KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jalan Veteran, Malang 65145, Indonesia
Telp. (0341) 551611, Fax. (0341) 565420
E-mail :rektorat@ub.ac.id

http://www.ub.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIM
Fakultas
Jurusan

: Adistya F. Qolby
: 125060307111044
: FakultasTeknik
: TeknikElektro

Dengan ini menyatakan bahwa usulan PKM-K THEMATICLOTHE adalah inovasi kaos

yang didesain dengan berbagai karakter sebagai upaya kampanye tentang ASEAN
COMUNITY dan AFTA.
Yang diusulkan untuk tahun anggaran 2014/2015 bersifat original dan belum
pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka
saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui,
Pembantu Rektor III/Ketua
Bidang Kemahasiswaan

Malang, 25 September 2014

Yang menyatakan,

Ir.H.RB.Ainurrasjid,MS
NIP.19550618 198103 1 002

Adistya F. Qolby
NIM. 125060307111044

20