Anda di halaman 1dari 94

REHABILITASI MEDIK pada

MONOPARESE INFERIOR SINISTRA,


RETENSI URINE ET ALVI & DISFUNGSI
EREKSI
e.c. HERNIA NUKLEUS PULPOSUS
LUMBALIS

dr. Amelia Kartika

PRODI / SMF ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI MEDIK


FK UNDIP / RS Dr. KARIADI SEMARANG
2014
1

PENDAHULUAN
HNP (Herniated Nucleus Pulposus)
salah satu penyebab timbulnya nyeri
punggung bawah
menyebabkan
Cauda
Equina
Syndrome pada 1-15% kasus
, dekade keempat - kelima
aktifitas fisik yang berat
dapat menyebabkan disabilitas dalam
aktifitas kehidupan sehari-hari.
2

PENDAHULUAN
Tujuan Utama Rehabilitasi HNP :
untuk mengoptimalkan kesehatan dan
fungsi penderita

Kolumna
Vertebralis

Medula
spinalis

STRUKTUR
ANATOMI

Otot

Diskus
Intervertebralis

Ligamen

Vertebra Lumbalis

Anterior

Corpus vertebrae

Tengah

arkus neuralis
pedikel

Posterior

Lamina
prosesus spinosus
prosesus artikularis
prosesus tranversus
5

Teori Tiga Pilar


(Three Collumn Theory)

Diskus Intervertebralis
Nukleus Pulposus
Terletak di bagian dalam

Anulus fibrosus
Terletak di bagian luar

Vertebral end plate


2 lapisan tulang rawan yang menutup
bagian atas dan bawah diskus
intervertebralis
7

Medula Spinalis

8 segmen servikal (C)


12 segmen torakal (T)
5 segmen lumbal (L)
5 segmen sacral (S)
1 segmen koksigeal (Co)
Conus medularis
Filum terminale
Cauda Equina

HERNIA NUKLEUS
PULPOSUS
Kondisi medis yang ditandai dengan keluarnya
sebagian atau semua bagian lunak dan
gelatinous dari diskus intervertebralis (nucleus
pulposus) melalui bagian
yang lemah dari
annulus fibrosus.

EPIDEMIOLOGI
usia puncak :
30 - 50 tahun

Pria > wanita

95 % kasus
HNP lumbalis

L5 S1
(45-50%)

L1-L2 dan L2-L3


jarang ditemukan

L4 L5
(40-45%)

L3-L4
(<10%)
10

FAKTOR RISIKO
TIDAK DAPAT
DIUBAH

Umur
Jenis kelamin
Riwayat cedera
punggung atau
HNP sebelumnya

DAPAT DIUBAH

Pekerjaan dan
aktivitas
Olahraga yang tidak
tepat / tidak teratur
Kelemahan otot-otot
perut dan tulang
Merokok
Berat badan berlebih
(obesitas)
Batuk lama dan
berulang
11

PATOFISIOLOGI

Prolaps
Nucleus
Pulposus

Proses

Trauma
fleksi &
rotasi +
beban

Mendesak
canalis
vertebralis

Iritasi
radix
saraf
spinalis /
medulla
spinalis

Degenerasi
12

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-5


dan L5-S1 karena:
Daerah lumbal, khususnya L5-S1 berperan menyangga 75%
berat badan

Mobilitas lumbal terutama untuk fleksi dan


ekstensi sangat tinggi.

Daerah lumbal, terutama L5-S1 merupakan daerah


rawan karena ligamen longitudinal posterior hanya
menutup separuh permukaan posterior diskus, sehingga
arah herniasi yang paling sering adalah posterolateral.
13

Lokasi terjadinya herniasi


Central
mungkin terjadi keterlibatan beberapa radiks
spinalis bila mengenai cauda equine atau
myelopati bila mengenai medulla spinalis

Posterolateral
Paling sering terjadi
Karena presentasi dari ligamentum longitudinal
posterior yang berangsur angsur berkurang

Far Lateral
Kemungkinan mengenai radiks spinalis yang
keluar pada level tersebut

14

Klasifikasi HNP menurut gradasinya :

16

Manifestasi Klinis
Nyeri
Radikuler

Postur tulang
belakang yang
kaku

kombinasi parestesi,
kelemahan dan
gangguan reflex

17

Gangguan
Gangguan
Radiks

Diskus

Nyeri Radikuler

Gangguan
miksi &

SLR

KPR

APR

sensorik

Motorik

Manifestasi Klinis

defekasi
L3

L2-L3

Pinggang bokong -

Hiperalgesia

paha belakang - lutut

daerah lutut

+/-

Biasa nya

Quadrisep

Quadrisep

Gluteus medius,

(-)

depan
L4

L3-L4

Pinggang-bokong-

Hiperalgesia

paha depan - lutut -

tungkai

tungkai bawah

bawah medial

+/-

(-)
Mung-kin

anteromedial
L5

L4-L5

Biasa nya

(+)

Panggul - paha

Hiperalgesia

posterolateral- betis

dorsum pedis,

lateral - maleolus

ibu jari kaki

+/-

++

Tibialis anterior

lateral - punggung
kaki - jari kaki 1,2,3

S1

L5-S1

Tengah bokong -

Hiperalgesia

paha belakang -betis - tumit


tumit - telapak kaki
lateral jari kaki 4,5

dan

lateral kaki

+/-

+++

Gluteus
maximus,
Hamstring,
Gastrocnemius
18

DIAGNOSIS
Nyeri
Kesemutan / tebal
Anamnesa Kelemahan anggota
gerak
Riwayat trauma
Observasi Umum
Pemeriksa Palpasi
an fisik Pemeriksaan
Neurologis

