas son diversas y consisten fundamentalmente en reparaciones tendinosas para los
sujetos jvenes y trabajadores manuales: suturas simples para las roturas parciales y reinsercin
tendinosa en las roturas ms extendidas.
Cuando la reparacin tendinosa no es posible por la existencia de graves lesiones degenerativas o
de unos msculos rotadores externos muy atrofiados por el desuso, algunos autores utilizan plastias o
injertos tendinosos. En sujetos de edad avanzada o con requerimientos funcionales no muy acusados,
una acromioplastia anterior puede mejorar el dolor y, con ello, la funcin.
El protocolo de fisioterapia postoperatoria es el que se aplica a cualquier hombro operado y su
objetivo primordial es recuperar, en primer lugar, las amplitudes pasivas completas, favoreciendo
la recuperacin de la elevacin del brazo en el plano de la escpula.
El trabajo activo de los tendones reparados deber ser muy prudente. Nunca se realizar contra
resistencia.
Cualquiera que sea la intervencin, el miembro debe inmovilizarse con una frula de abduccin; 2 3 semanas para las suturas simples y 5 6 para las reparaciones complejas.
Tomaremos como modelo el protocolo de rehabilitacin seguido en el caso de reinsercin
del supraespinoso. Tanto los plazos como algunas tcnicas debern adaptarse al tipo de ciruga
realizada.
44

FISIOTERAPIA EN REUMATOLOGA [[[[\

Tratamiento de fisioterapia trasreinsercin de supraespinoso


Se pueden diferenciar 3 fases:
1. Recuperacin de las amplitudes pasivas
Dura habitualmente entre 1 y 3 semanas.
El fisioterapeuta comenzar realizando movilizaciones pasivas en el sector articular ms libre.
stas deben incluir los pequeos movimientos de deslizamiento, como son la rotacin que va asociada al deslizamiento glenohumeral o el deslizamiento subacromial.
Es prioritario recuperar la elevacin del brazo en el plano de la escpula.
Se prohbe el trabajo de abduccin pura, ya que este movimiento reproduce de forma exagerada el
conflicto subacromial y, por otra parte, no corresponde a una necesidad funcional de la vida cotidiana.
La recuperacin de las rotaciones debe retrasarse en el tiempo. Es conveniente comenzarlas,
cuando est indicado, en piscina. La rotacin externa puede realizarse con el brazo pegado al cuerpo, ayudada por un bastn; la rotacin interna pasiva se facilita asocindola con la retropulsin.
Una vez recuperada una parte del recorrido articular, el paciente realizar ejercicios autopasivos sencillos y globales: pendulares, elevacin de los dos brazos con las manos entrelazadas, etc.
2. Recuperacin de la movilidad activa
Es posible que la recuperacin de las amplitudes pasivas sea suficiente para que la movilidad
activa se recupere espontneamente. En caso contrario, y siempre que la elevacin pasiva sea suficiente, puede estimularse la movilidad activa con un trabajo en excntrico: a partir de una elevacin pasiva indolora de 150 se realiza un descenso controlado y activo del brazo. Este ejercicio
progresar aumentando el arco articular en el que se desarrolla. Estos ejercicios de estimulacin
concluirn cuando se recupere la elevacin completa y espontnea del brazo.
Como hemos sealado antes, no se realizar ningn trabajo activo de los tendones daados contra
resistencia, ya que la contraccin deltoidea provocar un ascenso de la cabeza humeral y una distensin del manguito. Habr que tener muy en cuenta y puede ser muy conveniente explicarle al paciente
que la potencia muscular de su hombro es superior durante cierto tiempo a la resistencia de sus tendones reparados. Este es el motivo por el cual la movilizacin activa del hombro ha de ser muy prudente
durante los tres primeros meses tras la operacin, tiempo necesario para la cicatrizacin tendinosa.
3. Recuperacin a domicilio y en piscina
Tiene como objetivo la recuperacin de los ltimos grados de movimiento o el mantenimiento
de sus amplitudes pasivas.
El paciente realizar varias veces al da los ejercicios aprendidos con el fisioterapeuta. Est indicada la prctica de la braza en piscina 2 3 veces por semana y la reanudacin de las actividades
profesionales.
Estos cuidados debern mantenerse al menos hasta los 6 meses.
Consideraciones especiales que debern guardarse en otras cirugas:
a) En la reparacin del infraespinoso
No forzar la rotacin interna con la mano en la espalda, ya que en este movimiento el infraespinoso sufre una tensin significativa debido a su enrollamiento en torno a la cabeza
humeral.
45

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

En caso de precisar estimulacin activa especfica, se har rotacin externa con el brazo a
90 de abduccin en el plano de la escpula.
b) En caso de reparacin del subescapular
Se tendr mucha precaucin con la rotacin externa pasiva (la activa no es muy importante) ya que genera una gran tensin en el subescapular.
El subescapular acta como rotador interno sobre todo en la posicin del brazo por detrs del tronco. En caso de necesitar la estimulacin activa del subescapular se realizar la
rotacin interna por detrs de la espalda con ejercicios asistidos suaves en piscina.
c) En caso de acromioplastia anterior
La rehabilitacin postoperatoria ser la descrita para la reparacin del supraespinoso, pero
los plazos sern ms cortos porque la recuperacin de las amplitudes pasivas es mucho
ms fcil.

3.2.4. Subluxacin del tendn de la porcin larga del bceps


Puede ser debida a alteraciones anatmicas en la corredera bicipital, que puede incluso no
existir, o a la degeneracin y ruptura de las fibras que van del troqun al troquiter manteniendo al
tendn dentro de la corredera.
La subluxacin suele producirse cuando el hmero pasa de rotacin externa a interna, sobre
todo en abduccin, o bien al realizar un movimiento combinado de abduccin y rotacin externa
que es la posicin de mximo alargamiento del tendn.
Estas subluxaciones suelen ser recidivantes y se reducen espontneamente.
El tratamiento de fisioterapia se fija en el recentrado del tendn en la corredera. Para ello se
tendr en cuenta que el centrado del tendn en la corredera es mximo en la posicin de referencia
anatmica.
Se realizarn ejercicios de potenciacin del bceps mediante el control del descenso del brazo
en el plano de la escpula, lo que va a permitir la progresiva liberacin del tendn en su trayecto
intraarticular, fuera de cualquier tensin rotatoria. De ese modo, la porcin larga del bceps recupera poco a poco su funcin de cincha superior de la cabeza humeral en las mejores condiciones
posibles.
La recuperacin de la rotacin externa suele retrasarse debido a los fenmenos dolorosos.
Est prohibida la flexin repetida del codo.

3.3. Capsulitis retrctil o adhesiva


Se trata de una afeccin de la cpsula articular del hombro caracterizada por una retraccin del
receso inferior de la misma con adherencias de la cabeza humeral y la cpsula y que se manifiesta
clnicamente con una prdida de las amplitudes articulares pasivas en todos los sectores de movilidad acompaada de fenmenos dolorosos.

46

FISIOTERAPIA EN REUMATOLOGA [[[[\

En muchas clasificaciones la capsulitis retrctil es sinnimo de hombro bloqueado o congelado. Sin embargo, algunos autores actuales defienden que no es lo mismo y reservan la denominacin de hombro congelado para toda aquella situacin en que existe una limitacin funcional
importante, aunque esta limitacin es originada por una capsulitis adhesiva.
La capsulitis adhesiva constituye una verdadera unidad anatomopatolgica que evoluciona
por su propia cuenta, sea cual sea la etiologa, pasando por una primera fase de sinovitis hiperlgica y luego pasando a una fase de retracciones y adherencias capsulares que podrn originar
en principio una limitacin funcional no muy marcada o seguir evolucionando hacia una rigidez
importante como en el hombro congelado, con amplitudes que no superan los 90 de elevacin e
imposibilidad de las rotaciones.
La capsulitis retrctil constituye el proceso final hacia el que puede evolucionar cualquier lesin
de partes blandas del hombro. Sin embargo, tambin puede ser secundaria a diferentes procesos
patolgicos como cuadros dolorosos locales o a distancia, intervenciones quirrgicas, cardiopatas
o cualquier otra afeccin que acarree la inmovilizacin prolongada del hombro.
Clnica
El dolor es de tipo inflamatorio: continuo, nocturno y no cede con el reposo.
Se aprecia limitacin de todos los movimientos del hombro, tanto activos como pasivos, estando particularmente afectadas la abduccin y la rotacin externa debido, como hemos sealado antes, a la desaparicin del fondo de saco inferior de la articulacin glenohumeral. El paciente adopta
la postura tpica de brazo pegado al cuerpo.
Se podr apreciar tambin una contractura de la musculatura periarticular (trapecio, deltoides,
pectoral, infraespinoso, dorsal ancho) como reaccin al proceso doloroso. En los procesos de larga duracin con una limitacin articular mantenida puede producirse la atrofia por desuso de los
msculos citados.
La secuela ms importante es la rigidez articular o una limitacin moderada de las rotaciones,
con todos los estados intermedios.
Tratamiento fisioterpico
El proceso de instauracin de una capsulitis retrctil es lento y doloroso, con una prdida paulatina de la movilidad del hombro que puede llegar a una rigidez casi total en caso de no aplicarse
un tratamiento adecuado.
La prevencin de la capsulitis se consigue con un tratamiento precoz y adecuado de las patologas de partes blandas del hombro y con la movilizacin sistemtica en los pacientes encamados,
los hemipljicos y en todos aquellos casos en que el hombro est sometido a largos periodos de
reposo.
La capsulitis tiende a evolucionar favorablemente aunque de forma lenta, pudiendo necesitar
su resolucin hasta 2 aos.
El tratamiento quirrgico no estar indicado nada ms que en casos de recidivas o de osteoporosis graves, en los que la manipulacin conlleva riesgos importantes de fractura, e incluso, algunos
autores sostienen que la capsulitis retrctil es una contraindicacin para la ciruga. De esta manera,
el tratamiento de la rigidez de hombro compete a la fisioterapia: el tratamiento de la capsulitis
constituye la indicacin principal de la rehabilitacin de hombro.
El tratamiento fisioterpico debe dar prioridad a la recuperacin de las amplitudes pasivas
completas.
47

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Pueden distinguirse dos fases:


1. Fase de hiperalgia
En esta fase la rehabilitacin es imposible y debe dejar paso a medidas de tratamiento del dolor
y de las contracturas musculares y prevencin de complicaciones:

Crioterapia con cold-pack, hielo picado, aire fro a 32, etc.

Termoterapia por conduccin cuando el fro no es bien tolerado.

Masaje descontracturante de la musculatura periarticular y escapular.


Movilizaciones de las articulaciones vecinas para prevenir limitaciones.
2. Fase de recuperacin de las amplitudes articulares pasivas.
Se inicia cuando hay una clara disminucin del dolor.
Se realizarn bsicamente movilizaciones pasivas y activo-asistidas utilizando las tcnicas de
pasaje de Sohier y maniobras de liberacin de la cabeza humeral. Son importantes tambin las
manipulaciones de Mennel, que permiten buscar una tensin selectiva de los elementos capsuloligamentosos.
Las movilizaciones deben ser reiteradas, en amplitud no dolorosa.
Una vez recuperada parte de la movilidad pueden aadirse al tratamiento distintos ejercicios
autoasistidos, como los ejercicios pendulares con o sin pesas.
En la fase de resolucin de la capsulitis pueden realizarse ejercicios de reeducacin propioceptiva (Kabat) y el entrenamiento de la rapidez y coordinacin de los movimientos del hombro.
El paciente deber continuar en su domicilio un programa de mantenimiento de las amplitudes
articulares que debe incluir la realizacin de actividades en piscina (braza).

4. Enfermedades del colgeno: Lupus eritematoso,


esclerodermia, polimiositis, dermatomiositis.
Valoracin, objetivos y tratamiento fisioterpico
4.1. Lupus eritematoso sistmico (LES)
Epidemiologa
Se manifiesta preferentemente en la raza negra y en mujeres, entre los 20 y 40 aos, con una
relacin mujer: hombre de 9:1.

Etiologa
De etiologa desconocida, la enfermedad cursa con trastornos inmunolgicos. Existe la sospecha de
influencia de factores hormonales, genticos, ambientales (infeccin vrica).
48

FISIOTERAPIA EN REUMATOLOGA [[[[\

Clnica
Enfermedad crnica, caracterizada por un curso evolutivo de exacerbaciones y remisiones.
Histolgicamente se evidencia necrosis fibrinoide que afecta a las arterias de pequeo calibre
(arteriolas y capilares) y al colgeno intersticial (pleura, pericardio y membrana sinovial).
La enfermedad puede afectar a cualquier rgano (rin, cerebro, corazn, pulmn...). Siendo
ms frecuentes sus manifestaciones cutneas y articulares.
Manifestaciones generales:

Fiebre, astenia.

Manifestaciones articulares:

Se presentan en el 90% de los casos en forma de artralgias. Pueden ocurrir necrosis aspticas.

Manifestaciones cutneas:

Son las manifestaciones ms frecuentes tras las msculo-esquelticas.

El aspecto ms sobresaliente es la distribucin de erupcin cutnea en alas de mariposa, que


afecta a ambas mejillas y al puente nasal, respetando el mentn, la frente y el cuero cabelludo.
La erupcin est favorecida por la exposicin solar.

Vasculitis cutnea.

Erupcin maculopapular (parecida a la que se produce por reaccin medicamentosa) de


localizacin preferente en tronco y cara. Desaparece sin dejar lesiones residuales.

Lesiones vasculticas digitales que se pueden localizar en palmas y plantas.

Tambin puede manifestarse alopecia difusa o en placas, fotosensibilidad, alteraciones distrficas ungueales, fenmeno de Raynaud y presencia de ndulos subcutneos.
Manifestaciones nerviosas:

SNC: epilepsia, ataxia cerebelosa, hemipleja, parapleja, corea...

SNP: neuropatas.

Otras manifestaciones:

Enfermedad renal, derrame pleural, pericarditis, hepatomegalia, esplenomegalia, anemia,


leucopenia.

Tratamiento
Medidas generales:
Aunque no todos los pacientes presentan fotosensibilidad, se recomienda evitar la exposicin
a los rayos ultravioleta.
Se evitar toda medicacin que pueda provocar o agudizar el lupus. As mismo se informar al
paciente del riesgo existente si abandona la medicacin (principalmente si son corticoides).
49

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Durante los periodos activos de la enfermedad se evitarn los embarazos, la lactancia materna,
los anticonceptivos orales y las vacunaciones.
Medidas farmacolgicas:
Antiinflamatorios no esteroideos, antipaldicos, corticoides, inmunodepresores.
Las dosis altas de corticoides pueden aumentar la incidencia de necrosis sea asptica.

4.2. Esclerosis sistmica progresiva (ESP) (Esclerodermia)


Enfermedad generalizada, multisistmica del tejido conjuntivo.
Caracterizada por cambios inflamatorios, degenerativo-atrficos y fibrticos de la piel (esclerodermia), cambios degenerativos en la sinovial, arterias digitales y determinados rganos internos,
principalmente esfago, tracto intestinal, pulmones, corazn y riones. Siendo lo ms caracterstico de la enfermedad las alteraciones vasculares (microcirculacin y pequeos vasos).
La induracin cutnea es el denominador comn de los estados esclerodrmicos, pudindose
manifestar como:

Afeccin cutnea generalizada con acelerada afectacin visceral o esclerosis sistmica


progresiva con esclerodermia difusa.

Alteraciones cutneas limitadas (dedos y cara) y desarrollo de alteraciones viscerales a lo


largo del tiempo o sndrome de CREST.

Epidemiologa
Enfermedad de rara presentacin. Afecta con mayor frecuencia al sexo femenino. Se manifiesta
en todas las razas, presentando predileccin por la raza negra.

Etiologa
Enfermedad de etiologa desconocida, aunque se piensa puede deberse a: alteraciones microvasculares o de la sntesis de colgeno o inmunolgicas.

Clnica
Manifestaciones cutneas:

Engrosamiento e induracin cutnea (piel dura).


La afectacin cutnea tiene varias fases:

50

Fase edematosa: edema indoloro bilateral y simtrico localizado en manos y dedos (dedos en salchicha).

Fase indurativa: al avanzar la enfermedad, el edema se va reemplazando por una induracin cutnea y tirantez con localizacin preferente en dedos (esclerodactilia), dorso de
la mano, antebrazo, cara y extremos distales de miembros inferiores.

FISIOTERAPIA EN REUMATOLOGA [[[[\

Las lesiones de la cara cursan con inmovilidad y falta de expresividad facial particular, dificultad en la apertura bucal y aparicin de surcos radiales alrededor de los labios.

Trastornos en la pigmentacin y teleangiectasias.

Los pacientes con ESP y principalmente los que presentan el sndrome de CREST, desarrollan calcificaciones subcutneas en: falanges distales de los dedos, articulacin metacarpofalngica del primer dedo, antebrazo, olcranon, y regin prepatelar.

Fenmeno de Raynaud:
Presente en el 70-90% de los casos. Puede manifestarse conjuntamente con las alteraciones
cutneas y/o musculoesquelticas, o puede preceder a la anterior sintomatologa durante meses
o aos.
Manifestaciones musculoesquelticas:
Artralgias y rigidez en dedos y rodillas. Generalmente las pequeas articulaciones son las ms
afectadas.
Presencia de crepitacin patelar en los movimientos de flexin de rodilla.
Sndrome del tnel carpiano.
Radiolgicamente puede evidenciarse reabsorcin (erosin sea) de las falanges distales.
A nivel muscular no existe una sintomatologa especfica, se desarrolla una miopata caracterizada por debilidad moderada de la musculatura proximal.
Otras manifestaciones:
Disfagia a slidos, disnea de esfuerzo, insuficiencia cardiaca, pericarditis, proteinuria, hipertensin, uremia, nefropata, alteraciones hepticas...

Tratamiento
Se establece un tratamiento general, pautas y agentes farmacolgicos, y un tratamiento especfico para cada uno de los rganos o sistemas implicados
Pautas generales: evitar la exposicin al fro, supresin del hbito tabquico, masoterapia y
termoterapia para evitar las contracturas...
Mediante Fisioterapia, al igual que en el resto de las enfermedades del colgeno, ser tratada toda
clnica que adolezca el paciente y sea susceptible de abordaje fisioterpico.

4.3. Poliarteritis nodosa (PAN)


Trastorno caracterizado por panarteritis (inflamacin de todas las tnicas de una arteria) focal
extensa con necrosis fibrinoide de la pared vascular que produce una enfermedad multisistmica
que afecta a riones, corazn y nervios.
La vasculitis afecta a arterias musculares de grado medio y pequeo. La arteria pulmonar y los
linfticos quedan indemnes.
51

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

En un mismo corte histolgico se evidencian lesiones de diferente estado evolutivo, lo que


sugiere que la enfermedad cursa a brotes.
Lo ms caracterstico y patognomnico de las PAN es el hallazgo de aneurismas de 1 cm de
dimetro o mayores, en arterias de tamao medio.

Incidencia
Puede tener su presentacin a cualquier edad, siendo su incidencia mxima entre los 40 y 60
aos. Se diferencia de otras enfermedades del tejido conjuntivo en que es ms frecuente en el sexo
masculino.

Clnica
Manifestaciones generales.

Fiebre alta, persistente que se acompaa de sudoracin.

Prdida de peso, astenia y anorexia.

Manifestaciones en diferentes sistemas:

Cutneo: se manifiestan en el 50% de los casos, siendo lo ms caracterstico la presencia


de ndulos subcutneos a lo largo de los trayectos vasculares y particularmente, en la
cara interna de brazos, antebrazos, muecas y tobillos. Otras manifestaciones cutneas:
dilatacin del plexo venoso subpapilar (lvedo reticular), lceras cutneas y gangrena
perifrica.

Gastro-intestinal: anorexia, nuseas, vmitos, diarrea, hemorragias digestivas y, sobre todo


y ms frecuente, dolor abdominal.

Genito-urinario: afectacin renal e hipertensin con insuficiencia renal.

Locomotor: mialgias, artralgias.

Nervioso perifrico: mononeuritis mltiple.

Cardio-pulmonar: son frecuentes la pericarditis y la pleuritis con o sin derrame. ngor e


infarto de miocardio.

Heptico: afectacin de la vescula biliar. Hepatomegalia.

Pronstico
Enfermedad de curso variable, generalmente progresiva y de pronstico fatal en ausencia de
tratamiento. El paciente fallece por la afectacin renal o por otras complicaciones: infarto de miocardio, ACV, hemorragias gastrointestinales...

4.4. Polimiositis y dermatomiosistis


Se denomina polimiositis a un grupo heterogneo de miopatas no hereditarias, cuya principal
caracterstica es la inflamacin muscular del msculo estriado. Si existe erupcin cutnea caracterstica, se utiliza el trmino de dermatomiosistis.
52

FISIOTERAPIA EN REUMATOLOGA [[[[\

Etiologa
De etiologa desconocida. Se piensa que los factores inmunolgicos tienen un papel importante en el desarrollo de la enfermedad, debido a que a veces estn asociadas a otras enfermedades
del colgeno, y porque tienen una buena respuesta al tratamiento con corticoides e inmunosupresores.

Incidencia
La enfermedad tiene su presentacin en la infancia (5-10 aos, generalmente como dermatomiositis) y en la madurez (45-55 aos).
Siendo su incidencia mayor en mujeres que en hombres.

Clnica
El comienzo de la enfermedad es muy variable, y debido a la gran variedad de sintomatologa
con la que puede cursar, hace que se dificulte su diagnstico.
Puede tener un comienzo agudo, cursando en pocos das con debilidad muscular muy grave.
Los signos de la enfermedad pueden estar precedidos de malestar general, dolor y aumento de la
sensibilidad a la presin en la musculatura de la cintura escapular y de los brazos. En otras ocasiones
se produce una disminucin gradual de la fuerza muscular sin las manifestaciones de dolor, fiebre o
dolor muscular.
Manifestaciones clnicas por rgano y sistemas
Msculo-esquelticas:
Se produce debilidad progresiva y simtrica de la musculatura de la cintura plvica, escapular y de
los msculos proximales de los miembros (los abductores en el miembro inferior, son los primeros en
afectarse). Los pacientes tienen problemas en la incorporacin desde la sedestacin, en la marcha y
sobre todo para subir escaleras.
Puede cursar tambin con debilidad de los flexores del cuello, y en fases avanzadas puede afectarse la musculatura respiratoria y farngea (los pacientes refieren disfagia, disfona, tos seca y ante
esfuerzos mnimos presentan disnea).
Debido al inicio rpido de la debilidad muscular no hay atrofia, o la hay muy poca.
Los reflejos son normales o estn disminuidos, pero nunca ausentes.
En fases avanzadas pueden evidenciase calcificaciones en los msculos atrofiados de la parte
superior de la pierna y brazo (ms frecuente en nios).
Es comn la presencia de artralgias, aunque son de leve intensidad y de corta duracin.
Cutneas:
Los pacientes con dermatomiositis tpica, manifiestan una erupcin facial eritematosa violcea,
que afecta principalmente a la parte superior de la cara y alrededor de los prpados (la lesin cutnea de los prpados superiores de color lila, se denomina erupcin en heliotropo y es considerada
patognomnica).
53

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Puede observarse erupcin escamosa o teleangiectasias en cuello, parte superior del trax, superficies extensoras tanto de miembro superior como inferior, nudillos de la mano, alrededor de los
codos, rodillas y malolos internos.
En los casos agudos, la piel y tejido subcutneo se torna edematoso y en los casos crnicos,
pueden desarrollarse calcificaciones nodulares y ulceraciones.
Un tercio de los pacientes pueden presentar el fenmeno de Raynaud, pero es menos grave
que el manifestado en la esclerodermia.
Otras manifestaciones:
Alteraciones cardio-pulmonares, esofgicas...

Diagnstico
De forma orientativa, se establecen cinco criterios:

Debilidad de la cintura plvica, escapular y de la musculatura flexora del cuello, de semanas


o meses de evolucin. Con presencia o no de disfagia y/o afeccin de la musculatura respiratoria.

Elevacin de enzimas musculares (CPK), y en ocasiones de la aldolasa srica, transaminasas


e isoenzima muscular de la LDH.

EMG tpico.

Presencia en la biopsia muscular de necrosis de las fibras tipo I y II, con fagocitosis, basofilia, atrofia
con distribucin perifascicular e infiltrados perivasculares.

Rash cutneo caracterstico.

Pronstico
El pronstico y la supervivencia es mejor en los grupos de menor edad. Las causas de muerte ms
frecuente son las metstasis, las infecciones, y la grave afectacin muscular.

Tratamiento fisioterpico
Tan pronto como sea posible, el paciente con polimiositis o dermatomiositis debe ser movilizado con el fin de prevenir la aparicin de contracturas. Generalmente se rechaza la prescripcin de
ejercicios activos.

54

28

1. Reumatismos degenerativos
2. Patologas seas y de partes blandas ms frecuentes

28

Reumatismos degenerativos.
Patologas seas y de partes
blandas ms frecuentes:
Alteraciones tendinosas,
ligamentosas y capsulares. Ostetis,
osteomalacia, osteonecrosis,
enfermedad sea de Paget,
osteoporosis. Valoracin, objetivos
y tratamiento fisioterpico

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

1. Reumatismos degenerativos
1.1. Artrosis
1.1.1. Introduccin
La artrosis es un proceso degenerativo de las articulaciones mviles que se caracteriza por el
deterioro del cartlago articular, que puede llegar a desaparecer en fases avanzadas, y por la proliferacin de tejido seo nuevo en las reas subcondrales y en los mrgenes de la articulacin.
La degeneracin del cartlago no se lleva a cabo de una manera uniforme. En el estado inicial
el cartlago se fibrila, se fisura y aparecen surcos profundos en su espesor. La reaccin inmediata es
la proliferacin de los vasos sanguneos del hueso subcondral en su intento de reparacin, con un
aumento de su densidad o esclerosis, y con la aparicin ocasional de quistes o geodas.
En los mrgenes articulares aparecen prolongaciones seas del hueso subcondral, de forma
irregular y tamao variable llamados osteofitos, que constituyen el signo ms caracterstico de la
artrosis.
a) Esquema de un cartlago normal.
b) Cartlago alterado y
esclerosis subcondral.
c) Aumento de la alteracin del cartlago,
esclerosis subcondral y
osteofitos.

La membrana sinovial experimenta una inflamacin crnica con hiperemia e hiperplasia sinovial que afecta tambin la cpsula articular: con el tiempo aparece una fibrosis de la sinovial y de la
cpsula con la consiguiente reduccin del movimiento articular.

1.2. Clnica. Exploracin radiolgica

Dolor de tipo mecnico muy caracterstico, denominado de ritmo artrsico, que es ms


intenso al iniciar el movimiento, disminuyendo a medida que la articulacin se moviliza y
reaparece con el ejercicio ms o menos prolongado. Cede bien con el reposo. El dolor nocturno es raro.
Este dolor mecnico se alternar con periodos de dolor inflamatorio que son debidos a
pequeos brotes de inflamacin articular secundaria a la propia alteracin mecnica.

56

Limitacin de la movilidad, tanto activa como pasiva. Las causas sern principalmente la incongruencia articular, la presencia de osteofitos y cuerpos libres intraarticulares, la fibrosis y retraccin capsular y las contracturas musculares. Es especialmente grave en la artrosis de cadera.

REUMATISMOS DEGENERATIVOS [[[[\

Rigidez matutina de breve duracin a diferencia de la artritis reumatoide.

Derrames articulares, nada infrecuentes, especialmente en las rodillas.

Deformidades articulares, secundarias a la reaccin osteoftica y que es agravada por las


subluxaciones y las desaxaciones.

Contracturas musculares, que provocan actitudes viciosas muy difciles de recuperar sin
tratamiento quirrgico. Son muy incapacitantes las de cadera (flexin del muslo sobre la
pelvis) y la rodilla (discreto flexo).

Atrofia muscular por desuso debido a la naturaleza crnica de la afeccin.

Crujidos articulares, frecuentes, especialmente en la artrosis de la rodilla. No tienen valor si


no se acompaa de algunos de los signos anteriores.

Exploracin radiolgica
No existe correlacin entre la radiologa y la expresividad clnica (radiologas muy aparatosas
pueden ser casi asintomticas), lo cual parece sugerir la existencia de otros factores que condicionan la manifestacin clnica de la enfermedad, de los que uno muy importante es el psiquismo del
paciente.
Las manifestaciones radiolgicas caractersticas de la artrosis son:

Pinzamiento de la interlnea articular.

Osteofitos, que es el signo ms especfico de la afeccin.

Esclerosis del hueso subcondral. Es un signo tardo.

Quistes seos subcondrales. Aparecen en las artrosis muy evolucionadas y son causados
por aumentos de presin intraarticular. Son frecuentes en las artrosis de cadera y rodilla.

Luxaciones, cuerpos libres intraarticulares.

1.3. Clasificacin
1.3.1. Artrosis primaria o idioptica
Es de etiologa desconocida, si bien se cree que hay un componente hereditario importante.
Es ms frecuente en pacientes de edad avanzada (excepcional en individuos menores de 25 aos
y casi constante por encima de los 75). Sin embargo, aunque la prevalencia de la artrosis aumenta
con la edad, ello no quiere decir que sea slo consecuencia del envejecimiento o de un desgaste
pasivo del cartlago, ya que las alteraciones dependientes de la edad que se observan en el cartlago senil, son diferentes de las que se observan en el cartlago artrsico.
Suele afectar simultneamente a varias articulaciones de forma simtrica. Sus principales localizaciones son: IFD, IFP, trapeziometacarpiana, metatarsofalngicas, caderas, rodillas, columna
cervical y lumbar.
57

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

1.3.2. Artrosis secundaria


Suele ser monoarticular y en su aparicin pueden incidir diversos factores conocidos, los principales de ellos son:

Traumatismos o microtraumatismos de repeticin.

Sobrecarga articular, por obesidad y el transporte habitual de pesos y que afecta a las articulaciones de caderas, rodillas y columna lumbar.

Hiperlaxitud ligamentosa, que ocasionar un mayor rozamiento y desgaste de las superficies articulares por hipermovilidad.

Anomalas del desarrollo.

Enfermedades metablicas como hemoglobinopatas, gota o condrocalcinosis.

Procesos infecciosos, inflamatorios y hemorrgicos que provocan destruccin articular. Entre los ms frecuentes y destructivos estn la artritis reumatoide, las artritis spticas y la
hemofilia.

Vasculares. De origen traumtico, iatrognico (ciruga, corticoterapia prolongada, etc.) o


idioptico. Es frecuente en la cabeza femoral.

Enfermedad de Paget sea.

1.4. Tratamiento fisioterpico


Sus objetivos principales son aliviar el dolor, mantener la movilidad articular y la fuerza muscular evitando en lo posible el progreso de la enfermedad mediante la enseanza de un rgimen de
vida de economa articular y la correccin de las deformidades y de la esttica general.
Todo tratamiento deber individualizarse en funcin de la localizacin de la enfermedad, de
su sintomatologa y del estado evolutivo, aunque las tcnicas que se emplearn son, en general:

Termoterapia por conduccin o calor local. Para disminuir el dolor y preparar las articulaciones para los ejercicios.

Termoterapia de alta frecuencia (microondas, onda corta, u.s.) en caso de dolores persistentes.

Masaje descontracturante.

a) Para mantener la movilidad y la fuerza muscular

58

Ejercicios activos, preferentemente en suspensin y sin carga.

Tonificacin muscular con contracciones isomtricas.

Eventualmente podrn realizarse ejercicios activo-resistidos moderados ya que, una resistencia excesiva, producir una sobrecarga articular. Nunca se sobrepasarn los 2 Kg de carga o una resistencia manual moderada.

Hidrocinesiterapia.

REUMATISMOS DEGENERATIVOS [[[[\

b) Para retardar en lo posible el avance de la enfermedad


Debemos controlar la inflamacin articular, que acelera los procesos, mantener una musculatura potente que proteja las articulaciones y dar normas de higiene postural y de economa articular
que deber seguir el paciente, tales como:

Proteger las articulaciones afectadas de los movimientos extremos y los traumatismos.

Control de la obesidad y del transporte de pesos.

Evitar marchas prolongadas.

Evitar subir y bajar escaleras.

Utilizar un bastn contralateral en artrosis de miembros inferiores.

Intercalar periodos de descanso durante el da.

Ser preciso tambin hacer una correccin de las deformidades y de la esttica general ya que
stas aadirn sobrecarga y estrs sobre las estructuras y articulaciones vecinas pudiendo acelerar
el desarrollo de cambios degenerativos en otras articulaciones.
Debido a la cronicidad del proceso ser importante confeccionar un programa de fisioterapia a
domicilio adaptado a cada paciente, que deber ser revisado peridicamente.

1.5. Tratamiento quirrgico


Puede ser necesario en caso de dolor persistente e intenso, aunque tambin deber considerarse el nmero de articulaciones afectadas ya que el resultado final ser ms satisfactorio cuando
exista slo una articulacin seriamente afectada que cuando sean varias.
Los procedimientos quirrgicos ms utilizados en la artrosis son: la artrodesis, la osteotoma y
la artroplastia.

Artrodesis. Consiste en la fusin de las superficies articulares. Aunque alivia el dolor y da


estabilidad a la articulacin, la prdida de la movilidad, constituye un hndicap importante
por lo que hoy en da se utiliza casi exclusivamente para la articulacin trapeziometacarpiana.

Osteotoma. Se utiliza mucho en rodillas que presentan desviaciones axiales pero que no se
encuentran en estadios muy avanzados de artrosis. Permite redistribuir la carga ms correctamente, retrasando la progresin del deterioro articular y mejorando el dolor.

Artroplastia.
Tanto las manifestaciones clnicas y consecuencias funcionales que ocasiona la artrosis
como el tratamiento de Fisioterapia a realizar, presentan particularidades especficas en
cada articulacin. Se estudiarn aqu las localizaciones ms frecuentes.

1.6. Coxartrosis
Es una de las localizaciones ms frecuentes y, debido al dolor y deformidad que produce, una
de las ms invalidantes. Produce dolor de tipo mecnico de intensidad variable en la zona inguinal,
59

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

y, en ocasiones en el glteo mayor, con irradiacin a la cara anterior del muslo y la rodilla. Aparece
durante la marcha, mejorando algo al dar unos pasos. En estados avanzados, el dolor estar presente incluso en reposo y durante el descanso nocturno.
A la instauracin del dolor sigue cronolgicamente la aparicin de una limitacin de la movilidad que el paciente nota en actos cotidianos como sentarse, calzarse, cruzar las piernas, etc., los movimientos que ms se afectan son las rotaciones y la abduccin. A medida que evoluciona la artrosis,
la cadera adopta una posicin en flexin y rotacin externa que aumenta la incapacidad funcional
del paciente. La dismetra podr ser aparente, consecuencia de esta retraccin musculotendinosa, o
real en casos avanzados por desaparicin del cartlago articular.
El dolor, que obligar al paciente a claudicar a cada paso, junto a la dismetra y la insuficiencia de
la musculatura gltea producir una cojera manifiesta que en muchos casos obligar al paciente al
uso de un bastn en los desplazamientos. La marcha tpica en la coxartrosis ser en Trendelenburg.
Las coxartrosis pueden ser:
1. Primitivas. Representan algo ms de 1/3 de los casos. Se desarrolla sobre una cadera normal y se acompaa a menudo de otras localizaciones artrsicas. La edad promedio de aparicin es de 60 aos.
2. Secundarias a:

Malformaciones estructurales, congnitas casi siempre.

Postraumticas, como la osteonecrosis postraumtica de la cabeza del fmur.

Osteonecrosis aspticas.

Coxitis y otras artropatas.

1.6.1. Tratamiento fisioterpico en la coxartrosis no operada


Se basar en los principios generales para la artrosis ya descritos y deber adaptarse al grado
de afectacin articular en cada caso.

1.6.1.1. Normas de economa articular

60

Evitar las marchas y la permanencia en pie prolongadas, as como los ejercicios intensos.

Evitar la sedestacin prolongada para no favorecer la contractura en flexin.

Intercalar periodos de descanso en los periodos de actividad.

Reposo en decbito prono para luchar contra la contractura en flexin.

Disminuir el peso.

Se aconsejar el uso de un bastn contralateral para descargar la cadera afectada en casos


avanzados de destruccin articular.

Uso de zapatos de suela blanda que amortige el golpe de taln.

Aconsejar ciertos deportes, como el ciclismo o natacin, con movimientos continuos y regulares y desaconsejar aquellos que puedan causar microtraumatismos de cadera como
tenis, golf o footing.

REUMATISMOS DEGENERATIVOS [[[[\

1.6.1.2. Medidas antilgicas

Termoterapia de alta frecuencia.

Termoterapia superficial (infrarrojos, parafango).

Masaje descontracturante y circulatorio de regin lumbar, cadera y miembros inferiores.

1.6.1.3. Medidas para mejorar la movilidad articular y la fuerza muscular

Movilizaciones activoasistidas y pasivas suaves en todos los planos de movimiento.

Movilizacin normal prudente de liberacin de la interlnea articular, segn la tcnica de


Sohier.

Ejercicios de flexibilizacin de cadera, miembros inferiores y tronco.

Trabajo muscular analtico y global, mediante contracciones isomtricas e isotnicas de


todo el miembro inferior, insistiendo en glteos, pelvitrocantreos, cudriceps e isquiotibiales. Se podrn oponer resistencias, manuales o mecnicas, siempre moderadas para evitar sobrecarga articular.

Una tcnica muy adecuada de potenciacin ser el FNP.

Gimnasia lumboadominal y vertebral para prevenir la fatiga de la columna que puede dar
lugar a la rigidez de la cadera.

Correccin de la marcha.

Hidrocinesiterapia y crenoterapia, antlgica y movilizadora.

Ergoterapia.

Cualquier tcnica postural, de movilizacin o de tonificacin se realizar fuera de la crisis dolorosas y siempre que no genere dolor. Se har en lo posible, en descarga.
El dolor y la gran invalidez que supone la evolucin del proceso artrsico har necesario en un
gran nmero de pacientes la intervencin quirrgica. Las intervenciones practicadas pueden tener
una finalidad preventiva (osteotomas de prevencin) o paliativa (distintas osteotomas, artroplastias, artrodesis o la prtesis total de cadera).
El tratamiento preoperatorio de Fisioterapia ser comn para todas ellas y consistir bsicamente en:

Ejercicios respiratorios.

Potenciacin de musculatura de miembros inferiores, sobre todo cudriceps y glteos, con


ejercicios isomtricos.

Potenciar las extremidades superiores en caso de osteotomas, debido al tiempo que deber efectuar la marcha en descarga.

1.6.2. Artrodesis de cadera


Esta intervencin asegura una cadera estable, indolora y resistente, pero ocasiona molestias en numerosas actividades de la vida diaria. Adems, la artrodesis puede ser causa de coxartrosis contralateral,
gonartrosis y lumbalgias. Por todos estos inconvenientes esta tcnica se utiliza cada vez menos.
61

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Durante el periodo de inmovilizacin en cama, aproximadamente 45 das, el tratamiento de


fisioterapia consistir en ejercicios respiratorios y generales de los miembros superiores, tonificacin activa del miembro inferior sano y, en el miembro operado, movilizaciones activas de tobillo y
dedos e isomtricos de cudriceps.
Tras la consolidacin sea, el paciente iniciar la deambulacin con carga parcial, que ir incrementando progresivamente.

1.6.3. Osteotomas
Tienen como principal objetivo la modificacin de la disposicin de las cargas para luchar (en la
medida de lo posible) contra el avance del proceso degenerativo.
Las ms practicadas son:
1. Osteotomas de correccin de Pauwels. Modifican la orientacin del cuello femoral mediante la reseccin de una cua sea intertrocantrea, con base interna (varizacin) o externa (valguizacin).
2. Osteotoma de la pelvis de Chiari. Seccin transversal del hueso iliaco que permite ensanchar el techo de la articulacin de la cadera. Utilizada, sobre todo, en subluxaciones y
grandes displasias.
3. Osteotoma de Mac Murray. Osteotoma con traslacin interna de la difisis femoral lo
cual permite disminuir la presin intraarticular y la tensin muscular estabilizadora.
4. El Milch. Consiste en una reseccin de la cabeza y del cuello femorales y una osteotoma valguizante de la epfisis femoral, que permite estabilizar el apoyo de la pelvis sobre la epfisis.
5. Girdlestone. Igual que el Milch pero sin la osteotoma valguizante de la epfisis femoral. Por
tanto, ms inestable que el anterior.
El tratamiento fisioterpico postoperatorio en las osteotomas ir encaminado a prevenir las
complicaciones vasculares y respiratorias, a mantener la movilidad de las articulaciones de la extremidad operada y a potenciar la musculatura de los dos miembros inferiores.
Durante el periodo de encamamiento, el tratamiento ser igual al de las artrodesis:

Entre el 3er y 4 da se iniciar la deambulacin en descarga, que se mantendr hasta la total


consolidacin de la osteotoma, alrededor de los tres meses. Tambin se comenzarn las movilizaciones activo-asistidas de todas las articulaciones de la extremidad afecta.

A los pocos das de iniciarse las movilizaciones, se comenzar la potenciacin muscular de


la extremidad:
*

Ejercicios isomtricos e isotnicos resistidos de cudriceps, isquiotibiales, trceps sural y


tibial anterior.

Flexores, abductores y extensores de la cadera se trabajarn sin resistencia.

1.6.4. Artroplastia con cpula


Consiste en la interposicin de una cpula metlica entre la cabeza femoral remodelada y el
cotilo nuevamente excavado.
62

El tratamiento de Fisioterapia es el general de las prtesis totales, pero los plazos sern ms largos.

REUMATISMOS DEGENERATIVOS [[[[\

1.7. Gonartrosis
Afecta sobre todo a mujeres a partir de los 50 aos. Suele ser al inicio unilateral, pero tiende a
bilateralizarse. En el 90% de los casos va asociada a una deformidad en varo.
Las causas de la gonartrosis son variadas:

Deterioro de las superficies articulares como ocurre por ejemplo en:


*

Secuelas de fractura de tibia, fmur y rtula.

Lesiones de los meniscos.

Enfermedades degenerativas como la condromalacia rotuliana.

Distribucin anormal de las cargas que sufre la rodilla. Normalmente por:


*

Desviaciones axiales del eje femorotibial. Las ms frecuentes son genu varo y genu flexo.

Desviacin del eje del aparato extensor.

Afecciones del pie o de la cadera que modifiquen la distribucin de las cargas.

1.7.1. Clnica
Las manifestaciones clnicas son similares a las de la coxartrosis y variarn segn el estadio
evolutivo y segn la localizacin, ya que las articulaciones femoropatelar y femorotibial pueden
afectarse simultneamente o independientemente.
Las gonartrosis incipientes cursan con dolores intermitentes relacionados con la actividad
articular, especialmente durante los movimientos en carga, bajar o subir escaleras, levantarse
del asiento, etc. El dolor se localiza normalmente en las caras anterior y medial, y puede acompaarse de derrame articular de tipo mecnico. Progresa lentamente, limitando discretamente en
principio la flexoextensin de rodilla y tiene tendencia a ocasionar deformaciones de la misma
en varo o valgo, acompaadas de genu flexum y ms raramente de genu recurvatum. El paciente
tiene cada vez mayor dificultad para realizar las AVD y para, particularmente, subir y bajar las
escaleras.
Si la artrosis afecta al comportamiento femoropatelar, la percusin sobre la rtula con la pierna
en extensin es dolorosa, as como el desplazamiento lateral de la rtula sobre los cndilos femorales (signo del cepillo). La contraccin contra resistencia del cudriceps fijando la rtula con los
dedos desencadena un dolor vivo. Durante la movilizacin de la rtula pueden apreciarse roces y
crepitaciones y, en fases avanzadas, puede ser difcil el desplazamiento de la rtula, apareciendo
bloqueos y fallos articulares. El dolor se exacerbar con la posicin en cuclillas.
En la gonartrosis evolucionadas los dolores sern persistentes, la limitacin de los movimientos
ser importante, pudiendo llegar a causar una verdadera anquilosis. Existir inestabilidad articular
y una impotencia funcional. La marcha estar alterada, con cojera manifiesta causada por el dolor y
la deformidad que obligar con frecuencia a utilizar un bastn contralateral.
Radiolgicamente, se observarn los signos caractersticos de la artrosis. Existir atrofia del cudriceps tanto ms acentuada cuanto ms largo sea el proceso degenerativo.
63

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1.7.2. Tratamiento fisioterpico


Se basar en los objetivos y tcnicas generales de la artrosis, adaptndose al grado de evolucin
de la gonartrosis, la localizacin, el estado general del paciente y las eventuales crisis dolorosas.
Debe ser muy prudente, sin provocar en ningn caso dolor ni crisis inflamatorias. Los distintos
ejercicios se deben efectuar en descarga. Incluye:

Medidas para disminuir el dolor: termoterapia por conduccin (infrarrojos, fango) y electroterapia antlgica de alta (onda corta), media (corrientes interferenciales) o baja (diadinmicas) frecuencia. En caso de crisis inflamatoria o de signos de insuficiencia venosa en
los miembros inferiores podr estar contraindicada la termoterapia. En este caso, puede
utilizarse crioterapia como medida antlgica y antiinflamatoria. Tambin podr utilizarse en
caso de inflamacin contenciones elsticas como medias, vendas y rodilleras.

Medidas para mantener o aumentar la movilidad articular:


*

Movilizaciones pasivas suaves y activo asistidas de la rodilla.

Movilizaciones pasivas suaves de la rtula.

Estiramientos musculotendinosos suaves para luchar contra el flexo. Si hay flexo de ms de


15 se podrn aadir posiciones articulares y yesos de enderezamiento progresivo.

Fortalecimiento muscular de toda la extremidad insistiendo en cudriceps, TFL, isquiotibiales y trceps. Estar indicado el PNF. Se trabajar el cudriceps con ejercicios isomtricos e
isotnicos resistidos, pero con resistencias moderadas (siempre por debajo de sus posibilidades) para no sobrecargar la articulacin.

Normas de higiene, fundamentales para la economa articular de la rodilla:


*

Controlar la obesidad y evitar el transporte de objetos.

Evitar las escaleras, las marchas prolongadas y las actividades intensas, intercalar siempre periodos de descanso.

No permanecer mucho tiempo en la misma posicin ni permanecer sentado con las


rodillas muy flexionadas.

No llevar tacones altos.

Reeducacin de la marcha. En caso de dolor importante o de gran deterioro articular se


aconsejar la utilizacin de un bastn contralateral.

Hidroterapia y crenoterapia.

1.7.3. Tratamiento Quirrgico


Se practicar en rodillas afectadas de dolor intenso o con una funcionalidad muy disminuida.
La ciruga en la gonartrosis puede buscar la correccin de la causa o bien de las consecuencias. Las
ms frecuentes son:

64

Las osteotomas de realineacin de la pierna.

Artroplastias.

En caso de artrosis femoropatelar se podrn practicar diversas intervenciones de la rtula y/o


del aparato extensor (patelectoma, etc.).

REUMATISMOS DEGENERATIVOS [[[[\

Preoperatorio
El tratamiento de fisioterapia ser el mismo que el de la gonartrosis no operada. Se insistir
especialmente en la tonificacin de la extremidad afectada, sobre todo, de cudriceps mediante
ejercicios isomtricos e isotnicos con poca resistencia.

Ciruga de realineacin de la pierna


Las ms frecuentes son las osteotomas varizantes o valguizantes, que consisten en la reseccin
de una cua sea interna o externa respectivamente (osteotoma de sustraccin) o en la agregacin de un injerto, que se fija con material de osteosntesis (osteotoma de adiccin).

Tratamiento fisioterpico postoperatorio


1. Fase de inmovilizacin.
Se realizar la fisioterapia general del paciente encamado, con movilizaciones de las articulaciones libres de la extremidad operada. En este caso: movilizaciones activas del tobillo y
de la cadera, intentando la elevacin activo-asistida del miembro inferior.
2. Fase postinmovilizacin.
Comenzar en aproximadamente 15 das, una vez sustituido el yeso inicial por un yeso bivalvo:

Movilizaciones activo-asistidas y pasivas suaves de flexin de rodilla y movilizaciones


pasivas de la rtula.

Ejercicios isomtricos de cudriceps en extensin de rodilla.

Iniciar la marcha sin apoyo.

Una vez retirado el yeso, aproximadamente al final del 2 mes:

Se intensificar el trabajo muscular de todo el miembro inferior con ejercicios isomtricos e isotnicos contra resistencia, siempre muy moderada. Se trabajar especialmente
el cudriceps, en distintas posiciones articulares.

Se continuar la recuperacin de la movilidad articular con movilizaciones pasivas suaves y activas sin intentar nunca sobrepasar la amplitud articular que exista antes de la
intervencin.

Se iniciar el apoyo del miembro operado, aumentando la carga muy progresivamente.


Se llegar al apoyo total una vez confirmada la consolidacin sea por radiodiagnstico, normalmente alrededor de 3 meses.

En la ltima fase de recuperacin funcional se aadirn a los ejercicios de movilizacin


y tonificacin, ejercicios de reeducacin propioceptiva, correccin de la marcha y adaptacin de la misma a los diversos terrenos.

1.2. Espondiloartrosis
La espondiloartrosis, artrosis vertebral u osteoartritis constituye un proceso de carcter degenerativo no inflamatorio que puede afectar a la columna de forma generalizada (lo ms habitual)

65

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o de modo segmentario, denominndose en tal caso con el nombre de la zona comprometida, es


decir, artrosis cervical, dorsal o artrosis lumbar. En cada regin la osteoartrosis puede deteriorar los
discos intervertebrales y las superficies de sus vrtebras contiguas (discartrosis), las articulaciones
interapofisarias y las articulaciones uncovertebrales de la columna cervical (uncartrosis). Son las
zonas con mayor amplitud de movimiento las ms perjudicadas, de aqu que las dorsartrosis sean
menos habituales e invalidantes.
La degeneracin discal es mucho ms frecuente que la enfermedad de la articulacin interapofisaria. La discartrosis suele observarse en aquellas regiones donde la movilidad es mxima,
siendo habitualmente los segmentos cervical, dorsal bajo y lumbar los ms afectados.
Con la edad el disco intervertebral se va deteriorando y se ve sometido a una alteracin progresiva de su estructura, morfologa y propiedades iniciales, como consecuencia de los diversos
traumatismos, esfuerzos y sobrecargas a las que se ve sometido, o incluso por alteraciones circulatorias que ponen en peligro su correcta nutricin. Pero su degeneracin tambin est influenciada
por una serie de factores predisponentes tales como la esttica vertebral, una estatura elevada, la
obesidad, el tabaco, los embarazos, el tipo de ocupacin laboral de la persona, etc. La degeneracin
del disco favorece la posibilidad de aparicin de una hernia discal.
Clnicamente encontramos a un individuo con limitacin del balance articular y un dolor localizado que se exacerba con los movimientos fatigantes, las posturas mantenidas y el levantamiento
de cargas pesadas. Los discos intervertebrales en el adulto no son dolorosos por s mismos, pues
no tienen vasos ni nervios. El dolor es secundario a una irritacin del anillo del disco y/o de las
estructuras perifricas.
Radiolgicamente es tpico observar unas excrecencias seas (osteofitos) que origindose en
los bordes vertebrales pueden llegar a unir dos vrtebras adyacentes.
La degeneracin de las articulaciones interapofisarias suele aparecer en los segmentos lumbar
y cervical bajo de la columna, en personas de ms de 60 aos de edad.
El cartlago articular se deteriora y se vuelve delgado con el paso del tiempo. Su causa puede
ser una respuesta a los cambios metablicos que tienen lugar en el cartlago articular o bien una
alteracin de la mecnica articular debida a la hipermovilidad segmentaria de la columna.
Su inicio suele ser insidioso y puede acompaarse de discopatas.
Esta patologa se caracteriza por una reduccin del movimiento, sobre todo con mayor rigidez
por las maanas, dolor de tipo mecnico que tiende a mejorar a lo largo del da, contracturas musculares reflejas, osteofitosis y crepitaciones (fundamentalmente en la regin cervical).
Radiolgicamente, adems de los osteofitos podemos ver zonas de esclerosis vertebral.
En general diremos que:

Muchas veces las osteoartrosis son asintomticas, pero en la mayora de los casos el paciente manifiesta dolor (cervicalgia, dorsalgia, lumbalgia) con riesgo espordico de irradiacin
por radiculopata:
*

66

Un osteofito puede comprometer una raz cervical en el agujero de conjuncin causando occipitalgias y cervicobraquialgias, o incluso provocar problemas de deglucin si el
osteofito se proyecta hacia delante. Otras veces puede verse afectada la propia mdula
espinal por herniacin del disco intervertebral y desarrollarse un cuadro de mielopata
cervical. La compresin e irritacin de una raz nerviosa puede cursar con neuralgias,
parestesias o parlisis.

REUMATISMOS DEGENERATIVOS [[[[\

Los osteofitos tpicos en la lumboartrosis pueden llegar a estenosar los agujeros de conjuncin originando un cuadro clnico de radiculopata, en el que las parestesias, la debilidad del miembro inferior y el dolor pueden llegar a ser bastante incapacitantes. Otras
veces una artrosis interapofisaria hipertrfica, generalmente asociada a una discopata,
puede estrechar el canal lumbar y provocar la compresin de la cola de caballo.

La artrosis a nivel dorsal apenas tiene relevancia, pues no suele tener manifestaciones dolorosas. La mayora de las veces el nico sntoma es la limitacin de la movilidad. Podemos
citar como procesos que conducen a la degeneracin en la regin dorsal limitando su movimiento:
*

La osteodistrofia de crecimiento de Scheuermann y las escoliosis importantes, a las que


normalmente suelen verse asociadas las dorsartrosis.

La enfermedad de Forestier o hiperstosis anquilosante vertebral, donde se produce una


osificacin exagerada anterior y lateral entre dos o ms cuerpos vertebrales.

La cifosis senil de Schmorl, donde los discos intervertebrales de la regin dorsal osteoportica sufren una compresin anterior y un posterior hundimiento, con posibilidad
de soldarse entre ellos, ocasionando la cifosis tpica de estos pacientes.

En muchas ocasiones la discrepancia entre cuadro clnico y radiologa, nos indica la importancia de elaborar una buena historia clnica y realizar una exploracin fsica exhaustiva.
Siempre prevalecern en las decisiones a tomar las manifestaciones clnicas.

El tratamiento de las osteoartrosis vara en funcin de cada persona y la clnica. Se persigue


reducir el dolor, eliminar las contracturas musculares y mantener o mejorar la biomecnica
articular. Para ello se sugiere reposo, a veces la inmovilizacin con algn tipo de ortesis,
termoterapia, masoterapia descontracturante, hidroterapia, ejercicios de higiene postural y
ergonoma articular, relajacin y tonificacin progresiva de la musculatura dbil, as como
toda la gama de electroterapia analgsica. La administracin de analgsicos, AINES y miorrelajantes es eficaz. Como quiera que el principal sntoma es el dolor, nos remitiremos a los
temas de cervicalgias, dorsalgias y lumbalgias para mayor informacin sobre el tratamiento.

La ciruga est indicada en aquellos casos en los que la espondiloartrosis ocasione un compromiso neurolgico:
*

En caso de sintomatologa radicular que no cede con el tratamiento.

En caso de un sndrome compresivo medular progresivo.

La localizacin del proceso artrsico en otras articulaciones es menos frecuente, sobre todo en
aquellas que no soportan carga:

Artrosis del hombro (omartrosis). El tratamiento de Fisioterapia ser el general de la artrosis. En caso de ruptura del manguito de los rotadores, que es causa de artrosis escapulohumeral, el tratamiento ser el del hombro doloroso simple o del hombro pseudoparaltico.

Artrosis acromioclavicular. Puede ser primitiva o secundaria a una luxacin o traumatismo acromioclavicular. Los dolores estn muy localizados y limitan los movimientos del
hombro. El tratamiento de fisioterapia ser el general de la artrosis, con medidas antilgicas
y medidas encaminadas a mantener la movilidad, evitando las antepulsiones y retropulsiones demasiado pronunciadas.
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\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Artrosis del codo. Es consecuencia de traumatismos o de microtraumatismos repetidos,


casi siempre profesionales. Aparte de los signos clnicos clsicos de la artrosis pueden
eventualmente aparecer complicaciones como la compresin del nervio cubital y la aparicin de cuerpos extraos calcificados en la articulacin. El tratamiento ser el general de
la artrosis.

Artrosis de tobillo y pie. La artrosis del tobillo es a menudo consecuencia de un traumatismo mientras que la artrosis del pie puede igualmente ser secundaria a un traumatismo
pero tambin a diversas deformaciones del pie y a un agotamiento funcional. El tratamiento es el general de la artrosis. Son especialmente importantes:
*

Movilizacin activa en bao de parafina e hidroterapia en agua caliente.

Correccin de una deformidad eventual.

Movilizaciones de Mennel.

1.3. Artrosis de la mano


La degeneracin artrsica afecta principalmente a las articulaciones carpometacarpianas e interfalngicas distales. Otro lugar de predileccin de este proceso es la articulacin trapeciometacarpiana (rizartrosis), donde provoca una deformidad evidente de la articulacin y sobre todo una
gran incapacidad funcional para los movimientos de aproximacin del pulgar.
Existir dolor de tipo mecnico, rigidez articular y atrofia de la musculatura intrnseca de la mano.
Puede observarse visualmente la amiotrofia de lumbricales e interseos, de las eminencias tenar e
hipotenar. Las deformidades de la mano artrsica son su signo ms caracterstico:

Ndulos de Heberden. Son nudosidades palpables que aparecen en las articulaciones


interfalngicas distales. Afectan de forma simtrica a ambas manos y provocan slo una
discreta limitacin de la extensin de la articulacin.

Ndulos de Bouchard. Se localizan en las interfalngicas proximales y cursan con deformidad articular y una discreta limitacin del movimiento de flexin. Son menos frecuentes
que los de Heberden.

Los ndulos son provocados por las proliferaciones osteofticas y dan a los dedos un aspecto
ensanchado y deformado a la vez. En la mano artrsica existen periodos de brotes inflamatorios
que corresponden a la instauracin de estos ndulos, de tal forma que una vez establecidas las
deformidades dichos brotes acostumbran a remitir.
La rizartrosis del pulgar es una afeccin muy frecuente y puede aparecer integrada en la artrosis
primaria de la mano o presentarse aisladamente, en cuyo caso la causa suele ser la sobrecarga o los
microtraumatismos de repeticin.
Las manifestaciones clnicas caractersticas son:

68

Dolor y crepitacin a la movilizacin pasiva del pulgar.

Prdida de la fuerza de prensin.

Deformidad del pulgar en flexin-aduccin que puede llegar hasta la luxacin o subluxacin del primer metacarpiano.

Dificultad para realizar las presas pequeas con alteracin de la movilidad fina.

REUMATISMOS DEGENERATIVOS [[[[\

1.3.1. Tratamiento de fisioterapia de la mano artrsica


Ser bsicamente el general de la artrosis:

Termoterapia por conduccin. Especialmente indicado el bao de parafina.

Electroterapia antiinflamatoria: ultrasonido subacutico, bao galvnico.

Movilizaciones activas y pasivas suaves, analticas y globales.

Tonificacin contra resistencia moderada.

Ergoterapia.

En la rizartrosis del pulgar ser importante la colocacin de una ortesis de reposo que mantenga el dedo en extensin y abduccin. Las movilizaciones del pulgar tambin irn encaminadas a
conservar la amplitud articular del primer espacio interdigital.

1.4. Hallux Rigidus


Es la artrosis de la articulacin metatarsofalngica del primer dedo del pie. Cursa con rigidez
dolorosa. El apoyo del metatarsiano se realiza sobre un sesamoideo con el que forma repliegues
y bolsas sinoviales que se inflaman con facilidad. Evoluciona por brotes hacia la anquilosis de la
articulacin pudiendo llegar a ser causa de cojera dolorosa.
La etiologa puede ser traumtica, microtraumtica consecutiva a una anomala esttica, distrfica (osteocondritis del primer metatarsiano) o reumtica (poliartritis reumatoide).
Otras articulaciones metatarsofalngicas no suelen verse involucradas en la artrosis.
En caso de anquilosis importante se recurrir a la ciruga, mientras que al comienzo de la evolucin se podr aplicar tratamiento fisioterpico:

Disminuir el dolor: termoterapia local (parafina o fango), ultrasonidos subacuticos y masaje descontracturante de todo el pie.

Movilizacin en flexo-extensin de la primera falange, activa y pasiva prudente, y con traccin en el eje.

Movilizacin activa y pasiva de todas las articulaciones del pie.

Hidroterapia.

2. Patologas seas y de partes blandas ms frecuentes


2.1. Lesiones de partes blandas
Se describen como lesiones de partes blandas tres grupos de lesiones: las ligamentosas, las musculares y las tendinosas. Mencionaremos las bursitis como una lesin especial de tejidos blandos.
El tratamiento de cualquier lesin de partes blandas puede ser mdico, ortopdico o quirrgico; la indicacin vara en funcin de la gravedad de la afectacin y de las necesidades funcionales
del paciente.

69

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

La fisioterapia es un elemento esencial que debe integrarse en el conjunto teraputico. Est


indicada en el llamado tratamiento funcional o tras el tratamiento ortopdico o quirrgico. Con la
finalidad de adaptar el tratamiento a las necesidades del paciente, el fisioterapeuta debe conocer
las lesiones, los cuidados que ya se han practicado y los objetivos que se han de alcanzar.
La eleccin teraputica debe tener en cuenta dos cuestiones como mnimo:

La valoracin de la lesin ha de interpretarse en el contexto anatmico. Hay rotura ligamentosa, muscular o tendinosa? Cul es la funcin de tal estructura en su articulacin
correspondiente? Es una articulacin destinada a soportar carga, o tiene como funcin la
manipulacin?, etc.

El segundo planteamiento, ms subjetivo, ha de permitir establecer la finalidad del tratamiento y debe tener en cuenta las necesidades funcionales del lesionado (mbito laboral,
deportivo...).

El producto de ambas cuestiones ha de resultar en una indicacin teraputica. El carcter subjetivo de los diversos parmetros, as como la dificultad de establecer una valoracin lesional exacta, explican la variabilidad de tales indicaciones.

2.1.1. Lesiones musculares


La vida cotidiana con sus gestos, movimientos, desplazamientos, tipos de trabajo y especialmente la prctica de un deporte, exponen a lesiones micro o macrotraumticas al aparato locomotor, sobre todo a sus elementos motores, que son los msculos.
Las lesiones musculares pueden clasificarse de diferentes formas, segn autores. Nosotros lo
haremos teniendo en cuenta el origen del traumatismo. As, distinguimos dos grandes grupos de
lesiones, aquellas derivadas de los traumatismos directos, y aquellas que son consecuencia de traumatismos indirectos.
Debido a la mayor incidencia de las lesiones musculares entre el colectivo de deportistas (alto
riesgo), haremos un enfoque deportivo de su estudio y tratamiento.

2.1.1.1. Lesiones musculares originadas por traumatismo directo


Los traumatismos directos que provocan lesiones musculares estn representados por el conjunto de choques o impactos sobre el cuerpo muscular. Su frecuencia vara segn el deporte practicado y, obviamente aparecen en mayor proporcin en los llamados deportes de contacto (ftbol,
baloncesto, rugby...). El traumatismo es causado por un agente externo variable como patadas,
codazos, etc., o por el contacto contra un objeto duro como un poste, el suelo, hielo, etc.
Este tipo de traumatismos provocan sobre el msculo contusiones, cuya gravedad depende
de la intensidad del traumatismo y del estado funcional del msculo en el momento del impacto,
siendo ms vulnerables a sus efectos los msculos en estado de contraccin. En la prctica es difcil
prevenir este tipo de lesiones directas, aunque se conoce el mecanismo.
En los traumatismos directos de tipo leve o moderado, las contusiones slo provocan un simple
aplastamiento de las fibras musculares con derrame hemtico y edema reactivo. En los casos ms
graves provocan un verdadero desgarro, con roturas aponeurticas a veces amplias y una reaccin
vascular intensa; e incluso acompaados de reacciones peristicas.
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REUMATISMOS DEGENERATIVOS [[[[\

Las localizaciones ms frecuentes de las lesiones musculares ocasionadas por traumatismos


directos son:

En el miembro inferior:
*

Cudriceps. Si el derrame y el hematoma no se reabsorben eficazmente puede evolucionar hacia una miositis osificante.

Trceps sural. Su rica irrigacin sangunea asocia lesiones vasculares con atricin muscular. Si las lesiones vasculares son suficientemente importantes, las reacciones inflamatorias y edematosas pueden provocar fenmenos de compresin, que dan lugar a los
temidos sndromes compartimentales.

Otro msculo frecuentemente traumatizado en el miembro inferior es el tensor de la


fascia lata.

En el miembro superior, el deltoides suele verse afectado por cadas sobre el hombro y
golpes directos, y su lesin va frecuentemente asociada a lesiones del manguito de los rotadores, capsulares y de la articulacin acromioclavicular.

A nivel del tronco son frecuentes las contusiones de los msculos intercostales y de la faja
lumboabdominal.

Conviene sealar que tras una contusin tangencial aparece, en ocasiones, el denominado derrame serohemtico de Morel-Lavalle, de localizacin preferente en el tronco o la cara externa del
muslo.

2.1.1.2. Lesiones musculares originadas por traumatismo indirecto


La mayora de estas lesiones son muy especficas de la prctica deportiva, y aunque sus causas
son poco conocidas siempre estn vinculadas a una disfuncin muscular.
Las causas de la disfuncin muscular pueden deberse a una serie de factores relacionados entre s, tales como trastornos histoqumicos, inicos, metablicos o genticos, y el desencadenante
puede ser una contraccin brusca e inesperada o una solicitacin exagerada del msculo.
Entre las localizaciones ms frecuentes cabe destacar la de los msculos poliarticulares del
miembro inferior, con tendones cortos y de cuerpo largo y carnoso, como el recto anterior del cudriceps, los isquiotibiales, los adductores, y el gemelo interno.
Para definir los diferentes tipos de lesin por traumatismo indirecto seguiremos la clasificacin
de Andrivet, basada principalmente en la clnica, aunque en realidad slo son grados crecientes
de un mismo fenmeno lesional. As, para el fisioterapeuta, lo realmente importante es dilucidar
si existe lesin anatmica o una simple alteracin metablica; este diagnstico es esencial y se
fundamenta en las manifestaciones clnicas y en las exploraciones ecogrficas. Entre los diferentes
tipos o grados de lesin mencionaremos:

Calambre, contraccin global involuntaria, intensa y brusca, que aparece durante los trastornos metablicos e inicos, y en casos de trabajo local excesivo.

Contractura, que es una exageracin del calambre con tetanizacin muscular no resolutiva, a diferencia del anterior.

Elongacin, que es un rebasamiento de los lmites de la capacidad de extensibilidad del


msculo debido a un excesivo estiramiento.
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\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

En principio, estos tres primeros tipos de lesin no implican una afectacin anatmica, y podran ser debidas, sobre todo las dos primeras, a trastornos inicos o histoqumicos.

Distensin, en la que existe una solucin de continuidad de algunas miofibrillas, con reacciones vasculares locales moderadas.

Desgarro, expresin mayor de la distensin con afectacin de mayor cantidad de miofibrillas musculares y por tanto con mayor reaccin vascular en cantidad y extensin.

Rotura parcial, que es un desgarro importante. Si la rotura es total tiene su entidad mecnica, tratndose de una verdadera fractura muscular con hematoma importante entre los
extremos.

1. Clnica y tratamiento
Contusin
Cuando la contusin es leve, el dolor es moderado y tardo, permite continuar el esfuerzo. Con
tratamiento, su evolucin es favorable.
Si la contusin es ms fuerte, provoca un dolor intenso e imposibilita la continuacin del esfuerzo. La palpacin es muy dolorosa, y la evolucin puede llegar hasta el hematoma, la calcificacin e incluso la osificacin por afectacin del periostio.
En el cudriceps valoraremos la intensidad de la lesin por la limitacin de la flexin activa y
pasiva de la rodilla.
En el trceps sural valoraremos los signos de flebitis durante la evolucin, la flexin dorsal suele
estar muy limitada y es dolorosa.
En la musculatura lumbar, la contusin suele provocar lumbalgias de tipo muscular.
En el deltoides, la contusin puede provocar desde hombros dolorosos simples hasta hombros
congelados con compresin nerviosa.
El tratamiento inicial es el mismo para todos los grados de contusin (leve/moderada o grave)
y consiste en reposo, aplicacin de hielo, vendaje compresivo y elevacin del miembro lesionado.
Est contraindicado cualquier tipo de masaje local aunque puede estimularse la circulacin a
distancia y la aplicacin de calor.
Las contracciones estticas pueden comenzar despus de 48 h.
En las lesiones cuadricipitales leves o moderadas puede permitirse la marcha, mientras que
en las graves es necesario el uso bastones, sin apoyo hasta que la amplitud de flexin de la rodilla
alcance los 90. En esta fase podemos utilizar cualquier fuente de calor (onda corta, ultrasonidos,
fangos y parafangos...). Continuamos con las contracciones estticas mientras se recupera la amplitud en flexin de forma activa y progresiva. Cuando la flexin alcanza los 110-120 se autoriza
la marcha con apoyo total, mientras continuamos con la recuperacin de la flexin, que debe ser
completa.
La recuperacin puede obtenerse en 6-7 das para lesiones leves, y en 1-2 meses en lesiones
graves.
Las contusiones graves pueden evolucionar hacia la miositis osificante, en cuyo caso encontramos el muslo caliente, doloroso e hinchado, y la movilidad en flexin de la rodilla no slo no
progresa, sino que puede incluso involucionar.
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REUMATISMOS DEGENERATIVOS [[[[\

En las contusiones con derrame de tipo Morel-Lavalle el reposo ha de ser ms largo, con aplicacin de apsitos de alcohol y tratamiento medicamentoso de tipo antiinflamatorio y antiedematoso. A veces hay que recurrir a las punciones evacuadoras con compresin sistemtica.
Contractura
En la exploracin se detecta una musculatura tnica y dolorosa a la palpacin. Puede ser tambin doloroso el estiramiento y la contraccin isomtrica.
Suele evolucionar favorablemente en unos das con reposo, masajes, calor/crioterapia, estiramientos y tcnicas miotensivas de contraccin-relajacin.
Elongacin
En el momento de la lesin el individuo puede seguir con la actividad fsica. A la palpacin
notamos una banda muscular tnica y dolorosa, sin puntos dolorosos agudos localizados. El estiramiento pasivo y la contraccin isomtrica son dolorosos. No aparece hematoma.
Necesita reposo de entre 7-15 das. Al principio podemos utilizar crioterapia, para pasar luego
a la aplicacin de calor (infrarrojos, parafango, baos calientes, onda corta...) y corrientes diadinmicas e ionizaciones con productos miorrelajantes y antiinflamatorios. Tambin son tiles el lser y
las ondas electromagnticas pulsadas, as como la masoterapia.
Distensin
Provoca un dolor sbito y de gran intensidad, que obliga a la detencin inmediata del esfuerzo.
El estiramiento pasivo es muy doloroso, y tambin la contraccin isomtrica, que a veces es imposible. En la palpacin se nota un msculo tenso, contracturado y doloroso en conjunto, con un punto
de dolor muy intenso. Si la lesin es superficial o intersticial suele aparecer equimosis en este punto
o a distancia, signo que confirma la lesin anatmica y nos indica un pronstico favorable por difusin del hematoma. Si la lesin es intramuscular profunda no aparece equimosis y no hay difusin
del hematoma, el cual puede organizarse y ocasionar trastornos adicionales.
En el miembro inferior las distensiones ms frecuentes se producen en los isquiotibiales, sobre
todo en deportes de velocidad, salto y cambios bruscos de ritmo y direccin, as como en los gemelos.
Desgarro
Su aparicin suele acompaarse de un chasquido. La forma de presentacin es idntica a la
distensin, con dolor muy intenso y detencin inmediata del esfuerzo, impotencia funcional muy
marcada y a veces apoyo imposible.
Existe inflamacin local y la equimosis precoz suele ser extensa; la posibilidad de realizar un
estiramiento pasivo de mayor o menor amplitud nos indica la importancia del hematoma y de la
contractura asociada.
El desgarro de los adductores es frecuente entre los futbolistas. Puede producirse en el cuerpo
muscular o en la unin musculotendinosa.
Para el tratamiento de las distensiones y los desgarros el reposo inicial ser ms o menos relativo, dependiendo de la gravedad de la lesin. En un principio aplicaremos hielo, compresin y
contencin flexible con un vendaje funcional en posicin de acortamiento muscular para evitar la
tensin pasiva de las fibras. Deberemos progresar con electroestimulacin, ejercicios isomtricos,
estiramientos activos, drenaje circulatorio y crioterapia.
En la fase que podramos llamar subaguda debemos continuar con la aplicacin de electroestimulacin, as como con el trabajo isomtrico de la musculatura antagonista, y del propio agonista
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lesionado en posicin de mximo acortamiento, estiramientos activos y crioterapia. Muy beneficiosos son los masajes de drenaje circulatorio a distancia, y la aplicacin de termoterapia.
La posicin declive debe mantenerse el mayor tiempo posible, tanto de da como de noche,
para favorecer la reabsorcin del hematoma y el derrame. Conviene instaurar tratamiento medicamentoso que asocie antiinflamatorios y enzimas proteolticos. Despus de unos das podemos utilizar ionizaciones con mucopolisacridos y antiinflamatorios. Para luchar contra el dolor utilizamos
el hielo y la electroterapia de baja frecuencia (diadinmicas).
Cuando el dolor ha desaparecido y las pruebas clnicas son normales, al trabajo isomtrico se le
sumar un trabajo ms dinmico, primero asistido y ms tarde resistido.
Las distensiones y desgarros suelen evolucionar hacia una cicatrizacin conjuntiva normal. A
veces, y a pesar del tratamiento puede alterarse esta cicatrizacin y acabar en una cicatriz esclerosa
que provoca dolor, recidivas y alteraciones funcionales; este callo fibroso puede palparse cuando
es superficial. La transformacin qustica se manifiesta casi siempre por tumefaccin que aumenta
de volumen con el esfuerzo y por dolor generalmente intermitente. Todas estas alteraciones de la
cicatrizacin muscular pueden causar dolores residuales y recidivas.
Rotura
Debida habitualmente a una contraccin violenta acompaada de un chasquido audible, el
dolor es muy intenso y vivo, y la impotencia funcional a veces es total, con detencin inmediata
del esfuerzo. En la exploracin solemos encontrar una muesca en el msculo (signo del hachazo), a
veces, ocupada por un gran hematoma. Esta muesca se hace ms evidente durante la contraccin
isomtrica, acentuando la tumefaccin que rodea a la herida.
La rotura muscular ms frecuente es la del recto anterior del cudriceps, en el llamado golpe
de baln en el ftbol.
Para su tratamiento, al principio se impone el reposo absoluto (3-4 semanas), aplicacin de hielo,
a veces la puncin del hematoma y la electroterapia (ionizaciones, diadinmicas, lser, ultrasonidos...).
La recuperacin de la fuerza muscular comienza con ejercicios estticos, realizados en diferentes ngulos de recorrido articular. El trabajo esttico se contina con el trabajo dinmico, cuyos
mtodos varan segn los autores.
Es posible orientar el trabajo dinmico a desarrollar preferentemente una cualidad fsica (fuerza, velocidad, resistencia...); para ello hay que variar la carga de trabajo, la velocidad de ejecucin y
el nmero de repeticiones por serie.
Finalmente, el msculo debe recuperar tambin, adems de la fuerza, el volumen muscular anterior,
combinando el trabajo esttico y el dinmico si el estado cartilaginoso de la articulacin lo permite.
Simultneamente a la recuperacin de la fuerza muscular, el deportista debe recobrar las cualidades de velocidad, elasticidad, coordinacin, resistencia fsica y resistencia muscular. Debe realizar
estiramientos activos y pasivos (posturas), ejercicios propioceptivos estticos y dinmicos, readaptacin cardiovascular aerbica y anaerbica.
Debe continuarse el reajuste mediante pruebas sobre el terreno (carreras adelante y atrs, laterales, saltos...) y se finalizar coincidiendo con el comienzo del entrenamiento.
El fortalecimiento muscular, en cuanto a rehabilitacin, deber continuarse en la sala de musculacin, en el marco del reentrenamiento para el esfuerzo. El tipo de contracciones elegidas (en
recorrido interno o externo, concntricas o excntricas) va a depender de la funcin del msculo
en la actividad fsica practicada.
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REUMATISMOS DEGENERATIVOS [[[[\

La intervencin quirrgica no es estrictamente obligatoria, a no ser que la extensin de la lesin


sea superior al 30% del total de la masa muscular o se produzcan complicaciones. Si se realiza la
intervencin, se hace necesaria la inmovilizacin durante unas 5 semanas aproximadamente, para
a continuacin iniciar un programa de rehabilitacin clsica articular y muscular.
2. Prevencin
Para hacer una buena prevencin, hemos de empezar por tratar los factores favorecedores de
lesin muscular.
El calentamiento adecuado es una prevencin a corto plazo, aportando un aumento de temperatura que disminuye la viscosidad muscular y sensibiliza sus enzimas, as, facilita las zonas de deslizamiento y adapta la circulacin local. Tambin acta como estmulo propioceptivo que refuerza
la coordinacin y la reprogramacin de los esquemas motores.
El calentamiento ha de ser largo y progresivo, adaptado al individuo, a la actividad y a las condiciones climticas. Tras el calentamiento, deben realizarse estiramientos pasivos y activos.
Otro factor preventivo a ms largo plazo es el entrenamiento, que debe ser planificado, adaptado al individuo, dosificado y bien dirigido. Al final del entrenamiento es necesaria una recuperacin
activa, manteniendo una actividad fsica moderada que evite las molestias y dolores musculares
del da siguiente al entrenamiento.
Otro medio de prevencin es la correccin de los trastornos estticos de miembros inferiores y
pelvis, y las disfunciones de la columna vertebral.
Debemos cuidar que se utilice el material adecuado tanto para la ejecucin de la actividad
deportiva como para el entrenamiento.
Existen factores individuales que deben ser diagnosticados y recibir tratamiento mdico, como
la fragilidad muscular constitucional, la espasmofilia o la hiperuricemia.
Otros factores preventivos son una correcta alimentacin e hidratacin, un descanso suficiente
y una correcta higiene bucodental.
Para finalizar, tras una lesin muscular es necesario asegurar una cicatrizacin y una readaptacin al esfuerzo completas antes de permitir la reanudacin de las actividades.
3. Complicaciones
Entre las complicaciones que se pueden desarrollar tras sufrir una lesin muscular tenemos:

Granuloma cicatricial. Las cicatrices esclerosadas son causa de la mayora de recidivas y


dolores residuales. Para tratarlas podemos recurrir al masaje transverso profundo de Cyriax,
los ultrasonidos, y a veces a infiltraciones con corticoides. Si el tratamiento fracasa, se aplica
la ciruga.

Miositis osificante. Es consecuencia casi siempre de contusiones que afectan al periostio


o de lesiones internas cercanas a una insercin. Son factores favorecedores de la miositis
osificante las maniobras intempestivas y exageradas (masajes) y la reanudacin demasiado
precoz de la actividad. La aparicin de miositis osificante obliga a detener la rehabilitacin.
Raramente es necesaria la exresis quirrgica, nicamente indicada en las formas funcionalmente molestas.
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Hematoma. El hematoma organizado puede coagular y enquistarse. Su evolucin hacia la


calcificacin es rara fuera de las contusiones, y suele producirse como consecuencia de maniobras intempestivas (masajes). La organizacin qustica del hematoma puede ser tratada
con Cyriax y ultrasonidos. Si no se resuelve necesita puncin e infiltracin con corticoides.

Miogelosis.

Sndrome compartimental.

Hernia muscular. Se manifiesta por una tumefaccin palpable y a veces visible con el msculo en reposo, estticamente difcil de ocultar. Para su tratamiento podemos utilizar la
compresin mediante vendaje y los estiramientos pasivos del msculo.
Las recidivas, si son debidas a una reanudacin demasiado precoz de la actividad, facilitan
las complicaciones cicatriciales y hay que saber esperar los perodos normales de cicatrizacin de esta nueva lesin y aplicar el tratamiento adecuado.

2.1.2. Lesiones tendinosas


2.1.2.1. Entesopatas
Las entesopatas son lesiones muy habituales en la prctica clnica, relacionadas tanto con la
actividad domstica como laboral, pero sobre todo con el ambiente deportivo.
Segn su localizacin podemos distinguir varios tipos:

Tendinitis en general: la afectacin es localizada en el cuerpo del tendn.

Tenoperiostitis o entesitis: la inflamacin est situada en la zona de insercin del tendn


en el periostio.

Miotendinitis: la lesin se ubica en la unin msculo-tendn.

Tenosinovitis: la afectacin est asentada en la vaina sinovial del tendn.

En realidad, todas estas formas son expresin de la reaccin del tendn y sus anexos a la sobrecarga funcional.
Los responsables de estas alteraciones tendinosas parecen ser dos factores principales que se
han apuntado como causas patognicas, a saber:

Causas degenerativas:
La lesin inicial consiste en una alteracin de la sustancia fundamental, con aumento de la
densidad celular, una disminucin de la concentracin de polisacridos y la fusin de las
fibrillas colgenas. Esta degeneracin primitiva o envejecimiento parece estar originada
por una vascularizacin deficitaria que provoca una fragilizacin del tendn, ms expuesto
as a los microtraumatismos.

Causas microtraumticas:
Los microtraumatismos de repeticin provocan una lesin inicial caracterizada por la separacin de las fibrillas colgenas, seguida de su rotura.

As pues, podemos concluir que debemos entender las entesopatas como un desfase o desequilibrio entre el trabajo solicitado al tendn y su facultad para resistir estas exigencias. El factor
degenerativo pasa a formar parte de este desequilibrio con la edad.
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REUMATISMOS DEGENERATIVOS [[[[\

Por otra parte, parecen existir una serie de factores que podramos catalogar como favorecedores de la patologa tendinosa:

Factores infecciosos: diferentes autores han demostrado la relacin de las entesopatas


con focos infecciosos, sobre todo bucofarngeos.

Factores metablicos: defectos de hidratacin, desequilibrios inicos, hiperuricemia.

Factores vertebrales: suelen ser alteraciones vertebrales menores que se manifiestan clnicamente como tendinitis. A cada nivel vertebral corresponde una proyeccin tendinosa (C5-C6 supra e infraespinosa, C5-C6 epicondilitis, C6-C7 epitrocletis, L1-L2 adductores, L5-S1 aquiletis...).

Factores mecnicos: nos referimos al conjunto de elementos que pueden provocar un


agotamiento funcional del tendn, como por ejemplo las deformidades anatmicas (pie
plano, cavo, varo/valgo del retropi...), las desviaciones axiales de los miembros inferiores
(genu varo/valgo), algunas displasias de la cadera, movimientos muy repetitivos en el tiempo, la propia actividad deportiva, entrenamientos agresivos en cantidad e intensidad, gestos tcnicos incorrectos o modificados de manera brusca y repentina, el terreno, sobre todo
si es duro y de ciertos materiales artificiales, el material deportivo mal adaptado, etc.

Las entesopatas ms frecuentes suelen ser las tendinitis del manguito de los rotadores, las de la
porcin larga del bceps, las epicondilitis, las epitrocletis, las tendinitis de la pata de ganso, las del
tendn rotuliano y las del Aquiles.
1. Exploracin clnica
La anamnesis es una parte bsica de la exploracin, y su objetivo es buscar algn factor desencadenante o favorecedor y describir las caractersticas de la lesin. Para ello es importante precisar:

La forma de aparicin del dolor, que generalmente es progresiva, aunque un comienzo


sbito no es excepcional y nos hace pensar en una rotura.

La localizacin del dolor, que suele asentar en el tendn, pero puede irradiarse a la masa
muscular.

Los cambios o ritmo del dolor, sobre todo al inicio de la evolucin en la que es muy singular; es mximo al iniciar la actividad y cesa durante la misma (en caliente), reapareciendo
hacia el final de la actividad o despus de ella.

La evolucin, que suele ser de progresiva agravacin en intensidad y duracin, puede producir todas las fases, desde la leve molestia hasta la incapacidad funcional.

Durante la primera inspeccin del examen fsico, buscamos algn edema o tumefaccin discreta en los tendones ms superficiales; signos que, en la prctica, aparecen con poca frecuencia.
El signo esencial y necesario para diagnosticar una lesin tendinosa es la contraccin isomtrica dolorosa en todas las amplitudes. La palpacin del tendn tambin provoca dolor. Los movimientos pasivos no limitan la amplitud articular.
La alteracin asociada de los elementos adyacentes o anexos es la causa generadora de dolor
al realizar los movimientos pasivos.
2. Tratamiento
El objetivo del tratamiento consiste bsicamente en facilitar la regeneracin tendinosa y eliminar los fenmenos dolorosos e inflamatorios. Para alcanzar este objetivo disponemos de varias

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tcnicas teraputicas que aplicaremos con diferentes matices segn la localizacin, la gravedad y
la antigedad de la lesin. Tambin hemos de tener en cuenta al propio paciente, su ocupacin laboral, si es deportista y a qu nivel, y los tratamientos realizados con anterioridad si los hubo. Estas
tcnicas son, a nivel general:

El reposo, fundamental durante la fase aguda del proceso. Puede ser absoluto con cese
total de la actividad, o relativo, suprimiendo nicamente el movimiento que solicita al tendn lesionado y mantenido generalmente con vendajes funcionales. Esto, lgicamente, as
como la duracin del reposo (que puede oscilar entre algunas semanas y varios meses) depender de la gravedad de la lesin. Tras el reposo, entramos en una fase de readaptacin
musculotendinosa al esfuerzo de forma muy progresiva.

Antiinflamatorios y analgsicos, salvo contraindicacin.

Antiflogsticos, en forma de lquidos, emplastos, cataplasmas, cremas, geles, pomadas... que


aplicados localmente resultan beneficiosos.

Infiltraciones locales con corticoides y anestsicos, aislados o combinados; e incluso infiltraciones con derivados de la vitamina B12, algunas antienzimas o extractos fetales de tendn.
Sin embargo, esta ltima tcnica sigue siendo controvertida.

Crioterapia, por su accin analgsica y antiinflamatoria se pueden utilizar bolsas, packs,


atomizadores, esponjas congeladas, etc., y asociarla a otras tcnicas como el criomasaje
(puncing), o por su efecto secundario de vasodilatacin que mejora la penetracin medicamentosa. Generalmente utilizaremos aplicaciones discontinuas de 15-30 minutos, varias
veces al da.

Masaje, indicado para las masas musculares y para las inserciones tendinosas. Son interesantes los efectos del puncing o masaje con un trozo de hielo sobre la insercin del tendn,
aplicados durante 15 minutos cada 2 das, entre 5 y 10 sesiones; as como el masaje transverso profundo de Cyriax.

Electroterapia, basada sobre todo en la aplicacin de corrientes de baja frecuencia por su


efecto analgsico y antiflogstico y las corrientes polarizadas, utilizadas para la aplicacin de
ionizaciones analgsicas y antiinflamatorias.

Termoterapia, aplicada en diversas modalidades y sobre todo durante la fase subaguda,


cuando han desaparecido los fenmenos inflamatorios. Destacan los ultrasonidos, cuyos
efectos beneficiosos analgsico, antiinflamatorio y fibrinoltico sobre las lesiones tendinosas estn demostrados; la onda corta, por su efecto vasodilatador profundo, y las ondas
centimtricas, aplicadas sobre todo a patologas de insercin.
El calor por contacto, por su efecto analgsico, est a veces indicado en el tratamiento de
ciertas entesopatas.

La cinesiterapia, que debe corregir los posibles desequilibrios musculares agonista/antagonista, intentar tambin detectar posibles retracciones musculares responsables de la
sobrecarga funcional en el tendn.
La cinesiterapia en las lesiones tendinosas suele constituir una fase generalmente breve,
que evita la aparicin de numerosas recidivas.

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La recuperacin de la fuerza muscular se obtendr realizando ejercicios isomtricos posteriores a la prctica de estiramientos activos muy controlados para evitar la solicitacin
exagerada del tendn.

REUMATISMOS DEGENERATIVOS [[[[\

Es importante la musculacin isotnica excntrica e isocintica puras, manteniendo la funcin dinmica del msculo sin traumatizar al tendn.
Una fase de reprogramacin neuromuscular se hace indispensable cuando se han afectado
los receptores tendinosos.

Al final de la recuperacin es conveniente iniciar un trabajo funcional del gesto deportivo,


para que ste resulte armonioso y eliminar as las posibles compensaciones originadas por
la lesin tendinosa.

Otros tratamientos consisten en:

Tratamiento de los focos dentarios.

Tratamiento vertebral.

Reflexoterapia.

Mesoterapia y acupuntura.

Ciruga.

Los criterios de resolucin y progreso de la lesin los va marcando la reabsorcin de la tumefaccin, la disminucin del dolor, la cicatrizacin tisular, la mejora del arco de movimiento no doloroso
y la recuperacin de la fuerza muscular.
3. Prevencin en el deportista
Dirigida fundamentalmente a la profilaxis de los potenciales factores desencadenantes de la
lesin tendinosa, pretende:

Establecer una dieta correctora de los posibles desequilibrios hdricos y nutricionales.

Corregir los trastornos estticos, parte integrante del tratamiento de las lesiones tendinosas.

Adaptar los factores tcnicos de la actividad deportiva a las peculiaridades del deportista y
al entorno o medio donde las realiza.

2.1.2.2. Rotura del tendn


1. Rotura del manguito de los rotadores
Los desgarramientos, totales o parciales, del manguito de los rotadores producen un cuadro
tpico llamado hombro pseudoparaltico, que cursa con dolor intenso e impotencia funcional.
Existe una dificultad o imposibilidad de movilidad activa, sobre todo de la abduccin, debido a
que los msculos del manguito no pueden desempear su papel de coaptadores de la cabeza
humeral. La movilidad pasiva est conservada, excepto en caso de espasmo muscular reflejo al
dolor.
El origen de esta patologa puede ser un traumatismo brusco o bien un proceso degenerativo
de los tendones del manguito.
Se seguir un tratamiento conservador, similar al de las lesiones tendinosas sin rotura y no
calcificadas, en aquellos casos de rotura en los que la movilidad est conservada.
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Estar indicada la inmovilizacin durante cierto tiempo, tras el cual se aplicarn las medidas de
fisioterapia tendentes a disminuir el dolor y aumentar la movilidad articular y la fuerza muscular:

Termoterapia, crioterapia y electroterapia antilgica.

Movilizaciones pasivas suaves bajo liberacin articular.

Ejercicios pendulares.

Ejercicios activo-asistidos, luego activos. En una primera fase se realizarn estos ejercicios
por encima y debajo de la posicin de paso del troquter en la regin subacromial, es decir,
por encima de los 120 y por debajo de los 60. A stos, seguirn ejercicios en toda la amplitud articular, con asistencia en el arco de paso, entre 60-120.

