Anda di halaman 1dari 42

Referat

Penatalaksanaan Diabetes Mellitus


dalam Kehamilan dan Persalinan

Pendahuluan
Diabetes mellitus
Hiperglikemi kronis
Perubahan metabolisme karbohidrat, lemak, dan
protein akibat defek sekresi atau kerja insulin,
atau keduanya.

Dua tipe diabetes saat hamil :


1. Diabetes progestasional (sudah diketahui sejak
sebelum hamil)
2. Diabetes mellitus gestasional (baru diketahui
setelah hamil)

Komplikasi DM saat hamil banyak


Ibu : preeklamsia, seksio sesarea, dan terjadinya
diabetes mellitus tipe 2 di kemudian hari
Janin :

makrosomia,
trauma persalinan,
hiperbilirubinemia, hipoglikemi, hipokalsemia,
polisitemia, hiperbilirubinemia neonatal,
sindroma distres respirasi (RDS),
serta meningkatnya mortalitas atau kematian janin

Metabolisme Kehamilan Normal


Metabolisme bumil:
Suatu kondisi anabolik pada masa awal gestasi :
cadangan lemak ibu dan konsentrasi asam lemak.
Human placental lactogen (HPL) dan kortisol bekerja
menurunkan kadar glukosa puasa dan merangsang deposisi
lemak serta merangsang nafsu makan.

Suatu keadaan diabetogenik pada masa gestasi lanjut :


Trimester I : Perubahan yang progresif segala aspek
metabolisme glukosa > terjadi penyimpanan energi maternal
dan pengalihan energi ke janin.
Trimester II : glukosa puasa & postprandial > terjadinya
transfer glukosa oleh plasenta ke janin
Trimester III : konsentrasi asam lemak bebas, trigliserida, dan
kolesterol plasma > kelaparan yang dipercepat (pergeseran
dari bahan bakar glukosa ke lipid.

Klasifikasi

Klasifikasi Diabetes yang Menjadi Penyulit


Kehamilan (Klasifikasi White)(3)
Kelas

Onset

Glukosa

Glukosa 2 jam

Plasma Puasa

Postprandial

Terapi

A1

Gestasional

< 105 mg/dl

< 120 mg/dl

Diet

A2

Gestasional

> 105 mg/dl

> 120 mg/dl

Insulin

Kelas

Rentang Usia

Durasi

Gangguan vaskular

Terapi

(tahun)

(tahun)

Di atas 20

<10 tahun

Tidak ada

Insulin

10-19

10-19

Tidak ada

Insulin

Sebelum 10

>20

Retinopati jinak

Insulin

Semua

Semua

Nefropatia

Insulin

Semua

Semua

Retinopati proliferatif

Insulin

Semua

Semua

Jantung

Insulin

Diabetes Melitus Gestasional (DMG)


DMG :
Intoleransi glukosa
Terjadi pertama kali pada saat hamil
keadaan intoleransi glukosa masih
pascapersalinan(1).

menetap

Prevalensi global : 380 juta pada tahun 2025.


USA (2002): > 131.000 perempuan hamil yang
menderita komplikasi diabetes mellitus.
Diabetes tipe 2 usia muda > DMG (1).

Faktor Risiko
Fourth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes.
Strategi Skrining yang Dianjurkan Berdasarkan Penilaian Risiko
untuk Mendeteksi Diabetes Gestasional (DMG)
Risiko Rendah
Berasal dari kelompok etnik yang prevalensi diabetes gestasionalnya
rendah
Tidak ada anggota keluarga dekat (first-degree relative) yang mengidap
diabetes
Usia kurang dari 25 tahun
Berat sebelum hamil normal
Tidak ada riwayat kelainan metabolisme glukosa
Tidak memiliki riwayat obstetris yang buruk

Risiko Sedang
Wanita keturunan Hispanik, Afrika, pribumi Amerika, Asia
selatan atau Timur

Risiko Tinggi

Wanita dengan obesitas yang nyata


Riwayat diabetes tipe 2 yang jelas pada keluarga
Riwayat gestasional diabetes sebelumnya, atau glukosuria
Lakukan pemeriksaan gula darah sesegera mungkin: Apabila
diabetes gestasional tidak terdiagnosis, pemeriksaan gula darah
harus diulang pada minggu ke 24-28 atau kapanpun bila pasien
memperlihatkan tanda atau gejala yang mengarah ke
hiperglikemia