Pemeriksaa
n
penunjang

Xray
MRI
myelogram
EMG
19

Observasi Umum

Pemeriksaan
Fisik

Rasa nyeri, postur, gait

20

Pemeriksaan
Fisik

Palpasi
Nyeri tekan
Spasme otot

Atrofi otot

Deformitas

21

Pemeriksaan Neurologis

Pemeriksaan
Fisik

22

Tes Provokasi

Straight Leg
Raising(SLR) Test
Normal = 80
Bedakan antara
hamstring tighness dan
nyeri radikuler /
n.ischiadicus

Bragard Sign
+ dorsofleksi pada
sendi pergelangan kaki

Sicard Sign
+ dorsofleksi pada ibu
jari kaki
23

Tes Provokasi

Valsava
Maneuver
Pasien mengedan
positiff : nyeri
punggung atau nyeri
radikuler

Naffziger Test
Menekan vena
jugularis secara
lembut sekitar 10 detik
instruksikan pasien
untuk batuk positif :
rasa nyeri

24

PENATALAKSANAAN
KONSERVATIF

Rehabilitasi Medik
OPERATIF

26

REHABILITASI MEDIK
Kebanyakan pasien dengan LBP menunjukkan
perbaikan fungsional dengan terapi konservatif.
Program rehabilitasi medik yang diberikan
disesuaikan dengan kondisi pasien dan berbeda
antara pasien satu dengan yang lainnya
Tujuan utama dari rehabilitasi pada hernia
nukleus pulposus adalah untuk mengoptimalkan
kesehatan dan fungsi penderita
27

TIM REHABILITASI MEDIK


Dokter
Fisio
terapi

Psikologi

Social
Medik

Rehabilita
si Medik

Terapi
Wicara

Okupasi
Terapi

Ortotik
Prostetik
28

Penanganan Nyeri
Terapi Panas

Superficial
Diatermy : SW, MWD, US

Terapi Dingin

Hidroterapi
Stimulasi
Listrik

TENS
29

Traksi

Traksi lumbal : beban 30-50% berat


badan

30

Exercise

31

Mc Kenzie exercise

32

Edukasi

33

PERAWATAN BLADDER DAN BOWEL


Sangat penting
Efek cedera spinal terhadap kandung
kemih tergantung pada:

Letak cedera
Luasnya medula spinalis yang mengalami
kerusakan
Lamanya cedera berlangsung.

34

Penanganan disfungsi bladder


Bladder training
Pasien diberi jadwal minum & miksi
Manuver Valsava
Meningkatkan tekanan intravesikal dengan tekanan
intraabdominal
Manuver Crede
Meningkatkan tekanan intravesikal dengan mendorong
bladder ke bawah secara manual.
Kegel exercise
mengkontraksikan dan merelaksasi otot-otot dasar
panggul
35

Bowel care
Suppositoria rektum belajar
memberikan respon terhadap stimulus
Rutinitas penting
Pasien harus menjaga dietnya

36

Fungsi Seksual

fungsi seksual : MS segmen S2-S4


Kecemasan & rasa kesal
mempengaruhi fungsi normal seksual
Psikolog
Pasangan harus ikut dalam
konsultasi

37

Ortose

Jenis orthosis spinal yang tepat dipilih


berdasarkan pada lokasi/level dan tipe
cedera tulang belakang
Orthosis spinal ini ditujukan untuk :

mengurangi rasa sakit,


mencegah cedera menjadi lebih berat,
membantu kelemahan otot,
melindungi medula spinalis dan radiks saraf,
serta
mencegah atau membantu mengkoreksi
deformitas
38

Ortose

Korset Lumbal

LSO rigid
39

TERAPI OPERATIF
Indikasi Operatif :
Setelah satu bulan dirawat secara
konservatif tidak ada kemajuan
Ischialgia yang berat
Ischialgia menetap atau bertambah
berat
Ada gangguan miksi / defekasi dan
seksual
Ada bukti klinis terganggunya radiks
saraf

40

Jenis Tindakan Operatif

Laminektomi
Disektomi
Mikrodisektomi
Percutaneus Lumbar Disektomi

41

REHABILITASI MEDIK PASCA


TINDAKAN OPERATIF

Tujuan rehabilitasi medik pasien post


laminectomy atau discectomy lumbal:
21

mengedukasi pasien mengenai proper


body mechanics, postur, dan
memperingatkan pasien post operasi
untuk melindungi vertebra dari cedera
berulang;
meningkatkan lingkup gerak sendi ke
kondisi normal atau status fungsional
mengembalikan pasien pada kemampuan
42

Rehabilitasi Medik post


Laminektomi
Transfer +
Mobilisasi
bertahap

Penanganan
Nyeri

Latihan ROM

Exercise

Evaluasi
Fungsi Bladder
& Bowel

Edukasi

43

Tahapan Mobilisasi

44

LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat
Kragan,

:
:
:
:

Pekerjaan
:
Ruang Rawat
:
No CM / Register :
Rujukan
:
Tanggal masuk
:
Tanggal operasi :
Tanggal Keluar RS :

tn. B
35 Tahun
Laki - laki
Ds. Plawangan, RT 06 RW 02,

Rembang
Mandor
Rajawali 1 B
C 4890758 / 7690758
RSUD dr. R. Soetrasno, Rembang
18 Juni 2014
23 Juni 2014
16 Juli 2014
45

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA
Tidak bisa buang air kecil dan buang air
besar

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Sejak kurang lebih 6 bulan sebelum
masuk rumah sakit pasien merasakan nyeri
pada daerah pinggang kiri dan sekitar
bokong kiri. Nyeri seperti dicengkeram,
namun dirasa tidak terlalu berat. Nyeri hilang
timbul, timbul bila pasien bekerja berat,
menghilang setelah istirahat atau diberi
balsem atau koyo. Pasien juga mulai
mengalami disfungsi ereksi.
46

Sejak kurang lebih 10 hari sebelum masuk rumah


sakit pasien mengeluhkan kesemutan pada ujung ujung
jari kaki kanan dan kiri. Lama kelamaan kesemutan
menyebar hingga ke seluruh telapak kaki. Pasien juga
merasa tebal dari ujung kaki sampai bagian bawah
kemaluan. Bila memakai sandal jepit sering terlepas.
Tungkai kiri pasien terasa lemah. Kelemahan dirasa semakin
berat, namun pasien masih dapat berjalan meskipun dengan
dipapah atau berpegangan.
Sejak kurang lebih 1 minggu sebelum rumah sakit
pasien mengeluh mengalami kesulitan buang air besar dan
buang air kecil. Untuk buang air kecil pasien harus mengejan
namun hanya keluar sedikit disertai nyeri perut bawah. Pada
akhir buang air kecil pasien tetap merasa perutnya penuh.
Pasien juga merasa buang air besar sulit keluar walaupun
dengan mengejan. Awalnya pasien berobat ke Puskesmas.
Di Puskesmas dipasang kateter urin dan pasien diberi obat
pencahar. Karena tidak membaik, pasien dirujuk ke RSUD
dr. Soetrasno Rembang. Di RS tersebut pasien dirawat
selama 5 hari. Dilakukan foto tulang belakang, namun tidak
didapatkan kelainan. Akhirnya pasien dirujuk ke RS dr.
47

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat penyakit yang sama (-)


Riwayat trauma pada punggung disangkal,
namun pasien sering mengangkat barang berat
Riwayat hipertensi (+), pengobatan tidak teratur
Riwayat diabetes mellitus (+), baru diketahui
saat dirawat inap di RSUD Rembang
Riwayat penyakit jantung (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga (-)


Riwayat hipertensi dalam keluarga disangkal
Riwayat diabetes meliitus dalam keluarga
disangkal
Riwayat penyakit jantung (+) ibu kandung
pasien
48

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI


Pasien bekerja sebagai mandor pada
perusahaan penggilingan batu. Pasien berkerja
di kantor dan di lapangan. Kadangkala pasien
ikut mengangkat batu batu dengan berat
minimal 20 kg. Istri pasien tidak bekerja. Anak
pasien 1 orang, berusia 3 tahun. Biaya
pengobatan : BPJS non PBI. Kesan sosial
ekonomi : cukup.

49

PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Presens
Keadaan umum
kontak dan

: tampak sakit sedang,


pengertian baik
: Compos Mentis, GCS

Kesadaran
E4M6V5
Bahasa
: afasia (-)
VAS
: 4
Gait
: sulit dievaluasi
Tanda vital
:
TD : 130/80 mmHg Suhu : 37
Nadi : 80 x/Mnt
RR : 18 x/menit
BB/TB
: 110 Kg/ 178 cm
(BMI : 34,72 Kg/m2 = obesitas) 50

2. Status internus
Kepala : Mesosephal
Mata
: konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik, pupil bulat, isokor,
3mm/3mm
Hidung : Deviasi (-), bentuk normal,
simetris
Mulut
: Bibir tidak sianosis, sudut mulut
simetris
Telinga : Fungsi pendengaran kesan baik
Leher
: kaku kuduk (-), simetris,
pembesaran
kelenjar getah bening (-)

51

Thorax :
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba pada SIC V 2 cm linea
midclavicularis sinistra
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru :

Inspeksi : simetris, statis, dinamis


Palpasi : Stem Fremitus kanan < kiri
Perkusi : Redup pada SIC IV ke bawah paru kanan
Auskultasi : Suara dasar vesikuler paru (N/N), Ronkhi
(-/-), wheezing (-/-)
52

Abdomen

Inspeksi : cembung
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani (+), pekak sisi (+)
normal, pekak alih (-)
Palpasi : hepar dan lien tak teraba

3. Status Nn. Craniales :


dalam batas normal
53

4. Status Neuromuskular

Pemeriksaan Fisik

Ekstremitas Superior
Deformitas
Tanda radang
Gerak
ROM
Tonus
Trofi
Kekuatan
Refleks fisiologis
Refleks biceps
Refleks triceps
Refleks patologis
Hoffman Tromner
Sensibilitas
Sensorik protopatik
Sensorik proprioseptif
Spastisitas

Dekstra
(-)
(-)
(+)N
Aktif (full)
N
eutrofi
55555

Sinistra
(-)
(-)
(+)N
Aktif (full)
N
eutrofi
55555

+2
+2

+2
+2
(-)

N
N
(-)

(-)
N
N
(-)
54

Pemeriksaan Fisik

Extremitas Inferior
Deformitas
Tanda radang
Gerak
ROM
Tonus
Trofi
Lingkar tungkai atas
Lingkar tungkai bawah
Kekuatan
Fleksi hip
Ekstensi lutut
Dorsofleksi ankle
Dorsofleksi ibu jari
Plantarfleksi ankle
Sensibilitas
Snsorik protopatik
Sensorik proprioseptik
Refleks fisiologis
Refleks patella