Tonificacin esttica y dinmica de bceps, rotadores externos, deltoides anterior y estabilizadores del omplato.

El tratamiento quirrgico est indicado en aquellos casos que cursan con dolor e impotencia
funcional importante, sin mejora despus de 3 meses de tratamiento conservador.
Las tcnicas son diversas y consisten fundamentalmente en reparaciones tendinosas para los
sujetos jvenes y trabajadores manuales: suturas simples para las roturas parciales y reinsercin
tendinosa en las roturas ms extendidas.
Cuando la reparacin tendinosa no es posible por la existencia de graves lesiones degenerativas o de unos msculos rotadores externos muy atrofiados por el desuso, algunos autores utilizan
plastias o injertos tendinosos. En sujetos de edad avanzada o con requerimientos funcionales no
muy acusados, una acromioplastia anterior puede mejorar el dolor y, con ello, la funcin.
El protocolo de fisioterapia postoperatoria es el que se aplica a cualquier hombro operado y su
objetivo primordial es recuperar, en primer lugar, las amplitudes pasivas completas, favoreciendo
la recuperacin de la elevacin del brazo.
Tomaremos como modelo el protocolo de rehabilitacin seguido en el caso de reinsercin del
supraespinoso. Tanto los plazos como algunas tcnicas debern adaptarse al tipo de ciruga realizada.
Tratamiento de fisioterapia tras reinsercin de supraespinoso
Se pueden diferenciar 3 fases:
1. Recuperacin de las amplitudes pasivas
Dura habitualmente entre 1 y 3 semanas.
El fisioterapeuta comenzar realizando movilizaciones pasivas en el sector articular ms libre.
stas deben incluir los pequeos movimientos de deslizamiento, como son la rotacin que va asociada al deslizamiento glenohumeral o el deslizamiento subacromial.
Es prioritario recuperar la elevacin del brazo en el plano de la escpula.
Se prohbe el trabajo de abduccin pura, ya que este movimiento reproduce de forma exagerada el
conflicto subacromial y, por otra parte, no corresponde a una necesidad funcional de la vida cotidiana.
La recuperacin de las rotaciones debe retrasarse en el tiempo. Es conveniente comenzarlas,
cuando est indicado, en piscina. La rotacin externa puede realizarse con el brazo pegado al cuerpo; la rotacin interna pasiva se facilita asocindola con la retropulsin.
Una vez recuperada una parte del recorrido articular, el paciente realizar ejercicios autopasivos sencillos y globales: pendulares, elevacin de los dos brazos con las manos entrelazadas, etc.
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REUMATISMOS DEGENERATIVOS [[[[\

2. Recuperacin de la movilidad activa


Es posible que la recuperacin de las amplitudes pasivas sea suficiente para que la movilidad
activa se recupere espontneamente. En caso contrario, y siempre que la elevacin pasiva sea suficiente, puede estimularse la movilidad activa con un trabajo excntrico hacia la extensin.
No se realizar ningn trabajo activo de los tendones daados contra resistencia, ya que la
contraccin deltoidea provocar un ascenso de la cabeza humeral y una distensin del manguito.
Habr que tener muy en cuenta y puede ser muy conveniente explicarle al paciente que la potencia
muscular de su hombro es superior durante cierto tiempo a la resistencia de sus tendones reparados. Este es el motivo por el cual la movilizacin activa del hombro ha de ser muy prudente durante
los tres primeros meses tras la operacin, tiempo necesario para la cicatrizacin tendinosa.
3. Recuperacin a domicilio y en piscina
Tiene como objetivo la recuperacin de los ltimos grados de movimiento o el mantenimiento
de sus amplitudes pasivas.
El paciente realizar varias veces al da los ejercicios aprendidos con el fisioterapeuta. Est indicada la
prctica de la braza en piscina 2 3 veces por semana y la reanudacin de las actividades profesionales.
Estos cuidados debern mantenerse al menos hasta los 6 meses.
Consideraciones especiales que debern guardarse en otras cirugas:

En caso de reparacin del infraespinoso no se debe forzar la rotacin interna con la mano
en la espalda, ya que en este movimiento el infraespinoso sufre una tensin significativa
debido a su enrollamiento en torno a la cabeza humeral.

Cuando se trata de la reparacin del subescapular se tendr mucha precaucin con la rotacin externa pasiva (la activa no es muy importante) ya que genera una gran tensin en el
subescapular.

En caso de acromioplastia anterior la rehabilitacin postoperatoria ser la descrita para la


reparacin del supraespinoso, pero los plazos sern ms cortos porque la recuperacin de
las amplitudes pasivas es mucho ms fcil.

2. Rotura del tendn de la porcin larga del bceps


Es el lugar ms comn de rotura del msculo bceps braquial. Sus causas pueden ser de tipo
degenerativo, en personas mayores, o deberse a traumatismos violentos, o cuadros de tendinitis
recidivantes, en personas jvenes.
La rotura de este tendn produce dolor intenso en el momento de la lesin y un relieve caracterstico en la cara anterior del brazo, donde el vientre muscular queda replegado formando una
protuberancia acompaada de equimosis y tumefaccin.
Su tratamiento suele ser conservador, con posibles secuelas estticas y en menor medida funcionales. Puesto que la incapacidad residual normalmente es leve, no siempre es necesaria la reparacin quirrgica.
La ciruga, mediante la sutura o la reinsercin del tendn, se practica fundamentalmente en
pacientes jvenes. En principio, tras la ciruga, se precisa de un periodo de reposo de 3 a 6 semanas dominado por la prudencia, evitando sobre todo los movimientos de flexin y supinacin del
antebrazo, y manteniendo en el mejor estado posible la movilidad de las articulaciones escapulotorcica, del hombro y de la mano.
81

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Pasado el tiempo de reposo recomendado es necesario recuperar la tonificacin muscular de


los msculos flexores de codo, comenzando por el braquial anterior y siguiendo con el supinador
largo y el bceps.
3. Rotura del tendn de Aquiles
La seccin del tendn de Aquiles puede ser consecuencia de una actividad muscular brusca
en la que se desarrolla una fuerte elongacin del tendn con el msculo previamente contrado, o
bien puede deberse a traumatismos directos sobre el tendn, sano o lesionado con anterioridad.
Clnicamente el paciente, que manifiesta haber sentido un chasquido, presenta dolor agudo,
impotencia funcional, hematoma y depresin transversal a nivel del tendn.
Para su tratamiento, tanto las medidas quirrgicas como las conservadoras tienen sus defensores, pero ninguna garantiza la ausencia de complicaciones (recidivas, debilidad muscular, rigidez,
cicatrizacin defectuosa de la herida, algodistrofias, etc.).
El tratamiento conservador est indicado en casos atendidos dentro de las primeras 48 horas
tras la lesin y en personas mayores. La inmovilizacin con yeso durante cuatro semanas mantiene
la rodilla flexionada a 45 y el tobillo en flexin plantar. Al cabo de esas cuatro semanas se sustituye
por una bota con el tobillo en ligera flexin plantar durante otro mes ms.
El tratamiento quirrgico se aplica principalmente en pacientes jvenes y consiste frecuentemente
en una sutura tendinosa simple seguida de la colocacin de un yeso en equino durante unas 6 semanas.
El tratamiento fisioterpico, similar en ambos casos, incluye:

82

Dentro del periodo de inmovilizacin:


*

Posicin declive pluricotidiana del miembro y ejercicios respiratorios.

Contracciones isomtricas de glteos, cudriceps e isquiotibiales.

Movilizaciones activas cautelosas de las articulaciones no afectadas.

Marcha en descarga.

Despus de la inmovilizacin:
*

En caso de tratamiento conservador el riesgo de rupturas es ahora muy grande, por


lo que se debe evitar andar con los pies desnudos, bajar o subir escaleras, ponerse de
puntillas o deambular por terreno accidentado.

El paciente lleva un alza en el tacn o una talonera cuya altura ir decreciendo progresivamente.

Vendaje elstico de contencin.

Masoterapia de drenaje.

Baos de contraste.

Recuperacin progresiva de la amplitud articular de las articulaciones tibiotarsiana, subastragalina y mediotarsiana.

Tonificacin cada vez ms intensa del trceps sural, trabajando con estabilizaciones rtmicas la musculatura global del pie.

Potenciacin de los flexores dorsales.

REUMATISMOS DEGENERATIVOS [[[[\

Reeducacin propioceptiva del tobillo.

Reeducacin de la marcha.

Readaptacin al esfuerzo y reinicio de la actividad deportiva.

2.1.3. Lesiones ligamentosas


La dinmica articular se desarrolla gracias a la accin muscular. Los ligamentos y las cpsulas
son los elementos fundamentales encargados de aportar la estabilidad necesaria, pero tambin
son centros informativos para el sistema nervioso, y por tanto, intervienen en la estabilidad activa
de la articulacin. Es as como la lesin de estas estructuras afecta a esta doble funcin.

2.1.3.1. Clasificacin de las lesiones ligamentosas


El mecanismo de lesin deriva de la incapacidad musculoligamentaria para mantener la integridad articular cuando la articulacin es llevada con mayor o menor violencia en un movimiento forzado, de modo que la tensin que no es resistida por la contraccin muscular debe ser soportada por los
ligamentos y otros tejidos no contrctiles hasta que el msculo reacciona y se contrae con la fuerza
suficiente como para disminuir la tensin articular. Cuando en una articulacin se producen grandes
fuerzas de tensin imprevistas, los ligamentos se elongan rpidamente ms all de sus lmites fisiolgicos para resistir dicha fuerza, y se desgarran total o parcialmente en algn punto de su recorrido
o en su zona de insercin (lo ms habitual), arrastrando en ocasiones un pequeo fragmento seo.
La gravedad de las lesiones puede variar desde las ms benignas (distensin) hasta las ms
graves (fracturas articulares, luxaciones...).
Esguince leve o GRADO 1
Corresponde a un estiramiento ligamentoso y capsular sin rotura. Puede causar alteracin provisional de las estructuras nerviosas (fibras, mecanorreceptores...). Esta lesin provoca inflamacin
local que se traduce en edema y derrame de tipo mecnico.
Esguince moderado o GRADO 2
Corresponde al desgarro de algunas fibras ligamentosas. Junto al edema, se produce tambin
hemorragia local, como consecuencia de lesiones vasculares asociadas.
Esguince grave o GRADO 3
Corresponde a un desgarro capsular y ligamentoso. El edema y la hemorragia locales pueden
verse tambin a distancia (brecha capsular, tabiques aponeurticos musculares con equimosis...).
En los esguinces Grado 2 y en los Graves se produce una alteracin sensitivomotora debido a la
desaferentacin propioceptiva de la articulacin (receptores inutilizados o destruidos).

2.1.3.2. Interpretacin de la lesin. Diagnstico


La exploracin clnica trata de valorar la topografa y el grado de las lesiones.
83

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

1. Anamnesis
Es importante conocer los antecedentes de la lesin para orientar el tratamiento, es aguda?,
es antigua?, conocida o desconocida?...
Mecanismo. Debemos buscar con rigor el mecanismo productor del traumatismo. Es directo
o indirecto? Si es directo, la bsqueda y la exploracin se orientarn hacia una lesin local. Si es
indirecto, ser til conocer la direccin del traumatismo para dirigir la bsqueda hacia los compartimentos afectados. Los traumatismos rara vez son simples y la mayora se componen de varios
mecanismos asociados: valgo-flexin-rotacin externa en la rodilla; abduccin-extensin-rotacin
externa en el hombro, inversin en los tobillos, etc.
Dolor. Su estudio informa sobre la localizacin topogrfica, til para orientar el diagnstico,
pero esta localizacin puede ser engaosa. La difusin del dolor depende a veces de los fenmenos congestivos/inflamatorios secundarios, aunque debemos considerar siempre cualquier localizacin del dolor.
El tipo de dolor se ha de estimar con exactitud ya que orienta sobre la gravedad del esguince,
y, ms que la intensidad (que no determina la gravedad de la lesin), debe valorarse la evolucin
del dolor.
Debemos interrogar al paciente sobre si not algn chasquido en el momento de la lesin
(orientativo de una lesin grave, aunque no siempre es as) o tuvo alguna sensacin de desgarro o
de luxacin (tener en cuenta su sensacin intuitiva de gravedad).
Tumefaccin. Segn su aparicin, en relacin con la fecha del traumatismo, adopta varias formas:

La tumefaccin inmediata, localizada, que sigue al traumatismo es un buen criterio de gravedad, y debemos precisar su consistencia. Si es fluctuante y azulada, indica una rotura
vascular debido a un desgarro ligamentoso ms o menos amplio. Este edema precoz suele
difundirse en direccin declive en 2-3 horas, por lo que si exploramos al paciente despus
de este plazo no podremos observarlo. En este caso conviene interrogar al paciente.

La tumefaccin articular aparece bastante despus del traumatismo, con un tiempo de formacin variable (mximo 36-48 horas). Tiene dos componentes, el derrame intraarticular o
hemartrosis que nos indica la gravedad, y el edema periarticular que no tiene relacin directa con la gravedad del traumatismo. Un esguince grave sin edema ni derrame nos indica
una gran brecha capsuloligamentosa por la que se difunde el derrame no retenido.

Equimosis. El tiempo de aparicin es un criterio diagnstico de su gravedad.


En los esguinces graves, la equimosis aparece rpidamente, al cabo de algunas horas, y en ese
momento presenta una buena orientacin topogrfica; despus, en 24-48 horas se difunde y se
mezcla con el edema, momento en el que pierde su valor topogrfico.
En un esguince Grado 2 la equimosis no aparece antes de 24 horas, es discreta y posee un valor
topogrfico.
Signos funcionales. Conviene escuchar al lesionado y tener en cuenta su intuicin y los signos
objetivos para valorar la gravedad de las lesiones. Sobre todo hay que valorar la impotencia funcional:
Si la impotencia funcional es inmediata, es ms determinante en cuanto al grado de la lesin.
Si la impotencia es secundaria, no es determinante del grado de lesin, sta parece depender
en mayor medida de los derrames secundarios.
84

REUMATISMOS DEGENERATIVOS [[[[\

Tambin hemos de valorar la inestabilidad, pudiendo distinguir dos clases:

Inestabilidad por inhibicin, con sensacin de fallo articular, que suele evocar lesiones articulares internas y no dependen de una laxitud articular anormal.

Inestabilidad con resaltes, chasquidos o sensacin de luxacin que nos orientan hacia las
lesiones capsuloligamentosas. Estas inestabilidades pueden aparecer en un momento lejano o prximo a la fecha del traumatismo (por ejemplo al reanudar una actividad).

Los bloqueos articulares indican una alteracin intraarticular con cuerpo extrao, o el enganche de un elemento de deslizamiento.
Evolucin. Al explorar al lesionado en fechas alejadas del traumatismo hay que seguir la evolucin de todos los criterios antes descritos, y tener en cuenta los tratamientos que ya ha recibido. Es
importante conocer cul fue el diagnstico inicial efectuado en el lugar del accidente.
2. Exploracin clnica
El objetivo de la exploracin inicial es, por un lado detectar una lesin grave que pueda precisar
un tratamiento de urgencia, y por otro descartar una fractura o luxacin que haya podido pasar
desapercibida.
Orientada por la anamnesis, la exploracin clnica debe extenderse hasta las articulaciones adyacentes a la lesin. Se realiza con el paciente desnudo y en las mejores condiciones de relajacin.
Mediante la exploracin, debemos buscar el dolor y la inestabilidad que aqueja al paciente,
siendo conveniente reproducir mnimamente el gesto desencadenante para localizar los elementos lesionados. Debemos comparar siempre el miembro lesionado con el opuesto.
Inspeccin. Comienza con la llegada del lesionado y debe observarse atentamente las posturas que adopta (generalmente cojera e impotencia funcional para el miembro inferior y brazo en
posicin de cabestrillo para el miembro superior).
Tras el interrogatorio, procedemos a la exploracin comparativa:
1. Detectar deformidades que nos indiquen fractura o luxacin.
2. Examinar la inflamacin, buscando equimosis locales o a distancia y posibles derrames.
3. Evaluar la atrofia muscular en traumatismos antiguos.
4. Si es posible, evaluar la capacidad funcional.
Movilidad pasiva. Los movimientos pasivos, que han de ser suaves y no forzar la posible limitacin, nos aportan dos tipos de informacin: si la movilidad est reducida y la inflamacin no es
importante nos indica una alteracin articular interna, mientras que si la movilidad est aumentada
nos indica un desgarro capsuloligamentoso.
Debemos comprobar todas las amplitudes posibles en cada articulacin, los arcos dolorosos y
los posibles puntos dolorosos al final del recorrido.
Movilidad activa. El paciente ejecuta los movimientos comprobados pasivamente, lo cual nos
permite controlar clnicamente la evolucin funcional, ya que existen articulaciones cuyas pruebas
globales activas nos informan mejor que los movimientos simples (hombro).
La disparidad entre una buena movilidad pasiva y una limitacin en la activa indica preferentemente una alteracin periarticular si es dolorosa; si es indolora indica una parlisis o una rotura tendinosa.
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\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Movilidad resistida (isomtricos). Se realizan para los grupos musculares agonistas en un


mismo movimiento, y hay que hacerlos en distintos grados de amplitud.
Pueden ofrecernos informacin acerca de una lesin muscular y sobre todo tendinosa en caso
de una lesin asociada:

Alteracin neuromotora con disminucin o abolicin en las lesiones nerviosas.

Sub o luxaciones tendinosas.

Fracturas por avulsin/arrancamiento de apfisis y tuberosidades.

Movimientos anormales. En la exploracin se buscan movimientos anormales que indiquen


la existencia de laxitud por desgarro capsuloligamentoso o ligamentoso aislado. Esta exploracin
es difcil de realizar, sobre todo si ha pasado mucho tiempo despus del traumatismo, ya que se
establecen contracturas defensivas, o puede que exista dolor e inflamacin.
Esta exploracin no debe repetirse ya que el paciente tiende a defenderse ms a medida que
sta avanza.
Generalmente se realizan bajo anestesia parcial y hay que seguir el protocolo descrito para
cada articulacin. Antes de diagnosticar una laxitud anormal se debe tener en cuenta la laxitud
natural del paciente, que vara de un individuo a otro.
Palpacin. Conviene hacerla al final de la exploracin para no activar los posibles puntos dolorosos preexistentes, lo que nos dificultara el resto del examen. Debemos palpar con la mayor
exactitud posible las zonas seas a ambos lados de la interlnea articular y las zonas de insercin
tendinosa y ligamentosa.
Durante la palpacin se buscan posibles lesiones nerviosas sensitivas, localmente y a distancia
de la articulacin, as como lesiones vasculares.
Puncin diagnstica. En las articulaciones grandes, y en especial la rodilla se puncionan los
derrames con una doble finalidad; aliviar al paciente y orientar el diagnstico en funcin del tipo
de lquido extrado: si el lquido contiene sangre, corresponde a un esguince grave con desgarro
o a una lesin sea; si el lquido es transparente, indica un derrame mecnico simple. Cuando el
traumatismo no es evidente, se analiza el lquido para descartar causas metablicas o inflamatorias.
Pruebas anestsicas. Si hay dudas entre lesin articular o tendinitis aguda, se infiltra con un
anestsico el tendn sospechoso y se explora de nuevo la articulacin.
Exploraciones complementarias. Su objetivo es detectar lesiones seas asociadas, ciertas lesiones intraarticulares y permitir diagnsticos por eliminacin. Destacan la radiografa, la tomografa, la gammagrafa y la artroscopia, actualmente la ms interesante tanto en el campo diagnstico
como en el teraputico.

2.1.3.3. Tratamiento
El tratamiento es variable segn los autores. Nosotros lo abordaremos esencialmente desde el
punto de vista de la fisioterapia, sin dejar de mencionar los aspectos ms relevantes de otros procedimientos teraputicos con los que se interrelaciona.
Podemos imaginar dos perodos teraputicos en el tiempo: un perodo inicial en el cual la indicacin para el tratamiento ha de considerar y permitir la cicatrizacin necesaria de las lesiones
cuyo estado lo requiera; y otro perodo, pasado el inicial, al que denominaremos de recuperacin
86

REUMATISMOS DEGENERATIVOS [[[[\

funcional en el que las indicaciones deben tener en cuenta, adems de las lesiones, la edad, el tipo
de trabajo o deporte, el nivel deportivo, etc., del paciente.
Se utilizan diversos procedimientos teraputicos, tratamientos mdico y funcional, ortopdico
o quirrgico. La fisioterapia es siempre necesaria y esencial en el tratamiento de los esguinces. Se
inserta en un plan de tratamiento general cuyos objetivos son la recuperacin funcional completa
y la readaptacin al esfuerzo.
1. En la fase aguda
Las primeras atenciones hacia el lesionado son importantes debido a que limitan los fenmenos inflamatorios y acortan la evolucin de las lesiones benignas. Deben efectuarse lo ms rpidamente posible y en el mismo lugar del accidente.
Las medidas teraputicas que podemos adoptar en este perodo son, a nivel general:

Descarga o inmovilizacin de las articulaciones dependiendo del nivel de reposo exigido


para la cicatrizacin de la lesin. Podemos utilizar ortesis, contenciones elsticas, yesos articulados... Para la descarga del miembro lesionado utilizamos los bastones en el miembro
inferior y el cabestrillo en el superior. Si la inmovilizacin ha de ser estricta, se coloca un
yeso circular o una frula.

Compresin de la lesin para impedir la organizacin del edema y favorecer su reabsorcin. Generalmente utilizaremos el vendaje compresivo y la posicin declive. En el
miembro inferior suelen utilizarse medias de compresin decreciente durante el da.
Un derrame importante y fluctuante debe puncionarse para eliminar la tensin articular, y
una vez evacuado, la articulacin debe mantenerse en posicin funcional antilgica con un
vendaje compresivo para evitar la recidiva.

La crioterapia es muy til en las lesiones ligamentosas por su efecto analgsico y vasoconstrictor.
Desde las primeras horas y durante algunos das, sobre todo durante los tres primeros, se
realizan aplicaciones de hielo con la mayor frecuencia posible, aproximadamente 1 hora de
aplicacin 3 veces al da e incluso ms si el paciente lo tolera. La fuente de fro se sita sobre
la contencin flexible; si no es as, la piel debe protegerse con un pao, tela, etc.

La electroterapia utiliza en esta etapa las corrientes de baja frecuencia en dos sesiones diarias por su efecto antilgico y movilizador de los edemas. Tambin es til la iontoforesis con
productos salicilados y corticosalicilados.

Los masajes, sobre todo, de tipo circulatorio a distancia favorecen el drenaje del edema.

El tratamiento medicamentoso utiliza en las primeras horas los analgsicos y los antiinflamatorios no esteroideos en dosis de ataque e iniciados precozmente.

Hay propuestas sobre otros medios teraputicos en esta fase inicial, como la acupuntura, la
reflexoterapia, etc., aunque sus indicaciones son difciles de establecer en esta etapa.

2. En la fase subaguda
En esta fase, la exploracin es ms fcil y todava puede volverse a valorar el tratamiento ortopdico o quirrgico. La reexploracin permite controlar la evolucin y confirma o revisa la valoracin de la lesin, a veces difcil en la fase aguda.

87

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

El tratamiento en esta fase consiste en mantener, durante ms o menos tiempo, los tratamientos iniciados en la fase aguda, pero matizados por la evolucin de los signos clnicos. La otra parte
del tratamiento se centra en la recuperacin funcional, que debe iniciarse precozmente pero de
forma prudente y controlada.
a) La reprogramacin del tratamiento efectuado en la fase inicial comprende, de forma general:

El reajuste y remodelacin de la contencin, de preferencia con frulas para el miembro superior y yesos bivalvos en el inferior para controlar la evolucin y comenzar una
posible recuperacin funcional al lmite del dolor.

La crioterapia es menos til en esta fase y para mejorar las alteraciones vasomotoras se
prefiere la utilizacin de los baos de contraste.
Al finalizar la cicatrizacin se utiliza el hielo de forma puntual, sobre todo en las inserciones ligamentosas (puncing). Han de realizarse 1 o 2 sesiones diarias con una duracin
entre 10-15 minutos.

La electroterapia incluye en esta fase los ultrasonidos por su accin desfibrosante y movilizadora.
Podemos mantener la aplicacin de corrientes de baja frecuencia y las ionizaciones
clcicas sobre todo en los dolores residuales, y ms tarde, las ionizaciones con yoduro
potsico por su accin fibrinoltica.

El masaje lo utilizamos antes o despus de las sesiones de rehabilitacin con finalidad


analgsica y descontracturante.
El masaje de Cyriax es til contra el dolor ligamentoso, aconsejndose 5-10 sesiones con
1 sesin de 10 minutos cada 2 das.

El tratamiento medicamentoso contina si los fenmenos inflamatorios persisten, y son


tiles las infiltraciones ligamentosas con corticoides para los dolores residuales tras la
cicatrizacin.

b) La recuperacin funcional comprende tres objetivos: restaurar la amplitud de movimientos,


la fuerza muscular y la reprogramacin neuromuscular. Las dos primeras fases se proyectarn a la vez, y la tercera se har a partir de la desaparicin de los dolores inhibidores y de la
recuperacin del tono muscular y el trofismo.
Para alcanzar a cumplir con todos estos objetivos debemos utilizar todo el arsenal cinesiterpico que tenemos a nuestra disposicin de la forma ms conveniente y adecuada al estadio evolutivo
de la lesin: movilizaciones pasivas, activas asistidas, libres, resistidas, isomtricos, isocinticos, decoaptaciones articulares, estabilizaciones rtmicas, tcnicas de contraccin-relajacin, mecanoterapia, poleoterapia, reeducacin sensitivo-perceptivo-motriz, etc. A veces, en caso de encontrarnos
con dificultades, es necesario recurrir a la electroestimulacin.
Los ejercicios seleccionados pueden combinarse y complicarse a criterio del fisioterapeuta,
que pretende restablecer los recorridos articulares completos y el trofismo tisular, devolviendo la
fuerza, velocidad, resistencia, coordinacin, elasticidad y volumen perdidos al tejido muscular, y
proporcionando una buena estabilidad y un buen control propioceptivo al paciente.
3. Tratamiento y fisioterapia postquirrgica

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La ciruga est reservada a los esguinces graves y a las complicaciones (fracturas, luxaciones)
con lesin capsuloligamentosa importante, que requieren una reparacin anatmica. Las secuelas

REUMATISMOS DEGENERATIVOS [[[[\

postoperatorias dependen de la articulacin afectada y del tipo de intervencin quirrgica realizada. En general, requieren inmovilizacin y ms tarde rehabilitacin.
El tratamiento fisioterpico es idntico para el postoperatorio, con algunos matices:

El trabajo preventivo durante la inmovilizacin es indispensable.

Recuperar la amplitud articular suele ser ms difcil.

La atrofia muscular es ms importante.

2.1.3.4. Evolucin
La evolucin de un esguince depende de su gravedad y de la precocidad del tratamiento; en
funcin de la evolucin, el fisioterapeuta debe adaptar el tratamiento y acortar o prolongar los
plazos de reanudacin, que siempre son subjetivos.
En general, la cicatrizacin del tejido fibroso ocurre despus de 3 semanas hasta 6-8 semanas, por
tanto, si queremos obtener un tratamiento ortopdico anatmico, hay que mantener la contencin. Tras
retirar la contencin, son necesarias la recuperacin funcional y las medidas locales antes de proceder
a la reanudacin progresiva tras la cicatrizacin. As, tanto la cicatrizacin como la readaptacin han de
ser simultneas; esto slo es posible si la recuperacin funcional respeta y no perjudica a la cicatrizacin.

2.1.3.5. Complicaciones
Durante la evolucin, pueden aparecer complicaciones precoces o tardas, que exigen una revisin del tratamiento, intentando detectar complicaciones seas, osteocondrales, vasculares, etc.,
que obligan a replantear o priorizar determinados aspectos del mismo.
Entre las complicaciones precoces podemos sealar:

La inestabilidad.

La algoneurodistrofia.

La recidiva de los fenmenos inflamatorios (derrame, equimosis...).

El dolor residual.

La recidiva del esguince.

Entre las tardas la ms significativa es la artrosis.

2.1.4. Bursitis
Las bolsas serosas o sinoviales anatmicas son formaciones con una capa externa fibrosa, revestidas en el interior por un tapiz sinovial de aspecto endotelioide y ricamente vascularizado.
Su funcin es facilitar el deslizamiento entre s de las principales estructuras mviles tales como
msculos o tendones sobre planos seos.
Las principales, o al menos las de mayor significacin clnica son:

En el pie: la de la cara interna de la primera articulacin metatarsofalngica y la subtalar,


cuya inflamacin origina talalgia plantar.
89

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

En el tobillo: la preaqulea y la retroaqulea.

En la rodilla: la anserina, que provoca dolor en la pata de ganso, y la infrarrotuliana que


sometida a hiperpresin origina la rodilla de beata.

En la cadera: la yuxtatrocantrea, que suele originar patologas mecnicas, traumticas o


calcificantes; la isquiogltea, y la pectnea.

En el codo: la olecraniana.

En el hombro: la ms significativa y extensa es la subacromiodeltoidea. Adems, se hallan


la subdeltoidea, la subescapular y la supracoracoidea. Otras bursas adicionales se pueden
encontrar en el hombro, articulacin especialmente rica en bolsas serosas por su importancia anatomofuncional.

Este elevado nmero de bolsas no es constante en todos los individuos, van desarrollndose
a lo largo de la vida, segn demanda el ejercicio de la funcin que ellas mismas protegen. Pueden
aparecer tambin neobolsas en muy diversos lugares anatmicos, especialmente en aquellos sometidos a presiones o roces.
Describiremos las bursitis como una lesin especial, sui generis de los tejidos blandos, aunque su patologa suele asociarse a la de la mayora de las enfermedades articulares (inflamatorias
crnicas idiopticas como la artritis reumatoide, microcristalinas como la gota, etc.). Sin embargo,
las lesiones bursales pueden aparecer como nica lesin de forma aislada, o asociadas a dbiles
sntomas osteoarticulares, requiriendo as un diagnstico ms especfico y por supuesto un tratamiento individualizado.
Cuando las bursas se ven afectadas de forma aislada las causas ms frecuentes de bursitis tienen un condicionamiento local. De esta manera, excluida la patologa poliarticular podemos sealar como causas de bursitis las siguientes:

Microtraumatismos repetidos que, dependiendo de la estructura anatmica y la funcin de


la regin, determinarn ms o menos riesgo de padecer bursitis (roce con el acromion, con
la patela, con un manguito irregular, con un calzado inconveniente, etc.).

Traumatismos repetitivos de mayor entidad (actividad profesional o deportiva...).

Infecciosas (supurativas inespecficas, tuberculosis).

Reumticas por hidroxiapatita (bursitis calcificante).

2.1.4.1. Clnica
Es poco especfica y difcilmente separable de la de otras afecciones adyacentes, con la que frecuentemente coinciden (tendinitis del manguito de los rotadores del hombro, de la pata de ganso).
Puede desarrollarse en forma aguda o crnica:

90

Aguda: existe dolor muy intenso, a veces paroxstico y suele extenderse ms o menos distalmente. Alcanza el mximo de su sintomatologa en unos tres das, y puede desaparecer en unos
diez ms. Los movimientos activos y pasivos son, en general, dolorosos, sobre todo, aquellos que
provocan hiperpresin sobre la bursa (abduccin para el hombro, flexin para la rodilla, etc.).
A nivel externo, puede apreciarse tumefaccin y calor; y en los accesos ms violentos puede
provocar malestar general, fiebre, aumento de leucocitos en sangre y de la velocidad de
sedimentacin.

REUMATISMOS DEGENERATIVOS [[[[\

Todos estos factores le proporcionan un carcter de autntica urgencia.


Las causas posibles de estas crisis son las de las bursitis en general. Por otra parte, por su
importancia y frecuencia, cabe destacar las bursitis producidas por microcristales de hidroxiapatita, que frecuentemente son calcificantes, aunque no hay correlacin significativa
entre la apariencia clnica, el tamao de la calcificacin y los signos clnicos.

Crnica: es difcil de distinguir exactamente de la frecuente tendinitis subyacente que la


acompaa, aunque afortunadamente su tratamiento es muy similar. Su duracin es, aproximadamente, de seis semanas a varios meses. Generalmente, el dolor tambin se extiende
distalmente, y existe una limitacin desproporcionada del movimiento activo en relacin
con el pasivo.
La mayora de las bursitis no dan signos radiogrficos, a veces, se ve incrementada la densidad de
las partes blandas adyacentes o la distancia entre las superficies seas que la alojan.
Solamente las bursitis calcificantes presentan signos radiogrficos directos, y para evidenciarlos es casi siempre necesario obtener proyecciones diversas.

2.1.4.2. Tratamiento
En las bursitis agudas se comienza instaurando un tratamiento con AINES por va general salvo contraindicacin, aunque suele preferirse la infiltracin local de la bursa con corticoide y anestsico local.
Otro procedimiento diagnstico y teraputico empleado es la evacuacin del contenido de la
bursa con aguja.
Si la bursitis coincide con una enfermedad articular habr que establecer, adems del tratamiento local si procede, el de la enfermedad asociada o de base.
En esta fase aguda, el tratamiento fisioterpico consiste en reposo local, aplicacin de hielo
varias veces al da y vendaje compresivo hasta obtener una mejora.
En los casos crnicos que cursan con limitacin de movimientos, debemos estimular al paciente a realizar ejercicios activos previo calentamiento de la articulacin afectada. Para el calentamiento y la regresin del dolor podemos utilizar los ultrasonidos, la onda corta, las microondas, lser,
etc. En general, en esta fase podemos utilizar un tratamiento antilgico y antiinflamatorio similar al
de las tendinitis y tenosinovitis.
Por otra parte, el tratamiento quirrgico est reservado para casos rebeldes a toda terapia
conservadora, con bastante dolor y limitacin, en especial cuando existen calcificaciones que bloquean la movilidad articular.

2.2. Ostetis, osteomalacia, osteonecrosis, enfermedad sea de Paget,


osteoporosis. Valoracin, objetivos y tratamiento fisioterpico
2.2.1. Osteoporosis
Es el trastorno metablico del hueso ms frecuente. Se puede definir como la disminucin de
masa sea por unidad de volumen. La osteoporosis es el resultado de un desequilibrio bioqumico,
con predominancia del proceso de resorcin sobre la formacin sea. Por tanto, se trata de una dis91

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

minucin cuantitativa del hueso sin alteracin de su mineralizacin. ltimamente se define, como
una enfermedad generalizada del esqueleto caracterizada por una disminucin de la masa sea y
la alteracin de la microarquitectura del tejido seo, con el consecuente aumento en la fragilidad
sea y susceptibilidad a la fractura.
Aunque la reduccin de masa sea ocurre en todos los individuos, la osteoporosis se califica
como patologa atendiendo al grado de prdida producida.
Los factores de riesgo identificados para padecer la enfermedad son: sexo femenino, razas
blancas y amarillas, nuliparidad, herencia, edad avanzada, menopausia precoz, dficit de estrgenos, constitucin fsica, dieta baja en calcio, tabaquismo, alcohol, clima, sedentarismo y ambiente socioeconmico.
La clnica de la osteoporosis suele ser inespecfica. La disminucin de la masa sea es asintomtica. Las manifestaciones clnicas de la osteoporosis derivan de su principal complicacin: la
fractura.
El paciente osteoportico presenta una actitud en cifosis con antepulsin de hombros e hiperlordosis cervical, prdida de la lordosis lumbar, ligero flexo de caderas y rodillas, disminucin de la
talla y delgadez de la piel.
Las fracturas se asientan ms frecuentemente sobre las vrtebras, las muecas y las caderas,
siendo la ms grave la lesin proximal del fmur. Adems, no son raras las de las costillas, hmero
y pelvis.
La clnica de las fracturas vertebrales es dolor agudo (obliga al reposo en cama) y deformacin
secundaria, que es causa de dolor crnico.
Las fracturas del miembro superior cursan con disfuncin y las de cuello de fmur y cadera
afectan a la calidad de vida y a la posibilidad de supervivencia.
Debido a la afectacin de las vrtebras lumbares, surgen progresivamente pliegues cutneos
en la base del trax (en acorden). La disminucin de la talla (1 cm por vrtebra fracturada) conduce, en los casos muy graves, al contacto entre los arcos costales y las crestas ilacas.
La fractura osteoportica es la primera causa de muerte traumtica en personas mayores.
El mtodo diagnstico ms adecuado en la actualidad para la medicin de la masa sea y
predecir el riesgo de fracturas es la densitometra. Se puede aplicar tanto al hueso cortical como al
trabecular.

2.2.1.1. Tratamiento fisioterpico


La fisioterapia cumple un papel fundamental en la prevencin y el tratamiento de la osteoporosis.
Fisioterapia preventiva

92

Concienciacin y correccin postural: debe prevenirse la aparicin de deformidades y algias raqudeas, insistiendo en los ejercicios de normoalineacin de la columna y evitando
las actitudes en hipercifosis dorsal e hiperlordosis lumbar. Se aconsejar sobre la forma de
manipular y transportar objetos, as como sobre las actitudes de higiene postural ms adecuadas para impedir hipersolicitaciones de las estructuras vertebrales durante las actividades diarias, laborales y deportivas.

REUMATISMOS DEGENERATIVOS [[[[\

Actividad fsica: los ejercicios ms indicados para la prevencin de la osteoporosis son los
aerbicos de moderada intensidad. Para el aumento de la masa sea, es preferible la realizacin de ejercicios que supongan una carga de peso, marcha, subir y bajar escaleras, siempre
asociados a ejercicios aerbicos.

Prevencin de cadas: la prctica de ejercicios disminuye la aparicin de fracturas por cadas debido al aumento de la coordinacin muscular, fuerza, equilibrio, movilidad articular,
agilidad, etc. Algunas recomendaciones tiles para disminuir los factores de riesgo pueden
ser: uso de calzado adecuado, utilizacin de ayudas tcnicas para la marcha y en las AVD,
disponer de buena iluminacin en el hogar, revisiones peridicas de la vista y uso de gafas
si se requiere. Tener especial cuidado con terrenos irregulares, suelos resbaladizos (wc) y
con las barreras arquitectnicas del medio urbano. Es aconsejable eliminar en el hogar alfombras y objetos susceptibles de tropiezo.

Fisioterapia ante un diagnstico de osteoporosis


Objetivos:

Aumentar la masa sea a travs del estmulo osteognico del ejercicio.

Alivio del dolor y prevencin de deformidades.

Disminucin de la contractura muscular.

Potenciacin global y suave de la musculatura, principalmente la vertebral.

Mantenimiento del movimiento articular.

Mejorar la capacidad respiratoria. La cifosis osteoportica y la rigidez vrtebro-torcica determinan una insuficiencia respiratoria.

Fase aguda:
En la fase aguda, tras la fractura vertebral, se recomienda evitar al mximo inmovilizaciones
prolongadas, reposo en cama no superior a 2 4 das (para no aumentar la prdida de masa sea).
En la cama se adoptarn posturas antilgicas que eviten la aparicin de rigideces y contracturas.
Se practicarn ejercicios isomtricos, cambios posturales, fisioterapia respiratoria, movilizacin de
los miembros y masoterapia suave. El reposo en cama se intercalar con postural en sedestacin.
En esta fase, se utilizan corss y fajas con el objeto de proteger la columna y disminuir la tensin
y solicitacin de sta.
Fase crnica:

Cinesiterapia: La cinesiterapia estar dirigida principalmente a la mejora de la esttica vertebral, evitando en la medida de lo posible la deformacin ciftica.
Se debe insistir en evitar los ejercicios de flexin de la columna, sobre todo la flexin de
tronco exagerada (cabeza por debajo de la cintura) ya que imponen una sobrecarga excesiva a la vrtebra aplastada o con acuamiento anterior. Tambin se evitarn las rotaciones
forzadas de columna, hombros, caderas y muecas. Los ejercicios se ejecutarn en posicin
neutra.
Inicialmente se realizarn ejercicios de marcha corregida con ayudas tcnicas que prevengan
la aparicin de patrones anormales de marcha y fomenten de forma temprana la carga axial.
Cuando mejore su estado se le recomendar realizar marcha suave y paseos.
93

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

En funcin del estado del paciente el trabajo de los paravertebrales puede comenzarse en
sedestacin, para posteriormente realizarlos en decbito prono.
Por la deformacin del raquis, los movimientos de cadera y hombro tienden a restringirse,
siendo necesario un programa de ejercicios para el mantenimiento y ampliacin de los recorridos articulares. Se tendr la precaucin de realizar los ejercicios en palanca corta y sin
cargas distales, para evitar solicitar de forma excesiva a la columna.
Ejercicios de taloneo: desde la sedestacin o la bipedestacin, de forma insistente se golpea el suelo con el taln con el fin de producir un estmulo mecnico axial intenso en el
esqueleto del miembro inferior y sobre la columna.

Masoterapia: Empleo de tcnicas manuales de masaje superficial, tanto como preparacin


para la cinesiterapia como de forma aislada por sus efectos trfico, antilgico y descontracturante.

Electroterapia: Se emplea la baja y media frecuencia con fin analgsico. En el domicilio se


puede usar el TENS.

Magnetoterapia: Aplicacin de campos magnticos pulsantes de baja frecuencia para el estmulo osteognico. Tambin se emplea por sus propiedades antiinflamatorias y analgsicas.

Fisioterapia respiratoria: Los ejercicios respiratorios abdominodiafragmticos tienen por


objetivo mantener la funcionalidad del sistema respiratorio y evitar la rigidez de la caja
torcica.

Escuela de la espalda: Se fundamenta en la concienciacin y correccin postural al igual que


la realizada en la fase de fisioterapia preventiva.

Termoterapia: Se aplica termoterapia superficial o profunda por su accin antilgica, antiespasmdica y descontracturante.

Ultrasonoterapia.

Hidroterapia.

2.2.2. Enfermedad de Paget


Tambin denominada ostetis deformante hipertrfica, es una de las enfermedades esquelticas
crnicas ms comunes, despus de la osteoporosis. Fue descrita por Sir James Paget en el ao 1876.
Este trastorno del esqueleto, de etiologa desconocida, se caracteriza por una destruccin y
neoformacin sea continua que determina la condensacin y deformidad del hueso afecto (en
un patrn seo en mosaico). Asociado encontramos un aumento de la vascularizacin local y un
incremento del tejido fibroso en la mdula sea adyacente.
Afecta con mayor frecuencia a hombres que a mujeres y ms a los negros americanos que a la
raza blanca. Afecta al 3-4% de la poblacin mayor de 40 aos. Debido a que la mayora de los casos
son asintomticos y se descubren al hacer radiografas por otras causas, se piensa que la incidencia
de la enfermedad es mucho ms alta.
El aumento desorganizado y desestructurado de la arquitectura sea da lugar a un aumento de la
densidad, pero el hueso neoformado es dbil y predispuesto a padecer deformidades y fracturas.

94

Las alteraciones articulares y las compresiones neurolgicas se deben al crecimiento del hueso
en todas sus proporciones.

REUMATISMOS DEGENERATIVOS [[[[\

Los sntomas de presentacin ms usuales son:

Dolor.

Deformidad esqueltica.

Fractura patolgica (principalmente en los huesos que soportan peso).

Las localizaciones radiolgicas, de mayor a menor frecuencia, son: sacro, raquis (vrtebras lumbares), fmur, crneo, esternn y pelvis.
Clnica y radiologa de la enfermedad de Paget en funcin de su localizacin

Vrtebras:
*

Vrtebra en marco, debido a un aumento de la densidad sea en los mrgenes de la


vrtebra (signo ms frecuente y caracterstico).

Vrtebra de marfil, condensacin sea y aumento de volumen.

Compresin de la mdula espinal y estructuras nerviosas por hueso pagtico. Radiculopatas,


parestesias en miembros inferiores, marcha claudicante, trastornos esfinterianos...

Crneo:
*

Osteoporosis circunscrita, engrosamiento craneal, aspecto de bola de algodn.

Neuralgia occipital, compresin pares craneales, compresin medular, hidrocefalia, cefaleas, sndrome cerebeloso...

Huesos largos:
*

Degeneracin articulacin de la rodilla.

Incurvacin con o sin fractura.

Dolor y deformidad, ms frecuente en tibia (tibia en sable) y en fmur.

Fractura.

Degeneracin sarcomatosa.

Pelvis:
*

Engrosamiento de la lnea ileopectnea.

Degeneracin articulacin coxofemoral. Protrusin acetabular.

Coxopata.

Cara:
*

Cambios radiolgicos unilaterales.

Afectacin cadena de huesecillos.

Malposicin dentaria.

Neuralgia del trigmino.

Hipoacusia.

Proptosis.
95

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

El tratamiento de esta afeccin es fundamentalmente mdico, con administracin de calcitonina.


El tratamiento fisioterpico ser el de las complicaciones que se presenten, ya sean stas ortopdicas (fracturas, compresiones vertebrales, artropatas, limitaciones articulares), neurolgicas
(radiculalgias), o las derivadas de una ciruga (osteotomas, prtesis.).

2.2.3. Osteomalacia
Se define como el raquitismo de la edad adulta. Es una alteracin sea debida a la accin insuficiente de la vitamina D, producindose un defecto en la mineralizacin de los huesos con actividad
osteoblstica normal.
El tejido seo no madura totalmente, quedando en el estadio de tejido osteoide. Este tejido
osteoide hace que el hueso sea ms blando; esto, unido a la tendencia del hueso osteomalcico a
fisurarse, predispone el hueso a la deformacin esqueltica.
Clnicamente aparecen dolores seos de carcter mecnico y sensibilidad dolorosa de los huesos a la presin (dolor en las prominencias seas). El dolor asienta inicialmente en pelvis, cadera,
sacro y zona isquio-pbica. Se incrementa, con la bipedestacin prolongada y en la deambulacin
(se estructura una marcha lenta, debida al dolor, con arrastre de los pies).
A medida que evoluciona el proceso puede aparecer dolor en el trax y deformidades esquelticas tales como cifosis dorsal, prominencia del esternn y de la snfisis del pubis, coxa vara y
rodillas en varo o en valgo.
Los pacientes suelen manifestar astenia, fcil fatigabilidad, adelgazamiento y, en ocasiones, tetania.
Radiolgicamente se evidencia:

Desmineralizacin sea difusa. Imagen poco ntida debido a la pobre calcificacin.

Las caractersticas fisuras de Looser-Milkmann o lneas de pseudo-fracturas de Looser son


numerosas, simtricas, perpendiculares al hueso y casi siempre indoloras.

Deformidades:
*

Hundimiento vertebral o su deformidad en forma bicncava (vrtebra de pez).

Deformacin de la pelvis en trbol (forma triangular), debido a la protrusin acetabular y a la coxa vara.

Trax en campana, presenta una base ampliada y un aplanamiento lateral.

Incurvacin de la extremidad superior del fmur en cayado de pastor.

El tratamiento fisioterpico consiste prcticamente en aplicar una cinesiterapia global prudente, tonificar la musculatura con el objetivo de prevenir deformidades, y ultravioletas.

2.2.4. Generalidades sobre las necrosis aspticas


Algunas zonas del sistema seo poseen un suministro sanguneo precario, siendo propensas a
padecer una necrosis avascular.
El dficit vascular puede ser desencadenado por un proceso traumtico, por vasoespasmo,
compresin, arteritis, hipoxia aguda, y embolismos.
96

REUMATISMOS DEGENERATIVOS [[[[\

Como factores contribuyentes tenemos: sndrome de Cushing, trasplantados sometidos a terapia inmunodepresora, descompresin atmosfrica acelerada (enfermedad de los buzos), corticoterapia prolongada, hemofilia, irradiaciones, diabetes, alcoholismo, embarazo, tumores... y, sobre
todo, traumatismos con fracturas o luxaciones cercanos al rea epifisiaria.
El proceso afecta a las porciones epifisiarias e intraarticulares de los huesos. Suelen ser unilaterales, y adolecen generalmente en el periodo de crecimiento y en localizaciones sometidas a
estrs. Las zonas de presentacin ms frecuentes son: la cabeza del fmur y del hmero, el hueso
escafoides y semilunar de la mueca y el calcneo del pie.
En los nios y adolescentes, la necrosis del ncleo epifisiario se denomina osteocondrosis.
En el adulto, en funcin de la extensin de la afectacin de la necrosis en la epfisis del hueso,
recibe diferentes denominaciones:

Osteonecrosis asptica epifisiaria: la necrosis es de gran tamao, la cuarta parte de la


epfisis est afecta.

Osteocondritis disecante: la necrosis es de tamao pequeo, menor de un centmetro.

La clasificacin de los estadios radiogrficos ms utilizada es la propuesta por Ficat:

Estadio I radiografa normal.

Estadio II esclerosis subcondral, geodas.

Estadio III fractura y colapso subcondral.

Estadio IV destruccin articular (artrosis).

La aparicin de artrosis suele ser en la fase final del proceso, tras la afectacin del hueso subcondral y secundariamente la afectacin del cartlago articular.
A nivel histolgico se reconocen cuatro fases:

Muerte sea.

Reparacin sea.

Reosificacin.

Resorcin.

El trmino de necrosis asptica engloba una serie de entidades clnicas regionales, con designacin eponmica propia. La mayora cursan en la infancia o adolescencia, presentando caractersticas
radiolgicas similares.
Las principales enfermedades descritas son:

Enfermedad de Legg- Perthes-Calv. Cabeza femoral.


Enfermedad de Calv. Vrtebra.
Enfermedad de Kiembck. Semilunar.
Enfermedad de Khler I. Escafoides del tarso.
Enfermedad de Freiberg - Khler II Metatarsianos.
Enfermedad de Panner. Cabeza humeral.
97

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Enfermedad de Osgood Schlatter. Tuberosidad tibial.


Enfermedad de Sinding-Larsen y Johannson. Rtula.
Enfermedad de Scheuermann. Unin discovertebral.
Enfermedad de Blount. Tibia.
Enfermedad de Sever. Calcneo.
Enfermedad de Thiemann. Falanges de manos.
Enfermedad de Koening. Osteocondritis disecante Rodilla.

Enfermedad de Legg- Perthes-Calv o coxa plana


Tambin recibe los nombres de osteocondritis deformante juvenil u osteocondritis primitiva de
la cadera. Se trata de la osteonecrosis asptica de la epfisis femoral superior. Ms usual en varones
con una edad entre 4 y 8 aos. El paciente manifiesta cojera y refiere dolor en la zona inguinal, en
la cara lateral de la cadera y en la rodilla. Existe limitacin en los movimientos de rotacin interna y
abduccin. En la mayora de los casos es unilateral.
Su tratamiento requiere un primer periodo de inmovilizacin con traccin del miembro inferior
afecto durante unas 3 o 4 semanas. Es imprescindible la prevencin de posiciones viciosas y el mantenimiento articular y muscular de los miembros sanos y de las otras articulaciones del miembro afecto.
Tras la fase de reposo se inicia la fisioterapia mediante cinesiterapia suave, hidroterapia, ejercicios respiratorios y tonificacin de la musculatura abdominal, del tronco, miembros superiores,
glteos, cudriceps y trceps sural. La termoterapia y la electroterapia antilgica pueden ser muy
beneficiosas.
Posteriormente se incrementa el trabajo sobre los miembros inferiores y se comienza con la marcha en descarga. Una vez autorizada la carga intensificamos los ejercicios de fortalecimiento de las
extremidades inferiores y se realiza una reeducacin de la marcha con apoyo progresivamente mayor.
A veces puede llegar a ser necesaria la ciruga (osteotomas, prtesis).

Necrosis asptica de la cabeza femoral


Afecta principalmente a hombres entre 40 y 60 aos, y suele ser unilateral. Este tipo de necrosis
normalmente tiene su origen en fracturas subcapitales del cuello de fmur y en otros procesos tales
como alteraciones vasculares, corticoterapia, alcoholismo crnico, hiperlipemia, hiperuricemia, etc.
El diagnstico se establece mediante radiografas, gammagrafa o tomografas. Normalmente
los cambios radiogrficos se presentan en el curso del primer ao, aunque pueden demorarse hasta tres aos.
El paciente refiere dolor mecnico de carcter insidioso en la cadera. Inicialmente la limitacin
articular es mnima. Posteriormente aparece dolor en reposo, limitacin del movimiento, contractura en flexin en la cadera, atrofia del muslo y ligero acortamiento del fmur. Todo esto se asocia
a alteraciones de la marcha.

98

La destruccin articular que produce la necrosis asptica de la cabeza femoral puede ser la base
sobre la que se desarrolle una artrosis secundaria importante.

REUMATISMOS DEGENERATIVOS [[[[\

Enfermedad de Calv o vrtebra plana


Osteocondrosis del cuerpo vertebral. Afecta a nios y cursa con dolor en la columna dorsal.
Evoluciona hacia el aplanamiento del cuerpo vertebral.
Su tratamiento es similar al de la hipercifosis dorsal y al del Scheuermann.

Enfermedad de Kienbck o lunatomalacia


Se trata de la necrosis avascular del hueso semilunar. Aunque su origen es desconocido, generalmente existe un antecedente de traumatismo grave con la mueca en dorsiflexin.
La enfermedad de Kienbck se presenta con mayor frecuencia en adultos que en jvenes, suele
afectar a varones (15-40 aos) que realizan actividades manuales, presentndose generalmente de
forma unilateral en la mano dominante.
Existen tres factores predisponentes de lunatomalacia: una excesiva inclinacin del radio que sobrepresiona el semilunar, un cbito corto con respecto al radio, y la forma del semilunar.
La clnica cursa con dolor y tumefaccin a nivel de la mueca. Su posible confusin con el sndrome del canal carpiano o con la esclerosis transitoria del semilunar tras sufrir una luxacin o fracturaluxacin hace necesario el diagnstico diferencial mediante control radiolgico.
El tratamiento consiste bsicamente en reposo, termoterapia, masaje circulatorio y el seguimiento teraputico de cualquier fractura del carpo o de la mueca.

Enfermedad de Khler I
Tambin denominada enfermedad de Khler-Mouchet, la necrosis asptica del escafoides tarsiano se debe a la compresin del ncleo de osificacin en la fase de crecimiento. Suele afectar
a nios varones entre 4 y 8 aos con pie plano, normalmente en el lado derecho y a menudo es
bilateral.
Clnicamente aparece cojera, dolor en el dorso del pie, sensibilidad a la presin, tumefaccin y
ligero enrojecimiento. La clnica puede estar ausente a pesar del diagnstico radiogrfico.
Los dolores desaparecen con reposo y la correccin de la esttica. Su evolucin es benigna,
producindose la reparacin completa en el plazo de 1 2 aos.

Enfermedad de Freiberg - Khler II o epifisitis metatarsal


Osteocondritis de la cabeza del segundo metatarsiano. De presentacin poco frecuente, afecta a adolescentes y adultos jvenes (20-30 aos), generalmente del sexo femenino. La lesin del
segundo dedo puede ser debida a la peculiar vascularizacin de los huesos del tarso o al uso de
tacones altos.
La clnica cursa con dolor local que aumenta con la compresin. En ocasiones la clnica es totalmente asintomtica. Evoluciona generalmente hacia la artrosis.
El tratamiento adecuado precisa de inmovilizacin durante algunas semanas, hidroterapia, ultrasonidos y cinesiterapia de todas las articulaciones del pie.
99

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Necrosis asptica de la cabeza humeral. Enfermedad de Panner


Osteonecrosis de la cabeza del hmero, menos habitual que la del fmur. Se manifiesta al comienzo de la adolescencia, asocindose a antecedente traumtico.
La clnica cursa con dolor en la parte anterior del hombro, de aparicin espontnea o secundaria a movimientos. Tambin puede producirse ligera impotencia funcional con limitacin de la
amplitud articular. Casi siempre hay limitacin del movimiento activo, conservndose la movilidad
pasiva hasta etapas ms tardas en que se desarrolla una capsulitis adhesiva.
Su tratamiento engloba termoterapia y electroterapia antilgica, as como cinesiterapia suave y
mecanoterapia para el mantenimiento articular y muscular.

Enfermedad de Osgood-Schlater
Aunque radiogrficamente observemos signos de osteocondrosis es considerada una tendinitis mecnica con avulsin del tubrculo tibial debido a un esfuerzo desmesurado durante una fase
crtica del crecimiento.
Se presenta con mayor frecuencia en adolescentes del sexo masculino, entre 10 y 16 aos. El
proceso cursa con dolor local y a la presin, a nivel del tubrculo anterior de la tibia, as como engrosamiento e inflamacin del tendn rotuliano. El dolor se agrava con el ejercicio fsico o con la
presin directa. Se presenta de forma bilateral en el 50% de los casos.
La remisin es espontnea en un plazo de 1 o 2 aos, quedando como secuela un mayor engrosamiento del tubrculo tibial.

Enfermedad de Sinding-Larsen y Johannson


Osteonecrosis de la rtula, generalmente del polo inferior. Se manifiesta con mayor frecuencia
en adolescentes varones, entre 10 y 14 aos, relacionndose con la prctica deportiva y la presencia
de alteraciones biomecnicas. En este proceso existe gran sobrecarga del aparato extensor rotuliano.
El diagnstico se establece por los signos radiogrficos y por la clnica: tumefaccin, aumento
de la sensibilidad sobre el polo inferior de la rtula y dolor al realizar actividades fsicas que generen
tensin sobre el tendn (saltos, carrera...).
Suele responder bastante bien al tratamiento conservador. En principio se debe optar por guardar reposo, emplear un vendaje funcional y aplicar ultrasonidos, crioterapia y estiramientos sobre
el aparato extensor de la rodilla, buscando el cese del dolor. Luego habr que realizar las correcciones necesarias tanto de los posibles trastornos estticos de la extremidad como de los gestos
o movimientos nocivos favorecedores de la patologa. Finalmente se iniciar una readaptacin al
esfuerzo de manera progresiva y a una intensidad muy controlada.

Enfermedad de Scheuermann
Tambin denominada epifisitis vertebral infantil o cifosis del adolescente, se caracteriza por
una distrofia osteocondroepifisiaria de la zona de crecimiento de los cuerpos vertebrales. Cursa
con hipercifosis debida al desarrollo alterado de las vrtebras dorsales y primeras lumbares, con
osificacin irregular del anillo epifisiario del cuerpo vertebral (acuamiento).
100

REUMATISMOS DEGENERATIVOS [[[[\

En principio el tratamiento, una vez establecida la desviacin y el dao estructural sobre las
vrtebras, consiste en guardar reposo y evitar el ejercicio fsico. Adems, es importante el aprendizaje de posturas antilgicas de reposo e instaurar paulatinamente un programa teraputico
que incluya una correcta concienciacin postural, trabajo muscular esttico de la musculatura
vertebral, ejercicios respiratorios, termoterapia, masoterapia descontracturante, hidrocinesiterapia y relajacin. Posteriormente se aadir al programa de ejercicios una tonificacin ms intensa de la musculatura abdominal, erectores del raquis y fijadores escapulares, la flexibilizacin
de la caja torcica y algunas recomendaciones como la de practicar natacin.
A veces, es necesaria la utilizacin de corss para conseguir una mayor correccin de la deformidad en cifosis, siempre asociado a una fisioterapia adecuada.

Enfermedad de Blount
Anormalidad de la osificacin endocondral de la placa epifisiaria medial de la tibia. Puede tener
su aparicin en edades infantiles o en la adolescencia, caracterizndose por el arqueamiento, generalmente bilateral, de las piernas.

Enfermedad de Sever o epifisitis del calcneo


Suele afectar a nios con una edad aproximada de entre 8 y 10 aos. Se relaciona con una sobrecarga del sistema calcneo aquleo plantar. Hay autores que consideran la enfermedad de Sever como una
necrosis avascular del ncleo de osificacin secundario del calcneo y otros consideran, que la lesin
se localiza en el tendn de Aquiles y en su insercin a travs de la epfisis del calcneo, constituyendo
una tendinitis con avulsin parcial de la insercin, que da lugar a anormalidades del crecimiento.
El tratamiento conservador consiste en la descarga del sistema mediante un alza o plantilla en
el taln y la disminucin de la actividad fsica.

Enfermedad de Thiemann
Necrosis avascular de las epfisis falngicas de carcter familiar. Suele comenzar en la niez o en
la adolescencia, cursando con deformidad de las articulaciones interfalngicas.

Osteocondritis disecante o enfermedad de Koening


Alteracin del hueso subcondral, caracterizada por la diseccin de un fragmento seo epifisiario
como consecuencia, probablemente, de una necrosis isqumica. Posteriormente este fragmento se
desprende y queda liberado en la cavidad articular, creando el denominado ratn articular (hueso
avascular). Se manifiesta preferentemente en varones adolescentes y con frecuencia es bilateral.
La localizacin ms frecuente es la rodilla (cndilo interno) y luego el codo. De presentacin
muy rara en el calcneo, primer metatarsiano y rtula.
La clnica de la afectacin en la rodilla es dolor a la deambulacin, bloqueos recidivantes y
derrame articular.
Su tratamiento recomienda la inmovilizacin y la marcha en descarga con disminucin de la
actividad fsica en general. En caso de ciruga, tras el periodo correspondiente de inmovilizacin,
se realiza cinesiterapia, tonificacin muscular y reeducacin de la marcha con carga progresiva.
101

29 Sndromes dolorosos.

1. Sndromes dolorosos. Escalas de valoracin del dolor


2. Fibromialgia. Diferencias con el Sndrome de dolor miofascial. Valoracin,
objetivos y tratamiento fisioterpico
3. Sndrome doloroso regional complejo

29

Fibromialgia. Sndrome
doloroso regional complejo.
Escalas de valoracin del
dolor. Sndrome de dolor
miofascial. Valoracin,
objetivos y tratamiento
fisioterpico

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

1. Sndromes dolorosos. Escalas de valoracin del dolor


1.1. Introduccin
1.1.1. El dolor en la historia
El dolor nace con la humanidad. Al principio, en los hombres primitivos el dolor slo se consideraba de causa exgena (heridas, golpes, etc.) ya que los dolores provocados por enfermedades
adquiran otras connotaciones, casi siempre mgicas.
En civilizaciones posteriores como la egipcia o la babilnica, el dolor como concepto adquira
un componente religioso, como un castigo divino por los pecados cometidos. La religin cristiana
recogi esta impronta, as los sacerdotes mediante splicas y oraciones intentaban conseguir el
perdn por las ofensas realizadas y calmar el dolor que tena el paciente. En las civilizaciones hindes y budistas el dolor era producido por la frustracin de los deseos insatisfechos, introduciendo
el componente de las emociones como causa del dolor, y de ah su universalidad.
En la antigua Grecia defendieron que el cerebro era el
centro de las sensaciones y de la razn (opinin defendida
por Demcrito y Platn entre otros). Oponindose a esta
teora se encontraba la Aristotlica (defendida por Aristteles y Empdocles) donde decan que el dolor viajaba de
la piel al corazn por la sangre, el dolor se constitua en
el corazn, ms como un sentimiento que como una sensacin. En la civilizacin grecorromana se empleaban ya
sustancias derivadas de plantas medicinales como la mandrgora y el opio para aliviar el dolor, incluso Dioscrides
aconsej la electroterapia en forma de descargas originadas por peces elctricos como las anguilas o el Torpedo
marmorata, para tratar algunas cefaleas y neuralgias.
El concepto aristotlico permaneci durante largos siglos y fue en el mundo rabe, donde Avicena considera el
dolor como una sensacin especfica. Finalmente Alberto
Magno y Mondino reconocen el cerebro como centro de
la sensacin dolorosa.

Dioscrides aconsej la electroterapia


en forma de descargas originadas por
peces elctricos como las anguilas

En la primera mitad del siglo XIX aparecen las primeras teoras modernas sobre el dolor, Bell y
Magendie demostraron que las astas posteriores participaban en la sensibilidad dolorosa. Mller,
en 1840, propone la doctrina de las energas nerviosas especficas, donde el cerebro es el rgano
receptor de informacin tanto de estructuras externas como de las internas mediante los nervios,
instaurando con esta teora la importancia de la neurofisiologa en el estudio del dolor.
Durante este siglo XIX se emplearon, para combatir el dolor, las tcnicas neuroquirrgicas, creyendo que la ablacin quirrgica poda eliminar definitivamente el dolor.
A principios del siglo XX aparece la teora de la puerta de entrada propuesta por Melzack y Wall,
que mantiene la existencia de vas perifricas que transmiten el estmulo lesivo con la participacin
de los tres sistemas espinales de transmisin, los cuales pueden ser regulados por estructuras superiores. Los mtodos empleados para combatir el dolor siguen evolucionando; Dogliotti (1931)
104

SNDROMES DOLOROSOS [[[[\

realiza las primeras rizotomas empleando inyecciones de alcohol; tambin se empieza a emplear
la procana (Leriche y Fontaine) para bloquear el dolor de tipo causlgico.
John Bonica crea la primera clnica del dolor en el Tacoma General Hospital, cuya principal caracterstica es el abordaje que se realiza del dolor de forma multidisciplinar, lo que permiti a los
pacientes beneficiarse de la orientacin teraputica.
En 1974 se crea la IASP (International Association for the Study of Pain) y aparece la revista Pain,
dedicada exclusivamente a la investigacin del dolor. Actualmente hay ms de cinco mil investigadores intentando resolver los enigmas del dolor.

1.1.2. Concepto de dolor


El dolor es un concepto complejo y difcil de definir por el que, como hemos visto anteriormente, se han interesado y dedicado pensamientos, reflexiones y estudios muchos autores, desde la
antigedad como Hipcrates y Galeno, hasta llegar a nuestros das.
La ciencia que se ocupa de estudiar el dolor en todas sus vertientes se denomina algologa.
La gran dificultad que entraa definir el trmino dolor se debe a que se trata de una percepcin
subjetiva, personal e ntima, integrada por un conjunto de pensamientos, sensaciones, y conductas
influenciados por factores personales (biolgicos, psicolgicos), ambientales y culturales, capaces de modelar el sntoma dolor y provocar reacciones y sensaciones diferentes en cada individuo.
El dolor, por tanto, no puede definirse exclusivamente como una experiencia nociceptiva.
Pese a todo ello, en los ltimos aos se ha intentado buscar una definicin adecuada:

Segn Merskey (1964) el dolor es una experiencia desagradable que asociamos primariamente a una lesin tisular o descrita como tal.

Melzack y Cassey (1968) dicen que es una experiencia perceptiva tridimensional, con una
vertiente sensorial (discriminativa), una vertiente afectiva (motivacional) y una vertiente
cognitiva (evaluativa).

Posteriormente en 1979 el Subcomit de Taxonoma de la IASP define el dolor como una


experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesin hstica real o potencial, o que se describe como ocasionada por dicho dao, donde el adjetivo desagradable engloba sentimientos de sufrimiento, ansiedad, desesperacin y depresin que incluso
pueden conducir al suicidio.

La definicin moderna de dolor se comprende mejor si se considera la existencia de dos componentes:

El componente nociceptivo o sensorial, que constituye la propia sensacin dolorosa que


percibimos y que es el elemento ms conocido y estudiado. Sobre este componente intervienen la mayor parte de los medicamentos analgsicos existentes.

El componente afectivo o reactivo es el factor capaz de modelar y modificar la sensacin dolorosa, el sufrimiento individual asociado al dolor. Este elemento, relacionado con numerosos
aspectos psicolgicos, depende de la causa, el momento y la experiencia de cada enfermo.

La percepcin final del dolor es consecuencia de la integracin de ambos componentes en una


proporcin variable.
Entre los estudios epidemiolgicos dedicados a investigar la prevalencia del dolor el ms importante es el Nuprin Pain Report. Este estudio realizado en EEUU mostr la mayor frecuencia de procesos dolorosos entre personas jvenes y la prevalencia superior de cefaleas, gastralgias, lumbalgias y
dolores articulares en mujeres, pero no evidenci diferencias en funcin de los ingresos econmicos.
105

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

En Espaa tambin se ha constatado la elevada presencia de dolor articular entre los pacientes
que consultan al mdico por dolor.
Los estudios realizados para valorar la situacin en el medio intrahospitalario muestran una
elevada prevalencia de dolor en los pacientes hospitalizados, lo que parece estar asociado a una
inquietante infradosificacin de los analgsicos. En nuestro pas el estudio llevado a cabo por Canellas et al. (1993) analiza la prevalencia del dolor entre los pacientes ingresados, obteniendo como
principales resultados la presencia de dolor en un 55% de los pacientes adultos y en un 61% de
peditricos con patologa aguda.

1.2. Fisiologa del dolor


Las diversas teoras sobre la forma de transmisin del dolor hace que las vas de transmisin
sean diferentes para cada una de ellas. Segn la teora de la especificidad, el dolor siempre es el
resultado de la activacin secuencial de una cadena de neuronas, especficamente encargadas de
transmitir impulsos sensoriales dolorosos. Por su parte, la teora del patrn niega la existencia de
elementos especficos e indica que el dolor es el resultado de la aparicin de patrones espaciotemporales de impulsos nerviosos en neuronas y sistemas sensoriales no especficos.
Una forma de tener en cuenta estas dos teoras sin excluir ninguna de sus hiptesis es analizar
los diferentes estados de sensaciones dolorosas y agruparlos en tres fases:

Dolor de fase I: es el producido por una lesin pequea y breve. La forma de transmitirse
el impulso es simple, desde el estmulo hacia el tlamo y la corteza con posibilidades de
modulacin sinptica en los ncleos centrales de relevo.

Dolor de fase II: los nociceptores responden ante estmulos prolongados que son generados por lesiones ms intensas o duraderas que producen inflamacin. La diferencia principal con el dolor de tipo I es la presencia de factores tisulares liberados por el efecto inflamatorio, causando una sensibilizacin de los nociceptores perifricos y produciendo a su vez
una disminucin de los umbrales de excitacin y un aumento de las descargas aferentes. Se
produce una prdida de relacin entre la intensidad del estmulo y la magnitud de la lesin,
el dolor contina en ausencia de nuevas estimulaciones.

Dolor de fase III: es el producido por lesiones neurolgicas que incluyen neuropatas perifricas o alteraciones centrales (ejemplo: el dolor fantasma de un amputado). En este tipo
de dolor hay casi una total falta de relacin entre lesin y dolor.

Estos tres tipos de dolor pueden coexistir a la vez en un mismo sujeto. El dolor, adems, es considerado como un proceso dinmico y evolutivo, es obvio por tanto que la intervencin curativa
debe de estar encaminada a restaurar el equilibrio entre lesin y dolor (slo caracterstico de los
dolores de fase I).

1.2.1. Nociceptores
Son receptores sensoriales que se encuentran en casi todos los rganos del cuerpo, tambin
llamados receptores del dolor, aunque es un trmino errneo, porque puede ser interpretado
como si las sensaciones dolorosas nicamente las tuviramos cuando se estimulan estos tipos de
receptores o que la estimulacin de estos nociceptores siempre conllevara la produccin de dolor,
circunstancia que no es cierta.
106

SNDROMES DOLOROSOS [[[[\

1.2.1.1.Tipos de nociceptores
Nociceptores cutneos, cuyas propiedades fundamentales son un alto umbral de estimulacin cutnea, una capacidad de codificar la intensidad de los estmulos en el rango nocivo y una
falta de actividad espontnea en ausencia de estimulacin nociva previa. Dentro de este tipo de
nociceptores nos encontramos:

Nociceptores A-G: responden a estmulos nocivos de tipo mecnico (por supuesto con umbrales mucho ms altos que los mecanorreceptores), especialmente responden a pinchazos o pellizcos aplicados a la piel.

Nociceptores C: responden a estmulos mecnicos, trmicos o qumicos; adems se pueden


estimular por la liberacin de sustancias (iones de potasio, histamina, bradicina...), producidas en la lesin tisular; tambin se llaman nociceptores polimodales.

Nociceptores musculares y articulares: en los msculos son fibras A-G (del grupo III en nervios
musculares) y fibras C (grupo IV en nervios musculares). Las primeras responden ante sustancias
que pueden producir dolor como la serotonina o a contracciones sostenidas del msculo, desempeando un papel muy importante como ergorreceptores. Las segundas (grupo IV) son sensibles a
estmulos nocivos tales como presin o calor, as como a la isquemia muscular.
En las articulaciones se encuentran los nociceptores que responden ante estmulos de los
movimientos articulares nocivos, tambin ante sustancias liberadas por dao tisular en la articulacin.
Nociceptores viscerales: localizados en vsceras como pleuras (en el tejido pulmonar no hay
nociceptores, por eso se dice que el pulmn no duele, la pleura s), tracto respiratorio, corazn,
tero, testculos, urter y sistema biliar. Responden a estmulos capaces de causar dolor visceral a
intensidades de estimulacin por encima del rango nocivo. Se estimulan en problemas como la isquemia cardiaca, irritacin del rbol traqueobronquial, lesiones testiculares, embolismo pulmonar,
clicos renales y biliares y dolor de parto.

1.2.1.2. Funciones eferentes de los nociceptores


Aparte de las funciones como transmisores del dolor, los nociceptores poseen unas funciones
efectoras que se expresan en vasodilataciones perifricas y aumento de la permeabilidad capilar
provocados por la liberacin de sustancias vasoactivas contenidas en las terminaciones nociceptivas aferentes, teniendo un papel muy importante en los estadios iniciales de la inflamacin tisular.
Estas sustancias son:

Sustancia P.

Histamina.

Bradicina.

Prostaglandinas.

Leucotrienos.

La histamina y las prostaglandinas no son liberadas directamente por las terminaciones nerviosas, sino que stas estimulan las clulas cebadas del tejido circundante que contienen estas
sustancias para que las liberen.

107

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1.2.2. Vas de transmisin del dolor


En la mdula espinal, las seales dolorosas toman dos vas distintas hacia el encfalo, aunque
ambas lo hacen en el sistema anterolateral.
Las fibras que transmiten el dolor rpido terminan en neuronas de las astas dorsales, las cuales
a su vez envan fibras que, tras cruzar al otro lado de la mdula, ascienden por las columnas anterolaterales, en concreto, por el fascculo espinotalmico. Por ello, este tipo de dolor es ms localizable,
sobre todo cuando se estimulan simultneamente receptores tctiles.
Las fibras que transmiten el dolor lento terminan en la sustancia gelatinosa de las astas dorsales, donde hacen sinapsis con una o varias neuronas. La ltima neurona de la serie origina las fibras
que ascienden hacia el encfalo en la misma va anterolateral. Sin embargo, la mayora de las fibras
terminan en el tronco enceflico y slo una pequea parte termina en el tlamo.
El dolor lento es mal localizado debido a la conectividad difusa y polisinptica que tiene el
circuito de transmisin de estas seales al encfalo.
Todos los mecanismos de regulacin del dolor por vas neurolgicas superiores, as como los
mecanismos de transmisin del dolor referido vienen perfectamente descritos en el tema de introduccin a la neurologa del segundo volumen.

1.3. Clasificacin del dolor


Dependiendo del planteamiento que se adopte existen numerosas clasificaciones del dolor.
Algunos tipos de clasificacin de las diferentes clases de dolor son tiles para valorar al paciente,
al proporcionar un marco de referencia para comprender mejor las principales diferencias en las
experiencias dolorosas de los enfermos.
As distinguimos, entre otros, los siguientes tipos de dolores:

1.3.1. Dolor somtico y dolor visceral


El dolor somtico es un dolor claro, preciso, bien localizado y circunscrito a la zona lesionada.
Es un dolor que afecta a la piel, los msculos, las articulaciones, los ligamentos y los huesos.
El dolor visceral es aquel que afecta a los rganos internos. Se caracteriza por ser un dolor
vago, mal localizado, que suele extenderse ms all de los rganos lesionados y que siempre va
acompaado de intensas reacciones reflejas motoras y vegetativas. Es la forma de dolor que aparece ms frecuentemente como consecuencia de enfermedades, aunque no todas las vsceras son
sensibles al dolor.

1.3.2. Dolor nociceptivo y dolor neuroptico


El dolor nociceptivo o fisiolgico, tambin conocido como dolor normal o sensorial, es aquella forma de dolor que surge en todos los individuos normales, como consecuencia de la aplicacin
de estmulos que producen dao o lesin de rganos somticos o viscerales.

108

El dolor neuroptico, tambin denominado dolor patolgico o anormal, es un dolor de difcil


explicacin fisiolgica que aparece por algn tipo de enfermedad o lesin del sistema nervioso

SNDROMES DOLOROSOS [[[[\

central o perifrico. Su principal caracterstica es la falta de relacin causal entre lesin y dolor.
Como el dolor de la neuralgia del trigmino.
Estrechamente unido a este tipo de dolor podemos hablar de dos sensaciones de raras caractersticas: la hiperalgesia y la alodinia.

La hiperalgesia se define como un aumento de las respuestas a estmulos que son normalmente dolorosos. Es un dolor exageradamente fuerte para el estmulo que lo desencadena.

La alodinia es una alteracin sensorial, donde un estmulo inocuo provoca dolor.

1.3.3. Dolor por desaferenciacin


El dolor por desaferenciacin es un sndrome que puede aparecer tras una lesin del sistema
nervioso central y sistema nervioso perifrico. Loeser lo define como un dao del tejido nervioso
que puede originar en un espacio de tiempo variable un dolor persistente y rebelde a las terapias
convencionales. Aqu podemos distinguir dolores como:

El dolor central, que es sinnimo de dolor talmico. Se trata de un dolor que, si bien generalmente es referido a la superficie, no encuentra una base orgnica en vsceras en cuanto
a que la causa reside en una patologa del sistema nervioso central. Es un dolor grave, paroxstico, explosivo, espontneo o con hiperalgesia y resistente a cualquier tipo de tratamiento.

El dolor por lesiones de la mdula espinal.

El dolor por neuralgia postherptica.

1.3.4. Dolor psicgeno y dolor simulado


El dolor psicgeno agrupa todos aquellos dolores de naturaleza psicosomtica, generalmente
en sujetos de carcter ansioso o emotivo, o que viven en situaciones de estrs. Es un dolor vago,
mal definido, migratorio o localizado en puntos variables, cuya intensidad es directamente proporcional al estado emotivo del individuo.
El dolor simulado es el caso del que busca la baja laboral, o de aquellas personas que pretenden llamar la atencin para que se les haga caso. A veces es difcil distinguir un dolor psicgeno de
un dolor simulado.

1.3.5. Dolor agudo y dolor crnico


Es posible diferenciar dos grandes grupos de dolor atendiendo a su etiologa, mecanismos fisiopatolgicos, sintomatologa, funcin biolgica, estrategia diagnstica y teraputica, as como a
su curso temporal. Hablamos de dolor agudo y crnico.
El dolor agudo representa el sntoma de una determinada enfermedad y es considerado la
consecuencia sensorial inmediata de la activacin del sistema nociceptivo, por lo que supone un
importante mecanismo biolgico de proteccin de nuestro organismo. Aqu, el componente nociceptivo del dolor es mayoritario, mientras que el afectivo desarrolla un papel menor. Su diagnstico
es relativamente fcil y su tratamiento generalmente eficaz, aunque una teraputica inadecuada
puede conllevar, en algunas ocasiones, a la persistencia de tal situacin y la aparicin del dolor
109

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crnico. La intensidad del dolor evoluciona paralelamente al proceso de curacin. Si no hay complicaciones, el dolor agudo desaparece con la lesin que lo origin.
Segn Bonica, el dolor agudo engloba una complicada constelacin de experiencias sensoriales, perceptivas y emocionales que llevan asociadas respuestas vegetativas, psicolgicas, emocionales y conductuales.
El dolor crnico es el que subsiste pasado el tiempo normal de curacin, y persiste incluso en
ausencia de lesin perifrica, convirtindose con frecuencia en la propia enfermedad. Actualmente
se acepta, aunque no existe un acuerdo unnime, como tiempo medio para la diferenciacin entre
dolor agudo y crnico los tres meses de evolucin. El dolor crnico no constituye un sistema de
alarma ni posee funcin biolgica alguna. El dolor crnico puede derivar de la cronificacin de
procesos patolgicos agudos, alteraciones psicopatolgicas, factores ambientales o la asociacin
de varios de ellos que imponen alteraciones fsicas, emocionales, sociales y econmicas que perjudican gravemente la calidad de vida del paciente y su entorno.
Segn Bonica el dolor crnico es el dolor que persiste al menos un mes ms que la lesin causal
y que permanece una vez que dicha lesin desaparece.
Existen diferentes tipos de dolor crnico. Sobre su definicin y clasificacin hay una gran controversia. Pero podemos distinguir tres grandes grupos:

Dolor agudo recurrente competencial de recurrencia durante toda la vida o un periodo


prolongado. Son dolores que tienden a recidivar, como los provocados por las cefaleas migraosas.

Dolor continuo de duracin limitada o dolor crnico agudo. Son dolores que pueden durar
meses, aos y desaparecer por curacin o por la muerte del individuo. Es el caso del dolor
neoplsico.

Dolor crnico no maligno, mal denominado dolor crnico benigno. Son dolores causados
por patologas que no amenazan la vida del individuo pero que lo incapacitan gravemente,
como por ejemplo la artritis reumatoide o el dolor del miembro fantasma.

El dolor crnico constituye la forma de dolor con mayores repercusiones sobre el individuo,
por el grave deterioro de su calidad de vida, y sobre la sociedad, por los elevados costes que
representa.

1.4. Estudio y valoracin del dolor. Escalas de dolor


El estudio cientfico del dolor y su posible tratamiento requieren de la cuantificacin del mismo
en sus dimensiones sensorial, afectiva y evaluativa. Un hecho muy importante es conocer si se trata
de un dolor agudo o crnico, puesto que en el segundo los aspectos afectivos, conductuales y cognitivos adquieren una mayor relevancia. La informacin necesaria para cualquier estudio del dolor
puede recogerse como mnimo a partir de cuatro fuentes distintas:

110

La impresin subjetiva del paciente en las tres dimensiones citadas anteriormente.

La valoracin de las caractersticas psicopatolgicas, de actitud y personalidad de cada individuo.

La evaluacin de la conducta del paciente y de su entorno con relacin al dolor.

Las respuestas fisiolgicas.

SNDROMES DOLOROSOS [[[[\

Ante un paciente con dolor crnico es esencial elaborar una Historia Clnica exhaustiva, realizar
una exploracin fsica completa (estudio neurolgico y del aparato locomotor con pruebas funcionales, activas, pasivas), determinar su estado psquico y evaluar el dolor de forma especfica. La
historia clnica debe recoger antecedentes personales, familiares, laborales, culturales y residenciales. Adems es importante conocer variables generales como el tipo de dolor, su localizacin,
irradiacin, historia evolutiva, factores que influyen sobre aquel de forma positiva o adversa, caractersticas de ste, etc.
Al ser el dolor una experiencia subjetiva su evaluacin resulta bastante difcil. Los procedimientos utilizados para la medicin del dolor son mltiples, la mayora de ellos son mtodos ms o menos subjetivos que incluyen la prctica totalidad de las tcnicas de evaluacin psicolgica disponibles, indicadoras del estado psquico del paciente. Pero todos ellos deben cumplir con una serie de
condiciones fundamentales para ser considerados cientficamente adecuados: validez, fiabilidad y
simplicidad.
Dichas pruebas nos permiten:

Valorar la importancia que atribuye el paciente a su dolor.

Comparar entre pacientes con dolores parecidos basndose en la experiencia.

Contrastar informaciones procedentes de fuentes y metodologas distintas.

Efectuar hiptesis diagnsticas y establecer estrategias de tratamiento.

Estimar la respuesta al tratamiento.

Tres son las modalidades en las que se pueden clasificar la mayora de los instrumentos que
permiten evaluar el dolor:

Mtodos verbales.

Evaluacin conductual: tcnicas de observacin.

Medicin fisiolgica del dolor.

1.4.1. Mtodos verbales


Quedan incluidos aqu todos los sistemas evaluativos basados en la informacin verbal aportada por el propio sujeto. Las diferentes tcnicas empleadas difieren en su grado de estructuracin:

1.4.1.1. La entrevista clnica


La entrevista clnica constituye un apartado insustituible en cualquier proceso de evaluacin,
si bien ha de ser siempre completado con otros procedimientos. Es el mtodo verbal con menor
nivel de estructuracin que habitualmente se utiliza. La entrevista clnica es el primer contacto
que tiene el profesional con el paciente, donde el principal problema que surge es la dificultad de
comunicacin debido a las diferentes formas que tienen de vivir y percibir el dolor cada individuo.
Otras dificultades que posiblemente estn presentes sean la hostilidad y la depresin relacionadas
con el sufrimiento mantenido que aqueja a estos pacientes. La entrevista permite recoger datos
bsicos del paciente, prestar atencin y anotar aspectos relacionados con la comunicacin no verbal, datos considerados de inters, como el consumo de alcohol y frmacos y conocer rasgos de su
personalidad.

111

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1.4.1.2. Los autoinformes


Son procedimientos evaluativos con un alto nivel de estructuracin, tanto en las preguntas como
en las respuestas, lo que permite cuantificar de forma bastante objetiva las impresiones subjetivas
obtenidas del individuo. Los tipos de autoinformes ms relevantes para el estudio del dolor son:

Las escalas cuantitativas o de intensidad.

Los tests estandarizados para la medida del dolor.

Los tests estandarizados de personalidad y de psicopatologa.

Las escalas cuantitativas o de intensidad son tcnicas sencillas, fciles de aplicar y de fiabilidad aceptable, que recogen del paciente una valoracin global de su dolor. Su inconveniente es
que no tienen en cuenta las diferentes dimensiones del dolor y por ello deben asociarse a otros
procedimientos de evaluacin. Las escalas cuantitativas engloban:

La escala anloga visual, que utiliza una lnea de 10 cm. cuyos extremos estn sealizados
con las palabras ausencia de dolor y mximo dolor que se pueda imaginar. El paciente
debe marcar el punto que corresponde a la intensidad de su dolor. Es eficaz cuando se
quiere comparar el dolor existente en varias fases de la enfermedad de un paciente.

La escala numrica, donde el enfermo punta su dolor en una escala de 0 a 10 o de 0 a 100. Es un


mtodo ms subjetivo que el anterior, donde la numeracin influye en la respuesta del paciente.

La escala verbal simple es un mtodo muy dependiente del lenguaje, donde el paciente
selecciona el adjetivo o el adverbio, previamente asignado a un nivel determinado de dolor,
que ms se ajusta a las caractersticas de su dolor.

Las escalas estandarizadas para la medida del dolor han sido elaboradas de manera especfica para evaluar los distintos aspectos relacionados con el dolor. En este grupo podemos distinguir:

El Mc Gill Pain Questionaire o MPQ (Melzack, 1975) es quizs el mtodo estandarizado ms


difundido. Intenta medir el dolor en sus vertientes sensorial (localizacin, temporalidad,
propiedades trmicas), afectiva (aspecto emocional, miedo) y evaluativo (intensidad).
Este test est basado en el lenguaje del dolor, por lo que antes de usarlo debe ser normalizado en el pas donde vaya a aplicarse. En Espaa existe una versin denominada Mc Gill
Pain Questionaire-Spanish Version o MPQ-SV cuyas cualidades psicomtricas son buenas.

La West Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory consta de tres secciones. La primera pretende evaluar la intensidad del dolor, la interferencia con la vida habitual de los pacientes, la insatisfaccin con su funcionamiento actual, la necesidad de ayuda de otros individuos, la percepcin
de control y los estados de humor negativos. La segunda evala las percepciones del paciente
frente a las respuestas de las personas significativas en su vida y la tercera mide la frecuencia
con la que el paciente se implica en cada una de treinta actividades diarias seleccionadas.

Las escalas estandarizadas de personalidad y psicopatolgicas se utilizan fundamentalmente para establecer las actitudes y creencias del paciente sobre el dolor, as como el estado
psicopatolgico en pacientes con dolor crnico. Estas pruebas agrupan entre otros:

112

El Minnesota Multiphasic Personality Inventory o MMPI.

El Inventario de Depresin de Beck.

El ndice General de Salud.

El Illness Behavior Questionaire.

SNDROMES DOLOROSOS [[[[\

Los tres primeros se ocupan del diagnstico psicopatolgico mientras que con el ltimo se
pretende evaluar las actitudes y creencias sobre el dolor.

1.4.1.3. Los autorregistros


Son procedimientos con los que se obtiene una declaracin muy precisa del paciente acerca
de ciertas conductas definidas con anterioridad y las circunstancias en las que se han producido. Al
igual que los autoinformes, estos tambin registran la impresin subjetiva del paciente y tienen un
elevado grado de objetividad en la cuantificacin.
Dos de las tcnicas ms frecuentemente utilizadas como autorregistros son:

El diario del dolor. Al paciente se le pide que anote la intensidad del dolor que percibe en
ciertos momentos del da (por ejemplo, durante el mismo instante en el que realiza el registro) o incluso puede reflejar un promedio de la intensidad del dolor soportado a lo largo del
da, sirvindose para ello de alguna de las escalas cuantitativas que hemos visto antes.

El patrn de actividad funcional. Se emplea para registrar actividades que realiza el individuo durante un periodo de tiempo determinado y que se creen relevantes para la evaluacin del dolor, como por ejemplo el ejercicio fsico, las relaciones sociales o ver la televisin.

1.4.2. Evaluacin conductual. Tcnicas de observacin


Constituye uno de los principales instrumentos de evaluacin del dolor, puesto que son muchas
las conductas que muestran que se est experimentando dolor, como por ejemplo determinadas
expresiones faciales y corporales, los quejidos, la disminucin de la actividad, las bajas laborales o
la administracin de analgsicos. La observacin de todos estos y muchos otros comportamientos
previamente definidos con la mayor objetividad posible puede ser realizada tanto por personas
prximas al paciente en su entorno habitual como por personal entrenado, en ambientes ms estructurados como el hospital o un laboratorio. El evaluador debe registrar tanto la intensidad, duracin y frecuencia de las diferentes manifestaciones conductuales del paciente como cules han
sido sus reacciones tras haber observado las del afectado.

1.4.3. Evaluacin fisiolgica del dolor


Existe un grupo de medidas con las que se pueden cuantificar las respuestas fisiolgicas del
dolor, aunque stas siempre deben utilizarse como complemento a las tcnicas anteriormente
mencionadas. Entre ellas cabra citar:

El estudio de las respuestas psicofisiolgicas del sistema nervioso autnomo, que evala el
tono o la activacin emocional ante el dolor (frecuencia cardaca, actividad electrodrmica
o temperatura corporal).

Los potenciales evocados.

La determinacin de pptidos opioides endgenos.

El estudio de los patrones electromiogrficos.

La neurografa percutnea.

Los reflejos nociceptivos de flexin.


113

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1.5. Objetivos y tratamiento del dolor crnico


Tras la exploracin, el estudio y la evaluacin realizada al paciente con dolor crnico se puede
establecer la estrategia teraputica considerada ms adecuada, encaminada al tratamiento del individuo en su totalidad.
Para tratar el dolor nos planteamos una serie de objetivos, pudiendo intervenirse fundamentalmente sobre cuatro puntos diferentes:

Tratamiento de la patologa causante del dolor.

