Anda di halaman 1dari 22

Case Repport

STENOSIS ANI

OLEH :
Trisno Sosilo
0910313189

PRESEPTOR:
dr. Jon Effendi, Sp.B, Sp.BA

BAGIAN ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RS.DR.M.DJAMIL PADANG
2014

PRESENTASI KASUS
Identitas Pasien
Nama

: By. V

Umur

: 11 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan


Alamat

: Pasaman Barat

Agama

: Islam

Anamnesis :
Seorang bayi perempuan umur 11 bulan datang ke poliklinik bedah
RSUP DR. M. Djamil Padang tanggal 23 september 2014 pukul 09.00 WIB
dengan:
Keluhan utama :
Susah buang air besar sejak 5 bulan yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang :
- Susah buang air besar sejak 5 bulan yang lalu, pasien sebelumnya tidak
pernah mengeluhkan keluhan ini, pasien diketahui tidak memiliki anus
-

saat berobat untuk sulit buang air besar


Mekonium segera keluar setelah lahir
Buang air besar jarang dan kecil-kecil seperti cacing, jarak antara

buang air besar 5-7 hari


Pasien tidak pernah menangis saat buang air besar
Riwayat feses bercampur darah tidak ada
Riwayat penggunaan laksatif ada
Riwayat kencing keluar dari lubang anus tidak ada
Riwayat air kencing bercampur feses tidak ada
Buang air kecil lancar warna kuning
Riwayat mual dan muntah tidak ada
Bayi lahir cukup bulan (36 minggu), lahir spontan diklinik dokter

spesialis, langsung menangis, berat badan 2,9 kg


- Riwayat ibu demam saat hamil ada
- Riwayat radiasi selama hamil tidak ada
- Usia saat hamil 34 tahun
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien tidak pernah menderita penyakit ini sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum
: sakit sedang
Suhu
: 36,7
Kesadaran
: Sadar
Pernafasan
: 19x/menit

Nadi
: 90x/menit
Keadaan gizi : sedang
Status Generalis :
Kepala
: konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, bibir tidak sianosis
Leher
:tidak terdapat pembesaran kelenjer getah bening
Abdomen
:
Inspeksi
: Distensi (+) darm contour (-) Darm Steifing (-)
Auskultasi
: Bising usus (+) normal
Palpasi
: massa tumor (-), nyeri tekan (-)
Perkusi
: timpani
Rectal touche : sempit (jari tidak bisa masuk) dimasukkan NGT(+)
Thoraks
:
Inspeksi
: simetris kiri dan kanan
Auskultasi
: bunyi pernafasan bronkovesikuler
Palpasi
: massa tumor (-), nyeri tekan (-)
Perkusi
: Sonor kanan=kiri
Diagnosis Kerja :
Stenosis ani derajat berat
Diagnosis Banding :
Atresia ani
Terapi Inisial :
- Pasang NGT
- Ivfd KaEn 1B
- Injeksi Cefotaxim 2x250mg
- Injeksi Ranitidin 2x0,4cc
- PCT infus 3x125mg
Pemeriksaan Penunjang :
- Periksa Hb, Leukosit, Trombosit, PT, APTT, Trombosit
Laboratorium :
Darah :
- Hb
: 11,9 g/dL
- Leukosit : 18.100
- Trombosit : 287.000
- PT
: 9,6
- APTT
: 24,0
Rencana :
Dilatasi Anus
RESUME
Seorang anak perempuan umur 11 bulan datang ke poliklinik bedah
RSUP DR. M. Djamil Padang tanggal 23 september 2014 pukul 09.00 WIB
dengan Keluhan utama Susah buang air besar sejak 2 bulan yang lalu Riwayat
Penyakit Sekarang Susah buang air besar sejak 2 bulan yang lalu, pasien
sebelumnya tidak pernah mengeluhkan keluhan ini, pasien diketahui tidak

memiliki anus saat berobat untuk sulit buang air besar, Mekonium segera keluar
setelah lahir, Buang air besar jarang dan kecil-kecil, jarak antara buang air besar
5-7 hari, Pasien tidak pernah menangis saat buang air besar, Riwayat feses
bercampur darah tidak ada, Riwayat penggunaan laksatif ada, Riwayat kencing
keluar dari lubang anus tidak ada, Riwayat air kencing bercampur feses tidak ada,
Buang air kecil lancar warna kuning, Riwayat mual dan muntah tidak ada, Bayi
lahir cukup bulan (36 minggu), lahir spontan diklinik dokter spesialis, langsung
menangis, berat badan 2,9 kg, Riwayat ibu demam saat hamil ada, Riwayat radiasi
selama hamil tidak ada, Usia saat hamil 34 tahun. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah menderita penyakit ini sebelumnya. Riwayat Penyakit
Keluarga Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama.
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum
: sakit sedang
Suhu
: 36,7
Kesadaran
: Sadar
Pernafasan
: 19x/menit
Nadi
: 90x/menit
Keadaan gizi : sedang
Status Generalis :
Kepala
: konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, bibir tidak sianosis
Leher
:tidak terdapat pembesaran kelenjer getah bening
Abdomen
:
Inspeksi
: Distensi (+) darm contour (-) Darm Steifing (-)
Auskultasi
: Bising usus (+) normal
Palpasi
: massa tumor (-), nyeri tekan (-)
Perkusi
: timpani
Rectal touche : sfingter mencekik, kanalis anal sempit, sempit (jari tidak
bisa masuk) dimasukkan NGT(+)
Thoraks
:
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi

: simetris kiri dan kanan


: bunyi pernafasan bronkovesikuler
: massa tumor (-), nyeri tekan (-)
: Sonor kanan=kiri

Diagnosis Kerja :
Stenosis ani derajat berat
Diagnosis Banding :
Atresia ani

STENOSIS ANI
A. Definisi
Stenosis ani merupakan suatu keadaan dimana lumen anus
menyempit. Stenosis ani pada bayi adalah kelainan kongenital atau
bawaan. Stenosis ani adalah tidak lengkapnya perkembangan embrionik
pada distal anus dimana terjadi pembentukan membran anal yang tidak
sempurna. Pada stenosis ani terjadi penyempitan dari spinkter anus dan
pembukaan dari lumen anus. Gejala utama yang ditemukan adalah
kesulitan buang air besar, kesulitan dan resistensi pada pergerakan usus
besar. Stenosis ani kongenital merupakan suatu malformasi anorektal.
Sedangkan stenosis ani pada dewasa sering terjadi akibat komplikasi dari
operasi pada daerah anorektal.
Malformasi anorektal merupakan suatu spektrum dari anomali
kongenital yang terdiri dari anus imperforata dan kloaka persisten. Anus
imperforata merupakan kelainan kongenital tanpa anus atau dengan anus
tidak sempurna, sedangkan kloaka persisten diakibatkan karena pemisahan
antara traktus urinarius, traktus genitalia dan traktus digestivus tidak
terjadi. Malformasi anorektal merupakan kerusakan berspektrum luas pada
perkembangan bagian terbawah dari saluran intestinal dan urogenital.
Ketika malformasi terjadi, otot dan saraf yang berhubungan dengan anus
juga sering mengalami malformasi dalam derajat yang sama. Defek
urologi adalah anomali yang paling sering berkaitan dengan malformasi
anorektal,

diikuti

defek

pada

vertebra,

ekstrimitas

dan

sistem

kardiovaskular.
Penanganan dilakukan pada bayi dengan malformasi anorektal
setelah 24 jam, karena tekanan intraluminal akan meningkat sehingga
dapat mendorong mekonium keluar ke perineum pada kelainan letak
rendah, atau keluar melaui urethra pada kelainan letak tinggi dan memberi

waktu bagi udara untuk memenuhi usus hingga mencapai ujung distal
usus. Namun, bila dibiarkan lebih dari 24 jam, bayi beresiko mengalami
perforasi karena distensi yang berlebihan.

B. Epidemiologi
Malformasi anorektal terjadi setiap 1 dari 5.000 kelahiran.
Malformasi ini lebih sering terjadi pada pria dan pria dua kali lebih banyak
mengalami malformasi anorektal letak tinggi atau intermediet. Empat
puluh sampai tujuh puluh persen dari penderita mengalami satu atau lebih
defek tambahan dari sistem organ lainnya. Kelainan yang paling sering
terjadi pada pria adalah anus imperforata denga fistula rektouretra, diikuti
fistula rektoperineum kemudian fistula rektovesika atau bladder neck.
Pada wanita, yang tersering adalah defek rektovestibuler, kemudian fistula
kutaneusperineal. Yang ketiga yang tersering adalah persisten kloaka. Lesi
ini adalah malformasi yang berspektrum luas dimana rektum, vagina, dan
traktus urinarius bertemu dan bersatu membentuk satu saluran. Pada
pemeriksaan fisik, dapat dilihat satu lubang saja pada perineum.
C. Embriologi
Secara embriologis, saluran pencernaan berasal dari Foregut,
Midgut dan Hindgut. Foregut akan membentuk faring, sistem pernapasan
bagian bawah, esofagus, lambung sebagian duodenum, hati dan sistem
bilier serta pankreas. Midgut membentuk usus halus, sebagian duodenum,
sekum, appendik, kolon ascenden sampai pertengahan kolon transversum.
Hindgut meluas dari midgut hingga ke membran kloaka, membran ini
tersusun dari endoderm kloaka, dan ektoderm dari protoderm / analpit.
Hindgut membentuk sepertiga distal dan kolon tranversum , kolon
desenden, sigmoid, rektum, bagian atas kanalis ani. Endoderm hindgut ini
juga membentuk lapisan dalam kandung kemih dan uretra. Bagian akhir
hindgut bermuara ke dalam kloaka, suatu rongga yang dilapisi endoderm
yang berhubungan langsung dengan ektoderm permukaan. Daerah
pertemuan antara endoderm dan ektoderm membentuk membrana kloaka.