Dextra
(-)
(-)
(+)
Aktif/Pasif (full)
+N

Sinistra
(-)
(-)
(+)
Aktif/Pasif (full)
+N

72 cm

72 cm
47 cm

5
5
5
5
5

3
3
3
3
3

normal
normal

Hipestesi L4-S1
menurun

+2

+1

Refleks tendon Achilles

Refleks patologis
Babinski
Klonus
Spastisitas

46 cm

+2

(-)

+1

(-)
(-)

(-)

(-)
(-)

55

Vegetatif
: BAK menggunakan
kateter urine (DC)
BAB tidak terasa
BCR test (-)
Test Provokasi

Laseque
test
SLR test
Bragard test
Sicard test
Patrick test
Contra Patrick test
Valsava maneuver

: -/:
:
:
:
:
:

-/-/-/-/-/-/56

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Radiologis
MRI Lumbal tanpa Kontras ( 18 Juni 2014 )
Kesan :
Spondilosis torakolumbalis
Degenerasi diskus intervertebralis V.L4-5
Protrusi central pada diskus intervertebralis
V.L4-5 yang mendesak techal sac disertai
penyempitan foramen neuralis kanan kiri
Schmoid node endplate superior V.L4
Clumping cauda equina setinggi V.L2-3
curiga arachnoiditis
57

58

Pemeriksaan Laboratorium

Hematologi

22-06-2014

25-06-2014

01-07-2014

08-07-2014

Hemoglobin

15,3 g/dL

14,7 g/dL

15,0 g/dL

13,2 g/dL

Hematokrit

46,4 %

42,5 %

44,2%

41,1 %

5,47x 106 /uL

4,99 x 106/uL

Eritrosit

5,19 x 106 /uL

4,83x106 /
uL

MCH

28,1 pg

29,5 pg

28,8 pg

27,3 pg

MCV
MCHC

85,0 fL
33,0 g/dL

85,2 fL
34,6 g/dL

85,1 fL
33,9 g/dL

85,2 fL
32,0 g/dL

13,7 x 106 / uL

10,9x106 /uL

291 x 106 / uL

329x106 / uL

Leukosit
Trombosit
RDW
MPV

25,4 x 106 /uL

23,2 x 106/uL

426x 106/ uL

397 x 106/uL

14,8%
8,48 fL

14,7 %
8,76 fL

14,6 %
8,26 fL

14,2 &
7,04 fL
59

Kimia Darah

19-06-2014

26-06-2014

08-07-2014

12-07-2014

Glukosa Puasa

134 mg/dL

87 mg/dL

Glukosa PP 2 jam

118 mg/dL

103 mg/dL

Cholesterol Total

250 mg/dL

Trigliserid

140 mg/dL

HDL Cholesterol

29 mg/dL

LDL Direk

190 mg/dL

Ureum

39 mg/dL

Kreatinin

0,93 mg/dL

Asam Urat

6,1 mg/dL

ELEKTROLIT
Natrium

135 mmol/L

Kalium

4,6 mmol/L

Chlorida

91 mmol/L

HbA1c
Glukosasure Strip

8,7 %

7,9 %
207 mg/ dL

107 mg/dL
60

25-06-2014
Kuning
Agak keruh
1,025
5
25 mg/dL
1000 mg/dL
NEG
NEG
15 mg/dL
NEG
Leukosit Esterase : 500/uL
Blood : 250/uL
7,1 / uL
Epitel : 2-5/ LPK

01-07-2014
Orange
Agak keruh
1,020
5
25 mg/dL
50 mg/dL
4 mg/dL
1 mg/dL
15 mg/dL
NEG
Leukosit Esterase : 500/uL
Blood : 250/uL
54,7 / uL
Epitel : 1/2 LPK

0,6 / uL

0,1 / uL

47,8 / Ul
EPITEL TUBULUS : 2/4 LPB

Lekosit

123,7 / uL
LEUKOSIT : 10-15/LPB

635,0 / uL
LEUKOSIT : 15-20/LPB

387,3 / uL
LEUKOSIT : 40/50 LPB

Eritrosit

19,9 / uL
ERITROSIT : 0-2/LPB

193,0 / uL
ERITROSIT : 1-2/LPB

47,1 / uL
ERITROSIT : 1/2 LPB

0,3 / uL
4,79 / uL
0-1 / LPK
NEG / LPK
6,59 / uL
NEG / LPK
NEG / LPK
NEG / LPK
1,86 / uL

5,0 / uL
URIC ACID + / POS
27,06 / uL
NEG / LPK
NEG / LPK
30,66 / uL
NEG / LPK
NEG / LPK
NEG / LPK
2,79 / uL

660,20 / uL
YEAST CELL+/POS

2796,20 / uL
YEAST CELL +++/POS 3

1,4 / uL
CA OXALAT + / POS
3,86 / uL
NEG / LPK
NEG / LPK
13,73 / uL
NEG / LPK
NEG / LPK
NEG / LPK
5,86 / uL
BENANG MUCUS +/POS
199,90 / uL
YEAST CELL+/POS

Bakteri

HYFA +/POS
3102,1 / uL
BAKTERI : +/POS

HYFA +/POS
74,7 / uL

Sperma

0.0 / uL

0.0 / uL

0.0 / uL
SPERMATOZOA +/POS

20,8 mS / cm

14,7 mS / cm

14,7 mS / cm

ANALYZER : Warna
Kejernihan
Berat Jenis
Ph
Protein
Reduksi
Urobilinogen
Bilirubin
Aseton
Nitrit

Urine Lengkap

SEDIMEN : Epitel
Epitel Tubulus

Kristal
Sil. Pathologi
Granula Kasar
Granula Halus
Sil. Hialin
Sil. Epitel
Sil. Eritrosit
Sil. Lekosit
Mucus
Yeast Cell