Elevacin del umbral del dolor.

Modulacin de la va dolorosa.

Interrupcin de la va dolorosa.

El arsenal teraputico con el que se cuenta para tales fines incluye:

Tratamiento farmacolgico.

Tratamiento ablativo.

Tratamiento psicolgico.

Tratamiento neuroestimulativo.

Tratamiento fisioterpico.

1.5.1. Tratamiento farmacolgico


En el tratamiento farmacolgico se utilizan medicamentos analgsicos atendiendo a la etiologa y sintomatologa del proceso (AINES, paracetamol, morfina, codena, metadona...), as como
medicacin coadyuvante (anticonvulsionantes, ansiolticos y antidepresivos) siempre que sean
fundamentales. La necesidad de administrar frmacos a largo plazo en caso de dolor crnico requiere del mdico una especial atencin y control del enfermo, sobre todo al inicio del tratamiento para poder ajustar correctamente la dosis, prestarle el apoyo psicolgico necesario y evitar los
posibles efectos indeseables y colaterales de la medicacin. La asistencia debe ser continuada. El
tratamiento farmacolgico consigue elevar el umbral del dolor.

1.5.2. Tratamiento ablativo


El tratamiento ablativo consiste en la interrupcin de la transmisin de las sensaciones dolorosas a los centros receptores del sistema nervioso central, as como en la abolicin de las reacciones
del sistema nervioso simptico, tales como las contracturas musculares o los vasoespasmos.
Estos tipos de tratamiento se pueden clasificar de la siguiente manera:

114

Segn el mecanismo lesional utilizado encontramos:


*

Bloqueos reversibles que pueden ser de origen qumico (anestsicos locales) o fsico (crilisis).

Bloqueos irreversibles que comprenden procedimientos qumicos con frmacos neurolticos (clorocresol, fenol, alcohol, suero salino hipotrmico), fsicos (termocoagulacin por
termofrecuencia), quirrgicos locales (rizotoma) o a distancia (cordotoma percutnea).

SNDROMES DOLOROSOS [[[[\

Segn la finalidad con la que se utilice podemos distinguir tres grupos:


*

Bloqueos diagnsticos.

Bloqueos pronsticos.

Bloqueos teraputicos.

Los bloqueos diagnsticos utilizan anestsicos locales para conseguir la interrupcin de la


transmisin nerviosa de forma temporal y selectiva de ciertos nervios o estructuras msculo-tendinosas. Estos bloqueos pueden revelar informacin sobre el diagnstico exacto del origen del dolor
y la influencia de la actividad simptica.
Los bloqueos pronsticos consiguen mediante el bloqueo analgsico una interrupcin selectiva y reversible de la sensacin dolorosa, simulando en el enfermo el grado de alivio que experimentara si se dejara practicar la tcnica por bloqueo neuroltico aconsejada.
Los bloqueos teraputicos utilizan las infiltraciones repetidas o las perfusiones continuas por
catter asociadas a programas adecuados de fisioterapia para alcanzar una gran mejora o incluso
la total desaparicin de ciertos dolores cronificados.

1.5.3. Tratamiento psicolgico


El tratamiento psicolgico combinado con el tratamiento somtico es esencial para el xito, sobre
todo en aquellos pacientes en los que la ansiedad, la sobrecarga de actividad, la contraccin muscular o
el miedo son elementos significativos. Se pretende dar apoyo emocional a los pacientes, que a menudo
se sienten enfadados y frustrados frente a varios temas, incluyendo las interacciones con los sistemas
legal y sanitario, disminuir en la medida de lo posible el uso prolongado de ansiolticos y analgsicos
opiceos, y ensear al paciente estrategias efectivas que le puedan ayudar a afrontar su dolor.
Entre las diferentes modalidades de este tipo de tratamiento encontramos:

Los abordajes teraputicos de base psicolgica.

Las psicoterapias individuales, de grupo y de familia.

El condicionamiento operante.

Las tcnicas cognitivo-conductuales (tcnicas de biofeedback, relajacin e hipnosis).

1.5.4. Tratamiento neuroestimulativo


El tratamiento por neuroestimulacin analgsica adquiere una gran importancia desde la publicacin por Melzack y Wall de la teora de la puerta de entrada en 1965. A raz de estos estudios
se determina que es posible conseguir un fenmeno de despolarizacin en el sistema nervioso por
medio del paso de una corriente elctrica que va a provocar mecanismos de facilitacin o inhibicin de la transmisin nerviosa, capaces de modular la sensacin dolorosa.
Entre los mtodos utilizados hay algunos muy significativos dentro de nuestro trabajo como
son la TENS, la electroacupuntura o el masaje, muy tiles en dolores de origen osteoarticular, muscular y neurolgico. Otros procedimientos actan desde el interior del individuo, al que se le implantan electrodos a nivel epidural que van a actuar sobre los cordones posteriores de la mdula.
Este mtodo es de mucha utilidad en dolores de origen isqumico, dolores irradiados, dolor del
miembro fantasma y otros dolores por desaferenciacin.
115

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1.5.5. Educacin fisioteraputica del dolor


Los fisioterapeutas somos profesionales que muy frecuentemente trabajamos con personas
que presentan algn tipo de dolor.
Segn estudios cientficos sobre la evolucin del dolor el 70% de los dolores por lesiones agudas desaparecen espontneamente en menos de tres meses sin ningn problema junto con el
proceso que lo desencaden, sin embargo, las recidivas hacen que el tiempo de recuperacin vaya
aumentando, pudiendo cronificarse. Por ello es esencial que el fisioterapeuta no olvide los siguientes puntos:

Debe obtener informacin propia sobre el dolor del paciente mediante una anamnesis que
debe cumplir los siguientes requisitos:
*

Ser ordenada. Es preciso seguir una cronologa desde el inicio, evolucin hasta llegar a
la situacin actual.

Ser dirigida por el fisioterapeuta para evitar que el paciente se vaya del tema.

Ser preguntas abiertas que eviten la subjetividad del paciente.

Ser emptica. Siempre nos debemos poner en el lugar del paciente, pero sin sensibilizarnos con l.

El tratamiento debe ser lo suficientemente especfico para disminuir al mximo el tiempo


de recuperacin y la aparicin de recidivas, evitando tratamientos contraindicados.

El tiempo de inmovilizacin debe ser lo ms corto posible, atendiendo a cada tipo de patologa. Es importante la movilizacin precoz como estmulo para el inicio de la angiognesis
y reorganizacin tisular ptima.

Evitar las relesiones que reinician la fase de inflamacin y que pueden entorpecer el proceso de curacin.

1.5.6. Terapias para combatir el dolor


1.5.6.1. Masaje
Es uno de los mejores instrumentos con los que cuenta el fisioterapeuta puesto que las manos
son fundamentales en nuestro trabajo, en sus mltiples formas. El masaje tiene una connotacin
muy importante y es que slo el hecho de tocar al paciente le transmite sensacin de confort y
constituye ya parte del tratamiento. Los tipos ms utilizados son:

116

Effleurage: muy efectivo en pacientes con dolor sin un diagnstico claro.

Friccin, sobre todo para el tratamiento de puntos de dolor muy concretos.

Frotacin.

La vibracin es una modalidad muy agradable.

En el masaje con aparatos perdemos el contacto manual con el paciente pero aseguramos
la presin constante del masaje.

Drenaje linftico manual.

SNDROMES DOLOROSOS [[[[\

1.5.6.2. Cinesiterapia
Mediante las movilizaciones, ya sean stas activas, pasivas o activoasistidas, dependiendo de
las circunstancias y condiciones en que se encuentre el paciente se consigue:

Prevenir las rigideces provocadas por una inmovilizacin prolongada, principal causa de
que la inflamacin no ceda. En ocasiones es muy beneficioso realizar las movilizaciones
asociadas a una traccin manual.

Estimular el trofismo de los tejidos afectados. Se produce una hiperemia que facilita la obtencin de un tejido nuevo de alta calidad.

Estimular la circulacin.

Motivar al paciente.

El ejercicio aerbico estimula el corazn y la liberacin de endorfinas.

1.5.6.3. Tcnicas de relajacin


Aunque poco utilizadas por el fisioterapeuta, ms por el psiclogo, entre las diversas tcnicas
de relajacin existentes la ms utilizada como terapia frente al dolor crnico est la relajacin propuesta por Jacobson, donde el paciente aprende a relajar diferentes grupos musculares, contrayendo y relajando cada uno de ellos. Se obtiene una relajacin muscular progresiva.

1.5.6.4. Inmovilizacin y reposo


Si la inmovilizacin es demasiado prolongada constituye una contraindicacin, pero es positiva
durante la fase aguda del proceso para evitar la relesin. La inmovilizacin puede ser parcial, evitando slo las posturas y los movimientos dolorosos, o total si no hay ms remedio.

1.5.6.5. Tonificacin muscular


Como sabemos, podemos solicitar actividad muscular isotnica, isocintica e isomtrica, reservando siempre este ltimo modo para las primeras fases del tratamiento.

1.5.6.6. Estiramientos miotendinosos


Sus beneficios frente al dolor se basan en su capacidad para romper el crculo vicioso dolorinmovilismo-contracturas- ms dolor.

1.5.6.7. Hidroterapia
El tratamiento en el agua facilita la movilidad con ejercicios que seran penosos o imposibles
fuera de este medio, desarrolla el tono muscular y mejora la circulacin. Las formas ms conocidas
son la movilizacin activa bajo el agua, el masaje en tanques de Hubber o baeras de hidromasaje,
los baos de contraste por el efecto circulatorio y la natacin.
117

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

1.5.6.8. Termoterapia
Sus efectos antilgico, circulatorio y relajante muscular se pueden conseguir con:

Termoterapia superficial: infrarrojos, parafina, hot-packs, compresas calientes.

Termoterapia profunda: ultrasonidos, onda corta, microondas.

Mtodo de aplicar calor con compresas calientes

1.5.6.9. Crioterapia
Es una de las tcnicas ms empleadas debido a que estimula el proceso fisiolgico de la
vasoconstriccin y consigue aumentar el umbral del dolor y la relajacin de los tejidos. Los
mtodos de aplicacin ms frecuentes son los cold-packs, el masaje con hielo y la inmersin en
agua fra.

1.5.6.10. Electroterapia
Dentro de la electroterapia distinguimos como mtodos analgsicos las corrientes galvnicas
(iontoforesis), TENS, las diadinmicas, interferenciales, onda corta y microondas.

1.5.6.11. Acupuntura
La acupuntura utiliza agujas de distintos tamaos, muy flexibles y de acero inoxidable.
Parece ser que el mecanismo ntimo de cmo acta la acupuntura se desconoce, aunque se
proponen varias teoras entre las que destacamos stas dos:

118

Una de ellas est basada en la teora de la puerta de entrada de Melzack y Wall. La acupuntura producira un aumento de las descargas en las fibras aferentes que influencian la
transversin de los impulsos en las vas del dolor.

Otro mecanismo sera el mediado por las endorfinas. Existen evidencias de que los estmulos de baja frecuencia y alta intensidad que produce la acupuntura provoca la elevacin del
umbral del dolor y la liberacin de b-endorfinas.

SNDROMES DOLOROSOS [[[[\

Lo que s parece estar claro es que la estimulacin de un punto de acupuntura debe producir lo
que se conoce como Teh Chi para alcanzar el efecto analgsico perseguido. Al penetrar la aguja
en el tejido el paciente ha de sentir un dolor, una hinchazn, pesadez, entumecimiento, que segn
la medicina tradicional china significa la obtencin o la salida de energa vital.
La sensacin de la aguja vara segn la constitucin de los pacientes, el emplazamiento de las
agujas, la profundidad y la direccin de stas.
Las agujas se colocan e insertan de muy distintas maneras, siguiendo los conocidos meridianos o canales que se representan sobre la superficie del cuerpo, de modo que rodeen la zona
dolorosa. Las agujas se manipulan para mejorar la sensacin y el efecto teraputico. A veces las
agujas se sitan en puntos distantes de un meridiano que contiene los puntos locales en la zona
dolorosa.
Fuera del conjunto de meridianos existen igualmente otros puntos en el pabelln de la oreja y
en la superficie de la cara y de las manos, poseedores de efectos reflejos especficos.
Las agujas se pueden dejar desde 30 minutos hasta varias horas. Mientras estn las agujas colocadas se deben manipular cada cierto tiempo o continuamente. El nmero de sesiones vara segn
la enfermedad y el paciente, pero normalmente se realizan 5 o 6 sesiones. En los casos ms graves
se dan entre 8 y 10. En los procesos crnicos se utilizan entre 10 y 15 sesiones.

2. Fibromialgia. Diferencias con el Sndrome de


dolor miofascial. Valoracin, objetivos y tratamiento
fisioterpico
2.1. Definicin
Manifestacin del aparato locomotor asociada a trastornos psicgenos. Sndrome de dolor aumentado (amplificado).
El sndrome fibromilgico se describe como un trastorno de la modulacin del dolor, de etiologa desconocida, que se caracteriza por dolor musculoesqueltico difuso crnico, rigidez matutina,
sueo no reparador y fatiga.
Otras denominaciones:

Reumatismo muscular, sndrome fibrosstico, fibrositis, miofascialgias, polientesopatas,


reumatismo psicgeno, etc.

2.2. Clasificacin de la fibromialgia


En la clasificacin diferencia sndrome fibromilgico:

Primario:
Se declara el cuadro fibromilgico en presencia de todos sus criterios diagnsticos y en
ausencia de otra patologa que permita la explicacin de los sntomas.

119

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Secundario:
Se manifiesta en presencia de una patologa subyacente y que es presumiblemente su
causa.

Concomitante:
Se presenta asociado a otra patologa la cual puede explicar los sntomas slo parcialmente.

2.3. Clnica
La fibromialgia se manifiesta preferentemente en mujeres, entre 25 y 45 aos, aunque se han
descrito casos espordicos en jvenes y en la tercera edad. Posee un curso crnico, con posibles
remisiones temporales.
Se manifiestan:

Trastornos psquicos o de la personalidad.

Dolor generalizado (difuso y profundo) en msculos y prominencias seas.

Dolor de intensidad variable.

Presencia de puntos especficos de aumento de la sensibilidad algsica (tender points).

Parestesias.

Trastornos del sueo.

Presencia de rigidez poliarticular matutina.

Astenia.

Puede presentar frecuentes cefaleas, alteraciones del ritmo cardiaco, fenmeno de Raynaud, colon irritable.

2.4. Factores implicados en la fibromialgia

120

Deficiente adaptacin al ejercicio aerobio.

Debilidad muscular, disminucin de la resistencia muscular y percepcin aumentada de


esfuerzo muscular.

Trastornos de la personalidad: depresin, ansiedad.

Alteraciones de la fase no-REM del sueo.

Anomalas inmunolgicas.

Bajos niveles de serotonina (neurotransmisor implicado en la inhibicin del dolor).

Aumento de la sustancia P en LCR.

SNDROMES DOLOROSOS [[[[\

2.5. Criterios de la fibromialgia


Criterios establecidos en 1990 por la ACR (American College of Rheumathology):
1. Historia de dolor generalizado (difuso)
El dolor es considerado generalizado cuando cumple las siguientes condiciones:

Dolor en el hemicuerpo derecho e izquierdo, dolor por encima y por debajo de la cintura.
Tambin debe existir dolor en el esqueleto axial (columna cervical, cara anterior del trax,
columna dorsal o lumbar).

2. Dolor a la palpacin digital


Se tiene que dar en once o ms de los siguientes 18 puntos (tender points):
1. Occipital: bilateral, en las inserciones de los msculos suboccipitales.
2. Cervical inferior: bilateral, en la cara anterior de los espacios intertransversos C5-C7.
3. Trapecio: bilateral. Punto medio del borde superior del msculo.
4. Supraespinoso: bilateral, en su origen, por encima de la espina de la escpula cerca del
borde medial.
5. Segunda costilla: bilateral, en la segunda unin condrocostal, al lado del borde superior de
la articulacin.
6. Epicndilo lateral: bilateral, en sentido distal a 2 cm del epicndilo.
7. Glteo: bilateral, en el cuadrante supero-externo.
8. Trocnter mayor: bilateral, posterior a la prominencia del trocnter.
9. Rodillas: bilateral, sobre el paquete adiposo medial y proximal a la interlnea articular (encima de la pata de ganso).
En la exploracin de los tender points, la presin digital debe ser continua con el pulpejo del
dedo ejerciendo una fuerza, aproximada, de 4 kg. Para otorgar una valoracin positiva de los puntos sensibles, el sujeto a estudio debe afirmar que la palpacin es dolorosa. La apreciacin sensible o molesto no debe ser considerada como doloroso.
Para establecer el diagnstico de la enfermedad los dos criterios anteriores deben estar presentes. La historia de dolor generalizado debe manifestarse durante al menos tres meses. No es
excluyente la presencia de otro trastorno clnico, para el diagnstico de fibromialgia (artritis, artrosis, polimialgia).

Puntos dolorosos a la presin


La ausencia de puntos dolorosos, imposibilita establecer el diagnstico de fibromialgia. Los
puntos sensibles caracterizan a la fibromialgia y son los responsables del dolor crnico que padece
el paciente. Algunas caractersticas que se pueden dar son:

Los puntos tienen la misma localizacin en todos los pacientes.

En estos puntos, el umbral de tolerancia al dolor est disminuido.

121

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Existe un aumento de la sensibilidad al pellizco de la piel. Se valora mediante el rodamiento suave y horizontal de la piel entre el pulgar y otros dos dedos por toda la parte
posterior del cuerpo. Se da una valoracin positiva a la exploracin cuando se desencadena dolor.

Es frecuente la presencia de hiperemia reactiva tras la exploracin de un tender point o un


test del pellizco.

Trastornos del sueo


Los pacientes con fibromialgia adolecen de sueo no reparador y aumento del dolor, rigidez y
fatiga por la maana al despertar.
Mediante estudios con EEG, se ha demostrado la aparicin de ondas alfa en la fase no REM del
sueo. La aparicin de estas ondas se piensa que est asociada al sueo no reparador. Tambin
se ha demostrado la relacin entre los bajos niveles de serotonina plasmtica y la baja calidad del
sueo.

2.6. Diferencias entre el sndrome miofascial y el sndrome


fibromilgico
La fibromialgia, se considera un sndrome doloroso crnico y generalizado asociado a determinada sintomatologa, que se caracteriza por la presencia de tender points.
El sndrome miofascial se puede definir como un cuadro de dolor musculoesqueltico localizado, en uno o ms grupos musculares, que se caracteriza por la falta de asociacin a sintomatologa
general y presencia de puntos gatillo.
Los puntos gatillo (trigger points) son reas localizadas en los msculos, cuya presin desencadena dolor a distancia.
Caractersticas que deben reunir los puntos gatillo en la exploracin:

Han de estar localizados en una banda tirante, situada en el interior del vientre muscular.

Al apretar el punto gatillo, se desencadena una contraccin local.

La presin sobre el punto gatillo reproduce el dolor que experimenta el paciente.

Su presin puede dar lugar a un dolor referido, a veces a gran distancia.

Las diferencias ms significativas entre tender point y punto gatillo son:

122

El trigger point se localiza exclusivamente en el msculo, mientras que el tender point se


puede ubicar sobre el msculo, tendn, hueso o grasa.

La presin sobre un tender point, produce dolor sin irradiacin, a diferencia de la presin
sobre un trigger point que puede inducir a un dolor referido, parestesias y otras respuestas.

El tender point por si slo es doloroso sin tener que manifestar los hallazgos exploratorios
anteriormente descritos. Por tanto, un punto gatillo siempre es un tender point, pero no
siempre sucede lo contrario.

SNDROMES DOLOROSOS [[[[\

Fibromialgia

Dolor crnico.

Dolor generalizado, difuso.

Presencia de tender points.

Asociado a sntomas generales.

Sndrome miofascial

Inicio agudo.

Dolor local.

Presencia de trigger points.

No asociado a sintomatologa general.

2.7. Tratamiento
El tratamiento del paciente fibromilgico es esencialmente multidisciplinar, estando orientado a:

Mejorar la calidad del sueo.

Tratamiento del dolor.

Tratamiento fisioterpico de la fibromialgia


El tratamiento fisioterpico tiene un papel muy importante en el abordaje y soporte psicolgico del paciente. Medidas a adoptar:

Tranquilizar al paciente.

Aportar informacin sobre medidas de higiene postural, ergonoma.

Comprender el agravante que tienen determinadas condiciones (aumento del estrs, fluctuaciones atmosfricas) sobre la enfermedad.

Evitar la tendencia al sedentarismo.

No considerar al paciente fibromilgico como un simulador, un manitico, un neurtico...

Los objetivos del tratamiento fisioterpico

Mejorar en todo lo posible la situacin fsica del paciente, para ello el primer objetivo a
abordar es el alivio del dolor, para posteriormente acondicionar al paciente en la prctica
habitual de ejercicio.

Fase aguda: Tratamiento del dolor generalizado:

Hidroterapia: baos calientes, galvnicos...

Balneoterapia.

123

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Magnetoterapia.

Termoterapia: microondas (forma pulsante), infrarrojos, hot-pack.

Masoterapia: relajante, superficial y lenta.

Reeducacin respiratoria.

Tcnicas de relajacin y de higiene postural.

Reeducacin del esquema corporal (alterado por el proceso lgido).

Fase de estado: Tratamiento de los puntos especficos dolorosos:

Electroterapia: ultrasonido pulstil, TENS, interferenciales...

Masoterapia: tcnicas de masaje conjuntivo.

Tcnicas de relajacin.

Estiramientos suaves y globales.

Fase de readaptacin neuro-muscular:

Isomtricos de paravertebrales, cintura escapular...

Reeducacin propioceptiva: reproduccin de los patrones normales de movimiento, ejercicios de equilibrio estticos, dinmicos y de estabilizaciones (Kabat)... (tendremos en cuenta
que el ejercicio repetitivo o la contraccin mantenida, puede incrementar el dolor y la fatiga).

Tcnicas de relajacin y de flexibilizacin, preferentemente de raquis.

Prctica de ejercicio moderado, ejercicios aerbicos suaves dirigidos a aumentar la resistencia muscular y mejorar el tono. Hay que tener presente, que una demanda fsica
importante sobre la musculatura provoca un aumento del dolor y un abandono del paciente del programa teraputico, por ello el aumento de la resistencia debe ser paulatino
e indoloro.

Potenciacin suave de abdominales y glteos.

Recomendacin de prctica deportiva: paseos, cinta rodante, natacin, bicicleta esttica...


la prctica deportiva se realizar siempre en niveles aerbicos, para evitar la formacin de
cido lctico y la subsiguiente aparicin de fatiga. Se contraindicarn los ejercicios de alto
impacto: jogging, baloncesto, ftbol, aerbic...

El tratamiento fisioterpico debe ser adaptado al estado del paciente, pudindose establecer
pautas de tratamiento individuales, grupales o una combinacin de ambas.

3. Sndrome doloroso regional complejo


La Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (IAPS) define el Sndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC) como variedad de condiciones dolorosas de localizacin regional, posteriores a una lesin, que presentan predominio distal de sntomas anormales, excediendo en magnitud
y duracin al curso clnico esperado del incidente inicial, ocasionando con frecuencia un deterioro
motor importante, con una progresin variable en el tiempo.
124

SNDROMES DOLOROSOS [[[[\

El SDRC se ha dividido segn la causa de su aparicin en:

Tipo I, siendo su etiologa una lesin de partes blandas o una inmovilizacin y se corresponde con la antiguamente denominada Distrofia Simptico Refleja.

Tipo II, que aparece tras una lesin de un nervio y se corresponde con la antigua denominacin de Causalgia.

Los sntomas caractersticos de este sndrome engloban el dolor intenso (como sntoma caracterstico), hiperestesias, mayor sensibilidad de la piel, cambios en la temperatura de la piel: ms
caliente o ms fro en comparacin con la extremidad opuesta, inflamacin y rigidez en las articulaciones afectadas, alteraciones trficas y vasomotoras; atrofia muscular y sea, etc.
En cuanto al tratamiento mdico como rehabilitador se centran en la rapidez para minimizar la
evolucin de la enfermedad. Para ello nos centraremos en:

Una movilizacin rpida y un tratamiento precoz.

Administracin de AINEs, esteroideos o corticoides (con controversia segn las escuelas de


tratamiento) y calcitonina.

Bloqueo nervioso cuando se realiza de manera precoz.

Estimulacin elctrica transcutnea (TENS).

Estimulacin elctrica medular (solo indicada en SDRC crtico sin respuesta a tratamiento).

Apoyo psicolgico.

125

30

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Introduccin
Cambios fisiolgicos de la mujer durante el embarazo
Control de la mujer durante el embarazo
Fases del parto
Patologa del embarazo y del parto
Fisioterapia en los mtodos de preparacin al parto
Fisioterapia en el postparto. Complicaciones
Ciruga ginecolgica
Tratamiento de la incontinencia urinaria en general. Tcnicas de rehabilitacin
de suelo plvico

30

Fisioterapia en ginecologa
y obstetricia. Modificaciones
morfoestticas durante el
embarazo. Medidas preventivas
y educativas. Tcnicas de
rehabilitacin de suelo
plvico. Valoracin, objetivos y
tratamiento fisioterpico

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

1. Introduccin
Se entiende por suelo plvico el conjunto de estructuras que cierran la cavidad abdominal en su
parte inferior. El plano superior est limitado por el peritoneo, que cubre las vsceras plvicas y las
paredes de la cavidad plvica, y el plano inferior, por la piel de la vulva, perineo y nalgas.
La forma de los huesos de la pelvis y su orientacin en relacin con la columna vertebral suponen un primer nivel de soporte en posicin ortosttica. La orientacin casi vertical de la cavidad
plvica provoca que el peso de las vsceras plvicas se apoye tambin en la estructura sea y no
slo en los elementos musculoaponeurticos que constituyen el suelo plvico.
La cintura pelviana forma la base del tronco. Es un
anillo osteoarticular cerrado, compuesto por cuatro
piezas seas y cuatro articulaciones. Las cuatro piezas seas son: dos huesos ilacos, un sacro y un cccix; y las cuatro articulaciones son: dos articulaciones
sacroilacas, la articulacin sacrococcgea y la snfisis
pubiana; siendo estas articulaciones del tipo de las
anfiartrosis.
Todas estas estructuras contribuyen a darle la forma
de rombo al perin. Este rombo est constituido por un
tringulo anterior y otro posterior. El tringulo anterior
es casi vertical y el posterior es casi horizontal. Entre estos dos tringulos est el cuerpo perineal o ncleo fibroso central, que hace de centro frnico de este tercer
diafragma que es el perin.
Existen cuatro grupos musculares que desempean un papel importante en el mantenimiento
de la estructura y funcin del soporte plvico y estos grupos musculares son:
1. Msculos de la pared plvica. Cierran la cavidad perineal por detrs y estos msculos son:

Msculo obturador interno.

Msculo piramidal o piriforme.

2. Msculos del perineo. El perineo es el plano que se expande por la parte anterior de la
salida de la pelvis y conecta el cuerpo perineal y las paredes laterales de la vagina con las
ramas isquiopubianas. Estos msculos son:

Msculo bulbocavernoso.

Msculo isquiocavernoso.

Msculo transverso.

3. Msculos del suelo plvico. Constituidos por:

128

Msculo elevador del ano; con sus dos fascculos el pubococcgeo y el iliococcgeo.

Msculo coccgeo.

FISIOTERAPIA EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA [[[[\

Uretra

Vagina
M. pubococcgeo (elevador del ano)
M. obturador interno
Recto
M. ilicoccgeo (elevador del ano)
M. piriforme
Ligamento sacrotuberoso
M. coccgeo

M. isquiocavernoso
Bulbo vestibular
M. bulbocavernoso
M. transverso
Superficial del perineo
Glndula de Bartholino
M. elevador del ano
Esfnter anal externo
M. glteo mayor

4. Msculos accesorios. Contribuyen a mantener la estructura de soporte plvico ya que


trabajan junto con el msculo elevador del ano en la contraccin del suelo plvico. Estos
msculos son:

Msculo glteo mayor.

Msculos aductores del muslo.


129

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Las cuatro articulaciones de la cintura pelviana estn unidas entre s por los siguientes ligamentos:

Ligamentos de la articulacin sacroilaca:


*

Iliolumbares (superior e inferior)

Iliosacros (iliotransversos del sacro e iliotransversos conjugados)

Sacrociticos (mayor y menor)

Sacroilaco anterior (superior e inferior)

Ligamentos de la snfisis pubiana:


*

Interseos.

Superior e inferior.

Anterior y posterior.

Arqueado.

Ligamentos de la articulacin sacrococcgea:


*

Interseo.

Perifricos (sacrococcgeos anterior, posterior y laterales)

La cintura pelviana tiene forma de embudo, de base mayor superior, que establece comunicacin entre la cavidad abdominal y la pelvis a travs del estrecho superior.
Los movimientos a nivel de la articulacin sacroilaca son de pequea amplitud pero de gran
importancia en la fisiologa del parto. Estos movimientos son: movimiento de nutacin y movimiento de contranutacin.

130

FISIOTERAPIA EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA [[[[\

En el movimiento de nutacin el promontorio del


sacro se desplaza hacia abajo y hacia delante y la punta
del sacro o cccix se desplaza hacia atrs. Simultneamente las alas ilacas se aproximan y las tuberosidades
isquiticas se separan. El dimetro anteroposterior del
estrecho superior disminuye y el dimetro anteroposterior del estrecho inferior aumenta. Este movimiento
est limitado o frenado por la tensin de los ligamentos sacrociticos mayor y menor y haces anterosuperior y anteroinferior del ligamento sacroilaco anterior.
En el movimiento de contranutacin el promontorio del sacro se desplaza hacia arriba y atrs, la punta
del sacro o cccix se desplaza hacia abajo y hacia delante, las alas ilacas se separan y las tuberosidades isquiticas se aproximan. El dimetro anteroposterior del
estrecho superior aumenta, mientras que el dimetro
anteroposterior del estrecho inferior disminuye. Este
movimiento est limitado por la tensin de los ligamentos sacroilacos.
La snfisis pubiana es una anfiartrosis de movilidad
casi nula, sin embargo, hacia el final del embarazo y en
el momento del parto, la imbibicin acuosa de las partes
blandas permite ligeros movimientos de deslizamiento y
de separacin de un pubis con respecto al otro, aumentando as el dimetro transverso.
Tambin la articulacin sacrococcgea adquiere real
significacin funcional en el momento del parto, ya que
los ligamentos complacientes permiten que la cabeza
fetal empuje el cccix hacia atrs lo que modifica el dimetro anteroposterior del orificio inferior de la pelvis.
En bipedestacin, las articulaciones de la cintura pelviana se ven afectadas por el peso del cuerpo, que recae sobre la cara superior de la primera vrtebra sacra y
tiende a desplazar hacia abajo el promontorio. El sacro se
ve solicitado en sentido de la nutacin, pero este movimiento est limitado por los ligamentos sacroilacos anteriores que impiden la separacin de la punta del sacro
respecto a la tuberosidad isquitica.
En la posicin de decbito supino la accin sobre las articulaciones sacroilacas es diferente
segn las caderas estn en flexin o extensin.
Cuando las caderas estn en extensin la traccin sobre los msculos flexores hace bascular la
pelvis en anteversin, al tiempo que la punta del sacro se va hacia delante, disminuyendo la distancia entre la punta del sacro y la tuberosidad isquitica. Se produce una rotacin en la sacroilaca
en sentido de la contranutacin. Esta posicin corresponde al inicio del parto, la contranutacin
ampla el estrecho superior de la pelvis lo que favorece el descenso de la cabeza fetal a la excavacin pelviana.
131

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Cuando las caderas estn en flexin, la traccin de los msculos isquiotibiales hace bascular la
pelvis en retroversin respecto al sacro, lo que constituye el movimiento de nutacin, por lo tanto
el dimetro anteroposterior del estrecho superior disminuye y aumentan los dimetros del estrecho inferior. Esta es la posicin que se adopta en el periodo expulsivo del parto, ya que favorece la
salida de la cabeza fetal durante su paso a nivel del estrecho inferior.

2. Cambios fisiolgicos de la mujer durante el embarazo


El embarazo no es una enfermedad. Es un hecho o estado fisiolgico.
La gestacin conlleva determinados cambios fsicos u orgnicos, funcionales y psicolgicos
compatibles con la salud.

2.1. Cambios psicolgicos


132

Las mujeres generalmente se enfrentan a la gestacin con una ambivalencia que produce situaciones de estrs y altos niveles de ansiedad.

FISIOTERAPIA EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA [[[[\

2.2. Cambios fsicos u orgnicos


Hay una alteracin hormonal con predominio de progesterona por lo que aumenta la retencin de agua en los tejidos y existe un estmulo en la proliferacin celular. Adems hay cambios de
origen mecnico (abultamiento del vientre). Ambos darn lugar a alteraciones a distintos niveles y
en los diferentes sistemas.

2.2.1. Sistema reproductor


El tero: aumenta de 500 a 1000 veces su capacidad. Existen importantes cambios en su vascularizacin tanto en la red arterial como venosa.
Las paredes uterinas son considerablemente ms gruesas durante los primeros meses de embarazo. Despus del tercer mes, empieza a distenderse la musculatura, dando por resultado el adelgazamiento de la pared muscular al trmino.
El cuello uterino: en l se produce un moco denso y muy adherente que se acumula y espesa para
formar el tapn mucoso, que sella el conducto endocervical e impide el paso de bacterias u otras sustancias hacia el tero. Este tapn se expulsa cuando se inicia la dilatacin cervical.
La vagina: se incrementa la elasticidad y aumenta la secrecin glandular (flujo). Estas secreciones
son espesas, blancas y de reaccin cida que puede favorecer las infecciones micticas.
La vulva: se produce edema y aumenta en vascularizacin y pigmentacin. Con frecuencia
aparecen varices vulvares que hay que tener en cuenta por posibilidad de rotura en el momento
del parto.
Mamas: aumenta el tamao para la preparacin a la lactancia. Hacia el final del segundo mes
son prominentes las venas superficiales. Los pezones son ms erctiles y aumenta la pigmentacin
de la areola. Al progresar el embarazo pueden desarrollarse estras, durante el ltimo trimestre,
ocurre en muchos casos, la secrecin de un lquido amarillento.
Nuseas y vmitos son el resultado de la elevacin de las concentraciones de gonadotropinas
corinicas humanas, hormona que se produce al principio del embarazo. Pueden aparecer alteraciones del gusto y del olfato.
Aumento de la saliva con pH cido, lo que puede provocar la aparicin de caries.
El tero aumenta de tamao y desplaza los intestinos hacia los lados y hacia atrs, el estmago
hacia arriba pudiendo aparecer ardor de estmago y digestiones lentas. Se retrasa el vaciamiento
gstrico y la movilidad intestinal, con lo que se produce flatulencia y estreimiento.
Pueden aparecer hemorroides durante la fase final del embarazo, debido a la presin que ejerce el tero sobre los vasos que estn por debajo del mismo.

2.2.2. Aparato urinario


El tero ejerce presin sobre la vejiga, y en consecuencia se produce miccin frecuente.

133

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

2.2.3. La piel

Aumento de la pigmentacin en el pezn o la areola.

Aumento de la pigmentacin que se extiende desde el vello pubiano hasta el ombligo:


lnea alba.

Puede aparecer aumento de pigmentacin a nivel de los pmulos que se denomina cloasma.

A menudo las glndulas sudorparas y sebceas aumentan su secrecin durante la gestacin.

2.2.4. Sistema hormonal


La gonadotropina corinica humana tiene como funcin que el ovario segregue estrgenos y
progesterona hasta que se ha desarrollado suficientemente la placenta para hacerse cargo de esta
funcin.
Los estrgenos estimulan el aumento del tamao del tero para acoger al feto en desarrollo y
fomentar el desarrollo de los conductos de las mamas como preparacin a la lactancia.
La progesterona es la encargada de conservar el embarazo, prevenir el aborto espontneo y
desarrollar los lobulillos de las mamas como preparacin a la lactancia.

2.2.5. Aparato locomotor


Hay que diferenciar:

Sistema osteoarticular. En el cual se produce:


1. Laxitud ligamentosa. Relajacin en la ltima parte del embarazo de las articulaciones
sacroilaca, sacrococcgea y del pubis, dando origen a la marcha del parto.
2. Ligamentos elsticos como consecuencia de su distensin.
3. Disminuye la resistencia del cartlago ya que se embebe de agua por aumento del contenido hdrico a expensas de la progesterona.
Estos tres puntos darn como resultado las alteraciones siguientes:

134

Aumento de la lordosis.

Aumento de la cifosis.

Anteversin plvica.

Horizontalizacin del sacro.

Modificacin del centro de gravedad (que baja).

Horizontalizacin de las costillas.

Retraccin de los isquiotibiales.

FISIOTERAPIA EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA [[[[\

Sistema muscular. En el se produce:


1. Disminucin del tono muscular.
2. Activacin del crecimiento muscular.
3. Los msculos cambian su biomecnica, ya que los huesos cambian su organizacin habitual sobre todo en raquis y costillas.
4. Afecta a los msculos abdominales (espiracin, contencin de vsceras y vaciado) y perin (peso de vsceras) adems de la capacidad elstica en el parto.
De este modo las alteraciones musculares y posturales provocan fatiga que puede producir contractura refleja y por consiguiente dolor.

2.2.6. Aparato circulatorio


En el aparato circulatorio se producen las siguientes alteraciones:
1. Aumenta el volumen sanguneo por aumento de plasma.
2. Aumenta el gasto cardiaco debido a lo anterior y a la necesidad de surtir de sangre a la
placenta.
3. Aumenta el compromiso del retorno venoso a nivel de la vena cava inferior por la presin
que ejerce el tero sobre la misma, por lo tanto en el miembro inferior habr, debido al
mal retorno venoso, un acumulo de agua intersticial que puede favorecer la aparicin de:
edemas, varices, hemorroides.
4. Disnea ante esfuerzos debido a trastornos circulatorios globales.

2.2.7. Aparato respiratorio


En el aparato respiratorio se produce:
a) Aumento del consumo de oxgeno.
b) Progresiva elevacin del diafragma debido al crecimiento del tero y horizontalizacin de las
costillas. Como consecuencia de esto, la respiracin cambia de ser abdominal a ser torcica.
c) Empeoramiento de la ventilacin, lo que provoca disnea ante el esfuerzo.

2.3. Tratamiento fisioterpico


Los objetivos del tratamiento fisioterpico sern los siguientes:
a) Preparacin fsica moderada:

Control de la postura.

Mejorar la actividad muscular (potenciacin).

b) Control respiratorio

Potenciar sinergias inspiracin-espiracin (utilizacin de musculatura accesoria).

135

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

c) Relajacin
d) Educacin adecuada para el parto, tanto terica como prctica.
e) Teraputica o fisioterapia en caso de complicaciones.
Ante las alteraciones que se producen durante el embarazo actuaremos de la siguiente manera:
a) Dorsalgias y lumbalgias mecnicas.

Aplicacin de calor superficial: IR, hidrocolator, nunca radar, US, OC.

Masaje decontracturante en decbito lateral.

Correccin e higiene postural (enseanza de actividades de la vida diaria AVD).

Flexibilizacin de columna lumbar. No conviene realizar tcnicas de estiramientos durante el embarazo sino tcnicas de descompresin y relajacin sobre todo en hiperlordosis en el periodo adaptativo. Trabajo suave de abdominales.

Relajacin.

Reposo relativo.

Tratamiento postural. Consistirn en determinadas posturas que favorezcan la descarga de


la base de la pelvis y relajacin tanto de la zona lumbar como de la musculatura del suelo
plvico. Estas posturas sern: la posicin fetal en decbito lateral izquierdo (aquel lateral que
no comprima la vena cava inferior) y la posicin genupectoral en la que la mujer se colocar
en posicin de tetrapodia con el tronco inclinado hacia delante apoyndose con los codos
en el suelo; en esta posicin realizar ejercicios respiratorios.

b) Dolor en las articulaciones sacroilacas y pubis por laxitud y dems razones biomecnicas antes expuestas:

Terapia postural.

Reposo.

Evitar excesiva ABD porque recae ms carga sobre el pubis.

c) Algias musculares:

Masaje decontracturante suave.

Relajacin.

d) Algias intercostales.

136

Enseanza respiratoria. Fisioterapia respiratoria.

Relajacin.

FISIOTERAPIA EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA [[[[\

e) Algias de la bveda plantar (el aumento de peso provoca sobrecarga en la bveda plantar).

Ejercicios de propiocepcin del pie. Algunos de estos ejercicios pueden ser:


1. En bipedestacin, con los ojos cerrados, sentir todos los apoyos de los pies. En qu
punto se apoya ms y en cul menos.
En la misma posicin con los ojos cerrados ir cambiando el peso del cuerpo, en 3 o 4
repeticiones cada vez, primero hacia los dedos y talones y luego en sentido lateral,
apoyando borde interno y borde externo del pie; y luego describiendo crculos con
estos cuatro puntos.
Luego volver a sentir los apoyos.
2. En bipedestacin, con los pies alineados, colocar una pelota en el suelo.
Pasar la pelota por los laterales del pie, masajeando ms donde haya dolor. Luego
hacer lo mismo por el centro del pie.
En la misma posicin colocar la pelota apoyada debajo del taln, con los metas y los dedos apoyados en el suelo deslizar la pelota por el taln masajeando transversalmente.
Luego realizar lo mismo pero con la pelota apoyada en los metas y el taln apoyado en
el suelo. Despus de esto se vuelve a testar para notar los apoyos.
3. En bipedestacin, con los pies alineados, retrasar un pie y apoyar la cabeza de los
metas por el dorso del pie. Ir desplazando el apoyo por la cabeza de los metas de un
lado a otro primero con un pie y luego con el otro. Luego volver a testar y sentir los
apoyos.
4. En bipedestacin, con los pies alineados, intentar separar los dedos. En esta posicin subir los dedos de los pies e ir bajndolos uno a uno empezando por el dedo
gordo.
5. En bipedestacin, con los pies alineados, ejercicio de la pulga (con una pelota de
cristal, intentar desplazar la misma con cada uno de los dedos).
6. En bipedestacin, apoyar todo el pie por delante del taln en un palo y caminar por
l para aumentar el arco posterior del pie.
7. En sedestacin, con un palito, ir masajeando todas las zonas del pie, pasndolo ms
por aquellos puntos que resulten ms dolorosos. Luego hacer la rotacin fisiolgica
del pie. Insertar los dedos de la mano con los del pie (mano contraria al pie que
estemos trabajando) y estirar de los mismos para decoaptarlos, luego atornillarlos.
Para terminar, en la misma posicin separar cada uno de los dedos de los pies ms
de 90. Volver a testar en bipedestacin y notar los apoyos.
8. Ejercicios de punta-taln.
9. Calzado adecuado.

f ) Disnea. Primero tendremos que valorar su causa, porque pueden ser problemas congnitos que se hacen notar en el embarazo.
1. Ejercicios respiratorios.
2. Ejercicios posturales.
3. Relajacin.
137

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

g) Calambres musculares. Secundarios a la alteracin del tono, estasis venoso y trastornos


posturales.
1. Estiramientos musculares a nivel de miembros inferiores de manera suave a ser posible
con ejercicios de propiocepcin, tales como:

En decbito supino, posturado (con occipital, escpulas y sacro alineados), miembros inferiores en flexin. Estirar una pierna despacio; en tiempo espiratorio empujar con el taln haciendo una dorsiflexin del pie. En tiempo inspiratorio se relaja.
Bajar la otra pierna para testar. Volver a flexionar las rodillas, despacio, y realizar de
nuevo el ejercicio con la otra pierna.

2. Ejercicios activos de miembros inferiores.


h) Edemas.
1. Masaje deplectivo. Drenaje linftico manual.
2. Medias de compresin decreciente.
3. Posturales antigravitatorios.
4. Ejercicios activos de tobillo.

3. Control de la mujer durante el embarazo


Tanto el embarazo como el parto constituyen fenmenos fisiolgicos, pero no por ello estn
exentos de posibles complicaciones; por lo tanto es necesaria una profilaxis en la mujer embarazada para descubrir posibles enfermedades preexistentes que bien pueden verse influenciadas
desfavorablemente por el embarazo o incluso perjudicarlo.
Los primeros tres meses de embarazo tiene importancia primordial, ya que en este periodo se
sitan en posicin los diversos rganos del feto.
Hasta el inicio de la semana 30 del embarazo deber efectuarse un control cada cuatro semanas; despus hasta la semana 38, un control cada 15 das y a partir de esta fecha y hasta el final del
embarazo un control semanal.
La determinacin del final del embarazo supone una exacta anamnesis de la menstruacin. El
clculo del trmino del embarazo ha podido confirmarse mediante el uso de la llamada regla de
Naegele, que establece que la fecha probable del parto se deduce de restar 3 meses a la correspondiente al primer da de la ltima menstruacin y sumar 7 das a la fecha as obtenida.
Sobre el crecimiento del tero nos informa la posicin del fondo del tero. Al termino de la
duodcima semana de embarazo, el fondo puede palparse por encima de la snfisis; al trmino de
la vigsimo cuarta semana de embarazo por debajo del ombligo, y al trmino de la semana 36, por
debajo del reborde costal. Al trmino de la semana 40 de embarazo, el fondo se encuentra aproximadamente a dos dedos por debajo del reborde costal, y el ombligo queda tapado o abombado,
la respiracin se hace ms libre y de manera subjetiva se indica aumento de presin sobre vejiga
urinaria e intestino.

138

FISIOTERAPIA EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA [[[[\

4. Fases del parto


El parto se divide en tres fases:
1. Borrado del cuello del tero: fase de dilatacin.
2. Fase de expulsin del bebe: fase de expulsivo.
3. Expulsin de la placenta: fase de alumbramiento.
Fase de dilatacin. El parto se inicia con el comienzo regular de las contracciones uterinas. A
menudo se evacua, unas 24 a 48 horas antes cierta cantidad de moco en forma de tapn ligeramente entremezclado con sangre. El periodo de dilatacin es el plazo desde el inicio de las contracciones uterinas hasta la dilatacin completa del orificio uterino. Este periodo se subdivide en
dos tiempos: la fase de latencia (desde el principio del parto hasta alcanzar el orificio del hocico de
tenca un dimetro de 2 a 3 cm) y la fase activa (origina la apertura completa del orificio uterino y
conduce al periodo de expulsin).
Fase de expulsin. Constituye la fase entre la dilatacin completa del orificio uterino y el nacimiento del nio. Caso de que en este momento se rompa la bolsa amnitica puede hablarse de una
rotura oportuna de la bolsa de las aguas. A menudo es el mdico el que abre la bolsa durante el parto.
Este procedimiento es completamente indoloro para la mujer, pudiendo acelerarse de esta manera el
desarrollo del parto. La actividad del tero es mxima en este periodo.
El paso del periodo de dilatacin al periodo de expulsivo puede reconocerse por una serie de
sntomas: marcado ms pronunciado, aparicin de movimientos de contraccin, descenso y rotacin
interna de la cabeza. La fase de transicin es sealada por dolores especialmente intensos, por razn
de que las contracciones ejercen una gran presin sobre el aparato de sostn del tero y sobre los
dems rganos de la pelvis, as como tambin de la base de la pelvis.
Al pasar por el desfiladero plvico, la cabeza fetal, efecta varios movimientos giratorios que
sern seguidos a continuacin por el resto del cuerpo del nio. Al pasar la cabeza y mediante un
movimiento de extensin la cara del nio nace a travs del perineo. Puede que se origine poco
antes de la perforacin de la cabeza una hiperdilatacin del tejido perineal, as como una lesin
del diafragma urogenital y del diafragma de la pelvis, con el peligro de un posterior descenso o
prolapso. Una episiotoma a tiempo puede evitar posteriores estados de descenso as como un
desgarro perineal. Puede distinguirse una episiotoma mediana, mediolateral y lateral. El msculo
bulbocavernoso y el centro tendinoso del diafragma urogenital se cortan. Enseguida, tras la perforacin de la cabeza se llevar a cabo la aspiracin de secreciones de la cavidad nasofarngea del
recin nacido, para evitar posibles aspiraciones. El cordn umbilical, tras ser comprimido mediante
dos pinzas a un palmo del ombligo del nio, se cortar entre las mismas.
Despus del nacimiento del feto, el fondo del tero, est situado normalmente a nivel del ombligo y la contraccin del tero sigue invariablemente su curso.
Fase de alumbramiento. La contraccin y retraccin del tero causan una disminucin y desplazamiento de su superficie con el consiguiente desprendimiento de la placenta. Tras su expulsin
se verifica la integridad de esta y de las membranas del ovario, ya que si quedan residuos pueden
producir hemorragias e infecciones en el puerperio. Los dolores por la expulsin de la placenta son
muy reducidos e incluso inexistentes.
Tras la expulsin de la placenta el fondo del tero bien contrado se sita a nivel entre el ombligo y la snfisis.
139

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

5. Patologa del embarazo y del parto


Casi dos tercios de todas las mujeres embarazadas se quejan de una disminucin del apetito o
de nuseas. Las nuseas, emesis (vmitos) e hiperemesis del embarazo se distinguen slo por los
grados de gravedad de su desarrollo, hacindose responsable de ello otros factores principales:
a) El paso constante de fragmentos desprendidos de las vellosidades del corion fetal al torrente circulatorio de la madre.
b) Los cambios endocrinos del embarazo.
c) Los trastornos originados por el metabolismo en el organismo maternal. Los trastornos terminan a menudo bruscamente durante la transicin del tercero al cuarto mes, existiendo un componente psquico probablemente con cierta influencia sobre este hecho. El contraste entre el
organismo materno y el fetal crea condiciones que inducen a una mayor sensibilidad de ciertos
mecanismos de regulacin vegetativos en la zona hipotalmica.
Se habla de un aborto si un embarazo finaliza antes de las veintiocho primeras semanas del
embarazo (hasta el sptimo mes de ste).
Se conocen slo en unos pocos casos las causas del aborto espontneo. Se mencionan como
causas principales las enfermedades infecciosas de la madre, falta de progesterona o de estrgenos, as como causas traumticas y psquicas, incluyndose as mismo trastornos del desarrollo
en el mismo tero. Se supone que una de las causas del aborto consiste en un trastorno en el
mecanismo de cierre del hocico de tenca interior. La llamada insuficiencia del cuello uterino puede
diagnosticarse cuando una paciente indica haber sufrido ya varios abortos precoces en la mayor
parte de los casos sin dolores originados por contracciones uterinas, y cuando se observa una anchura del conducto cervical durante el embarazo. Estos ltimos casos pueden corregirse mediante
un estrechamiento quirrgico del conducto cervical y mediante una reeducacin de la musculatura
del suelo plvico.
Despus de haberse producido un aborto, se hace indispensable una limpieza con instrumental de la cavidad uterina.
Una localizacin del vulo fecundado fuera de la cavidad uterina, embarazo extrauterino (embarazo ectpico) puede producirse en la zona del ovario, de las trompas, en la cavidad abdominal o en la
parte cervical del tero. En 98% de los casos el embarazo extrauterino se produce en la trompa. Slo en
un nmero extremadamente reducido de casos el embarazo extrauterino llega hasta la viabilidad del
feto. Se trata de embarazos abdominales primarios o secundarios. Por causa de la nidacin anmala,
el nmero de malformaciones congnitas del feto es muy elevado, estando amenazada la vida de la
madre durante el tiempo que dura aquel.
El embarazo tubrico (en la trompa de Falopio) puede evolucionar como aborto tubrico, o
tambin como rotura tubrica. En este caso se produce la corrosin de los vasos maternos y de la
pared tubrica por la placenta adherente a la pared de la trompa de Falopio, producindose fuertes
hemorragias intra-abdominales por los vasos corrodos.
Los sntomas de un embarazo extrauterino no son siempre claros e indicativos. A una falta de
menstruacin durante un intervalo de dos a cuatro semanas sigue, generalmente, una hemorragia
por friccin. Los primeros sntomas de una hemorragia en la cavidad abdominal pueden ser los
dolores en la parte derecha o izquierda del hipogastrio, y eventualmente tambin dolores durante
la miccin y defecacin. El tratamiento consiste en todos los casos en la extirpacin de la trompa
afectada. A la par con las hemorragias tenemos las llamadas toxicosis gravdicas, que representan
140

FISIOTERAPIA EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA [[[[\

el mayor porcentaje en las complicaciones ms frecuentes y graves del embarazo. La enfermedad


se produce generalmente en el ltimo tercio del embarazo y se diagnostica por una tensin sangunea elevada, presencia de albmina en la orina y edemas. Preferentemente en primparas y
embarazos mltiples. Los sntomas pueden corregirse en la mayor parte de los casos, quedando
irreversible la lesin que se produce en la placenta.
Existen dos tipos de enfermedad observada durante el embarazo, cuya causa puede ser el propio embarazo a travs de los trastornos que origina en el organismo u otras causas ajenas al mismo:
stas son las pielitis y la anemia. La pielitis se produce muy a menudo durante el embarazo a causa
de un retardo en la diuresis, producido por la accin conjunta de la presin ejercida por el tero, en
la ltima fase del embarazo, sobre el urter, y un desplazamiento progresivo de ste. El paso facilitado de bacterias desde el intestino atnico representa as mismo un importante papel.
Debido al aumento del volumen de plasma sanguneo, aproximadamente un tercio, se simula
a menudo anemia, debindose delimitar una anemia causada por un aumento en el consumo de
hierro y su resorcin resulta dificultada en el intestino.
Al efectuar la nidacin del vulo en la parte inferior de la cavidad uterina, se produce, un desprendimiento de las partes de la placenta prolapsadas y una subsiguiente hemorragia ms o menos fuerte. El principal peligro para la madre consiste en la hemorragia mortal, y para el feto, en
una anoxemia aguda. Tambin una placenta situada normalmente puede desprenderse prematuramente en la fase final del embarazo. En estas dos ltimas complicaciones, debe efectuarse, en la
mayor parte de los casos, una cesrea.
Cualquier causa que pueda poner en peligro la salud e incluso la vida tanto de la madre como
del feto debe solucionarse rpidamente. En la mayor parte de los casos esa solucin es poner fin al
embarazo quirrgicamente. Este final del embarazo es en principio posible de modo abdominal.
Caso de que el parto haya progresado ya bastante y no se presente desproporcin entre el tamao
de la cabeza del feto y el ancho del conducto plvico de la madre puede efectuarse un parto vaginal mediante extraccin en vaco o pinzas (frceps). En el caso de que exista posibilidad alguna
para el parto vaginal en el plazo requerido, se efecta un parto mediante operacin cesrea, en
donde se abre el tero despus de haber perforado las diversas capas de la pared frontal abdominal, luego de haber desplazado la vejiga en la zona del segmento inferior del tero, y se extrae el
feto y la placenta con los coriones.
Para las pacientes con operacin cesrea, se recomienda durante el puerperio la fisioterapia
postoperatoria habitual, observando no obstante una profilaxis trombtica intensiva.

6. Fisioterapia en los mtodos de preparacin al parto


6.1. Evolucin histrica de los mtodos de preparacin al parto
El embarazo y el parto requieren elevados esfuerzos del individuo, tanto de ndole somtica
como psquica. El temor y la angustia ante los dolores, pueden convertirse en factores determinantes psquicos de las mujeres en el embarazo e incluso durante el parto.
Se han desarrollado varios mtodos de preparacin al parto y facilidades no farmacolgicas en
su desenvolvimiento. Eucharius Rchlin, en el ao 1547, en su libro El jardn de rosas de las mujeres
embarazadas y de las comadronas hace una primera descripcin de una psicoprofilaxis durante el
141

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

parto. De estas indicaciones pueden extraerse los puntos principales, que constituyen la base de
cada mtodo de facilitacin del parto, es decir:
a) Reduccin de los dolores del parto mediante la aminoracin emocional, por medio de distraccin de la angustia.
b) Reduccin de la impresin causada por el dolor mediante limitacin de la conciencia.
c) Facilitacin del parto por la regulacin del tono muscular.
d) Adecuacin del medio ambiental mediante cuidados dirigidos a la paciente.
Entre los mtodos de la preparacin prenatal y de la facilitacin del parto, debe mencionarse,
en primer lugar, la facilitacin del parto mediante hipnosis, ejercida durante los aos 20 y an
practicada en Inglaterra. Este procedimiento no ha podido imponerse sobre una base muy extensa,
ante todo porque exige el inters y el empeo de un individuo particular y que la parturienta sea
orientada hacia esta persona particular.
Entrenamiento autgeno, segn Schultz, parte de la relajacin muscular hasta la inmovilizacin vegetativa y mentalmente emocional, y se aplica en el embarazo mediante ejercicios y el
aprendizaje de una tcnica de respiracin tranquila.
Read (1933), en su obra Parto sin temor, partiendo del concepto mujer tensa, cuello del tero
tenso, ha hecho hincapi en el crculo vicioso angustia-tensin-dolor y ha descrito la ruptura de
este crculo vicioso como posibilidad de un parto sin dolores. Para este autor el parto natural y
normal no es doloroso, sino que son las expectativas creadas por la cultura las que lo provocan. El
temor al parto producira tensin en las fibras circulares de la parte baja del tero, lo que provocara
la percepcin de dolor; este dolor incrementara el temor, cerrndose el crculo angustia-tensindolor. Utiliza la relajacin de Jacobson, en la que una contraccin muscular va seguida de relajacin. El mdico es el que ensea el mtodo y atiende el parto. En 1979, por la influencia de otros
mtodos, Read acepta que las clases sean dadas de forma colectiva por matronas o fisioterapeutas.
Aconseja una respiracin profunda y lenta al comienzo del parto, una respiracin rpida cuando las
contracciones sean ms intensas y la respiracin de jadeo para evitar empujar. Ensea tambin la
tcnica de expulsivo e indica la conveniencia de realizar ejercicios.
Mtodo psicoprofilctico de la escuela rusa (1942), basado en la doctrina de Paulov del reflejo
condicionado. Se ilustra a las mujeres embarazadas acerca de que la imagen de un dolor del parto es
falsa y que una disminucin del dolor es posible mediante esfuerzos personales. Se basa en una norma, asepsia verbal (nunca hablar de dolores, siempre de contracciones). Las tcnicas utilizadas son:

Control de las contracciones, debiendo prestar atencin a los primeros sntomas del parto, controlando la frecuencia y duracin de las contracciones y anotndolo en una libreta.

Respiraciones cuando las contracciones son penosas. Son respiraciones profundas, inspirando por la nariz y espirando por la boca; la inspiracin debe ser ms larga que la espiracin y de frecuencia normal, 16 a 18 resp/minuto.

Masajes dados en crculos en el vientre con las manos o en la zona lumbar mediante frotamiento.

En el expulsivo se realizan en cada contraccin 3 pujos, cada uno de ellos de unos 20 segundos y con respiraciones profundas entre ellos.

Mtodo Lamaze (1952) Parto sin dolor, basado en el mtodo psicoprofilctico ruso, pero variando muchos puntos. Para l, la contraccin uterina no tiene que ser dolorosa, pero a nivel central
y por la informacin recibida, hay una asociacin entre contraccin y dolor.
142

FISIOTERAPIA EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA [[[[\

Introdujo la relajacin en el parto como beneficiosa porque economiza oxgeno y disminuye la


produccin de desechos metablicos. En lugar de respiraciones profundas y de ritmo normal, ense
respiraciones superficiales y de rpida frecuencia. La enseanza repetida de estas tcnicas conducira
a la formacin de un nuevo reflejo condicionado sustituyendo el reflejo condicionado contraccindolor por el de contraccin-relajacin, contraccin-respiracin.
Mtodo Aguirre de Carcer (1955). Divulgador de los mtodos de psicoprofilaxis obsttrica en
Espaa. En un principio, discpulo de Lamaze, sus enseanzas fueron semejantes al parto sin dolor.
Posteriormente y tras contactar con el Dr. Caycedo, utiliz la sofrologa en sus cursos, llamando a
su mtodo Sofropedagoga obsttrica (1960). Introdujo los cursos de educacin maternal en la
Seguridad Social. En ellos, adems, las charlas informativas se practicaban como relajacin en los
dos grados primeros del entrenamiento autgeno de Schult. Las respiraciones utilizadas eran torcicas y de elevada frecuencia. Posteriormente sustituy este tipo de respiracin por una abdominal
profunda que denomin sincrnica.
Recientemente ha comenzado a utilizar la Haptonoma (arte y ciencia de la afectividad) de
Weldman; a travs del tacto de la madre y del padre sobre el vientre materno, asociado a la palabra,
se establece una comunicacin real con su hijo intratero. Esto puede realizarse porque el nio
es capaz, antes del nacimiento, de establecer relaciones tctiles y auditivas con su entorno. En el
momento del parto, contina esta relacin afectiva entre los tres, establecida durante el embarazo.
La madre, durante las contracciones, realiza la respiracin sincrnica con la que entra ms profundamente en contacto con su hijo. La diferencia fundamental de este mtodo con los otros, est en
su finalidad, no se trata slo de conseguir un parto sin dolor, sino de educar a la mujer para ser
madre en toda la amplitud de la palabra, por eso el mtodo ampla la preparacin de la mujer al
padre, a la familia, a los profesionales de la salud y a la sociedad en que vive.

6.2. Protocolo en preparacin al parto


La preparacin al parto se deber iniciar a partir de las 26-28 semanas de gestacin y deber
prolongarse hasta el final del mismo.
Los puntos fundamentales en educacin maternal son:

6.2.1. Clases tericas


Sern impartidas en las primeras 3 o 4 sesiones, con apoyo de medios audiovisuales que faciliten la comprensin de los mismos. Las clases tericas no deben ser nunca una clase magistral.
La clase se puede estructurar como un dilogo continuo en el que las propias embarazadas van
sacando los temas ayudadas por el fisioterapeuta, que luego ir resolviendo las dudas que surjan.
El lenguaje utilizado debe ser asequible y poder ser comprendido por todas las embarazadas. Hay
que saber los miedos de la madre, ponerse a su nivel, utilizar trminos sencillos y cuidar de no incrementar el miedo con nuestras explicaciones.
En estas clases tericas se les dar informacin sobre:

Cambios gestacionales.

Anatoma y fisiologa de la reproduccin, tanto masculina como femenina, insistiendo en el


perin.

Respiracin y relajacin.
143

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Contraccin uterina.

Da del parto.

Puerperio.

Cuidados bsicos del beb y conocimiento del desarrollo psicomotor.

Al finalizar estas clases se les puede entregar un cuestionario para valorar el grado de efectividad de las clases, y si existen dudas de ltima hora. A estas clases pueden o deben asistir tambin
los padres.

6.2.2. Clases prcticas


a) Ejercicios prenatales. Estos ejercicios les van a servir para mantener la buena forma fsica
hasta el momento del parto. El aprendizaje se har de forma progresiva, debindose practicar luego diariamente en el domicilio.
Estos ejercicios no deben tener carcter competitivo, sino fines deportivos. As pues, los
objetivos de estos ejercicios prenatales sern:

Movilizacin de las articulaciones.

Irrigacin y elasticidad muscular.

Aumento de la potencia muscular.

Incremento de la elasticidad ligamentosa.

Dentro de estos ejercicios prenatales se incluirn:

Ejercicios circulatorios.

Desbloqueos de pelvis y ejercicios de perin.

Ejercicios de flexibilizacin de columna.

Ejercicios pectorales.

Ejercicios abdominales (oblicuos y recto).

Estos ejercicios se realizarn acompaados de una adecuada dinmica ventilatoria.


b) Ejercicios respiratorios. Antes de ensearlos se explicar brevemente el mecanismo de
la respiracin, con el papel que juega el diafragma, para as situar los diferentes tipos de
respiracin.
Los efectos que tendrn estos ejercicios respiratorios son:

144

Aumentar el aire circulante y la capacidad respiratoria.

Incrementar la oxigenacin fetal en el embarazo y el parto.

Disminuir la sensacin dolorosa:


*

Por inmovilizacin del diafragma durante la contraccin.

Por acidificacin de la sangre al aumentar el CO2.

Por creacin de un foco de atencin cerebral.

FISIOTERAPIA EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA [[[[\

Las tcnicas respiratorias que se ensearn son:

Respiraciones bsicas: torcica, abdominal y mixta.

Respiracin sincrnica: es una respiracin natural, libre, relajante, que estimula la energa vital, proporciona una buena oxigenacin al nio dentro del tero, ayuda a controlar
las sensaciones del cuerpo, infunde tranquilidad y confianza en una misma y pone en
comunicacin a la madre con su hijo.

Se practica con las manos colocadas en la parte baja del vientre, levantndolo con suavidad hacia arriba. A continuacin, se inspira por nariz suave y lentamente abombando
el vientre poco a poco y, sin hacer ninguna pausa, se espira lentamente por boca.

Respiracin superficial nariz: es una respiracin torcica, se inspira y se espira utilizando


la nariz, es la ms fisiolgica. Se utiliza en contracciones de ms o menos 45 segundos,
el ritmo ser autnomo dependiendo de la intensidad de la contraccin.

C
N

Respiracin superficial boca: se inspira y espira utilizando slo la boca. Es ms eficaz que
la anterior. Se reservar para contracciones ms intensas. Es torcica.

C
C

145

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Respiracin superficial combinada nariz-boca-nariz: se utilizar en contracciones de 50


a 55. Se inicia con una respiracin completa para pasar a una respiracin superficial
nariz y, a medida que asciende la intensidad de la contraccin, se pasa a la superficial
boca; al descender la contraccin, se vuelve a utilizar la respiracin superficial nariz para
terminar al final con una completa.

Respiracin combinada nariz-boca soplante rpida: en contracciones de un minuto o


ms de duracin. Se practica como las anteriores, pero cuando empieza a descender
la contraccin, se inspirar por nariz y se espirar por la boca rpidamente varias veces
hasta que desaparezca la contraccin.

C
N

146

SR

Respiracin combinada boca soplante lenta: se utiliza cuando la mujer tiene ganas de
empujar y no debe, por no haber finalizado la dilatacin. Comienza con una respiracin superficial boca y, cuando la mujer quiere empujar, pasar a inspirar rpidamente
por la nariz y espirar muy lentamente por la boca; esto har que la mujer no empuje
voluntariamente. Cuando empiece a descender la contraccin, pasar otra vez a una
respiracin superficial boca.

FISIOTERAPIA EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA [[[[\

Respiracin jadeante: es la ltima a utilizar. Es una respiracin anrquica y sin ritmo,


inspira y espira por la boca. Se empezar cuando la persona que asiste el parto aconseje
enlentecer la salida del nio.

Respiracin durante el expulsivo: aprovechando las contracciones del expulsivo, la


mujer inspira profundamente de tal forma que el diafragma desciende y comprime el
tero de forma indirecta. El esfuerzo se realiza estando el diafragma bajo, inspirando
profundamente y bloqueando la respiracin, as los msculos abdominales trabajarn
de forma eficaz. El cambio de aire ser por la boca, rpidamente, sin dejar de realizar el
esfuerzo muscular.

c) Ejercicios de relajacin. La relajacin es una tcnica aprendida, con la que se logra disminuir la tensin muscular, consiguiendo al mismo tiempo dar serenidad a la mente.
La relajacin va a servir para disminuir la tensin nerviosa, proporcionando autocontrol
y aportando confianza en la persona que la practica, haciendo cambiar positivamente su
estado emocional.
La mujer debe aprender a relajarse y practicar la relajacin siendo constante, ya que est
viviendo una etapa especial llena de ocasiones de miedos, temores, molestias... Conseguir
autocontrolar su mente y recibir una buena informacin le ayudar a sentirse ms segura y
tranquila.

147

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Ms tarde, cuando se encuentre en el trabajo del parto, podr controlar sus emociones y
soportar las sensaciones producidas por las contracciones uterinas, sintindose en todo
momento protagonista, que colabora eficazmente y ayuda a su hijo a nacer.
Los beneficios de la relajacin sern:

Durante la gestacin:
*

Facilitar la aceptacin del esquema corporal, modificado por la gestacin, tomando


conciencia del significado profundo de sus cambios.

Mejorar con su actitud la comunicacin con su hijo, hacindole vivir positivamente


su maternidad.

Combatir el insomnio, muy frecuente en la embarazada, que no encuentra una postura ideal para descansar.

Tambin sirve para descansar y combatir la fatiga creada por el aumento de peso,
reajuste hormonal, etc.

Hacer desaparecer sus temores con la sofroaceptacin de su parto.

Reeducar su personalidad, preparndose para su rol de madre.

Durante el parto:
*

Aumenta el control de la sensibilidad, consiguiendo que la sensacin dolorosa


de la contraccin sea menor, pues rompe el crculo vicioso miedo = tensin =
dolor, dando lugar a tranquilidad = disminucin de la tensin = disminucin del
dolor.

Facilita la dilatacin del cuello uterino.

Produce un ahorro de oxgeno, la parturienta que sabe relajarse y que, adems, consigue realizar respiraciones profundas y amplias, favorece el aporte de oxgeno a su
hijo, as como hacia los rganos o msculos que estn realizando un duro esfuerzo
en esos momentos.

Proporciona un mayor autocontrol, lo cual es de una ayuda excelente hacia los profesionales que la estn atendiendo, acortando su estancia tanto en la sala de dilatacin como en el paritorio.

Durante el puerperio:
*

En esta etapa la serenidad y la tranquilidad le ayudarn a que su recuperacin postparto sea mejor.

Estas tcnicas de relajacin se irn introduciendo de forma progresiva a lo largo de las


diferentes clases prcticas.
Antes de iniciar las tcnicas de relajacin propiamente dichas, se les ensear la diferencia que existe entre tensin muscular y relajacin, por medio de unos ejercicios de
aumento y disminucin de tono muscular:
1. Brazo al frente y cerrar el puo con fuerza (tensin muscular).
2. Abrir la mano y dejar caer el brazo libremente (relajacin).
148

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La relajacin puede realizarse tanto en posicin de decbito supino, como en decbito


lateral, dependiendo del estado gestacional.
Una vez aprendido esto, se continuar con una relajacin simple global.
En clases posteriores a esta relajacin simple, se le incluir una situacin relajante agradable para la embarazada y con la que la asociar en sucesivas sesiones.
Ms tarde, se les introducirn ejercicios de relajacin basados en los dos primeros
grados de entrenamiento autgeno de Schultz, es decir, aquellos que corresponden
al nivel muscular y circulatorio; lo cual les ensear a aprender a contactar mejor con
su organismo, prestando ms atencin a sus respiraciones profundas, ritmo cardiaco,
energa vital, sensacin de vida.
En el periodo ms avanzado de su embarazo, se les puede introducir tambin unos
ejercicios de relajacin en los que realizarn una visualizacin del tero y percepcin de
una contraccin del embarazo. Esta relajacin es muy importante y provechosa, porque
la mujer se va condicionando al trabajo del parto. Informa a su cerebro, que interprete
el estmulo de una contraccin. Es la manera de adquirir experiencia y as, en el parto,
soportar las contracciones sin miedo y sin emociones negativas. Las contracciones hay
que sentirlas y no sufrirlas.
Posteriormente a la anterior tcnica, se le ensear a realizar una sofroaceptacin del
parto y la maternidad, en la cual, a partir de una relajacin simple se le har visualizar su
propio parto y posteriormente a su hijo, con todos los cambios que esto supone en su
vida.
d) Ejercicio de expulsivo: este ejercicio lo practican las embarazadas que han cumplido 8
meses de gestacin. De manera ordenada, van a realizar:
a) Un ejercicio de pelvis.
b) Una respiracin profunda con bloqueo del aire.
c) Pujos dirigidos (pero sin empujar).
La finalidad ser movilizar la pelvis de atrs a delante, potenciar la musculatura abdominal
y perineal, inspirar y aguantar el aire para ir acostumbrndose (ejercicio respiratorio profundo) y adaptarse a las exigencias del expulsivo.
La posicin de partida, ser en decbito supino, con piernas flexionadas y en ABD, pies
apoyados en el suelo, y manos manteniendo la separacin de las rodillas.
Se comienza el ejercicio tomando conciencia de su cuerpo que va a entrar en movimiento.
El ejercicio se realizar en dos tiempos:

Primer tiempo: inspiracin profunda, dilatando el vientre, bloquear el aire, detener el


movimiento del diafragma y las costillas quedarn a la vez inmovilizadas. Incorporar la
cabeza y la espalda, la barbilla comprime el cuello, los brazos con los codos levantados,
llevan la pelvis hacia delante y contrae el vientre apretando con los abdominales. Iniciar
el pujo.

Segundo tiempo: se espira rpida y profundamente a la vez que contrae los abdominales. Sin descanso, repite 3 veces el ejercicio con la misma posicin, pero cambiando
rpidamente el aire por la boca.
149

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Se termina el ejercicio con la posicin inicial, seguida de relajacin.


Conviene comprobar cmo realiza el ejercicio colocando la mano en la regin inferior de los
abdominales.

7. Fisioterapia en el postparto. Complicaciones


7.1. Puerperio
El periodo normal del puerperio comprende desde el alumbramiento terminado (expulsin de
la placenta) hasta el completo retroceso de los rganos genitales y de todos los dems cambios originados por el embarazo. Lo ms impresionante son los procesos de retroceso en el mismo tero. El
tero, que haba aumentado tanto en longitud como de peso durante el embarazo, en el puerperio
debe sufrir una disminucin hasta volver a su tamao original.
La buena contraccin de la musculatura del tero constituye un factor importante para un retroceso rpido. El estmulo de succin durante la lactancia y una adecuada fisioterapia post-parto
actan como estmulos de contraccin de refuerzo.
La fisioterapia post-parto deber comenzar a las 24 horas del parto, tanto en parto vaginal
como en cesrea.
Los objetivos de estos ejercicios post-parto son, por una parte, prevencin de patologas, que
frecuentemente se derivan del embarazo y que en el puerperio pueden aparecer o agravarse (tromboflebitis, incontinencia urinaria de esfuerzo, dorsolumbalgias, etc.), y, por otra parte, tonificacin
de grupos musculares de forma suave y progresiva.
En los casos en los que se ha producido cesrea, se insistir en la realizacin durante las primeras 24 horas de ejercicios circulatorios y, sobre todo, la respiracin diafragmtica abdominal,
forzando la espiracin a la vez que contrae los msculos abdominales e inspirando ampliamente,
relajando la musculatura abdominal al mximo. Obtendr as una ventilacin ms rentable, favorecer la evacuacin intestinal, mejorar la expulsin de secreciones broncoalveolares, as como la
circulacin sangunea general y la involucin uterina.

7.2. Complicaciones en el puerperio


Las complicaciones que se pueden encontrar en el puerperio consisten, en general, en enfermedades venosas trombticas, acumulacin de los loquios (exudado del aparato genital durante
el puerperio, dura aproximadamente dos semanas; los primeros das son de color rojizo, y posteriormente rosados, hasta adquirir el aspecto de flujo normal), incontinencia urinaria de esfuerzo,
edemas, lumbalgias, alteracin de la bveda plantar, ciatalgia de origen distal, distensin de la
articulacin sacroilaca y mastitis.
Una fisioterapia post-parto, metdicamente realizada, constituye la mejor profilaxis para todas
estas complicaciones.
En el caso de que aparezcan, debern tratarse individualmente y con un tratamiento fisioterpico adecuado a estas patologas.
150

FISIOTERAPIA EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA [[[[\

7.3. Tratamiento fisioterpico en el postparto


Hay que distinguir dos fases o periodos en el puerperio: la primera, que correspondera a las
6 primeras semanas y que denominaremos post-parto inmediato, y la segunda, pasadas estas 6
primeras semanas hasta unos 3 meses despus del parto y que denominaremos post-parto tardo.

7.3.1. Ejercicios en el post-parto inmediato


a) Ejercicios respiratorios: inspiracin rpida y profunda. Espiracin lenta, soplando, contrayendo al final los msculos abdominales. Se trata de un ejercicio respiratorio, pero al
mismo tiempo es un ejercicio circulatorio (el desplazamiento del diafragma acta como un
mbolo que favorece la circulacin de retorno). Por ltimo, es un ejercicio isomtrico de los
msculos abdominales (no hay desplazamiento de las inserciones, lo cual podra ocasionar
incontinencia urinaria).
b) Ejercicios circulatorios: describir crculos con las puntas de los pies hacia adentro y hacia
fuera. Caminar de puntillas y talones. Subir y bajar las puntas de los pies haciendo flexoextensin de tobillos sin doblar las rodillas.
c) Ejercicios perineales: empezando por ejercicios isomtricos del suelo plvico, evitando la
accin de los msculos sinergistas (principalmente abdominales, que traccionaran mucho
de la insercin pbica). Tambin pueden realizarse otros ejercicios perineales, ya descritos
con anterioridad en el preparto.
d) Ejercicios de retroversin plvica.
e) Ejercicios de oblicuos: descenso lateral de ambas rodillas, a derecha e izquierda con respiraciones acopladas al movimiento.

7.3.2. Ejercicios post-parto tardo


Con estos ejercicios se pretende devolver la integridad fsica a la mujer. Tienen la particularidad
de ser muy selectivos para que, al practicarlos, todas las estructuras musculoesquelticas, como la
columna lumbar, estn bien protegidas y no se lesionen con el ejercicio, al igual que puede ocurrir
con el suelo plvico, al que debemos tener muy en cuenta para evitar posibles problemas posteriores de incontinencia.
Estos ejercicios estn enfocados prioritariamente a la musculatura del suelo plvico, musculatura abdominal, retrosoma, pectorales, glteos, abductores y aductores. Tambin juega un importante papel el diafragma, puesto que los ejercicios se realizarn regulando la respiracin al movimiento y al ejercicio.
Un ejercicio abdominal mal realizado puede crear una hiperpresin abdominal, perjudicando
el ritmo diafragmtico-abdominal y, lo que es peor, presionando sobre las vsceras plvicas y pudiendo lesionar la musculatura perianal, lo que provocara problemas de incontinencia.
Otro punto importante a tener en cuenta es la zona de la columna lumbar. Los ejercicios abdominales se debern realizar con flexin de cadera, con ello inhibiremos la accin del psoas iliaco
que tiende a anteversar la pelvis y retrae la musculatura lumbar.

151

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La distasis de rectos es una patologa importante. Se realizar una valoracin del grado de
distasis que posee la musculatura. Los ejercicios que se ensearan sern en carrera media, es
decir con un estiramiento incompleto y contraccin incompleta.
Con estos ejercicios del post-parto tardo se aumentar progresivamente la fuerza muscular as
como la flexibilidad. Los ejercicios que se realizarn son:
a) Ejercicios del perin:

Paciente sentado en posicin hind con las manos en la cara lateral interna de las rodillas. Sujetar fuertemente e intentar cerrarlas contra resistencia.

Paciente en sedestacin con piernas estiradas, manos en las rodillas. Realizar rotacin
externa de ambas piernas con contraccin de la musculatura gltea y perineal.

Paciente en tetrapodia, muslos paralelos entre s y perpendiculares al suelo, brazos


igual con codos en extensin y las manos paralelas. Cabeza en prolongacin del tronco.
Contraer tres veces el ano.

Desde la posicin anterior, estirar los brazos todo lo que se pueda, manteniendo la posicin de los muslos verticales (posicin de Klapp). La cabeza debe tocar el suelo, si se
puede, sin lordosar la zona lumbar. En esta posicin contraer el ano. Pensar en las ramas
isquiopubianas e intentar aproximarlas. Volver a la posicin de tetrapodia y relajar moviendo la pelvis.

b) Ejercicios abdominales.
c) Ejercicios de columna: erectores.
d) Ejercicios de pectorales.
e) Ejercicios flexibilizantes.
La relajacin aprendida durante los ejercicios prenatales no debe ser olvidada. Por ello, los ejercicios post-parto deben terminar siempre con una pequea sesin de relajacin.

8. Ciruga ginecolgica
8.1. Histerectoma
Consiste en la extirpacin quirrgica del tero, siendo la ciruga ginecolgica ms frecuente. La
ooforectoma o extirpacin uni o bilateral de los ovarios puede realizarse o no junto a la histerectoma. La presencia de miomas, cncer genital, hemorragias abundantes, fibroides o tumores benignos del tero, infeccin recurrente no controlada, prolapsos del tero u otros rganos internos, o
endometriosis puede indicar la histerectoma.

Clasificacin

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Histerectoma parcial: se extirpan los 2/3 superiores del tero.

Histerectoma total: se extirpa el tero en su totalidad.

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Histerectoma con anexectoma o salpingooforectoma bilateral: se extirpan las trompas y


los ovarios adems del tero.

Histerectoma radical, en la que se extirpan el tero, las trompas, los ovarios, la parte superior de la vagina y los ganglios linfticos regionales.

Vas de abordaje

Abdominal: se realiza una incisin abdominal vertical (laparotoma media) o bien la denominada incisin de Pfannestiel (transversal inferior). Esta va de abordaje tiene el inconveniente de que prolonga el tiempo de estancia hospitalaria y la cicatrizacin es ms tarda.
Se suele realizar en los casos en que se necesite explorar exhaustivamente la zona como en
grandes adherencias, procesos inflamatorios intensos, cncer, etc.

Vaginal: se utiliza la va vaginal para extirpar el tero y se realiza en casos de pequeos


miomas o prolapsos. El inconveniente es la lesin del punto G o de Grfenberg y el acortamiento de la vagina.

Laparoscopia: se realizan tres o cuatro pequeas incisiones a nivel abdominal y se utiliza


instrumental de laparoscopia para la extirpacin del tero. La ventaja es la reduccin considerable del tiempo de estancia hospitalaria y la cicatrizacin que es mnima.

Complicaciones

Trombosis venosa profunda,

Embolismo pulmonar,

Infecciones,

Hemorragias,

Lesiones en las zonas circundantes del aparato genital,

Incontinencia urinaria.

La incontinencia urinaria supone una complicacin importante a tener en cuenta desde el punto de vista de la fisioterapia. La histerectoma aumenta el riesgo de sufrir incontinencia urinaria en
un 40% con respecto a las mujeres no intervenidas. Puede ser de esfuerzo, de urgencia o mixta.
Las tcnicas fisioterpicas ms empleadas para el tratamiento de la incontinencia son:

Correccin de la hiperlordosis.

Desbloqueo diafragmtico.

Testing perineal.

Valoracin de la movilidad y posicin del coxis.

Ejercicios de Kegel.

Gimnasia abdomino-pelviana.

Biofeedback.

Electroterapia.

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Tcnicas de bloqueo perineal.

Calendario miccional.

Trabajo de fascias.

Bolas chinas.

Medidas higinico dietticas.

Tratamiento farmacolgico (bajo prescripcin mdica).

Fisioterapia en histerectomas

Mtodos analgsicos tipo TENS para reduccin del dolor abdominal tras la histerectoma.

Tratamiento especfico de la cicatriz.

Respiracin abdomino-diafragmtica.

Reeducacin postural.

Cinesiterapia global y entrenamiento de la marcha.

Reeducacin neuromuscular en casos de neuropatas (femoral y del citico) posthisterectomas.

Tratamiento postural en el postoperatorio (evitar ABD miembros inferiores).

8.2. Colpoperineoplastia y colpoperineorrafia


Se trata de intervenciones quirrgicas que se realizan para aumentar la resistencia del perin,
estrechando la vagina, en casos de prolapso uterino y vaginal.
En este caso la reeducacin del suelo plvico para recuperar la tonicidad de la musculatura
perineal y la gimnasia abdominal hipopresiva van a lograr restablecer el tono de la musculatura
abdominal y del suelo plvico.

9. Tratamiento de la incontinencia urinaria en general.


Tcnicas de rehabilitacin de suelo plvico
A. Kegel, en los aos 50, fue el primero en disear unos programas de ejercicios especficos
para restaurar la fuerza de la musculatura perineal; estos ejercicios estaban enfocados nicamente
como tratamiento para los desrdenes del suelo plvico femenino.
Hoy da, la fisioterapia perineal abarca tanto la problemtica de la esfera urogenital femenina
como la masculina en sus diferentes edades.
La fisioterapia perineal se emplea actualmente como terapia, curativa o preventiva, de:

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Trastornos sexuales.

Disfunciones urolgicas: incontinencia urinaria de esfuerzo, de urgencia, mixta, cistocele.

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Problemticas ginecolgicas y obsttricas: prolapso genital, fisioterapia post-parto, secuelas de cicatrices dolorosas (episiotomas o ciruga por va vaginal).

Patologas coloprotolgicas: incontinencia fecal o de los gases, estreimiento terminal.

Preparacin a la ciruga por va vaginal.

As pues, la fisioterapia perineal es una solucin teraputica no invasiva y de nulo riesgo para
el paciente, bien por s sola o bien en combinacin con otras alternativas teraputicas, que dar
respuesta a una serie de patologas o trastornos.
La fisioterapia perineal engloba las distintas tcnicas, manuales e instrumentales, cuya finalidad es restaurar los msculos del suelo plvico y con ello lograr:

La continencia urinaria.

Una esttica plvica equilibrada.

Una funcin ano-rectal normalizada.

Una sexualidad no dolorosa y satisfactoria.

9.1. Balance fisioterpico


Adems de contar con los resultados de las pruebas diagnsticas prescritas por el especialista,
el fisioterapeuta deber llevar a cabo un balance fisioterpico que consistir en:

a) Historia clnica
Se realizar una anamnesis del paciente teniendo en cuenta antecedentes familiares y personales, hbitos de vida y motivacin por realizar una terapia fsica.
Por otro lado, es recomendable que, aunque el motivo de la consulta sea slo uno, no se debe
dejar de interrogar de forma breve pero concisa sobre la totalidad de las funciones perineales, es
decir, sobre la esttica plvica, funcin urinaria, coloproctolgica y sexolgica. No hay que olvidar
que el perin es un conjunto de msculos con distintas finalidades, por lo que el enfoque fisioterpico ms acertado y con ms posibilidades de xito ser aquel que contemple la totalidad de
dichas funciones.

b) Examen fsico general


Comprender los siguientes aspectos:

Caractersticas fsicas del paciente (edad, peso, etc.).

Caractersticas psquicas (grado de comprensin).

Movilidad articular adecuada o comprometida (flexibilidad de miembros inferiores, articulaciones sacro iliacas, existencia de prtesis de cadera, etc.).

Estado muscular general.

Esttica y flexibilidad raqudeas especialmente del segmento lumbo-sacro; existencia de


una hiperlordosis lumbar.

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Balance neurolgico:
*

Reflejos osteotendinosos de miembros inferiores.

Test de Romberg.

Babinski.

Test de sensibilidad discriminativa en manos y pies ante diferentes estmulos y con los
ojos cerrados.

c) Examen perineal
Constar de :

Examen de los rganos genitales externos e internos, femeninos o masculinos.

Examen neurolgico perineal (ya descrito en temas anteriores).

Test o balance muscular perineal: es un medio para evaluar de forma objetiva el estado de
los msculos perineales, tanto antes como durante o despus del tratamiento.
El test muscular puede realizarse de dos formas:
*

Instrumentalmente, con el perinemetro de Kegel, que sirve para cuantificar la fuerza


perineal desarrollada por cada paciente y, al mismo tiempo, como un sistema para ejecutar correctamente los ejercicios a modo de Biofeedback.

Manualmente, mediante tacto vaginal o rectal. Para llevar a cabo el test muscular digitalmente se coloca el paciente en decbito supino, piernas flexionadas y en doble ABD.
El fisioterapeuta introduce los dedos, bien para el tacto vaginal o tacto rectal. Si es un
tacto vaginal, los dedos ndice y corazn deben ser introducidos profundamente y quedar colocados con la palma de la mano hacia la mesa, separados y con las dos falanges
distales flexionadas. En el tacto rectal, slo se utiliza el dedo ndice con la palma de la
mano tambin dirigida hacia la mesa.
En esta posicin, con el paciente relajado, se le solicita que realice una contraccin
mxima de los msculos elevadores del ano (como si quisiera contener un gas o cortar
el chorro miccional) y que la mantenga durante 5 segundos, sin que haya sinergias de
abdominales o aductores. Dicha contraccin se repite al menos 5 veces para evaluar la
fatigabilidad.
Con arreglo al test los msculos perineales son clasificados de 0 a 5 segn diversas escalas y diferentes autores.

Otra forma de testar el perin sera: colocar las manos cruzadas con las palmas de las manos a
nivel de los isquiones (paralelas a stos). Al contraerse el perin las manos descienden. Los dedos
de nuestras manos son rechazados cuando se contrae el perin, no por el msculo, sino por los
elementos fibrosos que se ponen en tensin. Los isquiones se aproximan pero no ascienden. Para
que los isquiones puedan aproximarse es necesario que la rama isquiopubiana se sagitalice. La
contraccin del perin aproxima los isquiones, sagitaliza la rama isquiopubiana, puede bostezar la
snfisis pubiana hacia arriba y hacia delante.
Hay muchas pubalgias debidas a un problema de estreimiento con hemorroides, con un perin bloqueado.
156

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Los datos que nos proporciona el test muscular son:

Integracin del perin en el esquema corporal.

Existencia de sinergias musculares (agonistas o antagonistas) simultneas a la contraccin


perineal. Su presencia es clasificada de 1 a 3.

Tono basal perineal (tono muscular en reposo): puede ser excesivo, produciendo una hipertona, deficitario, produciendo hipotona muscular o normal, produciendo normotona.

Elasticidad muscular (atresia vaginal).

Simetra o asimetra. En algunos casos puede existir un lado deficitario con respecto al otro,
por lo que habr que trabajarlo analticamente.

Fuerza muscular: calificada de 0 a 5; aquellos pacientes con un test de 3 a 30 en el perinemetro deben beneficiarse de un tratamiento fisioterpico que revalide la cincha perineal. La
fuerza es evaluada en sus dos vertientes:
*

Fuerza concntrica: es la fuerza desarrollada por los msculos perineales al ejecutar una
contraccin voluntaria que conlleva una elevacin de los dedos del examinador. Puede
estudiarse solicitando al paciente contracciones dinmicas o estticas. Las primeras hacen
trabajar las fibras fsicas, de gran potencia pero poca resistencia. Las segundas ponen en
funcionamiento las fibras tnicas, menos potentes pero de gran aguante contra la fatiga.

Fuerza excntrica: es la fuerza que tienen que desarrollar los msculos perineales para
impedir que los dedos del examinador se separen sobre dichos msculos previamente
contrados.

Bloqueo del perin al esfuerzo (BPE): se solicita al paciente que contraiga el perin; una vez
contrado se le pide que tosa fuerte una vez, sin relajar la tensin perineal, si no lo logra, el
bloqueo es negativo.

Anticipacin perineal de la contraccin abdominal (APCA): es positiva cuando la persona,


al serle solicitado un esfuerzo de tos, antes de realizarlo, contrae fuertemente el perin,
manteniendo la tensin todo el tiempo que dura el esfuerzo.

Inversin de la orden perineal (IOP): cuando se solicita una contraccin perineal la persona
empuja con los abdominales en lugar de tensar el perin.

