Anda di halaman 1dari 32

BAB I

PENDAHULUAN
Distosia ialah keterlambatan atau kesulitan persalinan. Sebab sebabnya dapat dibagi menjadi 3
golongan, yaitu:2
1. Kelainan tenaga (atau kelainan HIS)
His yang tidak normal dalam kekuatan atau sifatnya dapat menyebabkan rintangan
pada jalan lahir sehingga persalinan mengalami hambatan atau kemacetan.
2. Kelainan janin
Persalinan dapat mengalami gangguan atau kemacetan karena kelainan dalam letak
atau dalam bentuk janin
3. Kelainan jalan Lahir
Kelainan dalam ukuran dan bentuk jalan lahir bisa menghalangi kemajuan persalinan
atau menyebabkan kemacetan.
Distosia karena kelainan letak dan bentuk janin dapat dibagi menjadi :2
a. Kelainan letak, presentasi atau posisi
b. Kelainan dalam bentuk janin
Salah satu distosia karena kelainan letak adalah letak sungsang. Letak sungsang merupakan
keadaan di mana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di
bagian bawah kavum uteri. Letak sungsang ditemukan pada 2 - 4 % kehamilan. 2,3 Beberapa
literatur lainnya menyebutkan angka 3 5 %. Insiden terbanyak terdapat pada usia kehamilan 28
minggu kira kira 25 % posisi bayi dalam keadaan letak sungsang,dan seiring dengan
bertambahnya usia kehamilan, insidens semakin berkurang.2 Di Indonesia angka kejadian letak
sungsang dapat mencapai 4 %.2
Faktor faktor yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang diantaranya adalah
prematuritas, multiparitas, kehamilan kembar, polihidramnion, hidrosefalus, panggul sempit, dan
kelainan bentuk uterus seperti uterus bikornus, uterus berseptum, kelemahan dinding uterus
0

akibat multiparitas, dan adanya tumor uterus. Adanya kelainan letak implantasi plasenta
(plasenta previa) dan panjang tali pusat yang terlalu pendek juga menyebabkan terjadinya
kehamilan sungsang.2
Diagnosis untuk kasus letak sungsang ini dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang berupa USG atau pun MRI.2
Mengingat bahaya bahayanya, sebaiknya persalinan dalam letak sungsang dihindarkan. Bila
pada pemeriksaan antenatal dijumpai letak sungsang, terutama pada primigravida, hendaknya
diusahakan melakukan versi luar. Operasi seksio sesarea bukan merupakan satu satunya terapi
dalam menangani persalinan dengan letak sungsang. Untuk melakukan operasi seksio sesarea
diperlukan indikasi yang kuat.2
Dalam persalinan, menolong bayi dengan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan dan
kesabaran dibandingkan dengan persalinan normal. Apabila tidak terjadi kemajuan dalam
persalinan maka kita dapat melakukan operasi seksio sesarea.2
Angka kematian bayi akibat persalinan sungsang lebih tinggi daripada persalinan dengan letak
kepala. Hal ini disebabkan oleh prematuritas dan penanganan persalinan yang kurang sempurna
dengan akibat hipoksia atau perdarahan dalam tengkorak.2

BAB II
LETAK SUNGSANG
Letak sungsang merupakan keadaan di mana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus
uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri, atau janin terletak pada posisi aksis
longitudinal dengan kepala di fundus uteri 2,3,4

Gambar II.1 Letak Sungsang


Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yaitu presentasi bokong murni (frank breech), presentasi
bokong kaki sempurna (completed breech presentation), presentasi bokong kaki tidak sempurna
(incompleted breech presentation), dan presentasi kaki, baik berupa ekstensi satu kaki (single
footling presentation) atau ekstensi kedua kaki (double footling presentation).2

Gambar II.2 Jenis-jenis letak Sungsang


Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan berat badan < 2500 gram: 40% adalah
FrankBreech, 10% adalah Complete Breech, dan 50% adalah Foot ling Breech. Sedangkan
presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan Berat Badan Janin > 2500 gram: 65%
adalah Frank Breech, 10% adalah Complete Breech dan 25% adalah Foot ling Breech. Posisi
janin pada presentasi sungsang ditentukan dengan menggunakan sacrum sebagai denominator
(fetal point of reference to the maternal pelvis) dan station janin pada presentasi sungsang adalah
ketinggian sacrum terhadap spina ischiadica.
Pada presentasi bokong, akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga
ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam
hanya dapat diraba sakrum. Keadaan ini lebih sering dijumpai pada primipara. Pada presentasi
bokong kaki sempurna di samping sakrum dapat diraba kedua kaki. Pada presentasi bokong kaki
tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di samping bokong sedangkan kaki yang lain terangkat
ke atas, sakrum tidak teraba.2,3,4 Pada presentasi kaki bagian paling rendah ialah satu atau dua
kaki. Letak sungsang ditemukan pada 2 - 4,6 % kehamilan. 2,3,4 Beberapa literatur lainnya
menyebutkan angka 3 5 %. Insiden terbanyak terdapat pada usia kehamilan 28 minggu,dan
seiring dengan bertambahnya usia kehamilan, insidens semakin berkurang. 2,11 Biasanya terjadi
koreksi spontan pada usia kehamilan 34 minggu menjadi presentasi kepala. 2 Kejadian presentasi
bokong ditemukan sekitar 3-4% dari seluruh persalinan tunggal. Mortalitas perinatal : kematian
perinatal 13 kali lebih tinggi daripada kematian perinatal pada presentasi kepala. Morbiditas
perinatal : 5-7 kali lebih tinggi daripada presentasi kepala. Gambaran ini dipengaruhi usia
kehamilan, berat janin dan jenis presentasi bokong. Sebab utama kematian perinatal pada
presentasi bokong : hipoksia, trauma persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital. Kelainan
kongenital terdapat 6-18% pada presentasi bokong, dibandingkan 2-3% pada presentasi kepala.
II.1. ETIOLOGI2
Faktor faktor yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang diantaranya
adalah
1. Prematuritas
2. Multiparitas
3