Kepekatan

19-06-2014
Orange
Agak keruh
1,025
6
NEG
NEG
12 mg/dL
1 mg/dL
50 mg/dL
NEG
Leukosit Esterase : 500/uL
Blood : 10/uL
2,6 / uL
Epitel : 2-4/ LPK

30,6 / uL
BAKTERI +/POS

61

Immunoserologi( tanggal 22-06-2014 )


HBsAg Strip / HBs Ag : NEGATIF
KOAGULASI (tanggal 22-06-2014)
Plasma Prothrombin Time (PTT)
Waktu Prothrombin
PPT Kontrol

: 11,3 detik
: 11, 7 detik

Partial Thromboplastin Time (PTTK)


Waktu Thromboplastin
APTT Kontrol

: 28,3 detik
: 36,0 detik
62

RESUME
Seorang laki-laki 35 tahun, dengan keluhan utama
kesulitan tidak dapat buang air kecil dan buang air
besar.Keluhan dirasakan mulai 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit. Awalnya pasien merasakan nyeri punggung
bawah yang hilang timbul sejak 6 bulan yang lalu,disertai
disfungsi ereksi. 10 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien
merasakan kesemutan pada ujung jari jari kedua kaki yang
semakin lama semakin meluas hingga pergelangan kaki,
disertai dengan rasa tebal.hingga sekitar kemaluan. Kaki kiri
juga terasa lemah, sehingga untuk berjalan pasien harus
dibantu.
Riwayat hipertensi +, diabetes baru diketahui saat dirawat
di RS. Pasien mempunyai kebiaasaan memanggul barang
berat. Pembiayaan pengobatan menggunakan BPJS non
PBI. Kesan sosial ekonomi : cukup.
Pasien tampak sakit sedang, VAS 4. Terdapat atrofi pada
kedua tungkai bawah (kiri lebih berat), kekuatan tungkai
55555/33333, hipestesi L4-S1 bilateral. BAK melalui DC,
BCR (-). Tes provokasi Laseque (-/-), SLR 70/70, Valsava
(+), Patrick (-/-), contra patrick (-/-) .

63

DIAGNOSIS
DK : Monoparese inferior sinistra
Hipesthesi ujung kaki s.d. setinggi
dermatom L4-S1 sinistra
Retentio urine et alvi
Disfungsi ereksi
DT : Cauda equina
dd/ conus medularis
DE : HNP lumbalis L4-5
64

TERAPI

Operatif : laminektomi
Farmakologik
Rehabilitasi Medik

65

PROBLEM REHABILITASI MEDIK


Monoparese inferior sinistra
Hipestesi setinggi dermatom L4-S1
sinistra
Retentio urine
Retentio alvi
Disfungsi ereksi

66

PROGRAM REHABILITASI MEDIK

1. Fisioterapi
Assesment:
Kontak, pengertian baik, dan komunikasi baik.
Monoparese inferior sinistra, dan atrofi kedua tungkai
bawah (kiri lebih berat)
Nyeri punggung bawah post op(+), hipestesi sesuai
dermatom L4-S1 sinistra
Program:

Proper bed positioning


Mobilisasi dan ambulasi bertahap sesuai kondisi pasien
Latihan ROM aktif pada anggota gerak atas dan tungkai
kanan
Latihan ROM aktif dibantu pada tungkai kiri
Latihan penguatan kedua anggota gerak atas
Latihan penguatan otot otot punggung dan abdomen
Latihan penguatan otot otot dasar panggul
Latihan penguatan kedua tungkai bawah, terutama tungkai
kiri
Edukasi penggunaan CIC

67

PROGRAM REHABILITASI MEDIK

2. Terapi Okupasi

Assesment:
Kontak, pengertian baik, dan komunikasi baik.
ADL dependen, hipestesi L4-S1 sinistra

Program:
Proper body mechanics ( PBM ) lumbal
Cara tidur dan bangun duduk berdiri yang
benar.
Peningkatan sensibilitas kedua kaki

68

PROGRAM REHABILITASI MEDIK

3. Ortotik Prostetik

Assesment:
Kontak, pengertian baik, dan komunikasi baik.
Monoparese inferior sinistra dan atrofi kedua
tungkai bawah
Nyeri gerak punggung bawah (+), hipestesi
sesuai dermatom L4-S1 sinistra

Program:
TLSO
Walker

69

PROGRAM REHABILITASI MEDIK

4. Sosial Medik
Assesment:
Pasien seorang mandor di penggilingan batu, istri tidak
bekerja. Perusahaan tempat kerja mendukung
pengobatan pasien hingga sembuh
Hubungan antar keluarga baik. Pasien tinggal di
rumah sendiri dengan istri dan 1 orang anaknya yang
berusia 3 tahun
Rumah: atap genteng, dinding kayu, lantai sebagian
besar ubin, WC jongkok
Biaya pengobatan dengan BPJS non PBI, kesan
ekonomi cukup

Program:
Memberi motivasi kepada keluarga untuk membantu
memberi perawatan dan rehabilitasi medik penderita
Memfasilitasi pasien dengan perusahaan tempat pasien
bekerja, apabila diperlukan
70

PROGRAM REHABILITASI MEDIK

5. Psikologi

Assesment:
Kontak baik, komunikasi baik, stabilitas emosi
kurang

Program:
Memberikan dukungan mental dan semangat.
Memotivasi pasien agar tetap latihan dan kontrol
teratur.
Memotivasi keluarga untuk memberikan dukungan
kepada penderita.