9.2. Tratamiento fisioterpico del suelo plvico


Se llevar a cabo despus de realizado un correcto balance fisioterpico y evaluadas las necesidades y posibilidades del paciente. El tratamiento fisioterpico engloba varias tcnicas que pueden utilizarse combinadas o solas, en funcin de cada patologa y de las caractersticas de cada
paciente.

9.2.1. Fase de informacin


La fisioterapia del suelo plvico requiere tomarse un tiempo, antes de iniciar el tratamiento
para explicar al paciente el por qu de ese tratamiento. Hay que informar al paciente que el tratamiento fisioterpico no excluye otros tipos de tratamiento. En esta fase de informacin se explican
las diferentes tcnicas que vamos a utilizar, con la ayuda de lminas o diapositivas, aclarando qu

157

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es el perin, para qu sirve, cmo se utiliza, dnde se localiza, con qu estructuras se relaciona y
qu sucede cuando no se encuentra en ptimas condiciones. Esto se llevar a cabo para centrar al
paciente lo ms posible en la zona a trabajar e implicarle activamente en su propia recuperacin.

9.2.2. Ejercicios del suelo plvico


Los ejercicios de suelo plvico pueden realizarse tanto a nivel hospitalario, bajo la supervisin
del fisioterapeuta, como en casa, siendo el paciente el que los lleva a cabo.
A nivel de la conciencia corporal, el perin es bastante poco conocido por gran nmero de personas. Si le pedimos a un paciente que haga una contraccin para contener la orina, en general, va a
contraer los glteos, aductores e incluso los abdominales, y le resulta prcticamente imposible tomar
conciencia de ese rombo muscular que constituye el perin, y menos an imaginarse que puede contraerlo y relajarlo sin las influencias sinrgicas (aberrantes) de glteos, abdominales o aductores.
En los problemas de incontinencia los tratamientos conservadores proponen los ejercicios de
Kegel, que consisten en hacer fuerza como para orinar y en el momento de mayor fuerza contraer
los msculos del perin para interrumpir el esfuerzo miccional. La frecuencia sera de 25 veces
seguidas en tres momentos diferentes del da. El tiempo mnimo de realizacin sera de 6 semanas.
Otro tratamiento conservador es la llamada Gimnasia del suelo plvico de Semm y Penning:
consiste en una tabla de ejercicios en diferentes posiciones en donde, si bien se indica la contraccin del suelo plvico, en ningn momento se le explica qu es, dnde est y principalmente cmo
tener la certeza de estar contrayendo el llamado suelo plvico u otros msculos que entraran en
accin con gran ventaja de tiempo y fuerza por ser ms potentes y, sobre todo, por estar ms despiertos que el famoso suelo plvico.
Adems hay que tener en cuenta la tipologa de la persona, puesto que puede influir en el tipo
de incontinencia que sufre.
A) Ejercicios perineales activos asistidos digitalmente
Estos ejercicios se realizan con control digital por parte del fisioterapeuta en los siguientes casos:

Cuando el test muscular es igual a 0 o a 1.

Cuando existe un IOP.

Cuando las sinergias musculares parsitas, bien de abdominales, aductores o glteos, son
calificadas en el balance fisioterpico con 2 3 asteriscos (*).

En todos los casos, el tratamiento empieza siempre por un trabajo manual mediante tacto vaginal o rectal, siendo el objetivo de esta primera fase la toma de conciencia de la zona perineal,
su integracin en el esquema corporal y la educacin del control muscular suprimiendo sinergias
agonistas o antagonistas. Una vez que se logra una contraccin perineal aislada y correcta, ya se
puede pasar a la fase de trabajo analtico de la zona perineal.
Las contracciones perineales activas asistidas se realizan de la siguiente forma:

158

Paciente en decbito supino, piernas en flexin y doble ABD. Se le pide al paciente que coloque cada una de sus manos en aquel o aquellos grupos musculares parsitos. De esta forma,
cuando el paciente note que se tensa la zona donde tiene la mano, debe inhibir o relajar
esa tensin. El fisioterapeuta con su mano lleva a cabo el control vaginal o anal. Esta tcnica
posteriormente la realizar el paciente en su domicilio con la variante de que una de sus manos la colocar en el centro tendinoso del perin para as lograr la integracin de ste en su

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esquema corporal. En esta posicin se hacen series de 10 contracciones cada una, pudiendo
alternar una serie de contracciones lentas (6 segundos de trabajo, 12 segundos de descanso),
con una serie de contracciones rpidas (2 segundos de trabajo, 4 segundos de descanso); ya
que en cualquier trabajo muscular del perin se debe potenciar tanto las fibras tnicas tipo I
como las fibras fsicas tipo II. As, mejoraremos tanto la velocidad como la fuerza y la resistencia del perin. Para cualquier trabajo muscular del perin hay que respetar la regla de doble
tiempo de descanso que de trabajo, para no producir agotamiento muscular.
En esta primera etapa, cuando el fisioterapeuta percibe un ligero aumento de tono al solicitar
una contraccin perineal, cuenta con diferentes tcnicas para facilitar el reclutamiento muscular y
la percepcin de dicha contraccin por parte del paciente:

Tcnica del Stretch Reflex o reflejo miottico del estiramiento. Con los dedos en posicin de tacto vaginal, paralelos, separados y con las dos falanges distales flexionadas, el
fisioterapeuta lleva a cabo una depresin o estiramiento de la pared posterior de la vagina
y sus msculos, al mximo de su recorrido. En este punto, el fisioterapeuta realiza una sacudida breve y seca con su mano que provoca una contraccin refleja del perin. Se pide
al paciente que, cuando note esta contraccin refleja, se sume a ella tratando de tensar
voluntariamente esos mismos msculos.

Tcnica de puesta en tensin de los elevadores del ano. Esta tcnica se basa en que
una contraccin muscular se ejecuta mejor cuando el/los msculo/s implicado/s estn en
posicin de partida de mximo estiramiento. En el caso del perin, el fisioterapeuta realiza
dicho estiramiento tal y como se ha descrito anteriormente y, una vez en este punto, pedimos al paciente que contraiga.

Tcnica de Kabat o FNP. La miccin est asociada a un patrn de flexin de la parte baja
del tronco y de las extremidades inferiores. Por lo tanto, el patrn facilitador-activador del
suelo plvico ser una combinacin de extensin-aduccin-rotacin externa. Posicin de
partida del paciente: decbito supino, piernas flexionadas, ABD y rotacin interna. Ejercicio:
desplazamiento en sentido de la extensin, aduccin y rotacin externa.

Tcnicas de propiocepcin. Algunas de estas tcnicas son:


*

Paciente en decbito supino, piernas flexionadas, manos sobre el trax. Imaginar el


coxis y los dos isquiones. Pensar en esos tres puntos, los dos isquiones lateralmente y el
coxis posteriormente hacia el suelo. Imaginar la tela que est extendida sobre estos tres
puntos. Pensar en los agujeros que hay dentro (esfnteres). Imaginar que no se quiere
defecar. Contraer el ano rpidamente y notar qu ocurre sobre estos tres puntos. As
despertamos esta zona. El ejercicio se har 3 4 veces.

En la misma posicin, pensar en los isquiones con los codos flexionados por delante de
nosotros y con los puos juntos vamos a representar la rama isquiopubiana y el pubis. En
esa posicin contraer el ano para sentir cmo se aproximan los isquiones a todo lo largo
e interior de esas ramas.

Desde la posicin anterior pasar lentamente a la posicin de cuatro patas, bien alineados los
muslos, perpendiculares al suelo y paralelos entre s, los brazos igual con codos en extensin
y manos paralelas, la cabeza en prolongacin al tronco. Contraer tres veces el ano.

Desde la posicin de tetrapodia estirar los brazos todo lo que se pueda pero manteniendo la posicin de los muslos verticales (posicin de Klapp). La cabeza debe tocar
el suelo, si se puede, sin lordosar la zona lumbar. Contraer el ano que en esta posicin
es ms difcil. Pensar en las ramas isquiopubianas e intentar aproximarlas. El ejercicio se
realizar tres veces. Volver a la posicin de tetrapodia y mover la pelvis.
159

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Con estos dos ltimos ejercicios podemos distinguir y diferenciar la contraccin del perin anterior y posterior.
B) Ejercicios activos contra resistencia manual

Ejercicios isomtricos. Igual que en la tcnica de puesta en tensin de los elevadores del
ano, pero al solicitar al paciente que contraiga, los dedos del fisioterapeuta ejercen una
resistencia que permite el aumento de tono pero impide el desplazamiento muscular.

Ejercicios isotnicos. Igual que en el anterior pero se permite el desplazamiento muscular


que se producir en todo su recorrido.

C) Ejercicios activos asistidos instrumentalmente


La potenciacin de la musculatura perineal tiene como objetivo el aumento de tono, tanto basal
como en una contraccin voluntaria, y la adquisicin de un perin fuerte, resistente, elstico y voluminoso. La principal tcnica para realizar los ejercicios con control instrumental es el Biofeedback,
con un equipo electrnico especfico para ello, con perinemetro o con dispositivos intravaginales.

160

31

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Fisioterapia en pediatra. Desarrollo psicomotor del nio sano en las distintas reas
Exploracin neurolgica del lactante
Patologas respiratoria ms frecuente
Tortcolis congnita
Luxacin congnita de cadera
Osteocondritis
Artritis crnica juvenil

31

Fisioterapia en pediatra. Desarrollo


psicomotor del nio sano en las distintas
reas. Exploracin neurolgica del
lactante. Patologas ms frecuentes:
Bronquiolitis, sndrome de distrs
respiratorio, tortcolis congnita, luxacin
congnita de cadera, osteocondritis,
artritis crnica juvenil. Valoracin,
objetivos y tratamiento fisioterpico

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

1. Fisioterapia en pediatra. Desarrollo psicomotor


del nio sano en las distintas reas
1.1. Caractersticas generales del recin nacido normal
Hay que tener en cuenta que un nio no es un adulto en miniatura sino un organismo en crecimiento y desarrollo.
El desarrollo del nio, hasta llegar a alcanzar la madurez como ser humano, sufre una serie de
cambios que comienzan en la fase embrionaria y no cesan hasta completar su desarrollo fsico,
mental, emocional y social.
Se llama recin nacido normal al que nace a las 41 semanas de gestacin.

Datos del periodo neonatal (1 a 10 das):


1.1.1. Antropomtricos

Peso: 2,800 3,500 gr.

Talla: 49 52 cm.

Permetro craneal: 34 cm.

Apertura fontanela: 3 4 cm.

1.1.2. Estado vegetativo

Ictericia fisiolgica (en un 14% de los RN).

Grito fuerte, agudo y constante en su emisin.

Bostezo ligado a funciones fisiolgicas.

Vitalidad: muecas y movimientos generalizados en estado de vigilia no llamativos (pataleo).

1.1.3. Test de APGAR


Permite apreciar el estado del recin nacido inmediatamente despus del parto. Se realiza al
minuto de nacer, a los cinco y a los diez minutos. Basado en cinco criterios, se punta segn los
parmetros 2, 1, 0, y la puntuacin mxima es de 10.
Minutos

162

10

Puntos

Frecuencia
Cardiaca

100-140

- de 100

Respiracin

Llora con fuerza

Irregular

Apnea
.../...

FISIOTERAPIA EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA [[[[\


.../...

Excitabilidad
nariz - boca

Buena: hace muecas,


tose, estornuda

Moderada

Ausente

Tono
Muscular

Bueno: brazos en
flexin con resistencia
a la movilidad pasiva

Moderado

Completamente
flcido

Color

Rosceo, incluidos
cara y extremidades

Ligeramente
gris o ciantico

Muy azulado o
blanco

1.2. Caractersticas del recin nacido con parto de alto riesgo.


Signos clnicos sospechosos de lesin cerebral

RN prematuro: parto de menos de 41 semanas de gestacin.

RN postmaduro: parto de ms de 41 semanas de gestacin.

Datos del periodo neonatal (1 a 10 das):


1.2.1. Antropomtricos
Mayores o menores de los sealados anteriormente; especialmente bajo peso.

1.2.2. Estado vegetativo

Ictericia de ms de 5 das de duracin.

Grito dbil e intermitente.

Bostezo no ligado a funciones fisiolgicas (dormido, tragando...).

Vitalidad escasa.

1.2.3. Estado neurolgico


1.2.3.1. Tono
Cualitativamente se puede deducir hipotona si en prono la cintura del beb contacta con el
plano y la cabeza est rotada ms de 70 grados.

1.2.3.2. Ausencia de los reflejos primitivos


La ausencia o depresin de los reflejos primitivos normales indican inmadurez neurolgica o
depresin cerebral. La respuesta excesiva en los primeros das no es valorable. Cuando el beb es
163

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

neurolgicamente inmaduro (prematuro o Down), los reflejos pueden no manifestarse al nacer,


desarrollndose progresivamente. Ejemplo:

Reflejos de bipedestacin y marcha automtica. Se encuentran abolidos en los nios


hipotnicos y en los retrasos mentales importantes.

Reflejo de Moro. Se encuentra abolido en los nios hipotnicos o con retraso mental grave. Ser asimtrico en los nios con hemipleja o parlisis obsttrica.

Reflejo de apoyo. En el prematuro el apoyo se hace sobre la punta de los dedos (normal).

Reflejos de extensin cruzada. Estar abolido o retrasado en nios hipertnicos con espasticidad extensora en las piernas.

1.2.4. Test de APGAR


Una puntuacin baja indica la existencia de factores de riesgo en el momento del nacimiento.

1.3. Ontognesis de la motricidad


El vertiginoso desarrollo motor y sensorial del nio en el primer ao de vida se puede dividir en
cuatro etapas correspondientes a cuatro trimestres:
1.er Trimestre
Periodo de
adaptacin
Situacin de flexin

3.er Trimestre

2. Trimestre

Movilidad contra la
gravedad
Desarrollo de la
extensin

Gran juego de flexinextensin

4. Trimestre

Marcha y equilibrio
Refinamiento

Rotacin

Las funciones manipulativa, locomotora, visual y oral evolucionan conjuntamente, dependen


las unas de las otras y todos estos aspectos del desarrollo se relacionan, a su vez, a ciertos factores
bsicos como el desarrollo del control de la cabeza, extensin contra la gravedad, simetra y la desaparicin de los primitivos modelos de movimientos registrados en el recin nacido.

1.3.1. Desarrollo del control de la cabeza


El control de la cabeza es un requisito previo para el desarrollo de todas las funciones. Hasta
que la posicin de la cabeza en el espacio y contra la gravedad no est establecida, el lactante no
consigue el control ojo-mano, agudeza visual o del equilibrio contra la gravedad. No puede volverse o llevarse las manos a la boca. No puede comer adecuadamente o vocalizar de forma eficaz.
El desarrollo del control de la cabeza seala la evolucin de las reacciones labernticas de enderezamiento. stas aparecen primero en prono, despus en supino. Al nacer existe algn elemento
de enderezamiento de la cabeza, como se aprecia en el giro lateral protector de la cabeza en prono,
al girar antes la cabeza cuando es levantada momentneamente, y la pequea correccin de la
cabeza apreciada cuando el nio se coloca sentado.
164

FISIOTERAPIA EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA [[[[\

Antes de que el desarrollo del lactante pueda pasar de la primitiva conducta refleja del periodo
neonatal a la conducta relativamente compleja del primer ao de edad, la actividad primitiva predominantemente motora debe ser inhibida, siguiendo el desarrollo de la extensin, que permitir
al nio conseguir la antigravitacin. Esta extensin comienza en la cabeza y avanza en direccin
caudal. Una parte importante del desarrollo se produce durante los seis primeros meses. Hay que
destacar la rapidez con que ocurre el desarrollo de la actividad extensora en comparacin con la
flexora. Para conseguir movimientos de la cabeza contra la gravedad el nio necesita:

Prono ..................................... 2 meses.

Supino .................................. 6 meses.

1.3.2. Desarrollo de la locomocin


Al nacer, si el nio es puesto en pie se sostiene y si se le inclina el cuerpo hacia delante, camina
(reflejo bipedestacin y marcha automtica). Son movimientos estereotipados y primitivos, pero
indican que, a un nivel reflejo, el potencial para la bipedestacin y la marcha est presente en su cerebro y que evolucionar paralelamente al desarrollo del control de la cabeza y de las reacciones de
equilibrio, y a la desaparicin de los patrones primitivos, dando lugar a movimientos voluntarios, o
sea, una marcha controlada completamente en el nio mayor.
Este desarrollo tardar alrededor de cinco aos en ser completo e incluso entonces los aspectos
ms delicados de la marcha requerirn un perfecto control del equilibrio.
El reflejo de bipedestacin y marcha se observa hasta las ocho semanas aproximadamente y
desaparece al entrar el nio en las fases:

Abasia: incapacidad de tenerse en pie.

Astasia: incapacidad de caminar.

Entonces el nio al ponerlo de pie dobla sus piernas y no responder enderezndose y sostenindose sobre ellas hasta los cinco meses de edad.
La locomocin no evoluciona como una entidad independiente, sino como un resultado del
desarrollo que se produce en otras reas. Para lograr la bipedestacin el nio debe ser capaz de
mantenerse derecho por s mismo contra la fuerza de la gravedad. Debe desarrollar la extensin y
esto ocurre desde el nacimiento en direccin cefalocaudal.

1.4. Diagnstico funcional del desarrollo del primer ao segn el


mtodo Munich
Este mtodo permite reconocer precozmente el estado en que se encuentran las funciones
psicomotoras ms importantes del lactante.
El diagnstico se basa en que el desarrollo de estas funciones queda reflejado en unos caractersticos modelos de conducta que el nio sano domina a determinadas edades. No se trata de un
diagnstico morfolgico o psicolgico del desarrollo, sino que es etolgico. Es un sistema til para
el diagnstico precoz de trastornos psicomotores, en el que se incluyen por primera vez el desarrollo preverbal y social del lactante.
165

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Este mtodo tiene como particularidad la atencin especfica al rea motora y valoracin independiente de la:

Edad del gateo

Edad de la sedestacin

Edad de la marcha

Edad de la prehensin

Edad de la percepcin

Edad del habla

Edad de la comprensin del lenguaje

Edad social

1.4.1. Resumen sinptico en tablas


EDAD DE LA SEDESTACIN

Final del 11 y 12 Mantenimiento firme del equilibrio en una sedestameses


cin permanente

Final del 10 mes

Final del 9 mes

Final del 8 mes

Final del 7 mes

166

a) Se sienta desde la posicin de decbito dorsal,


solo, apoyndose en los muebles
b) Sedestacin permanente: se sienta sin apoyo con
la espalda recta y las piernas suavemente extendidas

Se mantiene sentado sin apoyo por lo menos durante un minuto

a) Desde la posicin de decbito dorsal tira con sus propias fuerzas hacia arriba cuando se le ofrecen los dedos
b) Permanece sentado por lo menos durante cinco
segundos con un nico apoyo hacia delante
a) Se da la vuelta activamente pasando del decbito
dorsal al vental
b) Juega con sus pies estando en decbito dorsal (coordinacin mano-pie)
.../...

FISIOTERAPIA EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA [[[[\


.../...

Final del 6 mes

Final del 5 mes

a) En la prueba de traccin flexiona ligeramente ambos brazos


b) En sedestacin mantiene un buen control de la cabeza al inclinar el cuerpo en todas direcciones

a) En la prueba de traccin la cabeza se eleva mantenindose en la prolongacin de la columna vertebral


b) En sedestacin mantiene la cabeza erguida incluso cuando se inclina lateralmente el tronco

Final del 4 mes

Final del 3er mes

Al hacer una traccin (levantando lentamente al nio


hasta los 45) la cabeza y las piernas ligeramente
flexionadas se elevan

a) En posicin sentada mantiene la cabeza erguida


por lo menos durante medio minuto
b) Al levantar al nio tomndolo horizontalmente en
volandas la cabeza no cae hacia atrs

Final del 2 mes

En posicin sentada mantiene la cabeza erguida por


lo menos durante cinco segundos

Final del 1er mes

En decbito dorsal mantiene la cabeza en la lnea


media por lo menos durante diez segundos

a) Posicin lateral de la cabeza sin mostrar preferencia por uno u otro lado
Recin nacido

b) Patalea alternativamente, sin predominio de ningn lado


c) Manteniendo al nio sentando levanta la cabeza
repetidas veces durante un segundo

167

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

EDAD DEL GATEO


Final del 12 mes

Gateo firme y seguro

Final del 11 mes

Gatea sobre manos y rodillas con coordinacin cruzada

Final del 10 mes

a) Se balancea sobre manos y rodillas


b) Gatea incoordinadamente
c) Consigue pasar de la posicin de decbito ventral a
la de sentado a base de flexionar la cadera y torsionar
el tronco

Final del 9 mes

Marcha de boca

Final del 8 mes

Fase de transicin entre el 7 y el 9 mes

Final del 7 mes

a) Levanta un brazo de la base de sustentacin por lo


menos durante tres segundos
b) Los brazos se colocan en postura de disposicin al salto

Final del 6 mes

a) Con los brazos extendidos se apoya sobre la palma


de la mano, ms o menos abierta
b) Si se levanta lateralmente la base de sustentacin
se abducen el brazo y la pierna del lado elevado (reaccin de equilibrio)

Final del 5 mes

Interrumpe el apoyo en los antebrazos levantando los


brazos y levantado un poco las piernas con las que
hace repetidos movimientos de extensin (movimientos natatorios)

Final del 4 mes

Apoyo firme sobre los antebrazos

Final del 3er mes

a) Levanta la cabeza entre 45 y 90


b) Mantiene la cabeza levantada al menos un minuto
c) Se apoya sobre ambos antebrazos
d) Las caderas suelen estar discretamente extendidas

Final del 2 mes

a) Eleva la cabeza por los menos 45


b) Mantiene la cabeza elevada al menos diez segundos

168

.../...

FISIOTERAPIA EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA [[[[\


.../...

Final del 1er mes

Mantiene la cabeza levantada por lo menos 3 segundos

Recin nacido

a) Gira la cabeza a un lado desde la lnea media


b) Extremidades totalmente flexionadas
c) Movimientos reflejos de reptacin

EDAD DE LA PREHENSIN

Final del 11 y
12 meses

Prehensin en tenaza: coge pequeos objetos con la


yema del ndice flexionado y el pulgar en oposicin

Final del 10 mes

a) Prehensin en pinza, coge pequeos objetos con el


ndice extendido y el pulgar opuesto
b) Hace chocar varias veces dos cubos entre s

Final del 9 mes

Final del 7 y 8
meses

Deja caer objetos intencionadamente

a) Coge un dado en cada mano y los mantiene voluntariamente durante breve tiempo
b) Es capaz de coger pequeas fichas circulares con
los dedos 2 y 5 y el pulgar extendidos, sin tocar la
palma de la mano
a) Coge con la mano sin titubear un juguete que se le ofrece

Final del 6 mes

b) Prehensin palmar: la hace con toda la palma de la


mano y el pulgar extendido
c) Se pasa un juguete de una mano a la otra

Final del 5 mes

Lleva la mano a un juguete y lo toca

a) Manos predominantemente entreabiertas


Final del 4 mes

b) Las manos juegan mutuamente


c) Se coloca juguetes en la boca (coordinacin manoboca)
.../...

169

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)


.../...

Final del 3er mes

Mueve la mano entreabierta en direccin a un objeto


que pende ante l

Final del 1er y 2


meses

Fase de transicin: las manos van abrindose ligeramente cada vez con mayor frecuencia

Recin nacido

a) Las manos permanencen predominantemente


cerradas
b) Evidente reflejo de prehensin palmar

EDAD DEL HABLA


Final del 11 y 12 meses

Primeras slabas con sentido

Final del 10 mes

Dilogo: imitacin sonora correcta de slabas conocidas

Final del 9 mes

Claras duplicaciones de slabas

Final del 8 mes

Susurra

Final del 6 y 7 mes


Final del 5 mes

Parlotea: series de slabas claramente diferenciadas, con intensidad y tono variables


Cadenas rtmicas de slabas
a) Sonidos soplantes fricativos (como v)

Final del 4 mes

b) Sonidos labiales explosivos (m, b)


c) Gritos de alegra

Final del 3er mes

Final del 1er mes

Recin nacido

170

a) Primeras cadenas de slabas


b) Cadenas r-r-rSonidos vocales entre a y e, con frecuencia asociados a j (suave h)
(e, a, ehe, he)
a) Grita cuando tiene sensaciones displacenteras
b) Succin potente

FISIOTERAPIA EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA [[[[\

EDAD DE LA MARCHA

Final del 12 mes

a) Anda sujetndose a los muebles


b) Da pasos hacia delante cogido de una mano

Final del 11 mes

a) Se coge de los muebles por s solo para levantarse


b) Movimientos alternantes de marcha sobre el propio
terreno y hacia un lado
c) Sostenido de las dos manos da pasos hacia delante

Final del 10 mes

Se mantiene en pie por s solo, apoyndose en las manos

Final del 9 mes

Cogindose de las manos se mantiene de pie sosteniendo todo su peso por lo menos durante medio minuto

Final del 8 mes

Fase de transicin, ver 7 y 9 meses

Final del 7 mes

Se mueve como un muelle hacia arriba y abajo cuando


se le sujeta por el tronco y apoya sobre una base dura

Final del 6 mes

a) Extiende las piernas por las rodillas y un poco por las


caderas con lo cual se mantiene el peso corporal por lo
menos durante dos segundos
b) Transitorio apoyo con toda la planta del pie

Final del 5 mes

Se apoya sobre las puntas de los pies

Final del 4 mes

Al tocar la base de sustentacin desapareVce la flexin


de la pierna por presentarse una ligera extensin de la
rodilla y de la articulacin tibio-astragalina

Final del 3er mes

Toca la base de sustentacin con las piernas flexionadas

.../...

171

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)


.../...

Final del 2 mes

Fase de transicin: desaparicin progresiva de la reaccin de apoyo y de la marcha automtica

Final del 1er mes

Como en el recin nacido

a) Reaccin primitiva de apoyo de las piernas: extensin de caderas y rodillas al colocar al nio de pie
Recin nacido
b) Al cambiar alternativamente el descanso del peso en
una y otra pierna, movimientos de marcha automtica

EDAD DE LA PERCEPCIN

Final del 12 mes

Final del 10 y 11
meses

172

a) Arrastra de una cuerda juguetes atractivos


b) Deja caer fichas dentro de una cajita

a) Arroja intencionadamente un juguete


b) Toca con la yema de los dedos detalles de los objetos

Final del 9 mes

Se da cuenta de que el cubo est dentro de una caja y


mete la mano en ella para cogerlo

Final del 7 y 8
meses

Se esfuerza por coger un objeto que solo puede alcanzar cambiando de posicin

Final del 6 mes

Sigue con la mirada un objeto que se cae al suelo

Final del 5 mes

Al hacer ruido plegando un papel gira la cabeza para


indagar su origen

.../...

FISIOTERAPIA EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA [[[[\


.../...

Final del 4 mes

Final del 2 y 3er


meses

Observa un juguete que tiene en la mano

a) Sigue con la mirada un sonajero desvindola de


uno al otro ngulo ocular
b) Reacciona al sonido de una campana fijando la
mirada o interrumpiendo el movimiento que estaba
haciendo

Final del 1er mes

Sigue con la mirada un sonajero rojo que se desvia


hasta 45 de la lnea media

Recin nacido

Reacciona con adversin a estmulos luminosos y


acsticos de extrema intensidad

EDAD DE COMPRENSIN DEL LENGUAJE


Final del 12 mes

Cumple sencillas rdenes

Final del 11 mes

Reacciona a rdenes prohibitivas interrumpiendo la actividad que estaba


realizando

Final del 10 mes

Cuando se le pregunta busca personas u objetos conocidos girando la cabeza


EDAD SOCIAL

Final del 11 y 12 meses

Entrega a la persona que le atiende un objeto cuando sta se lo exige


con gestos o palabras

Final del 9 y 10 meses

Reacciona claramente con desconfianza ante una persona extraa

Final del 8 mes

Reacciona alegremente al juego del escondite detrs de los muebles

Final del 7 mes

Sigue con atencin las actividades de la persona que le atiende

Final del 6 mes

Se comporta de forma diferente frente a personas conocidas y desconocidas

Final del 4 y 5 meses

Re sonoramente cuando se le gastan bromas

er

Final del 3 mes

Sonrisa social

Final del 2 mes

Fija su mirada en una cara en movimiento y la sigue

Final del 1er mes

Cuando ve una cara fija por un instante su mirada en ella

Recin nacido

Se tranquiliza cuando se le toma en brazos


173

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

1.5. Valoracin del desarrollo psicomotor del nio sano de uno a


cinco aos
Para la correcta comprensin del desarrollo psicomotor del nio sano en la infancia hemos establecido unas tablas atendiendo a unos criterios evaluativos como son los hbitos de la vida diaria,
desarrollo cognoscitivo....asignados a cada ao evolutivo de uno a cinco aos, de tal manera que se
considera un nio sano si se atiene a estos criterios evolutivos.

1.5.1. Desarrollo de 1 a 2 aos

174

DESARROLLO NEUROLGICO

Inspeccin e investigacin de todos los objetos que le rodean.


Estructura los patrones de organizacin motora bipedestante.
Habilidades de equilibrio y locomocin.
Camina, sube escaleras gateando.
Logra arrastrar objetos y cambiarlos de lugar.
Conquista la pinza: el nio/a evoluciona desde coger un objeto con
la mano (grasping), a la presin de contacto involuntaria, hasta alcanzar la pinza superior (pulgar-ndice).

DESARROLLO COGNOSCITIVO

Reacciones circulares terciarias.


Elaboracin del objeto: puesta en marcha de nuevos esquemas (no
simple repeticin de acciones).
Gran experimentacin con variacin en la accin.
Imitacin activa y deliberada con gran acomodacin al modelo.
Busca objetos ocultos.

DESARROLLO DEL LENGUAJE

Parece comprender mucho ms de lo que es capaz de expresar.


Primeras combinaciones de dos palabras: acciones, relaciones de
posesin, relacin de localizacin, denominacin y peticin.
Inicio de la gramtica o sintaxis.
Rpido incremento de lxico.

DESARROLLO SOCIOAFECTIVO

Es algo ms independiente.
Intenta influir en el comportamiento de los dems.

PSICOMOTRICIDAD

Marcha.
Experimenta accin sobre los objetos.
Trepa.
Comienza a usar perfectamente una mano.
Enorme actividad y autonoma motrIz concreta.

LENGUAJE Y COMUNICACIN

El aumento productivo y receptivo es relativamente lento entre la


aparicin de las primeras palabras y el final del segundo ao.
De 18 a 24 meses: pasa de las emisiones de una palabra a las de
dos elementos.
Este paso no se realiza en forma brusca.
Puede comenzar a comprender rdenes sencillas: mira, dame, ven,
come y algunos adjetivos: bonito, feo, sucio, limpio, junto con nociones de pertenencia: mo.
.../...

FISIOTERAPIA EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA [[[[\


.../...

INTELIGENCIA Y APRENDIZAJE

Hacia los 18 a 22 meses: el nio/a deber: comenzar a sealar las


partes de su cuerpo, cuando se le pida (cara, manos, pies). Sealar
algn objeto de su entorno ms prximo (coche, mesa, plato, juguetes...). Reconocer algunas imgenes familiares, por ejemplo:
foto del beb, la mam del perro, etc.

JUEGOS

El juego se transforma en una experiencia sensorial.


El nio/a es un descubridor nato de todo lo que le rodea.
Usa sus manos para recibir informacin y experiencias sensoriales.
Tiene atraccin por elementos o juguetes slidos.

HBITOS DE VIDA DIARIA

Explora el medio que le rodea.


La comunicacin gestual y verbal se enriquecen.
Progresivamente, la verbal va ganando importancia.
Comienza a coger una taza con sus dos manos (16 meses).
Puede hacer rodar la pelota que le tiran y repetir el juego.
Se puede quitar algunas piezas de vestir, por ejemplo: calcetines,
zapatillas, etc.

1.5.2. Desarrollo de 2 a 3 aos


DESARROLLO NEUROLGICO

Comienza a hacer poco a poco pequeas carreras, que luego ms tarde,


de 4 a 5 aos progresar, podr hacer cambios de direccin y carrera.

DESARROLLO COGNOSCITIVO

Combinaciones mentales que posibilitan la representacin del objeto


mediante smbolos (puede anticipar las consecuencias de sus acciones).
El objeto como algo permanente e independiente de su accin
sobre l/ella.
Busca objetos escondidos aunque no conozca la trayectoria seguida.
Imitacin diferida (sin presencia real del objeto).

DESARROLLO DEL LENGUAJE

Percepcin exacta de los sonidos del lenguaje.


Posee los elementos y mecanismos ms bsicos del lenguaje.
Frases completas, aunque no son gramatialmente correctas.
Etapa telegrfica.
Puede elaborar ms unos componentes que otros, u omitir partes
de la frase (por ejemplo: el predicado ms elaborado que el sujeto).
Ausentes: artculos, preposiciones, conjunciones.
Estilo telegrfico.
Yuxtaposicin de frases.
El lenguaje es la actividad simblica ms importante.

Sentimientos yoicos: egocentrismo, deseo de posesin y dominio mo.


Disiente.
La posicin ms que agresiva es autoconservadora.
Negatividad.
Rabietas.
DESARROLLO SOCIOAFECTIVO Control de esfnteres.
Grandes conflictos entre su deseo de dependencia (yo solo) y su
necesidad de adulto.
Comienza a jugar con otros nios y a simular situaciones con juguetes, aunque predomine el juego de forma paralela.
Puede esperar y anticipar.
.../...

175

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)


.../...

Emancipacin motora: corre, para y gira.


Coordina ojo-pie, sube y baja escaleras con los dos pies.
PSICOMOTRICIDAD
Buena rotacin de la mueca.
Capacidad de guardar el equilibrio sobre diferentes superficies.
A los 30 meses: aparicin del artculo indefinido un en el lenguaje
infantil.
El artculo una aparece a continuacin y la concordancia de gnero entre el artculo y el nombre se hace correctamente.
Aparece a los 30 meses: el pronombre yo y se combina con mo
LENGUAJE Y COMUNICACIN y yo, tu y tuyo.
A partir de los 24 meses las primeras preposiciones que aparecen
son las que marcan la posesin y el beneficiario a (m), para (m),
coche (mo).
Ciertos adverbios de lugar aparecen entre los 30 y 36 meses, por
ejemplo: en, sobre, debajo, delante, detrs...
Entre los 18 y 30 meses el nio debera: pedir las cosas utilizando
palabras y gestos.
Comprender pronombres personales y posesivos, utilizados coINTELIGENCIA Y APRENDIZAJE mnmente a su alrededor.
Demostrar progresos notables en la comprensin de enunciados.
Comprender y producir palabras nuevas.
Producir enunciados de dos o tres palabras.
Hacia los tres aos hay una identificacin, a travs de imitaciones
tipificadas por ejemplo fumar, llevar la cartera, comprar, etc.
Se apodera de un objeto como mediador, el cual es su tesoro.
JUEGOS
Comienza a montarse en triciclo, primero con ayuda y apoyos, luego solo.
Mueve su cuerpo al ritmo de la msica.

1.5.3. Desarrollo de 3 a 4 aos


DESARROLLO NEUROLGICO

DESARROLLO COGNOSCITIVO

DESARROLLO DEL LENGUAJE

176

Equilibrio dinmico durante la marcha y la carrera.


Salta con dos pies.
Alrededor de los seis aos, logra tener una buena coordinacin.
Estructuras espaciales y temporales
Perodo preoperacional.
Pensamiento simblico.
Egocentrismo.
No separa su yo del medio que lo rodea.
Dificultad de tener en cuenta el punto de vista de otro.
Artificialismo (ultra--cosas) Atribuye a seres extraos el origen de
algunos conocimientos.
Comprende relaciones entre acontecimientos y las expresa lingsticamente.
Progresiva utilizacin de pronombres personales, preposiciones y
adverbios.
Coordinacin de frases mediante conjunciones.
Ordena los acontecimientos y lo refleja en sus frases.
Va adquiriendo las oraciones de relativo y las completativas.
Tiempos verbales: pasado (verbos y adverbios), futuro (planes de
accin inmediata).
Presta ms accin al significado que a la forma de las emisiones orales.
.../...

FISIOTERAPIA EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA [[[[\


.../...

Capta expresiones emocionales de los otros.


Le gusta jugar solo y con otros nios.
Puede ser dcil y rebelde.
Posee una conducta ms sociable.
DESARROLLO SOCIOAFECTIVO Crisis de independencia.
Afianzamiento del yo.
Aparecen conflictos en su identificacin con el adulto.
Asume las diferencias sexuales.
Juego simblico.
Soltura, espontaneidad y armona de sus movimientos.
Control de partida y llegada del dibujo.
Acelera y modera la marcha a voluntad.
Empieza a poder detenerse.
PSICOMOTRICIDAD
Hace la pinza correctamente.
Empieza a manifestar predominancia de un lado sobre otro.
Inhibe mejor los movimientos involuntarios.
Desarrolla la independencia segmentaria.
Aparecen entre los 36 y 42 meses los artculos el y la.
Progresivamente, se introducen unos y los.
Los pronombres personales le, la, os, me, te, nos y se comienzan a producirse.
Siguen las preposiciones de lugar: en, sobre, debajo, cerca de.
LENGUAJE Y COMUNICACIN
El infinito presente aparece yo no quiero comer.
Se utiliza el presente de indicativo el beb duerme.
Aparicin de los auxiliares ser y tener.
Produccin de subordinadas relativas y completivas con omisin del pronombre relativo o de la conjuncin de subordinacin
mam dice que debes venir.
Hacia los 36 meses: comprender y producir preguntas utilizando:
Quin?, Qu?, A quin?, Dnde?.
INTELIGENCIA Y APRENDIZAJE
Hasta los 48 meses: comprender y producir frases negativas, integrando
la negacin en el cuerpo de la frase, por ejemplo: nene no ha dormido.
No busca la aprobacin del adulto.
Utiliza al adulto en caso de necesidad.
No establece reglas en los juegos.
Actividad lbil y espontnea. Hacia los cuatro aos representa roles
JUEGOS
sociales, como por ejemplo: vendedor/a, carpintero, polica, doctora, panadero/a, etc.
Le da importancia a la ropa y al maquillaje.
Realiza onomatopeyas, como por ejemplo: pollito (pio, pio...), pato
(cua-cua), gato (miau), etc...
Avisa cuando tiene ganas de hacer pip o caca durante el da.
Necesita poca ayuda para lavarse manos y cara.
Con ayuda del adulto se lava los dientes.
Se desnuda con poca ayuda del adulto.
Utiliza cubiertos.
HBITOS DE VIDA DIARIA
Bebe solo con copa o taza.
Tiene una hora establecida para ir a dormir.
Juega solo durante 15 minutos aproximadamente.
Recoge los juguetes con ayuda.
Sube escaleras, poniendo un pie en cada escaln.

177

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

1.5.4. Desarrollo de 4 a 5 aos

178

DESARROLLO NEUROLGICO

Equilibrio dinmico.
Iniciacin del equilibrio esttico.
Lateralidad: hacia los 4 aos aproximadamente, la mano dominante es utilizada frecuentemente.
Hacia esta edad se desarrolla la dominancia lateral.

DESARROLLO COGNOSCITIVO

Gran fantasa e imaginacin.


Omnipotencia mgica (posibilidad de alterar el curso de las cosas).
Finalismo: todo est y ha sido creado con una finalidad.
Animismo: atribuir vida humana a elementos naturales a objetos
prximos.
Sincretismo: imposibilidad de disociar las partes que componen
un todo.
Realismo infantil: sujeto a la experiencia directa, no diferencia
entre los hechos objetivos y la percepcin subjetiva de los mismos
(en el dibujo: dibuja lo que sabe).
Progresivamente el pensamiento se va haciendo ms lgico.
Conversaciones.
Seriaciones.
Clasificaciones.

DESARROLLO DEL LENGUAJE

Comienzan a aparecer las oraciones subordinadas causales y consecutivas.


Comienza a comprender algunas frases pasivas con verbos de
accin (aunque en la mayora de los casos supone una gran dificultad hasta edades ms avanzadas, por la necesidad de considerar una accin desde dos puntos de vista y codificar sintcticamente de modo diferente una de ellas).
Puede corregir la forma de una emisin aunque el significado sea
correcto.

DESARROLLO SOCIOAFECTIVO

Ms independencia y con seguridad en s mismo.


Pasa ms tiempo con su grupo de juego.
Aparecen terrores irracionales.

PSICOMOTRICIDAD

Recorta con tijera.


Por su madurez emocional, puede permanecer ms tiempo sentado aunque sigue necesitando movimiento.
Representacin figurativa: figura humana.

LENGUAJE Y COMUNICACIN

Los pronombres posesivos el mo y el tuyo se producen.


Eran precedidos desde los 36 meses por las expresiones mi mo
y tu tuyo y (su suyo).
Aparece con cuando expresa instrumento, por ejemplo: golpear
con un martillo.
Los adverbios de tiempo aparecen hoy, ayer, maana, ahora,
en seguida.
Entre los 54 y 60 meses aparecen circunstanciales de causa y consecuencia el gana porque va deprisa, el es malo, por eso yo le pego.
.../...

FISIOTERAPIA EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA [[[[\


.../...

INTELIGENCIA Y APRENDIZAJE

Agrupar y clasificar materiales concretos o imgenes por: su uso,


color, medida...
Comenzar a diferenciar elementos, personajes y secuencias simples de un cuento.
El nio aprende estructuras sintcticas ms complejas, las distintas modalidades del discurso: afirmacin, interrogacin, negociacin, y se hacen cada vez ms complejas.
Las preposiciones de tiempo son usadas con mucha frecuencia.
Los nios/as comienzan a apreciar los efectos distintos de una
lengua al usarla (adivinanzas, chistes, canciones...) y a juzgar la correcta utilizacin del lenguaje.

JUEGOS

Los logros ms importantes en ste perodo son la adquisicin y


la consolidacin de la dominacin lateral, las cuales posibilitan la
orientacin espacial y consolidan la estructuracin del esquema
corporal.
Desde los cuatro a los cinco aos, los nios/as parecen sealar un
perfeccionamiento funcional, que determina una motilidad y una
kinestesia ms coordinada y precisa en todo el cuerpo.
La motricidad fina adquiere un gran desarrollo.
El desarrollo de la lateralidad lleva al nio/a a establecer su propia
topografa corporal y a utilizar su cuerpo como medio de orientarse en el espacio.

HBITOS DE VIDA DIARIA

Va al WC cuando tiene pipi o caca.


Se lava solo la cara.
Colabora en el momento de la ducha.
Come en un tiempo prudencial, aproximadamente 3/4 de hora.
Juega tranquilo durante media hora, aproximadamente.
Patea la pelota a una distancia considerable.
Hace encargos sencillos.

1.6. Sistema motor extrapiramidal


Este sistema motor est formado por los ncleos de la base y ncleos que complementan la
actividad del Sistema Piramidal, participando tanto en el control de la actividad motora cortical
como tambin en funciones cognitivas.
A la hora de buscar diferencias entre el Sistema extrapiramidal y piramidal nos basamos en su
constitucin, ya que el extrapiramidal se encuentra en la parte superior del encfalo y es un sistema
motor filogenticamente ms antiguo que el piramidal.
Otra diferencia significativa se encuentra en las funciones, y como ms importantes del Sndrome Extrapiramidal tenemos:

Mantener el balance, postura y equilibrio mientras se realizan movimientos voluntarios.

Controlar movimientos asociados o involuntarios.

Cuando estamos ante una lesin del Sistema extrapiramidal aparecen alteraciones importantes
en la calidad de los movimientos, rigidez del tono muscular y aparicin de temblores. Una enfermedad caracterstica de este sistema motor es el Parkinson.
179

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

2. Exploracin neurolgica del lactante


Tono: hipertona fisiolgica con los cuatro miembros en flexin (hasta el punto de que en prono las cinturas no contactan con el plano), sus manos estn cerradas con el pulgar en adduccin
dentro de la palma. La cabeza en prono rotada hacia un lado, en unos 70 grados, esta postura es
normal en el perodo neonatal, despus decrece de manera progresiva de manera que a los cuatro
meses es anormal y sugiere un dficit de la neurona motora superior.
En la valoracin del tono se explorarn ambas partes de manera comparativa. Se tienen en
cuenta los tres factores constitutivos del tono; consistencia (evaluable por palpacin), pasividad (se
evala la falta de resistencia de los antagonistas y que se prueba agitando el miembro evaluado), y
la extensibilidad (se mide la mxima elongacin de los msculos).

2.1. Reflejos primitivos o arcaicos en el RN (son pervivencia de la


vida fetal)
Son respuestas motoras estereotipadas a maniobras sistematizadas que revelan la prioridad de
los centros subcorticales coordinadores del tono y del movimiento durante la situacin transitoria
de inmadurez cortical.
La mayor parte de ellos (los normales), presentes en el RN, desaparecen espontneamente con
la maduracin y constituyen los cimientos de la movilidad activa voluntaria y funcional, desapareciendo habitualmente durante el primer ao de vida.

180

Reflejo de succin. Estando el beb relajado en supino se le introduce el ndice movindolo ligeramente entre los labios. Se obtiene una respuesta automtica de succin.

Reflejo de orientacin. Consiste en estimular la zona peribucal con el dedo; los labios fruncidos buscan el dedo del explorador.

Reflejos de prensin palmar: con el beb en decbito supino colocar el ndice transversal en la palma de la
mano del nio, que cierra la mano. Este reflejo se agota
muy pronto, entre el segundo y tercer mes, integrndose
en la manipulacin activa.

Reflejo de prensin plantar. Presionando en el primer espacio interseo de la planta del pie se obtiene una respuesta flexora de los dedos. Este reflejo se encuentra en nios
normales hasta el sexto-sptimo mes.

Reflejo de bipedestacin y marcha automtica. Se


sostiene al nio con los pies sobre la mesa. El nio responde enderezando sus piernas y mantenindose en
pie. Aunque necesita sostn, ya que no ha desarrollado
sus reacciones de equilibrio. Si su cuerpo se inclina hacia delante, dar algunos pasos, levantando las piernas y
apoyando sus pies firmemente sobre la mesa.

Reflejo de bipedestadin
y marcha automtica

Estos reflejos se ven en RN y pueden obtenerse, aunque con una disminucin de la respuesta, hasta las cuatro o seis semanas de edad.

FISIOTERAPIA EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA [[[[\

Reflejo de escaln o de salvar un obstculo. Estimulando los dorsos de los pies con el
borde de la camilla de exploracin se obtiene, como respuesta, la flexin sucesiva de ambos
miembros inferiores que ascienden a la camilla.

Reflejo de Moro. El examinador sostiene al nio por la cabeza y el tronco. Al retirar el apoyo de la cabeza, se deja caer el nio hacia atrs. La sbita prdida de control en la cabeza
sobresalta al nio, que responde extendiendo los brazos en un amplio movimiento de abrazo, con las manos abiertas y los dedos en abduccin. Tambin puede extender las piernas,
aunque esta respuesta vara. El movimiento va habitualmente acompaado de llanto. El
reflejo se obtiene al nacimiento. Despus de las primeras semanas, los brazos se extienden
y abducen con menor amplitud y por lo general se pierde pasados los dos o tres meses
primeros de vida.

Reflejo de Moro

Reflejo de apoyo. Sujetando al beb por los costados, con nuestras dos manos por debajo
de las axilas, lo elevamos y a continuacin descendemos buscando apoyo en postura de
bipedestacin sobre el plano. La respuesta prevista es la extensin de los miembros inferiores. Este reflejo desaparece entre el segundo y quinto mes.

Reflejo de Galant. El nio se examina en decbito prono o en suspensin ventral. El


examinador desliza un dedo a lo largo del lado externo del tronco desde la ltima costilla hasta la cresta iliaca. El nio responde flexionndose lateralmente hacia el estmulo.
Este reflejo est presente al nacimiento y puede mantenerse hasta las seisocho semanas de edad.

Reflejo de extensin cruzada. Se examina con el nio en decbito supino. El examinador sostiene una pierna extendida y frota firmemente la planta del pie desde el taln
hasta los dedos. El nio responde flexionando la pierna contralateral en abduccin y realizando entonces una abduccin y extensin de la pierna. Esta respuesta est presente
desde el nacimiento hasta las cuatro o seis semanas de edad. Desaparece a los dos o tres
meses.

Reflejo tnico asimtrico. Se explora con el nio en supino estando en reposo y con los
miembros alineados. Al girar la cabeza bruscamente hacia un lado se obtiene una respuesta extensora de los miembros hacia los que mira y flexora de los miembros de la nuca. En
los nios normales, durante sus dos primeros meses de vida puede verse a menudo esta
posicin de esgrima durante algunos periodos cortos, pero es algo transitorio y no una
181

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

respuesta persistente, por lo que no puede considerarse como un reflejo. Desaparece a los
tres o cuatro meses.

Reflejo tnico-asimtrico

2.2. Movimientos espontneos


Es caracterstico en el nio pequeo movimientos en masa. Se caracteriza la falta de selectividad de esos movimientos. (como por ejemplo el pedaleo)
En el nio con lesin cerebral pueden estar disminuidos estos movimientos espontneos o
notarse una marcada asimetra entre uno y otro lado del cuerpo.

2.3. Reacciones posturales


Base para el diagnstico del desarrollo neurolgico segn Vojta:

182

Reaccin a la traccin: traccionando de los antebrazos, partiendo de supino hacia sedestacin. Atender a la respuesta de cabeza y miembros inferiores.

Reaccin de Vojta: detrs del nio, sujeto por el tronco, se le gira rpidamente de la vertical
a la horizontal.

Reaccin de Landaw: se examina sosteniendo al nio ventralmente elevndolo y detenindolo bruscamente.

Reaccin de suspensin axial: colocndose detrs del nio y partiendo de la suspensin


axial, sujetndole por los costados se le eleva verticalmente detenindose a la altura del
rostro del explorador e insinuando un descenso.

Reaccin a la suspensin lateral horizontal de Collis: partiendo del prono y agarrando


al nio firmemente del brazo y el muslo del mismo lado, se le separa bruscamente de la
camilla elevndolo.

Reaccin a la suspensin vertical de Peiper: partiendo del prono se le eleva bruscamente


agarrndole de los muslos.

Reaccin a la suspensin vertical de Collis: igual que la anterior pero sujetndolo de un


solo muslo.

Reaccin a la traccin

Reaccin de Landaw

Reaccin a la suspensin axilar

1 FASE EN EXTENSIN

2 fase: 7 s. a 3 mes

1 fase A: 0 a 3 mes

1a fase: 0-6 semanas

1 fase: 0 -6 semanas 1a fase: 7 s. a 3 m.

1 FASE EN FLEXIN
a

1 fase B: 4 a 7mes

2 fase: 4m a 6mes

TERCER TRIMESTRE
o
7o mes
8o mes
9 mes

4 fase: 9/ 10/ 12mes

2 FASE EN EXTENSIN

CUARTO TRIMESTRE
o
o
o
10 mes
11 mes
12 mes

2 fase: a partir del 8 mes

3a fase: se completa a los seis meses

3 fase: 7m a 8mes

2 FASE EN FLEXIN

SEGUNDO TRIMESTRE
o
o
o
4 mes
5 mes
6 mes

REACCIONES POSTURALES PARA EL DIAGNSTICO KINESIOLGICO

PRIMER TRIMESTRE
o
1er mes
2 mes
3er mes

FISIOTERAPIA EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA [[[[\

183

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

PRIMER TRIMESTRE
1er mes
2o mes
3er mes
1a FASE EN FLEXIN

Reaccin a la prdida de
equilibrio lateral de Vojta
a

Reaccin a la suspensin
vertical de Peiper y Libers

1a fase B: 7 s. a 3 m.

2 fase A: 4/ 5/ 6mes

CUARTO TRIMESTRE
o
o
o
10 mes
11 mes
12 mes
2a FASE EN EXTENSIN

2 fase: 5/ 6/ 7m.

3a fase: a partir del 9/ 10 mes

2 fase: 7/ 8/ 9m.

2a fase: 6mes

1a fase: 0 -6 semanas 1a fase: 7 s. a 3 m.

1 fase A: 0 -6 s.

TERCER TRIMESTRE
o
o
o
7 mes
8 mes
9 mes

2a FASE EN FLEXIN

1 transicin:
11
a
20 semana

1 fase: 0 a 10 semanas

Reaccin a la suspensin lateral


horizontal de Collis

SEGUNDO TRIMESTRE
o
o
4 mes
5 mes
6o mes

1 FASE EN EXTENSIN

3a fase: a partir del 8/ 9 mes

3a fase: 7/ 12 mes

Reaccin a la suspensin
vertical de Collis

1 fase: 0-6 mes

4a fase: 9/ 10/ 12/ 14 mes

2 fase: a partir del 6/7mes.

3. Patologas respiratoria ms frecuente


3.1. Patologa respiratoria: Bronquiolitis, sndrome de distrs
respiratorio, etc.
Las caractersticas anatmicas y fisiolgicas del aparato respiratorio del nio, especialmente lactantes y nios pequeos, le hacen especialmente sensible a las infecciones respiratorias, algunas de las
cuales como las bronquiolitis y las neumopatas pueden afectar gravemente la funcin pulmonar. Todo
sto hace que la fisioterapia respiratoria sea un recurso teraputico utilizado de forma cada vez ms
sistemtica y precoz en pediatra, por su probada eficacia en la lucha contra la obstruccin bronquial.

3.1.1. Fisiologa del aparato respiratorio en el nio


Existen algunas diferencias fundamentales entre el aparato respiratorio del recin nacido y el
nio pequeo con el del adulto, de forma que durante el crecimiento se produce una evolucin
rpida de la funcin respiratoria.

184

Los pulmones no se encuentran desarrollados completamente cuando el nio llora por primera
vez; el rbol bronquial se forma antes de la 16 semana de vida intrauterina. El nmero de vas y al-

FISIOTERAPIA EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA [[[[\

veolos aumenta hasta los 8 aos aproximadamente, y el aumento del tamao y dimetro de stos,
y de los espacios areos terminales, tiene lugar hasta la edad adulta.
En el recin nacido nos encontramos con unos conductos de calibre reducido y tapizados de
mucosas frgiles, una caja torcica maleable con un diafragma ms aplanado, y unos msculos respiratorios dbiles, siendo la tos prcticamente inexistente; sto representa desventajas mecnicas
importantes que conducen rpidamente a una mayor fatiga pulmonar y a la dificultad respiratoria.
La obstruccin bronquial es una reduccin de la luz de las vas respiratorias y es causada casi
siempre por edema, espasmo e hipersecrecin. El nio pequeo tiene mayor cantidad de glndulas
mucosas y de mayor tamao, en proporcin, que el adulto; sto, unido al escaso dimetro de las
vas areas, determina rpidamente un estado de obstruccin importante. La hipersecrecin y la
inflamacin son la causa fundamental de la obstruccin bronquial en el nio pequeo mientras
el broncoespasmo tiene menor importancia, debido a que el msculo bronquial est muy poco
desarrollado; por ello, los broncodilatadores tienen un efecto casi nulo en los lactantes, aunque
s actan sobre el transporte mucociliar. La resistencia al flujo areo de los bronquios de pequeo
calibre en los nios menores de 5 aos es mucho mayor que en el adulto, debido a que las vas
respiratorias distales son proporcionalmente ms estrechas.
Los recin nacidos tienen resistencias nasales ms bajas que facilitan la respiracin nasal, ya
que hasta los seis meses el nio no inicia la respiracin bucal. As, cualquier obstruccin nasal es
una complicacin grave en el neonato.
El mecanismo de ventilacin colateral, que permite la ventilacin en zonas distales obstrudas
y puede evitar la atelectasia gracias a la existencia de unas comunicaciones entre lbulos, alveolos
y acinos, es casi inexistente en los nios menores de 6 aos, lo que favorece la aparicin de atelectasias y otras patologas.
El papel del surfactante pulmonar es muy importante: por una parte evita el colapso alveolar
durante la espiracin y previene una distensin excesiva durante la inspiracin, gracias a sus propiedades tensoactivas; es una defensa frente las infecciones al inhibir la adhesividad de las bacterias y facilita la aclaracin mucociliar al disminuir la adhesividad del moco sobre el epitelio. La produccin de surfactante se estimula durante la insuflacin que sigue a la desinsuflacin pulmonar, lo
que justifica las tcnicas de fisioterapia que recurren a la variacin del volumen pulmonar.

3.1.1.1. Distrs respiratorio del recin nacido


Es siempre una urgencia teraputica y es necesario conocer sus manifestaciones clnicas para
evitar los efectos nefastos de una asfixia, sobre todo a nivel cerebral.
Es importante descartar la existencia de una infeccin, para lo cual se efectuar un examen
biolgico y bacteriolgico.

3.1.1.2. Signos clnicos


1. Cianosis
Indica una mala oxigenacin tisular.
sta puede ser:

Localizada. En extremidades o mucosas.

Generalizada.

185

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Hay que tener en cuenta que una anemia generalizada puede enmascarar una hipoxia.
Es importante saber si la cianosis es sensible al O2.
2. Anomalas del ritmo respiratorio
El ritmo normal de un beb suele oscilar entre los 30 y 50 ciclos/min.

Se considera taquipnea cuando el ritmo se acelera por encima de los 50 ciclos/min.


Siempre es patolgico.

Hablamos de bradipnea cuando el ritmo respiratorio desciende por debajo de los 30 ciclos/min. Puede deberse a un agotamiento o fallo muscular, o tambin a un gran acmulo
de secreciones en la zona traqueo-bronquial.

Pausas repiratorias: cuando la interrupcin del ritmo respiratorio tiene una duracin menor de 20 segundos.

Apnea: interrupcin del ritmo respiratorio mayor de 20 segundos.

3. Signos respiratorios de lucha


Son muy claros de observar en el prematuro, pero menos evidentes en el recin nacido a trmino, cuyo trax es ms rgido.
Estos signos se valoran siguiendo la Escala de Silverman, cuya puntuacin va de 0 (nio normal) a 10 (distrs respiratorio severo).

Los 4 primeros elementos de la escala son inspiratorios y se perciben por la vista.

El ltimo elemento es espiratorio y se percibe por el odo.


0

1
Trax inmvil

Balanceo toraco-abdominal en inspiracin

Ausente

Tiraje inspiratorio

Ausente

Intercostal discreto

Intercostal + supra e infra


esternal

Embudo xifoideo

Ausente

Moderado

Intenso

Gemido espiratorio.

Ausente

Se percibe por el fonendo

Continuamente audible

Slo se eleva el abdomen

Respiracin paradjica

Escala de Silverman

Su clculo es importante para el fisioterapeuta porque permite cuantificar el grado de distrs


respiratorio de un recin nacido as como seguir su evolucin. Esta escala es ms fiable en los recin
nacidos a trmino; en el resto no lo es tanto.
4. Fatiga
186

Se puede valorar mediante la maniobra de tos provocada, cuando sea posible.

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5. La tos
La tos interrumpe, momentneamente, el ritmo ventilatorio normal.
Su accin se sita, principalmente, en vas respiratorias proximales (no ms all de bronquios
segmentarios de 3 o 4 generacin).

En caso de anomalas constitucionales del cartlago bronquial, la tos puede provocar un


colapso bronquial, en cuyo caso ser ineficaz y fatigante. Esto sucede tambin en las discinesias traqueobronquiales.

La tos puede ser difcil o inexistente en las lesiones de los msculos respiratorios (diafragma, abdominales, glticos), sean de origen neuromuscular, neurolgico o muscular. La tos
necesita una sincronizacin perfecta entre los msculos antes citados.

A estos problemas pueden aadirse otros de deglucin, de orgenes diversos, que pueden engendrar un sndrome de inhalacin, el cual vendra a aumentar el acmulo de secreciones.

Diferentes formas de tos.


1. Seca y no productiva.
Suelen aparecer quintas de tos dolorosas y fatigantes.
Se da en la primera fase de la crisis asmtica y en ciertas bronquiolitis; tambin en laringitis,
traquetis y bronquitis por irritacin, as como en agresiones de las pleuras o el pericardio.
2. Productiva.
La expectoracin es difcil de conseguir voluntariamente en el nio de menos de 3 aos. Las
secreciones suelen deglutirse.
La encontramos en las patologas que cursan con una hipersecrecin mucosa: mucoviscidosis, bronquiectasias...
Es importante ANOTAR:

Horario y frecuencia de la tos.

Dificultad (dolor).

Disnea.

Aparicin de broncoespasmo.

Tonalidad.

Existencia de una posicin que favorezca o desencadene la tos.

Existencia y naturaleza de las secreciones.

Vmitos.

Alteraciones del sueo.


187

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

3.1.2. Nio prematuro y neonato


3.1.2.1. Inhalacin de meconio
En un nio a trmino o postrmino con sufrimiento fetal agudo, la anoxia que se produce desencadena importantes movimientos torcicos incoordinados y anrquicos; en estos casos, existe
el riesgo de entrada de lquido amnitico conteniendo meconio, debido a la relajacin de los esfnteres.
El tratamiento es urgente ya en la sala de parto, y consiste en la aspiracin de la faringe, trquea
y grandes bronquios, e incluso a veces se requiere masaje cardaco para completar la reanimacin
y oxigenoterapia.
La fisioterapia respiratoria se emplea lo ms precozmente posible para limpiar las vas respiratorias.

Recien Nacido prematuro

3.1.2.2. Enfermedad de la membrana hialina


Afecta casi exclusivamente a los prematuros, en la mitad de los casos con menos de 32 semanas.
Es una ausencia o falta de madurez del surfactante, sustancia segregada por la membrana hialina que tapiza las paredes de los bronquios terminales y el alveolo por la cara interna, y que evita
el colapso del alveolo en la espiracin.
La falta de surfactante provoca en los nios que sufren esta enfermedad, un colapso alveolar en
la espiracin poco despus del nacimiento, instaurndose rpidamente una insuficiencia respiratoria gradualmente en aumento, con los siguientes signos clnicos:

188

Taquipnea e irregularidad creciente del ritmo respiratorio.

Hipoxemia, e incluso hipercapnia en casos graves y acidosis metablica.

FISIOTERAPIA EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA [[[[\

Parte superior del trax muy hinchada.

Perodos de apnea y cianosis.

Formacin excesiva de secreciones, una vez comenzada la sntesis de surfactante.

En la primera fase de la enfermedad, los 2-3 primeros das, el tratamiento consiste en la instauracin de ventilacin mecnica con oxigenoterapia, as como el aporte externo de surfactante. La
fisioterapia respiratoria est indicada cuando se inicia la sntesis de surfactante y se produce un
aumento excesivo de secreciones.

3.1.2.3. Sndrome de Pierre Robin


Malformacin que se caracteriza por una grieta en el velo del paladar, un pequeo mentn
y una cada de la lengua hacia la faringe (glosoptosis). Se encuentran asociados problemas en la
deglucin y el ritmo respiratorio, que pueden requerir para su solucin de alimentacin por sonda
e incluso de una traqueotoma para mantener la ventilacin. En estos nios es fundamental mantener la posicin de seguridad para prevenir la glosoptosis, en decbito prono verticalizado con un
ngulo de 20 respecto a la horizontal.

3.1.2.4. Atresia coanal


Es la ausencia del orificio o coana que separa la fosa nasal de la faringe, que est fibrosada u
osificada de forma bilateral o unilateral.
La atresia coanal bilateral provoca una disnea obstructiva grave, que desaparece cuando el
nio llora, para reaparecer cuando cesa el llanto.

3.1.3. Lactante
3.1.3.1. Bronquiolitis
Es una infeccin vrica que afecta a los lactantes durante los primeros seis meses de vida. En
funcin del tipo de virus y su localizacin las formas clnicas son diferentes.
La infeccin produce una inflamacin de los bronquolos, cuya luz se obstruye debido al edema
de las paredes bronquiales, y por las excesivas secreciones de la capa mucosa; si no se soluciona la
obstruccin, el aire queda encerrado distalmente, y se produce la atelectasia cuando este aire se absorbe por completo; adems, las secreciones atrapadas en el segmento colapsado pueden infectarse.
Las manifestaciones clnicas son las siguientes:

Existe un pico de fiebre inicial.

Infeccin primaria de las vas respiratorias superiores.

Aparicin ms o menos rpida de una tos seca, a menudo nocturna.

Prdida de apetito, vmitos y fatiga.

Taquipnea, disnea respiratoria y obstruccin.

Aplanamiento del diafragma, y se hace evidente el movimiento torcico superior.

189

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

A la auscultacin se perciben crepitaciones en la inspiracin y en la espiracin, y si existe


broncoespasmo, sibilancias en la espiracin.

Cianosis.

Dilatacin de las ventanas de la nariz en la inspiracin.

3.1.3.2. Reflujo gastroesofgico


Es un mal funcionamiento de la vlvula pilrica del esfago, que permite un paso anormal y frecuente del contenido gstrico al esfago. En el recin nacido se produce de forma casi fisiolgica despus de la toma, pero una frecuencia o un volumen exagerado de este reflujo pueden provocar patologas o agravar determinadas afecciones respiratorias con un riesgo importante para la salud del nio
durante el primer ao de vida. Las principales manifestaciones clnicas que podemos encontrar son:

Cianosis y apnea, que se presentan de forma sbita.

Tos espasmdica, bronquitis obstructiva y bronconeumonas recidivantes.

3.1.3.3. Neumonas bacterianas


Son enfermedades graves, cada vez menos frecuentes debido a la prevencin. Entre las ms
conocidas podemos mencionar dos tipos de neumona bacteriana:

Tos Ferina.
Causada por el bacilo de Bordet y Geugou. Los sntomas iniciales de la enfermedad son leves, para ir agravndose progresivamente, apareciendo tos cada vez ms intensa, vmitos,
apnea e incluso taquicardia y cianosis; adems, el riesgo de sobreinfecciones es grande.

Neumona por Estafilococo.


Es una grave bronconeumopata bacteriana. Su evolucin es muy rpida, afectando especialmente a los lactantes. Las primeras manifestaciones clnicas no son graves, pero enseguida aparece disnea, taquipnea, tos, abdomen hinchado y tez gris plida.

3.1.4. Nio
3.1.4.1. Asma del lactante y del nio pequeo
Es una disnea obstructiva de tipo bronquiolar que suele aparecer rpidamente, preferentemente por la noche, y evoluciona en crisis ms o menos espaciadas.
En el asma infantil existe un estrechamiento de los conductos respiratorios debido al broncoespasmo y a la hipersecrecin mucosa de las glndulas traqueobronquiales, lo que se traduce
finalmente en un aumento de la resistencia de las vas respiratorias.
Las principales manifestaciones clnicas son:
a) Durante la crisis:

190

Tos paroxstica y no productiva.

Disnea espiratoria con sibilancias y puesta en juego de los msculos inspiratorios accesorios (escalenos y ECOM). El nio intenta fijar su cintura escapular apuntalando los

FISIOTERAPIA EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA [[[[\

brazos y encorvando el tronco para aumentar la eficacia de los msculos accesorios de


la respiracin.

El trax est distendido y muestra pocos movimientos.

Taquipnea.

Dificultades en la alimentacin.

b) Superada la crisis, en los periodos de estabilidad:

La tos, seca durante la crisis, se hace productiva.

Disnea ante esfuerzos mnimos, pese a la apariencia de normalidad.

La respiracin con la parte superior del trax impide la normal expansin de ste, y
puede conducir a defectos posturales como hombros en anteversin y aumento de la
cifosis dorsal.

Etiologa:

Existe un factor alrgico en la mayora de los casos (polvo de casa, alimentos, polen...).

Existencia a veces de un reflujo gastroesofgico que desencadena o agrava la crisis asmtica.

Factores psicolgicos (sobreproteccin, angustia...).

Infecciones ( reacciones inmunolgicas frente a stas).

Fatiga.

Tratamiento:

Administracin de broncodilatadores. Es fundamental ensear a los padres y al nio a hacerlo correctamente.

Antiinflamatorios (corticoides).

Lucha contra los alrgenos y factores predisponentes.

Fisioterapia respiratoria.

Tratamiento del reflujo gastroesofgico.

Durante la crisis asmtica es fundamental respetar las posiciones de adaptacin al sndrome


asmtico, pues facilitan la relajacin y el control de la respiracin; en el lactante que todava no
mantiene una sedestacin estable, la posicin es en decbito ventral con las rodillas replegadas
y la cabeza girada a un lado; en el nio pequeo, la posicin que adopta es sentado con rodillas
flexionadas, ligera cifosis dorsal y hombros hacia delante, con lo que se consigue un bloqueo toracoabdominal y se facilita la puesta en juego de los msculos inspiradores accesorios.
En los periodos en los que el nio est estabilizado, y siempre que su edad lo permita, es importante educar al nio de forma que, ante la inminencia de una crisis, que muchas veces se puede
prever, aprenda a relajarse y adopte la posicin ms ventajosa para l, pero sin intentar modificar
en ningn caso su frecuencia respiratoria. En esta fase, cuando aparece la tos productiva, se emplean tcnicas especficas de desobstruccin.
191

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

3.1.4.2. Fibrosis qustica o mucoviscidosis


Es una enfermedad hereditaria que afecta a las glndulas exocrinas, todas en general, aunque
las ms frecuente y significativamente afectadas son las del pncreas y el rbol bronquial. Las secreciones glandulares son de viscosidad anormal y fcilmente provocan obstruccin.
Los mayores trastornos para el nio van a ser digestivos, afectndose la digestin de alimentos
y la absorcin de grasa en el intestino, y respiratorios, que finalmente sern lo ms importantes
y difciles de controlar, con un aumento importante de las secreciones mucosas bronquiales que
provocan la obstruccin de las vas respiratorias, y con ello, un numeroso cuadro de patologas
respiratorias (neumona, bronquitis, bronquiectasias, enfisema...).
La enfermedad puede ser de gravedad muy diversa, pudiendo dar manifestaciones clnicas ya
en el lactante con 2-4 meses; el pronstico depende en gran medida de la calidad del tratamiento
recibido, que siempre es paliativo.
Tratamiento:
Es paliativo, se tratan los sntomas de la enfermedad en general, tanto el trastorno pancretico
como el pulmonar, previniendo alteraciones pulmonares irreversibles, centrndose por ello en la
lucha contra la obstruccin bronquial mediante fisioterapia respiratoria, la infeccin pulmonar crnica (con antibioterapia especfica) y la insuficiencia pancretica (rgimen pobre en grasas).
La fisioterapia respiratoria debe ser precoz y los objetivos bsicos de sta son:

Tratamiento de la obstruccin bronquial.

Educacin de los padres y aprendizaje del autodrenaje por el nio (espiracin lenta a glotis
abierta).

Prevencin de las deformidades torcicas producidas por el desequilibrio entre msculos


inspiratorios y espiratorios.

3.1.4.3. Bronquiectasias
Es una dilatacin localizada o extendida del rbol bronquial. Existe una prdida de elasticidad de las
paredes bronquiales: una prdida de tejido elstico y una lesin de las capas muscular y cartilaginosa.
Hay distintos tipos: puede ser de forma cilndrica o de saco; la primera es reversible, la sacular no.
La causa no est clara, se encuentra asociada a enfermedades genticas como la fibrosis qustica, y
tambin pueden aparecer despus de enfermedades infecciosas como bronquiolitis o neumona.
Los signos clnicos ms frecuentes son la presencia de tos productiva, sobre todo al levantarse,
y en las formas crnicas y graves disnea, anorexia y hemoptisis.

3.2. Parmetros clnicos


3.2.1. Gasometra
Gases de sangre
192

La PO2 (presin parcial de O2) mide la fraccin de O2 disuelto en plasma; ste es el oxgeno que
penetra en las clulas.

FISIOTERAPIA EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA [[[[\

En condiciones normales, es decir, al aire ambiente(FiO2=21%), la PaO2 (presin parcial de oxgeno disuelto en sangre) es de:
95 a 100 mmHg

Adulto, nio y gran lactante

70 A 80 mmHg

Recin nacido a trmino

Formas de medir la PaO2 y la PaCO2


1. Con electrodos especficos a partir de muestras de sangre tomadas por puncin o por un
catter colocado en una arteria.
2. Medidor trascutneo (TcPaO2 y TcPaCO2).Es un poco menos preciso pero se mide de forma
continua, lo que permite ver los cambios habidos con facilidad.

Saturacin de O2
Es el porcentaje de Hgb oxigenada de un paciente con relacin a sus posibilidades de oxigenacin mxima.
SaO2= 98-100%.

3.2.1.1. Hipoxia
Lactante

PaO2d60mmHg

Nio

SaO2d 88%

Recin nacido

PaO2d 50mmHg
SaO2d 90%

Cianosis:

En el lactante y en el nio aparece cuando la PaO2 = 42-53 mmHg.

En el recin nacido aparece cuando la PaO2 =33-42 mmHg.

En ambos casos, la SaO2 est entre 75 y 85 mmHg.


Efectos de la cianosis:
Si se prolonga, aunque sea un poco:

Perturba el funcionamiento celular, lo que har disminuir mucho el rendimiento energtico.

Estimula la produccin de cidos (sobre todo el cido lctico) con el consecuente riesgo de
intoxicar al medio interno.

Es siempre una urgencia corregirla.


193

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3.2.1.2. Hiperoxia
Efectos de la hiperoxia en el prematuro
Una hiperoxia de varias horas acumuladas puede llegar a provocar ceguera por fibroplasia retrolental importante (alteraciones severas de la retina).
Lactante

PaO2> 150 mmHg

Nio

PaO2 t 80 mmHg

Prematuro

SaO2 = 98%

Efectos de la hiperoxia prolongada en lactantes y nios


Los radicales libres crean lesiones alveolares y una fibrosis pulmonar que puede ser muy invalidante. Es lo que ocurre en la displasia broncopulmonar de los prematuros.

3.2.1.3. Hipercapnia
Hablamos de hipercapnia cuando la PaCO2 t 45 mmHg.
Causa: retencin de CO2 por incapacidad de los pulmones para evacuarlo. sto puede ser debido a un acmulo de secrecciones (hipoventilacin), o a una disminucin del nmero de alveolos
funcionales (desigualdad en la relacin ventilacin- perfusin).
Si la PaCO2 llegara a ser t 45 mmHg, habra que tomar medidas eficaces para combatir sus
efectos indeseables.
Tratamiento:

Supresin de la causa..

Si es necesario, ventilacin artificial (manual o mecnica).

3.2.1.4. Hipocapnia
Cuando la PaCO2 sea d 25 mmHg.
Esta situacin no debe ser mantenida mucho tiempo (ventilacin manual o mecnica) pues
existe riesgo de disminuir el flujo de sangre en el cerebro.

3.2.1.5. Equilibrio cido-base


El hidrgeno libre es un verdadero veneno celular. Normalmente est presente a concentraciones muy dbiles. Su concentracin es evaluada por la medida del pH.
Ecuacin de Henderson-Hasselbach:
pH=pK +log

194

HCO3
PaCO2

pk = 6.1

FISIOTERAPIA EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA [[[[\

1: concentracin de bicarbonato en plasma, en meq/l.


Valores normales: 7,37-7,45
Valores incompatibles con la vida: pH < 7,00 pH > 7,75
Un aumento de la PCO2 llevara a una disminucin en el pH: acidosis.
Una disminucin de la PCO2 llevara a un aumento del pH: alcalosis.
1. Acidosis
Hablamos de ACIDOSIS cuando el pH < 7,37.
Un aumento de hidrogeniones (H+) provoca acidosis.
Tipos:
1. Respiratoria. Debida a la hipercapnia (retencin de CO2).
2. Metablica. Debida al resto de iones H+ (cido lctico, cidos cetnicos...).
3. Mixta. Procede de ambos mecanismos.
Adems, la acidosis puede estar:

Compensada: El organismo se acomoda para mantener el pH dentro de unos valores ms o


menos normales.

No compensada: Fallan los mecanismos de compensacin (por insuficiencia renal o respiratoria). El pH desciende por debajo de 7,35.

En la acidosis respiratoria (PCO2 elevada) el rin ser el encargado de compensar el equilibrio aumentando la concentracin de HCO3- circulante.
En la acidosis metablica el descenso del PH estimula los quimiorreceptores perifricos, aumentando as la ventilacin y haciendo disminuir la PCO2.
Otra medida utilizada es el exceso de bases: refleja la capacidad del organismo para neutralizar
los excesos de iones H+ no respiratorios.
Valores normales: 2meq/l.
Consecuencias de una acidosis severa:

Aumentan las resistencias a la circulacin de la sangre en los pulmones.

Alteraciones de la consciencia que pueden llevar a una depresin (o fallo) respiratoria en el


recin nacido.

2. Alcalosis
pH>7,45
Hablamos de alcalosis cuando la cantidad de iones H+ circulante es insuficiente.
Tipos:
1. Respiratoria. Por un descenso excesivo en los niveles de CO2, que puede ser causado por
ventilacin artificial (asistida), por alteraciones de origen central (alteracin de la orden
ventilatoria) o por intoxicaciones.
195

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

2. Metablica:

Por aportes excesivos de tampones (bicarbonatos) a travs de perfusin o dilisis.

Por prdida exagerada de cidos debida a vmitos o aspiraciones digestivas.

3. Mixta. Procede de ambos mecanismos.


Estos tres tipos a su vez pueden clasificarse en:

Compensada. El organismo mantiene el pH dentro de unos valores ms o menos normales.


*

Si la alcalosis es respiratoria: el rin responde incrementando la excrecin urinaria de


bicarbonato.

Si la alcalosis es metablica: el pulmn responde con una relativa hipoventilacin (la


PCO2 casi no supera los 50mmHg).

Descompensada. Si los mecanismos de compensacin fallan o se desbordan. El pH asciende


por encima de 7,45.

Consecuencias de la alcalosis severa:

Alteraciones de la excitabilidad neuromuscular.

Alteraciones de la consciencia.

3.2.2. Exploracin funcional


En el recin nacido y en el lactante hay que adecuarla a su talla y a la falta de cooperacin. Se
trata, por tanto, de una exploracin difcil, realizada por servicios de exploracin funcional especializados en pediatra.

3.2.2.1. En el recin nacido y en el prematuro


La situacin es ms difcil pues ocurre, normalmente, en una sala de reanimacin.
1. Estudio de los gases de sangre

PaO2 = 60-80 mmHg.

PaCO2 = 40 mmHg.

El mantenimiento dentro de estos valores suele ser crtico en este perodo.


2. Mtodos de estudio
1. Medida de los gases de sangre.
PaO2, PaCO2, pH, bicarbonatos, SaO2. Se miden gracias a una muestra de sangre tomada por
puncin arterial directa o a travs de un catter permanente.
Proporciona valores exactos pero puntuales.
196

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2. Monitorizacin continua y no invasiva.

De la oxigenacin arterial por: electrodo de PO2 transcutneo o por pulsioxmetro (SpO2).


Este ltimo es fcil de usar y es rpido en su respuesta.

De la PCO2 arterial por: electrodo de PCO2 transcutneo o mediante el estudio de la PCO2


del FIN de la espiracin (capnografa).

3. Estudio de los volmenes pulmonares.


Existen varios problemas:
a) FRC. Por dilucin de He.
En un recin nacido con ventilacin espontnea se necesitan espirmetros en miniatura.
Valor normal en el nacimiento: 25cc/Kg
b) TGV. Su medida es cuestionable.
Valor normal en el nacimiento: 30cc/Kg
Estudio de la compliance pulmonar esttica.
Es posible en un recin nacido, con ventilacin artificial o no, por la tcnica no invasiva de
oclusin de las vas areas durante la espiracin. Tambin permite apreciar, en cierta medida, la
resistencia de las vas areas.

3.2.2.2. En el lactante y en el nio


1. Estudio de los volmenes pulmonares
1. FRC (capacidad residual funcional) = ERV + RV.
Se mide en espirometra por el mtodo de dilucin de helio. Es la nica capacidad que se mide
en la prctica corriente.
Es importante conocerlo porque su aumento es proporcional a la multiplicacin alveolar; por
tanto, es un buen reflejo del crecimiento pulmonar.
Valor normal en el nacimiento: 25cc/kg.
2. TGV (volumen de gas intratorcico).
Se mide por pletismografa (pletismgrafo corporal). Su valor normal es algo superior a la FRC.
Las variaciones de presin se miden por los movimientos Inspiratorios y Espiratorios con la
boca cerrada, y son funcin de la compresin y dilatacin de los gases contenidos en el trax.
Su validez es cuestionada.
Valor normal en el nacimiento: 30cc/Kg.
3. VC (capacidad vital). Se puede estimar en espirometra por la medida de la capacidad del llanto.
Se hace poco por ser poco reproducible.
197

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2. Estudio de la mecnica ventilatoria


Es la medida de las variaciones de presin intratorcica. Se lleva a cabo mediante una especie
de baloncillo esofgico situado en el tercio inferior del esfago, en la extremidad de un catter.
En reposo, la medida simultnea de las variaciones de volumen pulmonar con un neumotacgrafo permite deducir:
a) Compliance pulmonar dinmica (medida de la capacidad de distensin del pulmn).
Disminuye si:

Disminuye la distensibilidad de los pulmones.

Existe una obstruccin situada en los pequeos bronquios.

b) Resistencia pulmonar total.


sta aumenta en caso de que haya una:

Obstruccin de grandes troncos traqueobronquiales.

Obstruccin en las vas areas superiores.

En caso de obstruccin bronquial, se pueden repetir las medidas tras la administracin de un


aerosol Broncodilatador.
La pletismografa puede medir la resistencia de las vas areas, pero en estas edades no se
utilizar mucho.
Las ltimas tcnicas permiten medir:
1. Exploracin de un sndrome obstructivo.

Por compresin torcica brusca. Mediante un chaleco hinchable (en el lactante) se


provoca una espiracin forzada.

Por la tcnica no invasiva de las oscilaciones forzadas (despus de los dos aos), que
mide la resistencia de las vas areas.

2. Compliance pulmonar esttica en el lactante. Por la tcnica de oclusin de las vas areas
en la espiracin.
3. Estudio de los intercambios gaseosos
Fuera del perodo neonatal, se lleva a cabo, en el nio, a travs de una muestra de sangre capilar
arterializada, en la oreja. Los valores normales varan con la edad.

3.3. Valoracin
3.3.1. Anamnesis
Estudio de la Historia Clnica
Es importante consultar:

198

El examen clnico.

La evolucin.

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Las radiografas.

Los gases de sangre.

El diagnstico y el tratamiento.

El modo de ventilacin mecnica (si est en reanimacin).

Interrogatorio con los padres y/o personal de enfermera


Nos permite conocer datos recientes, tales como:

Comportamiento.

Apetito.

Vmitos.

Tos nocturna.

Fiebre.

Infecciones ORL asociadas.

3.3.2. Inspeccin del nio desnudo


Informa sobre:

Frecuencia respiratoria.

Coloracin de los tejidos, erupciones...

Bsqueda de signos, a veces imperceptibles, de distrs respiratorio (aleteo nasal, tiraje supra e intercostal, balanceo toraco-abdominal).

Observar si existen cicatrices de intervenciones quirrgicas, torcicas y abdominales.

3.3.3. Palpacin (toma de contacto)


Las manos del fisioterapeuta deben estar calientes y sin joyas para evitar daos y porque son
un aporte de grmenes.
Nos dar informacin sobre:

Abdomen abombado o doloroso a la presin (orientar sobre la eleccin de la tcnica de


higiene bronquial).

Asegurar la integridad de la parrilla costal.

Permite reconocer un enfisema subcutneo (notaremos crepitantes a la presin).

3.3.4. La auscultacin
Se deber efectuar antes y despus de la sesin de higiene bronquial para apreciar la eficacia
de la tcnica.
199

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Antes:

Localiza las secreciones.

Aprecia las anomalas ventilatorias.

Despus:

Objetiva la eficacia de las maniobras teraputicas.

Si el nio est intubado y ventilado, la auscultacin debe ser simtrica, salvo en caso de intubacin selectiva de un pulmn.
En cualquier caso tendremos que avisar al mdico rpidamente si observamos alguna anomala.

Ruidos respiratorios normales


Murmullo vesicular (inspiratorio y espiratorio). Indica un buen funcionamiento de la ventilacin alveolar

Ruidos respiratorios anormales


Estertores o crepitantes (inspiratorio). Nos informa sobre el paso del aire entre lquido, en
especial en vas areas pequeas y alveolos.
Roncus (espiratorio). Se produce cuando existe lquido o secreciones en vas areas mayores o
hay un estrechamiento de las mismas.
Sibilancias (inspiratorio o espiratorio). Indican la existencia de vas areas constreidas (sobre
todo las de pequeo calibre).
Frote pleural (inspiratorio y espiratorio). Indica friccin entre las pleuras visceral y parietal inflamadas.

3.3.5. Otros aspectos a tener en cuenta

El contacto de la mano sobre el trax permite sentir las vibraciones de los ruidos respiratorios.

Escuchar los ruidos respiratorios. Indican acmulo de moco en las vas areas superiores.

Percusin. Una hiperclaridad a la percusin podra ser sinnimo de: neumotrax, enfisema
malformativo, hernia diafragmtica.
El sonido mate nos informar de la existencia de: derrame pleural o condensacin pulmonar (atelectasia).
La percusin puede desencadenar la tos por movilizacin de secreciones en la trquea.

Anlisis de la tos (provocada o no). Nos dar informacin sobre la eficacia de la tos, el grado
de fatiga y la existencia de un acmulo de secreciones.

3.3.6. Examen radiolgico

200

No es de nuestra competencia interpretar radiografas para hacer un diagnstico, pero es importante saber interpretarlas para reconocer el problema pulmonar, lo que nos orientar despus
a la hora de elegir la tcnica teraputica.

FISIOTERAPIA EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA [[[[\

Una buena radiografa debe tener una buena penetracin de los rayos X y debe estar bien
contrastada.

Tipos de proyecciones

Antero-posterior. Observar las referencias seas (clavculas y costillas).

En inspiracin y espiracin mximas. Ver espacios intercostales y el recorrido diafragmtico.

Perfil. Hay que observar la existencia de prtesis:


*

Tubo traqueal (debe quedar a 1 cm de la karina).

Sonda gstrica (la extremidad debe estar en el estmago, no en el esfago).

Electrodos del monitor.

Drenaje de un neumotrax.

Huellas de una cardiopata operada (hilos metlicos, clips o grapas de una intervencin
torcica anterior).

Es importante observar:

Partes blandas peritorcicas. Si hubiera un absceso o una infiltracin, la mano del fisioterapeuta deber evitarlas en su intervencin.

Pliegues cutneos. Pueden dar lugar a falsas imgenes.

Huesos:

Forma global del trax (embudo o campana). Indicar que la funcin pulmonar est
perturbada.

Clavculas, costillas, vrtebras. Ver si tienen fracturas o malformaciones.

Articulaciones. Ver si estn distendidas (inflamadas) por la artritis.

Estudio de las cpulas diafragmticas. Con una visin de perfil nos da informacin sobre
la existencia de:
*

Aplanamiento (distensin).

Parlisis.

Eventracin.

Hernias.

Imagen cardiotmica:
*

Tamao del corazn.

Existencia o no de un enfisema mediastnico (timo despegado de la sombra cardaca).

Trayecto trquea, karina, bronquios principales (derecho e izquierdo):


*

Ver si hay imgenes de broncograma areo (tpico del sndrome de la membrana hialina, en el prematuro).

Signos de obstruccin crnica (espesamiento de las mucosas bronquiales). Signo del rail.
201

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

En el parnquima pulmonar:
*

Ncleo infeccioso.

Atelectasia parcial o completa de un lbulo.

Enfisema intersticial o alveolar.

Pleuras:
*

Despegadas: neumotrax.

En cul de sac, es decir, rellenas.

Tras el estudio y anlisis radiogrfico, el fisioterapeuta puede:

Modular su tcnica.

Comprender la indicacin teraputica.

Seguir la evolucin de su tratamiento.

Apreciar y vigilar los incidentes de la sesin.

3.4. Tratamiento
3.4.1. Objetivos
Podemos sintetizarlos en dos:

Teraputicos: eliminar o disminuir la obstruccin bronquial.

Preventivos: evitar la aparicin de daos estructurales irreversibles, evitando las cicatrices


y la prdida de elasticidad del parnquima pulmonar secundaria a una infeccin bronquial.

3.4.2. Oxigenoterapia. Papel en el tratamiento fisioterpico


Consiste en aumentar los valores de la PaO2 en la sangre circulante para, en caso de hipoxemia,
llevarla a los lmites de la normalidad utilizando una mezcla de gases enriquecida en O2.
Su tratamiento se utiliza en casos de distrs respiratorio, cuando el nio est hipxico o corre el
riesgo de sufrir hipoxia por maniobras de fisioterapia.
Hay que tener en cuenta que el exceso de O2 siempre es txico para el pulmn y, sobre todo en
el prematuro, puede causar ceguera. Por ello es importante que la oxigenoterapia sea controlada
por oximetra (medida de la PaO2).

3.4.2.1. Modos de administracin


El aire ambiente contiene un 21% de O2 a la presin de 1 atmsfera, lo que corresponde a una
presin parcial de O2 de 150 mmHg.
Si queremos aumentar esta fraccin de O2 hay que enriquecer el aire inspirado con oxgeno puro.
202

FiO2 (fraccin de O2 en el gas inspirado): es la concentracin de O2 inhalado por el paciente.

FISIOTERAPIA EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA [[[[\

El oxgeno se puede administrar por:


1. Cpsula de Hood, o tambin mediante una bolsa de plstico en la cabeza.
Se usa en recin nacidos en incubadora y en lactantes.
Se respira, espontneamente, una mezcla gaseosa (aire + O2) humidificada y calentada.
El flujo de gases vara de 5 a 8 l/min. (segn tamao de la cpsula) y debe ser el suficiente
para evitar que exista una reinspiracin de los gases espirados que nos conducira a una
situacin de hipercapnia.
2. Cnula naso-farngea.
3. Sonda de intubacin (ventilacin mecnica).
4. Sonda nasal. Se usa poco en lactantes y nios pequeos.
Su mayor riesgo reside en su ineficacia en caso de obstruccin. Debe verificarse su permeabilidad constantemente. En el adolescente es peligroso e intil sobrepasar los 5 l/min
pues la FiO2 que se obtiene no superar el 50%.

3.4.2.2. Peligros
El O2 tiene toxicidad directa sobre las vas areas y el parnquima pulmonar, a travs de los radicales libres. Estos radicales libres desempean un papel importante en la aparicin de una displasia
bronco-pulmonar.
Su toxicidad tambin puede ser indirecta, a travs del O2 vehiculizado por la hemoglobina en
caso de hiperoxia. Una vasoconstriccin prolongada en la retina puede ser responsable de ceguera
por fibroplasia retrolental.
Su toxicidad es ms importante cuanto mayor sea la concentracin de la mezcla inspirada; la
duracin de su utilizacin y la inmadurez del nio.
La FiO2 debe siempre estar controlada por un oxmetro y debe ser prescrita, con valores exactos,
por el mdico.