Rahim ibu yang telah melahirkan banyak anak sudah sangat elastis dan akan
membuat janin berpeluang besar untuk berputar hingga minggu ke-37 dan seterusnya.
3. Kehamilan kembar
Adanya lebih dari satu janin dalam rahim menyebabkan terjadinya perebutan tempat.
Setiap janin berusaha mencari tempat yang lebih nyaman, sehingga ada kemungkinan
bagian tubuh yang lebih besar (yakni bokong janin) berada di bagian bawah rahim.
4. Polihidramnion
Jumlah air ketuban yang melebihi normal menyebabkan janin lebih leluasa bergerak
walau sudah memasuki trimester ketiga.
5. Hidrosefalus
Besarnya ukuran kepala akibat kelebihan cairan (hidrosefalus) membuat janin
mencari tempat yang lebih luas, yakni di bagian atas rahim (fundus uteri).
6. Panggul sempit
Sempitnya ruang panggul mendorong janin mengubah posisinya menjadi sungsang
(kepala bayi akan sulit berputar kearah bawah)
7. Kelainan uterus (seperti fibroid) dan kelainan bentuk uterus (malformasi) seperti
uterus bikornus, uterus berseptum, kelemahan dinding uterus akibat multiparitas, dan
adanya tumor uterus.
Adanya kelainan letak implantasi plasenta (plasenta previa) juga menyebabkan terjadinya
letak sungsang. Ini dikarenakan adanya plasenta yang menutupi jalan lahir sehingga
mengurangi luas ruangan dalam rahim dan akibatnya, janin berusaha mencari tempat
yang lebih luas yakni di bagian atas rahim. Plasenta yang terletak di daerah kornu fundus
uteri dapat pula menyebabkan sungsang karena plasenta mengurangi luas ruangan di
daerah fundus. Panjang tali pusat yang terlalu pendek juga akan menyebabkan terjadinya
kehamilan sungsang.2 Kelainan pada janin atau fetus juga dapat menyebabkan letak
sungsang seperti malformasi CNS, massa di leher, aneuploidi.
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan di
dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif
lebih banyak sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian
4

janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.
Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban
relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai yang terlipat lebih besar daripada
kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruangan yang lebih luas di daerah fundus
uteri sedangkan kepala berada dalam ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus.
Tetapi dengan adanya gangguan hubungan akomodasi janin dengan akomodasi uterus
akibat faktor faktor tersebut di atas, maka terjadilah kehamilan letak sungsang. 2,3,4
Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan,
frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada pada kehamilan cukup bulan, janin
sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala.2
II.2. DIAGNOSIS
Diagnosis letak sungsang umumnya tidak sulit. Diagnosis ditegakkan dari anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.2 Seringkali wanita menyatakan lebih
terasa penuh di sebelah atas dan gerakan terasa lebih banyak di bagian bawah. Pada
pemeriksaan luar, di bagian bawah uterus tidak dapat diraba kepala janin, kepala teraba di
fundus uteri. Kadang kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan
seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. 2 Pada palpasi
abdomen dengan menggunakan manuver Leopold I ditemukan kepala pada fundus uteri.
Leopold II ditemukan punggung pada salah satu sisi abdomen dan bagian-bagian kecil
janin pada sisi yang lain. Leopold III menunjukkan tidak terjadinya engagement. Denyut
jantung umumnya terdapat setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus.2
Apabila diagnosis letak sungsang dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat, misalnya
karena dinding perut tebal, uterus mudah berkontraksi atau banyaknya air ketuban, maka
diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan dalam.2 Setelah ketuban pecah dapat lebih
jelas adanya bokong yang ditandai dengan adanya sacrum, kedua tuberositas iskii dan
jika janin telah turun dan memasuki rongga pelvis kemungkinan alat kelamin janin dapat
diraba.2 Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba di samping
bokong, sedangkan pada presentasi bokong tidak sempurna hanya teraba satu kaki
disamping bokong. Informasi yang paling akurat berdasarkan lokasi sakrum dan prosesus
5

