Anda di halaman 1dari 12

I.

IDENTITAS

Nama

: An. H

Umur

: 6 tahun

Jenis Kelamin

: Laki - laki

Alamat

: Situgede 07/09 Tenjolaya pasirjambu kabupaten: Bandung

Masuk Ruangan

: 15 Februari 2012

No. Rekam Medis

: 254906

Tgl. Diperiksa

: 15 Februari 2012

Nama Ayah

: Tn. I

Umur

: 36 Tahun

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Buruh

Nama Ibu

: Ny.R

Umur

: 22 Tahun

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

II.

ANAMNESIS
Autoanamnesis terhadap Ibu Pasien , serta dari Rekam Medik.

1. Keluhan Utama
Pucat

2. Riwayat Penyakit Sekarang


Os datang dengan keluhan tampak pucat sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan
pucat terjadi secara berulang dan pertama kali os tampak pucat kurang lebih sekitar 2 tahun
yang lalu. Menurut keterangan ibunya, keluhan pucat paling terlihat di daerah muka, telapak
tangan, dan telapak kaki. Keluhan pucat disertai rasa cepat lelah. Keluhan disertai rasa
pusing, namun tidak sampai mengganggu konsentrasi belajar. 1 hari keluhan tidak ada
perbedaan dengan hari sebelumnya. Keluhan tidak disertai panas badan, sesak, mual dan
muntah. Ibu os mengatakan, berat badan Os sulit naik.
Riwayat

adanya batuk yang tidak sembuh-sembuh disangkal.

Riwayat kontak dengan

penderita batuk lama atau batuk berdahak diakui oleh ibu Os. Riwayat mudah patah tulang
bukan akibat benturan atau trauma lainnya dan tanpa diketahui sebab yang jelas disangkal.
Riwayat perdarahan seperti mimisan, kecelakaan, perdarahan yang sukar berhenti, adanya
luka memar serta bintik kemerahan yang sering muncul dikulit atau gejala muntah dan berak
darah disangkal. Riwayat adanya perubahan tingkah laku yang aneh disangkal. Riwayat
cacingan seperti terasa gatal didaerah sekitar dubur disangkal. Riwayat mempunyai kebiasaan
main ditanah atau pasir di luar rumah tanpa menggunakan alas kaki disangkal. Riwayat pada
anggota keluarga penderita pernah transfusi darah berulang diakui, yaitu kakek dari ibu Os.
Riwayat ibu sering mengalami kurang darah disangkal. Riwayat pernikahan anggota keluarga
yang masih berhubungan darah disangkal.

Saat Os berusia 4 tahun, saat keluhan pucat pertama kali muncul. Os tampak pucat sekali
yang disertai keluhan lemah dan lesu, tidak ada demam, tidak ada bintik-bintik merah di
kulit, tidak ada mimisan atau perdarahan di gusi, dan gejala batuk pilek dikatakan tidak ada.
Os dibawa berobat oleh ibunya ke IGD RSUD Soreang. Setelah dilakukan pemeriksaan, Os
dikatakan mengidap anemia berat yang memerlukan transfuse secara rutin . Os dirawat
selama 2 hari untuk mendapatkan transfuse darah merah (Ibu Os tidak mengetahui jumlah

darah merah yang ditransfusikan), serta vitamin. Selama perawatan kondisi Os membaik,
dan pucat berkurang.
Setelah itu Os rutin menjalani terapi transfusi rata-rata setiap 4 minggu sekali atau jika Os
tampak semakin pucat. Setelah dilakukan transfusi keluhan pucat berkurang. Dua hari
setelah terapi transfusi Os rutin kontrol di poli klinik anak.

3.Riwayat Penyakit Dahulu


Saat os berusia 2 tahun,saat pertama kali pucat, Os mengalami keluhan yang sama seperti
sekarang.

4.Riwayat Penyakit Keluarga


Ibu os mengatakan , kakek dari ibu Os, mengalami keluhan yang sama seperti Os. Kakek Os
rutin transfuse darah merah setiap 4 minggu sekali. 3 tahun yang lalu, kakek Os meninggal
(penyebab kematian, tidak diketahui oleh ibu Os).

5.Silsilah/Ikhtisar keturunan

Keterangan:
= laki-laki sehat
= laki laki sakit
= perempuan sehat

6.Riwayat pribadi
a. Riwayat kehamilan
Kehamilan ini merupakan kehamilan yang kedua. Menurut keterangan ibunya, ia
mengandung 9 bulan. Ibu tidak pernah sakit yang serius selama hamil. Riwayat minum jamu
atau obat-obatan disangkal. Memeriksakan kehamilannya ke bidan secara teratur dan
mengkonsumsi vitamin yang diberikan oleh bidan.

b.Riwayat persalinan
Os lahir spontan, cukup bulan, ditolong bidan, langsung menangis,berat lahir 2,6 kg, tetapi
ibunya lupa panjang badan Os.

c.Riwayat pascalahir
Tidak ada keluhan

7.Riwayat Makan dan Minum Anak :

ASI diberikan sejak lahir sampai usia 9 bulan.