Patomekanisme
DMG : kombinasi resistensi insulin dan sekresi insulin
Causa : hormon kortisol, progesteron, hCGs, prolaktin
dan estradiol.
Penyebab utama Resistensi Insulin : Human Placental
Lactogen (HPL) memblok reseptor insulin + afinitas
reseptor insulin terhadap insulin
HPL sejak trimester pertama sampai kedua, lalu
menetap pada trimester ketiga > resitensi insulin yang
berat
Resistensi insulin > sel sel beta pankreas untuk
menghasilkan insulin lebih banyak.
Sekresi insulin tidak cukup pada sebagian kecil bumil >
DMG

Komplikasi
Komplikasi terhadap Ibu
Hipertensi dalam kehamilan
Preeklamsia
Infeksi saluran kemih
Persalinan secara seksio sesarea
Trauma persalinan akibat bayi besar
Komplikasi terhadap Janin
Makrosomia
Kelainan kongenital
Kematian janin
Pertumbuhan janin terhambat
Hipokalsemia
Hipomagnesemia
Hiperbilirubinemia
Polisitemia hiperviskositas
Sindrom gawat nafas neonatal

Morbiditas perinatal pada Diabetes


Mellitus Gestasional(4)

Diagnosis
1. Anamnesis
Pada anamnesis perlu ditanyakan kepada pasien
tentang riwayat kebidanan dan riwayat ibu.
Riwayat Kebidanan (5):

Beberapa kali keguguran


Riwayat pernah melahirkan anak mati tanpa sebab yang jelas
Riwayat pernah melahirkan bayi dengan cacat bawaan
Pernah melahirkan bayi > 4000 gram
Pernah preeklampsia
Polihidramnion

Riwayat Ibu

Umur ibu hamil > 30 tahun


Riwayat DM dalam keluarga
Pernah DMG pada kehamilan sebelumnya
Infeksi saluran kemih berulang-ulang selama hamil

Keluhan lain: poluri, polidipsi & polifagi,


Faktor risiko lain: etnik, suku bangsa, dan ras.

2. Pemeriksaan (urine dan kadar gula darah


puasa dan post prandial , serta TTG )
Dx: sering dipakai kriteria dari American
Diabetic Association (1997) dan kriteria O.
Sullivan dkk (1973) yang menggunakan TTG
100 mg glukosa oral.

Kriteria diagnosis diabetes gestasional


menggunakan kriteria American Diabetic
Association (3)
Glukosa Plasma

Vena (mg/ml)

Puasa

2 jam PP

Normal

<100

<140

Diabetes Mellitus

126

200

T.T.G terganggu

100-125

140-199

Kriteria diagnosis diabetes gestasional


berdasarkan kriteria O. Sullivan dkk (1973)
yang menggunakan TTG 100 mg glukosa oral.
Kadar (mg/ml)
Puasa

< 90

Jam 1

< 165

Jam 2

< 145

Jam 3

< 125

Penilaian : 2 nilai abnormal = D.M


Dilakukan : pada awal kehamilan, diulangi pada UK 34 minggu

Uji toleransi glukosa 75 g oral 2


jam menurut WHO
Glukosa Plasma

Vena (mg/ml)

Puasa

2 jam PP

Normal

<100

<140

Diabetes Mellitus

>140

>200

T.T.G terganggu

100-139

140-199

Penatalaksanaan
A. Perawatan Antenatal
Terpadu: spesialis obstetri dan ginekologi,
penyakit dalam, ahli gizi dan spesialis anak.
ANC : kunjungan setiap 2 minggu UK 36 minggu
kemudian 1 minggu sekali - aterm (bila kadar gula
darah terkendali dengan baik).
Obat Anti Diabetik (OAD) tidak dianjurkan karena
memiliki efek teratogenik dan dapat menembus
barier plasenta (3).
Olahraga (senam hamil dan aktivitas fisik selama
kehamilan) risiko diabetes gestasional (3)

Target glukosa darah senormal mungkin dengan


kadar glukosa puasa < 105 mg/dL dan 2 jam PP <
130 mg/dL (5).
Pemeriksaan HbA1c secara berkala setiap 6-8
minggu sekali. Kadar HbA1c yang diinginkan
adalah < 6 % (5).
Diet pada DMG : Menu seimbang seperti kasus
DM umumnya + 300-500 kalori per hari (untuk
tumbuh kembang janin) (5).

Diet DMG : 35 kal/kgBB ideal (5).


Jika dengan terapi diet selama 2 minggu kadar
glukosa darah belum mencapai normal atau
normoglikemia, (GDP < 105 mg/dL & GDPP < 130
mg/dL), maka terapi insulin harus segera dimulai
(5).
Insulin yang digunakan: insulin manusia (human
insulin). Dosis 0,5 1,5 unit/kg berat badan (5) :
humulin R (40 IU, 100 IU) dan Actrapid Human
40, 100 (5).