71

LAPORAN OPERASI
Tanggal
Waktu

: 23 Juni 2014
: 19.15 - 22.00
( 2 jam 45 menit)
Diagnosis Pre Operasi
: HNP L4-5
Rencana tindakan
: Laminektomi
HNP
Tindakan yang dilakukan : Laminektomi
HNP
Diagnosis setelah tindakan
: HNP L4-5
Operator
: dr. M. Thohar, Sp.BS
Asisten Operator
: dr. Herry

72

LAPORAN OPERASI
Tahapan Tindakan Operasi:
Incisi midline 10 cm lapis demi lapis sub
periosteal
Temukan L4-5 dengan C-arm
Flavectomy L4-5, L5-S1
Partial laminectomy L5
Diskektomy 3 cc
Pasang drain
Jahit lapis demi lapis
Operasi selesai
73

LAPORAN OPERASI
Instruksi Post Operasi :
Pengawasan KU dan TTV selama 24 jam
Methycobal 125 mg/8jam IV
Ketorolac 30mg/8jam IV
Ranitidin 50mg/12 jam IV
Ceftriaxon 2gram/24 jam IV

74

75

LAPORAN OPERASI

Analisa Lab. Patologi Anatomi (tanggal 24-06-2014)


Sediaan operasi dari Vertebrae Lumbal IV-V
Makroskopik :
Potongan potongan jaringan kurang lebih 5cc,
masih dalam spuit injeksi, warna putih kecoklatan,
kenyal
Mikroskopik :
Potongan jaringan menunjukkan stroma kartilago
yang fibrilar, mengalami granular change dan
kondrosit kondrosit yang mengelompok disertai
neovaskulariasi
Tak tampak ganas pada sediaan ini
Gambaran di atas dapat ditemukan pada HNP (
Hernia Nukleus Pulposus )

76

18-06-2014

CATATAN PERKEMBANGAN RAWAT INAP

19-06-2014

tidak dapat Bak & BAB


kelemahan kedua tungkai
rasa tebal ujung kaki pangkal paha
disfungsi ereksi

Kekuatan otot tungkai : 44444 / 44444

Idem

20-06-2014

21-06-2014

Idem

Idem

Idem

Idem

Refleks Achilles -/-, BCR(+)

EKG : normal sinus rhytm

Saddle anestesi & hipestesi telapak kaki


Retensio urine et alvi
Disfungsi ereksi
A

I : Paraparese inferior flacid

Idem

Idem

Idem

Hipestesi telapak kaki + saddle anesthesia


Retensio urine et alvi, Disfungsi ereksi

II : HNP lumbal
III : Obesitas
IV : Hiperglikemia, DD/ DM tipe II
V : Hipertensi
VI : Susp ISK
P

IVFD RL 20 tetes / menit


Injeksi Dexamethasone 10mg / 8jam IV
Injeksi Ranitidin 50mg / 12 jam IV
Vitamin B1B6B12 1 tablet/ 8jam PO
Paracetamol 500mg / 8jam PO
Diazepam 2mg tablet / 12jam PO
Monitor KU, tanda vital, defisit neurologis
Konsul Rehabilitasi Medik, Gizi Klinik, Bedah
Saraf, Interna
Periksa Lab : GDP-G2PP, HbA1C, profil lipid,
asam urat, urin rutin, ureum, creatinin, EKG
Konsul Kardiologi : pembacaan EKG
Ganti Dauer Catheter
Edukasi tentang penyakit & tatalaksana nya

Acc DPJP untuk Konsul Bedah


Saraf Laminektomi
keluarga setuju informed
consent

Klisma
Perspirasi test
Diazepam PO stop
Lain-lain idem
Hasil konsul Gizi klinik :

Diet biasa DM, RG, Rchol,


RLJ 1700 kkal / 70 gr P tinggi
serat

Hasil konsul Bedah Saraf : akan


dilakukan operasi, jadwal akan
didiskusikan tanggal 21-06-2014
Hasil konsul RM :
FT :proper bed positioning,
Ambulasi sesuai kondisi pasien, AROM exercise extremitas inferior
SW : Evaluasi sosial ekonomi
Hasil konsul Interna :
Funduskopi, urin rutin ulang
Simvastatin 20mg / 24 jam PO
Lantus 10 IU SC bila GDS >150
Ciprofloxacin 500mg / 12 jam PO
Ketokonazole 200mg/12 jam PO
Lain lain idem

Rencana Discectomy
tanggal 23-06-2014 jam
17.00
Hasil konsul Anestesi :
Cek lab PTT, APTT
Ro Thorax
Target TD <150/100,
GDS<200
Puasa 6 jam pre op
Informed consent
Konsul HCU
Fisioterapi
Social worker
Lain lain idem

77

CATATAN PERKEMBANGAN RAWAT INAP

23-06-2014

24-06-2014

27-06-2014

30-06-2014

Idem

Idem

Sudah bisa miring, nyeri , BAB (-)

Nyeri luka post op

Idem

Kekuatan motorik ekstremitas bawah : sulit

Kekuatan motorik ekstremitas bawah :

Idem

dinilai (nyeri)

555/444

Hipestesi lateral telapak kaki kiri, saddle

Hipestesi lateral kaki kiri

anesthesia

Saddle anestesia (+)

Retensi urine et alvi

Retensi urine et alvi

Disfungsi ereksi

Disfungsi ereksi

I : Monoparese inferior sinistra flacid

Idem

Idem

Post laminektomi H+4

Post laminektomi H+7

Idem
EKG pre op : sinus

Hipestesi telapak kaki + saddle anesthesia

rhytm

Retensio urine et alvi


Disfungsi ereksi
II : HNP lumbal post laminektomi H+1
III : Obesitas
IV : Hiperglikemia, DD/ DM tipe II
V : Hipertensi