untuk diagnosis posisi. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan.
Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang letaknya tidak
sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak
tangan.
Pada persalinan lama, bokong mengalami edema sehingga kadang-kadang sulit untuk
membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong
dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan
otot, sedangkan jari yang dimasukkan ke dalam mulut akan meraba tulang rahang dan
alveola tanpa ada hambatan, mulut dan tulang pipi akan membentuk segitiga, sedangkan
anus dan tuberosis iskii membentuk garis lurus.
Sebagai pemeriksaan penunjang, penggunaan USG dan MRI dapat dipertimbangkan.
Pemeriksaan ultrasonografik yang dilakukan oleh operator yang berpengalaman dapat
menentukan presentasi janin, sikap, ukuran kepala, diameter biparietal, derajat fleksi
janin, adanya anomali janin, jumlah air ketuban, letak plasenta, adanya kehamilan ganda
atau jumlah kehamilan, malformasi jaringan lunak atau tulang janin, abnormalitas uterus,
serta berat janin dan usia gestasi. Selain itu USG juga dapat untuk mencari kemungkinan
adanya lilitan tali pusat pada leher janin. Sedangkan MRI merupakan jenis pemeriksaan
radiologis yang relatif tidak membahayakan untuk janin maupun ibu. Pada foto rontgen
(bila perlu) untuk menentukan posisi tungkai bawah, konfirmasi letak janin serta fleksi
kepala, menentukan adanya kelainan bawaan anak.

Gambar II.3 Foto pemeriksaan penunjang pada letak lintang


6

II.3. MEKANISME PERSALINAN


Banyak dokter memilih untuk melakukan seksio sesarea elektif untuk kehamilan letak
sungsang. Indikasi yang tepat untuk dilakukannya seksio sesarea pada kehamilan
sungsang antara lain adalah plasenta previa, serta panggul sempit. 2,3,4 Namun
demikian di negara negara maju, seksio sesarea menjadi metode persalinan terpilih
dengan tujuan untuk menurunkan angka mortalitas dan morbiditas perinatal.
Keputusan melakukan seksio sesarea elektif terutama untuk pasien dengan kehamilan
kurang dari 34 minggu atau taksiran berat janin kurang dari 2000 g, janin dengan
kepala hiperekstensi, suspek lilitan tali pusat, adanya kelainan bentuk panggul,
primigravida tua, janin dengan nilai sosial tinggi, makrosomia, dan presentasi kaki.2,3,4
Persalinan pervaginam dapat dilakukan pada posisi bokong murni, janin dalam
keadaan fleksi dan tidak ada tangan yang menjungkit, usia kehamilan 36 42
minggu, panggul normal, tidak ada gawat janin, serta adanya ruang operasi yang
cepat tersedia dan operator yang terampil.2,3,4
Mekanisme persalinan letak sungsang yang terbagi atas 3 tahap yaitu persalinan
bokong, persalinan bahum dan persalinan kepala dapat dilihat dalam gambar berikut:

Tipe dari presentasi bokong:


a) a) Presentasi bokong (frank breech
b) b) Presentasi bokong kaki
sempurna (complete breech)
c) c) Presentasi bokong kaki tidak
sempurna dan presentasi kaki
(incomplete or footling)

Bokong masuk ke pintu atas


panggul dalam posisi atau
dengan garis paha melintang
atau miring.
Setelah

trokanter

mencapai

dasar

belakang
panggul,

terjadi putaran paksi dalam


sehingga

trokanter

depan

berada di bawah simfisis.


Penurunan bokong dengan trokanter
belakangnya berlanjut, sehingga
distansia

bitrokanterika

janin

berada di pintu bawah panggul.

Terjadi

persalinan

bokong,

dengan trokanter depan sebagai


hipomoklion.
Setelah trokanter belakang lahir,
terjadi fleksi lateral janin untuk
persalinan

trokanter

depan,

sehingga seluruh bokong janin


lahir.
Jika bokong tidak mengalami
kemajuan
berikutnya,

selama

kontraksi

episiotomi

dapat

dilakukan dan bokong dilahirkan


dengan traksi ke bawah perut.

Terjadi putaran paksi luar, yang


menempatkan punggung bayi ke
arah perut ibu.
Penurunan bokong berkelanjutan
sampai kedua tungkai bawah
lahir.

Jika kaki janin telah keluar,


penolong dapat

menyusupkan

tangan sepanjang kaki anterior


dan melahirkan kaki dengan flexi
dan abduksi sehingga bagian
badan lainnya dapat dilahirkan.
Bahu janin mencapai pelvic 'gutter'
(jalan sempit) dan melakukan
putar

paksi

dalam

sehingga

diameter biacromion terdapat pada


diameter anteroposterior diameter
pelvic bagian luar.
Secara

simultan,

bokong

melakukan rotasi anterior

90o.

Kepala janin kemudian masuk ke


tepi pelvik, sutura sagitalis berada
pada tepi diameter transversal.
Penurunan ke dalam pelvic terjadi
dengan flexi dari kepala.
(Professor Jeremy Oats and Professor Suzanne Abraham, 20057