Pada perkembangan selanjutnya, timbul suatu rigi melintang, yaitu


septum urorektal, pada sudut antara allantois dan usus belakang. Sekat ini
tumbuh ke arah kaudal, karena itu membagi kloaka menjadi bagian
anterior, yaitu sinus urogenitalis primitif, dan bagian posterior, yaitu
kanalis anorektalis. Ketika janin berumur 6 minggu, septum urorektal
mencapai membran kloaka, dan di daerah ini terbentuklah korpus
perinealis. Membran kloaka kemudian terbagi menjadi membrana analis di
belakang, dan membran urogenitalis didepan. Membrana analis dikelilingi
oleh tonjolan-tonjolan mesenkim, dan pada minggu ke-8 selaput ini
terletak di dasar cekungan ektoderm, yang dikenal sebagai celah anus atau
proktoderm. Pada minggu ke-9 membran analis robek, dan terbukalah
jalan antara rektum dengan dunia luar. Bagian atas kanalis analis berasal
dari endoderm dan diperdarahi oleh pembuluh darah hindgut, yaitu arteri
mesenterika inferior. Sedangkan sepertiga bagian bawah kanalis analis
berasal dari ektoderm dan diperdarahi oleh aa. Rektales, yang merupakan
cabang dari arteri pudenda interna. Tempat persambungan antara bagian
endoderm dan ektoderm dibentuk oleh linea pektinata, yang terdapat tepat
di bawah kolumna analis. Pada garis ini, epitel berubah dari epitel torak
menjadi epitel berlapis gepeng.
Usus terbentuk mulai minggu keempat disebut sebagai primitif gut.
Kegagalan

perkembangan

yang

lengkap

dari

septum

urorektalis

menghasilkan anomali letak tinggi atau supra levator. Sedangkan anomali


letak rendah atau infra levator berasal dari defek perkembangan
proktoderm dan lipatan genital. Pada anomali letak tinggi, otot levator ani
perkembangannya tidak normal. Sedangkan otot sfingter eksternus dan
internus dapat tidak ada atau rudimenter.
Tahap-tahap pertumbuhan terjadi pada formasi anatomi normal
dari bagian bawah yaitu anus, rektum dan saluran urogenital. Pada minggu
ke-4 pertumbuhan terdapat kloaka dan struktur yang disebut membran
kloaka. Kloaka adalah struktur normal pada burung dan ada pada manusia
untuk waktu yang singkat pada tahap pertumbuhan. Sebelum manusia
lahir, kloaka adalah struktur dimana kolon, saluran urin, dan genital
bermuara kemudian keluar dari tubuh melalui satu lubang. Manusia

melalui suatu tahap pertumbuhan dimana kloaka merupakan struktur yang


normal, kemudian tumbuh lubang yang terpisah untuk rektum dan traktus
urin dan pada wanita juga terbentuk vagina. Perkembangan normal ini
juga terjadi pada perkembangan struktur yang disebut membran kloaka.
Jika membran ini tidak berkembang normal, kloaka mungkin masih
terdapat setelah kelahiran pada wanita atau pada pria akan berkembang
bentuk dari anus imperforata.
D. Anatomi Dan Fisiologi Rektum Dan Anus
Kanalis ani surgical terletak antara cincin anorektal dan anal verge,
kira-kira sepanjang 3 cm, sedangkan kanalis ani anatomis terletak antara
linea dentate dan anal verge, sekitar 1-1.5 cm. Kanalis ani terdiri dari
sfingter ani intrinsik dan ekstrinsik, mukosa ani dan vaskular submukosa.
Sfingter ani ekstrinsik merupakan bagian dari otot levator ani yang
membentuk diafragma pelvis. Sfingter ani intrinsik memiliki otot yang
unik, yang berfungsi mengatur flatus, pengeluaran cairan dan feses. Otot
sfingter ani berbeda dengan otot pada rektum dan kolon.

Kanalis analis berasal dari proktoderm yang merupakan invaginasi


ektoderm, sedangkan rektum berasal dari endoderm. Karena perbedaan
asal anus dan rektum ini maka perdarahan, persarafan, serta penyaliran
vena dan limfanya juga berbeda, demikian pula epitel yang menutupinya.
Rektum dilapisi oleh mukosa glanduler usus sedangkan kanalis analis oleh
anoderm yang merupakan lanjutan epitel berlapis gepeng kulit luar. Tidak
ada yang disebut mukosa anus.
Daerah batas rektum dan kanalis analis ditandai dengan perubahan
jenis epitel. Kanalis analis dan kulit luar disekitarnya kaya akan persarafan