Insulin syringe
pump GDS/jam
Operasi
laminektomi jam
17.00
Cefazolin 1 gram
IV pre op
Lain-lain tetap

VI : ISK
Tidur datar 24 jam post op
IVFD RL 20 tetes/menit
Methycobal 125 mg/8jam IV
Ketorolac 30mg/8jam IV
Ranitidin 50mg/12 jam IV
Ceftriaxon 2gram/24 jam IV
Ganti DC dengan silicon
Konsul ulang Rehab Medik :
o Proper bed positioning
o Ambulasi sesuai kondisi pasien
o A-ROM exercise ekstremitas inferior
o Ankle pumping
o Breathing exercise
o Bladder training

Ceftriaxon IV stop
Ranitidin 150 mg /12 jam PO
Mobilisasi : duduk
Ganti balut tiap hari
Lantus stop
Glimepirid 1 mg 1-0-0 PO
Metformin 500mg / 8jam PO
Captopril 12,5 mg/8jam PO
Lain-lain tetap

Rehab Medik :
AA-ROM exercise
anggota gerak bawah\
ES ankle sinistra
TENS regio lumbal
TLSO
Lain-lain tetap

78

Hasil Kultur Urine (Kateter)


tanggal 25-06-2014

HASIL KULTUR
Amikacin
Amox/Clav. Ac
Cefepime
Cefotaxime
Ceftazidime
Ciprofloxacin
Cotrimoxazole
Gentamicin
Meropenem
Sulbactam Cefoperazone
Tetracyclin
Tigecycline
Piperacillin / Tazobactam
Ampicillin Sulbactam

HITUNG KUMAN

Rhizobium radiobacter
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
> 100.000 CFU / ML URINE

Catatan :
Significant bacteriuria, suspect catheter assosiated UTI
Terapi dilanjutkan dan bila memungkinkan kateter dilepas

79

04-07-2014

CATATAN PERKEMBANGAN RAWAT INAP

09-07-2014

11-07-2014

10-07-2014

Luka op rembes

Idem

BAB hitam (-),

Nyeri (+)

BAB hitam

luka op berdarah

Luka op masih rembes

14-07-2014

Luka

op

16-07-2014

masih Luka

rembes

basah setelah dijahit Nyeri


ulang, mual, nyeri

O Idem

Idem

Idem

Idem

Idem

Idem

A Idem

Idem

Idem

Idem

Idem

Idem

Post laminektomi Post

Post laminektomi

Post laminektomi

Post

H+11

H+17

H+18

laminektomi
H+16

P Konsul

Injeksi As.

Mikrobiologi

Tranexamat

untuk swab

500mg/8jam

luka post op

Lain-lain tetap

Pemakaian
TLSO saat
latihan

Konsul ulang
gizi
As.Tranexamat
IV stop
Ceftriaxone IV
stop
Cefadroxil 500

mobilisasi

mg/12jam PO

Lain-lain tetap

Lab Feses rutin

Ganti balut tiap pagi


sore
Jahit ulang luka

laminektomi

Post laminektomi

H+20

H+22

Wound dehisen post

Wound dehisen post

rehecting

rehecting

Gizi : diet tetap, Pasien boleh


edukasi diet
Lain-lain tetap

pulang
Rawat jalan

boleh pulang
Konsul ulang interna
o Obat DM lanjut
o Cek pengecatan
pus, kultur pus
luka op, kultur
darah
o Clindamycin
300mg/12jam
o Ciprofloxacin
500mg/12jam PO
Lain-lain tetap
80

Swab Dasar Luka : (tanggal 04-07-2014)


Pewarnaan BTA :
BTA
Lekosit

: (-) / NEGATIF
: >25 / LP

Pewarnaan Gram :
Kuman Berbentuk Batang (+) / POSITIF
GRAM (-)

Hasil Kultur Darah (tanggal 10-07-2014)


Tidak ada pertumbuhan kuman
Tes Benzidine (tanggal 11-07-2014)
Benzidine
: + / POSITIF
81

Selected Organism : Pseudomonas aeruginosa

Source : Swab Dasar Luka

Identification Information

Test Sensitivitas Antibiotik


(tanggal 04 07 2014)

Selected Organism

Susceptibility
Information

Antimicrobial
ESBL
Ampicillin

Analysis Time :

10,00 hours

93% Probability

Pseudomonas aeruginosa

Bionumber

0043051101500242

Analysis Time : 12,75 hours


MIC

Interpre
tation

Antimicrobial

Ampicillin / Sulbactam

32
32

R
R

Aztreonam
Ertapenem
Meropenem

Piperacillin/Tazobactam

128

Amikacin

Cafazolin

64

Gentamicin

Cefmetazole

64

Ceftazidime

64

Ceftriaxone
Cefepime
Fosfomycin

Status : Final

Status : Final
MIC

Interpret
ation

16

32

16

Ciprofloxacin

Levofloxacin

64

Tigecycline

64

Trimethoprim/Sulfa
methoxazole

320

Cefoperazone
Sulbactam

R
82

Faeces Rutin

Makroskopis

Warna

: Coklat Kemerahan

Konsistensi

: Lembek

Mikroskopis

Ascaris

: NEG / LPK

Ankilostoma : NEG /LPK

Trikhiuris

: NEG / LPK

Oxyuris

Kista

: NEG /LPB

: NEG /LPK

Entamoeba

E.Histolitika

: NEG / LPK

E.Coli

: NEG / LPK

Sisa Makanan

Sisa Lemak

: + / POS

Sisa Karbohidrat

: + / POS

Sisa Protein

: + / POS

Sisa Daging

: NEG

Granula Amilum : NEG

Globul Lemak

: NEG

Sisa Tumbuhan : NEG

Sel

Eritrosit

: 15-20 / LPB

Lekosit

: 5-10 / LPB

Epitel

: NEG / LPK

Bakteri

: + / POS

Jamur

: NEG
83

LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH


(30 Juli 2014)
Kondisi rumah:
Rumah tempat tinggal pasien berukuran 6x10
m2, terdiri dari 1 ruang tamu yang disekat untuk
tempat pasien tidur, 2 kamar tidur dengan sekat
papan, 1 ruang makan, 1 kamar mandi, dan 1
dapur. Kondisi rumah beratap genteng, dinding
tembok, lantai bagian depan ubin & bagian
belakang semen. Listrik 900 watt, ventilasi cukup,
pencahayaan cukup. Pasien menggunakan WC
jongkok. Lingkungan sekitar berkontur datar,
berdekatan dengan tetangga. Jalan di depan
rumah beraspal, lebar 2 meter.
84

LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH

Evaluasi Sosial Ekonomi


Hubungan penderita dengan keluarga maupun
tetangga baik. Setelah pulang dari rawat inap di
RSDK, pasien tinggal di rumah orang tuanya karena
rumah pasien terletak jauh di desa dan juga karena
pasien masih banyak memerlukan bantuan untuk
ADL, sedangkan istri pasien tidak mampu untuk
membantu pasien seorang diri. Anak pasien 1 orang,
masih berusia 3 tahun. Perusahaan tempat pasien
bekerja mendukung pasien untuk berobat hingga
tuntas. Biaya hidup sehari hari selama sakit
berasal dari sumbangan dari teman-teman dan
atasan pasien serta ayah pasien yang merupakan
pensiunan PNS. Kesan sosial ekonomi cukup.
85

LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH

Subjektif :
Sehari hari pasien lebih sering berbaring.
Duduk masih harus dibantu oleh ayah dan kakak nya
dengan menggunakan TLSO. Kadangkala ayah pasien
membawa pasien berjalan jalan di sekitar rumah
dengan kursi roda. Bila duduk terlalu lama pasien
merasa pusing. Nyeri luka bekas operasi masih terasa
bila pasien bergerak. Luka masih belum kering, masih
terdapat rembesan. Setiap pagi dan sore ada perawat
yang mengganti balut. Buang air kecil masih melalui
kateter, bila kateter dilepas pasien tidak dapat BAK.
Kateter diganti tiap 1 minggu. Buang air besar sulit
dan tidak terasa. Pasien juga mengalami disfungsi
ereksi. Aktivitas kehidupan sehari-hari tergantung
oleh bantuan keluarga.
86

LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH

Objektif
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum : baik
Kesadaran
: compos mentis
VAS diam
: 3
VAS bergerak
: 7
Status Nn. Craniales : dalam batas
normal
Status Internus : dalam batas normal
87

LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH

Status Neuromuskuler Ekstremitas


Bawah
Dextra
Sinistra
Gerak / Nyeri Gerak
Kekuatan

+/-

+/-

55555
Normal
Kesan: hipotrofi
(+)

44333

Normal
Kesan: atrofi
(+)

Achilles : ++
Patella : ++
(-)
Dalam batas normal

Achilles : +
Patella : ++
(-)
Hipoestesi pada dermatom L4-S1

900

900

Bragard

Sicard

Patrick
Kontra Patrick

Tonus
Trofi
Klonus
Refleks Fisiologis
Reflek Patologis
Sensibilitas
Test Provokasi :
Laseque
SLR

88

LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH

Vegetatif : Retentio urine terpasang


DC
Retentio alvi

Status lokalis daerah punggung


:
Tampak luka bekas operasi di regio
vertebrae lumbal, bagian bawah
mengering, masih tampak jahitan,
bagian atas luka tampak terbuka, basah,
rembes +. Luka dirawat dengan
Sofratule dan ditutup kassa.

89

LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH

Barthel Index
No

Item

Skor

Makan

Mandi

Perawatan diri

Berpakaian

BAB

BAK

Penggunaan kamar kecil

Pindah dari tempat duduk ke tempat tidur dan


8

sebaliknya

Berjalan

10

Naik turun tangga

Jumlah

20
(ketergantungan berat)
90

LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH

Problem Rehabilitasi Medik :

Mobilisasi terganggu (hanya bisa


miring kanan miring kiri, duduk dibantu,
transfer dibantu)
Nyeri
ADL sebagian besar dibantu
Retentio urine et alvi
Disfungsi ereksi

91

LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH

Program Rehabilitasi Medik :

Deep breathing exercise


Perawatan luka
Bed positioning : tidur dengan kepala dan
punggung diganjal bantal tinggi
Mobilisasi : perbanyak duduk, latihan
berdiri dengan bantuan keluarga
Penggunaan TLSO saat duduk
General active ROM exercise ektremitas
superior dextra et sinistra dan extremitas
inferior dextra
Active assisted ROM exercise extremitas
inferior sinistra dengan bantuan keluarga
92

LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH

Program Rehabilitasi Medik


Latihan penguatan otot otot extremitas
superior
Latihan penguatan otot otot punggung
dan abdomen untuk membantu ketahanan
duduk
Latihan dasar panggul (pelvic floor
exercise)
Latihan penguatan otot otot dorso flexor
dan plantar flexor sinistra
Edukasi dan motivasi untuk menggunakan
CIC
Latihan relaksasi
Edukasi untuk menjaga asupan makanan

93

94

LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH

95

96