Singkatnya: Bokong masuk ke dalam rongga panggul dengan garis pangkal paha
melintang atau miring. Setelah menyentuh dasar panggul terjadi putaran paksi dalam,
sehingga di pintu bawah panggul garis panggul paha menempati diameter
anteroposterior dan trokanter depan berada di bawah simfisis. Kemudian terjadi fleksi
lateral pada badan janin, sehingga trokanter belakang melewati perineum dan lahir
seluruh bokong diikuti oleh kedua kaki. Setelah bokong lahir terjadi putaran paksi
luar dengan perut janin berada di posterior yang memungkinkan bahu melewati pintu
atas panggul dengan garis terbesar bahu melintang atau miring. Terjadi putaran paksi
dalam pada bahu sehingga bahu depan berada di bawah simfisis dan bahu belakang
melewati perineum. Pada saat tersebut kepala masuk ke dalam rongga panggul
dengan sutura sagitalis melintang atau miring. Di dalam rongga panggul terjadi
putaran paksi dalam kepala sehingga muka memutar ke posterior dan oksiput ke arah
simfisis. Dengan suboksiput sebagai hipomoklion, maka dagu, mulut, hidung, dahi
dan seluruh kepala lahir berturut-turut melewati perineum.2,3,4
Ada perbedaan nyata antara kelahiran janin dalam presentasi kepala dan kelahiran
janin dengan letak sungsang. Pada presentasi kepala, yang lahir lebih dahulu adalah
bagian janin yang terbesar, sehingga bila kepala telah lahir, kelahiran badan tidak
memberi kesulitan. Sebaliknya pada letak sungsang, berturut-turut lahir bagian
bagian yang makin lama makin besar, dimulai dari lahirnya bokong, bahu dan
kemudian kepala. Dengan demikian meskipun bokong dan bahu telah lahir, hal
tersebut belum menjamin bahwa kelahiran kepala juga berlangsung dengan lancar.2,3,4

10

Gambar II.4 Persalinan Letak Sungsang


II.4. PENANGANAN
A.

Dalam kehamilan: 1,2,4,5


Mengingat bahaya bahayanya, sebaiknya persalinan dalam letak sungsang
dihindarkan. Untuk itu bila pada pemeriksaan antenatal dijumpai letak sungsang,
terutama pada primigravida, hendaknya diusahakan melakukan versi luar menjadi
presentasi kepala. Pada umur kehamilan 28-30 minggu, mencari kausa daripada letak
sungsang yakni dengan USG; seperti plasenta previa, kelainan kongenital, kehamilan
ganda, kelainan uterus. Jika tidak ada kelainan pada hasil USG, maka dilakukan
knee chest position atau dengan versi luar (jika tidak ada kontraindikasi).
Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan antara 34 dan 38 minggu. Pada
umumnya versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu dilakukan karena
kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah 38 minggu
versi luar sulit untuk berhasil karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif
telah berkurang.2,3,4,5

11

Gambar II.5 Versi luar pada letak sungsang


Sebelum melakukan versi luar, diagnosis letak janin harus pasti, sedangkan denyut
jantung janin harus dalam keadaan baik. Apabila bokong sudah turun, bokong harus
dikeluarkan lebih dulu dari rongga panggul. Kalau bokong tidak dapat dikeluarkan
dari rongga panggul, usaha versi luar tidak ada gunanya.2

Gambar II.6 Versi luar pada letak sungsang

12

Selama versi dilakukan dan setelah versi luar berhasil denyut jantung janin harus
selalu diawasi, baik dengan non stress test maupun dengan USG. Sesudah janin
berada dalam keadaan presentasi kepala, kepala didorong masuk ke dalam rongga
panggul.2
Kontraindikasi versi luar :2,3,4
1. Panggul sempit
2. Perdarahan antepartum
3. Hipertensi
4. Kehamilan kembar
5. Plasenta previa
Keberhasilan versi luar 35-86 % (rata-rata 58 %). Peningkatan keberhasilan
terjadi pada multiparitas, usia kehamilan, frank breech, letak lintang. Newman
membuat prediksi keberhasilan versi luar berdasarkan penilaian seperti Bhisop skor
(Bhisop-like score).
Skor

Pembukaan serviks

1-2

3-4

5+

Panjang serviks (cm)

Station

-3

-2

-1

+1,+2

Konsistensi

Kaku

Sedang

Lunak

Position

posterior

Mid

anterior

Artinya: Keberhasilan 0% jika nilai <2 dan 100 % jika nilai >9.
Bila terdapat kegagalan versi luar karena penderita meregangkan otot otot perutnya,
maka dapat dilakukan dengan narkose. Namun demikian karena narkose harus cukup
dalam, sehingga bahaya yang timbul adalah karena penderita tidak dapat merasa sakit
ada kemungkinan terjadi lepasnya plasenta akibat penggunaan tenaga berlebihan. 2
Versi luar dihentikan bila dijumpai keadaan adanya hambatan, nyeri, dan gangguan
13

denyut jantung janin, baik berupa peningkatan atau penurunan yang nyata maupun
berupa iregularitas.2,3,4
Versi luar dapat mengalami kegagalan akibat jumlah air ketuban sedikit, presentasi
bokong murni (akibat pergeseran letak kaki saat diputar), kelainan bentuk uterus,
kontraksi otot perut berlebihan, kehamilan ganda dan tali pusat pendek. Resiko yang
terjadi akibat versi luar adalah persalinan prematur, ketuban pecah dini, solusio
plasenta, perdarahan, dan lilitan tali pusat.2
B.