sensoris somatik dan peka terhadap rangsangan nyeri, sedangkan mukosa


rektum mempunyai persarafan autonom dan tidak peka terhadap nyeri.
Nyeri bukanlah gejala awal pengidap karsinoma rektum, sementara fisura
anus nyeri sekali.
Darah vena di atas garis anorektum mengalir melalui sistem porta,
sedangkan yang berasal dari anus dialirkan ke sistem kava melalui cabang
v.iliaka. Distribusi ini menjadi penting dalam upaya memahami cara
penyebaran keganasan dan infeksi serta terbentuknya hemoroid. Sistem
limfa dari rektum mengalirkan isinya melalui pembuluh limfa sepanjang
pembuluh hemoroidalis superior ke arah kelenjar limfa paraaorta melalui
kelenjar limfa iliaka interna, sedangkan limfa yang berasal dari kanalis
analis mengalir ke arah kelenjar inguinal.
Kanalis analis berukuran panjang kurang lebih 3 sentimeter.
Sumbunya mengarah ke ventrokranial yaitu ke arah umbilikus dan
membentuk sudut yang nyata ke dorsal dengan rektum dalam keadaan
istirahat Pada saat defekasi sudut ini menjadi lebih besar. Batas atas
kanalis anus disebut garis anorektum, garis mukokutan, linea pektinata,
atau linea dentata. Di daerah ini terdapat kripta anus dan muara kelenjar
anus antara kolumna rektum. Infeksi yang terjadi di sini dapat
menimbulkan abses, anorektum yang dapat membentuk fistel. Lekukan
antar-sfingter sirkuler dapat diraba di dalam kanalis analis sewaktu
melakukan colok dubur.
Usus besar terdiri atas kolon, rektum dan anus. Di dalam kolon
tidak terjadi pencernaan. Sisa makanan yang tidak dicerna di dorong ke
bagian belakang dengan gerakan peristaltik. Air dan garam mineral
diabsorbsi kembali oleh dinding kolon yaitu kolon ascendens. Sisa
makanan berada pada kolon selama 1 sampai 4 hari. Pada waktu
pembusukan dibantu oleh bacteria E. Coli. Selanjutnya dengan gerakan
peristaltik, sisa makanan terdorong sedikit demi sedikit ke tempat
penampungan tinja yaitu di rektum. Apabila lambung dan usus halus telah
terisi makanan kembali akan merangsang kolon untuk melakukan defekasi
(reflek gastrokolik). Peregangan rektum oleh feses akan mencetuskan

kontraksi reflek otot-otot rektum dan keinginan BAB pada saat tekanan
rektum meningkat sampai sekitar 18 mmHg. Apabila tekanan ini mencapai
15 mmHg, sfingter interior maupun eksterior melemas dan isi rektum
terdorong keluar. Sebelum tekanan yang melemaskan sfingter eksterior
tercapai, terjadilah kontraksi otot-otot abdomen (mengejan), sehingga
membantu refleks pengosongan rektum yang teregang.
Distensi dari rektum oleh feses menginisiasi kontraksi reflex dari
otot-ototnya dan membuat keinginan untuk BAB. Pada manusia, saraf
simpatis mensuplai sfingter anal interna sebagai eksitatori, dimana
parasimpatisnya sebagai inhibitor. Sfingter ini rileks ketika rektum
distensi. Suplai saraf ke sfingter anal eksterna, otot skeletal berasal dari
saraf pudenda. Sfingter ini terjaga dalam keadaan kontraksi tonik, dan
adanya distensi yang bertambah pada rectum akan menambah tekanan dari
kontraksi otot. Keinginan untuk BAB pertama kali muncul pada saat
tekanan rectum sekitar 18 mmHg. Ketika tekanan mencapai 55 mmHg,
sfingter interna maupun eksterna rileks dan isi dari rectum dikeluarkan.
Kontinensia berhubungan dengan fungsi normal dari otot sfingter
yang mengelilingi anus dan rektum dan derajat dimana mereka ada dan
mendapatkan stimulasi saraf yang cukup. Perkembangan sakrum terjadi
pada saat yang sama dengan perkembangan anus, rektum, dan sfingter. Ini
adalah hal yang penting karena saraf yang terletak dekat sakrum yang
mensuplai otot sfingter yang mengontrol kontinensia. Jika sakrum tidak
berkembang normal, saraf ini mungkin tidak berkembang atau tidak
berfungsi normal. Pada perkembangannya terdapat reseptor sensori pada
garis dasar dari anal kanal yang penting untuk kontinensia. Bagian ini
mungkin tidak ada pada anak dengan anus imperforata. Nomalnya
manusia memiliki 3 kelompok otot di sekitar anus dan rektum yang
penting untuk kontinensia. Sfingter eksterna, sfingter interna, dan
kompleks levator. Anak yang lahir dengan anus imperforata memiliki
disfungsi atau tidak adanya komponen ini. Sfingter interna dan eksterna
mengontrol kemampuan untuk membuat anus menutup. Beberapa bagian
dari muskulus levator ani berbentuk seperti kerucut yang mengelilingi

anus dan rektum. Ketika otot ini mengkerut maka rektum akan tertarik ke
depan menambah sudut usus besar sebelum masuk anal kanal. Sudut
rektoanal yang tepat dapat membantu mempertahankan kontinensia
dengan manghambat feses yang terbentuk memasuki anal kanal. Otot
levator juga disuplai oleh saraf yang dekat dengan sakrum, hal ini penting
jarena sebagai aturan umum, jika ada bagian dari sakrum yang hilang
maka saraf yang berhubungan dengan sakrum tersebut mungkin juga tidak
ada.
Inervasi dari rectum melalui saraf simpatis dan parasimpatis, saraf
simpatis berasal dari segmen L1-3, membentuk plexus mesenterikus
inferior, melewati plexus hipogastrik superior, dan turun sebagai saraf
hipogastrik untuk plexus pelviks. Saraf parasimpatis berasal dari sakrum
dua, tiga, dan empat dan bergabung dengan saraf hipogastrik anterior dan
lateral menuju ke rectum dan membentuk plexus pelviks, dan dimana serat
lewat untuk membentuk plexus periprostatik. Setelah melewati plexus
pelvis dan periprostatik Serat saraf simpatik dan parasimpatik menuju
rectum dan sfingter anal juga prostat, buli-buli, dan penis. Cedera pada
saraf ini dapat menyebabkan impotensi, disfungsi buli-buli, dan
kehilangan mekanisme normal dari defekasi.
Sfingter

interna

diinervasi

oleh

serat

dari

simpatik

dan

parasmpatik. Keduanya merupakan inhibitor dan menahan sfingter dalam


keadaan kontraksi yang konstans. Sfingter eksterna adalah otot skeletal
yang diinervasi oleh saraf pudendan dengan serat yang berasal dar S24. Segmen saraf yang berasal dari bagian sakrum mensuplai anus dan
rektum, uretra, buli-buli, dan vagina, termasuk berbagai komponen dari
kompleks levator ani (otot dan pelvis). Saraf ini juga berfungsi sebagai
reseptor sensoris kulit pada anus dan kulit sekitarnya. Batas dari anal kanal
dan kulit di sekitar anus sangtlah sensitif terhadap rasa sakit, sentuhan
dingin, tekanan, regangan, dan gesekan. Bukti menunjukkan bahwa
reseptor sensori yang sejenis terdapat pada otot-otot pelvis yang
mengelilingi. Reseptor ini dapat membedakan isi rektum yang keras, cair,
atau gas. Anal kanal dan rektum di atas batas anal adalah yang paling tidak

sensitif terhadap nyeri tetapi sangat sensitif terhadap regangan.


Kontinensia feses terjadi pada saat batas anal, dinding rektum, dan otot
yang mengelilinginya menerima sensasi yang cukup dan diproses secara
normal pada otak dan kemudian sinyal yang cukup dikirim kembali ke
berbagai otot yang mengontrol kontinensia. Pada keadaan yang normal
anal kanal tertutup kecuali ketika terjadi pergerakan usus. Ketika defekasi
terjadi, tekanan abdomen meningkat dan menyebabkan dinding pelvis
melemah dan otot-otot yang membuat kontinensia menjadi rileks.
E. Etiologi Stenosis ani
Kelainan ini disebabkan oleh faktor kongenital atau bawaan dan
juga disebabkan oleh faktor yang didapat. Stenosis ani pada orang dewasa
biasanya
berlebihan,

disebabkan

oleh

fisurektomi,

hemoroidektomi,

fistulektomi,

eksisi

penggunaan
atau

laksatif

elektrokoagulasi

kondiloma dan koreksi pada malformasi anorektal. Penyebab dari faktor


kongenital belum diketahui secara pasti. Kelainan kongenital merupakan
kelainan dalam pertumbuhan bayi yang timbul sejak kehidupan hasil
konsepsi dalam kandungan. Kelainan kongenital suatu malformasi, yaitu
jenis kelainan kongenital yang timbul dalam kehidupan intrauterin, pada
masa stadium organogenesis di kehamilan trimester pertama. Ada
beberapa faktor peyebab stenosis ani kongenital, yaitu:
1. Kelainan Kromosom
Kelainan genetik pada suami atau istri dapat menimbulkan
kelainan kongenital pada anaknya. Dengan kemajuan teknik dalam
menyelidiki secara langsung bentuk dan jumlah kromosom dalam sel
sel manusia, maka dapat ditemukan hubungan antara kelainan dalam
jumlah serta bentuk kromosom dan kelainan kongenital tertentu,
misalnya kelainan pada kromosom autosome pada organ dalam
menyebabkan gastroschisis, omfalokel, megacolon atau hirschprung.
2. Faktor Mekanik

Tekanan mekanik pada janin dalam uterus dapat menyebabkan


kelainan bentuk. Bentuk kelainan tergantung daerah organ yang
mengalami tekanan yang terus menerus.
3. Faktor Infeksi
Infeksi yang dapat menimbulkan kelainan

kongenital ialah

terutama infeksi oleh virus. Pada masa organogenesis, yakni dalam


trimester pertama kehamilan, karena infeksi ini menimbulkan
gangguan dalam pembentukan alat alat atau organ dalam tubuh janin.
4. Faktor umur ibu
Kehamilan di usia tua atau mendekati menopouse beresiko lebih
tinggi melahirkan anak dengan kelainan kongenital cacat. Ini diduga
karena menurunnya fungsi organ yang mendukung proses kehamilan
terutama hormon.
5. Radiasi
Radiasi yang terus menerus pada kehamilan dapat menimbulkan
mutasi gen, yang dapat menyebabkan kelainan kongenital pada yang
bayi yang dilahirkan.
6. Faktor gizi
Pada ibu hamil yang kekurangan gizi beresiko melahirkan bayi
cacat daripada ibu yang hamil yang cukup gizi. Diduga vitamin A,
riboflamin, asam folik dan thiamin merupakan gizi pendukung pada
stadium organogenesis di trimester pertama kehamilan.
7. Faktor lain
Banyak kelainan kongenital yang tidak diketahui penyebabnya,
diduga faktorfaktor hipoxia, hipohiperthermia dan juga masalah
masalah sosial dapat menyebabkan kelainan kongenital.
F. Patofisiologi
Malformasi anorektal terjadi akibat kegagalan penurunan septum
anorektal pada kehidupan embrional. Pada malformasi anorektal terjadi
migrasi dan perkembangan struktur kolon yang tidak sempurna antara 710 minggu selama perkembangan janin. Kegagalan migrasi tersebut juga

karena gagalnya agenesis sakral dan abnormalitas pada daerah uretra dan
vagina atau juga pada proses obstruksi. Stenosis ani mungkin terjadi akibat
hilangnya segmen dari rektum dan anus sehingga terbentuk jaringan
fibrosis. Defek ini mungkin terjadi karena adanya cedera vaskular pada
regio ini. Anus imperforata terjadi ketika membran anal gagal terbuka.
Manifestasi klinis diakibatkan adanya obstruksi dan adanya fistula.
Obstruksi ini mengakibatkan distensi abdomen dan muntah
Sekitar 60% dari pasien memiliki anomali yang berasosiasi. Yang
paling sering adalah defek pada saluran urin, yang terjadi sekitar 50% dari
pasien. Defek pada skeletal juga sering terjadi dimana sakrum merupakan
yang sering terlibat. Banyak dari anomali asosiasi merupakan hal yang
serius dan prognosis jangka panjang dari anak dengan malformasi
anorektal lebih bergantung pada keadaan anomali yang berasosiasi ini
dibandingkan dengan malformasi anorektal itu sendiri. Jadi deteksi dini
dari anomali ini sangatlah penting. Periode embriologi pada saat ujung
kaudal dari fetus berdiferensiasi (5-24 minggu) merupakan waktu dimana
sistem tubuh lainnya juga sedang berkembang. Sehingga tidak sulit untuk
membayangkan jika terjadi defek embriologi pada waktu ini yang
menyebabkan malformasi anorektal juga akan menyebabkan insidensi
yang tinggi dari anomali lainnya. Istilah asosiasi VACTERL telah
ditentukan untuk menunjukkan grup non-acak dari anomali yang
berkaitan.
G. Klasifikasi
Klasifikasi malformasi anorektal menurut Wong 2004
Pada Malformasi Anorektal penanganan yang dilakukan tergantung
dari letak ujung atresia terhadap dasar panggul, sehingga anomali tersebut
dibuat menjadi tipe rendah, tipe intermediate, dan tipe tinggi.

Perbedaan dari 3 tipe diatas dapat dilihat dibawah ini :


1. Tipe rendah / Translevator

Rektum
puboorektalis.

mempunyai
Terdapat

jalur

desenden

sfingter

internal

normal
dan

melalui
eksternal

otot
yang

berkembang baik dengan fungsi normal dan tidak terdapat hubungan


dengan saluran genitourinaius.
2. Tipe Intermediate
Rectum berada pada atau dibawah tingkat otot puborektalis, lesung
anal dan sfingter eksternal berada pada posisi yang normal.
3. Tipe Tinggi / Supralevator
Ujung rectum diatas otot puborektalis dan sfingter internal tidak
ada. Hal ini biasanya berhubungan dengfan fistula genitourinarius
rektouretal (pria) atau rektovaginal (wanita).
Klasifikasi malformasi anorektal menurut Wingspread 1981
Penggolongan anatomis malformasi anorektal
Laki-laki
Golongan I :
1. Fistel urin
2. Atresia rekti
3. Perineum datar
4. Tanpa fistel udara > 1 cm dari
kulit pada invertogram
Golongan II :
1. Fistel perineum
2. Membran anal
3. Stenosis ani
4. Bucket handle
5. Tanpa fistel, udara < 1 cm dari
kulit pada invertogram
Perempuan
Golongan I :
1. Kloaka
2. Fistel vagina
3. Fistel vestibulo ano
4. Atresia rekti
5. Tanpa fistel, udara > 1 cm dari
kulit pada invertogram
Golongan II :
1. Fistel perineum
2. Stenosis ani
3. Tanpa fistel, udara < 1 cm dari

Tindakan :
Kolonostomi neonatus pada
usia 4-6 bulan

Tindakan :
Operasi definitif
tanpa kolonostomi

neonatus

Tindakan :
Kolonostomi neonatus pada
usia 4-6 bulan

Tindakan :
Operasi definitif
tanpa kolonostomi

neonatus

kulit pada invertogram


H. Diagnosis Stenosis ani
1. Anamnesis
Pasien dengan stenosis ani biasanya datang dengan keluhan distensi
abdomen dan muntah warna kehijauan disertai dengan keluhan susah
buang air besar, nyeri saat buang air besar dan kadang-kadang feses
bercampur darah. Biasanya pasien bergantung pada penggunaan
laksatif atau enema setiap hari untuk mengurangi rasa nyeri buang air
besar. Pada riwayat kelahiran, terlambatnya evaluasi mekonium lebih
dari 24 jam atau anak tidak bisa defekasi sedangkan anus ada. Selain
itu, riwayat kehamilan juga penting untuk ditanyakan. Pada orang
dewasa, kecurigaan stenosis ani dapat diperkuat bila ada riwayat
hemoroidektomi, chrohns disease dan penggunaan laksatif secara
berlebihan.
2. Pemeriksaan fisik
Inspeksi pada abdomen terlihat gerakan peristaltik usus (darm
steifung) dan perabaan pada abdomen terasa bagian bagian dari
kolon yang melebar (darm contour), selain itu bisa dirasakan perut
keras atau defans abdomen. Pada rectal toucher, jari terasa terjepit
pada bagian yang sempit. Tingkat severitas stenosis ani berdasarkan
kriteria Milsom and Mazier dibagi menjadi stenosis ani ringan, sedang
dan berat. Pada stenosis ani ringan, kanalis anal menyempit tetapi
masih bisa dimasukkan jari dengan lubrikasi atau menggunakan
retraktor Hill Ferguson ukuran medium. Pada stenosis ani derajat
sedang, kanalis anal menyempit dan jari atau retraktor Hill Furguson
ukuran medium harus didorong dengan sedikit paksaan untuk masuk
ke kanalis anal. Sedangkan pada stenosis ani derajat berat, jari
kelingking atau retraktor Hill Furguson ukuran kecil harus didorong
dengan kekuatan yang lebih besar untuk masuk ke kanalis anal.
3. Radiologi
Pemeriksaan foto polos abdomen, terlihat tanda tanda obstruksi usus
lebih rendah. Umumnya gambaran kolon sulit dibedakan dengan
gambaran usus halus. Pada pemeriksaan foto dengan enema barium,
terlihat lumen recto sigmoid mengecil, bagian proksimalnya terlihat

daerah transisi dan kemudian melebar. Pemukaan mukosa bagian usus


yang melebar tampak tidak teratur karena proses enterokolitis. Enema
barium tidak perlu diteruskan ke arah proximal bila tanda-tanda yang
khas seperti diatas sudah nampak. Apabila tandatanda yang khas
tersebut diatas tidak tampak, enema barium diteruskan untuk
mengetahui gambaran kolon proximal dan mungkin ditemukan
penyebab lain.
4. Patologi Anatomi
Pemeriksaan patologi anatomik dimaksudkan untuk mendeteksi
adanya ganglion Meissner dilapisan submukosa dan diantara dua
lapisan otot, serta melihat serabut saraf. Pada stenosis ani, serabut saraf
normal, sedangkan pada hirschprung tidak dijumpai serabut saraf
(aganglion) atau hipoganglion.
I. Penatalaksanaan
Terapi non operatif direkomendasikan pada stenosis ringan dan
terapi awal pada stenosis sedang. Terapi konservatif juga dapat
memberikan hasil yang baik pada stenosis berat, namun tetap harus di
operasi. Jarang sekali dilakukan operasi pada stenosis ringan. Penggunaan
pelunak feses dan suplemen yang mengandung serat dengan asupan air
yang cukup merupakan dasar dari terapi non operatif. Dilatasi natural ini
sangat efektif pada kebanyakan pasien. Dilatasi anal juga penting dalam
terapi ini. Dilatasi anal dapat dialakukan setiap hari dengan menggunakan
dilator dimulai dari ukuran dilator yang paling kecil. Banyak pasien yang
tidak bertahan dengan cara ini. Selain itu, dilator dapat menyebabkan
kanal anal robek. Komplikasi-komplikasi dari penggunaan dilator
memerlukan intervensi operasi.
Protokol dilatasi anus adalah berdasarkan ukuran diameter anal
pada anak sesuai perkembangan anus secara normal. Terapi dilatasi anus
disarankan untuk dilakukan oleh orang tua pasien dirumah, dan bila sulit
dilakukan di rumah, prosedur ini dapat dilakukan di rumah sakit. Hegar
dilator merupakan alat yang biasa digunakan untuk dilatasi anal.

0-4 bulan
4-12 bulan
8 12 bulan
1 3 tahun
3 12 tahun
Diatas 12 tahun

Hegar dilator No. 12


Hegar dilator No. 13
Hegar dilator No. 14
Hegar dilator No. 15
Hegar dilator No. 16
Hegar dilator No. 17

Businasi dilakukan
o 1 kali / hari selama 1 bulan
o 1 kali / 3 hari selama 1 bulan
o 2 kali / minggu selama 1 bulan
o 1 kali / minggu selama 1 bulan
o 1 kali / bulan selama 3 bulan
Jika kaliber anus sudah sesuai usia dan tidak ada komplikasi seperti
rasa nyeri pada anus, maka kolostomi dapat ditutup. Tapi jika terjadi
penyempitan, nyeri, perdarahan, maka dilakukan prosedur ulang dan mulai
dari awal.
Ada berbagai teknik operasi yang digunakan untuk terapi stenosis
anal sedang dan berat. Biasanya, terapi awal stenosis berat dan stenosis
sedang adalah sama, dimulai dengan pemberian suplemen yang
mengandung serat dan dilatasi anus bila diperlukan. Parsial spinterectomi
lateral internal dapat dilakukan pada stenosis ani derajat ringan. Teknik ini
simpel dan aman, dan hanya dilakukan pada stenosis fungsional. Operasi
sebaiknya dilakukan secepat mungkin, karena pada bayi toleransi
dilatasinya lebih bagus
Untuk stenosis ani yang lebih berat, harus dilakukan anoplasti
untuk memperbaiki kehilangan jaringan pada anal kanal. Berbagai jenis
flap dapat dilakukan untuk memasukkan anoderm ke dalam anal kanal
untuk menggantikan jaringan parut pada lapisan tepinya. Spinterektomi
lateral internal juga biasanya dilakukan bersamaan dengan anoplasti.
1. Lateral mucosal advancment flap
Teknik ini merupakan modifikasi dari anoplasti Martin. Stenosis pada
level media diperbaiki dengan melakukan eksisi pada jaringan parut.

