Anda di halaman 1dari 1

Adm. Perkantoran | Tek. Kom. Jaringan | Tek. Audio Video | Tek.

Sepeda Motor
ISO 9001 2008

LAPORAN HOME VISIT


No : ...
I.

Kelas

IDENTITAS
1. Nama siswa (lengkap)

: ......
x

2. Nama orang tua/wali )

: ..

3. Pekerjaan

: ..

4. Alamat

: ..
: ..
: ..

II. Tujuan Home Visit

: ..
: ..

III. Hasil wawancara & Observasi

: Kondisi Rumah :
Layak Huni

Tidak Layak Huni

: Golongan Keluarga
Mampu
IV. Kesimpulan

Tidak mampu

: ..
: ..

Karawang, ...., ..................................... 2014


Mengetahui,
PKS Kesiswaan

Dibuat,
Wali Kelas Bersangkutan

( ................................................. )

( ................................................. )

Jl. By Pass Jomin Jomin Barat Kotabaru Karawang. Telp. (0264) 303744 Fax. ( 0264 ) 8385470
E-mail : smk_tri_mitra@yahoo.co.id Website : smktrimitra.tmkm.ac.id