Dalam persalinan :1,2,3,4


Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan dan
kesabaran dibandingkan dengan persalinan letak kepala. Pertama-tama hendaknya
ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang menjadi indikasi sectio caesar, seperti
panggul yang sempit, plasenta previa, atau adanya tumor dalam rongga panggul. Pada
persalinan sungsang, bila dicurigai adanya kesempitan panggul sedangkan versi luar
tidak berhasil, maka tidak boleh dilakukan partus percobaan. Dalam keadaan ini
mungkin timbul kesulitan dalam melahirkan kepala.
Persalinan pada letak sungsang dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu persalinan
pervaginam atau perabdominal (sectio caesar). Penentuan cara persalinan adalah
sangat individual, kriteria pada tabel dibawah dapat digunakan untuk menentukan
cara persalinan per vaginam atau per abdominal (sectio caesar) :
Persalinan pervaginam

Sectio caesar

Presentasi Frank Breech


Usia kehamilan 34 minggu
TBJ 2000-3500 gram
Kepala fleksi
Ukuran panggul adekuat (berdasarkan

Presentasi footling
Janin preterm (25-34 minggu)
TBJ > 3500 gr atau < 1500 gr
Kepala janin defleksi atau hiperekstensi
Panggul sempit atau ukuran dalam nilai

X-ray pelvimetry)

borderline

Diameter transversa PAP 11,5 cm dan


diameter anteroposterior 10,5 ; Diameter
tranversal panggul tengah 10 cm, dan
diameter anteroposterior 11,5 cm.
14

Tidak ada indikasi sectio caesar pada Bagian terendah janin belum engage
ibu atau anak
Partus lama
Janin previable (usia kehamilan <25
Primi tua
minggu & < 700 gr)
Infertilitas atau Riw. Obstetric buruk
Kelainan kongenital +
Proses persalian berlangsung normal Letak kaki pada kehamilan 25 minggu
mekipun sudah direncanakan section tanpa

disertai

kelainan

kongenital

Caesar (persalian per vaginam masih (mencegah prolaps tali pusat)


merupakan pilihan dibandingkan SC )

Ketuban pecah dini

Selama terjadi kemajuan pada persalinan dan tidak ada tanda tanda bahaya yang
mengancam janin, maka tidak diperlukan tindakan untuk mempercepat kelahiran
janin.
Setelah bokong lahir tidak boleh dilakukan tarikan pada bokong atau dorongan
Kristeller, karena kedua tindakan tersebut dapat menyebabkan kedua lengan
menjungkit ke atas dan kepala terdorong turun di antara lengan sehingga menyulitkan
kelahiran lengan dan bahu.
Pada saat kepala masuk rongga panggul, tali pusat tertekan di antara kepala janin dan
panggul ibu. Dengan demikian lahirnya bahu dan kepala tidak boleh memakan waktu
terlalu lama dan harus diusahakan supaya bayi sudah lahir seluruhnya dalam waktu 8
menit sesudah umbilikus lahir, untuk mencegah kerusakan susunan saraf pusat akibat
hipoksia janin. Setelah umbilikus lahir, tali pusat ditarik sedikit sehingga kendor
untuk mencegah teregangnya tali pusat dan terjepitnya tali pusat antara kepala dan
panggul.2
Pada persalinan pervaginam, berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan
janin pervaginam, persalinan pervaginam dibagi menjadi 3 yaitu:
a. Persalinan spontan (spontaneous breech), janin dilahirkan dengan kekuatan dan
tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara Bracht.

15

b. Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery), janin dilahirkan
sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan
tenaga penolong.
c. Ekstraksi sungsang (total breech extraction), janin dilahirkan seluruhnya dengan
memakai tenaga, penolong.
Prosedur pertolongan persalinan spontan (spontaneous breech)
Tahapan:
1. Tahap pertama : fase lambat, yaitu mulai melahirkan bokong sampai pusat (scapula
depan)
2. Tahap kedua : fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusat sampai lahirnya mulut.
Harus tercapai dalam waktu 8 menit.
3. Tahap ketiga : fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir.
Teknik:
1. Sebelum melakukan pimpinan persalinan, penolong harus memperhatikan sekali
lagi persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong. Pada persiapan kelahiran janin
harus selalu disediakan cunam Piper.
2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedang penolong berada di depan vulva. Ketika
timbul his ibu disuruh mengejan dan merangkul kedua pangkal paha. Pada saat
bokong mulai membuka vulva (crowning) disuntikkan 2-5 unit oksitosin
intramuskuler.
3. Episiotomi dikerjakan saat bokong membuka vulva. Segera setelah bokong lahir,
bokong dicengkram secara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu
panjang paha, sedangkan jari-jari lain memegang panggul.
4. Pada setiap his, ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir dan tampak
teregang, tali pusat dikendorkan. Kemudian penolong melakukan hiperlordosis
pada bagian janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin
didekatkan ke punggung ibu. Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa
melakukan tarikan sehingga gerakan tersebut disesuaikan dengan gaya berat
badan janin. Bersamaan dengan dilakukannya hiperlordosis, seorang asisten
melakukan ekspresi Kristeller pada fundus uteri sesuai dengan sumbu panggul.
16

Dengan gerakan hiperlordosis ini berturut-turut lahir pusar, perut, badan, lengan,
dagu, mulut, dan akhirnya kepala.

Gambar II.7. Perasat Bracht


5. Janin yang baru lahir segera diletakan diperut ibu. Bersihkan jalan nafas dan
rawat tali pusat.
Keuntungan :
Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena tangan penolong tidak
ikut masuk ke dalam jalan lahir. Dan juga cara ini yang paling mendekati
persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.
Kerugian :
Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak sungsang dapat
dipimpin secara Bracht. Terutama terjadi peda keadaan panggul sempit, janin besar,
jalan lahir kaku seperti pada primigravida, adanya lengan menjungkit atau
menunjuk.
Prosedur Manual Aid (partial breech extraction; assisted breech delivery)
Indikasi :
Dilakukan jika pada persalinan dengan cara Bracht mengalami kegagalan, misalnya
terjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala. Dan memang dari awal sudah
direncanakan untuk manual aid.
Tahapan : 1,2,3,4,5
1. Tahap pertama : lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan kekuatan
17

dan tenaga ibu sendiri.


2. Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong.
Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara :
a)

Klasik (Deventer)

b)

Mueller

c)

Lovset

d)

Bickenbach.

3. Tahap ketiga : lahirnya kepala, dapat dengan, cara


a)

Mauriceau (Veit-Smellie)

b)

Najouks

c)

Wigand Martin-Winckel

d)

Parague terbalik

e)

Cunam piper

Teknik :
Tahap pertama persalinan secara Bracht sampai pusat lahir. Tahap kedua melahirkan
bahu dan langan oleh penolong yang dapat dilakukan dengan teknik:
1. Cara klasik

Gambar II.8. Perasat Klasik


Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini melahirkan lengan belakang
lebih dulu karena lengan belakang berada di ruang yang luas (sacrum), kemudian
melahirkan lengan depan yang berada di bawaah simpisis. Kedua kaki janin
dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi
18

ke atas sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Bersamaan
dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari
tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fossa kubiti kemudian
lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap
muka janin. Untuk melahirkan lengan depan, pergelangan kaki janin diganti
dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung
janin mendekati punggung ibu. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan.
Untuk melahirkan lengan depan, dada dan punggung janin dipegang dengan
kedua tangan. Tubuh janin diputar untuk mengubah lengan depan supaya berada
di belakang dengan arah putaran sedemikian rupa sehingga punggung melewati
simfisis, kemudian lengan yang sudah berada di belakang tersebut dilahirkan
dengan cara yang sama.
Keuntungan cara klasik adalah pada umumnya dapat dilakukan pada semua
persalinan letak sungsang tetapi kerugiannya lengan janin relative tinggi didalam
panggul sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang dapat
manimbulkan infeksi.
2. Cara Mueller
Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara Mueller ialah melahirkan bahu dan
lengan depan lebih dulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan
lengan belakang.

Gambar II.9. Perasat Mueller


19

Bokong janin dipegang dengan femuro-pelvik yaitu kedua ibu jari penolong
diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk pada krista iliaka dan jarijari lain mencengkram bagian depan. Kemudian badan ditarik ke curam ke bawah
sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di bawah simpisis dan lengan depan
dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya. Setelah bahu depan dan lengan
lahir, tarik badan janin ke atas sampai bahu belakang lahir. Tangan penolong tidak
masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi.
3. Cara Lovset
Prinsip melahirkan persalinan secara Lovset ialah memutar badan janin dalam
setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi curam ke bawah sehingga
bahu yang sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir dibawah simpisis dan
lengan dapat dilahirkan. Dasar pemikirannya adalah bahu belakang selalu lebih
rendah dari bahu depan karena lengkungan jalan lahir, sehingga bila bahu
belakang diputar ke depan dengan sendirinya akan lahir di bawah simfisis.

Gambar II.10. Perasat Loevset


Setelah sumbu bahu janin terletak dalam ukuran muka belakang, dengan kedua
tangan pada bokong, tubuh janin ditarik ke bawah sampai ujung bawah skapula
depan terlihat di bawah simfisis. Kemudian tubuh janin diputar dengan cara
memegang dada dan punggung oleh dua tangan sampai bahu belakang terdapat di
depan dan tampak di bawah simfisis. Bahu yang lain yang sekarang menjadi bahu
20

belakang, dilahirkan dengan memutar kembali tubuh janin ke arah yang


berlawanan sehingga bahu belakang menjadi bahu depan dan lengan dapat
dilahirkan dengan mudah.

Gambar II.11. Perasat Loevset


Keuntungannya yaitu sederhana dan jarang gagal, dapat dilakukan pada semua
letak sungsang, minimal bahaya infeksi. Cara Lovset tidak dianjurkan dilakukan
pada sungsang dengan primigravida, janin besar, panggul sempit.
4. Cara Bickhenbach
Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan cara
klasik.
Tahap ketiga : melahirkan kepala yang menyusul (after coming head)
1. Cara Mauriceau (Veit-Smellie)
21

Gambar II.13. Perasat Mauriceau


Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan
lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari keempat
mencengkeram fossa kanina, sedang jari lain mencengkeram leher. Badan anak
diletakkan diatas lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda.
Jari telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain mencengkeram leher janin dari
punggung. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil
seorang asisten melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan
oleh penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung. Bila
suboksiput tampak dibawah simpisis, kepala dielevasi keatas dengan suboksiput
sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata dahi,
ubun-ubun besar dan akhirnya lahirnya seluruh kepala janin.

Gambar II. 14. Perasat Mauriceau


22

Untuk melahirkan kepala. Badan janin dengan perut ke bawah diletakkan pada
lengan kiri penolong. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut janin sedangkan jari
telunjuk dan jari manis pada maksilla untuk mempertahankan kepala janin tetap
pada keadaan fleksi. Tangan kanan memegang bahu janin dari belakang dengan
jari telunjuk dan jari tengah berada di sebelah kiri dan kanan leher. Janin ditarik
ke bawah dengan tangan kanan sampai suboksiput atau batas rambut di bawah
simfisis. Kemudian tubuh janin digerakkan ke atas sedangkan tangan kiri tetap
mempertahankan fleksi kepala sehingga muka lahir melewati perineum disusul
bagian kepala yang lain.
2. Cara Prague Terbalik

Gambar II.15 Perasat Prague Terbalik


Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang dekat
sacrum

dan

muka

janin

menghadap

simpisis.

Satu

tangan

penolong

mencengkeram leher dari bawah dan punggung janin diletakkan pada telapak
tangan penolong. Tangan penolong yang lain memegang kedua pergelangan kaki,
kemudian ditarik keatas bersamaan dengan tarikan pada bahu janin sehingga perut
janin mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion, kepala janin dapat
dilahirkan.

23

3. Cara Cunam Piper


Penggunaan cunam Piper dapat dilakukan bila terdapat kesulitan melahirkan
kepala dengan cara Mauriceau. Cara ini dianggap lebih baik karena tarikan
dilakukan pada kepala bukan leher.

Gambar II.16. Dengan Cunam Piper


Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan kedua lengan janin
diletakkan dipunggung janin. Kemudian badan janin dielevasi ke atas sehingga
punggung janin mendekati punggung ibu. Pemasangan cunam piper sama
prinsipnya dengan pemasangan pada letak belakang kepala. Hanya saja cunam
dimasukkan dari arah bawah sejajar dengan pelipatan paha belakang. Setelah
oksiput tampak dibawah simpisis, cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput
sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan akhirnya
seluruh kepala lahir.
4. Cara Naujoks
Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari penolong tidak
dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua tangan penolong yang mencengkeram
leher janin menarik bahu curam kebawah dan bersamaan dengan itu seorang
asisten mendorong kepala janin kearah bawah. Cara ini tidak dianjurkan lagi
karena menimbulkan trauma yang berat.
Prosedur Ekstraksi Sungsang
24

1. Teknik ekstraksi kaki


Tangan dimasukkan ke dalam jalan lahir mencari kaki depan dengan menelusuri
bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada
paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Tangan yang dikuar mendorong
fundus uterus ke bawah. Setelah kaki bawah fleksi pergelangan kaki dipegang
oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut.
Kedua tangan memegang betis janin, kaki ditarik curam kebawah sampai pangkal
paha lahir. Pangkal paha dipegang kemudian tarik curam ke bawah trokhanter
depan lahir. Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi keatas
sehingga trokhanter belakang lahir dan bokong pun lahir. Setelah bokong lahir
maka untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik pegangan femuropelviks, badan janin ditarik curam kebawah sampai pusat lahir.

Gambar II.17. Ekstraksi Kaki


Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lainnya dilakukan cara persalinan
yang sama seperti pada manual aid.
2. Teknik ekstraksi bokong
Dilakukan pada letak bokong murni (frank breech) dan bokong sudah berada di
dasar panggul sehingga sukar menurunkan kaki. Jari telunjuk tangan penolong
yang searah bagian kecil janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan di
pelipatan paha depan. Dengan jari telunjuk ini pelipatan paha dikait dan ditarik
25

curam kebawah, sehingga trokhanter tampak dibawah simpisis, maka jari telunjuk
penolong yang lain segera mengait pelipatan paha ditarik curam kebawah sampai
bokong lahir. Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara femuro-pelviks
kemudian janin dapat dilahirkan dengan cara manual aid.
Prosedur Persalinan Sungsang Perabdominam
Persalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu merupakan yang terbaik
ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak sungsang
pervaginam memberi trauma yang sangat berarti bagi janin. Namun hal ini tidak berarti
bahwa semua letak sungsang harus dilahirkan perabdominam. Persalinan diakhiri
dengan seksio sesaria bila:
1. Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya (disproporsi feto pelvic
atau skor Zachtuchni Andros 3).
Parameter
Paritas
Pernah letak
sungsang
TBJ
Usia kehamilan
Station
Pembukaan

Skor Zachtuchni Andros


Nilai
0
1
Primi
multi
Tidak
1 kali
> 3650 g
> 39 minggu
< -3
2 cm

3649-3176 g
38 minggu
-2
3 cm

2
2 kali
< 3176 g
< 37 minggu
-1 atau >
4 cm

serviks
Arti nilai:
3 : persalinan perabdominam
4

: evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin, bila nilai tetap
dapat dilahirkan pervaginam.

>5 : dilahirkan pervaginam.


2. Tali pusat menumbung pada primi/multigravida.
3. Didapatkan distosia
4. Umur kehamilan:
26

Prematur (EFBW=2000 gram)

Post date (umur kehamilan 42 minggu)

5. Nilai anak (hanya sebagai pertimbangan)


Riwayat persalinan yang lalu: riwayat persalinan buruk, milai social janin tinggi.
6. Komplikasi kehamilan dan persalinan:
-

Hipertensi dalam persalinan

Ketuban pecah dini

II.5. KOMPLIKASI
Komplikasi persalinan letak sungsang antara lain:
1. Dari faktor ibu:
1. Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir, atonia uteri, sisa plasenta
2. Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritis)
3. Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis
2. Dari faktor bayi:
1. Perdarahan

seperti

perdarahan

intracranial,

edema

intracranial,

perdarahan alat-alat vital intra-abdominal


2. Infeksi karena manipulasi
3. Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ekstremitas, persendian leher,
rupture alat-alat vital intraabdominal, kerusakan pleksus brachialis dan
fascialis, kerusakan pusat vital di medulla oblongata, trauma langsung
alat-alat vital (mata, telinga, mulut), asfiksia sampai lahir mati(1,5,6).
II.6. PROGNOSIS 1,2,3
Angka kematian bayi akibat persalinan sungsang lebih tinggi daripada persalinan
dengan letak kepala. Sebab kematian utama adalah akibat prematuritas dan penanganan
persalinan yang kurang sempurna dengan akibat hipoksia atau perdarahan dalam
tengkorak. Hipoksia akibat terjepitnya tali pusat antar kepala dan panggul dapat
menyebabkan lepasnya plasenta.

