Anda di halaman 1dari 8

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S
DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN : ASMA BRONKHIAL
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 23 10 2011 Dx Medis : Asma Bronkhial
Tanggal Pengkajian
: 25 10 2011
1. Ruang
: Palm
A. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama
: Tn.S
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia
: 55 Tahun
Status
: Menikah
Agama
: Islam
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Pendidikan
:SD
Alamat
: Tambunan
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Tn.L
Umur
: 35 Tahun
Alamat
: Tambunan
Pekerjaan
: Wiraswasta
Hub dengan klien : Anak
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Klien mengatakan dadanya terasa sesak.
2. Riwayat kesehatan sekarang
Klien datang ke IGD RSUD Dr. Soeselo Slawi tanggal 22 oktober 2011 dengan keluhan
sesak nafas 2 hari, sesak sering kambuh, untuk bernafas sulit, klien mengatakkan saat
batuk sekretnya susah untuk dikeluarkan.
3. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien mengatakan sebelumnya pernah sakit dengan gejala serupa, sudah 3 tahun yang
lalu dan sembuh setelah berobat ke dokter didaerahnya. Bila nafasnya sesak selalu
minum obat dari dokter yang ada didaerahnya.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : lemah
b. Kesadaran
: composmentis
c. Tanda tanda vital
1. TD : 140/ 80 mm Hg
2. S : 36C
3. H : 80x/ m
4. RR : 28/ m
2. Pemeriksaan Head to Toe
a. Kepala

1) Wajah dan kepala


Kulit kepala bersih, rambut hitam sedikit beruban, wajah pucat, tidak ada nyeri tekan.
2) Mata
Mata kanan dan kiri simetris palpebrae tidak oedema, sclera on ikterik, konjungtiva on
anemis, tidak ada nyeri tekan, fungsi penglihatan masih normal, mata kemerahan.
3) Hidung
Tidak ada polip, keadaan sputum bersih, tidak ada secret, tidak ada radang, tidak ada
benjolan, fungsi penghidu baik.
4) Telinga
Canalis bersih, pendengaran baik, tidak memakai alat bantu pendengaran
5) Mulut
Gigi bersih, tidak ada karies gigi, tidak memakai gigi palsu, gusi tidak ada peradangan,
lidah bersih.
b. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid maupun viena jugularis.
c. Thorax dan paru
Bentuk dada simetris, paru bergerak cepat, dan bunyi paru ronchi, iramaan regular,
frekuensi 28x/ menit.
d. Jantung
Normal, tidak ada keluhan.
e. Abdomen
Bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan, peristartik 20x/ menit.
f. Ginjal
Normal, tidak ada keluhan.
g. Genitalia
Klien mengatakan tidak ada keluhan.
h. Muskuluskelotal
Ekstremitas atas simetris tidak ada odema, tangan kiri terpasang infuse RL 20 TDM.
Ekstremitas bawah normal, tidak ada nyeri tekan.
i. Integument
Turgor kulit baik tidak ada nyeri tekan, warna sawo matang.
D. POLA KEGIATAN SEHARI - HARI
1. Management terhadap kesehatan dan persepsi terhadap kesehatan, klien
mengatakan kesehatan itu penting dan jika ada keluarga yang sakit selalu membawanya
ke pelayanan kesehatan.
2. Pola nutrisi dan metabolism
Sebelum sakit : klien makan 3x sehari dengan nasi, sayur, lauk da minum 5 6 gelas
sehari, tanpa ada pantangan makanan.
Selama sakit : makan 3x sehari habis porsi yang disediakan dengan sayur dan lauk,
minum 5 6 gelas sehari, klien mengatakan mual.
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit : klien mengatakan BAB 1 2x/ hari dengan konsistensi lembek, BAK 3 4
kali sehari.

Selama sakit : klien mengatakan BAB 1 kali dengan konsistensi lembek, BAK 4 5 kali
sehari dan dibantu keluarganya untuk ke toilet.
4. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : klien tidur malam 7 8 jam sehari dari jam 21.00 05.00 WIB. Dan tidur
siang dari jam 13.00 14.00 WIB tanpa ada gangguan.
Selama sakit : tidur malam 4 5 jam dengan waktu yang tidak tentu, klien mengatakan
sulit tidur karena kalau malam nafas terasa lebih sesak.
5. Pola aktifitas
Sebelum sakit : klien adalah ayah yang rajin bekerja, dan dalam melaukan aktivitasnya
secara mandiri.
Selama sakit : klien merasa lemah dan terasa sesak dadanya untuk bernafas saat
beraktivitas seperti berjalan klien dibantu keluarga atau orang lain.
6. Pola kognitif
Klien tidak mengalami gangguan fungsi panca indra dan tidak mengalami gangguan pola
fikir serta orientasi.
7. Konsep diri
Klien adalah seorang ayah dengan 4 orang anak, bekerja sebagai petani dan berusaha
untuk memenuhi kebutuhan keluarga.
8. Peran hubungan
Klien dalam berhubungan dengan orang lain dan keluarganya baik selama sakit, klien
diberi perhatian yang lebih oleh istri dan anaknya.
9. Produksi dan seksualitas
Klien adalah seorang laki laki berusia 50 tahun, klien sudah mempunyai 4 orang anak.
10. Toleransi stress dan koping
Klien selalu memecahkan masalahnya dalam keluarga dengan bermusyawarah.
11. Nilai dan kepercayaan
Klien beragama islam yang taat beribadah dan selama dirawat klien hanya bisa berdoa
untuk kesembuhannya.
E. THERAPI MEDIK
Jenis therapi Resep Cara pemberian
Infuse RL
Therapy O2
Ranihdin
Diazepam
dexametason 20 tetes/ m
2 liter/ m
1 ampul
1 ampul
Iv
Oral
Iv

F. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal Jenis pemeriksaan Nilai normal Hasil
24/10/2011 Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Eosinofi
Netrofit
Limfosit
LED 1 jam
LED 2 jam
Colestera total
Belerudin indiret 3.6 11.00
3.80 5. 20
11.7 15.5
2.00 4.00
50 70
25 400
0 20
0 20
150 200
0, - 0,75 10
5
12, 49/ dl
0,20
87,00
18,30
0,7
2,1
211
0,84

G. ANALISA DATA
NO

DATA
DS : - Klien mengatakan
dadanya sesak saat bernafas.
- Klien mengatakan saat
batuk sekretnya susah
untuk dikeluarkan.
DO : - Paru-paru bergerak
cepat
- Respirasi 28x/ menit. Akumulasi secret pada bronkus
Bersihan jalan nafas tidak
efektif.

ETIOLOGI

DS : - Klien mengatakan
mual
DO : - Makan habis porsi
- Klien tampak lemah
- HB 12.0 Faktorbiologi(ketidakmampuan
mencerna,
mengabsorbsi makanan).
Nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
DS : - Klien mengatakan
sulit
tidur
- Klien mengatakan kalau
malam lebih sesak.
DO : - Mata tampak
kemerahan
- Wajah pucat - Sesak
nafas Gangguan pola
istirahat dan tidur

III 24/10/2011
H. DAFTAR MASALAH
No Diagnose Keperawatan Tanggal timbul Tanggal teratasi Paraf
1.

MASALAH

2.

3. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi secret pada brontus.
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologi (ketidakmampuan dalam
mencerna,mengabsorbsi makanan)
Gangguan pola istirahat dan tidur berhubungan dengan sesak nafas. 24/10/2011

24/10/2011

24/10/2011
27/10/2011

27/10/2011

27/10/2011

I. RENCANA KEPERAWATAN
Tgl/ jam Dx Tujuan dan K H Intervensi Paraf
25/10/2011

I
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam, diharapkan sesak nafas klien tidak
sesak lagi dengan K.H :
- Klien mengatakan tidak sesak lagi
- Klien mampu mengeluarkan secret. RR : 24x/ m 1. Kaji fungsi pernafasan
(frekuensi, bunyi, jumlah)
2. Ajarkan cara batuk efektif.
3. Kaji TTV
4. Atur posisi klien.
5. Koleborasi pemberian bronkodilator.

26/10/2011

II Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam diharapkan nutrisi klien terpenuhi dengan criteria hasil :
- Klien menghabiskan porsi makanan
- Klien merasa tidak lemas lagi.
- Klien tidak mual lagi. 1. Kaji pola makan
2. Anjuran klien makan sedikit tapi sering.
3. Anjuran makan makanan yang hangat.
4. Kolaborasi dengan ahli gizi.
27/10/2011 III Setelah dilakukan tindakan 3x 24 jam diharapkan klien mampu memenuhi pola
istirahat dan tidur dengan criteria hasil :
- Istirahat klien terpenuhi
- Klien tampak segar. 1. Kaji pola istirahat dan tidur.
2. Berikan O2.
3. Kolaborasi pemberian obat tidur.
J. TINDAKAN KEPERAWATAN
Tanggal No.Dx Implementasi Respon Paraf
25/10/2011
I 1. Mengkaji fungsi pernafasan
( frekuensi, bunyi, jumlah )
2. Mengajarkan cara batuk efektif.
3. Mengkaji TTV
4. Mengatur posisi klien.
5. Berkolaborasi pemberian bronkodilator.
- Nafas klien teratur, RR : 20x/m
- Klien mau mengikuti instruksi dari perawat
- TD: 120/ 80 mmHg, S: 36C. N:80x/ m, RR: 28/m
- Posisi klien semi fowler
- Obat masuk tidak ada alergi
26/10/2011 II 1. Mengkaji pola makan
2. Menganjuran klien makan sedikit tapi sering.
3. Menganjuran makan makanan yang hangat.
4. Berkolaborasi dgn ahli gizi. - Klien mau menghabiskan porsi
- Klien makan sedikit tapi sering klien ngemil roti
27/10/2011 III 1. Kaji pola istirahat dan tidur.
2. Berikan O2.
3. Kolaborasi pemberian obat tidur. - Klien tidur 6-8 jam dalam sehari
- Klien merasa nyaman
- Obat masuk klien tidak alergi
K. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/Jam DX Catatan perkembangan Paraf
27/10/ 2011
09.00 WIB I S : - Klien mengatakan sudah tidak sesak
O : - Paru paru bergerak normal
- Respirasi 20x/ menit.

A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
27/11/2011
10.00 WIB II S : - Klien mengatakan sudah tidak mual
O : - Klien mau menghabiskan porsi
- Klien makan sedikit tapi sering
- Klien ngemil roti
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji pola makan
2. Anjurkan klien makan sedikit tapi sering
27/11/2011
11.00 WIB
III S : - Klien mengatakan sudah bisa tidur
- Klien mengatakan kalau malam tidak sesak lagi.
O : - Mata tidak kemerahan
- Wajah segar
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi