BAB I

LAPORAN KASUS

1.1. Identitas
Nama

: An. Venita

Umur

: 11 tahun

JenisKelamin

: Perempuan

Alamat

: Brigit 18

Agama

: Islam

Tanggal MRS

: 29 Oktober 2013

Tanggal pemeriksaan

: 29 Oktober 2013

1.2. Anamnesa( Autoanamnesa)

KeluhanUtama

Bercak-bercak merah pada kaki dan tangan

Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dari poli dengan keluhan bercak-bercak merah pada kaki dan tangan,
pusing (-), mual (-), muntah (-), makan lancar, kurang konsumsi sayur, minum
Riwayat Penyakit Dahulu:
Masuk RS bulan februari 2013 yang lalu dengan keluhan bercak-bercak pada kaki dan
tangan.

 Riwayat Penyakit Keluarga:

-

Tdak ada

Riwayat Obat

Riwayat Sosial:
Status Gizi:
Pasien makan 2x sehari dengan lauk telor, ayam, tidak suka makan sayur. Gizi :
BB = 54 kg, TB = 150 cm, BMI= 18 kg/m2

1.3. Pemeriksaan Fisik

KeadaanUmum
KeadaanUmum

: tampaksakitsedang

Kesadaran

: composmentis

GCS

: 4/5/6

Vital Sign

: Tekanan Darah

: 110/70 mmHg, lengan kanan

Nadi

: 120 x/menit, reguler

Pernapasan

: 26 x/menit

Temperatur

: 36,8 C axilar

Generalisata
Kepala

Dahi

: turgor < 2 menit

Mata

: conjunctiva palpebra inferior tampak pucat (+/+),

Sclera ikterik (-/-)

Hidung

: nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)

Mulut

: bibir pucat (+), bibir sianosis (+), gusi berdarah (+)

Telinga

: nyeri tekan mastoid (-), sekret (-), pendengaran

berkurang (-)

Tenggorok : T1/T1, tanda radang (-)

Leher
Simetris, trakea ditengah, , pembesaran kelenjar getah bening (-), nyeri tekan
(-), benjolan (-).
Thorax
Bentuk flat/normal, simetris

Pemeriksaan Fisik Jantung

Cor : S1 S2 tunggal reguler
PemeriksaanFisikParu
o Inspeksi

: simetris, otot-otot bantu pernapasan (-)

o Auskultasi

: rhonki

wheazing

Abdomen
o Inspeksi

: cembung, distended (-),

o Auskultasi : BU (+) N, meteorismus (-)

o Palpasi

: distended (-), hepar teraba 4 jari bawah arcus costa

tepi rata, lien tak teraba, ginjal tak teraba.

o Perkusi

: shifting dullness (+)

 Ekstremitas

Akral hangat

1.4. Pemeriksaan Penunjang ( Laboratorium)

Tanggal 29 Oktober 2013

PARAMETER

Hemoglobin
Lekosit
LED
Trombosit
PCV

1.5. Follow Up
Tanggal 29 Oktober 2013

HASIL

8,2
6100
110
5000
22,7

NORMAL

12-17 mg/dl
4-10 ribu/cmm
4-20 mm/1jam
150-450 ribu
40-50 %

Subjective

Objective

Assesment

Planning

KU : Bercak-bercak a/i/c/d +/-/-/-

Pasien

datang

merah pada kaki dan HR : 112 kali/menit

dari poli

tangan

RR : 20 kali/menit

Lapor hasil lab a/p

Pusing (-)

T : 120/70 mmHg

dr Zainuddin, Sp.A

Mual (-)

Cor : S1 S2 Tunggal

Tx:

Muntah (-)

reguler

asnet

IVFD

Makan (+) kurang Pulmo : Rh -/-

Transfusi

konsusmsi sayur

labu

Wh -/-

NaCl

TC

Minum (+) seperti BU (+) Normal

-Pre lasix 1 amp.

biasa

Transfusi PRC 1

Akral Hangat

BAK (+) N

labu

BAB (+) N

-Pre lasix 1 amp.

-Post Ca Gluconas
1 cc/ 100cc PRC

Tanggal 30 Oktober 2013

Subjective

Objective

Assesment

Planning

KU : Bercak-bercak a/i/c/d +/-/-/-

Anemia Aplastik

merah pada tangan HR : 112 kali/menit

-Transfusi TC 6

dan kaki

RR : 20 kali/menit

Labu/hari

Pusing (-)

T : 120/70 mmHg

- Pre lasix 1

Makan (+) Kurang Cor : S1 S2 Tunggal

amp.

konsumsi sayur

-Transfusi PRC 1

reguler

Minum (+) seperti Pulmo : Rh -/biasa

Wh -/-

Labu
- Pre lasix 1

BAK (+) N

BU (+) Normal

amp

BAB (+) N

Akral Hangat

Post

Gluconas
1cc/100cc PRC

Ca

- infus NaCl anset

1.6. Resume
Anamnesa
1.7. Diagnosis Kerja
Anemia Aplastik
1.8. Diagnosa banding

1.9. Terapi
-

Medikamentosa:
- Transfusi TC 6 Labu/hari
- Pre lasix 1 amp.
- Transfusi PRC 1 Labu
- Pre lasix 1 amp
- Post Ca Gluconas 1cc/100cc PRC
- infus NaCl anset

Non medikamentosa
Bed rest