Anda di halaman 1dari 5

Journal Reading

KASUS TUBERKULOSIS KUTIS DI DAERAH ENDEMIS ULKUS BURULI

Presentan:
Trisno Sosilo 0910313189
Khairati Ilda 0810311006
Sara Fadila 0910313238

Preseptor:
Dr.Hj. Sri Lestari, Sp.KK (K) FAADV. FINSDV

ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR M DJAMIL PADANG
2014

Penghargaan kepada: Bratschi MW, Njih Tabah E, Bolz M, Stucki D, Borrell S, dkk. (2012) kas
us Tuberkulosis kutis di daerah endemis ulkus buruli. PLoS Negl Trop Dis 6(8): e1751. doi:10.1
371/journal.pntd.0001751
Editor : Pamela L. C. Small, University of Tennessee, United States of America
Hak cipta: Bratschi dkk tahun 2012. ini adalah artikel yang dapat diakses bebas, di distribusikan
di bawah izin Creative Commons Attribution, yang boleh digunakan, di distribusikan, dan di
produksi ulang di media lain, dengan menuliskan penulis asli dan sumber
Pendanaan: Penelitian ini di dukung oleh medicor foundation. Sponsor tidak memiliki peranan
pada desain studi, pengumpulan data dan analisis, keputusan untuk di publikasikan atau
persiapan naskah.
Persaingan publikasi : Penulis menyatakan bahwa tidak ada yang meneliti sebelumnya
Presentasi Kasus
Seorang petani laki-laki berumur 27 tahun datang ke pusat kesehatan terpadu di Bankim
dari Adamaoua wilayah Kamerun dengan keluhan utama terdapat dua lesi ulseratif dengan
pinggir yang rusak yang terdapat pada bagian atas dada dan leher serta terdapat pembesaran dan
pengerasan kelenjar getah bening leher (lihat gambar 1). Pasien tidak pernah menggunakan
obat-obatan tradisional dan diperkirakan bahwa kondisi ini telah berlangsung selama satu bulan.
Daerah Bankim memiliki prevalensi yang tinggi terhadap Mycobacterium ulcerans (M. ulcerans)
yang disebut Buruli ulkus1, yang telah dilakukan pemeriksaan Basil Tahan Asam (BTA) dengan
pewarnaan Ziehl Neelsen (ZN) terhadap eksudat ulkus yang dilakukan dari tingkat Puskesmas
dan memberikan hasil positif. Berdasarkan hasil pemeriksaan BTA positif makan Buruli Ulkus
dapat ditegakkan dan diberikan pengobatan yang direkomendasikan oleh World Health
Organitation (WHO)2, yaitu dengan pemberian rifampisin setiap hari dan andstreptomycin
untuk 56 hari. Pemeriksaan tambahan untuk eksudat ulkus adalah menggunakan M. ulceransspesifik IS2404 IS2404 quantitative polymerase chain reaction (qPCR) assay3. Dari pemeriksaan
tersebut diperoleh empat orang pasien memberikan hasil yang negatif. Eksudat ulkus juga
digunakan untuk pemeriksaan pada media Lwensein-Jensen setelah dilakukan dekontaminasi
dengan 2,5% asam oksalat selama 30 menit pada suhu kamar. Setelah 8,5 minggu inkubasi pada
30C , dimana suhu tersebut merupakan suhu untuk mendapatkan pertumbuhan optimal dari M.
ulcerans, kemudian pertumbuhan mikobakteri tersebut diamati. Pda pemeriksaan Mikobakteri
dengan ZN didapatkan hasil yang positif, sedangkan didapatkan hasil yang negatif menggunakan

M. ulcerans spesifik IS2404 qPCR. PCR amplifikasi4 dan Sequencing DNA dari rifampicin
resistance determining region (RRDR) mengidentifikasi bahwa gen rpoB merupakan strain dari
kompleks M. tuberculosis. Dengan qPCR dapat mengidentifikasi single nucleotide (A sampai C)
jika terdapat perubahan pada posisi 291549724 lanjut ditandai dengan adanya regangan sebagai
milik Lineage 4 ( Euro American Linage ) dari M. tuberculosis5. Spoligotyping dan analisis
menggunakan Database SITVITWEB yang mengungkapkan bahwa strain menunjukkan '' T family6 dari M. tuberkulosis,suatu spoligotype Lineage 4 yang mencakup semua strain yang sulit
untuk diklasifikasi kedalam spoligotype family lainnya. ketika strain tidak termasuk dalam
''Cameroon Family '' dari TB , spoligo type yang diperoleh sebelumnya telah terjadi dilaporkan
kepada Kamerun6.
Berdasarkan dari hasil pemeriksaan laboratorium dari Infeksi M. tuberculosis, dilakukan
pemeriksaan ulang kepada pasien setelah 186 hari menyelesaikan pengobatan BU. Pada tahap
ini, ulkus telah seutuhnya menjadi scars (lihat Gambar 1). Namun, kelenjar getah bening leher
tetap membesar dan indurasi. Suatu sinar-X dada tidak memberikan bukti untuk tuberkulosis
paru (TB), dan hasil negatif pada pasien Human immunodeficiency virus ( HIV). Mengingat hasil
laboratorium dan presentasi klinis, pasien itu secara retrospektif didiagnosis sebagai kasus TB
kulit7. Mengingat kekurangan pengobatan BU untuk menyembuhkan TB, pasien dimulai pada
rejimen penuh standar pengobatan TB yang direkomendasikan oleh Cameroon National TB
Control Program: dua bulan isoniazid, rifampisin, etambutol, dan pirazinamid diikuti oleh empat
bulan isoniazid dan rifampisin.
Diskusi Kasus
Persetujuan untuk menganalisis spesimen pasien diperoleh dari Komite Etik Nasional Ka
merun, terdaftar di Nu IRB00001954. Persetujuan tertulis dari pasien diperoleh sebelum spesime
n digunakan untuk konfirmasi ulang diagnosis klinis dan analisis laboratorium secara rinci.
Penyakit BU tampak dengan berbagai manifestasi klinis termasuk bentuk nonulcerative s
eperti nodul subkutan yang mobile, plak, dan edema, yang pada akhirnya dapat berkembang me
njadi ulkus dengan tepi tidak rata. Tanpa pengobatan, bisul mungkin bertambah besar dan melib
atkan seluruh anggota tubuh. Telah dipercaya bahwa mycolactone, toksin macrolide yang yang d
ihasilkan oleh M. ulcerans , sebagian besar berkontribusi terhadap patogenesis penyakit BU. Ker
agaman dalam presentasi klinis membuat diagnosis klinis menjadi sulit. Dari empatmetode untu
k konfirmasi ulang laboratorium BU, hanya satu yaitu ZN mikroskopis yang cocok sebagai poi