Dilakukan insisi transversal pada linea dentata untuk masuk ke rektal


proksimal. Spinterektomi dilakukan bila ada gangguan pada komponen
fungsional.
2. Y-V advancement flap
Teknik ini dilakukan dalam posisi pronasi ginekologi. Setelah
dilakukan dilatasi anal dengan retraktor medium Hill- Furguson,
dilakuakan insisi pada daerah penyempitan berbentuk Y. Insisi
dilanjutkan pada 2 arah sampai kulit perianal membentuk flap
berbentuk V
3. V-Y advancement flap
Teknik ini merupakan alternatif dari tekni Y-V advancement flap. Flap
segitiga berbentuk V dijahit pada linea dentata. Kulit dijahit dibelakang
V pada bagian eksternal dari perineum untuk mendorong jahitan V
tersebut ke lubang anus dan memperluas daerah stenosis.
4. Diamond shaped flap
Teknik ini dilakukan dalam posisi pronasi ginekologi. Epinefrin dapat
digunakan ntuk mencegah perdarahan. Pada stenosis yang berat, bisa
dibuat 2 flap. Jaringan parut diinsisi sehingga meninggalkan flap
berbentuk diamond. Kemudian flap tersebut digunakan untuk menutup
defek pada bagian intra anal.
5. House flap
Setelah pemberian pelunak feses, diberikan enema sehari sebelum
operasi. Jika stenosis terjadi dari linea dentata sampai kulit perianal,
direkomendasikan untuk dilakukan house flap. Dengan menggunakan
retraktor Hill-Ferguson, dilakukan insisi transversal pada kulit
perianal, dari linea dentata sampai ujung stenosis. Panjang insisi sesuai
denga panjang dinding flap. Flap dibuat berbentuk rumah. Prosedur ini
memiliki 2 keuntungan : 1) flap yang luas dapat memperluas diameter
anal kanal, 2) teknik ini menyebabkan penutupan primer pada daerah
donor.
6. U flap

Teknik ini dilakukan untuk terapi stenosis anal yang disertai ektropion
mukosa. Dilakukan insisi U pada kulit perianal. Jahitan flap sama
dengan jahitan pada anoplasti bentuk diamond
7. C flap
Teknik ini dilakuka dalam posisi lithotomi. Dengan menggunakan
retraktor kecil Hill-ferguson, dilakukan insis lateral radial dari linea
dentata sampai pinggir anus. Kemudian dilakukan insisi berbentuk
huruf C pada kulit perianal.
8. Rotational S-flap
S plasty adalah terapi yang paling baik pada penyakit Bowen dan
penyakit Paget, dimana banyak kulit yang harus dipotong dan
kemudian kulit yang baru akan tumbuh mengelilingi area tersebut.

J. Komplikasi
Komplikasi dari stenosis ani yang terlambat ditangani adalah
perforasi rektal akibat dari distesi abdomen. Komplikasi dari prosedurprosedur operasi anoplasty antara lain adalah infeksi lokal, paralisis otototot usus sementara (ileus paralitik), nekrosis flap akibat hilangnya suplai
darah, dehisensi pada jahitan luka akibat tekanan yang berlebihan, infeksi
saluran kemih, inkontinensia dan stenosis berulang. Komplikasi minor
yang sering ditemukan adalah pruritus dan inkontinesia temporari.
Tindakan reoperasi biasanya dilakukan bila terjadi dehisensi pada jahitan
luka, tetapi tidak dilakukan pada stenosis berulang.

K. Prognosis
Prognosis tindakan operasi pada stenosis ani adalah baik. Operasi
yang dilakukan bertujuan untuk evakuasi feses seperti anoplasti perineum
atau kolostomi temporer. Sekitar 7 bulan setelahnya, dapat dilakukan
operasi pull-through untuk menutup kembali kolostomi. Sebagian besar
malformasi anorektal berhasil dengan pembedahan, sehingga usus dapat
berfungsi dengan normal. Anak disarankan untuk mengkonsumsi makan
yang berserat dan obat pelunak feses, serta kontrol rutin ke dokter ahli
gastroenterologi.

DAFTAR PUSTAKA
1. Brisinda G, Vanella S, Cadedu F. Surgical treatment of anal stenosis.
World Journal of Gastroenterology. 2009. Italy
2. Khan A.R, Saeed A, Malik H.I. Neonatal Rectal Perforation : Rare
Complication of Anal Stenosis. Journal of Pediatric Surgical Specialities.
2013. United Kingdom

3. Anonym. Rectal and Large Intestinal Atresia / Stenosis. Minnesota


Department of Health. [diakses : 26 september 2014] from :
http://healthstate.mn.us.
4. Anonym. Recommendation for Anal Dilatations Following Repair of
Imperforate Anus Repair. Cincinnatio Childrens Colorectal Center.
[diakses : 26 september 2014] from : www.cincinnatichildrens.com
5. Bolisetty Y. Disease of Rectum and Anus. Dr.Yogirams Lectures on
Surgery Part II. 2009. United State
6. Gama A.H. Sobrado C. W. Alonso S.E. Surgical treatment of Anal Stenosis
: Assesslamasi