Algoritme penatalaksanaan diabetes


melitus gestasional

Penatalaksanaan Selama Persalinan


DMG indikasi seksio sesarea.
Glukosa darah terkendali dengan diet saja boleh
melahirkan sampai dengan aterm.
UK 40 minggu belum lahir maka dilakukan pemantauan
keadaan janin 2 kali seminggu.
Hal-hal yang dipantau:

keadaan klinis ibu dan janin


tekanan darah ibu,
tinggi fundus uteri,
denyut jantung janin,
kadar gula darah ibu, dan
pemeriksaan USG (5).

DMG + komplikasi (hipertensi, preeklamsia, kelainan


vaskuler dan infeksi seperti glomerulonefritis, dan
sistitis, serta moniliasis) harus dirawat sejak UK 34
minggu.
Penilaian menyeluruh janin dengan skor Fungsi
Dinamik Janin Plasenta (setiap minggu sejak UK 36
minggu).
Indikasi SC jika
Adanya makrosomia,
pertumbuhan janin terhambat (PJT) dan
gawat janin (FDJP < 5 )

Nilai FDJP > 6, dapat dilahirkan pada usia kehamilan


cukup waktu (40-42 mg) dengan persalinan biasa (5).
Terminasi kehamilan harus dilakukan amniosentesis
terlebih dahulu untuk memastikan kematangan janin
(bila usia kehamilan < 38 mg) (5).
Bila berat badan janin > 4.000 g dilakukan SC.
Bayi yang dilahirkan dari ibu DMG memerlukan
perawatan khusus karena berisiko terjadi hipoglikemia,
hipokalsemia, dan hiperbilirubinemia (5).

Algoritme penatalaksanaan obstetris


kehamilan dengan DMG

Pengelolaan Pascapersalinan(1)
Tidak butuh insulin lagi
Tidak perlu diperiksa kadar glukosanya setelah
persalinan (diet)
6 minggu pascapersalinan: pemeriksaan
diabetes
Skrining diabetes harus dilakukan secara
berkala (pasien dengan kadar glukosa darah
puasa yang meningkat saat hamil)

Pemberian ASI > memperbaiki kontrol kadar


gula darah.
Harus direncanakan penggunaan kontrasepsi
Upaya penurunan berat badan: diet +
olahraga> risiko terjadinya diabetes.

Diabetes Melitus Progestasional


Diabetes mellitus progestasional :
intoleransi glukosa
sudah ada sebelum hamil
berlanjut sesudah kehamilan.

Komplikasi Diabetes Progestasional (3)


Komplikasi pada Janin
Abortus
Persalinan Prematur
Malformasi
Kematian Janin yang "Tidak Dapat Dijelaskan"
Hidramnion
Efek Pada Neonatus
Gawat Napas
Hipoglikemia.
Hipokalsemia.
Hiperbilirubinemia
Hipertrofi Jantung
Perkembangan Kognitif Jangka Panjang
Pewarisan Diabetes
Gangguan Pertumbuhan Janin

Efek Pada Ibu

Nefropati Diabetik
Retinopati Diabetik
Neuropati Diabetik.
Preeklamsia
Ketoasidosis
Infeksi

Penatalaksanaan
A. Prakonsepsi
Perawatan medis dan edukasi yang optimal
bagi pasien sebelum konsepsi.
ADA: standar pengendalian glukosa
prakonsepsi yang optimal (dipantau oleh
pasien sendiri) yaitu kadar glukosa preprandial
70 - 100 mg/dl dan kadar postprandial pada 1
dan 2 jam masing-masing adalah < 140 mg/dL
dan <120 mg/dL.

B. Perawatan Antenatal
Regulasi glukosa darah.
Kadar rata-rata
: 100 mg/dL
Sebelum makan pagi
: < 95 mg/dL
Sebelum makan siang,
makan malam, sebelum tidur
: < 100 mg/dL
1 jam setelah makan
: < 140 mg/dL
2 jam setelah makan
: < 120 mg/dL

Terapi insulin
Multiple insulin injection
Prandial insulin (reguler/insulin lispro) diberikan bersama saat makan.
Basal insulin (Neutral Protamine Hagedorn/NPH) diberikan sebelum
makan pagi (2/3 dosis) dan sebelum tidur (1/3 dosis)

Continuous subcutaneus insulin infusion (Insulin Pump)