3.4.2.3. Precauciones
Es importante no fumar (riesgo de quemaduras -incendio-).

3.4.3. Normas generales de actuacin

La valoracin fisioterpica debe ser realizada al inicio de cada sesin, con el objetivo de
observar la evolucin de la enfermedad. Los resultados debern ser anotados en una ficha
de seguimiento del tratamiento.

En ocasiones, la auscultacin deber realizarse no solo al inicio del tratamiento, sino tambin durante y al final de ste como criterio de evaluacin de la eficacia del tratamiento.

Es importante que nuestras manos tengan la temperatura adecuada antes del contacto con
el nio, y que la sala de tratamiento mantenga una temperatura agradable (si el nio siente
fro aumenta el consumo de oxgeno).
203

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Cuando el nio precisa oxigenoterapia hay que aumentar el flujo de oxgeno durante el tratamiento, debido a que las maniobras fisioterpicas pueden llevar a un aumento de la PaCO2.

Durante la aplicacin de las distintas tcnicas, y si el nio est monitorizado, vigilaremos los
valores registrados y evitaremos manipular las sondas y el resto del equipo de monitorizacin.

El tratamiento debe practicarse lo ms espaciado posible de las comidas del nio.

3.4.4. Tcnicas especficas de fisioterapia respiratoria


3.4.4.1. Desobstruccin nasofarngea
Hasta las seis semanas el nio respira solamente por la nariz; por lo tanto, cuanto ms pequeo
sea el nio, la obstruccin bronquial supondr un mayor obstculo para la ventilacin. El papel de
la nariz es calentar, purificar y humidificar el aire inspirado.
La obstruccin puede provocar:

Dificultades de alimentacin.

Dificultad respiratoria.

La succin se ve comprometida.

Facilita la infeccin.

Con la desobstruccin nasofarngea se pretende por una parte liberar las vas areas superiores,
y por otra, la recogida y anlisis de las secreciones (cantidad y calidad).
Descripcin de la tcnica
La aspiracin de secreciones se lleva a cabo a travs de una sonda de calibre adaptado a las
coanas del nio, con una presin de aspiracin entre 100-150 mbar (incluso 200). Es importante
aumentar la fraccin inspiratoria de oxgeno antes de la aspiracin, y no olvidar volver al flujo inicial
despus. El tiempo de aspiracin se sita en torno a los 15 segundos.
Se introduce un trozo de sonda igual a la distancia de la nariz a la oreja (trago). En caso de precisar aspiracin bucal, la distancia se tomar de la boca a la oreja.
Antes de aspirar podemos administrar suero fisiolgico o mucolticos, con el fin de fluidificar las
secreciones y facilitar el paso de la sonda.

3.4.4.2. Drenaje postural


Favorecen el drenaje y la eliminacin de las secreciones hacia los grandes troncos. Su aplicacin
en el caso de prematuros, recin nacidos y nios pequeos es menor que en el adulto debido a
los problemas en el retorno venoso, y tambin porque el trax tan maleable de estos nios puede
provocar una hipoventilacin. Por ello, se utilizan otras tcnicas para facilitar la eliminacin de las
secreciones, principalmente el aumento de velocidad del flujo espiratorio.
Los cambios posturales de decbito supino a prono, alternos, son posturas para facilitar la ventilacin ms que posturas de drenaje.
En decbito lateral izquierdo, la inspiracin en el pulmn izquierdo se ve dificultada por el peso
del cuerpo mientras se facilita la espiracin pasiva, al contrario que el pulmn derecho donde se
facilita la inspiracin.
204

FISIOTERAPIA EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA [[[[\

Cuando se emplean posturas de ventilacin en decbito lateral, stas sern de corta duracin
por el riesgo de hipoventilacin en las zonas de alta resistencia al flujo.

3.4.4.3. Vibraciones
La aplicacin de estas maniobras es difcil en neonatos, y casi imposible cuando se encuentran
en incubadoras. Se aplican preferiblemente de forma manual, y son producidas por una tensin de
los msculos de brazo y antebrazo que se transmite a travs de la mano o de yema de los dedos.
Son maniobras de corta duracin, no ms de 15 segundos y, cuando sea posible, se realizarn en
tiempo espiratorio. Pueden aplicarse de forma aislada o ir asociadas a drenaje postural o tcnicas
de aumento de velocidad del flujo espiratorio.
El clapping y las percusiones apenas tienen efecto en los lactantes por el escaso efecto mecnico que producen en un trax tan maleable, es por ello que apenas se utilizan en el nio pequeo.

3.4.4.4. Tos provocada


Se utiliza con el fin de eliminar las secreciones cuando stas se encuentran en las grandes vas
respiratorias (proximales).
Es importante saber que la tos slo ser eficaz a gran volumen.
La tos puede ser un gesto voluntario de imitacin en el nio de entre 9-10 meses, pero la educacin de la tos voluntaria activa es difcil de llevar a cabo antes de los 2-3 aos. El fisioterapeuta
deber pues, desencadenar la tos por va refleja pero nunca se provocar en un nio menor de 3
meses.
Los receptores ms importantes y accesibles estn al nivel de la trquea y vas respiratorias
superiores.
Para provocar la tos podemos utilizar:

Reflejo traqueal. Se desencadena deprimiendo la trquea, con el dedo pulgar, hacia abajo,
atrs y adentro (justo por encima de la escotadura esternal).
Esta presin se aplicar en un tiempo de apnea inspiratoria. La cabeza del nio debemos
mantenerla en extensin.

Vas areas superiores. Tambin es posible estimular los receptores de las fosas nasales
mediante la aspiracin, pero puede provocar nuseas que pueden acabar en vmitos, con
el consecuente riesgo de aspiracin de contenido gstrico.

Otras maniobras. El aumento de la velocidad del flujo espiratorio selectivo sobre el pulmn izquierdo parece ser que desencadena el reflejo de la tos por estimulacin de los receptores pericrdicos.

1. Precauciones
No buscar el reflejo de la tos si el nio est intubado, pues se podran producir lesiones por
compresin o hemorrgicas.
205

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

3.4.4.5. Diferentes tcnicas de aumento de velocidad del flujo espiratorio


1. Tcnicas pasivas
Aumento de velocidad del flujo espiratorio de referencia.
Es la tcnica fisioterpica de limpieza bronquial ms parecida a la fisiolgica, y se emplea cuando el mecanismo fisiolgico del nio, la tos, es ineficaz para cumplir ese objetivo.
La tcnica consiste en un movimiento toracoabdominal, realizado de modo sincrnico por las
manos del fisioterapeuta en tiempo espiratorio, no excediendo en ningn caso el lmite fisiolgico
espiratorio normal del nio.
Con esta tcnica se busca expulsar el aire de los pulmones a una velocidad similar a la de la
tos, y con ello facilitar la eliminacin de las secreciones mucosas del rbol bronquial y mejorar la
ventilacin.
Descripcin de la tcnica
Una mano se coloca en el trax, entre el manubrio esternal y la lnea intermamaria, con apoyo
cubital. La presin es uniforme y la mano no debe deslizarse sobre la piel ni perder contacto con
el trax. La otra mano se coloca en el abdomen, a la altura del ombligo, con el pulgar e ndice en
contacto con las costillas inferiores, para controlar bien el ciclo respiratorio.

El trax se desplaza oblicuamente, de arriba abajo y de delante a atrs, el abdomen tambin en


oblicuo, de abajo a arriba y de delante a atrs. El punto de encuentro de estos dos ejes es D12-L1.

Con el nio en decbito dorsal, colocadas las manos en trax y abdomen, lo primero que hay
que hacer es controlar el ritmo respiratorio del nio con ellas. Iniciamos la maniobra justo al principio de la espiracin, pues si se realiza antes de tiempo podemos provocar un bloqueo reflejo
torcico de defensa, y si se realiza demasiado tarde pierde toda su eficacia.
206

FISIOTERAPIA EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA [[[[\

El fisioterapeuta est de pie, codos semiflexionados para no cargar el peso del cuerpo, y realiza
la maniobra. La mano torcica es activa y la abdominal pasiva de contraapoyo, aunque si se requiere una maniobra ms enrgica las dos manos son activas, actuando a la vez.
Se repite la maniobra de 5 a 10 veces sucesivas, con un tiempo de reposo posterior, y siempre se
debe realizar antes una inspiracin mxima (facilitndola mediante una espiracin mxima pasiva
o activa segn la edad del nio).
El volumen que se quiere movilizar y la velocidad de la tcnica estn muy relacionados: con
pequeos volmenes la velocidad ser alta (prxima a la de la tos), y cuando queremos movilizar
grandes volmenes la velocidad ser ms lenta.
Es la tcnica ms frecuentemente utilizada.
A.V.F.E. Reflejo.
Es una maniobra rpida que moviliza pequeos volmenes a gran velocidad.
Se puede hacer al inicio de la espiracin o durante la misma, para obtener presiones de expulsin decrecientes.
A.V.F.E Fraccionado.
Se realizan varias aceleraciones reflejas en un solo tiempo espiratorio.
Permite vencer una fuerte resistencia bronquial y asegurar una eliminacin correcta de los gases. Adems, favorece el cizallamiento mecnico de los puentes mucosos cuando las secreciones
son espesas.
A.V.F.E en dos tiempos.
Acta primero la mano abdominal ejerciendo una presin sobre las vsceras, las cuales, a travs
del diafragma, van a comprimir los pulmones. Esta presin se mantendr durante toda la maniobra
(sustituye a la musculatura abdominal).
Inmediatamente despus, la mano torcica efectuar el aumento de velocidad del flujo espiratorio.
Se utiliza en caso de hipoventilacin mecnica (fatiga, parlisis), pues la presin ejercida sobre
el abdomen facilita el vaciado de los pulmones.
A.V.F.E. unilateral.
Ya hemos visto que desencadena el reflejo de la tos.
Es una maniobra ms selectiva, pues tiene efecto sobre un solo pulmn.
A.V.F.E torcico.
Se usa mucho en los prematuros, donde no es prudente ejercer presiones abdominales, pues podran provocar lesiones en los vasos cerebrales por aumento en la presin del lquido cefalorraqudeo.
Estas tcnicas tambin se pueden hacer de forma transtorcica, es decir, con un apoyo torcico
anterior y una mano dorsal.
2. Tcnicas activas-asistidas
Normalmente es alrededor de los 3 aos de edad cuando el nio/a puede colaborar con nosotros.
En los nios/as de ms edad, el A.V.F.E se efectuar en sedestacin o en decbito, con su cooperacin.
207

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

En un primer tiempo debemos ensear al paciente la espiracin con glotis abierta, y para conseguirlo, lo mejor es intentar que nos imite. El fisioterapeuta pronunciar el sonido A espirando y
pide al nio/a que lo imite.
Cuando este gesto est conseguido, el terapeuta acompaar la espiracin y efectuar un aumento de velocidad del flujo espiratorio.
3. Tcnicas activas
Para llevarlas a cabo se necesita que el nio/a adquiera una toma de conciencia ventilatoria
(control de la tcnica de espiracin con glotis abierta, tos) y un buen control sobre la contraccin
abdominal.
El fisioterapeuta pedir al paciente cambios en la velocidad de espiracin y una modulacin en su
espiracin para drenar diferentes zonas. Esto se har en funcin de su patologa y de la zona a drenar.

A velocidad rpida: se drenan los grandes troncos.

A velocidad lenta: drenamos desde las zonas ms distales a las ms proximales.

El nio/a podr entonces utilizar estas tcnicas para efectuar un autodrenaje ayudndose de
una presin ejercida sobre la parrilla costal con sus manos, durante la espiracin.
Estas tcnicas se pueden asociar a:

Vibraciones al final de la espiracin.

Tos provocada o activa.

Recogida de secreciones.

4. Indicaciones y contraindicaciones
Las indicaciones son numerosas:

Patologa pulmonar.

Postciruga.

Alteraciones respiratorias de origen neurolgico o traumtico, cuando las secreciones sean


un factor agravante.

En caso de llevar una prtesis endotraqueal (se har el tratamiento bajo prescripcin mdica).

5. Contraindicaciones
Son raras y se dan en casos particulares, Ej.: trombopenia (riesgo de hemorragias).
El fisioterapeuta especializado en respiratorio, deber adecuar su gesto teraputico para que
sea eficaz y no entrae peligro.
6. Complicaciones
Son poco frecuentes.
Suelen producirse por un exceso de la presin aplicada por el terapeuta:

208

Por falta de habilidad a la hora de aplicar la tcnica.

Situacin difcil (reanimacin, situacin patolgica particular...).

FISIOTERAPIA EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA [[[[\

Puede conllevar:

Fractura costal (nio/a de bajo peso; desmineralizacin sea; aplicacin incorrecta de la


tcnica de A.V.F.E).

Neumotrax.

Vmitos con aspiracin.

Bradicardia.

4. Tortcolis congnita
4.1. Definicin
Consiste en la inclinacin viciosa de la cabeza y cuello por causas diversas, especialmente musculares como son:

Postural:
Este tipo ya existe en el momento del nacimiento y se debe probablemente a una mala
posicin fetal intrauterina. No se observa ni bulto ni dolor en E.C.M. y la afeccin slo es
transitoria pues desaparece con el tiempo.

Anomalas congnitas:
Por anomalas congnitas de la columna cervical, que suelen acompaarse de tortcolis.

Tortcolis muscular congnita. Se define como una actitud anormal y permanente de la


cabeza y del cuello en relacin al plano de los hombros, secundaria a una retraccin unilateral del msculo esternocleidomastoideo (ECM).

4.2. Tortcolis muscular


4.2.1. Generalidades
Diagnosticada en el 0,4% de los recin nacidos representa la forma ms frecuente.
El trmino de tortcolis muscular se utiliza para designar el tortcolis asociado a fibrosis del msculo esternocleidomastoideo (E.C.M.) que se observa en lactantes y nios pequeos.
El lactante con tortcolis permanece acostado con la cabeza flexionada hacia un lado y rotada
hacia otro. Puede ser incapaz de girar la cabeza hacia el lado opuesto ms all de la lnea media. En
muchos casos es evidente una tumoracin en el E.C.M. Si existe se advierte como una tumefaccin
elongada en el vientre del msculo, que se hace evidente por lo general en la segunda o tercera
semana despus del nacimiento.
Esta tumefaccin persiste durante dos o tres meses y comienza a desaparecer despus progresivamente. Una vez desaparecida se hace evidente la contractura o tirantez del E.C.M. el cual ha
sido reemplazado, parcialmente, por tejido fibroso, dando lugar al tortcolis.
209

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Lactante de 20 das

La contractura tiene lugar normalmente en el lado derecho en un 75% de los casos y el 20%
de estos presentan tambin una displasia congnita de la cadera prevaleciendo ms en nias que
en nios.

4.2.2. Causas
La causa de la tortcolis es desconocida pero se han propuesto varias teoras:

Strohmeyer propone que es debido a un desgarro muscular por traumatismo del parto
(instrumentado).
Desgarro hematoma fibrosis contractura muscular.
Sin embargo, tambin se han encontrado en nios nacidos por cesrea. Parece rebatir la
hiptesis anterior de que se trate de una lesin producida en el parto.

Otros autores afirman que la contractura se instaura durante el periodo embrionario intrauterino, a causa de un proceso compresivo, o bien por actitud viciosa fetal.
Mala posicin intratero isquemia fibrosis contractura muscular.

Otra hiptesis sostiene que lo origina un tumor o una fibromatosis congnita dentro del
msculo E.C.M. de etiologa desconocida.

4.2.3. Clnica
Actitud anmala, o sea, la contractura del
msculo desva la cabeza hacia el lado afecto con
rotacin de la barbilla al hombro opuesto a la contractura.
Si dicha contractura no mejora pueden desarrollarse asimetras craneofaciales (plagiocefalia) observndose orejas asimtricas, diferencia en la altura de
los ojos.
La cara se aplana en el lado donde est contrado el msculo, deformidad que est relacionada
con la postura que adopta el nio al dormir. Los nios que duermen en posicin prona, estn ms
cmodos cuando colocan el lado afecto en contacto con la cama, deformndose dicho lado. Los nios que duermen en posicin supina desarrollan un aplanamiento de la zona posterior de la cabeza.
210

FISIOTERAPIA EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA [[[[\

Tumor; el msculo afecto aparece contrado, duro y puede presentar tumefaccin de localizacin diversa (insercin, central, vientre esternal) y de tamao variable.
Limitacin de la movilidad; el tumor produce fibrosis que origina retraccin y consecuente
limitacin de la movilidad.
Son casos raros la afectacin bilateral que produce cifosis cervical.

4.3. Diagnstico diferencial


El diagnstico diferencial, realizado por el mdico, se har en relacin con otras patologas que
suelen acompaarse de tortcolis, como son:

Anomalas congnitas de la columna cervical, entre ellas:


*

Sndrome de Klippel-Feil es una anomala congnita de las vrtebras cervicales (fusin


hemivertebral) que provoca tortcolis. Cuando ste se asocia con la elevacin del omplato, constituye la Deformacin de Sprengel. El diagnstico se basa en el estudio
radiolgico de la columna cervical.

Alteracin mecnica articular C1-C2 secundaria a una anomala sea. Determina una limitacin motora y puede diagnosticarse precozmente desde el primer examen radiolgico de la columna cervical.

Por malformacin congnita de Arnold-Chiari de la base del crneo. Descenso de la parte inferior del cerebelo y bulbo en el conducto raqudeo por debajo del agujero occipital, ocasionando perturbacin funcional grave. Esta malformacin est asociada a la espina bfida.

Trastornos visuales:
Trastornos visuales, como la diplopa por estrabismo paraltico: Visin doble que se caracteriza por la percepcin doble del mismo objeto. La parlisis de los msculos del ojo estaba
presente desde el nacimiento, pero se manifiesta a los 18-24 meses cuando se adquiere la
visin binocular.
Origina desviaciones de la posicin de la cabeza, pero la movilidad pasiva est libre.

Lesiones inflamatorias:
Lesiones inflamatorias como adenopatas profundas spticas dolorosas que pueden dar
lugar a que el nio mantenga la cabeza girada hacia un lado.

Plagiocefalia:
Plagiocefalia (oblicuo cabeza). Malformacin craneana en la que una mitad se desarrolla
ms anteriormente, mientras que la otra lo hace en sentido posterior. La forma de la cabeza
del nio le hace mantenerla en una postura asimtrica sin contractura real del E.C.M.

Lesiones cerebrales:
Lesiones cerebrales o trastornos del desarrollo que pueden sospecharse en lactantes pequeos ante una persistente asimetra de la cabeza y el cuello, como parte del reflejo tnico
asimtrico o por hipotona.

Tumores intra o extramedulares que pueden producir tortcolis.


211

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Traumatismos cervicales.

Traumatismos cervicales en nios de mayor edad.

Tortcolis persistente:
Una tortcolis persistente hace pensar en una artritis reumatoidea infantil.

4.4. Pronstico
El pronstico de la tortcolis congnita muscular depende de la edad en que se diagnostica el
proceso y del tipo de tratamiento. Diagnosticado dentro de las cuatro-seis semanas de vida y con
slo elongaciones del E.C.M. y tratamiento postural los resultados han sido satisfactorios en el 8590%. En general hacia los seis meses de edad se corrigen la mayora de los casos.
Una vez corregida la deformidad, la asimetra facial suele resolverse.
La cabeza del nio se desarrolla normalmente cuando es libre de girar a uno y otro lado.

4.5. Puntos de valoracin


Antes de iniciar el tratamiento el fisioterapeuta realizar una valoracin inicial basada en:

Descripcin del aspecto general del nio, en particular la posicin de la cabeza respecto del
tronco y los miembros.

Se busca por palpacin la existencia de tumor E.C.M., determinando su extensin.

La amplitud del movimiento del cuello se examina moviendo pasivamente la cabeza del
nio en todas direcciones y atrayendo su atencin para valorar el grado de correccin activa que es posible obtener.

Valorar cualquier posible dolor a la palpacin del tumor o al movimiento del cuello.

El grado de asimetra facial y craneal se valora girando la cabeza del nio hacia la posicin
media con la cara hacia arriba.

Valoracin de la etapa de desarrollo observando asimetras persistentes de los miembros o


del tronco y anormalidad de reflejos. Este examen es ms necesario en nios que no tengan
tumor del E.C.M. El fisioterapeuta encontrar en ocasiones signos de posible lesin cerebral
que han sido remitidos por una aparente tortcolis.

4.6. Tratamiento fisioterpico


Este tratamiento se realiza durante el primer ao de vida, y consiste en:

Movilizacin y estiramiento pasivo:


El beb se coloca en supino con el dorso desnudo y con la cabeza por fuera del reborde de
la mesa. Es muy importante fijar los hombros durante el estiramiento (madre).

212

Consiste en una inclinacin lateral hacia el lado contrario del msculo contrado y una rotacin hacia el lado afecto, es decir: si se trata de una tortcolis muscular derecha, se har

FISIOTERAPIA EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA [[[[\

inclinacin hacia el lado izquierdo, y una rotacin hacia la derecha, consiguiendo cada vez
mayor amplitud de movimiento, ambos con una ligera hiperextensin. Los estiramientos
sern suaves y progresivos alternndolos con tiempo de reposo (ojo! Lesin plexo).
Los padres aprendern a hacer las movilizaciones al nio que se realizarn tambin en su
casa (3 veces al da) antes de la comida y despus del bao.

Masaje (con pomada que ayuda a reabsorber el edema)y/o ultrasonidos (0,5 W/cm2).

Movilizacin y correccin activa:


Son difciles de conseguir en bebs, se intentar llevar su mirada en el sentido de la correccin, ayudados con estmulos visuales y sonoros.
Se inmovilizarn los hombros con el fin de excluir toda compensacin (rotacin tronco).
Se puede realizar en supino, prono y sedestacin. El uso del baln teraputico en bebs de
varios meses de edad, puede ser de utilidad al fisioterapeuta para estimular la movilidad de
la cabeza.

213

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Tratamiento postural:
Consiste en que los padres coloquen al beb en una postura opuesta al patrn adquirido;
durante el sueo, al hablarle y darle el bibern hacia el lado de la contractura.
La cuna deber estar cerca de la ventana, ya que el recin nacido responde a las solicitaciones sensoriales, y ante una luz difusa le va a provocar un reflejo de rotacin de la cabeza
hacia la luz, aprovechando que esa rotacin sea hacia el lado afecto.
Este tratamiento postural sirve para que paulatinamente vaya desapareciendo la asimetra
facial y ayudaremos a elongar el msculo contracturado. Globalmente todos los cuidados
del entorno deben tender a estimular la rotacin hacia el lado de la contractura y la inclinacin hacia el lado opuesto.

4.7. Tratamiento quirrgico


Est indicado en el caso de nios mayores no tratados o pequeos de mala evolucin en los
que persiste la contractura. El cirujano debe practicar tenotoma del E.C.M. y de los tejidos rgidos
adyacentes. (Tenotomia bipolar abierta).
La ciruga se deber llevar a cabo en pacientes de ao y medio a dos aos de edad. Normalmente la intervencin quirrgica consiste en la reseccin de una porcin distal del msculo E.C.M..
La incisin deber ser transversal para coincidir con los pliegues cutneos normales, y no se deben
realizar cerca de la clavcula ya que las cicatrices en esta zona tienden a ensancharse.
Se acompaa de tratamiento pre y postoperatorio.
Tratamiento preoperatorio. Destinado a prevenir la atrofia durante la inmovilizacin, basndose en la realizacin de movilizaciones activas de cuello, hombro y tronco.
Tratamiento postoperatorio. Consta de estiramientos manuales pasivos que se iniciarn tan
pronto como el nio pueda tolerarlos (36 horas/7 das) y en ocasiones se precisa de un collarete o
yeso para elongar y mantener la correccin, como tratamiento ortopdico.

5. Luxacin congnita de cadera


5.1. Introduccin. Descripcin de la enfermedad
El tratamiento de las caderas inestables o luxadas en lactantes y nios mayores, corresponde al
cirujano ortopdico; sin embargo, es muy importante que el fisioterapeuta conozca la forma de detectar clnicamente la inestabilidad o luxacin en un lactante, al que probablemente est tratando
por otro problema. Todo ello har posible la instauracin precoz del tratamiento.

214

En el nio con luxacin congnita de cadera (en adelante LCC) existe una prdida de la relacin entre el acetbulo y la cabeza femoral, de modo que sta se encuentra localizada superior y
posterior a la cavidad cotiloidea, separando el glteo medio del hueso iliaco; la cpsula articular
est distendida y el ligamento redondo muy elongado; los msculos psoas, aductores se van contracturando.

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Si la luxacin se mantiene sin reducir, la cabeza del fmur cambia de forma y se vuelve achatada. El crecimiento puede corregir o perpetuar las deformidades existentes, segn se restablezcan o
no las relaciones normales entre fmur y pelvis.

5.2. Anatomopatologa
La anatoma sea y cpsulo-ligamentosa de una cadera luxada es anormal. A nivel seo, tanto
el acetbulo como el fmur son anormales: el cuello femoral presenta una anteversin excesiva que
aumenta la inestabilidad, y el acetbulo est desgastado en su porcin posterior, lo que explica la
direccin siempre posterior de la luxacin. Las partes blandas periarticulares tambin son anormales: cpsula, limbus o acetbulo cartilaginoso, retraccin de aductores y psoas.

5.3. Etiologa
La LCC afecta entre uno y cuatro de cada mil nios nacidos, siendo ms frecuente en nias que
en nios, as como la afectacin unilateral sobre la bilateral.
La etiologa de la LCC es multifactorial, intervienen en ella tanto causas mecnicas como fisiolgicas derivadas por igual de la madre como del feto, que adems pueden combinarse:

Factores genticos (historia familiar).

Posicin de nalgas en el tero (con muslos en flexin de 90 y rotacin interna exagerada).

Cavidad cotiloidea poco profunda.

Hipotona grave con laxitud ligamentosa generalizada, etc.

Podemos encontrar la LCC tanto en nios normales como asociada a otras anomalas congnitas como espina bfida, artrogriposis o parlisis cerebral.

5.4. Diagnstico y deteccin precoz


Es fundamental la precocidad del diagnstico, as como evitar el tratamiento preventivo: una
cadera patolgica se trata, una cadera sospechosa precisar de control frecuente, y una cadera sana
se olvida.

5.4.1. Exploracin clnica


El examen clnico es lo ms importante para detectar una cadera inestable o una LCC. En el
neonato en principio slo ser necesaria la exploracin clnica, no la radiolgica, y en caso de ser
sta necesaria se realizar una ecografa y nunca una radiografa.
Los dos signos ms importantes para detectar una inestabilidad en la cadera son el signo de
Barlow y el de Ortolani:

Signo de Barlow: la cabeza femoral se encuentra dentro del acetbulo en el momento


de la exploracin; la maniobra de Barlow sirve para descubrir una cadera que se luxa con
facilidad. Mantenemos al nio relajado y se flexionan las caderas y las rodillas a 90, y pro-

215

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

cedemos a examinar cada una de las caderas por separado; sujetamos el muslo del nio
por arriba entre el pulgar y el ndice llevando el muslo a la aduccin, empujndo con el
pulgar de dentro hacia fuera, si la cadera se luxa el signo es positivo. Se habla de una cadera luxable.

Signo de Ortolani: es una maniobra para reducir la cadera luxada. Partimos de la misma
posicin que la anterior, con caderas y rodillas flexionadas a 90, colocando el pulgar en la
cara interna del muslo y el medio sobre el trocnter mayor; simultneamente se abduce
suavemente el muslo con el pulgar y se presiona con el medio el trocnter mayor, con lo
que se reduce la cabeza femoral en el interior del acetbulo. Si la maniobra es positiva notaremos la reduccin mediante un chasquido o resalte que no hay que confundir con crujido.

A medida que el nio crece el signo de Ortolani se negativizar, escondindose detrs de una
retraccin de los aductores.
Un signo de Ortolani positivo es una urgencia ortopdica y hay que enviar al nio rpidamente
al especialista.
Existen otros signos menores que pueden sealar o hacer sospechar una luxacin en un lactante:

216

Tortcolis congnita: uno de cada 5 nios con tortcolis presenta LCC.

Antecedentes familiares.

Sexo: la LCC es 4 veces ms frecuentes en mujeres que en hombres.

Pie talo, compresin facial, genu recurvatum y todo pie zambo.

La asociacin de cesrea y presentacin de nalgas.

Madre primpara.

Parto mltiple.

Asimetra de pliegues glteos: es el signo menos fiable ya que menos de la mitad de los
casos tienen una cadera luxable, y en nios con LCC aparece slo en el 12%.

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Limitacin a la abduccin de las caderas: este signo es el ms fcil de ver en las formas unilaterales y en las claramente patolgicas. En el neonato la abduccin normal de las caderas
en 90 de flexin es mayor de 60.

Limitacin a la abduccin de la cadera

Signo de Allis o de Galeazzi: con las caderas y rodillas flexionadas se observa que la rodilla
del lado afecto se encuentra a una altura inferior debido a que, en esta posicin, la cabeza
femoral est luxada por detrs del acetbulo.

Signo de Allis o de Galeazzi

Maniobra del telescopaje: prdida de relacin de la cabeza femoral con el cotilo que se
manifiesta aplicando una fuerza de ascenso descenso, que en las caderas luxadas permite
grandes desplazamientos del fmur.

217

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Feto grande.

A la palpacin un trocnter mayor se nota ms alto que otro, en las formas unilaterales.

Perin ancho y aspecto femenino de la pelvis, en caso de luxacin bilateral.

A las dos semanas del nacimiento muchos de estos signos (Barlow...) se han negativizado por
estabilizacin de las caderas, y slo las caderas que mantienen un claro signo de Ortolani o/y una
limitacin de la abduccin deben tratarse.
Despus de los tres meses muchas de stas caderas de riesgo se han normalizado. Tenemos
dos tipos de caderas patolgicas: las que no mostrando signos de inestabilidad clnica abocarn
en una artrosis futura (displasias), y las luxaciones silentes o no tratadas con signos clnicos bien
desarrollados (una de cada 10).
En las LCC, a partir del cuarto mes, si bien persiste la asimetra de pliegues glteos, el signo de
Ortolani se negativiza.
Cuando el nio comienza a sostener peso y a caminar puede manifestar:

Signo de Trendelenburg.

Marcha anormal que puede ser unilateral (cojera debida a la menor longitud de una pierna
e inestabilidad de la cadera) o bilateral (marcha de nade).

5.4.2. Diagnstico por imgenes


Por s solo no vale, es un complemento del examen clnico y siempre debe contrastarse con
ste.

Ecografa: mejor que la radiografa en los primeros meses, ya que los ncleos de osificacin
de la cabeza femoral no estn formados (la cadera al nacer es cartilaginosa y no se puede
visualizar la epfisis femoral). No debe realizarse de forma sistemtica, slo en caso de sospecha y siempre tras la exploracin clnica.

Radiografa: a partir del cuarto mes, solamente si la exploracin clnica y la ecografa dejan
dudas, nunca antes.

5.5. Tratamiento
Ir en funcin de la gravedad de la lesin. Habitualmente es conservador, pero si no tiene xito
puede ser necesaria la ciruga.
Tanto en el tratamiento conservador como en el quirrgico el objetivo es el mismo: reducir
la luxacin y mantener esa reduccin con el mnimo traumatismo de la cabeza del fmur y de los
tejidos blandos periarticulares, es por ello que la reduccin debe ser suave y progresiva para evitar
el riesgo de necrosis del ncleo ceflico.
El tratamiento de la LCC no es algo estereotipado, vara segn la edad en que se inicie y hay que
tener en cuenta muchos matices.
218

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5.5.1. En el recin nacido


Durante los primeros das de vida, cuando la cadera es relativamente laxa podemos encontrarnos con varias situaciones:

La exploracin clnica es normal, no existe cadera de riesgo (todos los signos son negativos). En este caso no est justificado tratamiento alguno, ni siquiera un calzn de abduccin sistemtico, pero se impone el control regular de aquellas caderas con antecedentes
positivos (displasias de cadera en la familia o posicin podlica en los dos ltimos meses de
embarazo).

La cadera es luxable, el signo de Barlow es positivo; es decir, est en buena posicin pero se
luxa con facilidad y es inestable. Puede alcanzarse la estabilidad en la articulacin en pocos
das con un paal en abduccin o bien colocando una frula del tipo Von Rosen.
Es necesario realizar una ecografa para asegurar que la cabeza est correctamente colocada en el acetbulo.

La cadera est luxada, el signo de Ortolani es positivo. Es una verdadera urgencia pues la
retraccin de los aductores se instaura rpidamente. Hay que enviar al nio a un servicio de
ortopedia peditrica.

El tratamiento para reducir la luxacin es siempre ortopdico, y su finalidad es introducir la cabeza femoral en el fondo del acetbulo, en la posicin de mxima cobertura; nicamente despus
de llevar a cabo la reduccin cerrada, si la posicin de la cabeza femoral en el acetbulo no es la
adecuada, se considerara realizar una reduccin abierta de la luxacin.
Podemos sistematizar el tratamiento en varias fases:
1. Reduccin: de la luxacin, mediante la maniobra de Ortolani, aunque si la retraccin de
aductores se ha instaurado, ser necesario aplicar tracciones para lograr el recentrado de la
cadera. Raramente se instaurar esta retraccin en el neonato, cuando sto sucede se coloca al nio con una traccin al cenit, con flexin de caderas de 90 en el nio mayor, cuyas
caderas no estn flexionadas, la traccin en el plano de la cama; en ambos casos las caderas
son movidas gradualmente hacia una posicin de amplia abduccin, ya sea en flexin o en
extensin, siendo la reduccin lenta y progresiva.
2. Estabilizacin: mantenimiento de la cabeza femoral en la posicin de Lorenz, con flexin
de cadera de 90, abduccin de 60 y rotacin externa, empleando para ello una serie de
frulas ortopdicas.
Para mantener la cabeza en esa posicin empleamos una serie de frulas ortopdicas; todo
aparato ortopdico debe permitir cierta movilidad de la cadera (permitir al menos la movilidad en
la denominada zona de reduccin, la llamada zona de seguridad de Ransey), jams colocar un aparato ajustado y siempre se debe controlar el centrado radiolgicamente (ecografa o radiografa,
segn corresponda).
Las frulas se instauran de manera continua, retirndose slo para el aseo del nio, con un control al menos bisemanal, y a los tres meses se valora la estabilidad de la cadera:

Si la cadera es estable, se retira progresivamente la frula, mantenindose durante un ao


de forma nocturna.

Si no existe estabilidad total, se mantiene la frula contnua uno o dos meses ms a lo sumo.
219

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Los principales dispositivos ortopdicos utilizados para estabilizar la cadera en el nio con luxacin congnita son:

Doble paal: nicamente se utiliza para las caderas


de riesgo (luxables) y no mucho mas all de las dos
primeras semanas de vida.

Almohada de Frejka: es una pieza modelada en


goma compacta cubierta con material impermeable.
La almohada se coloca en una cubierta que se adapta
al nio de modo que aquella quede entre las piernas
mantenindolas en abduccin y flexionadas a 90. La
almohada se extiende desde la columna lumbar por
la parte de atrs hasta el ombligo por delante. Est
indicada en lactantes pequeos con cadera inestable
o luxada, aunque en este caso tiene el inconveniente
que supone la necesidad de retirarla cada vez que hay
que limpiar al nio.

Frula de Von Rosen: es una frula de metal que


mantiene tambin las piernas del nio en flexin y
abduccin de 90, se utiliza sobre todo en lactantes
pequeos que tienen luxacin o inestabilidad de cadera. No se desliza debido a que se extiende hasta los
hombros y alrededor de los muslos, y permite movimientos de pequea amplitud en la cadera, volviendo siempre la articulacin a la posicin requerida. Se
debe doblar y modelar correctamente para adaptarla
al nio y evitar forzar la cadera en una posicin de
gran abduccin, as como asegurarse de que no existen zonas de presin.

Frula para cadera de Denis Browne: mantiene las


caderas en flexin y abduccin y permite cierto nmero de movimientos a la altura de las caderas. Cuando el
nio es lo bastante mayor permite el gateo.

Almohada de Frejka

Frula de Von Rosen

Arns de Paulik: este dispositivo mantiene igualmente las caderas en flexin y abduccin, y permite al nio moverse gateando de un lado a otro. Este
aparato mantiene las extremidades inferiores en la
posicin correcta gracias a un arns que pasa por los
hombros, soportes para los pies y correas con cierres
de velcro.

Frula de Denis Browne

220

FISIOTERAPIA EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA [[[[\

Arns de Paulik

El arns tiene varias ventajas, adems de permitir la movilizacin activa de la cadera mantenindola estable, previene la extensin de la cadera y la rodilla, adems de la contractura de los
msculos del muslo, factores que predisponen a la persistencia de la inestabilidad de la cadera.
Tambin se reduce el riesgo de necrosis avascular, al no quedar la cadera fija en una posicin de
abduccin forzada.
La fisioterapia no suele ser necesaria una vez que se retira la frula, pues los nios pequeos
no sufren la rigidez y defectos de funcin que padecen los adultos tras largos periodos de inmovilizacin. Cuando es necesaria, los ejercicios sern suaves para evitar tracciones y manipulaciones
indebidas sobre la cadera reducida, tratando de evitar especialmente el cizallamiento.
Adiestraremos a los padres en la correcta colocacin de los aparatos ortopdicos, as como en
el manejo del nio en el aseo, cambio de paales, etc.

5.5.2. Nio entre 6-12 meses


En nios cuyas caderas estn luxadas en este periodo, bien por fracaso del tratamiento previo
o por diagnstico tardo, se les aplica generalmente un tratamiento ortopdico, que se inicia con
la aplicacin de traccin sobre ambos miembros inferiores (al cnit o en extensin) durante unas
tres semanas en abduccin progresiva, realizndose finalmente la reduccin de la luxacin bajo
anestesia general y control radiolgico. Se mantiene la cadera en posicin de Lorenz mediante un
yeso bipelvipdico durante tres semanas, comprobando antes que la cadera permanece reducida.
Despus de la frula de yeso se aplicar una frula nocturna hasta que se logre un correcto desarrollo de las estructuras articulares.
El tratamiento quirrgico es excepcional, y slo se realizar tras el fracaso de un tratamiento ortopdico bien realizado. Tras el periodo de inmovilizacin postoperatorio en recentrado, vendr un
periodo largo de traccin suave, que podr ir acompaado de fisioterapia: manipulaciones suaves
de la articulacin coxofemoral, buscando recuperar la flexibilidad articular, con mucho cuidado de
provocar recidivas.
221

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

5.5.3. Tratamiento de la displasia


En el nio podemos encontrarnos con displasias residuales,
es decir, una falta de maduracin normal de las estructuras esquelticas articulares, debido a un tratamiento incompleto de la
LCC; pero tambin podemos encontrar displasias que tienen su
origen en alteraciones acetabulares primarias.
El tratamiento busca en todos los casos colocar la cadera en
posicin favorable para que el crecimiento articular remodele y
corrija la displasia.

5.5.3.1. Recin nacido


Nio en posicin de Lorenz, muslos en flexin de 90, abduccin mxima y rotacin externa, mediante doble paal o cojn
de abduccin de Becker.

5.5.3.2. Nio mayor (10-18 meses)


Colocamos al nio con los muslos en abduccin de 60, extensin de caderas, flexin de rodillas
de 60 y rotacin externa de caderas. Para mantener esta posicin usamos frulas de cadera libre
(tipo Petit).

El tratamiento se contina hasta la curacin total (a partir de los 18-24 meses el enfoque ser el
tratamiento de la displasia residual).

5.5.3.3. Displasia residual


Entre los 18 meses y los dos aos los tratamientos ortopdicos pierden eficacia y se toleran mal.

222

Algunos nios, pese a realizar un tratamiento ortopdico correcto y precoz, conservan defectos
articulares al final del mismo, que pueden afectar al acetbulo (insuficiencia de desarrollo), fmur
(anteversin, coxa valga) o al centrado epifisiario. Segn la evolucin necesitar un tratamiento
complementario o no.

FISIOTERAPIA EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA [[[[\

El tratamiento en casos de subluxacin o luxacin de cadera, consiste en la aplicacin de frulas


y las explicaciones dadas a los padres sobre los cuidados que deben proporcionar, ms que en un
especfico programa de ejercicios de fisioterapia.

6. Osteocondritis
6.1. Osteocondritis disecante
Llamada enfermedad de Koenig cuando afecta a la rodilla. Tambin puede afectar al codo, tobillo y a la cadera.
La osteocondritis disecante es una lesin que afecta a una regin subcondral de la apfisis o de
la epfisis del hueso. Se desarrolla paralelamente a la superficie articular un plano de clivaje (fuerzas
rotatorias), de manera que puede desprenderse un fragmento. Este fragmento permanece en un
comienzo en posicin, mantenido por el cartlago indemne, pero cuando queda liberado forma un
verdadero cuerpo extrao (ratn articular).
La osteocondritis disecante afecta predominantemente a la rodilla, mayormente al cndilo interno (80%), sobre todo en zonas de carga no meniscales. Otras zonas de localizacin son la polea
astragalina y el cndilo humeral.
Este cuadro se presenta con mayor frecuencia en varones adolescentes, aunque tambin puede describirse en adultos.

6.1.1. Etiologa
Se cree que la sobrecarga repetida afecta al aporte sanguneo local, haciendo a esta regin ms
sensible a la fragmentacin y separacin. Los nios obesos son ms propensos a padecer este problema, al igual que los chicos de alta estatura que practican actividades deportivas en las que predomina el salto (baloncesto, balonvolea). La rodilla est sujeta a fuerzas que superan 6 veces el peso
corporal, por tanto 15 kilos de peso adicional pueden aadir hasta 90 kilos de fuerza sobre las rodillas.

6.1.2. Clnica y radiologa


Se pueden encontrar dos formas de presentacin:

Una forma gradual, acompaada de dolor, hidroartrosis e inestabilidad de rodilla.

Una forma repentina con bloqueo de rodilla y sin signos premonitorios.

A la exploracin fsica, la compresin forzada de la articulacin de la rodilla muestra crepitacin


durante la flexin y la extensin, adems de que el cndilo femoral afecto es doloroso a la palpacin.
El estudio radiogrfico en la primera fase muestra la existencia de un fragmento seo de perfil
redondeado separado por una lnea radiotransparente del resto de la epfisis. Si la evolucin progresa hacia la curacin, esta lnea puede desaparecer, de lo contrario puede aumentar de tamao
hasta que el fragmento se desprenda, quedando entonces un crter de bordes redondeados, en
ocasiones esclerosos. En alguno de los fondos de saco se visualiza el cuerpo libre. En las fases tardas, el crter va perdiendo profundidad y se regulariza.

223

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

6.1.3. Tratamiento
El objetivo del tratamiento es mantener una superficie articular lisa y eliminar los fragmentos
sueltos.

Tratamiento conservador
Puede ser suficiente en estadios precoces, sobre todo en jvenes donde la epfisis est en plena
fase de crecimiento y puede asimilarse el fragmento seo. Algunos autores preconizan la pausa
de las actividades deportivas y extenuantes para la rodilla durante 6 meses. Se podr reiniciar la
actividad normal cuando la placa radiogrfica muestre una cicatrizacin suficiente. Tambin puede
comprobarse por medio de artroscopias diagnsticas.
Raras veces algunos pacientes pueden necesitar la inmovilizacin mediante frulas en flexin
durante 6 meses y luego la reeducacin del apoyo progresivo con bastones. Esto debe evitarse
siempre que sea posible, ya que el movimiento de la rodilla beneficia la regin comprometida del
cartlago articular.

Tratamiento quirrgico
Sobre todo en el adulto joven y si fracasa el tratamiento conservador. Consistir en la extirpacin con curetaje del hueco, o en reposicin y fijacin del fragmento. En caso de atornillamiento,
ste se extraer por va artroscpica a los 4 meses. Puede indicarse un tratamiento por perforacin
simple cuando el secuestro no est separado. La inmovilizacin se har con yeso u ortesis articulada.
Fisioterapia
Durante la inmovilizacin con yeso, se realizar trabajo isomtrico del cudriceps, isiquiotibiales y gemelos. Tras la inmovilizacin se recuperar progresivamente la movilidad y la potencia
muscular, sobre todo del cudriceps. La recuperacin de la carga se har segn los controles radiogrficos que aseguren la cicatrizacin.
En el caso de frula articulada, se mantendr durante unas 8 semanas. La flexo-extensin pasiva
ser precoz e inmediata, mientras que la activa no se inicia hasta la 6. semana. Es necesario indicar
que el grado de flexin depender de la localizacin de la osteocondritis: hasta 100 en el caso del
cndilo interno, y de 30 a 90 si se trata de la rtula. Comenzaremos el trabajo isomtrico de cudriceps en extensin de forma inmediata, salvo en problemas de rtula donde se esperar a la 6.
semana. Los ejercicios isotnicos sern sin resistencia despus de la 6. semana y con resistencia a
partir del 3.er mes. De igual forma la marcha ser sin apoyo hasta la 6. semana (8. si existe atornillamiento o injerto), y carga progresiva hasta los 3 meses.

6.2. Osteocondritis vertebral infantil, vrtebra plana o


enfermedad de Calv
Aparece en el nio y se trata de una osteocondritis del cuerpo vertebral que evoluciona hacia
su aplanamiento.
Los principales sntomas son fatiga y dolores en la regin dorsal.

224

El tratamiento consiste en reposo en lecho enyesado, uso del cors y fisioterapia correctiva
(tratamiento similar a la enfermedad de Scheuermann).

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7. Artritis crnica juvenil


Engloba todas las afecciones articulares inflamatorias que comienzan antes de los 16 aos y se
prolongan por lo menos durante 3 meses.
Su etiologa es desconocida, aunque se sospecha que pueden estar implicados factores de
predisposicin gentica junto con desencadenantes ambientales, posiblemente infecciosos, que
pondran en marcha una respuesta inmune incorrecta que resulta lesiva para el propio organismo.
Esta respuesta consistira en una sinovitis crnica inespecfica similar a la de la artritis reumatoide,
responsable a largo plazo de las erosiones, fibrosis, luxaciones y anquilosis articulares. Las lesiones
cartilaginosas tardan ms en aparecer que en el adulto.
Se han descrito tres formas clnicas de inicio de la enfermedad, aunque pueden existir formas
intermedias, stas son:
1. La forma sistmica:
Es una poliartropata con manifestaciones generales importantes, en particular de fiebre.
Pueden aparecer adenopatas, esplenomegalias, pericarditis y miocarditis. Los signos articulares son muy variados: van desde simples artralgias a verdaderas artritis que afectan las
grandes articulaciones de forma simtrica.
Evoluciona por brotes inflamatorios alternados con periodos de remisin y que al llegar a
la edad adulta desaparecen espontneamente (la mayora de los casos) o bien evolucionan
hacia una artropata inflamatoria (artritis o espondilitis).
2. Formas poliarticulares sin manifestaciones generales:
Los signos articulares inflamatorios ocupan un primer plano, siendo muy marcados y afectando, sobre todo, las grandes articulaciones. La evolucin espontnea puede conducir a
una recuperacin prcticamente normal de la funcin articular o a una rigidez progresiva
que lleva a la anquilosis.
3. Formas oligoarticulares:
Cuando afecta a menos de 4 articulaciones. Suelen ser asimtricas y afectar a las grandes
articulaciones, sobre todo, de los miembros inferiores. Son frecuentes las complicaciones
oculares.
Las consecuencias sobre la funcin articular son pequeas, pero pueden causar trastornos
de crecimiento con asimetra.
Las manifestaciones clnicas principales son:

Rigidez matutina de mayor o menor duracin segn el grado de inflamacin.

Tumefaccin y limitacin articular con tendencia a la rigidez.

Atrofia muscular.

Trastornos del crecimiento. Puede existir una disminucin de la talla o una asimetra si la
afectacin es monoarticular.

Micrognacia: pequeez anormal del maxilar inferior con retraccin del mismo. Puede aparecer cuando la artritis se localiza en la mandbula.
225

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Las rigideces y deformidades articulares adquieren con frecuencia formas caractersticas, especficas de cada articulacin:

Cadera. Es muy frecuente la contractura dolorosa de los aductores y los flexores que colocan la cadera en flexo con limitacin articular de todos los movimientos.

Rodilla. Encontramos frecuentemente un flexo de rodilla. Puede asociarse una subluxacin


posterior de la tibia y un valgo.

Tobillo. Las deformidades en varo y en valgo son consecuencia de las afecciones de cadera
y rodilla. Equinismo.

Codo. Podemos encontrar una rigidez en flexin.

Son raras las deformidades de hombro, mueca y mano.

Articulaciones sacroiliacas. La inflamacin puede evolucionar hacia la fusin.

Columna cervical. La rigidez puede evolucionar hacia la anquilosis.

La rehabilitacin de estos pacientes debe ser precoz, inmediata y multidisciplinar, que no se detenga en los cuidados del paciente sino que se extienda a los aspectos familiares y socioeducativos,
con participacin activa del medio educativo y del nio mismo. Las sesiones de fisioterapia deben
de adaptarse a la vida familiar, escolar, etc., para facilitar la integracin del nio.
Debe tratarse desde muy temprano hasta el fin del crecimiento y ser luego controlado.

Tratamiento fisioterpico
Un buen programa de fisioterapia a domicilio y su cumplimiento, as como la actuacin conjunta del equipo multidisciplinar son los factores de mayor importancia para conseguir que el paciente afectado de artritis crnica juvenil se vea libre de secuelas, si una vez alcanzada la edad adulta la
enfermedad remite totalmente.
Es difcil sistematizar un tratamiento fisioterpico por el polimorfismo de la enfermedad, por la
necesidad de una adaptacin permanente del mismo en la evolucin de las lesiones y por el crecimiento del nio y su situacin de vida. Debe, por tanto, estar basado en una evaluacin frecuente
que tenga en cuenta aspectos lesionales, funcionales y situacionales.
Los objetivos fundamentales del tratamiento sern la prevencin del deterioro articular, de la
rigidez y las deformidades articulares, y de la atrofia muscular. Ser de capital importancia, como
en todas las afecciones reumticas la prevencin mediante el aprendizaje de normas de economa
articular y la utilizacin de ortesis.
1. Fase inflamatoria
El tratamiento ser el mismo que el de la fase inflamatoria de la artritis reumatoide:

226

Reposo en una buena posicin denominada de proteccin articular, que evite los flexos:
caderas y rodillas en lnea recta; pie en ngulo recto; brazo en abduccin y ligera anteposicin; codo en ngulo recto, mueca en extensin y metacarpofalngicas en flexin.
Para mantener esta posicin podemos ayudarlos de almohadas y eventualmente ortesis.

Crioterapia local: aplicaciones de 15 minutos para las articulaciones distales y de 30


minutos para las grandes articulaciones.

Movilizaciones activoasistidas de todas las articulaciones, suaves y con pocas repeticiones

Ejercicios isomtricos, sobre todo de cudriceps, abdominales y paravertebrales.

FISIOTERAPIA EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA [[[[\

2. Fase no inflamatoria

Termoterapia y balneoterapia (hot-pack, parafina, parafango) previos a la movilizacin.

Electroterapia antlgica y antiinflamatoria.

Ultrasonidos subacuticos, especialmente til en el tratamiento de las sinovitis.

Movilizaciones pasivas o activo-asistidas indoloras.

Estiramientos suaves en todas aquellas articulaciones que presenten retraccin de partes blandas.

Tonificacin muscular: ejercicios isomtricos, tcnicas de contraccin-relajacin, estabilizacin rtmica, etc.

Ejercicios propioceptivos con platos de Freeman.

Reposo. Se aconseja un mnimo de 8 horas diarias en cama. En caso de inflamacin se


aconsejar ms tiempo durante la noche y una o dos horas durante el da.

Ejercicios activos libres globales. Tambin algunas actividades deportivas como la natacin, bicicleta o marcha, evitando siempre el carcter competitivo.

Educacin postural y precauciones de economa articular.

Ergoterapia.

Utilizacin de ortesis. Ocupan un lugar muy importante en el tratamiento de la artritis crnica


juvenil por su accin preventiva de las deformidades y por su efecto sobre el dolor: disminuye
los dolores inflamatorios agudos y la rigidez matutina. Adems, la utilizacin de posturas por
ortesis constituye el tratamiento ms adaptado a la rigidez articular en la artritis crnica juvenil.
*

La ortesis de reposo o de proteccin articular de la mano se utilizar sistemticamente


en todas las afecciones de la mueca y de la mano. Coloca la mueca en extensin y los
dedos en ligera flexin.

La ortesis de codo solamente se indicar en crisis inflamatorias de esta articulacin y se


alternarn las posturas en flexin y en extensin para preservar la amplitud articular.

Para el hombro estn indicadas durante las crisis inflamatorias la utilizacin intermitente de un cabestrillo de descarga.

La rigidez de los dedos puede mejorarse con diversas ortesis de postura, utilizando traccin elstica o resortes posteriores para recuperar un flexum.

Las ortesis de proteccin articular tambin se indican para los miembros inferiores: mantienen la rodilla en ligera extensin, previniendo el flexum, y el tobillo en ngulo recto.

Ergoterapia. Desempea un papel muy importante en la adaptacin funcional del nio.

Ayudas tcnicas y dispositivos ortopdicos. Son importantes tanto en el plano de la prevencin como de la compensacin de las funciones perdidas.
1. Ayudas para la marcha y la verticalizacin:
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2. Ayudas para la prensin:

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Educacin postural. Las articulaciones afectadas debern estar ubicadas en la posicin


ms cercana posible a la posicin de proteccin articular, que debe respetarse especialmente durante las crisis inflamatorias.

Consejos de vida cotidiana:

El colchn no debe ser demasiado blando.

Los asientos deben ser lo suficientemente altos, al igual que las superficies de trabajo o de
juego, para evitar las actitudes en flexin de tronco y extremidades.

Elegir un buen calzado que asegure una buena estabilizacin del pie y evite las deformaciones. No debe ser tampoco demasiado rgido, si no impedir la accin muscular y favorecer
el hundimiento de los arcos.

Evitar el sobrepeso.

No utilizar escaleras.

No practicar deportes ni ejercicios violentos.

7.1. Tratamiento particular de cada articulacin

228

Cadera. La evolucin puede llegar a la destruccin de la cabeza femoral y del ctilo con
protusin acetabular o luxacin. El tratamiento insistir en:
*

Suprimir corticoides, pues favorecen la destruccin articular.

Estiramientos de aductores, flexores y rotadores internos, completados con posturas y


tracciones. Fortalecimiento de msculos compensadores: abductores, glteos, rotadores externos.

Proscribir la silla de ruedas, que favorece el flexum y la luxacin de cadera.

Rodilla:
*

Mantenimiento del cudriceps mediante contracciones isomtricas facilitadas por la


balneoterapia en caso de dolor.

Ortesis posteriores cuando existe amenaza de flexum.

Las afecciones del hombro y del codo son menos frecuentes y menos invalidantes que
las de las articulaciones proximales de miembros inferiores. La rigidez del codo se beneficiar ms con posturas activas que por ortesis.

Mueca y mano. El mantenimiento muscular es uno de los puntos importantes y se llevar


a cabo, sobre todo, con contracciones isomtricas. Las actividades de ergoterapia requieren
particularmente el cierre de la mano, la extensin de la mueca, la extensin y separacin
de los dedos y las tomas policidigitales, y contribuir a esta solicitacin muscular que tiene
como objetivo el prevenir y corregir los desequilibrios motores musculares. Las movilizaciones pasivas deben evitarse, con excepcin de las movilizaciones de Mennel.

32

1. Parlisis cerebral infantil. Valoracin, objetivos y tratamiento fisioterpico


2. Espina bfida. Afecciones medulares. Valoracin, objetivos y tratamiento
fisioterpico
3. Parlisis braquial obsttrica. Valoracin, objetivos y tratamiento fisioterpico

32

Afecciones neurolgicas
peditricas. Parlisis cerebral
infantil, espina bfida,
parlisis braquial obsttrica,
afecciones medulares.
Valoracin, objetivos y
tratamiento fisioterpico

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

1. Parlisis cerebral infantil. Valoracin, objetivos y


tratamiento fisioterpico
1.1. Definicin
La parlisis cerebral se define como un trastorno del tono, de la postura y del movimiento, de
carcter persistente, no invariable, debido a un defecto o lesin del cerebro antes de que su desarrollo sea completo. Es decir, en el periodo que va desde que el nio es engendrado hasta los tres
aos que es cuando se considera que ha terminado la madurez neurolgica.
La lesin cerebral no es progresiva y causa un deterioro variable de la coordinacin en la accin
muscular, resultando una incapacidad en el nio para mantener posturas y realizar movimientos
normales.
Este impedimento motor se asocia con frecuencia con alteraciones de:

Sensitivo-sensorial: hipoacusias, trastornos de la visin, lenguaje y percepcin.

Retraso mental.

Trastornos de la conducta.

Trastornos morfolgicos.

Alteraciones del crecimiento.

1.2. Etiologa
No siempre se conoce la causa de la lesin cerebral.

230

Causas prenatales:
*

Prematuridad.

Fallo gentico, cromosomopatas.

Embriopatas (rubola, Sida, etc.).

Factores maternos (edad avanzada, abortos frecuentes, etc.).

Agentes fsicos (radiaciones).

Agentes qumicos (alcohol).

Causas perinatales:
*

Sufrimiento fetal en el transcurso de un parto prolongado.

Traumatismo cerebral.

Hemorragia intracraneal.

Anoxia perinatal.

AFECCIONES NEUROLGICAS PEDITRICAS [[[[\

Causas postnatales:
*

Meningitis y encefalitis del RN.

Enfermedades infecciosas.

Traumatismos.

Cuadros de deshidratacin.

Anoxia postnatal.

Encefalopata bilirrubnica.

1.3. Clnica
En el PCI las lesiones cerebrales suelen ser de tipo mixto con afectacin piramidal, extrapiramidal y cerebelosa.

Clasificacin general

Segn la sintomatologa se dividen en:


*

Espsticos.

Disquinticos.

Atxicos.

Hipotnicos (manifestacin inicial, no permanente en el PCI).

Segn el grado de lesin:


*

Severo.

Moderado.

Leve.

Segn la distribucin:
*

Tetraparesia: Est afectado todo el cuerpo. Compromiso fuerte a nivel de cintura escapular. Hay considerable diferencia en el grado de afectacin de cada uno de los lados
del cuerpo y esto origina una pronunciada asimetra postural y dinmica. El control de
la cabeza es malo y suelen haber trastornos de lenguaje y coordinacin ocular.

Diplejia: Est afectado todo el cuerpo, pero las piernas ms que los brazos. La distribucin de la espasticidad suele ser ms o menos simtrica. En general controlan bien
la cabeza y presentan compromiso de moderado a leve de las extremidades superiores. No es comn que se afecte el habla. Todos los dipljicos pertenecen al grupo
espstico.

Monoplejia: Cuadros clnicos raros que afectan a una sola extremidad.

Hemiplejia: Est afectado un solo lado del cuerpo. Estos nios suelen ser espsticos,
pero algunos adquieren cierta atetosis distal segn evolucionan.
231

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

1.3.1. Parlisis cerebral espstica


Es la forma ms frecuente. Su sntoma primordial es la espasticidad, manifestada con hipertona, hiperreflexia, clonus, escaso movimiento espontneo, respuesta plantar extensora, contracturas y deformidades.

Tetraplejia espstica: patrn flexor de los brazos; aduccin


de los pulgares; extensin en tijera de las piernas

Formas clnicas

Tetraparesia espstica, es la ms grave.

Diplejia espstica, conocida como enfermedad de Little.

Hemiplejia espstica.

1.3.2. Parlisis cerebral disquintica o atetosis


Es menos frecuente que la PCI espstica.

Forma clnica
Sndrome coreo-atetsico. Es un cuadro discintico, con fenmenos atetsicos unilaterales o
bilaterales y movimientos coreicos, siendo ms frecuente la asociacin coreo-atetosis.
El cociente intelectual est poco afectado.
232

AFECCIONES NEUROLGICAS PEDITRICAS [[[[\

1.3.3. Parlisis cerebral atxica


Se manifiesta con graves trastornos de la palabra, disartria, movimientos incoordinados, dismetra de miembros superiores, marcha balanceante y dificultad para mantener el equilibrio en
bipedestacin.
El cociente intelectual es normal o poco afectado.

1.3.4. Disfuncin cerebral mnima


La lesin cerebral es mnima y se manifiesta por:

Alteracin de la conducta y aprendizaje en nios sin clara afectacin neurolgica.

Incoordinacin motora.

Paresia espstica leve y asimetra de tono.

Hipercinesias.

1.3.5. Sndromes asociados

Retraso mental. El ms frecuente es la oligofrenia. En los nios con PCI existen:


*

25% con inteligencia normal.

25% con oligofrenia profunda (incapacidad para realizar tratamiento).

50% con un coeficiente mental superior al 60% (buenos resultados en el tratamiento


fisioterpico y pedaggico).

Convulsiones. Son frecuentes y con gran repercusin ya que agravarn la lesin cerebral
primitiva y por lo tanto afectarn al proceso neuro-psquico.
En las tetraplejias y hemiplejias se dan con mayor frecuencia.

Trastornos sensitivos y sensoriales (citados anteriormente).

1.4. Tratamiento fisioterpico


Se requiere fundamentalmente:

Instauracin lo ms precoz posible, preferentemente durante el primer ao de vida.

Tratamiento personalizado en base a una valoracin individual.

1.4.1. Objetivos

Estimulacin precoz de movimientos activos voluntarios.

Inhibir las reacciones anormales y favorecer las normales.

Adquirir control y coordinacin.

233

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Prevenir deformidades.

Crear en el medio familiar estmulos para el nio.

1.4.2. Mtodos fisioterpicos

Kinesiterapia. Basada en movimientos pasivos que se deben adaptar a la evolucin psicomotora normal; primero mantener la cabeza derecha, despus sentarse, luego estar de pie
y finalmente la marcha.

Mtodo Bobath. Las premisas fundamentales en las que se basa el concepto Bobath para el
tratamiento de la PCI son:
*

Inhibicin o supresin de la actividad tnica refleja anormal manifestada en patrones


anormales posturales y de movimiento, para la preparacin del tono, es decir, normalizar el tono que producir el movimiento funcional normal.

El tono est preparado cuando es suficiente para vencer la accin de la gravedad y a la


vez permite movimiento.

El tono se puede influenciar desde los puntos clave de control:

Proximales

Distales

Cabeza
Cintura escapular
Tronco
Pelvis
Codos
Muecas
Manos
Rodillas
Pies

Facilitacin: hacer ms fcil o posible el movimiento, mediante:


t

-BGBDJMJUBDJOEFMNPWJNJFOUPOPSNBM VOBWF[TVQSJNJEPFMUPOPBOPSNBM CBTBEP


en reacciones normales.

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3FBDDJPOFTQPTUVSBMFTCTJDBTEFFOEFSF[BNJFOUP FRVJMJCSJPZBQPZPZBUSBWTEF
ellos toda la actividad funcional.

t

&MNPWJNJFOUPOPSNBMMPDPOTFHVJNPTGBDJMJUBOEPFM

Movimiento automtico.

Movimiento voluntario.

La base del tratamiento es:

234

Preparacin: inhibicin y facilitacin.

Tratamiento propiamente dicho: actividad funcional.

Mtodo Carlson. Intenta que el paciente se concentre en la realizacin de una determinada


tarea, controlando y evitando en lo posible los movimientos involuntarios.

AFECCIONES NEUROLGICAS PEDITRICAS [[[[\

Mtodo Collis. Utiliza reflejos y respuestas automticas para conseguir determinados movimientos en las extremidades.

Mtodo Denver. Recurre a diversos aparatos ortopdicos para conseguir la mxima funcionalidad en el paciente (frulas, corss). Se basa en conseguir determinadas actividades
funcionales: en la cama o silla de ruedas, uso de las manos, enseanza de la marcha y uso
de escaleras, lenguaje y audicin. Da gran importancia a la apariencia del nio (reeducar los
movimientos de la cara, ciruga para las deformidades).

Mtodo Temple-Fay. Se basa en un principio bsico: hay que reeducar al nio segn su etapa de desarrollo, pasando por todas las etapas. Temple-Fay estableci una cierta relacin
madurativa entre el sistema nervioso de los animales y lo que sucede en los pacientes con
una lesin cerebral. Cuando se lesiona un centro a un determinado nivel, los centros superiores no se desarrollan, hay que ensear los movimientos sobre la base de ese determinado nivel, es decir, la secuencia que llevara un nio normal. Utiliza patrones de movimiento
de una forma repetitiva, porque si hay un centro nervioso lesionado y hay unas clulas
destruidas tambin existen unos circuitos neuronales no utilizados.

Mtodo Doman-Delacato. Basado en los principios establecidos por Temple-Fay. El mtodo consiste en estimular al nio con parlisis cerebral al mximo, a travs de reflejos y sobre todo realizando patrones de movimiento pasivos; previamente se hace una valoracin
precisa para trazar el perfil neurolgico de desarrollo y, basndose en ella, un programa de
ejercicios individualizados. Los ejercicios se repiten muchas veces durante el da.

Mtodo Hipps. Utiliza aparatos ortopdicos limitando determinados movimientos y permitiendo aquellos que nos interesan por su funcionalidad.

Mtodo Kabat. Se basa en ejercicios de facilitacin neuromuscular propioceptiva, en los que


un grupo de msculos trabaja en pos de una accin comn, dirigidos por el fisioterapeuta.

Mtodo Neumann-Neurode y Dane. Utiliza tcnicas gimnsticas ideadas en principio para


nios normales, adaptadas a pacientes con lesin cerebral.

Mtodo Pet. Se basa en la denominada pedagoga conductiva, que es desarrollada por


el monitor o conductor que dirige el grupo de nios con los que convive durante toda la
jornada, planificando adems de su educacin el resto de actividades (fisioterapia, terapia
ocupacional...). Es una educacin integral del nio dirigida por conductores. La base del
tratamiento son juegos y actividades encaminadas a un fin, movimientos que se refuerzan
mediante la intencionalidad rtmica (consiste en cantar o recitar rtmicamente los ejercicios
que se estn realizando). Es muy importante el concepto de ortofuncin: el mejor modo
en que un sujeto puede llevar a cabo una accin, lo importante es resolver la situacin. Se
habla de aprendizaje, no de tratamiento.

Mtodo Phelps. Se basa en la combinacin de distintas tcnicas fisioterpicas:


*

Masoterapia.

Movilizacin pasiva.

Cinesiterapia activa asistida, libre y resistida.

Movilidad sinergstica.

Reflejos: da mucha importancia a los movimientos reflejos condicionados.

Tratamiento de la espasticidad.
235

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Inhibicin de movimientos no deseados (atetosis).

Uso de frulas y ortesis.

Movimientos recprocos de las extremidades, buscando patrones funcionales.

Mtodo Pohl. Busca que el cerebro tome conciencia de cualquier movimiento que realice el
paciente. Se comienza de manera analtica trabajando con un solo msculo, para ir pasando progresivamente a ejercicios ms globales.

Mtodo Rood. Se estimulan las terminaciones nerviosas de la piel, mediante percusiones


manuales, aplicacin de hielo, etc., para provocar contraccin y relajacin muscular.

Mtodo de Steiner y Konig. Sita al paciente en un ambiente tranquilo, colocndolo en posicin fetal. Se empieza en el aprendizaje del control de la cabeza, para despus ir trabajando
las distintas partes del cuerpo.

Mtodo Vojta. Se basa tambin en los principios filogenticos y ontogenticos del desarrollo motor. Para Vojta las reacciones posturales dependen del nivel de maduracin neurolgica del individuo, y en ellas se basa para realizar un diagnstico precoz que a su vez
posibilita un tratamiento precoz. Este se basa en provocar determinadas respuestas reflejas a nivel muscular, estimulando determinadas zonas cutneas (las zonas de provocacin
principales y secundarias), provocando la locomocin refleja (reptacin y gateo reflejo).
Estos movimientos reflejos se encuentran en los nios normales y con lesin cerebral, por
ello su provocacin y repeticin constante intenta conseguir una estimulacin a nivel de los
centros cerebrales superiores, y una normalizacin en las respuestas motoras.

Estimulacin precoz. Las tcnicas de estimulacin precoz son ampliamente utilizadas, siendo su eficacia muchas veces superior a otras tcnicas puramente fisioterpicas.

1.5. Problemas en la escuela del nio Paraltico Cerebral


El nio con parlisis cerebral puede enfrentar muchos desafos en la escuela y es probable que
necesite ayuda individualizada. Afortunadamente, los estados son responsables de cumplir con las
necesidades educacionales de los nios con discapacidades.
Los servicios para nios de tres aos o menores son proporcionados por medio de un sistema
de intervencin temprana. El personal trabaja con la familia del nio para desarrollar un Plan Individualizado de Servicios para la Familia (en ingls, Individualized Family Service Plan, o IFSP). Este
plan describe las necesidades nicas del nio al igual que los servicios que recibir el nio para
tratar con aquellas necesidades. El IFSP enfatizar tambin las necesidades nicas de la familia, para
que los padres y otros miembros familiares sepan cmo ayudar a su nio pequeo con parlisis
cerebral. Los servicios de intervencin temprana pueden ser proporcionados basndose en una
escala de honorarios, lo cual significa que el costo a la familia depender de su ingreso.

236

Para los nios en edad escolar, incluyendo los nios preescolares, los servicios de educacin
especial y servicios relacionados sern proporcionados por medio del sistema escolar. El personal
escolar trabajar con los padres del nio para desarrollar un Programa Educativo Individualizado
(en ingls, Individualized Education Program, o IEP). El IEP es similar al IFSP en el sentido de que
describe las necesidades nicas del nio y los servicios que han sido diseados para cumplir con
aquellas necesidades. Los servicios de educacin especial y servicios relacionados, los cuales podran incluir terapia fsica, terapia ocupacional y patologa del habla-lenguaje, son proporcionados
sin costo alguno para los padres.

AFECCIONES NEUROLGICAS PEDITRICAS [[[[\

Adems de servicios de terapia y equipo especial, los nios con parlisis cerebral pueden necesitar tecnologa asistencial. Algunos ejemplos de tecnologa asistencial incluyen:

Aparatos para la comunicacin, los cuales pueden variar desde los ms simples hasta los
ms sofisticados. Tablas de comunicacin, por ejemplo, tienen fotos, smbolos, letras o palabras adjuntas.

El nio se comunica por medio de apuntar o mirar las fotos o smbolos. Los aparatos de
comunicacin aumentativa son ms sofisticados e incluyen sintetizadores de la voz que
permiten que el nio hable con los dems.

Tecnologa computacional, la cual puede variar desde juguetes electrnicos con interruptores especiales hasta programas sofisticados para la computadora operados por medio de
almohadillas de interruptores o adaptaciones del teclado.

Estimulador de ratn en forma de joystick

Como vemos, problemas que parecen nimios no deben nunca despreciarse, por ejemplo, el
transporte. Para nios con problemas motores, en la mayora de casos no pueden utilizar el transporte pblico, y los desplazamientos se deben planificar cuidadosamente para no cansar a los
pequeos excesivamente.
La escuela debe estar diseada, arquitectnicamente,para obviar los inconvenientes que las
caractersticas psico-fsicasde los PC (distractibilidad, perseverancia, problemas motores, etc.) pudieran tener en su aprendizaje.
Es necesaria la existencia de un equipo realmente multidisciplinar dentro de la escuela, donde
el fisioterapeuta, como uno ms del equipo, aporte su experiencia y juicio para que finalmente el
nio paraltico cerebral consiga una escolarizacin ptima.
237

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

2. Espina bfida. Afecciones medulares. Valoracin,


objetivos y tratamiento fisioterpico
2.1. Descripcin
La espina bfida es una anomala congnita en la que existe un trastorno del desarrollo
de la columna vertebral con cierre incompleto del canal vertebral debido a un fallo de fusin
de los arcos vertebrales. Puede haber o no protusin y displasia de la mdula espinal o sus
meninges.
El defecto primario del desarrollo tiene lugar en el tubo neural antes de que se complete su
cierre (final del primer mes de vida embrionaria) y la malformacin vertebral, es decir, el defecto de
cierre de los arcos posteriores de las vrtebras al mismo nivel, se produce secundariamente, (esto
ocurre al final del quinto mes).
La E.B. es la anomala congnita ms importante compatible con la vida por su mayor severidad
(gravedad) y mayor frecuencia, afectando al 1 o 2 por 1000 nacidos vivos. En los pases anglosajones 6 por 1000. Dependencia mdica casi absoluta y segunda causa de minusvala fsica en la infancia, despus de la parlisis cerebral.

2.2. Etiologa
Aunque su etiologa es desconocida, se da un origen multifactorial:

Predisposicin gentica (probablemente anomalas polignicas).

Factores carenciales (dficit de cido flico o vitamina B9).

El factor de riesgo de ms peso es la previa existencia de familiares afectados (segundo o


tercer hijo).

Factores ambientales exgenos (localizacin geogrfica).

2.3. Diagnstico prenatal


Para la deteccin precoz del DTN (defecto del tubo neural) se utiliza la siguiente estrategia
propuesta en el Programa Regional de DTN de la Comunidad Autnoma de Asturias (expuesto en
la pgina siguiente).

2.4. Tipos
Existen dos tipos principales:

238

Espina bfida oculta.

Espina bfida qustica.

AFECCIONES NEUROLGICAS PEDITRICAS [[[[\

239

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

2.4.1. Espina bfida oculta


Es una anomala puramente sea. La columna vertebral es bfida o hendida, pero con mdula
espinal normal e intacta. Los arcos vertebrales no se han fundido, pero no existe herniacin ni
desplazamiento de las meninges. Se observa con mayor frecuencia en la regin lumbar baja y es
asintomtica. El diagnstico suele ser por hallazgo casual (radiografa por otros motivos).

2.4.2. Espina bfida qustica (formas patolgicas)

Meningocele. Se da en un 1015% de los casos de E.B.Q. Consiste en una distensin qustica


de las meninges. Los arcos vertebrales no se han fusionado y existe una herniacin de las
meninges. No existe mielodisplasia de la mdula espinal ni signos neurolgicos. Puede haber
parte de mdula o de las races en el saco, pero, si es as, los impulsos son conducidos normalmente.

Mielomeningocele. Se da en un 80% de los casos de E.B.Q. siendo la ms frecuente de las


formas patolgicas. Existe una herniacin de las meninges y de la mdula. Debido a la mielodisplasia (alteracin del desarrollo de la mdula espinal o de la cola de caballo), hay signos
y sntomas de alteracin neurolgica.

A. ESPINA BFIDA OCULTA

B. MENINGOCELE

C. MIELOMENINGOCELE
1

1
2

1
2

2
3
3

1. Mdula
2. Meninges
3. Hendidura sea
4. Piel intacta

1. Mdula
2. Piel (intacta)
3. Meninges en
herniacin

1. Mdula
2. Piel abierta
3. Meninges

D. LIPOMAS INTRA Y EXTRARRAQUDEOS

Lipoma
intrarraqudeo

240

Lipoma
extrarraqudeo

AFECCIONES NEUROLGICAS PEDITRICAS [[[[\

Lipomeningocele. Se trata de un tumor graso ms o menos adherido a las meninges y a


las ltimas races nerviosas. Por lo general fijado al sacro. Puede permanecer en el conducto
raqudeo con una apariencia externa normal (se observa a veces un pequeo mechn de
pelo o un angioma a nivel de la hendidura sea), o presentar una protusin en forma de
hernia a travs de la abertura sea. Se produce alteracin neurolgica a causa de la compresin medular.

2.5. Mielomeningocele
2.5.1. Descripcin
Al nacer, en la masa del mielomeningocele es evidente una placa neural que contiene tejido de
mdula espinal. La piel se encuentra abierta casi siempre, dejando fluir lquido cefalorraqudeo
con riesgo de penetracin de grmenes, fuente de infeccin menngea.
Las races nerviosas estn malformadas o lesionadas y esto conduce a una parlisis flcida total
o parcial por debajo del nivel de la lesin.
La localizacin ms frecuente del mielomeningocele es la regin lumbosacra, aunque puede
ocurrir a cualquier nivel del eje neural.

Masa de mielomeningocele en un recin nacido

2.5.2. Clasificacin de los niveles de lesin medular

Torcico alto T6 T10.

Torcico bajo T10 T12.


241

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Lumbar alto L1 L2.

Lumbar medio L3.

Lumbar bajo L4 L5.

Sacro S1 S5.

2.5.3. Alteraciones consecuentes a la lesin


2.5.3.1. Parlisis motora

Dificultad o imposibilidad para la marcha.

Pobre circulacin en los MMII. La piel es ms frgil y los pies estn plidos y fros.

Deformidades articulares por desequilibrio muscular.

Osteoporosis (por disminucin del metabolismo del Calcio que aumenta la frecuencia de
fracturas seas indoloras).

2.5.3.2. Parlisis sensitiva

Agrava el dficit motor (por falta de sensibilidad propioceptiva).

Predispone a lceras por presin (en ortsis, calzado, yesos...).

Posibles quemaduras por contacto.

2.5.3.3. Alteraciones ortopdicas

Escoliosis, cifosis y lordosis.

2.5.3.4. Alteraciones del control

Urinario. Disfuncin vesical de origen neurognico vejiga neurgena.

Intestinal. Disfuncin esfinteriana con mezcla de incontinencia y retencin.

Sexual. En el hombre hay alteracin en la ereccin y eyaculacin.

2.5.3.5. Alteraciones endocrinolgicas

Obesidad.

Pubertad precoz.

2.5.3.6. Otras posibles alteraciones


242

Alteraciones en los patrones de maduracin psicomotriz, reas: motora, perceptivo-cognocitiva y lenguaje.

AFECCIONES NEUROLGICAS PEDITRICAS [[[[\

2.5.4. Problemas asociados


Asociadas al mielomeningocele puede haber otras anomalas congnitas, como luxacin de
cadera, pies equinovaros, hemivrtebras con escoliosis resultante, cifosis local por anomala vertebral, labio leporino, hendidura palatina, deformidad de Arnold-Chiariy anomalas de los sistemas
cardiaco y urinario.
Ms del 80% de los nios con mielomeningocele tienen hidrocefalia asociada.

2.6. Hidrocefalia
2.6.1. Descripcin
Es la complicacin ms importante del curso del mielomeningocele infantil, debido a que aumenta la mortalidad y a que empeora el pronstico motor e intelectual, es decir, deteriora la calidad de vida.
Consiste en un acmulo excesivo de LCR en las cavidades ventriculares del cerebro (por alteracin en su circulacin, o por falta de reabsorcin). Esto provoca una dilatacin de las mismas y un
aumento exagerado de la cabeza. Lo frecuente es que se manifieste en las primeras semanas de
vida, aunque puede estar presente al nacer.

2.6.2. Clnica
Es importante hacer un diagnstico precoz para aplicar el tratamiento oportuno y evitar que se
produzca dao cerebral. La clnica de la hidrocefalia es la propia de una hipertensin endocraneal
(abombamiento de la fontanela y aumento del permetro ceflico).
El diagnstico se hace mediante ecografa transfontanelar, TAC o RMN.
Se asocian tambin anomalas en la porcin superior del SNC como la malformacin ArnoldChiari (situacin baja del tronco cerebral y cerebelo a nivel de las primeras vrtebras cervicales). Esto
causa hidrocefalia al obstruir el flujo del lquido cefalorraqudeo desde el IV ventrculo a los espacios
subaracnoideos cerebrales, interfiriendo tambin su absorcin. Se produce dilatacin de los ventrculos cerebrales y adelgazamiento de los huesos craneales. Las suturas craneales se separan, la fontanela anterior se ensancha y existe gran congestin de las venas del cuero cabelludo. Los signos de hipertensin intracraneal suelen ser menores a causa de la expansibilidad del crneo durante la infancia.

2.7. Tratamiento quirrgico


La ciruga destinada a corregir el defecto (masa del mielomeningocele) suele llevarse a cabo
durante las primeras horas despus del nacimiento. Esto reduce al mnimo el riesgo de meningitis
ascendente y de posterior lesin de la mdula espinal con parlisis como resultado. Debe conservarse el mximo tejido neurolgico posible y el defecto se cubre con duramadre y piel sana.
La ciruga destinada al control de la hidrocefalia consiste en colocar una vlvula de derivacin
ventrculo-peritoneal precoz, desde los primeros das o desde las primeras semanas, para el drenaje
del lquido cefalorraqudeo.

243

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Las complicaciones de la vlvula de derivacin son:

Infecciosas. Las ms graves, obligan al recambio de la vlvula, aparecen en los primeros


das de la intervencin. Presencia de fiebre.

Obstructivas. Son las ms frecuentes. Se produce una disfuncin de la derivacin por


obstruccin o desconexin originando signos menngeos: cefaleas, vmitos y rigidez
de nuca.

Si el nio es muy pequeo origina: llanto, irritabilidad, vmitos y abombamiento o tensin en


la fontanela.
Los padres deben saber reconocerlo.

2.8. Pronstico funcional y objetivos del tratamiento fisioterpico


segn los diferentes niveles neurolgicos
NIVEL

PRONSTICO

OBJETIVOS

Torcico alto
Intentar sedestacin estable.
Mantenimiento de articulaciones libres, evitar rigideces
articulares.

Insuficiencia musculatura tronco


(erectores dorsales y abdominales).
Escaso equilibrio en sedestacin
Vida en silla de ruedas.
sin apoyo.
Desviaciones de raquis (escoliosis
paraltica).

Manejo independiente de la
silla de ruedas.
Capacidad independiente para
las actividades de la vida diaria.
Ser socialmente aceptables.

Torcico bajo
Buena musculatura de tronco, sedesBipedestacin con ortsis.
Potenciar sedestacin.
tacin estable.
Silla de ruedas para desplaza- Los mismos que para el TorDesviaciones de raquis (cifoescomientos.
cico Alto.
liosis).
Lumbar alto L1-L2
Musculatura flexora y adductora
Capacidad de marcha con apade cadera de potencia variable.
ratos largos y bastones para desLa actitud de las EEII tiende a la plazamientos cortos.
flexin y adduccin de caderas.
Silla de ruedas para el resto de
Problemas de centraje de caderas. actividades.
Luxacin de caderas.

Mantenimiento articulaciones
libres.
Evitar flexo de cadera y rodilla.
Posicin vertical y marcha con
aparato.
Manejo independiente con la
silla de ruedas.

.../...
244

AFECCIONES NEUROLGICAS PEDITRICAS [[[[\

.../...
Lumbar bajo L4-L5
Musculatura flexora y adductora Capacidad de marcha por todo
Prevencin y control de las dede cadera.
tipo de terreno con aparatos
formidades ortopdicas a nivel
cortos.
Cudriceps con fuerza normal.
de pies.
Isquiotibiales internos con po- Habitualmente no precisan bas- Marcha habitual.
tones.
tencia variable.
Independencia personal.
La marcha es en Trendelenburg.
Insuficiencia del tibial anterior.
Nivel sacro S1-S5
Marcha habitual.
Potencia muscular a nivel de Capacidad de marcha sin ortsis.
Prevencin y/o control de las
glteos (abductores y extensores
Pies talos.
deformidades y retracciones
de cadera).
tendinosas con la ayuda de fDedos en garra.
Potencia musculatura de pies.
rulas si es preciso.

2.9. Tratamiento de la espina bfida


En el tratamiento global interviene un equipo multidisciplinario del cual forma parte el fisioterapeuta, y su cometido es lograr la mxima independencia funcional del afectado, teniendo en cuenta
que los lmites de la eficacia del tratamiento fisioterpico dependen de los dficits neurolgicos.
Se desarrolla a lo largo de toda la vida del individuo y se va adaptando a cada una de las etapas
de su evolucin.

2.9.1. Tratamiento fisioterpico neonatal


Periodo comprendido desde el nacimiento hasta los veinte das aproximadamente (estancia
hospitalaria). Actuacin:

Valoracin fsica completa con examen de:


*

Movilidad.

Sensibilidad.

Deformidad.

Desarrollo.

Movilizaciones pasivas de amplitud completa en miembros inferiores.

Tratamiento postural.

245

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Evitar deformidades o correccin de las ya existentes en el nacimiento.

Instruir a los padres sobre: el manejo del nio, control de la vlvula, cuidado de la vejiga,
higiene, prevencin de lceras por presin.

2.9.2. Tratamiento fisioterpico del lactante y preescolar


Ya de alta hospitalaria acude ambulatoriamente para tratamiento fisioterpico consistente en:
A) Prevenir deformidades, retracciones y alteraciones trficas

Movilizacin manual articular para mantener los recorridos articulares completos. Debe hacerse en todas las articulaciones y todos los arcos de movimiento, con cuidado.

Estiramiento pasivo de los grupos musculares con tendencia a la retraccin (flexores,


adductores y abductores de cadera, isquiotibiales y trceps sural).

Prevenir el equino de calcneo haciendo una adecuada movilizacin articular del pie.

Cuidados posturales, adoptando posturas adecuadas en la cuna, forma de cogerles, silla de


ruedas, etc.

Estimulacin cutnea.

B) Potenciacin de la musculatura presente: miembros superiores y musculatura dorsal

246

Favorecer la utilizacin de las manos.

Utilizacin de planos y gateadores de arrastre.

Coches de pedales manuales.

Ejercicios en colchoneta, sobre baln, rodillo, etc.

Favorecer la extensin de cabeza en prono.

AFECCIONES NEUROLGICAS PEDITRICAS [[[[\

C)Estimulacin de pautas madurativas


Estimulacin de pautas madurativas para que el desarrollo psicomotor sea lo ms normal posible. Ensear a los padres a estimular los distintos patrones adecuados a su edad como son:

Sostn ceflico, volteos, sedestacin, arrastres.

Actividades para estimular la prensin manual y digital y la coordinacin culo-manual.

D) Ejercicios para favorecer el equilibrio del tronco en sedestacin y los apoyos de MMSS
E) Instaurar la bipedestacin segn la cronologa correspondiente al desarrollo normal
(alrededor de los 12 meses), con ayuda de:

Plano inclinado.

Standing o para-podium: (bitutores metlicos unidos a una tabla de madera).

Plano en posicin de prono, adaptable a pupitre o


mesa, con abrazaderas regulables.

F) Preparacin para la marcha (se intentar lo antes


posible segn las posibilidades)

Movimientos globales que aumentan el tono postural en las distintas posiciones (rodar, cuadripedia, en
el juego...) y preparan para la marcha.

Ejercicios en colchoneta y plano inclinado.

Ejercicios de equilibrio en bipedestacin con ortesis,


en paralelas, con andadores.

G) Valoracin de las ayudas ortsicas

Frulas posturales correctoras de los miembros


inferiores.

rtesis de raquis (corss).

rtesis de marcha (bitutores largos o cortos).

247

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

H) Tratamiento fisioterpico pre y postquirrgico


Cuando sea necesario realizar una actuacin quirrgica (reduccin de pies cavos, recentralizacin
de caderas...), debemos tener preparado un plan de tratamiento adecuado pre y postquirrgico.

2.10. Cuidados generales y en las aulas


Las peculiares caractersticas de esta patologa y su habitual cronicidad, hacen que se planteen dos
grandes campos de cuidados. Por un lado estn los cuidados puramente sanitarios, que sern ms o
menos intensos dependiendo de la expresin concreta del trastorno congnito en cada caso, y por otro
todos aquellos cuidados destinados a facilitar la insercin normal del individuo en su medio social.
En ambos campos de trabajo estarn implicados gran nmero de especialistas, entre los que destaca la fisioterapia por ser una profesin centrada en el individuo y su entorno de forma holstica, y
por estar presente en cada uno de los niveles asistenciales en los que los afectados sern atendidos.

2.10.1. Problemas sanitarios

Correccin de la malformacin:
La labor de neurocirujanos, traumatlogos y urlogos, consiste en un primer momento en
tratar de corregir, mediante tcnicas quirrgicas, la malformacin existente. Lo habitual es
que el nio sea sometido a gran cantidad de intervenciones a lo largo de su vida lo que,
como veremos ms adelante, generar otro tipo de dificultades.

Alteraciones urolgicas e intestinales:


La incontinencia urinaria adquiere importancia, desde el punto de vista psicolgico, tras los primeros aos de vida. El Cuidador debe practicar, al menos dos veces al da, maniobras para evacuar la
vejiga. Estas actuaciones consisten en presionar manualmente sobre el abdomen en el rea vesical, apretando suavemente hacia abajo y hacia atrs; el nio debe estar en decbito supino, con las
rodillas flexionadas. Cuando el nio crezca deber realizar esta maniobra l mismo en el retrete, en
posicin de flexin de rodillas. Es importante la prevencin de daos renales causados por infecciones urinarias de repeticin, o por estancamiento de la orina (urtero-hidronefrosis), por tanto,
es importante observar el aspecto que presenta la orina (turbidez, color, olor...).

248

Se recomienda un sondaje intermitente y una dieta controlada y ajustada a unos horarios


con el fin de favorecer la regularidad intestinal.

AFECCIONES NEUROLGICAS PEDITRICAS [[[[\

Prevencin de ulceraciones y deformidades:


Las lceras por presin son frecuentes debido a la falta de sensibilidad de las extremidades
inferiores. La forma de evitarlas es pautar la movilizacin pasiva del enfermo, sus articulaciones y extremidades lo que su vez evitar la aparicin de deformidades. Las deformidades
ya existentes se corregirn mediante la utilizacin de ortesis.

Hidrocefalia:
El tratamiento de la hidrocefalia se realiza implantando un sistema valvular que permite el
drenaje del lquido cefalorraqudeo.

2.10.2. Problemas de integracin


El objetivo al que se aspira es la total integracin de estas personas en la sociedad, para lo cual
el equipo multidisciplinario debe de trabajar de forma coordinada. Adems del personal sanitario,
formarn parte de este equipo psiclogos, pedagogos, asistentes sociales, foniatras, educadores...
y especialmente la propia familia del afectado.
La integracin social comienza en el seno de la propia familia, pues es all donde el afectado
pasa la mayor parte de su tiempo. La familia debe superar lo antes posible el impacto emocional
que, sin duda, representa la llegada de un beb con Espina Bfida. Su cuidado y atencin durante
los primeros aos de la vida del nio sern fundamentales para su futuro desarrollo. Hay que ayudarle a que realice un buen aprendizaje bsico, como se hara con cualquier otro nio. No hay que
sobreprotegerlo o mimarlo en exceso. Es uno ms dentro de la familia y como tal debe aprender a
valerse por s mismo y a asumir responsabilidades.
El diagnstico de espina bfida puede producir serias, escasas o incluso nulas dificultades de
aprendizaje a los sujetos. El que existan o no dificultades de aprendizaje depender de los parmetros orgnicos y psicolgicos afectados.

La integracin escolar
La integracin escolar en condiciones de normalidad, debe ser nuestro primer objetivo, siempre
que el grado de afectacin lo permita, para lo cual nos encontraremos con diversas dificultades:

Barreras arquitectnicas. An hoy los centros de enseanza no suelen estar totalmente


adaptados para los individuos que no pueden desplazarse en bipedestacin. La existencia de rampas para las sillas de ruedas, pasamanos, elevadores, suelos antideslizantes, WC
adaptados... facilita en gran medida el acceso a los centros.

Continuidad. Los afectados de espina bfida suelen someterse a intervenciones y tratamientos sanitarios que los pueden mantener alejados de los centros de enseanza, por lo
que les resulte difcil asistir con normalidad al curso escolar.

Colaboracin. Es necesaria la colaboracin de los profesores y las personas que trabajan en los centros escolares con la propia familia, para proporcionar los cuidados especiales que el nio necesita.

Siempre que la afectacin no altere la capacidad intelectual, se debe asistir a un colegio ordinario; basta con que en el centro se efecten ciertas adaptaciones para que estas personas puedan
deambular libremente y realizar sus necesidades urinarias y fecales. Es importante contar con personal auxiliar para ayudar a estos nios en las entradas y salidas, sobre todo en los aseos. Cuando,
adems del trastorno sensitivo-motor, existe una deficiencia intelectual y/o problemas relacionales, ha de intervenir el equipo multiprofesional para dar las orientaciones oportunas sobre la escolaridad, as como para decidir el tratamiento psicopedaggico ms adecuado.

249

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

El mundo laboral
El mundo laboral presenta igualmente serias dificultades, dada la falta de una formacin adecuada para acceder a un puesto de trabajo. Al tener una formacin anmala es muy difcil que
estn bien preparados para el mundo laboral. Actualmente y gracias a los programas que se
estn llevando a cabo muchos de estos nios se estn integrando perfectamente al mundo
laboral.

Integracin social y vida en pareja

El deporte y el ocio, planteados desde una perspectiva educativa y de potenciacin de sus


capacidades, son para el afectado un medio ideal para integrarse en la relacin social.

La vida en pareja es perfectamente posible para un afectado de espina bfida, tanto emocional como fsicamente. Es importante entender que los afectados, aunque tienen una
malformacin congnita, disfrutan, en la mayora de los casos, de una vida sexual perfectamente normal y que pueden formar una familia.

3. Parlisis braquial obsttrica. Valoracin, objetivos y


tratamiento fisioterpico
3.1. Definicin
Se trata de una monoplejia del miembro superior, flcida, neonatal. Se encuentran dos tipos de
parlisis obsttrica:
1. Parlisis tipo Duchenne-Erb, lesin de las races superiores (C5-C6). Esta lesin es a menudo difusa, desbordando hasta C7 con participacin del hombro, codo y del antebrazo.
2. Parlisis de Klumpke, lesin de las races inferiores (C7-C8-D1). Afectacin de los msculos
de la mano, esencialmente interseos.

250

A. Al realizar la traccin sobre la cabeza se produce una tensin de las dos races superiores.
Si la traccin cesa antes de la rotura, el nio nace con una parlisis C5-C6 espontneamente regresiva. B.
Si la traccin sigue, las dos races ceden. Al nacer, el cuadro neurolgico es el mismo,
pero sin posibilidad de recuperacin. C. La persistencia de la traccin despus de la rotura
de C5 y C6 tensa C7 y despus, posiblemente, C8. Si el parto tiene lugar antes de la rotura
de estas dos races, el cuadro es el de un dficit C5-C6. D. Si el parto se produce despus
de la avulsin de C7-C8, el cuadro es el mismo pero sin posibilidad de recuperacin

AFECCIONES NEUROLGICAS PEDITRICAS [[[[\

3.2. Etiologa
Es debida a una elongacin radicular del plexo braquial que ocurre durante el periodo expulsivo
de un parto distcico (difcil), cuando se aplica una fuerza de traccin a la cabeza en la fase de desprendimiento de hombros (descenso de hombro).
Maniobra = rotacin y lateralizacin de la cabeza.
Tambin se pueden producir lesiones directas del plexo braquial en caso de parto de nalgas,
con salida posterior de la cabeza debido a maniobras de extraccin (introduccin de un dedo a
modo de gancho por debajo de la axila).
Frecuencia = 1 por 3.000

Parto ceflico con distocia de los hombros

Parto de nalgas

3.3. Elementos diagnsticos


3.3.1. Circunstancias
Las circunstancias que influyen en los partos distcicos son:

Estrechez plvica:
*

C. Maternas.

Dficit de dilatacin.

Distocia de hombros, etc.

Tamao (feto grande):


*

C. Fetales.

Presentacin.

Constitucin, etc.
251

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

3.3.2. Examen clnico


El nio, inmediatamente despus del nacimiento est acostado de forma asimtrica, con el brazo afectado flcido, que contrasta con el otro lado que est flexionado por la hipertona flexora
fisiolgica propia del R.N.
El anlisis de los movimientos reflejos nos da:

Reflejo Moro asimtrico.

Reflejo de prensin disminuido o abolido.

ROT (reflejos osteo-tendinosos) abolidos segn las races.

Trastornos de la sensibilidad son raros. Puede haber hipoestesia sobre la cara lateral del brazo, pero suele ser de
menor importancia que el trastorno motor. Cuando hay
una anestesia grave en un brazo completamente paralizado significa que existe una abolicin de todas las sensaciones: dolor, temperatura, tacto y propioceptivas.

Examen de la extensibilidad articular. Se examina moviendo el brazo entero en abduccin,


elevacin, flexin, extensin y rotacin, adems de una exploracin cuidadosa de cada articulacin por separado.

Examen muscular analtico (balance muscular) que en el R.N. es difcil de realizar. Exige paciencia y habilidad.

La identificacin de los msculos paralizados se realiza a travs de la gesticulacin espontnea o provocada por excitacin cutnea (con un cepillo).

Valorando la parlisis de:

252

abductores de hombro (deltoides y supraespinoso).

rotadores externos (redondo menor e infraespinoso).

supinadores y flexores del antebrazo (bceps braquial y supinador).

Padece con frecuencia dolor durante las primeras semanas.

Actitud tpica de un nio de cinco semanas con PBO tipo Duchenne-ERB

AFECCIONES NEUROLGICAS PEDITRICAS [[[[\

MIEMBRO SUPERIOR
Y PATOLOGA NERVIOSA

C5

C5 + C6

C6

C7

C8 +D1

DELTOIDES

BCEPS

RADIAL 1

TRCEPS

INTERSEOS

RADIAL 2

EXTENSORES
DE LOS DEDOS

ABDUCCIN
del
hombro

SUPINACIN

del
antebrazo

EXTENSIN

del codo
y de la
mueca

EXTENSIN

de la
mueca

ABDUCCIN
y
ADUCCIN
de los dedos

CIRCUNFLEJO

Hombro (abduccin)

MUSCULOCUTNEO

Flexin del codo

RADIAL

Nervio de la extensin

MEDIANO

Antepulsin
Flexin de los dedos y de la mueca

CUBITAL

Abduccin de los dedos


Aduccin de los dedos
Extensin de la tercera falange sobre
la segunda y de sta sobre la primera
falange
Flexin de las metacarpofalngicas

CUANDO SE VALORA UN NERVIO PENSAR:

Motricidad
Sensibilidad
Trofismo

253

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

3.3.3. Diagnstico diferencial


El diagnstico diferencial entre:

Trastornos vasomotores.

Sndrome de Bernard-Horner: ptosis palpebral, miosis, enoftalmos y anhidrosis secundarias a paresia del simptico cervical.

Parlisis diafragmtica que traduce una lesin medular ms difusa.

Fractura (clavcula, hmero) que producir una impotencia funcional.

Descartar hemipleja cerebral teniendo en cuenta el estado de los miembros inferiores.

3.3.4. Examen complementario


Se realiza mediante la electromiografa (EMG). Este examen, doloroso, es difcil de realizar y
de interpretar en el lactante. Los trazos no siempre corresponden a las posibilidades funcionales
reales de la extremidad.

3.4. Pronstico
Depende de la extensin de la lesin del plexo.
1. Neuroapraxia debida al edema y hemorragia existentes alrededor de las fibras nerviosas, sin lesin de la vaina de mielina del axn o de las neurofibrillas, es probable que la
parlisis se recupere espontneamente durante el primer mes, sin ninguna incapacidad
residual.
2. Axonotmesis con interrupcin del cilindroeje pero el nervio ha permanecido intacto, se
producir una recuperacin, si bien no completa probablemente, en alrededor de dieciocho meses.
3. Neurotmesis debida a una rotura total del nervio. No habr recuperacin o, en todo caso,
ser mnima y se har evidente en las primeras semanas.
CLASIFICACIN DE SEDDON
NEUROAPRAXIA: es el estiramiento. Contusin
nerviosa. POSIBLE recuperacin.

AXONOTMESIS: es la rotura en el interior de


la vaina. Seccin de los axones con la vaina intacta. Recuperacin COMPROMETIDA.
NEUROTMESIS: es la seccin. Interrupcin
completa del nervio. Situacin IRREVERSIBLE.

254

AFECCIONES NEUROLGICAS PEDITRICAS [[[[\

3.5. Secuelas
Las secuelas dependen de la calidad de la recuperacin espontnea.
En el caso de parlisis braquial de tipo superior, cuando el nio no se recupera puede adaptar la
cintura escapular y el brazo para compensar sus dficit si estos no son muy graves.
Predominan las actitudes viciosas que responden al desequilibrio muscular (notablemente en
el hombro entre los rotadores internos y externos) y retracciones musculares (especialmente la
retraccin del subescapular que fija la escpula en rotacin interna).

Secuelas paralticas
La prdida de la rotacin externa activa del hombro hace que para llevar la mano a la boca el
nio tiene que asociar una antepulsin y abduccin del hombro , lo que se denomina, signo de la
corneta.
Si no hay ninguna recuperacin, el brazo afectado no est sometido a un crecimiento normal y
se produce una hipotrofia global.
El nio con una parlisis completa queda con un brazo flccido e insensible que eventualmente
luxa el hombro y resulta totalmente intil.

3.6. Alteraciones evolutivas


El nio se ve obligado a utilizar su brazo sano para satisfacer sus primeros deseos (chuparse el
dedo...). Este primer contacto mano-boca lo realiza, pues, nicamente con su mano sana, con el
significado que ello tiene para la elaboracin del esquema corporal.
Por otra parte, el nio necesita de ambos brazos para cubrir algunos hitos evolutivos (volteos,
apoyo e ambos brazos para elevar el tronco, reacciones de apoyo en sedestacin, gateo...), lo que
conlleva una alteracin del esquema corporal.
255

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Adems, puede dar lugar a asimetras del tono en el resto del cuerpo.
Andr Thomas seala que si la parlisis no se ha recuperado lo suficiente para hacer el brazo til al
sexto mes, el brazo paraltico no es capaz de impedir la cada hacia este lado estando el nio sentado.
Esto obliga al nio a realizar un esfuerzo de equilibracin con la sola musculatura del tronco;
as, puede observarse una mayor resistencia del cuerpo a la presin ejercida sobre el lado opuesto
al de la parlisis, lo que dar lugar a una asimetra del tono esttico de los msculos de los dos
hemilados del tronco.
Estas alteraciones del esquema corporal y de la evolucin motora sern tanto mayores cuanto
ms tarda sea la recuperacin.

3.7. Tratamiento fisioterpico


3.7.1. Precoz
Objetivos:

Favorecer la regeneracin nerviosa.

Prevenir las deformidades.


1. Tratamiento postural. Posicin de rana, bien tolerada por los nios y que supone una
correccin activa (dos primeras semanas).
2. Cinesiterapia:
*

Movilizaciones pasivas (preservar la movilidad articular).

Movilizaciones activas, estimuladas mediante cosquillas, pellizcos, cepillo, etc., y


motivadas por luces, sonidos, juguetes, etc.

Movilizaciones pasivas

256

AFECCIONES NEUROLGICAS PEDITRICAS [[[[\

Estimulacin con un
cepillo en la cara externa
del brazo

3.7.2. Tardo
Objetivos:

Correccin de las contracturas.

Reeducacin motora: funcionalidad.

Deteccin y tratamiento de complicaciones de raquis.

3.7.3. Fisioterapia neuroevolutiva


Objetivos:

Evitar un retraso de la evolucin motora y del esquema corporal.

3.8. Tratamiento quirrgico


Est indicado a menudo antes del primer ao para neutralizar las actitudes viciosas. Varias intervenciones son posibles:

Liberacin de las partes blandas (sobre todo de la retraccin).

Trasplantes tendinosos.

Osteotoma desrotadora del hmero (hacia los cinco aos de edad).

257

33

1.
2.
3.
4.

Fisioterapia en el deporte
Prevencin de las lesiones
Ejercicio fsico adaptado a patologas de base: diabetes, obesidad, HTA
Deporte y discapacidad

33

Fisioterapia en el deporte.
Lesiones deportivas. Valoracin
y objetivos de fisioterapia,
tcnicas y mtodos de
tratamiento fisioterpico en las
lesiones ms frecuentes

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

1. Fisioterapia en el deporte
Fisioterapia y Deporte son dos trminos que caminan totalmente unidos. En la prctica deportiva, tal y como se entiende hoy en da, se busca la mxima competitividad y el afn de superacin.
Ello supone cuidar hasta el ms mnimo detalle en lo que se refiere a la preparacin, programas
de prevencin y recuperacin del atleta. La fisioterapia y el fisioterapeuta se han convertido en un
componente esencial dentro del equipo multidisciplinar de cualquier entidad o club deportivo,
ms o menos modesto, con mayor o menor relevancia, con superior o inferior prestigio.
La funcin del fisioterapeuta en el mbito deportivo es muy compleja. Debe preparar y acondicionar al deportista para la competicin, recuperarlo del esfuerzo realizado para que llegue en unas
condiciones excelentes a la siguiente cita deportiva, prevenir las lesiones y recuperarlas lo mejor y
ms rpidamente posible cuando se presenten, para permitirle funcionar de la forma ms eficaz,
efectiva y confortable de la que sea capaz y afrontar su actividad deportiva con total normalidad.
La labor del fisioterapeuta incluye conocer la etiologa de la lesin deportiva, la fisiologa del
esfuerzo atltico, los principios de los primeros auxilios, las teoras del movimiento articular y las
teoras del entrenamiento de la potencia.
Cuando el fisioterapeuta trabaja con deportistas ha de tener en cuenta que lo hace con personas que estn en muy buena forma fsica y con mnimas complicaciones mdicas. Pero tambin
ha de pensar que, con mucha frecuencia, la prctica aceptable de la competicin y el peligro de
enfrentarse a nuevas lesiones estn separados por una lnea finsima.
En el mbito deportivo la cooperacin, la coherencia y el consenso de las opiniones de todos
cuantos integran el equipo multidisciplinar es fundamental para la buena salud del atleta y la prevencin de reacciones adversas y contradictorias entre los distintos colectivos participantes en el
proceso de recuperacin del deportista (atleta, mdico, entrenador, fisioterapeuta).
En todos los casos se desea la vuelta rpida del atleta a la competicin pero, por supuesto, no
antes de que est dispuesto. Presiones y razones como el dinero, el orgullo, las experiencias vividas,
el miedo al fracaso o incluso la propia familia pueden ser factores que distorsionen la realidad del
atleta en un sentido u otro, bien acelerando y adelantando su proceso de recuperacin o bien entorpecindolo y retrasndolo.

1.1. La recuperacin tras la lesin


Aunque los atletas lesionados tienen problemas nicos, se aplican los principios bsicos de la
rehabilitacin a su tratamiento. Su rehabilitacin comienza inmediatamente despus de sufrir la
lesin. La primera lnea de actuacin aplicada son los primeros auxilios en el terreno deportivo, con
el objetivo de evitar daos mayores.
La mayora de las lesiones deportivas suelen ser ortopdicas y afectan a las extremidades.
El mejor tratamiento inicial suele ser la combinacin de reposo, crioterapia, ultrasonidos, compresiones y la elevacin del miembro, con el propsito de aliviar el dolor y reducir los edemas. Suele utilizarse muy frecuentemente la electroestimulacin con la idea de retrasar y reducir la atrofia muscular. Y tan
pronto como las circunstancias lo permiten, se aplican los ejercicios teraputicos oportunos.

260

Tras una primera evaluacin y diagnstico mdico, el fisioterapeuta debe realizar una anamnesis sobre el nivel de funcin o disfuncin del atleta y documentar esta informacin bsica para
la elaboracin del programa de recuperacin, sus objetivos a corto, medio y largo plazo (volver a

FISIOTERAPIA EN EL DEPORTE [[[[\

practicar el deporte y competir con total normalidad), y poder comparar estos datos con futuras
evaluaciones.
Una vez conocidos los pormenores de la patologa, las capacidades existentes, y las posibilidades de actuacin del atleta, se pueden establecer los objetivos y elaborar un plan de tratamiento
adecuado, que habr de seguirse de manera estricta y gradual.
La planificacin del tratamiento ir cambiando en funcin de la consecucin de los objetivos
marcados. El programa teraputico inicial pretende el mantenimiento de las capacidades cardiovasculares, del sentido perceptivo-sensitivo-motriz, de la flexibilidad y de las amplitudes articulares
del individuo. A continuacin, el tratamiento se encaminar al restablecimiento de la fuerza y resistencia normales, as como en la bsqueda y ejecucin de movimientos muy especficos y controlados que reeduquen el gesto tcnico de la actividad deportiva practicada.
Es fundamental la evaluacin peridica de los progresos del atleta, con la intencin de producir
un feedback positivo que favorezca el cumplimiento del tratamiento y, adems, poder enriquecer
el tratamiento con nuevos objetivos y actividades ms complejas y vigorosas.
El propsito de la fisioterapia en el deporte es permitir que la vuelta a la competicin del atleta
sea segura, con mnimo riesgo de recidivas. El reinicio de la actividad deportiva supone que el atleta posee una flexibilidad normal, una fuerza y resistencia muy desarrolladas, una excelente forma
cardiovascular y una capacidad funcional de movimiento rpida, fuerte, segura y adecuada.
De entre todas las tcnicas fisioterpicas existentes, el terapeuta habr de seleccionar la ms
adecuada en base al conocimiento sobre la lesin y sobre las propiedades teraputicas de la tcnica o agente utilizado. El ejercicio teraputico, de entre todas, es la tcnica ms importante de las
que disponemos para reacondicionar a un atleta.
Ahora bien, el mejor tratamiento de una lesin siempre es la profilaxis.
La prdida de la forma fsica puede ser catastrfica y desmoralizante para el atleta. Tras una
lesin, el deportista puede experimentar cierto deterioro en mayor o menor medida. Cualquier
lesin requiere de un periodo determinado de reposo, ms o menos duradero en funcin de las
caractersticas de aquella. Segn sea el tiempo necesario de reposo, la naturaleza de la lesin y el
nivel de actividad previo se producirn ciertos cambios y la disminucin en la capacidad fsica del
deportista. La inactividad prolongada afecta profundamente al sistema cardiovascular, musculoesqueltico, inmune y termorregulador.
Por ello, sera deseable poder incluir desde el principio del tratamiento actividades que hagan
frente al proceso de desacondicionamiento, puesto que es ms fcil mantener la capacidad que
reacondicionar al atleta.
Trabajos aerobios fciles de incorporar a la actividad diaria del atleta, como andar, correr, pedalear o nadar proporcionan a la misma vez una movilizacin y carga precoces de peso corporal,
as como la utilizacin de grandes grupos musculares durante cierto periodo tiempo. Son medios
excelentes para sostener la capacidad cardiovascular, siempre y cuando se realicen entre tres y
cinco veces por semana, con una duracin de entre 20 y 30 minutos.
Por otro lado, los ejercicios de fortalecimiento general de las regiones no afectadas del cuerpo del atleta deberan realizarse tambin entre tres y cinco veces por semana. Los ejercicios pueden ser isomtricos, isotnicos o isocinticos. En cuanto a la extremidad lesionada puede beneficiarse de la electroestimulacin y de ejercicios isomtricos durante este periodo de inmovilizacin.
La amplitud articular normal y la flexibilidad tambin suelen estar comprometidas cuando
el atleta se lesiona. En general, las personas jvenes y activas son ms flexibles. Algunas disciplinas
261

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

deportivas (gimnasia, atletismo, danza, natacin) requieren de una gran flexibilidad y esto hay
que tenerlo en cuenta a la hora de planificar el tratamiento. Una buena flexibilidad favorece la capacidad competitiva del atleta y minimiza y/o previene los riesgos de sufrir una lesin o la recidiva.
Las inflamaciones y las inestabilidades articulares secundarias a un traumatismo pueden dificultar la amplitud normal de los movimientos articulares de manera significativa. Pero tambin, la
restriccin del movimiento puede deberse a la retraccin capsular y/o ligamentosa que se produce
tras una ciruga o inmovilizacin prolongada. El derrame sinovial y las contracturas musculares suelen ser otra causa de limitacin del movimiento normal.
Para tratar este problema se puede recurrir a diversas tcnicas como, por ejemplo, la contraccin activa de los grupos musculares antagonistas, estiramientos pasivos mantenidos con pequeas fuerzas, aumento de la temperatura local de las estructuras afectadas, y diferentes maniobras
de movilizacin con las que se insiste en la liberacin y deslizamiento normales de la articulacin
limitada. En los casos severos es necesario recurrir a manipulaciones bajo anestesia y la colocacin
de yesos seriados.
La fuerza y la resistencia deben trabajarse a medida que vamos avanzando en la normalizacin de la flexibilidad y amplitud articulares. Los ejercicios iniciales para el entrenamiento de la
fuerza sern ejercicios isomtricos y resistidos suaves de intensidad progresivamente creciente, en
cuanto a nmero de repeticiones y nivel de resistencia solicitada. A medida que el atleta se fortalece, deben introducirse ejercicios contrarresistencia cada vez ms enrgicos.
Existen tres tipos de ejercicios contrarresistencia: isomtricos, isotnicos e isocinticos.
En funcin de la forma de aplicacin de la resistencia externa, distinguimos entre cinesiterapia
activa resistida manual y mecnica:

Manual. La resistencia es administrada generalmente por el fisioterapeuta, aunque en ciertas ocasiones tambin puede ser realizada por el propio paciente. La resistencia puede aplicarse a una o a varias articulaciones (tcnicas especficas de Kabat), y variar en funcin de
la potencia generada en los distintos puntos del recorrido articular.

Mecnica. Se pueden emplear pesos colocados directamente o mediante circuitos de poleas, as como elsticos, muelles, resistencias con sustancias maleables (arcillas, parafina),
agua, mquina de isocinticos, etc.

La fuerza de resistencia aplicada a una contraccin isotnica debe ser lo suficientemente intensa para aumentar hasta el mximo la tensin intramuscular sin interferir con la capacidad de los
msculos para producir un movimiento coordinado.
Existen cinco factores que contribuyen al desarrollo de la eficacia muscular: potencia, resistencia, volumen, rapidez de contraccin y coordinacin. Los tres primeros se encuentran estrechamente relacionados y pueden incrementarse por el uso de los ejercicios.
La potencia se desarrolla en respuesta a la aplicacin de resistencias mximas cada vez mayores. Como el factor esencial para su desarrollo es una intensidad progresivamente creciente de la
resistencia, el mtodo usado para mejorar la potencia son los ejercicios de gran resistencia y escasa
repeticin. Los msculos se fortalecen e hipertrofian.
La resistencia es la cualidad que se desarrolla como respuesta a la contraccin muscular repetida,
por tanto, para su mejora utilizaremos ejercicios de resistencia ligera y gran nmero de repeticiones.
Los ejercicios activos resistidos aumentan significativamente el flujo sanguneo hacia el msculo que trabaja y elevan la presin sangunea, pero ante todo consiguen restablecer la potencia
muscular en msculos dbiles, y devolver la estabilidad y la coordinacin necesaria al movimiento.
262

FISIOTERAPIA EN EL DEPORTE [[[[\

La cuidadosa valoracin de la capacidad de los msculos en cada fase del tratamiento y la realizacin de ste con la correcta fuerza de resistencia constituye la clave del xito en el uso de los
ejercicios resistidos.
La cooperacin y capacidad de concentracin del paciente es fundamental, de modo que debemos explicarle de forma clara y concisa el tipo de movimiento a ejecutar, intentando que domine
el gesto durante toda su extensin, y que este gesto sea lo ms prximo posible al gesto natural.
En los ejercicios resistidos, el estiramiento previo de los msculos provoca un poderoso estmulo que facilita la contraccin.
Aunque la fuerza de resistencia puede ser llevada a cabo por una gran variedad de medios, en
todos los casos debe quedar asegurado que la presin se ejerza en la misma direccin pero sentido
opuesto al del movimiento, y que la intensidad de la resistencia se ajuste a la potencia muscular
atendiendo al objetivo perseguido.
La velocidad del movimiento ha de ser uniforme y responder a la obtencin de una amplitud
articular ptima a partir de la contraccin del grupo muscular solicitado en relacin con la resistencia aplicada.
El nmero de repeticiones ha de ser variable y adaptarse segn el objetivo, la patologa y el
estado del deportista.
La progresin de la fuerza de resistencia ir paralela al aumento de la potencia muscular. Para
incrementar la potencia muscular podemos elevar el peso de la resistencia, aumentar la accin de
la palanca de la fuerza de resistencia, la rapidez del movimiento o la duracin del ejercicio. Pueden
utilizarse aisladamente o combinados.
Finalmente, el ejercicio debe ser especfico; para fortalecer un determinado msculo que
debe aislarse de forma que toda la carga recaiga sobre l, mejorando y aumentando su fuerza y
resistencia.
Las actividades funcionales deben formar parte del programa de fisioterapia desde el inicio
del tratamiento, pero es en las fases finales cuando se introducen ejercicios mucho ms especficos
para mejorar la propiocepcin, la coordinacin, la movilidad, la flexibilidad, la resistencia y la fuerza.
Estas actividades deberan reproducir e imitar todos los movimientos que se ejecutan durante
la realizacin del gesto deportivo.
Las actividades funcionales para las extremidades deberan incluir ejercicios de Facilitacin
Neuromuscular Propioceptiva (FNP) contrarresistencia.
Para el miembro superior podemos, adems, emplear todo tipo de ejercicios en los que consigamos reproducir contrarresistencia a la actividad atltica, haciendo uso de la imaginacin y de
todos aquellos objetos de los que dispongamos.
Para los miembros inferiores se pueden introducir ejercicios de pedaleo, saltos, subir y bajar
escalones, saltar a la cuerda, etc.
Todo ello facilita una exposicin muy progresiva y controlada de la parte lesionada a una tensin muy parecida a la que se soporta durante la prctica de la actividad deportiva, lo que amortigua la vuelta a la rutina habitual con sus movimientos de gran intensidad.
Cuando el atleta puede realizar de manera segura y eficaz los movimientos que integran el
deporte practicado, se puede reanudar la actividad en un mbito y condiciones ms parecidos a
la realidad.
263

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

1.2. Criterios para la vuelta a la competicin


La decisin de volver a la competicin es difcil y requiere de una valoracin exhaustiva, tanto
de los datos objetivos como de la percepcin subjetiva que se tiene sobre la capacidad de reaccin
del atleta ante las diversas y peligrosas situaciones en las que puede verse sorprendido.
Objetivamente el atleta debe reunir una serie criterios que le permitan la vuelta a la competicin:

La zona de la lesin no debe referir dolor.

No debe quedar rastro de inflamacin.

La amplitud articular debe ser normal.

Fuerza y resistencia deben estar recuperadas.

Las pruebas funcionales deben completarse perfectamente, sin evidencia de incapacidad


alguna.

Si el atleta cumple con los criterios y realiza todas las pruebas con xito, se le puede permitir
reanudar su actividad deportiva.

2. Prevencin de las lesiones


La mayora de los atletas sufren alguna lesin musculoesqueltica en algn momento de la
prctica deportiva. No obstante, si se toman las precauciones apropiadas, las lesiones deportivas a
menudo se pueden prevenir.
Gran parte de las lesiones deportivas son el resultado de la existencia de uno o de la combinacin de varios factores de riesgo. Diferentes factores de riesgo pueden contribuir a la aparicin de
determinadas lesiones en el deportista. Podemos hablar de dos tipos de factores de riesgo: factores
de riesgo intrnsecos y factores de riesgo extrnsecos:

2.1. Factores de riesgo


Factores de riesgo intrnsecos

264

Edad: al aumentar la edad es mayor el riesgo de presentar lesiones deportivas por factores
asociados como el desacondicionamiento fsico o enfermedades asociadas como la osteoporosis. Pero, tambin es verdad que hay deportes en los que la mayor incidencia de lesiones se producen durante la adolescencia (sndrome del dolor femoropatelar, tendinopata
rotuliana, sndrome de estrs tibial).

Estructura corporal: el sobrepeso, una densidad mineral sea pobre o tener un biotipo antropomtrico alejado de las exigencias del deporte a practicar son factores de riesgo para
sufrir una lesin.

Historias de lesiones previas, o rehabilitacin incompleta o inapropiada de las mismas.

Baja forma fsica, con problemas de fuerza, potencia o flexibilidad parecen tener mayor
relacin con la incidencia de lesiones deportivas.

FISIOTERAPIA EN EL DEPORTE [[[[\

Factores hormonales: la menarquia, las alteraciones en la ovulacin, as como los niveles


bajos de estrgenos y testosterona son factores que perjudican la osificacin adecuada y
pueden predisponer a fracturas por estrs.

Factores nutricionales: el dficit en los niveles de calcio y vitamina D, y los trastornos alimenticios tambin estn relacionados con las fracturas por estrs.

Txicos: el consumo de alcohol y tabaco.

Enfermedades metablicas como la diabetes mellitus o el hiperparatiroidismo.

Factores farmacolgicos: el uso de ciertos medicamentos (corticoides, antipsicticos, anticonvulsivantes), as como la quimioterapia pueden alterar la mineralizacin sea y aumentar la incidencia de fracturas.

Una tcnica o gesto deportivo inadecuado puede generar estrs, lesiones por sobrecarga o
lesiones agudas.

La mala alineacin anatmica de algn segmento corporal, las deformidades (pie cavo, pie
pronado, primer metatarsiano corto), las inestabilidades, la hiperlaxitud ligamentosa, as
como la discrepancia en la longitud de los miembros pueden predisponer a sufrir una lesin.

Falta de coordinacin para la ejecucin de los movimientos especficos de cada deporte.

El estado mental del deportista: personalidad disfuncional no controlable, estado de estrs


importante, ansiedad, falta de concentracin

Factores de riesgo extrnsecos

Programa de entrenamiento inadecuado, no controlado y no regulado en cuanto a la intensidad y duracin de las cargas, y en cuanto a los periodos necesarios de recuperacin del atleta.

Equipos para la prctica deportiva y para la proteccin: ropa y calzado inadecuados o en


mal estado, el tamao inapropiado del material utilizado para el entrenamiento (balones,
raquetas.), o la no utilizacin de elementos de proteccin (cascos, rodilleras, espinilleras) para la prctica de algunos deportes suponen una fuente importante de lesiones.

Caractersticas de la superficie del terreno de juego. Las lesiones aumentan en planos irregulares, blandos o demasiado duros.

Presiones externas procedentes de la sociedad, los familiares, los compaeros o del personal
responsable del entrenamiento pueden conducir al atleta a una sobrecarga fsica extrema.

Factores ambientales: factores meteorolgicos como la lluvia o la nieve pueden favorecer la


incidencia de lesiones.

2.2. Niveles de actuacin


Para poder prevenir y reducir el nmero de lesiones en el deportista es preciso:
A) Efectuar una exploracin fsica previa
Una exploracin fsica previa del atleta puede poner de manifiesto la forma fsica en la que se
encuentra y si existe algn tipo de desequilibrio en sus capacidades que pueda ser causa de fatiga
265

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

muscular, disminucin del tiempo de reaccin, falta de coordinacin, etc. Adems, la anamnesis
debe revelar todos aquellos factores intrnsecos que pueden ser controlados y/o corregidos para
reducir las posibilidades de una lesin musculoesqueltica en el atleta.
Cada vez es ms frecuente el competidor/deportista infantil que participa en actividades fsicas
intensas. Cuando se entrenen e intervenga en un deporte, habr que tener en cuenta su inmadurez
fsica, evitando las lesiones de las zonas de crecimiento.
B) Realizar un acondicionamiento fsico gradual y adecuado
El entrenamiento fsico adecuado para la participacin deportiva debe preparar al atleta para
un rendimiento elevado, a la vez que ayudar a prevenir lesiones inherentes al deporte. La preparacin fsica preventiva de lesiones debe incluir la preocupacin por la fuerza, flexibilidad, resistencia
y coordinacin neuromuscular. El acondicionamiento fsico es una tarea de todo el ao.
Calentamiento
Adecuado y previo al entrenamiento y a la actividad fsica.
Hay estudios que demuestran que se necesita ms fuerza y elongacin para desgarrar la fibra
muscular de los msculos precalentados que de los no acondicionados.
El calentamiento representa el conjunto de medidas dirigidas a establecer unas condiciones
psicofsicas ptimas antes del entrenamiento o la competicin. El proceso de calentamiento es
muy parecido en la mayora de las disciplinas deportivas. El calentamiento consiste en una actividad general, seguida de otra ms especficamente relacionada con el deporte. Cuanto ms especfico sea el entrenamiento de cada deporte y disciplina, ms concretos deben ser los programas de
calentamiento y ms adaptados a las particularidades de cada atleta. Su finalidad es, fundamentalmente, preparar al sistema cardiocirculatorio para el esfuerzo fsico que se avecina, provocar un aumento general de la temperatura corporal que incremente y mejore la velocidad del metabolismo
muscular, y obtener una mayor flexibilidad de los tejidos. A temperaturas ms elevadas, se produce
una disociacin ms rpida y completa del oxgeno de la hemoglobina y mioglobinas, que mejora el aporte de oxgeno durante el trabajo. El calentamiento tambin consigue llamar la atencin
sobre el sistema neuromuscular, de manera que la potencia de excitacin y la actividad del huso
neuromuscular aumentan, mientras que el periodo de latencia del msculo se reduce. El resultado
es una mayor capacidad de trabajo fsico por parte del deportista.
El tiempo necesario para un calentamiento satisfactorio vara segn el tipo de competicin y
del propio individuo, y tiende a aumentar con la edad. Cuanto ms alto es el rendimiento del atleta
ms importante es lograr el calentamiento. Un calentamiento ptimo puede desarrollarse en un
periodo de 20 a 60 minutos. Las temperaturas ambientales altas implican una reduccin del tiempo de calentamiento en favor de un mayor nmero de ejercicios de coordinacin y estiramientos,
mientras que en los das fros, el calentamiento debe ser algo ms prolongado.
El calentamiento se puede completar con la ejecucin de una serie de ejercicios de coordinacin especficos para cada deporte y con estiramientos muy cuidados que estimulen y preparen
la musculatura para la actividad a desarrollar. Se recomiendan los estiramientos de intensidad y
duracin moderadas que no provoquen un efecto hipotnico o de relajacin sobre el msculo.
El programa de calentamiento finaliza con la realizacin de movimientos y gestos tpicos de
cada tipo de deporte, con una intensidad muy similar a la utilizada para la competicin.
Finalmente el atleta necesita un breve periodo con ejercicios de concentracin mental sobre el
esfuerzo inminente.
266

FISIOTERAPIA EN EL DEPORTE [[[[\

Se considera como tiempo favorable entre el final del calentamiento y el inicio de la competicin unos 5 15 minutos. A partir de los 20 minutos se reduce progresivamente el efecto, y a los 45
minutos desaparece.
Una vez llevada a cabo la actividad deportiva es preciso realizar una vuelta a la normalidad. El
trabajo cardiocirculatorio y los distintos niveles de funcin corporal tienen que recuperar su intensidad previa al ejercicio. Para ello se puede correr entre 1-3 minutos, continuar andando entre 3-5
minutos y terminar con estiramientos graduales de los principales grupos musculares.
Flexibilidad
La flexibilidad, como la fuerza, es especfica de cada articulacin y de los tejidos circundantes.
Por ello, vara de unos individuos a otros.
La hiperlaxitud supone una flexibilidad mucho ms all de del rango articular normal, y es poco til.
La hipertrofia puede limitar la amplitud de movimiento de una articulacin. Hay estudios que
indican que el aumento de la flexibilidad de dichas articulaciones tiende a disminuir las lesiones
sobre las mismas. Una mayor flexibilidad contribuye a una mayor movilidad articular, a que los ligamentos y otros tejidos conectivos no sufran tirones o desgarros con tanta facilidad, y a una mejor
actuacin deportiva.
Un atleta con buena flexibilidad tiene mayor capacidad para soportar situaciones de torsin y
estrs articular, reducir an ms el impacto de choques, cambiar la direccin de un movimiento, y
usar con mayor eficacia su cuerpo.
Programa de ejercicios de propiocepcin, fuerza y coordinacin
El entrenamiento de la fuerza muscular puede producir cambios de adaptacin dentro del
sistema nervioso, mejorando la eficacia de los circuitos motores sobre un grupo muscular determinado y su coordinacin con la de los restantes. Se consigue una mayor fuerza neta en la direccin
intencionada del movimiento. Es necesario desarrollar la fuerza como medio para conseguir mayor
resistencia y velocidad.
El programa debe incluir ejercicios de fuerza y resistencia especficamente diseados para
conseguir una economa corporal definida, mejorar el consumo mximo de oxgeno y reducir la
presin sangunea, soportar actividades prolongadas y desarrollar los grupos musculares ms importantes para la actuacin en una actividad deportiva determinada. Los deportes demandan elementos corporales rotacionales ms que lineales.
Varios estudios respaldan los aumentos de fuerza mxima en las conexiones hueso-ligamento
y hueso-tendn como consecuencia del entrenamiento de la resistencia. Adems, el trabajo de
resistencia mejora la circulacin, la densidad sea y el tono muscular.
Una musculatura con poca resistencia se fatiga antes. Cuando un msculo se fatiga, pierde parte de su capacidad de relajacin y es ms fcil que se desgarre. Adems, si hay cansancio el tiempo
de reaccin se reduce y va acompaado de rigidez o incapacidad para volver a una situacin de
relajacin y normalidad.
El carcter de un msculo no slo viene dado por su capacidad para producir potencia durante
un determinado periodo de tiempo, sino tambin por la de mantener a la vez su elasticidad.
La coordinacin neuromuscular. Los deportistas deben ser capaces de reclutar los msculos
que especficamente necesitan para realizar la actividad de forma segura. Cuando el reclutamiento
es inadecuado, pueden producirse tensiones fsicas que den lugar a lesiones.
267

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Propiocepcin. Los procesos de facilitacin e inhibicin nerviosa a travs de un mejor control


de los reflejos miotticos y miotticos inversos pueden producir adaptaciones a nivel de la coordinacin intramuscular e intermuscular.
La propiocepcin debe desarrollar respuestas compensatorias neuromusculares individualizadas para cargas potencialmente desestabilizadoras que se pueden presentar durante las diversas
actividades deportivas y de la vida diaria.
Con el entrenamiento propioceptivo podemos:

Reeducar para prevenir la aparicin de lesiones musculoesquelticas y/o su recidiva mediante estrategias para huir del mecanismo lesional y que optimicen la respuesta.

Facilitar, restaurar y/o estabilizar la funcin motora normal.

Adquirir nuevas capacidades y programas motores y/o mejorar los ya existentes.

Mejorar el esquema corporal, la coordinacin y el equilibrio.

C) Problemas por abuso del ejercicio


Es un problema muy habitual a tener en cuenta y causa de lesiones en el atleta, debido en la
mayora de los casos a una actitud de esfuerzo y exigencia continuos por parte de muchos entrenadores y deportistas, sin seguir un ritmo gradual de trabajo.
La sobredosis de ejercicio se traduce en sntomas que deben ponernos en alerta como el dolor
muscular, los calambres, la disminucin de la flexibilidad y la fatiga muscular generalizada despus
de las primeras 24 horas tras realizar la actividad.
D) Consideraciones nutricionales
Una buena y correcta nutricin es fundamental para la mejora del rendimiento y la prevencin
de lesiones.
Las demandas nutritivas de la mayora de los deportistas son importantes y necesitan un incremento del nmero de caloras para mantener fuertes los tejidos corporales, reparar los daados,
recuperar los msculos fatigados y regenerar la energa perdida.
La mayora de las actividades deportivas requieren de una dieta compuesta por un 55% de carbohidratos o ms, 10%-15% de protenas y 25%-30% de grasas. Una dieta variada tambin suministra todos los minerales y vitaminas esenciales. Y no debemos olvidar el aporte hdrico. El agua es de
vital importancia. El deportista tiene que beber al menos 500 ml de agua antes de la competicin
y 600 ml por hora cuando entrena.
Los suplementos y aportes nutricionales complementarios no suelen demostrar una mejora
significativa en el rendimiento del atleta. Es ms, a veces, pueden suponer un obstculo y predisponer a sufrir eventuales lesiones.
Ahora bien, hay muchas mujeres deportistas jvenes con dficit en los niveles de hierro y que
mejoran con la ingesta suplementaria de este.
Tampoco hay evidencia cientfica que avale los beneficios de otros tipos alternativos de alimentacin como mejores para optimizar el rendimiento deportivo. Nos estamos refiriendo a la comida
vegetariana.

268

Por otro lado, habr que tener mucho cuidado cuando sea necesario regular el peso para un
deporte concreto. La prdida severa de peso puede dar lugar a lesiones o enfermedades graves.
Los trastornos de alimentacin constituyen un problema grave para muchos deportistas (bulimia
y anorexia nerviosa).

FISIOTERAPIA EN EL DEPORTE [[[[\

E) Dispositivos de proteccin
Los vendajes funcionales. La utilizacin de los vendajes funcionales est indicada con el objetivo, por un lado, de prevenir una posible lesin por la actividad propia del deporte y su riesgo correspondiente y, por otro, evitar la deficiencia existente en una zona del cuerpo que ya est lesionada, permitiendo continuar en la medida de lo posible el desarrollo del movimiento y la funcin del
segmento corporal daado (se hablar ms sobre vendajes funcionales en el siguiente apartado).
El equipamiento deportivo tambin constituye un buen medio profilctico para prevenir lesiones deportivas.
Actualmente hay una gran preocupacin por proteger determinadas zonas corporales susceptibles de sufrir lesiones con la prctica deportiva. Por ello es fundamental que los diferentes
dispositivos utilizados sean adecuadamente seleccionados, aseguren una buena calidad, queden
bien ajustados, se conozcan correctamente sus ventajas, sus inconvenientes y sus riesgos, que sean
desechados cuando sus malas condiciones as lo requieran, y que no se utilicen en ningn caso
como arma contra el oponente.
Estos equipos incluyen desde diferentes tipos de protecciones especializadas para las distintas
partes del cuerpo (cascos, mscaras, caretas, protectores bucales, de las orejas, gafas, protectores
para el trax, hombreras, guantes, almohadillas acolchadas, distintas frulas) hasta la indumentaria (sujetador deportivo, calcetines tubulares) y el calzado ms adecuado.
F) Consideraciones psicolgicas en la prevencin de lesiones
El apoyo psicolgico al deportista es fundamental, puesto que su estado emocional durante la
competicin puede influir directamente en sus respuestas neuromusculares y en la aparicin de
lesiones.
El deportista suele estar sometido a muchos factores estresantes a diario como, por ejemplo,
obtener y mantener una buena forma fsica, la propia participacin en un evento deportivo, las
preocupaciones que surgen en la escuela, el trabajo o la familia. Si la respuesta del individuo es
inapropiada o negativa aparecern trastornos psicoemocionales negativos.
Otras veces, la solucin del atleta en situaciones de estrs puede ser positiva y conducir al crecimiento y desarrollo personales, como, por ejemplo, en los casos de respuesta previa al juego, que
prepara y alerta al atleta para un esfuerzo mximo. Es el resultado de una actividad adrenomedular,
donde mente y cuerpo se aceleran para cubrir las demandas anticipadas de la competicin. Pero
tambin podemos observar respuestas fisiolgicas del atleta frente al estrs, como la ansiedad, la
falta de respiracin, cosquilleo en el estmago, temblores, diuresis e incluso defecacin nerviosa.
Una vez que empieza la competicin suelen desaparecer todas estas respuestas.
Por otro lado, un estado de estrs mantenido puede desembocar en el deterioro del deportista,
con prdida de vigor, concentracin, iniciativa, nivel de rendimiento correcto y propensin a sufrir
enfermedades y episodios psicosomticos. Es necesario vigilar y prevenir situaciones de sobreentrenamiento, la presencia de estrs negativo, los malos hbitos alimenticios y problemas emocionales derivados de situaciones de ansiedad (refuerzos negativos, recompensas mnimas por sus
esfuerzos, malos resultados durante la temporada).
Un error frecuente es tratar de convencer a la persona de que no debe estar deprimida o enfadada. Realmente se debe ser comprensivo y animar al deportista a hablar y expresar sus sentimientos, permitindole descargar sus emociones. Se les debe transmitir calma y tranquilidad, evitando
la compasin y actuar con brusquedad.
269

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

3. Ejercicio fsico adaptado a patologas de base:


diabetes, obesidad, HTA
3.1. Riesgo cardiovascular y ejercicio fsico
Cuando hablamos de riesgo cardiovascular, estamos hablando de la probabilidad de sufrir un
infarto cerebral, una hemorragia cerebral, una angina de pecho, un infarto agudo de miocardio o
hasta incluso una muerte sbita.
En la aparicin de patologa cardiovascular intervienen factores como la predisposicin gentica del individuo, enfermedades previas y el estilo de vida, por lo que s podemos actuar sobre estos
factores, mejorndolos, conseguiremos tambin una disminucin del riesgo cardiovascular.
Son factores de riesgo todas aquellas circunstancias que incrementan la probabilidad de sufrir
un evento cardiovascular. Algunos de estos factores de riesgo no pueden ser modificados, por lo
que no hay posibilidad de actuar sobre ellos: edad, sexo y antecedentes familiares; sobre el resto
de factores s podemos intervenir, por lo que nuestra actuacin se centrar en controlarlos o eliminarlos siempre que sea posible: tabaco, obesidad y sedentarismo, hipertensin arterial, diabetes e
hipercolesterolemia.
La enfermedad coronaria aumenta su incidencia con la edad, siendo mxima entre los 50 y 65
aos. Afecta en mayor grado al sexo masculino. Los principales factores de riesgo son, bsicamente,
los de la arteriosclerosis:

Tabaquismo: el riesgo se incrementa con el nmero de cigarrillos consumidos a diario y


con el tiempo de existencia del hbito de fumar.

Hipertensin arterial: el riesgo cardiovascular aumenta progresivamente con el aumento


de las cifras de tensin arterial, tanto sistlica como diastlica. Es el principal factor de riesgo de patologa cerebrovascular, siendo el 25% de las muertes por esta causa atribuibles a
la hipertensin arterial.

Diabetes: el riesgo es ms alto en la diabetes tipo II, de inicio en edad adulta, porque este tipo
de diabetes est asociado a niveles elevados de insulina en sangre y esta hiperinsulinemia se
asocia a obesidad, niveles bajos de HDL-colesterol, hipertrigliceridemia e hipertensin.

Obesidad: sobre todo la androide o abdominal, es un factor de riesgo por s misma y por
los factores de riesgo a los que se asocia, esto es, tendencia a la hiperglucemia, hipercolesterolemia, HDL-colesterol bajo.

Hiperlipemia.

Predisposicin familiar.

Sedentarismo.

Todos estos factores actan favoreciendo la formacin de placas de ateroma en la luz de las
arterias, provocando su estrechamiento progresivo; se manifestar la enfermedad cuando esta estrechez sea significativa o cuando una de estas placas se rompa y un fragmento obstruya bruscamente una arteria de pequeo calibre.
El riesgo es mucho mayor cuando coinciden varios factores de riesgo; as, el riesgo se multiplica
por 16 cuando coinciden los tres grandes factores clsicos: tabaco, hipertensin e hipercolesterolemia.
270

FISIOTERAPIA EN EL DEPORTE [[[[\

Una gran diversidad de estudios demuestra la importancia de la prctica del ejercicio fsico
como elemento significativo en la prevencin de enfermedades cardiovasculares. De hecho la actividad fsica moderada se asocia a una menor incidencia de enfermedad arterial.
Morris y Cols estudiaron la relacin que existe entre estilo de vida y enfermedad cardiovascular
y llegaron al resultado de que la incidencia de enfermedad isqumica era menor entre las personas
con una vida fsicamente ms activa.
Paffenberger pudo confirmar con sus estudios la disminucin de hasta en un 64% de la presentacin de infartos de miocardio entre individuos que mantienen un nivel de ejercicio fsico importante, equivalente a un gasto energtico de 2000 Kcal/semana.
No se conoce de manera exacta si los beneficios del ejercicio fsico sobre la enfermedad cardiovascular se deben a la accin directa de la propia actividad fsica o a las modificaciones que sobre
los distintos factores de riesgo cardiovascular tiene dicha actividad.
Un programa eficaz de ejercicios practicados de manera regular, constante y prolongada, incidira de forma decisiva en el control sobre estos factores.
El deporte es uno de los mejores mtodos para prevenir problemas de salud. Entrenar al corazn reduce el riesgo de cardiopatas y todo tipo de enfermedades cardiovasculares, pero practicar
deporte no implica que el paciente se desentienda de cultivar otros factores coadyuvantes en el
objetivo de anular el riesgo cardiovascular, como tener una dieta baja en grasas o dejar de fumar.
La prctica de un ejercicio o deporte moderado junto a la observacin de otros hbitos de salud
puede tener consecuencias inmediatas en la reduccin de los factores de riesgo como la diabetes,
la hipertensin arterial, la arterioesclerosis, la obesidad y la hipercolesterolemia. Con la actividad
deportiva bajan los niveles de colesterol en general y sube el HDL (colesterol bueno). Tambin beneficia a los pacientes con diabetes tipo II, al incrementar la sensibilidad de las clulas a la insulina.
Adems, el ejercicio fsico mejora la capacidad orgnica del corazn, disminuyendo la necesidad de oxgeno y reducindose la tensin arterial con lo que la necesidad de frmacos es menor y
se mejora la calidad de vida.
Se aconseja la realizacin de ejercicio aerbico entre tres y cinco veces por semana en sesiones
no inferiores a los 30 minutos, controlando la frecuencia cardiaca con el fin de que sta se mantenga dentro de niveles de intensidad moderada. Las actividades ms recomendadas son andar rpido
o correr a un ritmo suave, montar en bicicleta y nadar. La intensidad ha de ser moderada y deben
moverse grandes grupos musculares.
Los expertos reconocen que el ejercicio sirve de palanca para empezar a rebajar la presencia
de otros factores de riesgo. Volcarse en la deporte permite un mejor control de la ingesta calrica,
lo que se traduce en una disminucin del sobrepeso y produce una mejora sensible en la calidad
de vida, que influye en el abandono de hbitos negativos como el tabaco, la ingesta de alcohol o la
persistencia de una alimentacin inapropiada.

3.2. Hipertensin arterial


La Presin Arterial (PA) se define como la fuerza ejercida por la sangre contra cualquier rea de
la pared arterial y se expresa a travs de las diferentes tcnicas de medicin como PA sistlica, PA
diastlica y PA media.
271

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
80
60
40
20

10

12

14

32

0 16

30

28

40

18

0
20
0
22
0
24
26 0
0

20

290
270
250
230
210
190
170
150
130
110
90
70
50
30
10

Esfigmomanmetro aneroide

Esfigmomanmetro de mercurio

Con frecuencia se seala que la misma es controlada por el gasto cardaco y la resistencia perifrica total ya que como se sabe sta es igual al producto de ambas. En cierto sentido este planteamiento es correcto, sin embargo, ninguno de ellos la controla de manera absoluta porque a su vez
estos dependen de muchos otros factores fisiolgicos como por ejemplo:

Gasto cardiaco (GC): Est determinado por la frecuencia cardiaca y la fuerza de contraccin,
estos a su vez estn en funcin del retorno venoso que depende de otros factores como son:
la actividad constrictora o dilatadora de las venas, la actividad del sistema renal, etc.

Resistencia perifrica total (RPT): Depender de la actividad constrictora o dilatadora de


las arteriolas, del eje renina-angiotensina y de la propia magnitud del GC entre otros.

En consecuencia el GC y la RPT son operadores para el control de la PA, que se deben a sistemas
de mecanismos de regulacin ms complejos relacionados entre s y tienen a su cargo funciones
especficas.
Hasta hace algunos aos se consideraba normal que los sujetos con ms de 65 aos presentaran la tensin arterial elevada, pues se supona que esto era una adaptacin del organismo al paso
del tiempo. Pero se ha demostrado que, a cualquier edad, el aumento de la presin arterial daa a
las arterias de nuestro organismo.
Se considera que toda persona que tenga la tensin arterial por encima de los lmites de 140/90
mmHg debe ser diagnosticada como hipertensa sea cual sea la edad que tenga.

272

Sistlica

Diastlica

Sistlica

Diastlica

HOMBRE

HOMBRE

MUJER

MUJER

Edad

Normal

Alta

Normal

Alta

Normal

Alta

Normal

Alta

16-18

105-135

145

60-86

90

100-130

140

60-85

90

19-24

105-140

150

62-88

95

100-130

140

60-85

90

25-29

108-140

150

65-90

96

102-130

140

60-86

92
.../...

FISIOTERAPIA EN EL DEPORTE [[[[\

.../...
30-39

110-145

160

68-92

100

105-140

150

65-90

98

40-49

110-155

170

70-96

104

105-155

50-59

115-165

175

70-98

106

110-170

165

65-96

105

180

70-100

108

60...

115-170

190

70-100

110

115-175

190

70-100

110

Valores normales y anormales de Tensin Arterial segn la edad del individuo

La hipertensin arterial es tan peligrosa en el anciano como en el joven. Poco a poco se van
daando las arterias del organismo terminando por cerrarse o romperse.
El anciano tiene un riesgo ms elevado de padecer las complicaciones vasculares que los jvenes hipertensos: angina de pecho, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, hemorragia o trombosis cerebrales y la insuficiencia renal.
Esto es debido a que por la edad las arterias pierden elasticidad, se hacen ms rgidas y por
tanto tienen menos capacidad para adaptarse a altas presiones, lo que hace que puedan romperse
u obstruirse con mayor facilidad. Por otro lado el corazn del anciano tiene menos capacidad de
soportar el aumento de trabajo que le supone la hipertensin arterial y por tanto ms posibilidad
de volverse insuficiente.
Tambin, en el anciano con la tensin alta, el rin se afecta con mayor celeridad que en el
joven, disminuyendo su capacidad de filtracin.

3.2.1. Efectos de la HTA en el cuerpo


La HTA puede ser lesiva por efectos primarios:
a)

Aumento del trabajo del corazn.


Los efectos del aumento del trabajo del corazn son:

Hipertrofia con aumento del peso de dos a tres veces, aumenta el riesgo coronario paralelo al aumento del tejido muscular. Por lo tanto se desarrolla isquemia del ventrculo
izquierdo, a medida que aumenta la HTA, sta puede ser suficientemente peligrosa para
que la persona sufra angina de pecho. La presin muy elevada en las arterias coronarias
desarrolla arteriosclerosis coronaria de manera que pueden morir por oclusin coronaria.

b) Lesin de las propias arterias por la presin excesiva:

La presin elevada de las arterias no solo origina esclerosis coronaria, sino tambin esclerosis de los vasos sanguneos en el resto de la economa. El proceso arteriosclertico
hace que se desarrollen cogulos de sangre en los vasos y tambin que estos se debiliten. De esta forma los vasos sufren trombosis, o se rompen y sangran gravemente. En
estos casos pueden producirse graves lesiones en todos los rganos de la economa.

Los dos tipos de lesiones ms importantes que ocurren en la hipertensin son los siguientes:

Hemorragia cerebral, o sea hemorragia de un vaso del cerebro, que destruye zonas locales
de tejido enceflico (como consecuencia aparicin de una apopleja).

Hemorragia de vasos renales dentro del rgano, que destruye grandes zonas de riones y
por tanto origina trastornos progresivos de los mismos aumentando ms todava la hipertensin (pudindose llegar al shock renal).

273

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

3.2.2. Tipos de hipertensin


La HTA se puede clasificar de tres maneras distintas.
a) Por el nivel de la lectura de la PA.
b) Por la importancia de las lesiones orgnicas.
c) Por la etiologa.

A) Por el nivel de la lectura de la presin arterial:


PA Diastlica (mmHg)
<85
85-89
90-99
100-109
> 110

PA normal
PA normal alta
HTA ligera (estadio I)
HTA moderada (estadio II)
HTA severa (estadio III)

PA Sistlica (mmHg)
<130
130-139
140-159
160-179
> 180

PA normal
PA normal alta
HTA ligera (estadio I)
HTA moderada (estadio II)
HTA severa (estadio III)

B) Por la importancia de las lesiones orgnicas se dividen en:

Fase I: No se aprecian signos objetivos de alteracin orgnica.

Fase II: Aparecen por lo menos uno de los siguientes signos de afeccin orgnica:
1. La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es detectada por rayos X, electrocardiograma
(EKG) y ecocardiografa.
2. Estrechez focal y generalizada de las arterias retinianas.
3. Proteinuria y ligero aumento de la concentracin de creatinina en el plasma o uno de
ellos.

Fase III: Aparecen sntomas y signos de lesin de algunos rganos a causa de la HT en particular:
1. Corazn: Insuficiencia ventricular izquierda (IVI).
2. Encfalo: Hemorragia cerebral, cerebelar o del tallo enceflico: Encefalopata hipertensiva.
3. Fondo de ojo: Hemorragia y exudados retinianos con o sin edema papilar. Estos son
signos patognomnicos de la fase maligna (acelerada).

274

FISIOTERAPIA EN EL DEPORTE [[[[\

Hay otros cuadros frecuentes en la fase III pero no tan claramente derivados de manera directa
de la HTA, estos son:

Corazn: Angina pectoris; infarto agudo del miocardio (IMA).

Encfalo: Trombosis arterial intracraneana.

Vasos sanguneos: Aneurisma disecante, arteriopata oclusiva.

Rin: Insuficiencia renal.

C) Clasificacin segn la etiologa:


1. Hipertensin Arterial Secundaria
Es la hipertensin de causa conocida, aproximadamente se encuentra entre el 5 y el 10%.
Es importante diagnosticarla porque en algunos casos pueden curarse con ciruga o con
tratamiento mdico especfico.
a) Estos pueden ser por carga de volumen con aumento del lquido extracelular (LEC).
b) Por vasoconstriccin que da un aumento de la RPT.
c) Por combinacin de sobrecarga de volumen y vasoconstriccin.
Causas ms frecuentes de HTA secundaria:
a) Renales; nefritis crnica, enfermedad poliqustica, hidronefrosis, estenosis renal, cualquier lesin que obstruya las arterias renales, tanto grandes; como pequeas...
b) Endocrinas; feocromocitoma, hiperplasia suprarrenal congnita, sndrome de Cushing...
c) HT por embarazo.
d) Coartacin de la aorta.
e) Trastornos neurolgicos; HT intracraneana; cuadripleja, envenenamiento por plomo,
sndrome de Guillain-Barr.
f ) Post-operatorio.
g) Frmacos y sustancias qumicas.
h) Txicas; plomo, talio, mercurio...
2. Hipertensin Arterial Primaria
La HTA primaria, idioptica o esencial, se dice que aproximadamente del 90 al 95% de todas
las personas que presentan HTA tienen HTA primaria. Este trmino significa simplemente
que no se conoce causa orgnica evidente. Recientemente la OMS est considerando que
se han acumulado suficientes conocimientos sobre las causas de la HTA, lo cual justificara
abandonar el trmino de esencial y utilizar mejor el de primaria.
La etiopatogenia no se conoce an pero los distintos estudios indican que los factores genticos y ambientales juegan un papel importante en el desarrollo de la HTA primaria.
A continuacin relacionamos diferentes teoras que abordan tan compleja enfermedad:

Factores genticos.

Factores alimentarios.
275

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Factores ambientales.

Factores psicosociales.

Sndrome de estrs y adaptativo de Selye.

Teora neurovisceral de Miasnikov.

Iones de sodio-potasio y la ATPasa. Otros iones.

Disbalance en la relacin GMPc - AMPc.

Sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Prostaglandinas.

Sistema kalicrena - kinina.

Metabolismo de los glcidos.

SNS.

Endotelinas.

Otros factores:

Sedentarismo.

Tabaquismo.

3.2.3. Prevencin de la HTA


La hipertensin arterial es una enfermedad que habitualmente transcurre asintomtica y es
uno de los ms importantes factores de riesgo cardiovascular. No existe ninguna duda sobre que
la intervencin preventiva de tratar la hipertensin realmente salva vidas y evita incapacidades.
Resulta por ello muy aconsejable realizar tomas peridicas de la tensin arterial a toda la poblacin.

3.2.3.1. Prevencin Primaria


Comprende las actividades dirigidas a evitar la aparicin del factor de riesgo (HTA).
Las actividades deben ir dirigidas a la totalidad de la comunidad en concreto a la poblacin
sana con la intencin de evitar el desarrollo de HTA.
Medidas de prevencin
Actualmente las estrategias ms aceptadas como prevencin primaria son las siguientes:
1. Disminuir el aporte calrico de la dieta, aumentando la riqueza de la fibra.
2. Favorecer y fomentar el ejercicio fsico de carcter aerbico moderado, adaptado a las posibilidades de cada individuo. El fisioterapeuta deber realizar un programa de ejercicios
individualizados.
3. Evitar las dietas con alto contenido en sodio y fomentar el consumo de potasio magnesio y
calcio.
276

FISIOTERAPIA EN EL DEPORTE [[[[\

4. Evitar la ingesta excesiva de grasas en concreto las saturadas.


5. Educar para la salud; dejando los hbitos del tabaco y alcohol.
El mbito del desarrollo de estas medidas puede ser realizado en el contexto de la Atencin Primaria si bien dado su carcter comunitario el grueso de la estrategia corresponde a las autoridades
sanitarias por medio de diferentes campaas.

3.2.3.2. Prevencin Secundaria


Reducir el impacto del factor de riesgo (HTA) una vez desarrollado, por medio de la deteccin
precoz y su tratamiento. Mltiples estudios han demostrado la eficacia de las medidas de prevencin secundaria en la reduccin de la morbi-mortalidad cardiovascular en concreto en la HTA moderada y severa.
Su eficiencia en cambio dentro de la HTA ligera es menor si tenemos en cuenta adems que
constituye el ncleo principal de hipertensos.
Por ello las estrategias de prevencin secundaria deben de estar dirigidas hacia poblaciones de
riesgo, en las cuales la intervencin aporte ms beneficios.
Dentro de las estrategias a emplear en la prevencin secundaria podemos resear las siguientes:
1. Tcnicas de despistaje. Se debe evaluar la PA a todos los individuos que acuden a la consulta de forma sistemtica, sobre todo a aquellos que utilizan escasamente el sistema sanitario. En este campo se debe ser especialmente meticuloso con la poblacin joven y con los
poco frecuentadores.
2. Dirigir las tcnicas de cribaje prioritariamente hacia aquella poblacin de mayor riesgo que
en ltima instancia es la que se puede beneficiar en mayor medida de las actividades que
desarrollemos.
3. No abusar de los tratamientos farmacolgicos en especial en la poblacin de bajo riesgo.
Tener siempre presente que el tratamiento suele ser de por vida y la actuacin con frmaco
sobre grandes sectores poblacionales puede tener tambin sus efectos deletreos.
4. Individualizar siempre el tratamiento valorando otros factores de riesgo adicionales e interviniendo de forma coordinada sobre todos ellos.
5. Enfocar las actividades a largo plazo siendo realista en la asuncin de las diferentes estrategias.
6. Utilizar de una manera racional los recursos sanitarios disponibles que permitan un enfoque ms preciso y adecuado de la HTA y sus posibles complicaciones.

3.2.3.3. Prevencin Terciaria


Medidas destinadas a reducir los efectos producidos por la aparicin de las complicaciones
secundarias a la HTA.
En esta fase se debe ser especialmente agresivo para minimizar los efectos de las complicaciones ya establecidas y evitar la aparicin de otras nuevas.
En este momento, la actuacin con medidas farmacolgicas adquiere en la mayora de los casos un papel primordial, sin olvidar la intervencin sobre otros factores de riesgo.
277

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

3.2.4. Tratamiento
El primer paso en el tratamiento, una vez confirmado el diagnstico de HTA ser la adopcin de
medidas no farmacolgicas.
Est bien establecido, como la adopcin de cambios en el estilo de vida puede reducir las cifras
de tensin arterial sistlica y diastlica entre 8 y 10 mmHg. La eficacia de algunas medidas est
suficientemente contrastada por estudios bien controlados, mientras que otras no estn bien demostradas.

1. Reduccin de peso
La obesidad se asocia al menos a un 30% de hipertensos y se correlaciona bien con elevacin
de la presin arterial. Adems la obesidad se asocia con hiperinsulinismo y mayor resistencia a la
insulina que produce vasoconstriccin y retencin de sodio.
Por ello, la disminucin de peso est indicada en todos los hipertensos obesos, pudiendo suponer la prdida de 10 kg un descenso de 10 mmHg. Las recomendaciones generales son:

Reduccin de la ingesta de caloras

Una dieta de 1.200 cal puede ser suficiente en la mayora de los obesos hipertensos dependiendo de su actividad diaria.

Dietas ms estrictas deben ser valoradas individualmente. Las dietas estrictas deben ser
suplementadas con protenas, minerales y vitaminas.

Se debe contemplar siempre un bajo aporte en grasas.

2. Ejercicio
Tiene un efecto reductor de la presin arterial por diversos mecanismos:

Vasodilatacin a nivel de la musculatura.

Reduccin o escasa modificacin de la presin diastlica. Mejora de la resistencia a la insulina y por lo tanto del hiperinsulinismo secundario.

Mejora del metabolismo lipdico.

Por ello, debe ser recomendado a todos los hipertensos reuniendo las siguientes caractersticas:

278

Debe ser de carcter isotnico, con movilizacin de todos los grupos musculares: pasear,
nadar, etc.

Individualizarlo para cada individuo.

Debe de realizarse peridicamente, 20-30 minutos 2-3 veces por semana.

Evitar ejercicios isomtricos, ya que producen elevaciones de la presin arterial y por tanto
elevan el consumo miocrdico de oxgeno.

Por tanto, el fisioterapeuta deber realizar mediante la utilizacin de tcnicas globales (FNP,
Stretching, Mzirs...) un programa de ejercicios con las caractersticas antes descritas.

Siempre hay que adaptar el tratamiento a las posibles complicaciones que haya padecido
el paciente; paciente obeso, diabtico, cardipata, hemipljico, etc. Utilizando las tcnicas
descritas en captulos anteriores.

FISIOTERAPIA EN EL DEPORTE [[[[\

3. Reduccin del estrs


Esta medida, casi siempre difcil de llevar a la prctica, es til ya que se conoce cmo la actividad
y el estrs se correlacionan estrechamente con los niveles de presin arterial y los picos hipertensivos, cuyo significado an no est totalmente establecido.
Pueden asociarse diferentes tcnicas de relajacin, aunque .su efecto hipotensor no se ha demostrado vaya mas all de la duracin del procedimiento. De todos modos, debe estimularse a
aquellos individuos que se encuentren motivados y obtengan algn beneficio.
La enseanza, por parte del fisioterapeuta, de alguna tcnica de relajacin va a dar al individuo
hipertenso una valiosa herramienta para que cuando reconozca que se encuentra en un pico de
hipertensin pueda llegar a controlarlo realizando una relajacin consciente

4. Suprimir el hbito tabquico


El hbito tabquico supone un factor de riesgo cardiovascular de primer orden.
La nicotina tiene un efecto presor directo agudo, si bien no parece que eleve la presin arterial
crnicamente. No se conoce el significado de mltiples elevaciones tensionales tras cada cigarrillo
en los fumadores.

3.3. Obesidad
La obesidad se define por un ndice de masa corporal (IMC) igual o mayor a 30 Kg/m2. Se acepta esta definicin hasta los 65 aos. Ms all de esta edad, no se ha establecido una definicin de
obesidad.
La obesidad representa un importante problema de salud pblica, cuya prevalencia est experimentando un aumento constante, fundamentalmente en los pases industrializados.
La obesidad va asociada muy a menudo con problemas de hipertensin arterial, insuficiencia
coronaria, insuficiencia cardiaca, insuficiencia venosa de las extremidades inferiores y otros trastornos circulatorios. As, ante cualquier individuo obeso se debe pensar en la posibilidad de detectar
cualquiera de estos problemas.
El exceso de peso puede repercutir no slo a nivel cardiovascular, si no que tambin puede
afectar a diversas funciones hepticas, respiratorias, articularese incluso psicolgica (vergenza
de su cuerpo, aislamiento, agresividad, timidez).
La prevencin de los posibles trastornos cardiovasculares que pueden desarrollar las personas
obesas empieza por definir un tratamiento adaptado a cada tipo de paciente obeso. El tratamiento
de estas personas implica trabajar con un equipo multidisciplinar que pueda establecer un plan
teraputico capaz de devolver al paciente su estabilidad biopsicosocial.
El tratamiento del paciente con sobrecarga ponderal significa obligatoriamente el establecimiento de un programa de actividad fsica y una terapia nutricional equilibrada. La actividad fsica
correctamente dirigida permitira mantener la masa muscular y aumentar su gasto energtico, alcanzando un peso adecuado y coherente. Obtener un peso coherente supone una mejor integracin social, una mejor apreciacin de su imagen corporal, un descubrimiento de sus capacidades
fsicas, un buen mantenimiento de sus constantes biolgicas y la disminucin de un factor de riesgo cardiovascular. Muchas veces la intervencin y el apoyo del psiclogo son muy valiosos.

279

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Antes de establecer cualquier tratamiento cinesiterpico, dada la fragilidad psicolgica de las


personas obesas, es preciso:

Una primera toma de contacto con preguntas generales sobre la edad, profesin, objetivos
personales con el adelgazamiento, nivel de motivacin, etc., que permita establecer un dilogo y una relacin de confianza antes de seguir con ms valoraciones.

Llevar a cabo diversos estudios de los que poder obtener la informacin necesaria para
poder adaptar y personalizar la rehabilitacin a cada paciente. As, tenemos que se deben
realizar un estudio morfolgico, una valoracin articular y muscular, y una evaluacin de la
actividad fsica cotidiana del paciente.

El estudio morfolgico nos presenta, por regla general y desde un punto de vista esttico, una
persona con hombros cados, hiperlordosis lumbar, un aumento del polgono de sustentacin con
mayor rotacin externa de las extremidades inferiores, frecuentes valgos de rodillas y pies planos
o hundidos. Desde un punto de vista dinmico son caractersticas comunes a estas personas las
dificultades para realizar actividades cotidianas, como vestirse y desnudarse, ponerse en cuclillas,
agacharse, o mantenerse en apoyo unipodal.
Se deben valorar la fuerza muscular y el grado de dificultad presentes en cada una de las actividades comentadas con el paciente, con el fin de ir solicitando al individuo dichas maniobras a lo
largo del tratamiento y poder visualizar la progresin efectuada respecto a la facilidad de realizacin de los diferentes gestos funcionales. En general existe una disminucin de la fuerza muscular,
localizada fundamentalmente en la cintura escapular y la regin abdominal entre los hombres, y de
la cintura plvica y las extremidades inferiores entre las mujeres.
Se debe llevar a cabo una exploracin articular, donde no siempre es fcil la aplicacin del
gonimetro, por lo que normalmente se utiliza una valoracin no cifrada. Es importante realizar
un balance articular de hombros, caderas y rodillas, y determinar, en caso de limitacin articular, su
origen: cantidad de tejido adiposo, retraccin muscular, capsuloligamentosa, dolor, etc.
Va principal
OBESO
Tratamiento
nutricional

EN DECBITO
PERMANENTE

VLIDO

SEDENTARIO

Regreso al
domicilio

Mantenimiento
en el domicilio

ACTIVO

Aumento de Mantenimiento
en actividad
las
capacidades
4
fsicas

Aumento de
las actividades
5

3
>30 minutos 3 veces por semana
Derivado del mbito liberal

280

45-60 minutos
3-5 veces por semana
Derivado a un gimnasio

Diagrama de decisiones para el tratamiento de los pacientes obesos

FISIOTERAPIA EN EL DEPORTE [[[[\

Es importante determinar si existe hiperlaxitud ligamentosa e inestabilidades en rodillas y tobillos; as como explorar la libertad de movimiento a la hora de realizar la bscula plvica, y si existe
dolor o limitacin importante a la extensin de la cadera.
Esta evaluacin articular sigue suministrando una informacin esencial para orientar y adaptar
el programa de rehabilitacin del paciente en caso de presentar alguna patologa articular (gonartrosis, espondiloartrosis), que haya que tratar adems.
Tambin es preciso un estudio muscular, pues estos pacientes muestran una falta de fuerza en
relacin con el peso de los segmentos que tienen que desplazar. Para cuantificar la fuerza muscular
en estos pacientes se suelen efectuar una evaluacin isocintica funcional, aunque a veces la valoracin se confa a la apreciacin del fisioterapeuta. Principalmente se valoran los siguientes grupos
musculares: glteos, cudriceps, aductores y abductores de miembros inferiores, estabilizadores
de las escpulas, y la musculatura dorsal y abdominal entre otros.
As, por ejemplo, la informacin obtenida puede poner de manifiesto la debilidad de la musculatura abdominal, generalmente asociada a una disminucin de la dinmica diafragmtica. Esta
combinacin es responsable en muchas ocasiones de una disinergia ventilatoria, lo que puede
interferir en la actividad diaria y el programa rehabilitador del individuo, como consecuencia de la
disminucin de su capacidad respiratoria. Ello hace necesario acudir a la consulta del neumlogo
y establecer evaluaciones peridicas por parte del terapeuta de la capacidad respiratoria del individuo mediante espirometras regulares que determinen el grado de evolucin y progresin del
paciente. La mejora de las capacidades respiratorias del individuo constituye uno de los elementos
motores responsables del aumento de la actividad fsica.
Por ltimo, esta evaluacin debe completarse con un estudio del nivel de la actividad fsica basal del paciente, lo que excluye cualquier programa de ejercicios voluntario realizado por
el paciente. Ello nos proporciona la informacin necesaria para saber cual es el gasto energtico
habitual de cada individuo, sus hbitos de vida, sus gustos, sus puntos de inters y poder iniciar la
elaboracin de un programa individual adaptado y personalizado de entrenamiento.
Al final de la evaluacin podremos clasificar a los individuos obesos en:

Obesos que permanecen en cama.

Obesos vlidos, que pueden ser clasificados a su vez como obesos sedentarios y obesos
activos, en funcin de su nivel de actividad fsica.

Dicha clasificacin permite establecer un esquema de intervencin. Es importante saber que pueden darse todas las situaciones intermedias y que el ndice de masa corporal (IMC) y la distribucin del
tejido adiposo no son siempre obstculos para la actividad fsica. Del mismo modo, determinadas complicaciones asociadas a la obesidad (HTA, problemas respiratorios, insuficiencia muscular) pueden ser
las responsables de ciertas limitaciones fsicas y convertirse en verdaderas barreras que impidan, por
ejemplo, realizar pruebas vlidas de esfuerzo a la hora de determinar la progresin del paciente. En estos
casos tendremos que guiarnos con nuevas pruebas a medida que avance la rehabilitacin que permitan
el seguimiento del paciente, evaluar su progresin y la de las complicaciones asociadas.
El fisioterapeuta obtiene de los resultados toda la informacin necesaria para adaptar y personalizar la rehabilitacin del paciente.

Programa de rehabilitacin del paciente obeso


A) El paciente obeso que permanece en cama es una persona que ha perdido toda autonoma, pasando a depender de los dems para las actividades de la vida diaria. El objetivo del
fisioterapeuta, es por tanto, conseguir que adquiera autonoma e independencia en su domicilio.

281

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Para su rehabilitacin distinguimos:

Primer periodo:
*

Fisioterapia respiratoria. Es necesario que el paciente adquiera una buena educacin


respiratoria, ensendole a ejecutar ciclos respiratorios sin periodos de apnea, y debemos insistir en la concienciacin y apreciacin de los movimientos de apertura de
la caja torcica en cada inspiracin, para conseguir una buena sinergia ventilatoria y
mejorar sus capacidades respiratorias.

Ejercicios isomtricos de extensores y abductores de cadera, extensores de rodillas y


flexores dorsales de los pies.

Movilizaciones pasivas y activas asistidas de los miembros inferiores en diversos


sentidos y direcciones, intentando progresar hacia la obtencin de un trabajo activo
contra resistencia (triple flexin, elevacin con la rodilla extendida, circunduccin de
cadera).

Movilizaciones de miembros superiores mediante un trabajo de traccin y empuje.

Ejercicios globales: elevacin de nalgas con las piernas flexionadas y realizar intentos de
incorporarse y alcanzar la sedestacin.

El objetivo es llevarlo lo ms rpidamente posible al estado de verticalizacin.

Segundo periodo:
*

Verticalizacin progresiva en plano inclinado para luchar contra los trastornos ortostticos. Iremos aumentando el tiempo y el grado de inclinacin del plano hasta que
el paciente sea capaz de mantenerse en apoyo total sobre sus extremidades inferiores
durante alrededor de 30 minutos.

Deambulacin en barras paralelas, incrementando progresivamente el nmero de vueltas, variando el tipo de marcha (adelante, atrs, lateral) y trabajando el paso de posicin
sedente a posicin bpeda.

Fortalecimiento de la musculatura extensora de los brazos, preparndolos para la utilizacin primero de andador y despus de bastones.

Se intensifican los ejercicios y se prolonga el tiempo de marcha.

B) El paciente obeso vlido. Debemos conseguir que practique regularmente una actividad
fsica aerbica que mejore sus rendimientos y su condicin fsica. Es, por tanto, indispensable para
el fisioterapeuta establecer un programa de entrenamiento fsico que corresponda con las capacidades del paciente, sin subestimarlas ni sobrestimarlas, con el fin de suscitar su adhesin.
El paciente obeso sedentario presenta ciertas limitaciones domsticas, pero cuenta con cierta autonoma que le permite estar en casa. Sus posibilidades laborales son escasas o nulas. Sus
principales dificultades se derivan de la disnea, la gran cantidad de tejido adiposo, el dolor al movimiento y la debilidad muscular. El objetivo del fisioterapeuta consiste en mejorar su calidad de
vida, hacindolo consciente de su percepcin corporal y de sus capacidades y posibilidades fsicas,
las cuales hay que mejorar. Es necesario hacerle comprender y aceptar la necesidad de continuar
con el programa de ejercicios a largo plazo, con el fin de alcanzar, si es posible, un estado activo.
El programa teraputico se lleva a cabo con grupos reducidos, de unas tres personas. As conseguiremos motivarlas y que no se sientan solas en relacin con su problema. Los ejercicios se deben
282

FISIOTERAPIA EN EL DEPORTE [[[[\

realizar en series de diez repeticiones, con tiempos de reposo intercalados y sobre ciclos respiratorios. El nmero de sesiones ser de tres por semana y el paciente deber aprender los ejercicios y
habituarse a realizarlos posteriormente en casa. El programa teraputico incluye:

Educacin respiratoria, para evitar toda apnea de esfuerzo y mejorar la mecnica ventilatoria.

Respiraciones abdominodiafragmticas en decbito supino con las piernas flexionadas y


relajadas sobre un almohadn, asociadas a movimientos de elevacin y descenso de los
miembros superiores, con el fin de mejorar la amplitud de movimiento de la caja torcica y
de la cintura escapular.

Ejercicios de tonificacin del msculo transverso del abdomen en cuadrupedia, siempre y


cuando sea posible, para iniciar la recuperacin de la musculatura abdominal.

Estiramientos axiales activos en posicin sedente, para mejorar la apertura de la caja torcica y
combatir actitudes posturales como los hombros cados o el cuello hundido entre los hombros.

Refuerzo de la musculatura abdominal y de los miembros inferiores.

Ejercicios de mejora del equilibrio plvico y de refuerzo de toda la musculatura gltea, en


decbito supino y lateral.

Ejercicios para mejorar el equilibrio, mediante un trabajo en apoyo monopodal progresivamente ms complejo.

Hidrocinesiterapia por sus beneficios desestresantes, circulatorios, de refuerzo muscular


global y de facilitacin de la amplitud de movimiento. Se practica en grupos reducidos durante 30-45 minutos, con ejercicios que se repiten entre 10 y 20 veces cada uno, manteniendo un ritmo respiratorio adecuado y evitando el trabajo en apnea.

Hacer hincapi en que debe reforzar su actividad fsica diaria: favorecer los desplazamientos a pie y los paseos diarios de 20-30 minutos, utilizar escaleras preferentemente y realizar
trabajos domsticos habituales.

El paciente obeso activo es una persona autnoma, independiente, con cierta facilidad para
las actividades de la vida diaria y que ejerce una actividad profesional. Sus capacidades fsicas son
mayores que las del individuo obeso sedentario, aunque debe desarrollarlas para mantener un
adecuado gasto energtico y la prdida de peso. El objetivo del fisioterapeuta es adaptar al paciente un programa personalizado y progresivo de ejercicios que tenga en cuenta su condicin fsica,
sus motivaciones y las posibles complicaciones osteoarticulares.
El programa teraputico se inicia siempre tras la realizacin de una evaluacin cardiorrespiratoria que descarte cualquier riesgo debido a alguna complicacin. Consiste en:

Mantener y reforzar su actividad fsica cotidiana.

Hidrocinesiterapia, aumentando la duracin y la intensidad de los ejercicios.

Practicar la marcha sobre cinta rodante o bicicleta en un cicloergmetro, en una zona de


trabajo ptimo, entre el 60% y el 75% de la frecuencia cardiaca mxima terica (FMT), donde FMT = 220-edad del paciente. El nmero de sesiones puede ser entre tres y cinco veces
por semana y siempre se conceder mayor importancia a la prctica regular de la actividad
y a su duracin que al aumento de la intensidad del ejercicio. Cada sesin debe contar con
un calentamiento, una fase de trabajo activo y un periodo de vuelta al reposo. La progresin se realiza modulando en primer lugar la duracin de la actividad y en segundo lugar la
velocidad. En ltimo lugar variaremos, en caso de la cinta mecnica el grado de inclinacin,
y en el de la bicicleta su resistencia.
283

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

La musculacin con aparatos puede ser beneficiosa desde el punto de vista psicolgico, y
servir para mejorar el refuerzo muscular de los grupos musculares tendentes a la debilidad
en el individuo obeso, ms que como forma de ganar volumen muscular. Se recomienda
utilizar cargas comprendidas entre el 50% - 75% de su resistencia mxima. La progresin se
efecta primeramente mediante un aumento de las series, y a continuacin de la carga.

Es necesario familiarizar al paciente con los aparatos que se encuentran en cualquier gimnasio, hacerles ver que tambin pueden beneficiarse de su uso y frecuentarlos como cualquier otra
persona, hacindoles perder el miedo con relacin a ser observados. Es necesario tener en cuenta
que, si se desea obtener una adhesin del paciente a largo plazo, es mayor la motivacin cuando la
actividad fsica se practica en grupo. Se recomiendan sesiones de 45-60 minutos, entre tres y cinco
veces por semana.

3.4. Diabetes mellitus


La Diabetes comprende un grupo heterogneo de sndromes clnicos caracterizados por un
estado de hiperglucemia crnica, causado por una deficiencia de la hormona insulina segregada
por las clulas beta de los islotes de Langerhans del pncreas. Puede haber tanto una deficiencia
absoluta como relativa de insulina o secrecin ineficaz de la misma. Este desequilibrio hormonal
provoca alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos, protenas y lpidos lo que conduce a
una sintomatologa caracterstica de polidipsia (sed intensa), poliuria (miccin profusa), polifagia
(aumento del apetito), prdida de peso, etc. Las consecuencias en el organismo de la diabetes conducen a alteraciones progresivas en la microcirculacin renal (nefropata diabtica) y ocular (retinopata diabtica), lesiones en los nervios perifricos (polineuropata diabtica) y arteriosclerosis
acelerada (placas de ateroma en la luz arterial).
La diabetes constituye un factor de riesgo importante en la enfermedad cardiovascular. Se
conoce como riesgo cardiovascular a la probabilidad de padecer un infarto o hemorragia cerebral, una angina de pecho, un infarto agudo de miocardio o la muerte sbita. Existen factores
de riesgo que aumentan considerablemente esta probabilidad y cuyo control es necesario en la
prevencin de estas enfermedades cardiovasculares que empez a preocupar a la comunidad
cientfica a partir de la segunda mitad del siglo XX, ya que quedaba patente que este aumento
en la patologa cardiovascular era consecuencia del actual estilo y ritmo de vida. Otros factores
de riesgo sobre los que se puede actuar son el tabaco, el sedentarismo, la obesidad, la hipercolesterolemia y la hipertensin arterial.
Un cambio en el estilo de vida con hbitos de vida saludables y un control de los principales
factores de riesgo, pueden retrasar e incluso evitar la aparicin de enfermedades coronarias y vasculares. En el caso de los diabticos, este riesgo aumenta la probabilidad de sufrir una enfermedad
cardiovascular ms precozmente, y cuando aparece, evoluciona ms rpidamente y con mayor severidad que en los pacientes no diabticos. Un dato importante a tener en cuenta es que alrededor
del 80% de los diabticos fallece a causa de alguna patologa cardiovascular. El diagnstico precoz
de la diabetes es de suma importancia para controlar y prevenir los trastornos cardiovasculares. La
diabetes tipo II se suele diagnosticar de forma tarda y esto puede acelerar el riesgo cardiovascular.

3.4.1. Clasificacin de la diabetes


Existen varios tipos de diabetes con causas, evolucin, clnica y tratamiento diferente aunque el
denominador comn en todas ellas es la existencia de hiperglucemia.
284

FISIOTERAPIA EN EL DEPORTE [[[[\

Segn la OMS (1985) la Diabetes Mellitus (DM) se clasifica en:

Diabetes tipo I insulinodependiente (DMID). Aunque puede surgir a cualquier edad, esta
diabetes aparece habitualmente durante la infancia o la pubertad; su inicio es sbito ya que
con la destruccin rpida de las clulas beta, el paciente desarrolla un dficit absoluto de
insulina que requiere tratamiento sustitutivo con insulina exgena. Estos pacientes estn
ms expuestos a padecer cetoacedosis, hipoglucemia, coma hiperglucmico no cetsico
hiperosmolar. La diabetes de estos pacientes es ms irregular y grave que la tipo II. La etiologa es desconocida aunque las investigaciones apuntan a factores:
*

Genticos :muchos pacientes con DMID presentan una historia familiar de diabetes.
Tambin existe una asociacin entre la DMID con ciertos marcadores genticos en el
sistema HLA. Todo indica una cierta determinacin gentica compleja.

Ambientales: infecciones vricas (rubola congnita, reovirus, etc.) as como productos txicos (aloxano, rodenticinas...) pueden lesionar las clulas beta de los islotes de
Langerhans del pncreas. Tambin hay autores que sugieren una respuesta de tipo autoinmune alterada en la destruccin de las clulas pancreticas.

Diabetes tipo II no insulinodependiente (DMNID). Representa el 80% de todas las diabetes diagnosticadas. Se observa principalmente en individuos obesos de ms de 40 aos
con una marcada historia familiar de diabetes aunque tambin puede afectar a pacientes
no obesos. A diferencia de la anterior, su comienzo en gradual y los signos y sntomas son
poco especficos por lo que su diagnstico puede retrasarse. En este caso, se produce una
pequea cantidad de insulina aunque no la suficiente para metabolizar toda la glucosa por
lo que cursan con hiperglucemia aunque no con cetoacidosis. La etiologa de este tipo de
diabetes tampoco se conoce aunque los factores genticos desempean un importante
papel en la DMNID. La obesidad es un factor de riesgo en los adultos y aumenta la resistencia perifrica de la insulina, es decir, que disminuye la capacidad de la insulina para unirse a
las paredes celulares. La malnutricin, la inactividad fsica y el alcohol tambin son factores
que pueden aumentar el riesgo de diabetes.
El aumento de la prevalencia de la diabetes en los ltimos aos puede deberse al aumento
en la esperanza de vida, el envejecimiento de la poblacin, y al aumento de los factores de
riesgo como la obesidad, la falta de ejercicio y una alimentacin inadecuada.

Diabetes gestacional. Es la que aparece durante el embarazo. Afecta a un 2-3% de las embarazadas. La DM gestacional es un factor de riesgo para el posterior desarrollo de una DM
clnica.

Diabetes secundaria a otras patologas, como la pancreatitis, sndromes hormonales o


genticos o por ingesta de frmacos o productos txicos.

Alteracin de la tolerancia a la glucosa. Se conoca anteriormente como diabetes latente


o qumica. Se caracteriza por una glucemia normal en ayunas y una hiperglucemia anormal
postpandrial. Puede evolucionar o no hacia una diabetes propiamente dicha.

3.4.2. Clnica
La clnica de la diabetes, como consecuencia de la hiperglucemia, se manifiesta en:

Poliuria: aumento en la secrecin de orina porque al elevarse la glucemia, aumenta la filtracin de glucosa a nivel renal. Esta glucosuria tiene una accin osmtica impidiendo que
el agua y el sodio se reabsorban en el tbulo renal, aumentando as la diuresis hasta los 5-6
285

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

litros / da. Es el sntoma ms precoz. Esta glucosuria es causa de prurito vaginal y vaginitis
candidisica.

Polidipsia: aumento de la sensacin de sed como consecuencia de la deshidratacin secundaria a la poliuria y por aumento de la osmolaridad plasmtica por la hiperglucemia.
Los signos y sntomas de alarma ante una deshidratacin son: sequedad de mucosas, disminucin de la turgencia de la piel, hundimiento de los globos oculares, sequedad y enrojecimiento de la lengua y labios, taquicardia o hipotensin.

Polifagia: El dficit de insulina no permite el paso de la glucosa al interior de la clula y esto


provoca el estmulo del apetito. Existe un aumento de las necesidades metablicas ya que
al no poderse utilizar la glucosa, aumenta el metabolismo lipdico y proteico.

Prdida de peso: por desequilibrio metablico, por la glucosuria y la deshidratacin.

Astenia: por la mala utilizacin de la glucosa, la falta de energa en la clula muscular, la


prdida de agua y electrolitos.

Retraso del crecimiento en los nios: la falta de hidratos de carbono hace que las miofibrillas de los msculos metabolicen sus propias reservas de glucgeno y aumente la movilizacin de protenas y grasas para la gluconeognesis heptica. Lo que sucede a partir de
ahora es que en vez de sintetizarse protenas necesarias para el desarrollo y crecimiento, se
van a catalizar para crear el sustrato necesario para esa nueva formacin de glucosa.

3.4.3. Diagnstico
Segn la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS),
existen tres criterios distintos para diagnosticar la diabetes:
1. La presencia de sntomas clsicos (polidipsia, polifagia, poliuria y prdida de peso), con el
hallazgo casual, sin considerar el tiempo pasado desde la ltima comida, de un nivel de
glucosa en sangre (glucemia) por encima de 200 mg/dl (11.1 mmol/l).
2. Una glucosa en ayunas superior a 126 mg/dl (7 mmol/l).
3. La presencia de unos niveles de glucosa por encima de 200 mg/dl (11.1 mmol/l) en un anlisis de dos horas posterior a una sobrecarga oral de glucosa de 75 gramos (test realizado
segn los criterios de la OMS).
El hallazgo aislado de cualquiera de estos criterios no es suficiente para establecer el diagnstico. Debe confirmarse en das posteriores con el mismo, o alguno de los dos restantes.

3.4.4. Complicaciones

286

Complicaciones cardacas: macroangiopata, cardiopata isqumica, infarto agudo de miocardio, lesiones coronarias, ...

C. vasculares: arteriopata perifrica, ACV, lesiones arterioesclerticas, etc.

C. oculares: retinopata, cataratas, glaucoma...

C. renales: nefropata diabtica, insuficiencia renal, infarto renal...

C. neurolgicas: polineuropatas, mononeuritis, neuropata vegetativa, etc.

FISIOTERAPIA EN EL DEPORTE [[[[\

Infecciones: urinarias (causadas por E. coli y estreptococos, candidas y otros hongos), en la


piel y tejidos superficiales, otitis externa maligna (causada por la pseudomona aeruginosa).

Dislipemia: anomalas en los niveles de lipoprotenas lo que favorece la evolucin de arterioesclerosis.

3.4.5. Tratamiento
Objetivos:
a) Eliminar los sntomas hiperglucmicos.
b) Evitar los cuadros de hipoglucemias frecuentes.
c) Normalizar el peso del paciente.
d) Conseguir la normalidad bioqumica en sangre y orina
e) Prevenir las complicaciones.
f ) Integrar al diabtico en sus actividades de la vida diaria, a nivel social y familiar.
El tratamiento se basa principalmente en la dieta, ejercicio fsico y la educacin sanitaria a nivel
de atencin primaria y , si fuera necesario, se recurrir al tratamiento farmacolgico.
El tratamiento para la DMID es la insulina y una dieta concreta segn la edad y el nivel de actividad fsica del paciente. En estos pacientes el mayor riesgo es la descompensacin cetoacidtica.
En el caso de DMNID la indicacin de insulina depender de si existe obesidad, complicaciones,
cetosis y prdida de peso, etc. Generalmente el tratamiento consiste en una dieta apropiada rica
en fibra y carbohidratos de absorcin lenta; si no fuera suficiente se aadir el tratamiento con
sulfonilureas o insulina.

Prevencin y ejercicio fsico


El ejercicio fsico es importante en el tratamiento de la diabetes pero debe realizarse de forma
controlada y supervisada ya que conlleva riesgos. El ejercicio potencia la accin de la insulina sobre
el metabolismo de los hidratos de carbono, aumentando el riesgo de hipoglucemia. Si el ejercicio se practica en situacin de hipoinsulinemia, puede provocar una hiperglucemia con riesgo de
cetosis en diabticos tipo I. Tambin pueden agravarse las enfermedades cardiovasculares y las
complicaciones si se practica de forma no controlada o no supervisada.
Los beneficios de la prctica de ejercicio fsico programado en diabticos son los siguientes:

La hiperglucemia disminuye durante y despus del ejercicio.

Mejora la sensibilidad a la insulina.

Mejora la funcin cardiovascular.

Disminuye la concentracin basal y postpandrial de insulina.

Ayuda a la normalizacin del peso. Favorece la prdida de peso y ayuda a combatir la obesidad al consumir con el trabajo muscular elementos grasos.

Mejora el control glucmico, al ser la glucosa utilizada por el msculo como fuente de energa.

Potencia el efecto de la insulina en los tejidos produciendo descenso de la glucosa en sangre.

287

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Disminuye el riesgo de enfermedad cardiovascular, debido a la disminucin de colesterol y


de la tensin arterial. Aumenta los niveles de HDL-2 y disminuye los de LDL-colesterol y de
triglicridos.

Efecto psicolgico positivo, por la sensacin de bienestar que aporta.

De forma genrica, podemos decir que en la prevencin de la diabetes tipo II la obesidad y el


sobrepeso tienen un papel decisivo. Para ello la alimentacin apropiada, los hbitos saludables y
el ejercicio fsico son herramientas fundamentales para prevenir la diabetes. Los diabticos deben
controlar sus niveles de glucosa en sangre, realizar una actividad fsica al menos 3 veces por semana y ste debe ser moderado y regular.
A grandes rasgos, el ejercicio fsico programado debe tener en cuenta:

Realizacin de un calentamiento adecuado de 5-10 minutos con estiramientos suaves y


ejercicios respiratorios para prevenir problemas musculares y vasculares. La actividad ser
de tipo aerbico, los movimientos intentarn abarcar todo el recorrido articular y el estiramiento debe englobar todos los grupos musculares y en especial, de aquellos que van a
intervenir en el ejercicio activo. Se debe instruir al paciente diabtico en la realizacin de
ejercicios respiratorios antes de realizar la actividad fsica.

El ejercicio que se realice ha de ser progresivo cualitativa y cuantitativamente para que el


organismo pueda adaptarse al esfuerzo fsico.

Se recomienda realizar el ejercicio a diario y a la misma hora evitando realizarlo antes de la


comida. Debe evitarse la inyeccin de insulina en las reas sometidas a ejercicio intenso.

La frecuencia cardiaca oscilar entre el 60-80% de la frecuencia cardiaca mxima aunque


debe adaptarse a las condiciones de cada paciente. Se ajustar la dieta y la insulina a las
necesidades de cada paciente para evitar la aparicin de hipoglucemia. Es recomendable
realizar de tres a cinco paseos semanales, de 30 a 60 minutos de duracin, a una intensidad
entre el 65 y el 85 % de la frecuencia cardiaca mxima. Para calcular la frecuencia cardiaca
de entrenamiento (FCE) puede realizar el siguiente clculo:
FCE = (220 edad) x 0,65.

Deben evitarse los sobreesfuerzos con elevada FC ya que la demanda de O2 requerida por
la bomba cardiaca puede no ser la que reciba por sus coronarias y ocasionar un riesgo para
el miocardio.

Para prevenir la hipoglucemia es recomendable aumentar la ingesta de hidratos de carbono antes del ejercicio y saber reconocer los sntomas y tratarla lo antes posible. Tambin se
aconseja llevar siempre azcares en el bolsillo. Deben evitarse los deportes de alto riesgo o
que impliquen peligro intrnseco elevado.

Para programar una actividad fsica, debe realizarse una evaluacin del paciente antes del ejercicio, mediante un examen fsico y una historia clnica orientados a la bsqueda de signos y sntomas relacionados con la patologa cardiaca, vascular, renal, ocular y del sistema nervioso perifrico.
Precauciones a tener en cuenta para la realizacin del ejercicio fsico:

288

En diabticos que cursen con enfermedad arterial perifrica y que presenten claudicacin
intermitente, pies fros, pulsos dbiles o ausentes a nivel pedio y atrofia de tejido celular
subcutneo y prdida de vello, habr que supervisar el programa de ejercicios y estar alerta
ante la evolucin del cuadro vascular perifrico.

FISIOTERAPIA EN EL DEPORTE [[[[\

En diabticos con retinopata proliferativa diabtica activa, el ejercicio extremo puede ocasionar hemorragia vtrea o desprendimiento de retina. Por tanto, la actividad fsica ser aerobia evitndose esfuerzos similares a los de la maniobra de Valsalva; tambin se evitar el
ejercicio brusco y la posicin baja de la cabeza.

En pacientes con nefropata diabtica deben prohibirse los ejercicios extenuantes o de alta
intensidad ya sea una nefropata incipiente o instaurada.

La polineuropata diabtica que padecen muchos diabticos puede provocar una prdida o
disminucin de la propiocepcin a nivel del pie lo que puede limitar el ejercicio fsico realizado
en bipedestacin al igual que el ejercicio repetitivo y la falta de sensibilidad puede acarrear ulceraciones y pequeas fracturas en el pi diabtico. Ser ms recomendable realizar ejercicios
en descarga, en sedestacin y trabajando el tren superior y evitar largar caminatas. Tambin hay
que educar al paciente diabtico en el cuidado de sus pies, evitando rozaduras y humedades.
Para ello, deben revisar cuidadosamente la presencia de ampollas y otras lesiones en los pies
antes y despus del ejercicio, usar calzado apropiado, calcetines de polister o mixtos (polisteralgodn), utilizar gel o plantillas al aire si fuera necesario e hidratarse correctamente.

En el caso de diabetes descontrolada (glucemia de ms de 300 mg/dl y/o presencia de acetona en orina) se desaconseja la prctica de ejercicio fsico ya que aumenta el riesgo de descompensacin. Se prescribir con cautela en pacientes con cardiopata isqumica activa,
retinopata proliferativa y neuropata.

En la diabetes tipo I se debe realizar un autocontrol de la glucemia capilar antes, durante y


despus del ejercicio. Para evitar la hipoglucemia precoz debern disminuir la dosis previa
de insulina y tomar carbohidratos suplementarios. Para evitar la cetosis inducida por el ejercicio, no debern practicarlo si la glucemia previa es superior a 250 mg/dl y existe cetosis.

4. Deporte y discapacidad
4.1. Introduccin
El deporte practicado en cualquier grado es equivalente de mejora de salud. Mejora la mayora
de los aparatos (motor, respiratorio, circulatorio) y tambin la parte psicolgica al aumentar la
autoestima y la socializacin del ser humano.
Aunque todo esto sea cierto, el deporte debe ser adaptado a cada persona con sus caractersticas propias, de lo contrario el efecto puede ser el contrario.
Los discapacitados son personas que presentan una merma en alguna de sus capacidades y
para ellos debemos adaptar el ejercicio a sus posibilidades de forma especfica. Podemos dividir
estas discapacidades en tres grandes grupos:

Discapacidad motora: personas con algn tipo de problema motor, paraplejias, disfunciones neurolgicas

Discapacidad intelectual o mental: personas con problemas mentales o intelectuales, sndrome de Down

Discapacidad sensorial: personas con problemas sensoriales, invidentes, sordos

El deporte practicado por los discapacitados fsicos o psquicos les supone un medio para superar los obstculos que les rodean, mejorar su forma fsica y psicolgica e integrarse a nivel social.

289

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Tenemos que hablar del deporte en sus diferentes aspectos:

Deporte teraputico: integrado ya en muchos servicios de rehabilitacin, es aquel que


se establece como parte del proceso de rehabilitacin. La motivacin que se origina en el
deporte de querer lograr mejores resultados hace que, en muchas ocasiones, los pacientes
se esfuercen ms que en las sesiones individualizadas de ejercicios repetitivos, adems el
esfuerzo no ser considerado como tal, sino como parte de la diversin. Debemos tener en
cuenta que no se debe comenzar un deporte teraputico sin haber superado los ejercicios
iniciales de forma correcta y que no deben existir puntos inflamados ni dolorosos.

Deporte de competicin: para que un deporte sea considerado de competicin debe


cumplir las siguientes caractersticas:
*

Reglamentos conocidos y aceptados.

Entes Nacionales e Internacionales que lo avalen.

Organismos de competicin.

Sistema de clasificacin conocido y aceptado, se establecen por deporte y discapacidad,


segn el volumen de accin del deportista en relacin con el deporte que va a ejecutar.

Un claro ejemplo son los Juegos Paralmpicos, donde compiten, al ms alto nivel, discapacitados de todo el mundo. Los diecisiete deportes paralmpicos son: vela, tiro al blanco,
tiro con arco, tenis de mesa, tenis, esqu de fondo, esqu alpino, natacin, judo, halterofilia,
esgrima, equitacin, ciclismo en tndem, ciclismo individual, biatln (esqu de fondo y tiro
con armas), baloncesto y atletismo.
La principal organizacin internacional es el IPC (Comit Paralmpico Internacional). Por
debajo tenemos los IOSDs, las cinco organizaciones deportivas internacionales:
*

CPIsRA: Asociacin recreativa y deportiva internacional de la parlisis cerebral.

IBSA: Asociacin Internacional de Deportes para ciegos.

INAS-FID: Asociacin deportiva internacional para personas con discapacidades mentales.

ISMWSF: Federacin Internacional de deporte en silla de ruedas.

ISOD: Organizacin deportiva para discapacitados (Les Autres).

Deporte de ocio: sobre todo aquellos que se desarrollan en plena naturaleza: buceo,
hand-bike o triciclo de propulsin manual, escalada, karting, etc.

Deporte en el medio escolar, que se enmarca dentro del programa de integracin de los
discapacitados en el medio escolar. La carta europea del deporte para todos reconoce desde 1987 la prctica deportiva como un factor esencial de readaptacin y de integracin ,
evitando as la exclusin de los discapacitados desde el mbito escolar. Este periodo inicial
es muy importante porque se van a establecer las bases de la integracin social y de la disciplina deportiva que luego se continuar en fases posteriores. Se desarrollarn las diferentes
reas motrices mediante los medios adecuados:
reas motrices

Cualidades perceptivo motoras.


Cualidades condicionales y coordinativas.
Habilidades motoras.
290

Medios
Psicomotricidad.
Recreacin.
Gimnasia.
Juegos de inicio al deporte

FISIOTERAPIA EN EL DEPORTE [[[[\

Beneficios del deporte teraputico


1. Fsicos: La presencia de alguna merma que dificulte la movilidad origina de forma secundaria una alteracin muscular de la zona alterada y una disfuncin inicial de la parte compensatoria. Si tenemos un paciente que presenta una alteracin en los miembros inferiores,
estos presentarn una atrofia muscular, pero los superiores tambin se vern alterados por
tener que suplir el dao. El deporte guiado de forma eficaz permitir recobrar el funcionamiento parcial o total del dao (tal es el caso de fracturas) o un mejor funcionamiento de las
zonas sustitutivas (tal es el caso de las parlisis).

Aumento de fuerza muscular, sobre todo en los discapacitados que requieren de mayor
fuerza en miembros superiores para el uso de ayudas ortsicas (muletas, sillas de ruedas), transferencias, realizacin de las AVD, etc.

Mejora de la flexibilidad muscular.

Aumento de la resistencia a la fatiga.

Mejora en la coordinacin motriz.

Evita las complicaciones del reposo y el sedentarismo.

Adquisicin de nuevas habilidades motrices.

2. Psicolgicos: las personas discapacitadas viven al margen de la sociedad, toda la estructura social y arquitectnica se basa en la mayora de las personas, que no presentan ningn
tipo de merma. Al iniciarse en un deporte adaptado a ellos se inician en una nueva forma
de lograr objetivos ajustados a sus caractersticas, y el logro de estos les lleva a favorecer la
bsqueda de otros ms importantes y de soluciones alternativas que luego podrn extrapolar a su vida cotidiana.

Mejora de la autoestima.

Favorece la reestructuracin de la imagen corporal.

Favorece y mejora la propia vivencia corporal.

3. Sociales: cuando se inicia un deporte se inician unas relaciones interpersonales con la


gente que realiza ese mismo deporte, en muchos casos estas relaciones se mantienen ms
all del mero entrenamiento y se amplan en crculos conforme nuestros objetivos y logros
se asemejen ms a los del grupo. Los efectos psicolgicos positivos tambin van a favorecer
estas relaciones al aumentar nuestra seguridad y autoestima.

Favorece la insercin social y laboral.

Aumenta la competitividad.

Favorece la integracin social.

Si la actividad fsica para las personas normales es muy importante para las personas con discapacidad es vital, ya que necesitan potenciar al mximo sus zonas daadas para as compensar sus
deficiencias y poder desenvolverse lo mejor posible.
291

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

4.2. Tipos de deportes adaptados para personas con


discapacidades fsicas, psquicas o sensoriales
Para algunos autores, el deporte para discapacitados se clasifica en 5 fases:

A) La rehabilitacin
Es la primera fase de la actividad fsica adaptada. En los centros de Rehabilitacin se utiliza el
deporte como medio de readaptacin y su objetivo es dotar a la persona de la movilidad suficiente
para que pueda adaptarse a su entorno y llevar una vida lo ms normal posible. El trabajo es normalmente individualizado, se lleva a cabo por personal sanitario.

B) Deporte teraputico
Es la segunda fase del deporte adaptado. Su objetivo es perfeccionar aquellas cualidades que se
han ido desarrollando en la fase anterior mediante juegos y deportes adaptados a la discapacidad.
Aqu existe una mayor autonoma. Tambin es importante la coordinacin del personal sanitario y especialista en Educacin Fsica. Se trata de actividades pocas o nada competitivas.
La eleccin de un deporte u otro depende de una serie de factores:

Tipo de discapacidad.

Motivacin personal.

Medios materiales disponibles.

Etc.

Alguno de los deportes teraputicos ms destacados:

292

Atletismo teraputico.

Natacin teraputica.

Balonmano es silla de ruedas.

Ftbol en silla de ruedas.

Slalom en silla de ruedas.

Bolos.

Juegos con paracadas.

Dardos.

Lanzamiento de saquitos de arena.

Minigolf.

Gallina ciega en silla de ruedas.

Diferentes juegos con pelota.

Boccia (tipo de petanca).

FISIOTERAPIA EN EL DEPORTE [[[[\

C) El deporte recreativo o de ocio


Se caracteriza porque el objetivo fundamental es recreativo o la diversin, sin nimo de competicin. Tambin ofrece posibilidades de integracin, relacin social entre discapacitados y no
discapacitados. Aunque la oferta de este tipo de actividades es poco importante, cabe destacar las
siguientes:

Buceo: puede ser practicada por parapljicos, amputados, personas con secuelas neurolgicas, articulares, algunos tetrapljicos, etc.

Hand-bike: es un triciclo de propulsin manual que permite utilizarse tambin como medio de transporte.

Escalada: practicada por invidentes y amputados sobre todo y que puede adaptarse tambin a nios.

Badminton: este es un deporte muy adecuado para adaptarlo a personas con deficiencias
por varios motivos: se aprende muy rpido, permite jugar con personas no discapacitadas,
y si el Badminton se juega en silla de ruedas es mejor jugar a dobles porque as los desplazamientos no sern muy largos, y es conveniente bajar la altura de la red.

Karting: para discapacitados de miembros superiores (parlisis braquiales, amputaciones) parapljicos, etc.

Otras actividades: Carrera de orientacin, Gymkhana, danzas en silla de rueda, billar, malabares, cometa, pesca, bolos, Bandy (especie de hockey hielo pero sin hielo y en silla de ruedas), Petanca, Juegos populares o tradicionales, Aerobic y jymjazz, esqu alpino y nutico,
vela, golf, senderismo, etc.

D) El deporte de competicin
El deporte de competicin se practica en campeonatos mundiales y continentales y la mayora
de ellos constituyen los Juegos Paralmpicos, que se celebran cada cuatro aos.
Este deporte contribuye al desarrollo personal en personas con discapacidad a travs de sus
logros, la mejora de sus marcas, la mayor autonoma, la superacin de s mismo, bsqueda de resultados competitivos, etc.
Un requisito previo a la competicin es la valoracin y clasificacin funcional del grado de discapacidad para determinar el potencial fsico de la persona y clasificarla de manera que compitan
entre s personas en condiciones equitativas. Resulta bastante complejo pero los reglamentos han
quedado establecidos.
Son muy pocos deportes es los que las personas discapacitadas pueden competir con las personas no discapacitadas.
Alguno de los deportes de competicin que tienen mayor demanda y suscitan mayor inters
son los siguientes:

Atletismo: se practican todas las pruebas salvo: carreras de obstculos, lanzamiento de


martillo y salto con prtiga. Las prtesis de restitucin de energa para amputados de
miembro inferior han permitido mejorar las marcas en carrera, saltos de longitud y de altura. Tambin es destacable el atletismo en silla de ruedas.

Ftbol: destacamos el ftbol de 7 para las personas con PC, el de 5 o ftbol sala para discapacitados que se mantengan en bipedestacin.

293

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Baloncesto en silla de ruedas: supone una actividad perfecta para iniciarse en el manejo
de la silla de ruedas, incluso en los centros de rehabilitacin. Se practica en las mismas condiciones materiales, con igual altura de canasta y se sancionan igualmente los contactos
violentos con la silla de ruedas.

Halterofilia: practicado por invidentes, amputados de miembros inferiores, PC, parapljicos y tetrapljicos. Se realiza en supino sobre un banco especial.

Ciclismo: es uno de los ms populares. Se practica tanto en pista como en carretera. Lo


practican amputados de miembro superior e inferior, con parlisis de un miembro, con artrodesis, etc. El riesgo principal en este deporte son las cadas.

Natacin: dirigido tambin a todos los tipos de discapacidad, representa un deporte bastante completo.

Esgrima: se practica con tres armas: florete, espada y sable. Se caracteriza por ser un deporte muy tcnico, que requiere un proceso de aprendizaje especfico. La mayor ventaja es que
desarrolla el equilibrio y la coordinacin.

Tiro con arco: se practica desde hace tiempo en los centros de Rehabilitacin para iniciarse
en el deporte. Se practica al aire libre.

Tiro olmpico.

Voleybol.

Tenis en silla de ruedas: Requiere un gran manejo de la silla de ruedas. En el reglamento la


nica variacin que se permita solo existe una nica categora y el requisito para poder estar es tener una prdida parcial o total de una o de las dos extremidades o de sus funciones.
La manera de competir es igual que el tenis, un ranking segn las victorias.

Tenis de mesa: comenz siendo un deporte pero posteriormente paso a ser un deporte
competitivo y paso a ser deporte paraolmpico. Es muy accesible a casi todas las formas de
discapacidad fsica: amputados, parapljicos, tetrapljicos hasta C7, poliomielitis, parlisis
cerebral, etc. Hay 2 categoras: los que juegan de pie y los que juegan en silla de rueda. Es
muy importante el juego de mueca, si no se posee mano o no puede agarrar la raqueta se
puede precisar de una ayuda ortsica.

Equitacin: amputaciones de miembro inferior, superior, hemipljicos, algunos parapljicos, personas con deficiencias visuales

En los casos de discapacidades ms graves (miopatas, grandes PC, artrogriposis, etc.) cabe destacar actividades deportivas como el boccia (parecido a la petanca, consiste en lanzar las bolas de
cuero o de madera lo ms cerca posible de un boliche. Se practica tanto en sitios cerrados como al
aire libre), la cerbatana, el tiro con carabina, el ftbol en silla elctrica, etc.

E) El deporte de riesgo y aventura


Las razones que pueden llevar a una persona con discapacidad practicar estos deportes son
diversas: experimentar nuevas sensaciones, gusto por el riesgo y la aventura, por afn de superacin, etc.
Hay cinco grupos dentro de esta categora:
A) Deportes de montaa: esqu, escalada.
294

B) Deportes Campestres: camping, senderismo, equitacin, silla de montaa.

FISIOTERAPIA EN EL DEPORTE [[[[\

C) Deportes Acuticos: vela, piragismo, windsurf, rafting, esqu nutico, submarinismo.


D) Deportes con Motor: motonutica, deportes areos con motor.
E) Deportes de Riesgo: puenting, ala delta.
Es mucho ms importante tomar precauciones y medidas de seguridad necesarias al practicar
este tipo de deporte. Existen contraindicaciones para la prctica de este tipo de deporte como es la
epilepsia no controlada, los sncopes o lipotimias.

4.3. Clasificacin de los deportistas segn su discapacidad


Las principales organizaciones adoptarn, segn la discapacidad, una serie de deportes especficos y los principales son:
CPISRA:
Boccia
Ftbol siete
Atletismo
Slalom
Natacin
Ciclismo
Handball
Arquera
Equitacin
IBSA
Atletismo
Natacin
Torball
Golball
Ftbol reducido
Ciclismo en parejas.
INAS-FID
Basquetbol
Atletismo
Natacin
Tenis de mesa
Ftbol
Gimnasia deportiva

295

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

ISMWSF
Atletismo
Natacin
Basquetbol en silla
Arquera
Tiro
Tenis de mesa
Halterofilia
Quadrugby
Tenis en silla
Handicycle
Clasificacin de los deportistas segn su discapacidad:

296

Categora

Alteracin

1.

Lesionado medular entre las cervicales C4 y C6 con la obvia afectacin de los cuatro miembros. Los msculos del trceps no son funcionales

1B

Lesionado medular a la altura de la cervical C7 con la afectacin de los cuatro


miembros. Trceps bueno o normal y flexin y extensin de la mueca alterada

1C

Lesionado medular a la altura de la cervical C8 con la afectacin de los cuatro


miembros. Buena o normal musculatura en trceps. La funcin es buena o normal
en los extensores y flexores de la mueca.

Las lesiones medulares torcicas entre T1 a T5. La afeccin del tronco y de las extremidades inferiores. Sin funcin de los msculos abdominales. Ningn equilibrio en la silla.

Las lesiones torcicas entre T6 a T10. Buenos msculos abdominales superiores.


Sin funcin de los msculos abdominales inferiores y de los extensores del tronco.
Capacidad ligera de mantener el equilibrio en la silla.

Las lesiones pueden ser torcicas o lumbares entre la T11 a L3. Sin funcionalidad
en los miembros inferiores. Buena musculatura espinal, msculos abdominales,
dorsales y extensores de raquis. El equilibrio sentado es bueno. Puede, o no, movilizarse con canadienses.

La lesin medular se encuentra entre L4 o L5. Los msculos abdominales buenos.


Se tomar la prueba de los msculos inferiores. Se moviliza con canadienses.

La lesin es entre S1 a S3, sin funcionalidad de una de las extremidades inferiores


o las dos extremidades inferiores. Se tomar la prueba de los msculos inferiores.
Se moviliza en canadiense muchas veces slo como apoyo mnimo.

A1

AK doble - Ambas piernas amputadas sobre la rodilla

A2

Solo AK - Una pierna amputada sobre la rodilla.

A3

BK doble - Ambas piernas amputadas debajo de la rodilla.


.../...

FISIOTERAPIA EN EL DEPORTE [[[[\

.../...
A4

Solo BK - Una pierna amputada debajo de la rodilla.

A5

AE doble - Ambos brazos amputados sobre o a travs de la articulacin del codo.

A6

Solo AE - Un brazo amputado sobre o a travs de la articulacin del codo.

A7

Doble SEA - Ambos brazos amputados debajo del codo, pero a travs de o sobre
la articulacin de la mueca.

A8

Solo SEA - Un brazo amputado debajo del codo, pero a travs de o sobre la articulacin de la mueca.

A9

Las combinaciones de amputaciones de las extremidades superiores e inferiores.

AK * Sobre o a travs de la articulacin de la rodilla.

BK * Debajo de la rodilla, pero a travs o sobre la articulacin del tobillo.

AE * Sobre o a travs de la articulacin del codo.

SEA * Debajo del codo, pero a travs o sobre la articulacin de la mueca.

297

34

1. Hidroterapia
2. Balneoterapia

34

Hidroterapia y balneoterapia.
Concepto. Indicaciones y
contraindicaciones. Principios
generales. Efectos fisiolgicos
y teraputicos. Tcnicas
hidroterpicas: Baos,
compresas y envolturas,
abluciones, procesos
hidrocinticos. Talasoterapia

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

1. Hidroterapia
1.1. Concepto
Hidrologa es el estudio de las aguas.
Podemos definir la hidroterapia (hydros = agua; therapeia = tratamiento) como la aplicacin
de agua en cualquier forma, estado o temperatura, por va interna o externa, en el tratamiento de
enfermedades. Es la aplicacin de la hidrologa al cuerpo humano.
En Fisioterapia, la aplicacin del agua es generalmente por va externa.

1.2. Propiedades fsicas del agua


El agua puede existir en cualquiera de los tres estados fsicos de la materia:

Slida o por debajo de 0 C.

Lquida o entre 0 C y 100 C.

Gaseosa o por encima de los 100 C.

Siendo sus propiedades fsicas: masa, peso, densidad, densidad relativa o peso especfico, tensin superficial, refraccin y viscosidad.

1.2.1. Masa
De una sustancia, es la cantidad de materia que comprende. El valor de la masa es constante no
estando influenciada por factores externos.

1.2.2. Peso
300

De una sustancia, es la fuerza con la que es atrada hacia el centro de la tierra. El valor del peso
vara en funcin de la posicin del cuerpo en relacin con la tierra.

HIDROTERAPIA Y BALNEOTERAPIA [[[[\

1.2.3. Densidad
Es la relacin entre la masa y volumen de una sustancia.
Densidad = masa / volumen
La masa por unidad de volumen se expresa en gramos por centmetro cbico (g/cm3). La densidad
del agua mxima se encuentra a una temperatura de 4 C. Con un aumento o descenso de la temperatura la densidad del agua es menor. El hielo al ser menos denso que el agua flota.
La disolucin de sustancias aumenta la densidad, por tanto, el agua marina es ms densa que
el agua dulce.

1.2.4. Densidad relativa


Tambin denominada peso especfico, es la relacin existente entre la masa de un volumen
dado de sustancia con la masa del mismo volumen de agua.
El peso especfico del agua es uno. Un cuerpo con una densidad relativa inferior a uno flota, si es
superior a uno se hunde y si es igual a uno flotar justo por debajo de la superficie del agua.

1.2.5. Tensin superficial. Cohesin y adhesin


Cohesin es la fuerza con la que se atraen las molculas de una misma materia (las molculas
de agua entre s).
Adhesin es la fuerza con la que se atraen las molculas de diferente materia (las molculas
del agua con las del recipiente que la contiene, las molculas del agua de la superficie y las del aire
que est por encima).
Tensin superficial es la fuerza entre las molculas de la superficie de un fluido.
Al ser la fuerza cohesiva menor que la adhesiva, el ejercicio ejecutado por debajo de la superficie del agua ser ms asistido que el realizado justo en el lmite entre el aire y el agua (el movimiento ha de romper la tensin superficial).

1.2.6. Refraccin
Es la desviacin de un rayo de luz, al pasar de un medio con determinada densidad a otro menos denso o viceversa. Cuando un rayo de luz pasa del aire al agua (de un medio de menor a otro
de mayor densidad) se inclina hacia la normal (lnea perpendicular a la superficie del agua). Por el
efecto de la refraccin, las extremidades del paciente sumergidas parecen distorsionadas, dificultndose el anlisis del movimiento por parte del fisioterapeuta.

1.2.7. Viscosidad
Propiedad fsica de las sustancias que depende de la friccin de sus molculas componentes al
deslizarse entre s. Resistencia mayor o menor de un lquido al movimiento por la atraccin mutua
de sus molculas. Los lquidos de alta densidad (aceite) fluyen lentamente y los de baja densidad
(agua) fluyen ms rpidamente al ofrecer menor resistencia.
301

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Cuando un objeto se mueve a travs de un fluido de alta viscosidad, existe mayor resistencia al
movimiento. Al elevar la temperatura del lquido, su viscosidad se reduce al estar las molculas ms
alejadas (ej.: disminucin de la densidad al calentar la parafina). Al tener el agua mayor viscosidad
que el aire, existe mayor resistencia al movimiento en el agua que fuera de ella.

1.3. Fundamentos fisicoqumicos de la hidroterapia


El agua natural que usamos con un fin metablico o higinico no tiene propiedades curativas;
para ser considerada como agente teraputico debe ser portadora de energa.
La energa puede ser de tipo:

Mecnico.

Trmico.

Qumico.

1.3.1. Efecto mecnico


Al utilizar el agua en forma de bao, los efectos mecnicos que actan sobre el cuerpo son
dos:

El efecto de compresin, que depende de la presin hidrosttica.

El efecto de flotacin o empuje.

Si en las aplicaciones de agua existe movimiento ya sea del paciente, de objetos o del agua
misma, obtenemos un nuevo efecto: el hidrocintico.

1.3.1.1. Presin hidrosttica


La presin que ejerce un lquido sobre un cuerpo sumergido es igual al peso de la columna de
lquido situada por encima de dicho cuerpo.
Las molculas del lquido chocan sobre la superficie de todas las partes del cuerpo inmerso. El
choque por unidad de rea se denomina presin de fluido. Segn la ley de Pascal La presin de
un fluido se ejerce por igual en toda la superficie de un cuerpo inmerso en reposo a una profundidad
dada.
Por tanto la presin hidrosttica es directamente proporcional a:

La profundidad de la inmersin.

La densidad del lquido.

Al existir una mayor presin sobre la superficie corporal, se comprimen los vasos sanguneos
superficiales producindose un incremento del retorno venoso hacia el corazn y, por tanto, aumenta el trabajo cardiaco. Esta caracterstica se deber tener en cuenta en los pacientes con dolencias cardiocirculatorias, evitndose, en este caso, los baos completos. En terapia, por la facilitacin
del retorno venoso que se produce, se emplea para la reabsorcin de los edemas por estasis.
302

HIDROTERAPIA Y BALNEOTERAPIA [[[[\

La presin hidrosttica comprime ms el abdomen que el trax, impulsando el diafragma hacia


arriba, sometiendo a los msculos respiratorios a un mayor trabajo, dificultndose la inspiracin y
facilitndose la espiracin.
Al salir del bao, desaparece la accin de la presin hidrosttica, producindose una salida
de sangre hacia los vasos sanguneos perifricos, disminuyndose la irrigacin cerebral. Esta es la
causa de que pacientes con sistema cardiocirculatorio dbil o mal compensado, sufran mareos al
salir del agua.

1.3.1.2. Empuje o flotacin


Principio de Arqumedes
Segn el Principio de Arqumedes todo cuerpo sumergido total o parcialmente en un fluido
(lquido o gas), experimenta un empuje vertical y hacia arriba igual al peso del volumen del fluido
desalojado en la inmersin.
Por tanto, la inmersin favorece la realizacin de movimientos con direccin ascendente y resiste los movimientos descendentes (hacia la profundidad). Estos movimientos estarn an ms
facilitados o resistidos si aplicamos al segmento mvil un manguito inflable. El fisioterapeuta se
beneficia de este principio, al situar al paciente en determinada posicin, de forma que el ejercicio
solicitado sea asistido o resistido. Ej.: estando el paciente sumergido y en sedestacin, se facilita la
extensin de rodilla y se resiste la flexin de rodilla.
El agua facilita la movilidad del aparato locomotor, al permitir que la musculatura debilitada sea
eficiente, reduciendo en una dcima parte el esfuerzo que se le solicita. As, el paciente en inmersin completa en el agua (cabeza al borde del agua) pesa solamente un 10% de su peso fuera de la
misma. Su peso ser del 30% sumergido hasta la altura del esternn, de un 50% hasta el ombligo,
un 70% hasta las caderas y un 90% hasta las rodillas.
El peso aparente de un cuerpo sumergido es igual a la diferencia algebraica entre el peso real
y el principio de Arqumedes. Aunque existen diferencias individuales para un mismo nivel de
inmersin, en funcin de: la fase respiratoria, la morfologa y la patologa del paciente.
La disminucin del peso aparente por la inmersin, permite una carga temprana y la
deambulacin en pacientes con imposibilidad de hacerlo al aire libre. Por el mismo principio,
los esfuerzos del paciente sern mayores a medida que decrece la profundidad del agua.

303

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Relacin entre el empuje de Arqumedes y la gravedad


Cualquier cuerpo sumergido est sometido a un par de fuerzas verticales de direccin opuesta:
La gravedad:
Acta a travs del centro de gravedad del cuerpo sumergido.
El empuje de Arqumedes:
Aplicado en el centro de empuje de la parte sumergida.
Existe equilibrio cuando los dos centros coinciden o estn alineados verticalmente.

Un cuerpo sumergido est sometido a la accin


de dos fuerzas: su peso y el empuje

En bipedestacin, al ser el tronco ms voluminoso que los miembros inferiores, el centro de


empuje est por encima del centro de gravedad del cuerpo, por ello el cuerpo totalmente sumergido tiende a permanecer de pie en el fondo. Si aplicamos flotadores u otro material a los miembros
inferiores con el objeto de aligerarlos, el centro de empuje queda por debajo del centro de gravedad, tenindose que producir un reajuste del equilibrio (tendencia a bascular hacia delante o hacia
atrs).
Efectos del empuje de Arqumedes sobre el desplazamiento de los segmentos
Hay que tener en cuenta que el empuje no slo se ejerce sobre la totalidad del cuerpo, sino
tambin sobre un segmento del cuerpo que se desplaza. Si tenemos a una persona sumergida en
el agua hasta su pecho:

El brazo de palanca aumenta a medida que el segmento se acerca a la horizontal (a la superficie del agua). En el miembro superior, por ejemplo, se facilitar la abduccin del hombro.

El momento de la fuerza de empuje vara en funcin de la longitud de los segmentos. Siguiendo con el ejemplo anterior, la abduccin del hombro est poco facilitada si el codo
lo tenemos flexionado, debido a que en esta situacin, el empuje de Arqumedes es dbil.
Pero si tenemos el codo en extensin el momento de fuerza aumenta y se facilita la abduccin. Por tanto, el efecto de flotacin aumenta a medida que:
*

La extremidad se aproxima a la superficie del agua.

Aumenta el brazo de palanca del segmento.

Todos estos efectos facilitan o resisten el movimiento de desplazamiento de un segmento del


cuerpo.
304

HIDROTERAPIA Y BALNEOTERAPIA [[[[\

1.3.1.3. Factor hidrocintico La resistencia hidrodinmica


El agua opone una resistencia al desplazamiento del cuerpo sumergido, siendo la resistencia
del agua 900 veces mayor que la que opone el aire.
La resistencia al desplazamiento vara en funcin de la viscosidad, la densidad del agua, la superficie corporal que se desplace y el ngulo de dicho desplazamiento.
Por tanto:

Cuanto menor sea la velocidad de ejecucin de un movimiento en inmersin, menor ser la


resistencia que el lquido opone al movimiento y viceversa.

Al aumentar la superficie de desplazamiento, se incrementa el trabajo muscular.

La oposicin a una corriente de agua permite un trabajo muscular isomtrico.

Cuando un objeto se mueve a travs del agua, se desarrolla una diferencia de presin de agua,
siendo mayor en la parte delantera del objeto y menor en la trasera.
En la parte delantera se forma la ola de estrave, presin positiva que se debe al flujo de agua
desplazada y que entorpece la progresin del objeto.
En la parte trasera del objeto se forma la estela, presin negativa que se produce por el paso
del agua.
Las turbulencias se originan en la estela, en parte debido al agua que existe alrededor del objeto y en parte, al agua que hay por detrs del objeto.
El movimiento de un objeto estar facilitado al colocarlo en la estela de otro, siendo ms fcil
ir detrs de una persona, en su estela, que delante de ella. Por ello al inicio de la reeducacin en
piscina el paciente siempre se situar en la estela generada por el fisioterapeuta para que as, se le
facilite el movimiento.
Cuanto ms rpido sea el movimiento, mayor sern las turbulencias y, por tanto, mayor ser la
resistencia al movimiento.
Si la direccin del movimiento se invierte repentinamente, hay una oposicin por inercia del
agua, teniendo lugar una turbulencia.
Los objetos hidrodinmicos son fcilmente movilizables, en cambio los objetos no hidrodinmicos oponen una gran resistencia al desplazamiento. En funcin de la forma, hidrodinmica o
no, de los accesorios utilizados en hidroterapia obtendremos una menor o mayor resistencia al
movimiento.

1.3.2. Efecto trmico


El agua posee un alto calor especfico, almacena gran cantidad de calor y se enfra lentamente,
esta cualidad es aprovechada para aportar energa calorfica al organismo.
La sensacin que nos da la diferencia de temperatura entre nuestra piel y el agua nos da la indicacin de fra o caliente. Para que un bao tenga un efecto teraputico su temperatura tendr que
estar ms o menos alejada de la temperatura indiferente, siendo sta la temperatura del medio
ambiente cercano por la cual el organismo en reposo mantiene su temperatura, sin necesidad de
poner en marcha los mecanismos fisiolgicos de termorregulacin.
305

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Temperatura indiferente del agua 32-35 C y la del aire 24-26 C.


La sensacin de temperatura depende de la conductibilidad trmica, velocidad con la que se
trasmite la temperatura de un cuerpo a otro.
Escala de relacin entre temperaturas y sensaciones corporales:
Helado................................................hasta 10
Fro ..................................................... 10 a 28
Poco fro ........................................... 28 a 33
Indiferente....................................... 33 a 36
Templado......................................... 36 a 38
Caliente............................................. 38 a 40
Quemando ...................................... 40 a 45
Hay que tener en cuenta, que las sensaciones de temperatura son subjetivas y diferentes en
cada individuo; no debemos considerar los lmites de la escala como valores absolutos.
Existen multitud de clasificaciones trmicas, observndose variaciones de 3-4 de una clasificacin a otra. A ttulo orientativo los podemos dividir en:
Baos muy fros:......................................................... de 10-15 C
Baos fros:................................................................... de 16-23 C
Baos tibios:................................................................. de 24-30 C
Baos indiferentes:.................................................... de 31-33 C
Baos calientes:.......................................................... de 34-38 C
Baos muy calientes:....................................... de ms de 39 C
Los baos calientes, considerados relajantes (reaccin tona), producen:

Vasodilatacin perifrica, que produce hipotensin, tenue taquicardia y un aumento ligero


del trabajo cardiaco.

Disminucin del tono muscular, lo que facilita la movilizacin.

Aumento del umbral del dolor por disminucin de la sensibilidad perifrica.

La temperatura de los baos de reeducacin se establece entre 35-36 C, para obtener los efectos antlgicos y miorrelajantes.
Los baos fros producen los efectos cardiovasculares y musculares inversos, considerndose
tonificantes (reaccin tnica).
Los baos fros totales no se suelen utilizar en reeducacin, pero s se emplea el agua fra, en los
baos parciales y en los alternantes.

1.3.3. Efecto qumico


El factor qumico es nulo cuando se emplea agua natural o potable.
306

HIDROTERAPIA Y BALNEOTERAPIA [[[[\

Al agua, artificialmente se le pueden incorporar diferentes elementos por disolucin. Las aguas
termales tienen disueltos los elementos de forma natural. La penetracin de estos elementos en el
cuerpo est favorecida por:

La temperatura, que produce vasodilatacin perifrica.

La presin hidrosttica.

El agua es un compuesto de hidrgeno y oxgeno, en proporcin 2:1, H2O; la molcula de agua


es un dipolo, un sistema de dos cargas, una positiva y otra negativa, propiedad que facilita la accin
elctrica y las reacciones de formacin de polihidroles: asociacin de molculas entre s mediante
enlaces de hidrgeno, dando lugar a una estructura fluida y heterognea de molculas.
En estado puro es inodora, incolora e inspida.
+
Las aguas neutras tienen un pH = 7; la concentracin de [H ] = [OH ]
+
Las aguas alcalinas tiene un pH > 7; la concentracin de [H ] < [OH ]
+
Las aguas cidas tiene un pH < 7; la concentracin de [H ] > [OH ]

1.4. Efectos de la inmersin

Fisiolgicos.

Teraputicos.

Psicolgicos.

1.4.1. Fisiolgicos
La intensidad de los efectos fisiolgicos vara en funcin de:

La tcnica aplicada.

Tipo e intensidad del ejercicio practicado.

La temperatura del agua.

El tiempo de tratamiento.

La condicin fsica del paciente.

Aparato renal

nAumento de la Diuresis.

nEliminacin de sustancias de desecho.

pDisminucin de la Presin sangunea.

pHormona antidiurtica (ADH) y de la aldosterona.

Aparato respiratorio

nTrabajo ventilatorio.

pVolumen de reserva respiratorio.

307

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Aparato cardiovascular

nCirculacin de retorno.

Mejora del gasto cardiaco.

pFrecuencia cardiaca.

Aparato musculoesqueltico

nLa eliminacin de catabolitos metablicos.

Mejora la nutricin y el aporte de oxgeno a los tejidos.

pEdema.

pLa carga articular.

Sistema nervioso

Efecto analgsico y relajante.

Mejora el esquema corporal y la propiocepcin.

Mejora la coordinacin motora.

1.4.2. Teraputicos
Resumen de los efectos teraputicos expuestos en el tema:

Analgsico.
Aumento del umbral del dolor por disminucin de la sensibilidad perifrica.

Miorrelajante.
Disminuye el tono muscular, lo que facilita la movilizacin.

Aumenta la movilidad del aparato locomotor.


Mantiene y ampla recorridos articulares.
Permite el trabajo de msculos dbiles, as como la potenciacin muscular.

Facilita el trabajo respiratorio.


Dificultndose la inspiracin y facilitndose la espiracin.

Permite una reeducacin de la marcha progresiva.

Aumenta el retorno venoso y mejora el estado trfico de la piel.

Constituye un estmulo exteroceptivo.


Ayuda a la percepcin de los miembros.
Permite la toma de conciencia del esquema corporal durante el movimiento.

308

HIDROTERAPIA Y BALNEOTERAPIA [[[[\

1.4.3. Psicolgicos
Una vez supera el paciente el pudor de mostrar su cuerpo a los dems, se observa que el bao
tiene un efecto euforizante.
En inmersin, existe una mejora de las posibilidades funcionales con la sensacin de estar, al
menos momentneamente, liberado de su disminucin funcional.
La movilidad en el agua representa para algunos pacientes una sensacin nueva y gratificante,
generando una motivacin al ejercicio.
El paciente discapacitado, es capaz de realizar ejercicios dentro del agua que no es capaz de
realizar en el exterior, lo que aporta un estmulo positivo en su recuperacin, as como ayuda a
mantener la imagen del movimiento.
Aumenta la confianza en s mismo.
Favorece las relaciones sociales, siendo un excelente medio de recreacin.
Y, por supuesto, por su efecto sedante, es un arma importantsima para eliminar los problemas
resultantes del stress.

1.5. Tcnicas de hidroterapia. Procesos hidrocinticos


Las tcnicas hidroterpicas ms utilizadas son:

Baos (totales, parciales y especiales).

Tanques y piscinas teraputicas.

Compresas y envolturas (totales y parciales).

Abluciones.

Procedimientos hidrocinticos:
*

Duchas.

Chorros.

Baos de remolino.

Masaje subacutico.

Masaje con hielo.

1.5.1. Baos
Segn sea el bao total o parcial, la totalidad del cuerpo o parte de l se sumerge en el agua.
Los baos parciales pueden ser fros, calientes o de contraste (fro-caliente). En funcin del segmento corporal baado reciben diferentes denominaciones:

Manos y brazos o maniluvio. (fig. 4 maniluvio)

Pies y piernas o pediluvio

Pelvis o baos de asiento o semicupio.

309

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Bao parcial a temperatura ascendente de Hauffe. Pediluvio que comienza a temperatura indiferente y se va aumentando la temperatura hasta llegar a los 45.
Bao de Kneipp, bao parcial de pies y piernas; el paciente pasea por un estanque con un nivel
de agua de 10 a 20 cm. Lo especial de este bao, es que cada seccin del suelo es de diferente naturaleza: liso, arena fina, gruesa, gravilla con el objeto de activar la musculatura intrnseca de los pies.
Los baos tambin pueden clasificarse segn la temperatura (fros y calientes) y segn la composicin del agua utilizada (especiales).
Los baos fros sern de corta duracin 1-3 minutos.
El bao caliente 35-36 C puede tener una duracin de 15-20 minutos.
Es conveniente comenzar el bao con temperaturas ms bajas y progresivamente ir incrementando la temperatura del agua.
El paciente no debe permanecer ms de 30 minutos sumergido en un bao caliente, para evitar
la prdida excesiva de lquidos producida por la exudacin.
Bao de vapor
Pueden considerarse variantes del bao caliente. La forma de aplicacin puede ser parcial o total.

Bao parcial de vapor. La aplicacin ms usual es en forma de vahos, para el aparato respiratorio.

Baos totales de vapor. El bao romano, el bao turco y la sauna finlandesa son ejemplos de
baos de vapor (consultar tema de termoterapia).

Baos de contraste
Tambin llamados baos escoceses o baos alternantes. Son baos parciales en los que se sumerge el miembro
de forma alternante, primero en un tanque o recipiente con
agua caliente y luego en otro con agua fra; la tcnica siempre
se finaliza con agua caliente.
Bao caliente: temperatura entre 38-40, tiempo de aplicacin 5 minutos.
Bao fro: temperatura entre 18-20, tiempo de aplicacin 20 o 25 segundos.
Otros autores consideran diferentes tiempos de aplicacin del bao caliente y el fro.
Ej. 3 minutos de caliente y 1,5 minutos de fro.
Tiempo total de aplicacin de la tcnica de contraste, 20 minutos.
El cambio de caliente a fro se efecta con rapidez, con el objeto de facilitar la accin del sistema
vascular.
Baos especiales

310

Bao carbnico. Tambin llamado bao de Nauheim. Se puede obtener artificialmente


mezclando directamente anhdrido carbnico con el agua, o de forma natural en aquellos
establecimientos que tengan aguas ricas en (CO2). Tiene un efecto sedante y analgsico.

HIDROTERAPIA Y BALNEOTERAPIA [[[[\

Bao de oxgeno. Se consiguen aplicando el oxgeno al bao desde una botella de oxgeno.
Posee un efecto sedante, disminuye el nmero de pulsaciones y la tensin arterial.

Bao salado. Para obtener un bao salado se aade sal comn (ClNa) al agua. Unos 500
g de sal por cada 10 litros de agua, con el objeto de aumentar la flotabilidad y facilitar los
movimientos. Las aplicaciones del bao parcial se realizan con el fin de disminuir el edema
y facilitar el drenaje. Al aumentar la densidad del agua por la sal, existe mayor presin sobre
la zona sumergida.

Bao galvnico. El agua en estado puro es mala conductora de la electricidad, pero esta
propiedad del agua se modifica al disolver en ella una sal ionizable.
El bao galvnico se obtiene al aplicar en una baera un electrodo con corriente galvnica,
actuando el agua como segundo electrodo. Al agua se le suele aadir (ClNa) con el fin de
aumentar la conductibilidad de la corriente. La temperatura del agua suele establecerse
entre los 35-37. Duracin del tratamiento: 20-30 minutos.

Bao de agua de mar. Talasoterapia. La talasoterapia, es el aprovechamiento del mar y


del clima marino con fines teraputicos.

1.5.2. Tanques y piscinas teraputicas


Tanque de Hubbard
Por su forma (trbol, cuadrada, mariposa, seta...) permiten un fcil acceso tanto al paciente
como al fisioterapeuta, para movilizar los diferentes segmentos corporales. Se utilizan con agua
caliente a la que se pueden aadir chorros a presin. Los tanques de Hubbard se llenan y se
vacan con rapidez, disponen de un termmetro de control de la temperatura y estn dotados de
dispositivos para situar al paciente a diferentes alturas.

Piscina teraputica
Las piscinas, nos permiten la realizacin de tratamientos grupales (siempre que los pacientes
posean una patologa similar) o individuales.
En las piscinas, las tcnicas de hidrocinesiterapia se pueden agrupar en los apartados:

Ejercicios de puesta en carga progresiva y reeducacin de la marcha.


311

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Se indican en lesiones del sistema msculo esqueltico. Los ejercicios se inician tras haber
obtenido el grado de consolidacin suficiente. Son realizados a profundidad variable en
funcin del grado de consolidacin de la fractura, a menor consolidacin mayor inmersin.
Para obtener la mxima descarga del segmento, el nivel del agua debe llegar a los hombros
estando el paciente en bipedestacin para descarga del miembro inferior y en sedestacin
para el miembro superior.

Ejercicios de movilizacin asistidos, libres y resistidos.

Ejercicios de reeducacin neuromotora.

El agua constituye un estmulo exteroceptivo que ayuda a la percepcin de los miembros y


permite la toma de conciencia del esquema corporal durante el movimiento.
Corredores de marcha
Su uso principal es para el inicio de la carga corporal. Son de longitud y forma variable; en
ocasiones disponen de una pared lateral transparente, que permite el control visual de la deambulacin del paciente.

1.5.3. Compresas y envolturas totales y parciales


Se utilizan desde los ms simples; paos o toallas, a los ms sofisticados como el Hot-pack, el
hydrocollator o envoltura que contiene un gel que cuando se sumerge y se calienta, se convierte
en una eficaz compresa hmeda y caliente. Determinados Hot-packs se pueden calentar en un microondas. La forma de transferencia del calor es mediante conduccin.
Envolturas o tcnica que consiste en envolver una parte o todo el cuerpo, excepto la cara, con
paos de lana, algodn, lino o gasa.
Las envolturas pueden ser secas o hmedas, fras o calientes.
Compresas o Son envolturas que pueden estar empapadas en sustancias medicamentosas.
Su aplicacin generalmente es local y caliente para aprovechar el efecto trmico. La compresa caliente recibe el nombre de fomento.
Compresa de Priessnitz, compresa fra y humedecida en una mezcla de alcohol alcanforado y
agua (con una relacin de 1:4).
Compresa de Kenny, compresa caliente. La compresa, tras introducirla en agua caliente, se retuerce con el objeto de eliminar el excedente de agua obtenindose una compresa caliente y casi
seca. Esta compresa tuvo su inicio como terapia en el tratamiento de los pacientes con polio.

1.5.4. Procedimientos hidrocinticos


1.5.4.1. Duchas y chorros
En esta tcnica el agua es proyectada con determinada presin y temperatura, aplicndose
sobre toda o parte de la superficie corporal. Por tanto, esta tcnica posee tanto un efecto mecnico
como trmico.
La ducha puede ser caliente, fra o alternativamente caliente y fra (ducha escocesa, con efecto
vasomotor).
312

HIDROTERAPIA Y BALNEOTERAPIA [[[[\

Las calientes son hiperemiantes y analgsicas y las fras y templadas, son refrigerantes y tonificantes.
Tipos de duchas
Segn la forma de salida del agua pueden ser: en chorro, filiformes o en abanico:

Escocesas o con presin, cambio de temperatura.

De Vichy o ducha filiforme con masaje.

De Kneipp o sin presin, con abundante caudal y generalmente fras.

1.5.4.2. Masaje subacutico


El masaje de chorro a presin bajo el agua, representa una combinacin de estmulos trmicos
y mecnicos.
Se basa, en la utilizacin de un chorro a presin sobre una zona determinada del cuerpo, estando sta sumergida. La temperatura de aplicacin del chorro puede ser mayor, menor o igual a la del
bao, siendo la presin del chorro entre 1-5 atmsferas (generalmente se trabaja a 1,5-2 atmsferas) para producir un hidromasaje. En este tipo de aplicacin, lo ms importante es la presin y en
segundo lugar la temperatura.
La dosificacin es regulable mediante: la cantidad de agua que sale por minuto de la manguera, el
dimetro de la boquilla, la temperatura del chorro de tratamiento, el ngulo de aplicacin del chorro y
por la distancia entre la boquilla y la piel del paciente (normalmente unos 20 cm).
En el tratamiento, si deseamos obtener un estimulo trmico de relajacin adicional, la temperatura del chorro deber ser ms alta que la del agua de la baera y si el estmulo buscado es tnico,
la temperatura ser menor.
El chorro debe seguir la direccin de las fibras musculares, evitndose su aplicacin directa sobre
prominencias seas, articulaciones o estructuras susceptibles de ser irritadas por el estmulo mecnico.

1.5.4.3. Baos de remolino


El agua est caliente, y en agitacin constante, por la inyeccin de un chorro de agua subacutico, produciendo un micromasaje de carcter mucho ms suave que el masaje subacutico. Se
utiliza, como medio de preparacin del paciente para otras tcnicas hidroterpicas.

1.5.4.4. Masaje con hielo


Obtenemos un efecto analgsico por el intenso fro que se suma a la accin del masaje. Se utiliza en las contracturas musculares y para relajar la tensin muscular. Se aplica a intervalos cortos
para evitar la congelacin local, tambin ha de evitarse ejercer una presin excesiva.

1.5.4.5. Mtodo de Baz Ragaz


Este mtodo fue ideado por el Dr. Knufer en 1957 en la ciudad suiza de Bad Ragaz. Algunos
autores lo denominan el Kabat acutico ya que se utiliza para la reeducacin y fuerza muscular en
el agua y se caracteriza por el empleo de anillos de flotacin o flotadores.

313

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Este mtodo se basa en la hidrocinesiterapia y puede ser activo o pasivo. La labor del fisioterapeuta es facilitar un punto fijo desde el cual el paciente trabaja, este no se agarra a ningn equipo
fijo aunque puede sostenerse con elementos que modifican la flotabiliadad.
Se consigue con este metodo aumentar la fuerza muscular y facilitar estabilidad articular, esta
indicado en pacientes neurolgicos, traumatolgicos, ortopdicos o reumatolgicos.
Otros mtodos utilizados en hidroterapia son:

Ai Chi que se basa en su homologo Tai Chi siendo ejercicios activos sostenidos con tecnicas
de respiracin.

FeldenKrais, movimientos activos y pasivos para desarrollo temprano del nio.

Metodo Halliwick, se basa en un control rotacional para conseguir un balance y control


postural. Bsicamente se pretende controlar el movimiento.

Metodo Watsu, basado en el Zen Shiatsu con ejercicios de extensin y flexin con rotacin
y traccin (por parte del terapeuta) en el medio acutico.

1.5. Accesorios en hidroterapia

Accesorios fijos:
*

Barras de apoyo de profundidad variable. Aparatos de traccin del raquis.

Plano inclinado. Asientos. Elevadores. Gras.

Accesorios de flotacin:
*

Accesorios para la estabilizacin:


*

Flotadores de madera, corcho. Cinturones de plastozote. Soportes de los miembros


o del tronco con forma de U. Collares y alfombras flotantes. Manguitos inflables.
Chalecos salvavidas. Boyas. Tablas.

Pulseras de estabilizacin. Cinturn de plomo. Suelas lastradas.

Accesorios que aumentan la resistencia al movimiento:


*

Aletas. Paddles (guantes, aletas de silicona). Palas. Raquetas. Minipesas.

1.6. Indicaciones de la hidroterapia

314

Traumatologa: fracturas, politraumatizados, etc.

Ortopedia: cifosis, escoliosis, etc.

Reumatologa: enfermedades articulares degenerativas.

Neurologa: polineuritis, polirradiculitis, poliomielitis, hemiplejas y paraplejas, miopatas, etc.

En pacientes de la tercera edad, con indicacin de marcha sin apoyo, para el mantenimiento
de la actividad muscular y del patrn de marcha.

Pediatra; sobre todo en problemas motores (sndrome de Down, de Rett...)

HIDROTERAPIA Y BALNEOTERAPIA [[[[\

1.7. Contraindicaciones de la hidroterapia

Procesos infecciosos: conjuntivitis vrica, infecciones urinarias, otitis, sinusitis, lceras por
decbito, herida abierta, tuberculosis, infestacin por artrpodos, etc.

Portadores de dispositivos intravasculares.

Inmunodeficiencias, por aumento del riesgo de infeccin.

Incontinencia fecal o urinaria.

Neoplasias activas.

Enfermedades cardiacas recientes o insuficiencias cardiacas descompensadas.

Insuficiencia respiratoria grave.

Hipertensin e hipotensin arterial.

Quemaduras graves.

Rotura prematura de membranas en el embarazo.

Senilidad, pero no la edad en s misma.

Hidrofobia.

Imposibilidad de realizar una sujecin firme en pacientes con grandes deficiencias.

1.8. Peloides
Son los productos formados por la mezcla espontnea o artificial de un agua mineromedicinal,
de mar o lago salado, con un componente slido orgnico o inorgnico de origen geolgico o biolgico. Tanto en su estado natural o previa manipulacin se emplean tpicamente, como agente
teraputico, en forma de emplasto o baos.
El tratamiento con peloides se denomina peloterapia.
Las caractersticas de los peloides son:

Gran capacidad de penetracin.

Transmisin del calor por conduccin.

Fcil adaptacin a las diferentes superficies corporales.

Debido a la alta conductibilidad trmica y alto calor especfico, mantienen su temperatura


largo tiempo.

Poseen caractersticas qumicas.

Son fcilmente transportables una vez secados y empaquetados.

Funden a una temperatura de unos 42 a 45.

En funcin de su origen se dividen en:

Fangos: de origen orgnico, procedente de sedimentaciones acuticas.

Barro medicinal: procedente de sedimentaciones de origen inorgnico. Ej. La arcilla.

315

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

El empleo de los peloides se realiza en forma de baos o envolturas en funcin de si se desea


una aplicacin local o general.
Se denomina ilutacin, a la aplicacin exterior total o parcial de peloides con fines teraputicos.
Los peloides ms utilizados en Fisioterapia son:

1.8.1. Parafinas
Poseen un punto de fusin a 52. La preparacin de las placas de parafina puede realizarse
mediante una cubeta provista de un termostato o mediante el bao mara.
En funcin de la zona a tratar la forma de aplicacin es por pincelacin o por inmersin. Se
realizan inmersiones o pincelaciones sucesivas hasta formar una gruesa capa de parafina, inmediatamente la zona se cubre (primera capa con un plstico y una segunda capa de tela) de 10 a 20
minutos con el fin de retener el calor. Las superficies corporales donde con mayor frecuencia se
aplica la parafina son las manos, los pies y los brazos.
Otra tcnica de aplicacin de parafina, es la inmersin mantenida. Se sumerge la superficie
corporal, objeto de la terapia, en la parafina durante un tiempo de 20 a 30 minutos, obtenindose
una aplicacin de calor intensiva.
Est contraindicada su aplicacin ante heridas abiertas, cicatrices recientes o infeccin activa.

1.8.2. Fangos y lodos


Resultan de la mezcla de arcilla con agua. El agua empleada puede ser mineromedicinal, aportando propiedades qumicas al efecto trmico.

1.8.3. Parafangos
Constituidos por la mezcla de fango volcnico, parafina y sales minerales. Una vez calentada la mezcla se aplica sobre la regin a tratar, aportando una difusin homognea del calor.

2. Balneoterapia
La hidrologa, la crenoterapia o balneoterapia son las distintas denominaciones dadas a la parte
de la teraputica que se ocupa de la utilizacin de las aguas mineromedicinales con fines preventivos o curativos. Algunos trminos relacionados son:

316

Crenologa es la rama de la hidrologa que estudia las aguas mineromedicinales.

Crenoterapia es el estudio de las aguas mineromedicinales como vehculo natural de sus acciones medicinales, trmicas y mecnicas debidas a su composicin qumica, gases disueltos,
temperatura, radioactividad, conductibilidad, etc.

Aguas mineromedicinales. Son las alumbradas natural o artificialmente que por sus
cualidades y composicin poseen propiedades teraputicas susceptibles de ser utilizadas en establecimientos balnearios emplazados en el rea del nacimiento de agua.

HIDROTERAPIA Y BALNEOTERAPIA [[[[\

Aguas termales. Son las subterrneas alumbradas natural o artificialmente cuya temperatura de surgencia sea superior al menos en 4C a la temperatura ambiente media anual del
lugar donde se alumbra, que pueden utilizarse en balnearios y establecimientos de baos
termales.

Peloides. Son aquellos productos formados por la mezcla de un agua mineral (incluyendo la
de mar o lago salado) con un componente slido resultante de procesos biolgicos o geolgicos que, en estado natural o previa preparacin adecuada se utiliza tpicamente como
agente teraputico o con fines estticos.

Talasoterapia. Es la utilizacin de las aguas marinas o de lago salado con fines teraputicos
o preventivos.

Balnearios. Son aquellos establecimientos sanitarios destinados al uso de las aguas mineromedicinales y/o termales con fines teraputicos.

Baos termales. Son aquellas instalaciones que utilizan las aguas termales con fines distintos a los posibles usos teraputicos que estas pudieran presentar.

Balneario de Mondariz

2.1. Clasificacin de las aguas minero-medicinales


Actualmente con el auge de tratamientos mediante hidroterapia en los distintos balnearios se
habla de las diferentes propiedades del agua empleada, as distinguiremos entre:
Las aguas mineromedicinales, que se diferencian de las potables en:

Que contienen ms de 0,5 g/l de sustancias disueltas y en la calidad de stas.

En que muchas, poseen cierto grado de conductibilidad elctrica y de radioactividad.

Microbiolgicamente, su flora microbiana es escasa y con ausencia de patgenos.


317

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Por la frecuencia con que las aguas mineromedicinales muestran una temperatura elevada, se
las ha considerado como aguas termales. En realidad las hay fras y calientes. Para que un agua se
considere termal, su temperatura debe estar por encima de los 20.
Las aguas termales se clasifican segn su temperatura en:

Aguas fras: inferiores a 20 C.

Aguas termales:
*

Aguas hipotermales o templadas: entre 20-30 C.

Aguas mesotermales o calientes: entre 30-40 C

Aguas hipertermales o muy calientes: ms de 40 C

Las aguas mineromedicinales pueden clasificarse, por los iones salinos que en ellas predominan y por el estado de las sales formadas, en los siguientes grupos:
1. Aguas con ms de 1 g/l de sustancias mineralizantes:

Aguas bicarbonatadas:
*

Bicarbonatadas sdicas

Bicarbonatadas clcicas

Bicarbonatadas mixtas

Aguas sulfatadas.

Aguas cloruradas.

2. Aguas con factores mineralizantes especiales:

Aguas ferruginosas.

Aguas sulfuradas o sulfreas.

Aguas radioactivas.

3. Aguas con mineralizacin inferior a 1 g/l:

Acratopegas.

Acratotermas.

2.2. Aguas con ms de 1 g/l de sustancias mineralizantes


Aguas bicarbonatadas
Contienen CO2, son por tanto gaseosas, y otro elemento:

318

Aguas bicarbonatadas sdicas: contienen sodio.

Aguas bicarbonatadas clcicas: contienen calcio.

HIDROTERAPIA Y BALNEOTERAPIA [[[[\

Aguas bicarbonatadas clcicas alcalinotrreas: contienen calcio y elementos alcalinotrreos (bicarbonatadas mixtas).

Origen:

Profundo: bicarbonatadas sdicas.

Volcnico o superficial sedimentario: bicarbonatadas clcicas.

Bicarbonatadas sdicas.

Efectos:

Sobre el sistema neurovegetativo: accin sedante.

Sobre el aparato digestivo: estimulan la secrecin gstrica y neutralizan la acidez, aumentan el peristaltismo, actan como antiespasmdico de la musculatura lisa del aparato digestivo.

Sobre el aparato circulatorio: aumentan la alcalosis sangunea, producen vasodilatacin y


tonificacin del miocardio.

Sobre el metabolismo: favorecen las oxidaciones y la eliminacin urinaria de cido rico


(uricosuria).

Indicaciones:
Dispepsias, gastralgias, gastritis, enteritis, gota, obesidad, diabetes, hipertensin, etc.
Contraindicaciones:
lcera activa gstrica, hematemesis, insuficiencia circulatoria y renal.

Bicarbonatadas clcicas
Efectos:

Similares a las bicarbonatadas sdicas. Diurticas, alcalinizantes de la orina y favorecen la


eliminacin renal de metabolitos.

Indicaciones y contraindicaciones:
Las mismas que las bicarbonatadas sdicas.

Bicarbonatadas mixtas
Apenas tienen efectos teraputicos y se utilizan como aguas de mesa.

Aguas sulfatadas
El anin predominante es el sulfato, pudiendo ser sdicas, magnsicas, clcicas, cloruradas, etc.
Son de origen sedimentario y, por su elevada cantidad en sales, hipertnicas.
Efectos:

Sobre el aparato digestivo: efecto sedante y antiespasmdico. Protegen la mucosa y regulan la secrecin gstrica. Marcado efecto purgante.

319

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Sobre el aparato circulatorio: aumento de la volemia.

Sobre el aparato urinario: aumentan la diuresis y la de uricosuria.

Indicaciones:
Gastritis, dispepsias, hiperclorhidria, patologas hepticas y biliares.
Contraindicaciones:
Inflamaciones intestinales como colitis y, apendicitis; hemorragias intestinales, peritonitis, etc.

Aguas cloruradas
En ellas el cloruro sdico se encuentra en cantidades superiores a 1 g/l y en relacin con el
grado de mineralizacin se diferencian en: hipertnicas, hipotnicas o isotnicas. Pueden ser de
origen profundo o superficial.
Efectos sobre:

Aparato digestivo: las hipotnicas estimulan la secrecin y la motilidad.

Las hipertnicas provocan irritacin de la mucosa e hipersecrecin gstrica.

Aparato urinario: aumenta la diuresis.

Aparato respiratorio: efecto anticatarral y proteccin de las mucosas.

Aparato circulatorio: activa la circulacin sangunea perifrica y linftica.

La piel: efecto cicatrizante.

Indicaciones:

Procesos inflamatorios osteoarticulares, secuelas de traumatismos, obesidad, diabetes, raquitismo, bronquitis, asma, catarro, dermopatas, afecciones linfticas, etc.

Contraindicaciones:

lceras gstricas, enterocolitis, nefritis aguda, tuberculosis pulmonar, etc.

2.2. Aguas con factores mineralizantes especiales


Aguas ferruginosas
Son aquellas con cantidades superiores a 1 cg/l de una sal de hierro. Poseen un sabor especial,
son inodoras y generalmente fras.
Acciones:

Sobre la hemoglobinosntesis, oxidacin de la glucosa en el msculo, aumenta el tono nervioso y cardiovascular y tienen accin eupptica.

Indicaciones:

320

Anemias, enfermedad metablica y sobre trastornos nerviosos.

HIDROTERAPIA Y BALNEOTERAPIA [[[[\

Aguas sulfuradas o sulfreas


Contienen ms de 1 mg/l de azufre, formando sulfuros, sulfitos y cido sulfhdrico.

Aguas sulfuro clcicas.

Aguas sulfuro sdicas.

Aguas sulfocloruradas sdicas.

Efectos:

Accin estimulante en general.

Sobre la sangre y el aparato circulatorio:

Aumento de la eritropoyesis y produce una hipotensin ligera.

Sobre el metabolismo:

Aumento del catabolismo, eliminando componentes nitrados. Reposicin de azufre en artropatas. Efecto antialrgico.

Sobre el aparato digestivo:

Regula la secrecin gstrica y aumenta el peristaltismo.

Sobre la piel:

Accin queratoltica y queratoplstica. Accin bactericida y antiparasitaria. Favorece la cicatrizacin.

Sobre mucosas:

Protege las mucosas por sus acciones bactericida y antiinflamatoria, especialmente las de
las vas respiratorias.

Indicaciones:

Artropatas, procesos reumticos, dermatosis, lceras, seborrea, antianmico, bronquitis crnica, laringitis, uretritis, anexitis, metritis, gastritis, enteritis y en patologas hepticas.

Contraindicaciones:

Tuberculosis y hepatitis aguda, alteracin de la excitabilidad vascular, hipertensin, estados


hemorrgicos.

Aguas radiactivas
La radiactividad no se presenta como una propiedad aislada y en todas las aguas mineromedicinales se encuentra en mayor o menor intensidad. Las que contienen radn la radiactividad que tienen
es fugaz y no presentan peligro de acumulacin en el organismo, al contrario que las que contienen
radio. Las ms radiactivas son las menos mineralizadas, las oligometlicas.
Efectos sobre:

El aparato circulatorio: vasodilatacin, hipotensin.

El aparato respiratorio: fluidifican las secreciones. Efecto antitusgeno.


321

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

El aparato digestivo: antiespasmdico.

La piel: antialrgico.

Indicaciones:

Afecciones respiratorias, dermatosis, trastornos circulatorios perifricos, gastritis, enteritis,


etc.

Dentro de estos tipos se establecen diversas variedades, si son dos o ms las sales o iones predominantes.

2.3. Aguas con mineralizacin inferior a 1 g/l


Son de dbil mineralizacin aunque suelen tener gran variedad de minerales. Suelen ser inodoras, incoloras e inspidas se clasifican sobre la base de su temperatura de emergencia.

Acratopegas
Emergen a una temperatura inferior a 20. Son generalmente aguas de mesa, se emplean por
su efecto diurtico.

Acratotermas
Emergen a una temperatura superior a 20. Tienen su uso en balneoterapia y en tcnicas hidrocinticas.

322

35

1. Termoterapia
2. Terapia por fro; crioterapia

35

Termoterapia superficial
y profunda. Infrarrojos,
onda corta y microonda.
Efectos, indicaciones
y contraindicaciones.
Crioterapia: Efectos,
indicaciones y
contraindicaciones.
Mtodos de aplicacin

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

1. Termoterapia
1.1. Definicin
La termoterapia es la aplicacin de calor con fines teraputicos mediante agentes trmicos.
Se consideran agentes trmicos aquellos cuya temperatura es ms elevada que la del cuerpo humano, es decir superior a los 34-36 C, aunque normalmente en termoterapia las temperaturas
oscilarn entre los 45 y los 100 C.

1.2. Mtodos para la aplicacin de calor


Existen gran cantidad de formas y procedimientos de aplicacin del calor que van a clasificarse
en funcin de una serie de parmetros.
As, de acuerdo con la profundidad que alcanza su eficacia, se distinguen entre aplicaciones
de calor superficiales y profundas.
A su vez, se subdividen segn el modo principal de transferencia de calor al organismo, en
procesos de conduccin, conveccin o conversin.
Adems, los tratamientos con calor pueden ser hmedos o secos.
Haremos un esquema para aclarar un poco las ideas:

Profundidad

Modo principal de
transferencia del calor

Tipos
Hidrocolator
Compresas de Kenny
Ceras o parafinas
Compresas de materiales gelatinosos

Conduccin

Almohadillas elctricas
Almohadillas qumicas
Peloides

Superficial

Parafango
Termforos
Aire caliente seco
Conveccin

Aire hmedo
Hidroterapia

Radiacin

Radiacin infrarroja
Microondas

Profundo

Conversin

Onda corta
Ultrasonidos

324

TERMOTERAPIA SUPERFICIAL Y PROFUNDA [[[[\

1.2.1. Agentes de calor superficial


Producen en principio una elevacin de la temperatura en los tejidos superficiales (aproximadamente hasta 1 cm de profundidad). A su vez pueden producir efectos indirectos en tejidos internos.
El calor superficial va a ser producido por agentes trmicos que se propagan en el organismo
por conduccin, conveccin o radiacin.

1.2.1.1. Transmisin del calor por conduccin


Transmisin del calor por conduccin. Hace referencia al contacto directo con un medio caliente. Entre los principales agentes se encuentran:
Calor hmedo

Hidrocolator y compresas relacionadas


Las compresas hidrocoladoras o hot packs consisten en sustancias volcnicas minerales o
gel de silicato introducidas en una compresa de algodn. Las compresas se calientan en un
recipiente especial que contiene agua y que est provisto de un termostato que mantiene
la temperatura del agua entre 60 y 90 C. El gel absorbe y retiene gran cantidad de agua con
su elevado contenido calrico. En cuanto a la aplicacin, se realiza envolviendo la compresa
en seis capas de tela de esponja durante 20-30 minutos. La variacin del grosor de la tela
permite la modificacin de la dosimetra.
Las ventajas principales de estas compresas son que pueden colocarse en cualquier zona corporal y su capacidad de producir una relajacin general y reducir el ciclo dolor-espasmo-dolor.

Compresas de Kenny
En un principio se utilizan en pacientes con patologas como la poliomielitis para aliviar su
dolor y los espasmos musculares, ya que suponen una aplicacin corta, intensa y frecuente
de calor. Consisten en unas compresas de lana que se humedecen en agua hirviendo, se estrujan y se aplican sobre la piel a 60 C, temperatura que descender rpidamente, debido
a que contienen poca agua. Esto hace que tengan que ser aplicadas cada 5 minutos.

Calor seco

Ceras o parafinas
La parafina es obtenida a partir de la destilacin del petrleo. Para su utilizacin, la parafina
nos llega en placas slidas que se introducen en tanques controlados termostticamente que
la mantienen en su punto de derretimiento, es decir, a una temperatura entre 42 y 52 C.
Una vez utilizada puede ser purificada para volverla a usar. Es importante tener en cuenta
que, a pesar de ser estril, no debe aplicarse a pacientes con infecciones en la piel debido a
que el calor puede aumentar la inflamacin. Su aplicacin puede realizarse mediante vendajes, inmersin o pincelacin.

Almohadillas qumicas
Contienen ingredientes que al juntarse producen calor mediante una reaccin qumica
exotrmica, por tanto, es el tipo de aplicacin menos aconsejable debido a que apenas
puede controlarse la temperatura producida y a que si su contenido toma contacto con la
piel puede ser irritante.
325

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Compresas de materiales gelatinosos


Consisten en una bolsa de plstico que contiene una sustancia en forma de gel, de gran
densidad y un calor especfico elevado. Se calientan rpidamente en un horno microondas
o en un bao de agua caliente y se aplican envueltas en una toalla a 60 C durante 15-20
minutos. Adems, entre la piel y la compresa debe colocarse un papel secante.

Almohadillas elctricas
Contienen una resistencia especial que es calentada mediante la corriente elctrica. La salida del calor es controlada a travs de la disminucin o el aumento del voltaje. Aunque es
un mtodo sencillo y de eficacia moderada, se debe tener cuidado, pues con la analgesia se
pueden producir quemaduras.

Peloides
Proviene de pelos que en griego significa barro o lodo. La Sociedad Internacional de Hidrologa Mdica, en 1949 denomin peloides a aquellos productos constituidos por la mezcla
de un componente slido formado por sustancias orgnicas o inorgnicas en estado de fina
divisin, de origen geolgico y un componente lquido que puede ser agua mineromedicinal,
agua de mar o de lago salado. As, para su uso los peloides se pueden utilizar directamente en
su lugar de origen o despus de estar macerados un tiempo en depsitos especiales. Otras
veces se preparan artificialmente a partir de arcillas y componentes orgnicos de origen vegetal que se sumergen en aguas mineralizadas y son sometidos a un proceso de maceracin
y fermentacin. La temperatura de tratamiento oscilar entre los 38 y 45 C.
Los peloides se pueden clasificar en distintos tipos dependiendo de las caractersticas de
sus componentes, pero existen una serie de propiedades genricas en todos:
*

Bajo poder de conduccin del calor, que ser ms bajo cuanta ms cantidad de agua y
coloides orgnicos posean.

La capacidad calorfica es tanto ms baja cuanto ms alto es el componente mineral, y


tanto mayor ser su calor especfico cuanto mayor sea el componente lquido.

Plasticidad y homogeneidad.

Gran capacidad de intercambio inico a travs de la piel.

Existen diversas formas de aplicacin:


*

Totales: el paciente se sumerge en una baera durante 15-30 minutos. La temperatura


oscila entre los 38 y los 45 C. Suelen ser cabinas aisladas con ducha.

Parciales: la parte a tratar se introduce en una cubeta durante 30-40 minutos y a una
temperatura de 40-50 C. Tambin se pueden aplicar mediante pincelacin.

Aplicaciones in situ.
En todos los casos, una vez que se limpia el peloide, el paciente debe de reposar acostado y cubierto con una manta, durante al menos media hora.

Parafango
Tiene las ventajas de la parafina y las del lodo, ya que consiste en un preparado comercial
formado por parafina pura con lodos que contienen hierro, azufre, cal...

326

Se presenta en bloques preparados que pasan del estado slido a lquido espeso al calentarlos
a 58 C. Posteriormente se deja enfriar hasta 45-48 C (la masa estar dura pero ser moldeable)
y se aplica sobre la piel con un grosor de unos 2 cm durante 20-30 minutos. Finalmente, se
coloca una manta en la zona donde se haya aplicado para conservar ms tiempo el calor.

TERMOTERAPIA SUPERFICIAL Y PROFUNDA [[[[\

Otros

Termforos
Son todos los cuerpos slidos calientes que pueden utilizarse localmente y son exclusivos
de uso domstico. Pueden ser recipientes huecos que contengan lquidos calientes, como
botellas, bolsas de goma... o compactos como ladrillos u objetos metlicos.

Compresas y almohadillas calientes


Se pueden encontrar diversos tipos en el mercado que se diferencian en su componente
interno y en la forma de calentamiento (hmedo o seco).

1.2.1.2. Transmisin del calor por conveccin


La transferencia de calor es provocada por el aire o por un lquido que circula alrededor del
cuerpo. As, destacan las siguientes formas:
Aire caliente seco
Se puede aplicar de forma local o general:

La forma local se realiza en pequeas cabinas que se adaptan a la zona que se trata o bien
se proyecta el aire directamente.

En su aplicacin general destaca el bao romano que se realiza en una habitacin o en


cabinas. En las cabinas, el paciente debe estar desnudo, sentado y con la cabeza fuera de
la cabina. En la habitacin puede estar sentado, acostado o movindose con libertad. Se
comienza a una temperatura de 40 C para llegar a los 60 C, siendo la duracin del tratamiento de 15 a 60 minutos.

Aire caliente hmedo


Las temperaturas son inferiores a las de los baos de aire seco ya que el aire est saturado de vapor. Esto hace que la conductibilidad del calor sea mucho mayor que la del aire y, por tanto, el lmite
de tolerancia cutnea sea menor. As las temperaturas utilizadas sern de 38 a 45 C. Se distinguen
varias modalidades: baos turcos, rusos, bao finlands o sauna...

Bao turco. Se puede aplicar de forma parcial colocando un recipiente productor de vapor,
debajo de la parte que se va a tratar cubierta con una sbana, o bien de forma total, para lo
cual el paciente entra en una habitacin saturada de vapor a una temperatura entre 40 y 45
C. El paciente debe cubrirse con una sbana para favorecer la transpiracin y permanecer
en la habitacin 10 minutos hasta llegar a los 20 en sesiones posteriores.

Bao finlands o sauna. Se trata de un bao hipertrmico. Se utiliza una cabina de madera
provista de un termostato para regular la temperatura que oscilar entre los 70 C y los 90100 C. El grado de humedad es fundamental, no debe ser superior al 15%, ya que entonces
no podran soportarse las elevadas temperaturas. Esta humedad logra tambin producir
una sudoracin muy abundante, que permitir al organismo eliminar toxinas y sustancias
residuales. Junto a la sauna, debe haber una piscina con agua a temperatura de 12-14 C
para lograr un cambio brusco de temperatura y evitar la sensacin de fro. El paciente debe
entrar 2 o 3 veces a la sauna y otras tantas en la piscina. Luego se harn ejercicios ligeros,
de relajacin y finalmente se cubrir con una manta y estar en reposo. Ser importante la
ingestin de agua para reponer el lquido eliminado.
327

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

1.2.1.3. Hidroterapia
Este aspecto se trat de forma muy completa en el anterior tema.

1.2.2. Agentes de calor profundo: transmisin del calor por conversin


Cabe destacar el empleo de microondas, onda corta y ultrasonidos. (Ver tema de Electroterapia).

1.2.3. Indicaciones
El calor constituye un mtodo coadyuvante en el tratamiento de diversas patologas, estando
indicado en:

Afecciones dolorosas en general, aunque hay que tener mucha prudencia en estados inflamatorios.

Preparacin a la reeducacin.

Contracturas y dolores msculo-esquelticos.

Reumatismos crnicos, siempre que no estn en una fase de brote agudo: artrosis, miofibrosis, miofibrositis, esclerodermia, enfermedad de Dupuytren...

Dolor agudo recurrente de etiologa neoplsica (calor superficial).

1.2.4. Contraindicaciones

Infecciones e inflamaciones agudas.

Insuficiencia cardiopulmonar e hipertensin grave.

Perturbaciones venosas y linfticas.

Tumores malignos.

Insuficiencia de inervacin sensitiva.

Alteraciones de la sensibilidad.

Circulacin arterial disminuida.

Nunca se deber aplicar inmediatamente despus de una lesin, directamente sobre los ojos o
los genitales. Tambin estar contraindicado calentar el abdomen durante el embarazo.

2. Terapia por fro; crioterapia


2.1. Definicin
Crioterapia es un trmino genrico que proviene del griego y significa fro curativo, por lo tanto podemos definirla como la aplicacin en el organismo de cualquier sustancia que le quite calor,
para lograr un efecto teraputico.
328

TERMOTERAPIA SUPERFICIAL Y PROFUNDA [[[[\

2.2. Mtodos para la aplicacin de fro


La crioterapia engloba una gran cantidad de tcnicas que pueden producir un enfriamiento
mediante dos vas principales: por conduccin, al aplicar sobre la superficie un agente a una temperatura inferior, como podra ser una bolsa de verduras congeladas, o bien por evaporacin, cuando se produce por la aplicacin de agentes qumicos en aerosoles que se evaporan en la superficie.
As, con respecto a la transferencia de fro por conduccin, podemos distinguir los siguientes
tipos de agentes productores:

Paquetes o bolsas de hielo.

Bolsas de hielo aadido.

Paquetes de gel helado.

Paquetes con cubos de hielo artificial.

Paquetes de fro qumico.

Envolturas fras.

Masaje con hielo.

Inmersin en agua con hielo.

Baos de remolinos (Whirlpools) fros.

Baos de contraste y de hidromasaje.

Mquinas enfriadoras.

Adems de estas tcnicas pueden existir otras que sean variantes de las anteriores.
En cuanto a la transferencia por evaporacin, distinguimos:

Crioaeroterapia o chorro de gas fro.

Rocos vapoenfriadores o aerosoles fros.

2.2.1. Transferencia de fro por conduccin y por


evaporacin
Paquetes o bolsas de hielo
Consisten en envases (toallas, bolsas de plstico...) a los
que se les ha extrado el aire y que contienen hielo triturado
o picado (generalmente algo ms de 1 Kg), constituyendo el
mtodo ms barato y menos complicado de aplicar fro.
Para conseguir una buena conduccin del fro puede colocarse una toalla hmeda envolviendo la bolsa, que se aplica
directamente o sobre una pequea capa de aceite sobre la
piel para evitar un enfriamiento rpido. A su vez puede utilizarse una manta o toalla sobre la compresa para mantener
el enfriamiento ms tiempo. En la mayora de las ocasiones,
la aplicacin ser de unos 30 minutos aproximadamente y se
har de forma intermitente (cada 1-2 horas) para evitar posibles quemaduras por fro, dolor o parlisis nerviosas.
329

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Su capacidad para enfriar es mayor que la del gel (que veremos posteriormente), ya que es
mayor su calor de fusin.
Bolsas de hielo aadido
Se trata de un mtodo de aplicacin similar al anterior pero que produce un enfriamiento ms
rpido debido a que al hielo picado se le aade una pequea cantidad de agua y cloruro sdico o
etanol, que aumenta su temperatura de fusin y por lo tanto la energa trmica de hielo, a causa de
todo esto su aplicacin no debe ser superior a los 10 minutos.
Paquetes de gel helado, bolsas de hidrocoloide o cold packs
Estn constituidas por una bolsa de vinilo que contiene una sustancia gelatinosa (gel de petrleo destilado), agua y un anticongelante como la sal comn para evitar su endurecimiento y
permitir que sean flexibles. Para su enfriamiento se mantienen en el congelador a -15 C. A pesar
de que son muy sencillos de usar y de que pueden utilizarse muchas veces, tienen los inconvenientes de que enfran menos que el hielo simple, debido a que no estn en estado slido y son ms
peligrosos, sobre todo si se combinan con compresin, porque pueden producir quemaduras por
congelacin. Por lo tanto, es aconsejable no colocarlos debajo de un vendaje elstico y tampoco
directamente sobre la piel.
Paquetes con cubos de hielo artificial
Paquetes de fro qumico
Son bolsas flexibles que poseen dos compartimentos separados, que contienen dos sustancias
qumicas y que al mezclarse producen fro por la reaccin endotrmica generada.
Envolturas fras
Se consiguen empapando un pao en agua con hielo picado, se escurre y se aplica en la zona
durante 1 minuto. Posteriormente, se realizan nuevas aplicaciones hasta un total de 20 minutos.
Se emplean en enfermedades febriles, inflamaciones locales, artritis aguda, insomnio, dolor de
cabeza, neumonas, pericarditis...
Masaje con hielo
Se realiza con un trozo de hielo, envuelto en papel o algodn, que se mueve sobre la zona lentamente con un movimiento de vaivn, circular o longitudinal, paralelo a las fibras del msculo. El paciente ir sintiendo fro, luego pinchazos, sensacin de quemadura y, por ltimo, entumecimiento.
El proceso dura aproximadamente 5-10 minutos, consiguindose sobre todo analgesia e hipertermia. As, es aconsejable cuando se trata de adormecer una zona antes de realizar un estiramiento.
Tambin pueden hacerse aplicaciones breves con un trozo de hielo en forma de friccin o golpecitos. Se realizan durante 4 segundos y un total de 5-10 minutos, pudindose combinar con
ejercicios activos.
Inmersin en agua con hielo
Es la forma ms intensa de aplicacin de fro. Se utiliza un recipiente lleno de agua y hielo
donde se sumerge la parte de cuerpo a tratar que suele ser el pie, el tobillo, la mueca, la mano, el
antebrazo o el codo. Algunos fisioterapeutas utilizan el agua a 2-4 C, mientas que otros la prefieren
a 10-15, sobre todo cuando hay que enfriar una zona grande como la lumbar. Esta tcnica permite
la aplicacin de criocintica, es decir la parte lesionada puede realizar movimientos durante la inmersin. En cambio, al impedir que pueda realizarse una compresin simultnea al enfriamiento,
no es muy aconsejable en primeros auxilios.
330

TERMOTERAPIA SUPERFICIAL Y PROFUNDA [[[[\

Baos de remolinos (Whirlpools) fros


Se trata de una inmersin en agua-hielo, que combina la aplicacin de fro con el masaje producido por un agitador del agua. La temperatura suele ser de unos 15-18 C y pueden ser parciales
o generales.
Baos de contraste y baos de hidromasaje
Mquinas enfriadoras
Son distintas mquinas para realizar crioterapia que consisten en un depsito que contiene
agua y hielo o bien una unidad para enfriar el fluido que circula dentro de unas almohadillas que
sern las que apliquemos al cuerpo. Entre ellas destacan:

Cryo Cuff. Combina fro y presin. Destaca su facilidad de transporte, sencillez y bajo precio.
Se utiliza sobre todo en ciruga y en el tratamiento inmediato en el deporte.

Polar Care Cooler. Tambin es barato, sencillo y porttil. Mantiene la temperatura constante
ms fcilmente que el anterior. Figura 2

Icy/Hot. Slo pueden usarse en hospitales por su tamao y elevado precio.

Cryomatic. Ya no se encuentra en el mercado.

Transferencia por evaporacin


Crioaeroterapia o chorro de gas fro
Se hace una aplicacin de nitrgeno lquido (tiene que estar a una temperatura de -175 C y
una presin de 2 atmsferas) en forma de vapor, realizando un barrido lento y regular sobre la zona
de forma longitudinal en los msculos largos, circular en los dolores de tipo puntiforme y de arriba
abajo en los msculos cortos. El tiempo de aplicacin oscilar entre 1 y 3 minutos y el nmero de
sesiones ser de 10 a 15 diarias o alternantes.
La ventaja principal es que necesita un menor tiempo de aplicacin y que al ser fro seco causa
una sensacin ms agradable.
Rocos vapoenfriadores o aerosoles fros
Consisten en la proyeccin de un spray de lquido voltil como el cloruro de etilo, el fluorometano o el nitrato de amonio, cuya evaporacin produce una disminucin de la temperatura al evapo331

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

rarse rpidamente. Por ello se usan, sobre todo, como anestsicos locales en el tratamiento inmediato de problemas msculo-esquelticos, tratamiento del dolor y del espasmo muscular. Para su
aplicacin, el recipiente se mantiene a unos 30 cm del cuerpo y se roca la zona con un movimiento
de abanico, con una duracin de 5 segundos, de 2 a 3 veces con intervalos de unos segundos.