27

Kelahiran janin di atas 8 menit setelah umbilikus lahir dapat membahayakan janin. Di
samping itu bila janin bernapas sebelum hidung dan mulut lahir dapat menyebabkan
sumbatan jalan napas akibat terhisapnya mukus.
Laserasi jalan lahir dapat terjadi akibat dilatasi serta pendataran serviks yang tidak
sempurna, demikian juga perineum dapat mengalami robekan setelah kepala lahir. Pada
janin dapat terjadi bahaya fraktur klavikula, humerus dan femur.
Adanya anemia pada ibu juga harus diperhatikan mengingat rendahnya kadar
hemoglobin dapat mempengaruhi kontraksi uterus. Pada persalinan dan post partum
harus diperhatikan kemungkinan terjadinya inersia uteri dan perdarahan post partum.

28

BAB III
PENUTUP
Letak sungsang merupakan keadaan di mana janin terletak memanjang dengan kepala di
fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri, atau janin terletak pada posisi
aksis longitudinal dengan kepala di fundus uteri 1,2,3 .
Jenis - jenis letak sungsang, yaitu presentasi bokong murni (frank breech), presentasi bokong
kaki sempurna (completed breech presentation), presentasi bokong kaki tidak sempurna
(incompleted breech presentation), dan presentasi kaki, baik berupa ekstensi satu kaki (single
footling presentation) atau ekstensi kedua kaki (double footling presentation).2
Faktor faktor yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang diantaranya adalah
prematuritas, multiparitas, kehamilan kembar, polihidramnion, hidrosefalus, panggul sempit,
dan kelainan bentuk uterus seperti uterus bikornus, uterus berseptum, kelemahan dinding
uterus akibat multiparitas, dan adanya tumor uterus. Adanya kelainan letak implantasi
plasenta (plasenta previa) dan panjang tali pusat yang terlalu pendek juga menyebabkan
terjadinya kehamilan sungsang.2
Diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Pemeriksaan fisik yang dapat kita lakukan adalah dengan pemeriksaan luar. Apabila tidak
berhasil maka diagnosis letak sungsang ini dapat kita buat berdasarkan pemeriksaan dalam.
Apabila masih ada keragu raguan harus dipertimbangkan pemeriksaan penunjang berupa
USG atau MRI.2
Penanganan letak sungsang ini dapat dilakukan versi luar bila masih dalam kehamilan. Bila
dalam persalinan maka kita dapat menolong persalinan ini dengan menggunakan perasat
perasat Bracht, klasik, Mller, Loevset dan Mauriceau.1,2,3,4 Menolong persalinan dengan
letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan dan kesabaran dibandingkan dengan
persalinan normal. Apabila tidak terjadi kemajuan dalam persalinan maka kita dapat

29

melakukan operasi seksio sesarea. Untuk melakukan operasi seksio sesarea diperlukan
indikasi yang kuat.2
Kelahiran janin di atas 8 menit setelah umbilikus lahir dapat membahayakan janin. Di
samping itu bila janin bernapas sebelum hidung dan mulut lahir dapat menyebabkan
sumbatan jalan napas akibat terhisapnya mukus.2,3
Angka kematian bayi akibat persalinan sungsang lebih tinggi daripada persalinan dengan
letak kepala. Hal ini disebabkan oleh prematuritas dan penanganan persalinan yang kurang
sempurna dengan akibat hipoksia atau perdarahan dalam tengkorak.2,3

30

DAFTAR PUSTAKA

1. Wiknjosastro H prof, dr , Saifuddin AB, Rachimhadi T. Ilmu Bedah Kebidanan, Jakarta :


Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2007 : 104 122
2. Wiknjosastro, H prof,dr, et all. Ilmu kebidanan Edisi Ketiga. Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 2002 : 595 622
3. Cunningham FG et al. Dystocia due to Abnormalities in Presentation, Position or
Development of the Fetus, Chapter 20. in William Obstetrics. 20 th ed. Connecticut :
Appleton & Lange, 1993 : 493 500
4. Dutta DC, Malposition, malpresentation, cord prolapse. In Text Book of Obstetrics,
Calcutta : New Central Book Agency, 1998 : 390 431
5. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Malpresentation. In: Obstetrics normal and problem
pregnancies.

3rd ed. New York: Churchill Livingstone. Ltd. 2000:478-90.

6. Giuliani A, Scholl WMJ, Basver A, Tamussino KF. Mode of delivery and outcome of 699
term singleton breeech deliveries at a single center. Am J Obstet Gynecol 2002;187:16948.
7. Jeremy Oats and Suzanne Abraham. 2005. Llewellyn-Jones Fundamentals of Obstetrics
and Gynaecology 8th Edition. Elsevier Mosby, Edinburgh: 168-171

31