Insulin lispro diberikan secara continuous basal rate dan bolus

Diet yang dianjurkan


Rencana
: 3 kali makan dan 3 kali snack
Kalori
: 30-35 kkal/berat badan ideal (total 20002400 kkal/hari
Komposisi
: Karbohidrat 40-50 %, Protein 20 %,
Lemak 30-40 %.
Pertambahan berat ibu 22-25 lb (10-11 kg)

Pedoman penggunaan insulin dan asupan karbohidrat


1 unit rapid acting insulin akan menurunkan glukosa darah
30 mg/dL
10 g karbohidrat akan meningkatkan glukosa darah 30
mg/dL (1 unit rapid acting diberikan pada intake
karbohidrat 10 g)

Pemantauan Janin dan Ibu setiap Trimester


Trimester Pertama
Pemantauan yang cermat terhadap pengendalian kadar
glukosa (3)

Trimester Kedua
Konsentrasi alfa-fetoprotein dalam serum ibu pada
minggu ke-16 sampai 20 dan ultrasonografi pada
gestasi 18 sampai 20 minggu digunakan sebagai cara
untuk mendeteksi defek tabung saraf dan anomali lain.

Trimester Ketiga
Pemeriksaan mingguan : pantau pengendalian glukosa
dan mengevaluasi kemungkinan preeklamsia.
Menurut American College of Obstetricians and
Gynecologists (1999), pemeriksaan antepartum
dianjurkan paling sedikit sekali seminggu. Beberapa
protokol pemeriksaan pada wanita dengan diabetes
overt menetapkan pemeriksaan paling tidak dua kali
seminggu.
Rawat inap : wanita yang diabetesnya kurang terkendali
dan bagi mereka yang memiliki hipertensi.

Penatalaksanaan selama
persalinan
1. Saat Persalinan :
Risiko rendah (Persalinan diperbolehkan sampai UK 40
minggu)

Regulasi baik
Tidak ada vaskulopati
Pertumbuhan janin normal
Pemantauan kesejahteraan janin antepartum baik
Tidak pernah melahirkan mati

Risiko tinggi (Pertimbangkan untuk persalinan pada usia


kehamilan sejak 38 minggu).

Regulasi jelek
Ada komplikasi vaskulopati
Pertumbuhan janin abnormal
Polihidramnion
Pernah lahir mati.

2. Cara Persalinan
Risiko rendah: ekspektatif spontan pervaginam UK aterm
Risiko tinggi : terminasi pada UK 38 minggu
Pada kasus makrosomia dengan perkiraan berat
janin 4000 gram dipertimbangkan untuk SC
elektif (1).

3. Regulasi Glukosa Intrapartum


Periksa kada glukosa darah (kapiler) setiap jam
dan dipertahankan < 110 mg/dL
Kontrol glukosa selama proses persalinan
Pada saat persalinan, dosis insulin kerjapanjang harus banyak dikurangi atau
dihilangkan.

Perencanaan Keluarga dan


Kontrasepsi
Pil KB kombinasi
Pil KB dosis rendah pada pasien tanpa
vaskulopati (American College of Obstetricians
and Gynecologists-1994).
AKDR
Sterilisasi

Penutup
Dua tipe diabetes saat hamil :
1. Diabetes progestasional (sudah diketahui sejak
sebelum perempuan tersebut hamil)
2. Diabetes mellitus gestasional (baru diketahui setelah
perempuan tersebut hamil)

DM: komplikasi medik yang sering terjadi pada


kehamilan, persalinan, dan pasca persalinan.
Penting sekali penatalaksanaan diabetes dalam
kehamilan dan persalinan yang tepat dan cepat
bagi setiap ibu hamil yang berisiko.

DAFTAR PUSTAKA
1.
2.

3.
4.
5.

Prawirohardjo, Sarwono. 2008. Ilmu Kebidanan Penyakit Diabetes


Mellitus dalam Kehamilan.Edisi ke-4. Jakarta : PT Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo; 851-857.
Adam, John M.F. 2006. Diabetes Mellitus Gestasional-Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Edisi ke-4. Jakarta : Balai Penerbit
FKUI: 1927-1929.
Diabetes, Dalam: William Obstetrics 22nd edition, Cunningham FG,
Hauth JC, Gilstrap L, Leveno KJ, Bloom SL, Wenstrom KD. New
York: McGraw-Hill 2005: 1169-1184.
Moore, Thomas R. 2014. Diabetes Mellitus and Pregnancy. Diakses
tanggal 28 Agustus 2014.
http://emedicine.medscape.com/article/127547-overview
Prawirohardjo, Sarwono. 2009. Buku Acuan Nasional Pelayanan
Kesehatan Maternal dan Neonatal dalam Kehamilan.Edisi ke-1.
Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 290- 299.