2.2.2. Efectos fisiolgicos y teraputicos


Muchos autores han analizado la fisiopatologa de los efectos del fro y, aunque hay puntos que
aparecen an confusos, sobre todo los relacionados con los efectos circulatorios, casi todos coinciden
en que la disminucin de la temperatura en los tejidos va a tener efectos circulatorios, sobre el metabolismo, sobre el dolor, efectos neurolgicos y neuromusculares y efectos sobre el espasmo muscular.

Efectos circulatorios
La respuesta vascular inicial al fro es una vasoconstriccin y, por consiguiente, un descenso
del flujo sanguneo y un aumento de la viscosidad de la sangre (aumentan los leucocitos, hemates
y hemoglobina). As, al aplicarlo inmediatamente sobre una lesin aguda, permitir controlar la
hinchazn al disminuir la circulacin.
Existe la idea de que la aplicacin de fro causa a su vez un aumento del flujo sanguneo, es
decir que se produce una vasodilatacin inducida por el fro. Segn esta teora, tendra lugar una
dilatacin de los vasos que comenzara 20-40 minutos despus de la aplicacin de fro. Hay una
gran confusin al respecto y opiniones distintas dependiendo de los autores.
Lo que s se da es un mecanismo protector conocido como Hunting Response que ocurre cuando la temperatura de la piel desciende a valores inferiores a los 15 C, y consiste en una dilatacin
de los vasos que aumenta la temperatura cutnea, sirviendo de proteccin contra la congelacin.

Disminucin del metabolismo


Se reduce la actividad metablica del organismo. El fro disminuye las necesidades celulares y,
por tanto, los requerimientos de oxgeno. As, permite que el tejido sobreviva a la hipoxia durante
332

TERMOTERAPIA SUPERFICIAL Y PROFUNDA [[[[\

perodos prolongados. Esto hace que, despus de una lesin de tejidos blandos, sea importante la
aplicacin de fro ya que logra prolongar la vida tisular cuando hay falta de oxgeno. Adems, el fro
aminora los efectos de la histamina y la colagenasa sinovial.

Reduccin del espasmo muscular


Existe un xito clnico de la crioterapia en el alivio de los espasmos musculares gamma mediados y, por tanto, hay mejoras importantes en la espasticidad y el clonus, pero la explicacin terica
no est muy clara.
No hay que confundir espasmo muscular con rigidez. El espasmo es de origen neurolgico y la
rigidez, mecnico. La rigidez articular aumentar a medida que decrece la temperatura, debido a
cambios como el aumento de la viscosidad del lquido sinovial de la articulacin y la disminucin
de la elasticidad y distensibilidad del tejido conjuntivo y los msculos.

Efectos neurolgicos y neuromusculares


Son diversos:

Aumenta la actividad de los receptores y por tanto la transmisin al sistema nervioso central.

El enfriamiento de los nervios sensitivos disminuye su capacidad de conduccin.

Disminuye la velocidad de conduccin nerviosa de los nervios motores debido al aumento


del umbral nervioso a la estimulacin.

La transmisin sinptica decrece.

Sobre los husos musculares, su efecto es similar al efecto sobre las fibras sensitivas.

Alivio del dolor


Las aplicaciones de fro son capaces de causar dos efectos contradictorios: provocar dolor (por
ejemplo durante las inmersiones en agua con hielo) y aliviar el dolor.
An no se conoce con certeza el mecanismo mediante el cual el fro disminuye el dolor. No se
sabe si hay un efecto directo debido al descenso de la temperatura sobre los receptores del dolor
y las fibras que conducen sus impulsos. Lo que s est claro es que el dolor se va a reducir de forma
indirecta por la disminucin de la inflamacin y la interrupcin del ciclo dolor-espasmo-dolor.
Se produce al principio un aumento de la frecuencia cardiaca y la tensin arterial.

2.2.3. Indicaciones
Por sus efectos teraputicos, la crioterapia est indicada fundamentalmente en lesiones o patologas del aparato locomotor, sobre todo en:

Los cuidados inmediatos o urgentes en estados postraumticos recientes, debido a su efecto de moderacin del metabolismo, que se opone a la aparicin de hipoxia secundaria,
evitando el espasmo, el dolor y la hinchazn.

En todos los estados postraumticos, como coadyuvante del ejercicio activo ya que ayuda a
disminuir el dolor y el espasmo muscular, permitiendo la prctica precoz del ejercicio.

333

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Alivio del espasmo muscular agudo, aplicado junto con el estiramiento muscular esttico y
la tcnica de contraccin-relajacin para la facilitacin neuromuscular propioceptiva. Constituye el llamado crioestiramiento.

Alivio del dolor en calambres menstruales, mediante masaje con hielo en la zona situada a
2,5 cm a la derecha de la apfisis espinosa de la vrtebra L3 durante 60-90 segundos.

Dolores de cabeza y dientes, por la aplicacin de paquetes de hielo en las sienes o en el


punto de acupresin localizado entre los dedos 1 y 2 de la mano.

Puntos gatillo miofasciales, mediante rociamiento con un lquido vapoenfriador y posterior


estiramiento del tejido muscular correspondiente.

Abrasiones y heridas, a travs de hielo medicado, es decir, que el cubo de hielo presenta un
antisptico que inhibe la multiplicacin bacteriana.

Tratamiento de las quemaduras producidas por el fro y ampollas antes de su formacin,


mediante aplicaciones de fro con un cubo de hielo envuelto en pao durante 90-120 minutos tan pronto como empiece la quemadura.

En neurologa, ya que contribuye a la disminucin de la espasticidad y de la hipertona


muscular, permitiendo una relajacin y una hiperemia.

En reumatologa: en artrosis (debido a que el hielo distiende, anestesia y facilita la movilidad), en artritis reumatoide (por la disminucin del dolor), contracturas musculares, algias
cervicodorsolumbares, tendinitis, bursitis, en algoneurodistrofias en fase inicial...

Congestiones de la cabeza, cansancio de pies, estreimiento... debindose aplicar el fro a


travs de baos parciales de los pies durante 30-60 segundos.

Hemorroides, congestiones del bajo vientre, estreimiento crnico, insomnio... Se tratan


con baos de asiento durante 5-10 segundos varias veces.

2.2.4. Contraindicaciones, efectos secundarios y precauciones


Existen diversas situaciones patolgicas en las cuales est contraindicada la aplicacin de fro:

Problemas cardacos, debido a la vasoconstriccin que provoca el fro, ya que la presin


arterial puede aumentar a causa de la demanda de sangre al corazn. Se podrn hacer
aplicaciones locales y no muy fras evitando aplicarlas en el hombro izquierdo.

Cualquier forma de Raynaud u otro tipo de problema de vasoespasticidad o vasoespasmo como la livedo reticularis y la acrocianosis, ya que la vasoconstriccin puede dar lugar a
una isquemia severa.

Hipersensibilidad al fro. Entre las formas principales de hipersensibilidad se encuentran:


*

Urticaria, que es la ms frecuente y est causada por una liberacin de histamina.

Hemoglobinuria, generalmente causada por una gran destruccin de glbulos rojos.

Prpura, es decir, se produce una hemorragia en la piel y en las mucosas.

Eritema.

Debe sospecharse la presencia de hipersensibilidad cuando el paciente tiene una reaccin


emotiva anmala, como el llanto, junto con dolor o si ste no disminuye en las sesiones
siguientes.
334

TERMOTERAPIA SUPERFICIAL Y PROFUNDA [[[[\

Deficiencias sensoriales. Cuando existe una alteracin de la inervacin o la respuesta circulatoria no es normal, el enfriamiento en estas zonas puede ser ms intenso y profundo
pudiendo causar daos.

Personas inestables.

Anemia.

En cuanto a los efectos secundarios, uno de los principales problemas con relacin a esta
tcnica es la quemadura local por congelacin (frostbite) que es debida a un excesivo enfriamiento
que da lugar a un eritema y un endurecimiento en la piel que persiste despus de la aplicacin,
pudiendo producirse una necrosis de los tejidos. La mayora de las tcnicas empleadas no usan un
nivel de fro tan bajo como para provocar esta lesin, pero habr que tener en cuenta otros factores
como la duracin de la exposicin, la compresin externa, la parte del cuerpo afectada, la pigmentacin de la piel... Sobre todo tendremos que tener cuidado con los paquetes de gel y aquellas
zonas donde hay poco tejido graso y la aplicacin se realice durante mucho tiempo.
Las parlisis nerviosas pasajeras (reversibles) constituyen otro problema secundario a la aplicacin de fro, sobre todo si se combina con presin ejercida con vendajes elsticos. Podrn evitarse
la mayora de las ocasiones.
Tambin deben tenerse en cuenta una serie de precauciones a la hora de aplicar el fro:

No se debe aplicar ninguna forma de crioterapia a la piel ininterrumpidamente durante


ms de una hora; puede causar una quemadura por fro.

Si los paquetes de gel se aplican directamente sobre la piel, no deben estar ms de 5-10
minutos. Tampoco deben ser colocados debajo de un vendaje elstico.

En cualquier caso, si se aplica un vendaje elstico sobre un paquete con hielo, habr que
prestar especial atencin si se trata de una persona delgada o se ha colocado en zonas del
cuerpo donde hay nervios importantes cerca de la superficie, como el codo o la rodilla. El
vendaje no debe estar demasiado apretado.

Cuando ocurre una lesin, ser importante la aplicacin de hielo con una frecuencia de 2
horas durante las 16-24 horas de ocurrida la misma. Si se envuelve la zona con un vendaje
elstico entre las aplicaciones se contribuye a disminuir el metabolismo.

Cuando se usa fro en la rehabilitacin con el objetivo de facilitar el ejercicio activo, bastar
con aplicarlo slo hasta que la zona quede adormecida (un mximo de 20 minutos).

Habr que tener cuidado si la crioterapia se aplica a pacientes con afecciones reumatoideas,
parlisis o coma, enfermedad coronaria o enfermedad hipertensiva.

335

36

1. Electroterapia: Concepto de electroterapia


2. Fundamentos de las corrientes de baja frecuencia. Corriente continua: galvanizacin
e iontoforesis
3. Fundamentos de las corrientes de media frecuencia
4. Fundamentos de las corrientes de alta frecuencia

36

Tcnicas electroterpicas
con corrientes de baja,
media y alta frecuencia.
Tipos. Sistemas de
aplicacin. Indicaciones
y contraindicaciones.
Iontoforesis

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

1. Electroterapia: Concepto de electroterapia


1.1. Concepto
Etimolgicamente, la palabra electroterapia proviene del prefijo griego lektron- que significa
mbar-, y de therapeia, que implica tratamiento. Desde tiempos de la era de Cristo se conoce la
propiedad del mbar para atraer ciertos cuerpos finos como la pluma, mediante su frotamiento.
De ah proviene la palabra electricidad, hasta que se descubri su aplicacin en el tratamiento de
determinadas enfermedades, por sus efectos biolgicos.
Por tanto, podemos decir que la electroterapia es el conjunto de tcnicas de las que se vale el
fisioterapeuta para fines teraputicos, mediante la aplicacin de la electricidad. Forma parte de un concepto ms amplio como el de la electromedicina, que se encarga de la aplicacin de la electricidad con
fines, adems, diagnsticos, donde incluimos la electrodiagnosis, la electrofisiologa, etc. Tambin se
expresa como la aplicacin de la energa electromagntica en sus distintas formas para provocar una
serie de efectos biolgicos y fisiolgicos en el organismo, cuando existen alteraciones en sus tejidos.
Muchos autores distinguen entre la espectroterapia y la electroterapia. La primera sera el
tratamiento mediante algunas radiaciones no ionizantes del espectro electromagntico como la
infrarroja, la ultravioleta, el lser, etc. Otros, sin embargo, consideran la electroterapia como el conjunto de tcnicas que emplean la electricidad tanto como corriente elctrica como otras formas
donde se transforma en otro tipo de energa como la luz, el sonido... constituyendo la fototerapia,
los ultrasonidos, etc.
En cualquier caso, la electroterapia constituye una de las modalidades que ms se emplean en
la prctica diaria, algunas veces como forma nica de tratamiento fisioterpico y, otras, la mayor
parte, como mtodo auxiliar o coadyuvante de la cinesiterapia.

La corriente elctrica
La corriente elctrica puede definirse como el movimiento o flujo de cargas elctricas a lo largo
de un conductor entre dos puntos donde existe una diferencia de potencial entre ellos. Las partculas
que circulan en esa corriente son los electrones. La carga que tiene un cuerpo viene determinada por
el nmero de electrones que posea; as, se define la carga como el nmero de electrones disponibles
en un momento determinado y su unidad es el Culombio que equivale a 6,26 trillones de electrones.
Los electrones van a circular desde las zonas donde hay exceso de ellos, llamada ctodo que se marcan con el signo (-) hasta las que tienen dficit de electrones, o nodo (+), sobre la base de la fuerza
electromotriz, que intenta devolver a los iones o tomos con carga elctrica (por dficit o exceso de
electrones) el equilibrio elctrico. As, los iones con carga negativa (exceso de electrones) se denominan aniones y los que poseen carga positiva (dficit de electrones) se llaman cationes. Sobre la base
de esta fuerza electromotriz y a la capacitancia o capacidad de las cargas para atraerse o repelerse, los
cationes se van a dirigir al ctodo y los aniones al nodo en un proceso de electrlisis, que no es sino
la desintegracin orgnica producida por el paso de la corriente elctrica. Los iones poseen, adems
de la polaridad elctrica, un movimiento propio y constante denominado movimiento browniano,
merced al cual se desplazan en todas direcciones buscando probabilidades de reacciones qumicas.

338

Los conductores son aquellos cuerpos capaces de transmitir la electricidad. El cuerpo humano
es conductivo gracias a la presencia de iones en sus soluciones acuosas presentes en los tejidos.
Pero no todas las zonas son buenas conductoras; as, clasificamos los tejidos del organismo segn
la mayor o menor conductividad.

TCNICAS ELECTROTERPICAS [[[[\

Tejidos poco conductores

Piel gruesa, hueso, grasa, uas y pelo.

Tejidos medianamente conductores

Piel, cartlago, fascias gruesas y tendones.

Tejidos buenos conductores

Muscular, nervioso, conjuntivo, vsceras, sangre,


linfa, lquido intersticial y lquidos y jugos orgnicos.

La diferencia de potencial, tambin denominada tensin o voltaje, es aquella magnitud que


transforma la electricidad esttica en dinmica, es decir, que es la fuerza de repulsin entre las cargas e indica la energa elctrica que el generador les suministra. Se mide en voltios, que equivale al
nmero de julios (trabajo) que consume un culombio al recorrer el circuito.
La intensidad de la corriente elctrica viene dada por el nmero de electrones (la carga) que
pasa por un punto en un momento determinado (tiempo). Su unidad es el amperio que es igual a
un culombio durante un segundo.

Intensidad =

1 voltio =

Carga (Q)

Tiempo (seg)
1 julio

1 culombio

La potencia de una corriente elctrica viene dada por la frmula:


Potencia = voltaje intensidad
Su unidad es el vatio (W). La potencia se emplea para expresar la velocidad de transformacin
de una energa en otra. El trabajo realizado se expresa en Julios y se define como:
Trabajo = potencia tiempo
La resistencia de los cuerpos, sean o no conductores, al paso de la corriente elctrica se mide
con la unidad llamada Ohmio. Existe tambin el concepto de impedancia, ms genrico que el anterior, ya que es la suma vectorial de tres tipos de resistencia: la hmica, la inductiva y la capacitativa. La primera se emplea, sobre todo, para las corrientes continuas y las otras dos para las variables.
Respecto al calor generado al paso de una corriente elctrica, es importante conocer las variables que intervienen en la transformacin de una energa elctrica en una trmica. Se lo debemos
a Joule, quien relacion la resistencia del conductor (R) al paso de la corriente, el tiempo de exposicin a ella (t) y la intensidad (I) en el siguiente postulado:
Calor = 0,24 R I2 t
La corriente elctrica, segn lo dicho hasta el momento, puede ser:
1. Corriente continua.
2. Corriente alterna.
La corriente continua es aqulla donde el flujo de electrones es unidireccional, en el mismo
sentido. Puede ser unidireccional positiva o unidireccional negativa, pero en cualquier caso la polaridad no vara durante la aplicacin.

339

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

La corriente alterna es aqulla donde los electrones van a fluir en un sentido y en el contrario, alrededor de la posicin de equilibrio, creando un movimiento ondulatorio (onda elctrica). Tenemos que decir
que aqu los electrones no van a entrar por un electrodo y salir por el otro, ya que lo que se produce es un
movimiento de vaivn. Es decir, durante la aplicacin el sentido de la corriente se va alternando.
En la corriente alterna, podemos definir una serie de parmetros que van a ser de gran utilidad
para la comprensin de las caractersticas fsicas de las diferentes corrientes:

Longitud de onda. Es la relacin que existe entre la velocidad de la luz y la frecuencia:


Longitud de onda =

300.000.000

Frecuencia

Se mide en unidades de longitud: metros, centmetros, etc.

Frecuencia: nmero de ciclos por segundo. Se mide en Hertzios.

Ciclos: es una cadencia completa de una onda, desde que comienza hasta que empieza la siguiente.

Perodo: tiempo que dura un ciclo completo. La frecuencia y el perodo son parmetros
inversamente proporcionales de acuerdo con la siguiente relacin:
1

Frecuencia =
Periodo

Amplitud: altura mxima que alcanza la onda.

Alternancia: tiempo que tarda una semionda.

Las diferencias que podemos establecer entre la corriente continua y alterna son las siguientes:
1. La continua se genera por medio de un generador y la alterna de baja frecuencia por induccin haciendo girar un alternador que se encuentra entre un campo magntico (electroimn); la alterna de alta frecuencia se genera por medio de un circuito oscilante.
2. En la continua la diferencia de potencial entre sus extremos es constante mientras que en
la alterna, la diferencia de potencial es variable, alternativamente positiva y negativa.
3. La continua carece de frecuencia y de los parmetros de perodo, longitud de onda, alternancia, etc., mientras que las corrientes alternas se definen sobre todo por la longitud de
onda y por la frecuencia.
4. Dentro de los efectos que las corrientes producen en el organismo, diremos que la continua
se caracteriza por los efectos electrolticos y los efectos polares, mientras que la alterna no
tiene polaridad y sus efectos ms llamativos son el excitomotor, sobre todo las de baja frecuencia, y la analgesia.

Efectos fisicoqumicos y fisiolgicos de la corriente elctrica


La corriente elctrica a su paso por un conductor va a provocar tres efectos de tipo fsico:

340

Efecto trmico: se produce en todo conductor que es atravesado por una corriente elctrica.
Se debe a que la corriente elctrica consume energa a su paso por el conductor. Parte de esa
energa se utiliza en el trabajo realizado y parte se libera en forma de calor. Es el denominado
efecto Joule.

TCNICAS ELECTROTERPICAS [[[[\

Efecto electromagntico: todas las corrientes crean a su alrededor un campo magntico que va
a depender de la intensidad de la corriente y del conductor utilizado. Fue Oesterd en 1819 quien
se percat de este hecho. El proceso inverso fue constatado por Faraday hacia 1840 y se conoce
como induccin al hecho de que circule una corriente elctrica merced a un campo magntico.

Efecto electroqumico: algunos conductores lquidos como son las disoluciones inicas experimentan transformaciones de tipo qumico cuando son atravesadas por una corriente elctrica.

Los efectos fisiolgicos que van a provocar las corrientes elctricas en el organismo son, en
lneas generales, los siguientes:

Vasodilatacin: depender del tipo de corriente pero se hace evidente bajo los electrodos.

Liberacin de histamina e inhibicin de la secrecin de noradrenalina.

Accin ionizante en la electroforesis.

Efecto analgsico: se produce por varios mecanismos. Uno de ellos es el aumento del flujo
circulatorio, otro el bloqueo de los mensajes dolorosos a nivel de las astas de la mdula, y
tambin por un aumento del umbral de sensibilidad.

Aumento en la produccin de endorfinas.

Efecto excitomotor: sobre las fibras musculares y nerviosas, sobre todo con corrientes de
baja frecuencia.

Por tanto, las indicaciones de la corriente elctrica son mltiples y vendrn determinadas por
los efectos anteriormente mencionados.

1.2. Clasificacin de las corrientes elctricas ms utilizadas en


fisioterapia
Clsicamente se han estado agrupando las corrientes elctricas en funcin de varios criterios, sobre
todo para su comprensin y divulgacin, clasificndolas segn la frecuencia, la forma de los impulsos,
la simetra, la interrupcin de la corriente, la polaridad, etc. Pero, en general, las corrientes elctricas se
agrupan en tres grandes apartados, atendiendo al criterio de la frecuencia en que se emite la corriente:
1. Corrientes de baja frecuencia: de 1 Hz a 800-1.000 Hz.
2. Corrientes de media frecuencia: de 1.000 Hz a 100.000 Hz.
3. Corrientes de alta frecuencia: desde 100.000 Hz a 3.000 MHz.

1. Corrientes de baja frecuencia

Corriente continua directa (o galvnica) y la continua interrumpida.

Corrientes de Bernard o diadinmicas.

TENS.

Corrientes exponenciales.

Corrientes fardicas.

Corrientes ultraexcitantes de Trbert.

Corrientes de Watewille.
341

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Corrientes de Leduc.

Corrientes de Le Go.

Corrientes de Adams.

Corrientes de Lapicque.

2. Corrientes de media frecuencia

Corrientes de DJourno.

Corrientes de Kotz.

Corrientes de Nemec o interferenciales.

3. Corrientes de alta frecuencia

Corrientes de DAnsorval.

Diatermia.

Onda Corta.

Microondas.

En funcin de la forma que adopten las corrientes de baja y media frecuencia, podemos clasificarlas en:
1. Corrientes en estado constante: son aqullas en las que la intensidad o la tensin no cambian durante el tiempo transcurrido; aqu tenemos que destacar la corriente galvnica, que,
adems de constante, es continua, es decir, que no cambia de polaridad.

Grfica de la corriente continua. En


la parte superior: corriente continua
de polaridad positiva y, en la parte
inferior, de polaridad negativa

2. Corrientes en estado variable: aqu la intensidad o el voltaje cambian durante el transcurso del tiempo. Destacamos los llamados impulsos, que pueden ser de distintas formas:
a) Rectangulares: donde la intensidad crece bruscamente, se mantiene y decrece tambin de forma brusca. Es esta rapidez la que la hace idnea para la excitacin neuromuscular.

342

TCNICAS ELECTROTERPICAS [[[[\

b) Triangulares: la intensidad aqu asciende de forma ms progresiva y desciende de manera brusca o progresiva en funcin de la forma de la pendiente. Tambin se las conoce
como de pendiente variable.
c) Exponenciales: estos impulsos tienen la particularidad de la forma de curva que tiene
la pendiente y que, a diferencia de las triangulares, se establece la corriente de forma
progresiva y no lineal.
d) Fardicos: son impulsos con forma cuadrangular o triangular pero que se caracterizan
por la duracin del impulso y de la pausa: 1 mseg y 19 mseg, respectivamente. Reciben
tambin el nombre de impulsos neofardicos. Se utilizan en la prctica sobre todo en
forma de trenes de impulso para excitacin sobre musculatura atrofiada.
e) Sinusoidales: aqu, lo ms destacado es que la forma del impulso es de onda doble como
una sinusoide y no lineal. Cuando se eliminan las alternancias en un sentido y se intercalan en el otro se obtienen impulsos hemisinusoidales.
f ) Bifsicos: son impulsos de forma rectangular que se suceden en los polos positivo y
negativo. Pueden ser simtricos o asimtricos.
Estos tipos de impulsos pueden sucederse de forma rtmica, creando as diferentes tipos de corrientes, que son las ms utilizadas en electroterapia. Pueden tener polaridad constante o alternante.
Tambin puede darse la circunstancia de que estos impulsos se modulen para evitar la acomodacin al paso de la corriente, creando as las corrientes moduladas.
IMPULSOS
i
i

a) Rectangular
d

i
b) Triangular
t
i
c) Exponencial
t
i
d) Fardico
t
i
e) Bifsico
t
i
f) Sinuosidal
t

Grficas de la distintas
formas de impulsos

343

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Tambin, segn la polaridad, las corrientes pueden ser:


1. De polaridad constante: cuando no hay variaciones en la polaridad, es decir, o es positiva
o negativa.
2. De polaridad alternante: cuando durante la emisin de la corriente hay variaciones en la
polaridad, alternando la positiva y la negativa.

Grfica de la corriente de polaridad alternante

Por ltimo, otros autores clasifican las corrientes teniendo en cuenta la polaridad al tiempo que
la constancia o no del flujo de electrones:
A) Con flujo y polaridad constantes: la corriente continua o galvnica.

B) Con flujo interrumpido y polaridad constante: podemos incluir a las interrumpidas de tipo galvnico.

C) Con flujo interrumpido y polaridad alternante:

344

TCNICAS ELECTROTERPICAS [[[[\

D) Con flujo constante y polaridad alternante: son las llamadas corrientes alternas.

1.3. Acoplamiento entre el aparato de electroterapia y el


paciente: factores a valorar
Es indispensable, para una correcta aplicacin de las corrientes de la electroterapia, el conocimiento del funcionamiento del aparato que tenemos a nuestra disposicin as como de los factores que influyen para que el acoplamiento no suponga un riesgo y se eviten posibles lesiones al
paciente.
Estos factores son, principalmente:

La resistencia que la piel del paciente presenta al paso de la corriente elctrica.

La densidad de corriente que le aplicamos, esto es, la intensidad elctrica que atraviesa la
unidad de superficie.

La resistencia o resistividad es la fuerza de oposicin o de freno de la materia al movimiento


de los electrones a su paso por ella. Esta resistencia que la piel nos ofrece va a depender del tipo
de corriente que apliquemos y de la composicin o estado que presente la piel. As, la cantidad
de lquido y de disoluciones salinas van a mejorar la conductividad al paso de la corriente. Respecto a la corriente utilizada, si es alternante u oscilante y de alta frecuencia, la resistencia ser
menor.
En cuanto a la resistencia de la piel, el fisioterapeuta debe valorar las condiciones que presenta
la epidermis de la zona que va a someterse a la corriente:

Edad del paciente.

Irrigacin sangunea.

Humedad o sequedad de la piel.

Presencia o no de heridas, verrugas, quemaduras, cicatrices, etc.

Sensibilidad del rea a tratar.


345

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

La resistencia de la piel est ntimamente relacionada con la frecuencia de la corriente elctrica. As, por ejemplo, la diferencia en ohmios entre la resistencia que ofrece la piel en un tratamiento con corriente galvnica y una corriente de media frecuencia puede llegar a ser bastante
considerable (2.000 Ohm). Cuanto mayor sea la frecuencia utilizada, menor ser la resistencia:
en una corriente continua la impedancia de la piel al paso de la corriente oscila alrededor de
2.000 KOhm/cm2 mientras que si la frecuencia de la corriente asciende a 5 KHz se reduce a 10
Ohm/ cm2.
La densidad de corriente se mide en mA/cm2 y va a ser responsable de los efectos trmicos y de
los procesos electrolticos que puedan originarse bajo los electrodos. Por tanto, se hace necesario
el establecimiento de una densidad adecuada que, por regla general, se establece entre 0,05 y 0,25
mA/cm2, segn la morfologa de cada piel.
En cuanto a los electrodos, hay que destacar que se componen de una parte metlica que
puede ser plomo, estao o latn o a veces una
goma conductora. Esta parte se recubre de una
bayeta, esponja o un trapo humedecido, que
evita las quemaduras en la piel. Estos electrodos
van unidos por medio de unos cables al aparato
de electroterapia. Los cables suelen identificarse
con colores: el rojo para el electrodo positivo y
negro para el negativo, aunque algunos equipos
disponen de un interruptor para el cambio de polaridad. Hay que tener especial precaucin en el
modo de colocar los electrodos sobre la superficie
cutnea procurando que la presin sea uniforme
para evitar quemaduras y molestias en los puntos
de mayor presin.

Aplicacin correcta de
los electrodos

Aplicacin incorrecta de los electrodos (mal apoyo sobre la piel)

En cuanto al tamao de los electrodos, si se utilizan electrodos de dimensiones distintas en


una aplicacin bipolar, el ms pequeo ser el que concentre los efectos de la corriente, por lo que
recibe el nombre de activo; al mayor, recibe el nombre de electrodo masa o pasivo.
346

TCNICAS ELECTROTERPICAS [[[[\

Existen distintos tipos de electrodos:

Electrodos de vaco, de succin o de ventosa: muy empleados en las corrientes interferenciales.

Electrodos de vaco o ventosa

Electrodos adhesivos: se utilizan para tratamiento con TENS.

Electrodos adhesivos

Electrodos flexibles de caucho: son los ms usados en la prctica diaria.

Electrodos de caucho

347

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Electrodos de disco: utilizadas en corrientes diadinmicas.

Electrodos de guante o de manopla: se utilizan cuando se desea el desplazamiento del


electrodo por la superficie cutnea.

Electrodos de guante

Electrodos de lpiz: muy tiles para el tratamiento de zonas concretas y muy localizadas.

Electrodo de lpiz

Electrodos de almohadilla de cuatro polos: empleados en interferenciales.

Electrodos de
almohadilla de cuatro polos

A la hora de ajustar la intensidad en relacin con las dimensiones del electrodo, hemos de decir
que para corrientes galvnicas y pulsantes de baja frecuencia, la intensidad mxima de la corriente
viene determinada por la siguiente relacin:
Intensidad mxima =

Superficie electrodos en cm2 0,2 mA

cm2

En cuanto a la duracin y frecuencia del tratamiento, se aceptan los tratamientos de corta duracin para los trastornos agudos y los ms 0prolongados para las afecciones crnicas. Igualmente, intensidades bajas para trastornos agudos o subagudos y dosis ms elevadas para afecciones crnicas.
348

TCNICAS ELECTROTERPICAS [[[[\

El nmero de sesiones es variable; para procesos agudos, el margen habitual oscila entre las 6
y las 10 sesiones y, para los crnicos, vara entre las 12 y 25 sesiones, aunque tenemos que tener
presente que los tratamientos dependern en gran parte de la evolucin del proceso.
La preparacin del paciente requiere:

Lavar la zona de la piel donde vayan colocados los electrodos con jabn antisptico.

Aplicar vaselina en aquellas reas drmicas que se desee proteger ms al paso de la corriente.

Humedecer las esponjas en agua a una temperatura de unos 37 y escurrirlas bien antes de
colocarlas sobre la piel.

El apoyo de los electrodos debe ser uniforme para evitar el efecto borde o el efecto punta.

Para evitar lesiones indeseables tales como erosiones, cauterizaciones o quemaduras en la piel,
hay que seguir una serie de precauciones:

Desechar esponjas deterioradas o defectuosas.

Comprobar el estado de los electrodos.

Humedecer suficientemente los electrodos.

Explicar al paciente las sensaciones que va a percibir para que pueda avisarnos de algn
tipo de cambios en la sensacin de corriente durante el tratamiento.

Explicarle que nunca debe sentir dolor, sensacin de quemazn o fuerte picor en la zona tratada.

Por regla general se establecen cuatro grados para la sensibilidad subjetiva del paciente:
subliminal (no perceptible), liminal (percepcin intermedia), supraliminal (fuerte percepcin) y sensibilidad en el nivel de tolerancia (justamente soportable).

2. Fundamentos de las corrientes de baja frecuencia.


Corriente continua: galvanizacin e iontoforesis
2.1. La corriente galvnica
La corriente galvnica fue una de las primeras que se utilizaron en electroterapia. Consiste en una
corriente continua y constante, con una diferencia de potencial de 60-80 voltios y cuya intensidad
mxima es de 200 mA. Este tipo de corriente se puede producir mediante pilas, acumuladores o bateras o utilizando la corriente alterna de la red que se rectifica para transformarla en corriente continua.
En la grfica podemos ver las tres fases en que se realiza la aplicacin de esta corriente:
i

Grfica de la corriente galvnica

349

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

1. Perodo de cierre (C): tiempo que transcurre desde que se cierra el circuito hasta que se
establece la corriente y se llega progresivamente a la intensidad que hemos fijado.
2. Perodo de estado o til (E): es el tiempo durante el cual la corriente elctrica est pasando
al conductor, a la intensidad constante que nosotros hemos fijado.
3. Perodo de apertura (A): corresponde a la apertura del circuito y al cese de la corriente
elctrica, con lo que la intensidad desciende progresivamente.

Efectos fsico-qumicos
Los efectos fsico-qumicos ms destacados de la corriente galvnica son aqullos que se
producen cuando atraviesa disoluciones electrolticas, las cuales estn presentes en nuestro organismo:

Efectos que se producen bajo los electrodos: son los llamados efectos polares. Bajo el ctodo, se producen reacciones de tipo alcalino con liberacin de hidrgeno, al tiempo que hay
un rechazo de los aniones (iones negativos) hacia el interior del organismo. Si la reaccin es
fuerte puede llegar a producir una quemadura alcalina, esto es, con licuefaccin de los tejidos; esta quemadura se caracteriza por ser de consistencia hmeda y sin bordes limitados.
A nivel del nodo, se va a producir rechazo de los cationes o iones positivos, una reaccin
de tipo cido y liberacin de oxgeno. Si la reaccin es fuerte puede producirse quemadura
de tipo cido que se caracteriza por la presencia de costra y con los bordes limitados.
Todo esto se produce porque en el organismo existe gran concentracin de iones de Cl- y
de Na+: el catin Na+ se ver atrado por el ctodo, formando sosa custica con liberacin de
hidrgeno. El anin Cl- se ver atrado por el nodo, formando cido clorhdrico con liberacin de oxgeno.

Efectos que se producen entre los dos electrodos: son los llamados efectos interpolares.
Los iones, al verse atrados por los electrodos, van a disociarse de otros iones para desplazarse por el medio, alterndose as el equilibrio qumico. Las membranas tambin se ven
alteradas por el intercambio inico. Por todo ello, la actividad metablica se ve perturbada.
Como consecuencia del desplazamiento de estos iones, otros elementos como las protenas o las molculas de agua tambin se vern arrastradas debido a la presin osmtica. El
efecto trmico que se produce viene determinado por la irritacin de la piel y por los cambios qumicos.

Efectos fisiolgicos
Los efectos fisiolgicos que va a ocasionar el paso de la corriente galvnica por el organismo,
como consecuencia de los efectos antes mencionados, se sealan a continuacin:

350

A nivel del metabolismo se producen cambios en los movimientos inicos, en la concentracin de sustancias, etc., lo que ocasiona alteraciones en la composicin del lquido intracelular e intersticial, en la polarizacin de las membranas... Todo esto puede llegar a causar
quemaduras de difcil cicatrizacin cuando la intensidad o la duracin de la corriente son
excesivamente elevadas. Estas quemaduras pueden ser de tipo alcalino en el ctodo y de
tipo cido en el nodo. Las primeras se caracterizan por ser de consistencia hmeda y blanda sin delimitacin de los bordes. Las segundas son de consistencia seca y coaguladas con
los bordes bien delimitados. A nivel del ctodo la actividad metablica va a estar acentuada
mientras que en el nodo va a estar frenada.

TCNICAS ELECTROTERPICAS [[[[\

A nivel circulatorio, se produce aumento de la temperatura de 1 a 2 en los dos electrodos, aunque ms en el electrodo negativo. En un primer momento se produce una vasoconstriccin de corta duracin seguida de la vasodilatacin marcada que puede durar
horas, lo que ocasiona el llamado eritema galvnico. Esta accin vasomotora se produce
en la zona situada entre ambos electrodos, siendo ms duradero el efecto trfico que la
vasodilatacin.

A nivel del sistema nervioso central, se originan los llamados efectos ascendentes y
descendentes descritos por Leduc: en el primero, el ctodo se sita proximal (ej. zona
cervical ) y el nodo distal (ej. en la zona lumbar) a la mdula espinal, lo que provoca
efectos de tipo tnico, como excitacin y tensin nerviosa (galvanizacin ascendente); en
la galvanizacin descendente el ctodo se coloca distal y el nodo proximal a la mdula
espinal lo que ocasiona efectos de tipo hipotnico como sedacin y narcosis. Si, por otra
parte, se colocan los electrodos en ambos parietales, a nivel de las mastoides, y se hace
pasar la corriente galvnica, se comprobar el llamado vrtigo voltaico, sensacin de
vrtigo en el odo prximo al ctodo, y aumento de la sensibilidad drmica en ese electrodo. En el ojo cerca del nodo, la pupila se dilata y la cabeza se inclina lateralmente hacia
ese electrodo.

A nivel del sistema nervioso perifrico, se van a producir dos tipos de efectos, dependiendo de si actuamos sobre los nervios motores o sensitivos. En el primer caso, el paso de
la corriente galvnica va a producir bajo el cataelectrodo un efecto de hiperexcitabilidad
sobre la placa motora por disminucin de la cronaxia, esto es, lo que se produce es la mejora de las condiciones de despolarizacin de la clula nerviosa; por esta razn es frecuente
la aplicacin de una sesin de corriente galvnica antes de la cinesiterapia o de la sesin
de electroestimulacin. Respecto a la influencia sobre los nervios sensitivos, el efecto ms
llamativo es la analgesia producida por el aumento del umbral de estimulacin, lo que suscita la inhibicin de la transmisin de las sensaciones dolorosas. Esta disminucin de la
excitacin se produce, sobre todo, bajo el nodo.

Galvanizacin
Se conoce como galvanizacin la tcnica de electroterapia que utiliza el beneficio de los efectos interpolares de la corriente galvnica que se obtienen al atravesar una zona del organismo.
Tambin se conoce como galvanismo mdico o galvanoterapia.
Las tcnicas que podemos emplear son:

Galvanismo: se utiliza la corriente galvnica con los electrodos colocados directamente


sobre la piel. Las esponjas que protegen la piel de los electrodos se humedecen bien con
agua o suero salino y la piel se limpia de restos de grasa o suciedad con agua jabonosa.
Se puede aplicar el galvanismo de forma transversal o longitudinal. En el primer caso, los
electrodos se sitan en oposicin uno respecto al otro, quedando la zona a tratar entre
ellos. Tambin se conoce como aplicacin transarticular si la aplicacin se hace sobre una
articulacin. En el segundo caso los electrodos se colocan uno en sentido proximal y otro
en sentido distal de manera que la corriente recorre longitudinalmente el miembro. Se emplea para la columna vertebral y los miembros. Los electrodos se colocarn en funcin de
si la aplicacin es ascendente o descendente. El tiempo de tratamiento suele ser de unos
15 minutos aunque a veces se han utilizado hasta 35 minutos y la densidad de corriente de
aproximadamente 0,15 mA/cm2, aunque algunos autores establecen un mnimo de 0,05
mA/cm2 y un mximo de 1 mA/cm2.
351

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Si aplicamos galvanismo sobre un proceso agudo, nos encontraremos con una inflamacin reactiva, por lo que vamos a colocar el nodo sobre la zona a tratar para reducir el
metabolismo, provocar vasoconstriccin y la sedacin del dolor causado por la inflamacin; sin embargo en un caso crnico, se aplicar el ctodo sobre la zona concreta
para conseguir la vasodilatacin, reducir el edema, aumentar el metabolismo y provocar
analgesia.

Galvanismo transversal

Galvanismo longitudinal

Bao galvnico: es un tipo de galvanizacin indirecta donde se hace uso del agua como
medio de transmisin de la corriente galvnica. En funcin de las partes del cuerpo que
se vayan a tratar, pueden ser totales o parciales. Los parciales se emplean para miembros
superiores e inferiores; en los primeros se utilizan maniluvios y en los segundos, pediluvios. En la aplicacin total se emplea una baera donde van ubicados los electrodos. La
temperatura del agua ronda los 36-37C y puede aadirse cloruro sdico para aumentar la
conductividad. Un ejemplo de esta aplicacin lo constituye el bao hidroelctrico total de
Stanger.

Indicaciones teraputicas y contraindicaciones


Las indicaciones y contraindicaciones de la corriente galvnica se resumen a continuacin:
1. Indicaciones: vienen determinadas por los efectos que producen: sedacin, accin hiperemiante, trfica y antiespasmdica. Se mencionan las indicaciones ms importantes:

352

Procesos degenerativos como la artrosis y enfermedades reumticas.

Artritis.

Edemas.

Contracturas musculares.

Tendinitis, tendosinovitis, etc.

Lumbalgias y lumbagos.

Mialgias.

TCNICAS ELECTROTERPICAS [[[[\

2. Las contraindicaciones son:

Mucosas y pieles con afectacin del trofismo, con heridas, con mala vascularizacin, etc.

Implantes metlicos dentro del organismo y cerca de la zona de tratamiento; osteosntesis y endoprtesis, por el riesgo de que se acumulen en el metal iones que lo carguen
elctricamente.

Marcapasos, por el riesgo de interferencia.

Tromboflebitis.

Cardiopatas.

Tumores.

Zonas donde existan hemorragias recientes o con riesgo de ellas.

tero en gestacin.

Zonas con alteracin de la sensibilidad o anestesiadas.

Precaucin en zonas cercanas a glndulas endocrinas porque al ser estimuladas se pueden ocasionar efectos no deseados.
Una complicacin destacable del uso de la corriente galvnica es el riesgo de quemaduras, que
aumenta sobre aquellas zonas de la piel donde exista por una u otra razn una alta concentracin
de energa elctrica: erosiones, heridas, electrodos mal colocados, alteraciones de la sensibilidad,
zonas con dficit de vascularizacin, etc.
Existe otra tcnica donde se utiliza la corriente galvnica llamada rizolisis o coagulacin andica de la raz sensitiva, donde se efecta, mediante un electrodo de aguja, una coagulacin cerca de
la raz sensitiva con el fin de destruir de forma controlada la raz nerviosa que produce dolor crnico
y persistente. No se incluye dentro de la fisioterapia sino que se realiza por personal facultativo en
el quirfano.
Tambin debemos mencionar la galvanopalpacin como tcnica que emplea la corriente galvnica sobre determinadas zonas metamricas para obtener respuestas neurovegetativas y sensitivas.

Iontoforesis. Factores a valorar. Indicaciones y contraindicaciones


La iontoforesis tambin se conoce con el nombre de electroforesis de medicamentos, iontoterapia, dialectrlisis y electrosmosis. Consiste en la aplicacin de la corriente galvnica con el fin
de la introduccin de medicamentos en el interior del organismo a travs de la piel. Esta entrada se
realiza merced al rechazo de los iones del mismo signo, es decir, la polaridad del ion ser la misma
que la del electrodo por lo que ser rechazado por ste e introducido en la epidermis. Por tanto,
vamos a utilizar los efectos polares de la corriente galvnica ya que los iones van a penetrar localmente gracias al rechazo de los iones del mismo signo. Lo van a hacer por los orificios glandulares
y sebceos para pasar despus a la hipodermis y de ah al resto del organismo en funcin de que
sean iones ms o menos difusibles; los iones difusibles van a dirigirse a la circulacin sangunea
mientras que los no difusibles permanecen en la zona actuando por ms tiempo. La eliminacin de
estos iones se realiza por las vas normales.
Fueron muchos los investigadores que experimentaron con esta tcnica; el primero en hacerlo
fue Leduc a primeros de siglo con el experimento de los conejos utilizando estricnina. Le siguieron
Chatzky y Labatut con experimentos similares.

353

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

Entre las ventajas de la iontoforesis tenemos que destacar la aplicacin local e indolora del
medicamento as como la ausencia de agresiones de los medicamentos administrados de forma
oral. Entre los inconvenientes, cabe decir que no se puede aplicar cualquier medicamento, que su
accin es limitada y que deben tomarse ciertas precauciones.
En la aplicacin de la iontoforesis, hay que tener en cuenta una serie de factores:

La aplicacin del frmaco se realiza mediante soluciones acuosas, pomadas o geles. La solucin debe estar al 1% o 2% para sustancias poco potentes (o incluso se emplean concentraciones al 1 por mil en sustancias ms potentes), que se empapa sobre una gasa. En el caso
de utilizar pomadas o geles basta con aplicarlo en la piel del paciente y recubrirlas con una
gasa humedecida.

Hay que conocer la polaridad de los iones que vamos a introducir para colocarlo bajo el
electrodo de la misma polaridad.

La piel del paciente debe examinarse con atencin y descartar la aplicacin de la iontoforesis en los casos de alteracin de la sensibilidad, heridas, etc. Tambin es necesario saber si el
paciente es alrgico al medicamento, en cuyo caso est totalmente contraindicada.

Los electrodos se denominan activo al que porta el medicamento e indiferente al que no.
Se sitan de forma que el activo, ms pequeo, est a una distancia del indiferente que
algunos autores cifran en 45 cm.

La cantidad de iones que introducimos es directamente proporcional a la densidad de corriente. El tiempo de tratamiento tambin influye de manera que cuanto mayor sea, ms
iones vamos a transferir.

La cantidad de medicamento a utilizar en la aplicacin va a depender de la concentracin


del mismo y del tamao de los electrodos; en general, se establece 1 cm3 de solucin por
cada 5 cm2 de gamuza.

Respecto a la intensidad, debe suministrarse paulatinamente empezando por intensidades


bajas, controlando cada varios minutos la tolerancia del paciente y sin cambiar la polaridad
durante la aplicacin. Se suelen utilizar densidades de 0,1 a 0,5 mA/cm2 con una duracin
que puede oscilar entre 5 y 20 minutos de tratamiento, teniendo presente que la duracin
del tratamiento depende de la concentracin del medicamento, del tamao de los electrodos y de la intensidad que estemos empleando.

En ningn caso, el paciente debe notar sensacin de quemazn o dolor.

Las indicaciones de la iontoforesis estarn en funcin de los efectos del medicamento y de los
efectos propios de la corriente galvnica. Las acciones ms importantes son: analgsica, antiinflamatoria, vasodilatacin, vasoconstriccin, tromboltico, cicatricial, relajante muscular, etc. Algunos
ejemplos de aplicacin de la iontoforesis son los siguientes:

Dolores de tipo crnico.

Afecciones inflamatorias de carcter local.

Miositis calcificantes.

Neuritis causada por Herpes Zster.

Las contraindicaciones van a ser las propias de la corriente galvnica (embarazadas, tromboflebitis, marcapasos, zonas anestesiadas, con hematomas o isqumicas, tumores, etc.) ms la
alergia al medicamento.
354

TCNICAS ELECTROTERPICAS [[[[\

En la siguiente tabla se muestran algunos de los frmacos utilizados en la iontoforesis:


Frmaco

Polaridad

Efectos

Thiomucase en crema

negativa

Antiedematoso

Xilocana

positiva

Anestsico

Adrenalina al 2 por mil

positiva

Vasoconstrictor

Calcibronat

positiva

Miorrelajante

Cloruro de calcio

positiva

Descontracturante y miorrelajante

Fosfato de epinefrina

positiva

Vasoconstrictor

Heparina

negativa

Reabsorcin de edemas y tromboltico

Hialuronidasa

negativa

Resolutivo

Nitrato de plata

positivo

Antisptico

Cloruro de litio al 2%

positivo

Antigotoso

Novocana

positivo

Anestsico

Salicilato de litio

ambas

Antiartrtico

Optidasa

negativa

Antirico local

Sulfato de quinina

positivo

Neurotrpico

Urokinasa

positiva

Tromboltico

Vitamina B1

positiva

Modificador tegumentario

Veneno de abeja

positiva

Antilgico

Venofortn

positiva

Fibrinoltica

Sulfato de magnesio al 25%

positiva

Destructivo (verrugas)

Aplicacin con cido actico

355

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2.2. Corrientes diadinmicas de Bernard


Fue Bernard, odontlogo francs, en 1945 quien puso en prctica las corrientes moduladas
para el tratamiento del dolor. Ya quince aos antes se obtuvieron mediante la rectificacin de la
corriente alterna y posterior modulacin. Se llaman combinadas porque tienen una base galvnica. Por tanto, son corrientes alternas, interrumpidas y moduladas con forma sinusoidal y con una
duracin del impulso de 10 mseg. Destacamos:

Monofsica fija.

Difsica fija.

Corto perodo.

Largo perodo.

Corto perodo inducido.

Ritmo sincopado.
1. Monofsica fija: con una frecuencia de 50 Hz y un tiempo de impulso igual al de pausa,
de 10 mseg, se experimenta una sensacin de vibracin ya que este tipo de frecuencia
despolariza las fibras gruesas por lo que, si se aumenta la intensidad, las contracciones
llegan a ser fuertes. Los efectos que producen son el de estimulacin muscular con activacin de la circulacin y analgesia. Se utiliza especialmente sobre los puntos gatillo,
en miogelosis por el efecto fortalecedor sobre el tejido conjuntivo, en dolores no espasmdicos, etc.

356

TCNICAS ELECTROTERPICAS [[[[\

2. Difsica fija: la frecuencia es de 100 Hz ya que si en la MF se eliminaba la semionda


negativa, aqu se rectifica. La sensacin percibida es de hormigueo o una fibrilacin
a modo de cosquillas. Si se aumenta la intensidad pueden provocarse contracciones. El efecto ms llamativo es el analgsico siendo de corta duracin por la acomodacin. Lo que se hace es que se aumenta la intensidad a los pocos minutos de
empezar el tratamiento. Tambin tiene efecto espasmoltico. Las indicaciones ms
llamativas son las disfunciones neurovegetativas por su accin sobre el sistema simptico.
3. Corto perodo: consiste en la combinacin de una monofsica fija y una difsica fija
de modo que se van alternando cada segundo, es decir, se emite una MF durante un
segundo donde son percibidas las contracciones y a continuacin un segundo de
DF donde se percibe un suave temblor. El efecto resultante es un estimulante de la
circulacin con disminucin del dolor. Est indicado en algias crnicas, reabsorcin
de edemas postraumticos, radiculopatas, alteraciones del trofismo muscular, herpes
zster, etc.
4. Corto perodo inducido: consiste en un CP con un aumento del 10% de la intensidad
en la fase de la difsica fija, por lo que las sensaciones son ms vigorosas que las percibidas por el CP.
5. Largo perodo: es una combinacin de MF y DF al igual que el CP pero con la diferencia
de que el tiempo de alternancia es mayor, de 5, 6 u 8 segundos de duracin y, adems,
el cambio entre ellas se realiza ms suavemente, con ms modulacin, lo que permite
evitar la acomodacin. Por tanto, el efecto analgsico es ms duradero que en la DF y
el espasmoltico, ms enrgico. Se utilizan en la prctica sesiones donde se alternan
las corrientes CP y LP. Estn indicadas en mialgias, lumbociatalgias, procesos nerviosos
agudos y en traumatismos por su fuerte efecto analgsico.
6. Ritmo sincopado: se trata de una MF de un segundo de duracin pero con intervalos
de pausa que igualmente duran un segundo. Este intervalo aadido a la MF permite al
msculo la relajacin entre las contracciones lo que permite al RS emplearse para realizar ejercicios musculares. Por esto se utilizan en atrofias por desuso o por inmovilizacin
prolongada como alternativa a las tradicionales exponenciales. Tambin se emplean en
zonas afectadas por capas de tejidos adheridos como cicatrices. No estn indicadas en
procesos con degeneracin de las fibras nerviosas.
Respecto a la aplicacin de este tipo de corrientes, tenemos que tener claro el objetivo que
queremos conseguir con ellas; como gua se suelen utilizar la DF para tratamiento ganglionar y
atrofia tipo Sdeck, la DF y LP para tratar los nervios, y para traumatismos se pueden combinar la
DF y CP. Siempre se recomienda empezar la sesin con DF porque eleva el umbral de sensibilidad
del paciente.
Una vez elegida la forma de corriente, se colocan los electrodos en funcin del rea que se
vaya a tratar. Se pueden emplear varias clases de electrodos: de copa, de horquilla fijadora, de
placa, etc. Se procede a la limpieza y proteccin, con vaselina si fuera necesario, de la piel, y a
continuacin se debe fijar la intensidad de la base galvnica que suele ser de 2-3 mA y luego
fijar la dosis que corresponde a los impulsos sinusoidales. Como norma general, la relacin entre
base (corriente galvnica) y dosis (impulsos sinusoidales) suele ser 1 mA de base por cada 2,5-3
mA de dosis. La duracin del tratamiento suele ser de unos 12 a 15 minutos. En estas corrientes
es frecuente la inversin de polaridad salvo en algunas circunstancias donde se quiera actuar
selectivamente en un punto, utilizando el ctodo generalmente como electrodo activo que se
ubica en el punto doloroso.

357

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Destacamos varias aplicaciones en funcin de la zona donde actuemos:

Aplicacin ganglionar: los electrodos se colocan a cada lado del ganglio (por ejemplo, el
ganglio estrellado).

Aplicacin transversal: se utiliza para las articulaciones; se suele invertir la polaridad.

Aplicacin vasotrfica: se aplica sobre los vasos sanguneos con el ctodo distal al nodo,
sin inversin de la polaridad.

Aplicacin sobre troncos nerviosos: se tratan los llamados puntos de Valleix o reas donde
los nervios son ms superficiales. El ctodo se ubica en dichos puntos y el nodo sobre la
raz nerviosa sin inversin de la polaridad.

Aplicacin sobre puntos dolorosos: se localiza el punto haciendo un barrido con el ctodo
y despus se trata colocando el electrodo negativo sobre dicho punto y el positivo en una
zona cercana sin invertir la polaridad.

Aplicacin paravertebral: se colocan los electrodos a cada lado de la columna con inversin
de la polaridad.

Aplicacin muscular para la realizacin de ejercicios utilizando el RS.

2.3. TENS
La estimulacin elctrica transcutnea de los nervios o TENS supone un complemento teraputico para el paciente, que puede utilizar en su domicilio, previa enseanza por parte del fisioterapeuta. Los primeros aparatos surgieron en los aos 70 y existe una gran variedad de ellos en el
mercado.
La investigacin cientfica de este tipo de corrientes comenz a partir de los trabajos de Melzack y Wall sobre la teora de la puerta de control espinal y la modulacin del dolor (1965). Esta
teora se basa en el bloqueo de las fibras aferentes de tipo C (de fino calibre, amielnicas y de conduccin lenta), que son las encargadas de la transmisin al cerebro de la sensacin del dolor. Este
bloqueo se produce por la estimulacin de las fibras A-beta (de grueso calibre, mielnicas y de
conduccin rpida) que, al ser ms rpidas, llegan antes al cerebro, pero al ser activadas se produce
una sobrecarga en la transmisin y como consecuencia se bloquea dicha seal de dolor al cerebro.
Esto se produce porque las fibras A se estimulan ms fcilmente con las ondas no continuas que
las de tipo C.
Los TENS consisten en corrientes alternas de baja frecuencia constituidas por ondas bifsicas
generalmente (ya sean prevalentes o no prevalentes) o monofsicas, de forma habitualmente rectangular (aunque tambin triangular, sinusoidal, etc.). Se emite a impulsos que tienen una duracin
de 0,005 a 0,4 milisegundos. La frecuencia vara desde 1 a 150 Hz y la intensidad mxima es de 100
miliamperios.
Los aparatos que generan este tipo de corrientes tienen unas dimensiones reducidas, de 75 x
120 x 25 mm aproximadamente, alimentados por una pila de 9 voltios y se utilizan normalmente
para su aplicacin electrodos autoadhesivos.
Lo ms interesante de este tipo de estimulacin es la accin analgsica sobre dolores agudos y crnicos: para los primeros las frecuencias utilizadas son de 80-120 Hz y para los segundos
de 20 Hz.
358

TCNICAS ELECTROTERPICAS [[[[\

Aplicacin con TENS

Las diferentes formas de estimulacin que ofrecen los TENS son:

High rate o TENS de frecuencia alta y amplitud baja: es la estimulacin bifsica convencional
donde la frecuencia es de 50 a 150 Hz, la intensidad de hasta 100 mA y la duracin de los
impulsos de 0,04 y 0,02 milisegundos. El efecto analgsico conseguido aparece rpidamente pero no es muy duradero. Las frecuencias ms efectivas estn entre los 60 y 110 Hz y la
amplitud no debe provocar contracciones musculares ni dolor.

Low rate o TENS de baja frecuencia y alta amplitud: es la estimulacin con frecuencia de 1 a
4 Hz; sin embargo la duracin de los impulsos es algo mayor, de 0,15 a 0,25 milisegundos.
La intensidad puede aumentarse hasta conseguir contracciones musculares. Existe la posibilidad de la emisin de trenes de impulsos, lo que se conoce como Burts, que consiste
en rfagas formadas por 5-7 impulsos con una duracin de 0,1-0,2 milisegundos y una frecuencia de 1-2 Hz. En esta modalidad de low rate la analgesia conseguida es ms duradera
aunque tarda en aparecer entre 25 y 35 minutos.

Otra modalidad de estimulacin breve, pero intensa, es la formada por impulsos de 0,150,5 milisegundos con una frecuencia de 50-150 Hz utilizada para procesos agudos y puntos
gatillo.

La estimulacin modulada permite la variacin de distintos parmetros como intensidad,


duracin y frecuencia del impulso.

Las indicaciones: sobre todo en dolores agudos como afecciones deportivas, dolor de espalda,
dolores articulares y musculares, etc. y en el dolor crnico como el de la artritis, el de origen nervioso, isqumico, etc. Veamos algunos ejemplos:

Cicatrices dolorosas.

Distrofia simptico refleja.

Dolor tumoral.

Algias vertebrales.

Artrosis.

Afecciones dolorosas de tipo reumtico.

Cefaleas de origen central y de origen vasomotor.


359

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Nuseas.

Rigideces articulares.

Tendinitis, esguinces, contusiones, etc.

Herpes Zster.

Neuralgias.

En parto y postparto.

Pseudoartrosis y retardo de consolidacin.

Dolor fantasma por amputacin.

Tortcolis no neurolgicos.

Estados postoperatorios de hernia discal.

Contraindicaciones:

Pacientes portadores de marcapasos.

En cardiopatas o arritmias.

Pacientes epilpticos.

Embarazo, al menos en los tres primeros meses.

En las proximidades de la arteria cartida.

En las proximidades de los ojos.

Sobre piel lesionada o anestesiada.

Sobre la cara anterior del cuello, por riesgo de espasmo de laringe.

Sobre las mucosas.

Pacientes con injertos metlicos en la zona de tratamiento.

2.4. Corrientes exponenciales


Son corrientes variables y progresivas que se diferencian de las rectangulares en que la instauracin de la intensidad mxima se realiza de forma paulatina y a modo de curva exponencial. Se
caracterizan por el efecto excitomotor de las fibras musculares. El tiempo de impulso suele ser de
100 mseg a 500 mseg y el de pausa unas tres veces mayor al de impulso para que la fibra muscular
tenga tiempo de recuperarse. Las de menor tiempo de impulso se utilizan para lesiones recientes y
las de mayor tiempo de impulsos para las ms graves.
Tambin son utilizadas las corrientes exponenciales para lograr un efecto analgsico. Se consigue con una sucesin de impulsos exponenciales con diferente tiempo de impulso y de pausa:

360

10 mseg de impulso y 30 mseg de pausa.

30 de impulso y 50 de pausa.

50 de impulso y 70 de pausa.

TCNICAS ELECTROTERPICAS [[[[\

Los efectos logrados son los de estimulacin de la musculatura lisa de las arteriolas y tambin
sobre la estriada, actuando as sobre los trastornos circulatorios, estasis sanguneo y edemas.
i

Corriente exponencial

2.5. Corrientes fardicas


La faradizacin consiste en el uso de corrientes alternas de baja frecuencia (50 Hz) para provocar excitacin neuromuscular en musculatura normalmente inervada. La denominada neofardica
consiste en la aplicacin de trenes de impulsos fardicos para provocar contracciones tetnicas.
Originariamente la forma del impulso era de doble onda puntiaguda, pero en la actualidad se ha
sustituido por la forma triangular o rectangular de 1 milisegundo de tiempo de impulso y 19 milisegundos de tiempo de intervalo. Las contracciones tetnicas de la musculatura esqueltica ms
funcionales se consiguen con frecuencias que oscilan entre los 40 y 80 Hz; por tanto, estas corrientes son las ms utilizadas para lo que se conoce como EEF, estimulacin elctrica funcional, donde
el paciente participa activamente en las contracciones al tiempo que la corriente fardica. Las indicaciones ms llamativas son:

Reinervaciones incipientes.

Atrofias por inactividad o por inmovilizaciones prolongadas.

Atrofias post-cirugas.

Reeducacin de la marcha en pacientes hemipljicos.

Musculatura antagonista de msculos espsticos.

Sucesin de impulsos
fardicos

2.6. Corrientes ultraexcitantes de Trbert


Tambin se conocen como corriente Ultra-Reiz, Ultra-Reizstrom, ultraexcitantes o fardicas ultraexcitantes y consisten en una sucesin de impulsos de forma cuadrangular con una
duracin de 2 mseg de impulso y 5 mseg de pausa. Se trata, pues, de una corriente continua
361

\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

interrumpida de frecuencia de 142 Hz. Una caracterstica de este tipo de corrientes es que suelen aplicarse con electrodos grandes, de placa, con la tcnica bipolar, abarcando entre ellos el
rea de tratamiento. Trbert describi aplicaciones paravertebrales colocando el ctodo sobre
el punto doloroso sin inversin de la polaridad. Cuando tratemos zonas de dolor difuso la ubicacin de los electrodos no es tan sistemtica y se puede invertir la polaridad. La intensidad
no debe superar los 30 mA y la duracin del tratamiento oscila alrededor de los 10 minutos
pudiendo llegar hasta los 20. Una vez terminada la sesin el paciente refiere en ocasiones una
sensacin de fatiga o cansancio.

Corrientes de Trbert

Los efectos que provocan estas corrientes son:

Analgesia: se consigue aumentando progresivamente la intensidad de la corriente para obtener un umbral ms alto.

Estimulacin muscular, por ser de tipo fardico ya que los impulsos son menores a 10 milisegundos. La desventaja es que producen fatiga muscular. La intensidad se ajusta una vez que
desaparecen las contracciones a los pocos minutos de empezar, pues son de corta duracin
pero sin llegar a provocar fuertes contracciones.

Estimulacin de la circulacin: causada por la influencia segmentaria en tratamientos paravertebrales y por estimulacin directa sobre la piel.

Trbert describi cuatro localizaciones paravertebrales de los electrodos (cervical, dorsal, dorsolumbar y lumbosacra), porque sugera el tratamiento de la columna previo al de la periferia por
la influencia segmentaria.

2.7. Corrientes de Watewille


Son corrientes combinadas y resultan de la combinacin de corriente continua galvnica y de
corriente fardica.

Corrientes de Watewille

362

TCNICAS ELECTROTERPICAS [[[[\

2.8. Corrientes de Leduc


Son corrientes de trenes de impulsos rectangulares no modulados donde la duracin del impulso es de 2 milisegundos y la pausa de 10 milisegundos. Son de baja intensidad (unos 7 mA) y
emiten a una frecuencia de 90 Hz.

10

10

Corrientes de Leduc

2.9. Corrientes de Le Go
Son corrientes exponenciales cuyo impulso tiene una duracin de 30 a 50 milisegundos y una
pausa de 50 a 70. El 63% de la intensidad se consigue en el 16% inicial del tiempo por lo que la
corriente asciende rpidamente al principio y luego se modera. La frecuencia vara entre los 8 y los
12 Hz. Tienen un efecto analgsico y trfico.

50 - 70 ms

30 - 50 ms

2.10. Corrientes aperidicas de Adams


Son corrientes moduladas formadas por impulsos de forma cuadrangular que suelen tener
una duracin de impulso de 1 mseg, aunque tambin de 1,5 o 2 mseg. Se emite a trenes de
impulsos y cada tren tiene un ritmo de aproximadamente 1 segundo o un tercio de segundo.
Un ciclo aperidico completo comprende 36 trenes por minuto. Tienen un efecto vasomotor y
antilgico y sus indicaciones se asemejan a las de las diadinmicas pero con menores resultados. Se utilizan muy poco en la prctica diaria. Se emplea la tcnica bipolar y la duracin del
tratamiento oscila entre los 5 y los 10 minutos.

Corrientes de Adams

363

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2.11. Corrientes de Lapicque


Consisten en trenes de impulso de forma triangular con variaciones en la pendiente. La de
cierre progresa lentamente, siendo la de apertura ms brusca. El impulso tiene una duracin de 2-4
milisegundos y el intervalo de 5-10 milisegundos.

Corrientes de Lapicque

3. Fundamentos de las corrientes de media frecuencia


En Medicina, comprenden la frecuencia entre los 1.000 y los 10.000 Hz, pero sobre todo se utilizan en electroterapia las frecuencias que oscilan entre los 2.000 y los 8.000 Hz.
Las corrientes de media frecuencia nacieron de la necesidad de aumentar la intensidad en las
de baja frecuencia para lograr mayores efectos en la profundidad del organismo. Pero haba un problema: la impedancia de la piel no lo permita, ya que a intensidades mayores aparecan lesiones en
la superficie de la piel. Pero en Alemania, el Dr. Nemec empez a trabajar con la interferencia de dos
circuitos de media frecuencia y as surgieron en los aos 60 las llamadas corrientes interferenciales
o nemectrodnicas. Aparte de estas corrientes tenemos que destacar las del moscovita Kotz que
desarroll en 1970.
Respecto a las diferencias de la baja y media frecuencia hemos de sealar que al aplicar una
corriente alterna de baja frecuencia apenas existen efectos bajo los electrodos, es decir, es apolar ya
que las variaciones de polaridad son tan rpidas en las corrientes alternas que no da tiempo a que
se produzcan los efectos bajo los electrodos tpicos de la corriente continua.

3.1. Corrientes de Kotz

364

Tambin se han denominado corrientes de estimulacin rusas. Son corrientes alternas interrumpidas de media frecuencia. Su objetivo era la estimulacin tanto muscular como nerviosa,
utilizando para ello frecuencias de 2.500 y 1.000 Hz, respectivamente, en forma de trenes de impulso. Se caracterizan por una frecuencia de 2.000 Hz en un circuito y entre 2.050 y 2.200 Hz en el
otro, para lograr una modulacin dentro del aparato que va desde los 50 a los 200 Hz. Kotz utiliz
este tipo de estimulacin en deportistas comprobando que se producan fuertes contracciones,
lo que desencadenaba en un aumento de la fuerza muscular de hasta el 40%. La gran diferencia
respecto a las corrientes interferenciales radica en la frecuencia utilizada y en la forma de la onda
modulada, ya que en las de Kotz deben ser de forma cuadrangular y las de Nemec son sinusoidales.
Tambin existe diferencia respecto a la modulacin, ya que las de Kotz son corrientes moduladas
en amplitud y las interferenciales pueden ser tambin moduladas en frecuencia y amplitud al mismo tiempo.

TCNICAS ELECTROTERPICAS [[[[\

3.2. Corrientes interferenciales o nemectrodnicas


Consisten en corrientes alternas, variables, ininterrumpidas, de forma sinusoidal, que utilizan dos circuitos, uno con frecuencia fija de 4.000 Hz y el otro con una frecuencia de 4.000 hasta 4.250 Hz. Estos circuitos
se van a cruzar, lo que va a producir el llamado efecto batido, es decir, la interferencia de dos frecuencias
en un punto; esto da como resultado otra onda con una frecuencia que ser la diferencia de las anteriores.
As, vamos a obtener una frecuencia de modulacin de la amplitud, la llamada AMF, que es la frecuencia con que vara la amplitud que se obtiene restando las frecuencias iniciales de ambos circuitos:
AMF = F2 F1
F2 = Frecuencia del circuito 2, por ejemplo de 4.150 Hz.
F1 = Frecuencia del circuito 1, por ejemplo de 4.000 Hz.
AMF ser igual a 150 Hz, que es la frecuencia del tratamiento.
Onda B

Onda RESULTANTE
Onda A

Interferencia de ondas

Como hemos visto, se utilizan dos frecuencias iniciales de media frecuencia, que van a interferirse bien dentro del organismo, bien dentro del aparato, para conseguir una modulacin de la
amplitud, es decir un aumento y disminucin de la intensidad como consecuencia de la interferencia de las ondas positivas y negativas. As, obtenemos una nueva frecuencia de tratamiento que
corresponde a las que se emplean en la baja frecuencia.
0%

50%

100%

Profundidad de modulacin

365

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La gran ventaja de las corrientes interferenciales de media frecuencia es que van a penetrar
mejor, obteniendo efectos fisiolgicos en profundidad, ya que la resistencia que ofrece la piel es
menor que la que ofrece con frecuencias ms bajas. Las intensidades que pueden emplearse con
este tipo de corrientes son mayores que las que utilizamos con la baja frecuencia. As, se recomiendan las corrientes de media frecuencia para patologa profunda y la baja frecuencia para patologa
superficial. La percepcin del paciente con este tipo de frecuencias es ms agradable y ms tolerable que las de baja frecuencia.
Las variaciones de la amplitud dependen de la frecuencia de la modulacin y de su profundidad. Esta profundidad de modulacin se expresa en tantos por ciento y, variar desde el 0%
al 100%.
Se pueden emplear diferentes mtodos de aplicacin:

Mtodo tetrapolar: es el que se desarroll inicialmente, ya que al utilizar dos circuitos separados de
corriente alterna no modulada era necesario el uso
de cuatro electrodos, dos para cada circuito. Se deben
colocar perpendicularmente, ya que la interferencia
se realiza en el organismo en la zona donde se cruzan.
La profundidad de la modulacin es mxima, es decir
del 100% a los 45 del ngulo de 90 formado por el
cruce de los dos circuitos.

Mtodo tetrapolar con rastreo de un vector automtico: esta tcnica es til para aumentar la zona estimulada, ya que se va variando la trayectoria de los estmulos
para que giren alrededor de la zona de tratamiento y
pueda crearse un campo interferencial de 360.

Aplicacin tetrapolar
con electrodos de ventosa

Mtodo bipolar: con los avances tcnicos lleg a modularse la frecuencia dentro del aparato, con lo cual es posible emplear un solo circuito con dos electrodos con una profundidad
de modulacin del 100%. La modulacin de la amplitud o de la intensidad, sin embargo,
vara, siendo del 100% en la lnea que une los dos electrodos y del 0% en la perpendicular
a esta lnea. Por tanto debemos colocar bien los electrodos teniendo en cuenta estos datos
para que la aplicacin sea lo ms eficaz posible.

Los electrodos que se pueden emplear en las corrientes interferenciales son:

366

Electrodos de ventosa: consisten en unos electrodos metlicos cubiertos por un material


de plstico flexible que tiene forma de semiesfera. Se llaman de ventosa o de succin por
el mecanismo que se emplea en su funcionamiento. Los dise Nemec para resolver los
problemas de fijacin de los electrodos convencionales. Se colocan en la piel utilizando un
sistema de vaco pulstil que hace que se adhieran perfectamente. Otra ventaja de estos
electrodos es que se pueden colocar en zonas que resultan ms inaccesibles para los convencionales, al tiempo que la succin rtmica que realizan encubre en parte la sensacin de
corriente y aplican un movimiento en los fluidos a modo de masaje. El inconveniente que
presentan es la posibilidad de provocar hematomas por pequeas roturas de capilares en
pieles sensibles.

Electrodo tetrapolar de interferencia local: este tipo de electrodo genera la interferencia


dentro del tejido. Consiste en una almohadita cuadrada donde estn los cuatro electrodos
pequeos dispuestos de manera cruzada para realizar la interferencia. Se emplean para
zonas muy localizadas, como en tratamientos faciales y puntos dolorosos superficiales.

TCNICAS ELECTROTERPICAS [[[[\

Electrodos de lpiz o puntual: la interferencia se realiza dentro del aparato. Se emplean


dos electrodos, uno de ellos, el mayor, acta de masa y el otro es el de lpiz que est destinado al uso manual. Consiste en un electrodo en forma de lpiz con una punta redondeada de un centmetro de dimetro, aproximadamente, que puede aplicarse sobre una zona
muy concreta consiguiendo un efecto en profundidad.

Electrodos de guante o manopla: la interferencia se realiza dentro del aparato. Son electrodos en forma de manopla que el terapeuta coloca bajo sus manos. Son fciles de desplazar por la superficie cutnea y dan un efecto de electromasaje. El objetivo de esta tcnica
va dirigido a las terminaciones sensitivas de la superficie para as provocar respuestas vasomotoras en la circulacin sangunea y linftica. Debe realizarse con suavidad para que el
paciente perciba una ligera sensacin de corriente.

Vibrador con electrodos: se emplea un vibrador de masaje bajo el cual hay cuatro electrodos que van a producir la interferencia, protegidos de la piel del paciente por una bayeta
humedecida. Consiste en combinar los efectos mecnicos del vibrador con los efectos de la
corriente de media frecuencia.

Con cabezal de ultrasonidos: es la llamada terapia combinada. Se utiliza el cabezal de ultrasonidos como el electrodo interferencial y uno convencional (plano) haciendo de masa.
Se obtienen as varios efectos: el mecnico o vibratorio de los ultrasonidos, el masaje que
realiza el cabezal en su deslizamiento y el propio de las interferenciales.

Los efectos fisiolgicos que producen las corrientes interferenciales se exponen a continuacin:

Despolarizacin de la membrana de la fibra muscular debido a la rpida e intensa alteracin


elctrica de la zona, merced a la onda modulada resultante. En funcin de la frecuencia
utilizada las contracciones sern vibratorias, mantenidas o tetnicas.

Producen sobre el tejido conjuntivo movilizaciones de carcter vibratorio al tiempo que


traccionan sobre dicho tejido para liberar adherencias y evitar la prdida de elasticidad y la
fibrosis.

Si aplicamos las corrientes interferenciales sobre una articulacin van a provocar sobre ellas
una movilizacin rtmica del lquido sinovial, presiones sobre el cartlago y desplazamientos
de mayor o menor amplitud sobre la articulacin, con el fin de reabsorber edemas, evitar las
adherencias, provocar analgesia por la estimulacin de los receptores articulares y mejorar
la nutricin del cartlago.

Estimulacin del sistema nervioso, sensitivo y motor y sobre respuestas neurovegetativas:


es el caso de la aplicacin en los plexos nerviosos como el crvico-braquial donde vamos a
obtener respuestas motoras, sensitivas y vegetativas en el brazo.

Mejora el intercambio inico en el lquido intersticial y dentro de las clulas y disminuye la


viscosidad, como consecuencia de la agitacin molecular.

A nivel de la piel no se van a producir los efectos de irritacin de la corriente galvnica ni las
molestias subjetivas ya que, al utilizar frecuencias iniciales o portadoras de 4.000 Hz, la impedancia de la piel es menor, al tiempo que las terminaciones sensitivas de la piel no llegan
a estimularse. Tampoco producen hiperemia ni efectos electrolticos bajo los electrodos.

En funcin del espectro de frecuencias (variacin automtica de las frecuencias) que elijamos
para nuestra aplicacin, conseguiremos que unos efectos sean ms llamativos que otros, al tiempo
que vamos a evitar la acomodacin con la variacin de la AMF:
367

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Si elegimos una AMF baja y seleccionamos un espectro amplio, vamos a provocar variaciones
en las contracciones musculares y sensitivas. Se utiliza para trastornos crnicos y subagudos.

Si elegimos una AMF alta con un espectro estrecho, no vamos a evitar la acomodacin pero
s la conseguiremos si elegimos una AMF ms baja.

Veamos ahora los efectos que se obtienen en los distintos espectros de frecuencias que pueden seleccionarse:

Barrido de 0 a 10 Hz: se producen contracciones rtmicas de carcter vibratorio en el msculo estriado lo que induce a la relajacin en procesos como las contracturas. Sobre la musculatura lisa produce fuertes contracciones mantenidas de los vasos sanguneos, aunque
no sobre los linfticos. Algunos autores refieren la estimulacin de estados de sedacin o
vigilia, aunque no est del todo demostrado.

Barrido de 80 a 100 Hz: se producen contracciones musculares mantenidas sin apenas


perodos de relajacin. Este tipo de barrido es el que produce mayor analgesia siempre y
cuando no se supere el umbral que produzca efecto motor, ya que esas contracciones producen fatiga y calambres. Tiene una accin sedante y simptico-tnica.

Barrido de 0 a 100 Hz: las contracciones musculares van


a oscilar desde las vibratorias hasta las mantenidas con
perodos de pausa. Tiene influencias sobre la mejora del
tono muscular ya que ejerce una accin deplectiva sobre
los lquidos intersticiales, linfticos y sanguneos. A nivel
de las fibras de colgeno estas contracciones del msculo estriado provocan tracciones mayores que con el
barrido de 0 a 10 Hz, lo que supone elongaciones intensas sobre sus fibras y esto, a su vez, produce aperturas y
cierres rtmicos de las vlvulas linfticas que contienen fibras de colgeno. Por tanto, es esta banda de frecuencias
la que tiene mayor efecto antiedematoso. Est indicado
para tratamiento postraumtico, contusiones, etc.

La eleccin de la intensidad va a depender de los efectos deseados y de la patologa que estamos tratando, pero debemos
recordar que la informacin que recibimos del paciente acerca de
sus sensaciones es primordial. Las corrientes interferenciales permiten unas intensidades altas, de hasta 40 o 50 mA, recordando
que la modulacin de la amplitud as como de la frecuencia va a
eliminar o reducir la acomodacin.

Aparato generador
de corrientes interferenciales

La duracin de la sesin vara desde los 10 minutos hasta los 30 para procesos crnicos.
Como regla general, para los procesos agudos son recomendables intensidades bajas y tiempo de
tratamiento corto y para procesos crnicos, intensidades ms elevadas y tiempos ms prolongados.
Las indicaciones de las corrientes interferenciales estn en relacin con los efectos fisiolgicos
ya mencionados y sern de utilidad teraputica en aquellos procesos donde exista predominio del
dolor, inflamacin, hipotona o hipertona musculares, y en los que se busque la potenciacin o relajacin musculares, eliminar derrames articulares, mejorar el trofismo local, la analgesia en dolores
mecnicos, etc., como ocurre en:

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Contracturas musculares.

Trastornos neurovegetativos con disfunciones de la circulacin.

TCNICAS ELECTROTERPICAS [[[[\

Contusiones, esguinces, luxaciones, etc.

Procesos artrsicos,

Inflamacin de diversas estructuras como ocurre en las tendinitis, bursitis, etc.

Atrofias musculares, mialgias, etc.

Neuralgias.

Distrofias simptico-reflejas.

Las contraindicaciones son:

Tumores.

Fiebre.

Tuberculosis.

Afecciones dermatolgicas.

Trombosis y tromboflebitis.

Embarazo.

Pacientes con marcapasos, por la posibilidad de interferencias elctricas.

Los implantes metlicos y endoprtesis metlicas suponen una contraindicacin relativa,


no por la posibilidad de quemaduras qumicas sino por quemaduras calricas en los extremos de tornillos, agujas, etc. ya que las interferenciales tienen gran efecto en profundidad.
Por tanto habr que tener precaucin en la aplicacin de estas corrientes en zonas prximas a implantes metlicos.

Procesos inflamatorios agudos y procesos infecciosos.

Pacientes portadoras de DIU.

3.3. Corrientes de DJourno


Son corrientes de media frecuencia, de 2.500-10.000 Hz. Pueden ser:

De media frecuencia pura.

De media frecuencia y modulada en cortos perodos.

De media frecuencia y modulada en largos periodos.


i

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4. Fundamentos de las corrientes de alta frecuencia


Comprenden todas aquellas oscilaciones electromagnticas con frecuencias comprendidas
entre los 300.000 Hz y los 2.450 MHz de las microondas. Como norma general, son denominadas
altas frecuencias a partir de los 100.000 Hz, aunque en teraputica se utilizan a partir de los 10
MHz. Surgieron a partir de la inquietud de un mdico y fsico francs, Jacques A. DAnsorval, a
finales del siglo XIX, quien lleg a la conclusin de que a partir de 10.000 Hz la corriente generada no produca efecto excitomotor ni en los nervios ni en el msculo. A partir de entonces, el
reto era evolucionar hasta conseguir frecuencias cada vez ms altas y aplicarlas para obtener el
efecto trmico en profundidad. As, en los aos cincuenta, empiezan a surgir las corrientes de
frecuencia superior a los 2.000 MHz, las que conocemos hoy como microondas por su longitud
de onda tan reducida.
A continuacin mostramos la evolucin de estas corrientes con su longitud de onda y su frecuencia:
Fecha de
aparicin

Denominacin de las
ondas electromagnticas

Frecuencia (MHz)

Longitud de onda

1891

DAnsorval

5,8 a 1 MHz

300 metros

Primeras
dcadas del XX

Diatermia

10 MHz

30-300 metros

Hacia 1930

Ondas Cortas

27 a 40 MHz

3-30 metros

Hacia 1960

Ondas Ultracortas

430 MHz

69 cm

Hacia 1950

Microondas o radar

2450 MHz

12,25 cm

La caracterstica principal de la alta frecuencia reside en el efecto que produce en el organismo:


el calrico. A diferencia de la baja frecuencia, cuya accin principal es la excitacin muscular y nerviosa, las corrientes electromagnticas de frecuencia ms elevada no despolarizan la fibra nerviosa,
sino que se transforma en energa trmica dentro del organismo. Otra diferencia es que los tejidos
presentan una baja impedancia o resistencia al ser sometidos a una corriente de alta frecuencia,
por lo que la penetracin en el interior del organismo es mucho mayor pudiendo llegar hasta los
10 cm de profundidad con algunos tratamientos. Tambin difieren en la forma de aplicacin ya
que los electrodos en la alta frecuencia, normalmente, no se colocan directamente sobre la piel
del paciente. Los aparatos generan altas frecuencias a partir de un circuito oscilante que generan
ondas de dos tipos:

Ondas amortiguadas: ya en desuso.

Ondas entretenidas: las ms utilizadas.

4.1. Diatermia
Consiste en una sucesin de ondas amortiguadas en forma de trenes de onda donde la amplitud decrece progresivamente cada cierto perodo de pausa.
370

TCNICAS ELECTROTERPICAS [[[[\

Inicialmente se empleaban frecuencias de 300.000 Hz hasta llegar a un milln de ciclos por segundo (1 MHz), con una longitud de onda que variaba entre los 300 y 1000 metros. Los resultados
obtenidos no eran del todo satisfactorios, ya que los tejidos que ms se calentaban eran el graso y
el seo, dejando atrs al muscular.
Actualmente ya no se utiliza este tipo de corrientes, ya que han sido reemplazadas por frecuencias mayores como las ondas cortas o las microondas.

4.2. Onda corta


La diatermia evolucion con el desarrollo de tubos
electrnicos y el uso de autoosciladores que eran capaces
de emitir frecuencias del orden de 30 MHz, con longitudes
de onda an menores. As surgieron las ondas cortas con
longitud de onda comprendidas entre 1 y 30 metros. En la
prctica, los aparatos de onda corta emiten una frecuencia de 27,12 MHZ con una longitud de onda aproximada
de 11,06 metros. Se caracterizan por utilizar ondas entretenidas. Los aparatos de Onda Corta constan del circuito
de alimentacin, el de produccin de la corriente y el de
aplicacin, que est aislado de los anteriores para que la
aplicacin sea ms segura.
Existen dos modalidades en la aplicacin de la Onda Corta:

De forma continua.

De forma pulsada o pulstil.

Aparato de Onda Corta

Onda Corta Continua


Durante la emisin, no existen perodos de pausa, siendo las ondas entretenidas de la misma
frecuencia e intensidad. Podemos elegir entre dos mtodos de aplicacin:

Tcnica del campo condensador: tambin llamado mtodo capacitativo.

Tcnica del campo solenoidal: o mtodo inductivo.

La primera tcnica de aplicacin se basa en el empleo de unos electrodos condensadores o


capacitativos que se colocan alrededor de la parte del cuerpo que va a ser tratada. La corriente de
alta frecuencia atravesar los tejidos de esa zona como corriente de conduccin y como corriente
de desplazamiento; es decir, los cuerpos conductores sern calentados por el efecto Joule en la
corriente de conduccin y los cuerpos aislantes o dielctricos sern calentados por desplazamiento
de la energa sobre la base de la polarizacin de los tejidos.
La segunda tcnica o mtodo inductivo se basa en el empleo de electrodos inductivos o solenoides, que constan de un cable de induccin que se enrolla alrededor de la parte el cuerpo que
queremos tratar. Por este cable va a pasar una corriente variable de alta frecuencia que generar un
campo magntico en el solenoide. Este campo, a su vez, inducir en el interior del organismo una
corriente inducida, tambin llamada parsita, que generar calor, que depender de la conductividad de los tejidos.
371

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Las diferencias en cuanto a la distribucin del calor en los distintos tejidos se muestra en la
siguiente tabla, valorando de 1 a 5 los valores mnimos y mximos:

Hueso

Grasa

Periostio

Msculo

Mtodo capacitativo

Mtodo inductivo

1,5

Este calor generado no proviene del exterior como en otras formas de termoterapia como los
infrarrojos, sino que se genera del interior al exterior lo que permite a la piel y los tejidos grasos
calentarse muy poco.
Los efectos biolgicos que se producen por la corriente de onda corta en el organismo se
resumen a continuacin:

Sobre la circulacin sangunea y linftica, el efecto es favorecedor ya que se produce una


dilatacin de las arteriolas y capilares adems de un drenaje de la linfa. Esto conlleva un
aporte de oxgeno y nutrientes a los tejidos con eliminacin de los desechos metablicos.
Por tanto, este efecto trmico aumenta la actividad metablica sobre los tejidos.

Sobre la sangre, se produce una leucocitosis que puede durar horas junto con:
1. Aumento de la velocidad de sedimentacin y la fagocitosis.
2. Disminucin del tiempo de coagulacin.
3. Alteraciones en la glucemia.

Sobre las glndulas endocrinas se produce un aumento de la actividad ganglionar cuando se aplica localmente.

El efecto sobre las fibras sensoriales que conducen el dolor, es inhibitorio, y sobre las
fibras motoras tiene un efecto que favorece la excitabilidad, aumentando la cronaxia y la
velocidad de conduccin nerviosa motora y sensitiva.

La disminucin del dolor se produce por la eliminacin de productos de desecho que lo


estn causando y por el efecto inhibidor antes mencionado.

A nivel tisular, la presin disminuye.

El aumento de la temperatura tambin ejerce sobre la musculatura un efecto de relajacin, por reduccin del tono gamma.

En general, los efectos que produce sobre el paciente son un adormecimiento y sedacin
por el aumento de la temperatura. Incluso se han descrito sntomas en el personal que manipula durante mucho tiempo estos aparatos de alta frecuencia: cansancio general, dolores
de cabeza, ansiedad, alteraciones en el sueo...

Los electrodos que podemos emplear varan segn el mtodo de aplicacin, segn la zona
que queramos tratar y la forma que elijamos para el tratamiento con Onda Corta:

372

Solenoides o cables de induccin: la parte del cuerpo a tratar se coloca dentro del cable,
el cual se enrolla alrededor. Se emplea para las extremidades superiores e inferiores. Se
interpone entre el cable y la piel del paciente un aislante. La distancia entre vuelta y vuelta

TCNICAS ELECTROTERPICAS [[[[\

debe ser de unos 15 cm ya que el campo elctrico que se crea entre ellas es directamente
proporcional al nmero de vueltas. Por tanto, cuanto ms enrollado est el cable, mayor
ser la potencia del campo elctrico.

Electrodo en espiral de Pancake: es un monodo inductivo que consiste en una espira de un


cable grueso que se instala en un soporte de forma circular que es el que coloca cerca de la piel.

Electrodos intracavitarios: su uso se destina a las cavidades como la rectal y la vaginal.


Tienen forma cilndrica con el extremo redondeado.

Electrodos de malla metlica que se aplican directamente sobre la zona a tratar y se usa
como aislante el caucho.

Electrodos de aire: consisten en una placa de metal rodeada de aire y de un aislante que
puede ser una caja de cristal, que es la que se pone en contacto con la piel. Se puede regular
la distancia entre la placa y la piel. Tambin se denominan electrodos de Schliephake. Si el
aire se sustituye por otro material como la goma, se llaman electrodos blandos o flexibles.

En funcin de la zona que queramos tratar, la profundidad deseada y la colocacin de los electrodos, tenemos tres posibilidades:

Aplicacin longitudinal: en ella la corriente fluye ms o menos paralela a la parte que estamos tratando. Los distintos planos tisulares estn siendo atravesados por la corriente que
fluye en la misma direccin. La corriente ir fluyendo por las zonas que le ofrezcan menor
resistencia como son aqullas que tienen mayor contenido en molculas de agua e iones.
Pero hay que tener en cuenta que, si la distancia entre los electrodos y la piel es pequea,
se concentrar mayor carga trmica en las capas superficiales y el tejido graso por lo que
apenas queda energa para las capas profundas.

Aplicacin transversal: ahora las capas tisulares estn perpendiculares a los electrodos, de
forma que el tejido graso se va a calentar ms que el muscular.

Aplicacin coplanar o coplanaria: esto es, los electros se colocan al mismo nivel que la
zona que se va a tratar, quedando sta entre los electrodos. El inconveniente de esta aplicacin es que la zona que va a calentarse ms es la piel junto con el tejido celular subcutneo. Por tanto, es la aplicacin indicada para patologas superficiales (zona lumbar). Pero si
queremos conseguir un efecto ms profundo, la distancia entre los electrodos y la piel ser
mayor y la distancia entre los electrodos de una vez y media el dimetro del electrodo.

Respecto a la distancia entre la piel y los electrodos y el tamao que utilicemos, debemos decir
como norma general que:

A mayor distancia entre la piel y los electrodos del mismo tamao, menor es la densidad de
la corriente cerca de los electrodos, pero el calor es ms homogneo, es decir, hay menos diferencia de temperatura entre los tejidos superficiales y profundos. Si uno de los electrodos
se coloca a menor distancia de la piel que el otro, ser la zona superficial bajo el electrodo
ms cercano a la piel la que ms calor reciba.

Con electrodos de distinto tamao, podemos decir que la zona que queda bajo el que tiene menor dimensin, si la distancia electrodo-piel es la misma para ambos, recibir mayor
energa tanto en sus capas tisulares superficiales como en las profundas.

Los electrodos deben colocarse en sentido paralelo a la piel ya que, si no es as, el campo de
accin se sita en el punto donde la parte del electrodo queda ms cerca de la piel sobre
la base del llamado efecto borde. Igualmente, la zona ha de ser lo ms regular morfol373

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gicamente hablando, ya que si existen zonas que sobresalen ms que otras ser all donde
se concentre la energa; en estos casos hay que tomar precauciones con la distancia de los
electrodos y la piel y el tamao de los mismos.

Si los electrodos son excesivamente grandes, la energa se disipa mucho y se localiza poco.
Si