nt diagnostik di daerah endemik Afrika, yang biasanya di pedesaan dan terpencil. Namun sensiti
vitasnya terbatas. Penanaman mikobakteri yang tumbuh lambat, histopatologi,dan deteksi DNA
M.ulcerans berdasarkan PCR hanya dapat dilakukan di laboratorium rujukan pusat.
Mengingat luasnya presentasi klinis, diagnosis banding dari tuberculosis kulit, yang
kasusnya naik 1 % -2 % dari semua kasus TB di seluruh dunia, juga sulit. Kedua penyakit
menular dan tidak menular dari kulit perlu dipertimbangkanketika memeriksa kasus potensi TB
kulit13. Untuk diagnosis pasti diperlukanpemeriksaan histologi, PCR, atauisolasi optimal M.
tuberculosis. semua metode diagnostik ini membutuhkanlaboratorium rujukan canggih7,12.
Setelah didiagnosis, pasien dapat diobati dengan resimen yang juga digunakan untuk mengobati
TB paru7. Perlu ditandai bahwa sebuah manifestasi klinis yang sangat mirip dengan
Penyakit BU diamati dalam kasus inidisajikan di sini, meskipun M. tuberculosis
tidakmenghasilkan racun makrolit ampuh .

Untuk pasien dari daerah BU-endemik, Mikroskopis BTA dengan pewarnaan ZN


biasanya diterima sebagai konfirmasi ulang dari diagnosis klinisdan, untuk mengurangi biaya,
telah disarankan bahwa hanya BTA dengan pewarnaan ZN negatif harusdikirim ke laboratorium
rujukan untuk analisis dengan PCR11. Sementara sebagian besar sampel positif BTA dengan
pewarnaan ZN yang juga PCR positif, sensitivitas PCR jauh lebih tinggi daripadamikroskopis
dan banyak ZN sampel negatif masih menunjukkan PCR positif11. Didaerah endemik-BU jauh
seperti wilayah kesehatan Bamnik, diagnosis klinis oleh staf medis lokal sering dianggap cukup
untuk keputusan pengobatan. Terlihat bahwa jika diagnosis klinisdilakukan oleh staf yang sangat
terlatih dan berpengalaman, lebih dari 90 % dari yang kasus suspek dapat dikonfirmasikan oleh
PCR14. Namun di daerah-daerah di mana staf perawatan kesehatan tidak teratur menghadapi
kasus BU, Sebagian besar tersangka kasus BUtidak dapat dikonfirmasi oleh tes laboratorium15.
Satu sisi diagnosis klinis berlebihan, dan di sisi lain kasus BU benar tidak terdiagnosis hanya
dengan mengandalkan pada ZN mikroskop, dapat menyebabkan pasien diterapi berlebihan atau
tidak diterapi. Oleh karena itu, disarankan bahwa semua kasus BU harus dikonfirmasi
laboratorium15. Jika keputusan dibuat untuk mengirim hanya BTA dengan pewarnaan ZN negatif
dikonfirmasi ke laboratorium referensi, pelatihan staf kesehatan tentang diagnosis banding BU
menjadi lebihpenting. Selain itu , pelatihan tersebutharus mencakup presentasi klinispenyakit
kulit lainnya, termasukpenyakit mikobakteri lainnya. Seperti yang ditunjukkan olehkasus yang

disajikan disini, limfadenopati bukan merupakan tanda khas BU - harus mengarah pada
pemeriksaan klinis yang lebih rinci.
Secara keseluruhan, kasus salah didiagnosispasien dengan TB kulit dalam daerah
endemis BU yang disajikan di sini lebih lanjut perlunya menggarisbawahi sederhana , sangat
sensitif, dan poin spesifik dari pemeriksaan diagnostik untuk BU.

Ucapan Terima Kasih


Kami ingin mengucapkan terima kasih kepada Fide ` le Gaetan Wantong, Jacques
Christian Minyem, dan semuapetugas kesehatanBankim untuk dukungan besar mereka di
lapangan. Terima kasih juga untuk Marie-The're`seLtgen Ruf dan Katharina Ro untuk berharga
membantu di laboratorium.