Sejak usia 9 bulan diberikan bubur SUN 3 x sehari @ 3 sendok teh, habis.

Sejak usia 9 bulan diberikan buah pisang sehari 1 buah dan kadang- kadang jus
alpukat sebanyak 4-5 sendok makan, habis.

Sejak usia 10 bulan diberikan nasi tim bersama bayam, sup, wortel dengan lauk ikan
goreng, tempe goreng, tahu goreng, hati ayam, cakar ayam, telur 1- 2x sehari 2-3
sendok kecil, habis.

Makanan padat : usia 1 tahun hingga sekarang diberikan makanan keluarga. Frekuensi
makan rata-rata 3 kali sehari sebanyak kurang lebih 1 piring dengan banyaknya nasi
kira-kira seukuran 1 mangkuk kecil. Lauk pauk yang diberikan biasanya telur, tempe,
tahu, ikan dan kadang-kadang daging ayam atau sapi, biasanya Os paling suka makan
daging ayam dan telur.

Susu formula bubuk instan ( susu Bendera 123 ) diberikan sejak usia 3 bulan hingga
sekarang.

8.Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan


Ibu pasien tidak dapat menjelaskan pertumbuhan dan perkembangan anak secara jelas, namun
ibu pasien mengatakan pertumbuhan dan perkembangan pasien sama dengan anak-anak
seusianya.
9.Riwayat Imunisasi
Riwayat imunisasi Os dikatakan lengkap di posyandu, namun ibu Os tidak dapat menjelaskan
waktu pemberian imunisasi.

10.Sosial Ekonomi dan Lingkungan


a. Social Ekonomi
Ibu pasien tidak mau mengatakan berapa jumlah penghasilan suami.
b. Lingkungan
Os tinggal bersama orang tuanya. Di rumah yang lingkungan nya cukup bersih.
sirkulasi udara dan pencahayan cukup baik.

III. Pemeriksaan Fisik


A. Pemeriksaan Umum
1. Kesadaran

: Compos mentis

2. Tanda Vital

: Frekuensi Nadi

: 128x/ menit

: Frekuensi Nafas

: 44x/ menit

: Suhu

: 37,3C

: Tekanan Darah

: 100/70 mmHg

: Berat Badan

: 11,5 Kg

: Tinggi badan

: 100 cm

: Status gizi

: KEP I

3. Status Gizi

Pemeriksaan Khusus
KULIT
Petekie (-), ekimosis (-), hematoma (-)
KEPALA
Deformitas (-), rambut kuning seperti jagung tidak mudah dicabut, facies cooley (+), nyeri
tekan sinus paranasal (-).
MATA
Konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor, reflek cahaya (+), sekret (-).
TELINGA
Telinga tidak ada tanda-tanda peradangan, serumen (-), sekret (-), nyeri tekan tragus (-).
HIDUNG
PCH (-), Sekret (-), deviasi septum nasi (-), nyeri tekan os. nasal (-).

MULUT
POC (-), pharing tidak hiperemis, tonsil T1-T1, perdarahan (-), karies gigi (+).
LEHER
Kelenjar getah bening teraba multiple a/r colli dekstra dan sinistra, dengan diameter terbesar
1cm x 1 cm, mobile, kenyal, tidak hiperemis dan tidak ada nyeri tekan.
THORAKS
Bentuk dan Pergerakan simetris saat Statis dan Dinamis, Retraksi sela iga (-)
PARU KANAN dan KIRI
Inspeksi

: Pergerakan simetris kanan dan kiri

Palpasi

: Tidak ada krepitasi, nyeri tekan, fremitus vokal dan taktil di kedua
Hemithoraks simetris

Perkusi

: Sonor pada seluruh lapangan paru

Auskultasi

: Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Whezing (-/-), Slem (-/-)

JANTUNG
Inspeksi

: Pulsasi iktus kordis terlihat

Palpasi

: Pulsasi iktus kordis teraba normal

Perkusi

: Dalam batas normal

Auskultasi

: Bunyi Jantung 1 dan Bunyi Jantung 2 murni regular, tidak ada


Murmur/Gallop

ABDOMEN
Perut datar lemas, turgor baik, hepar teraba 3 cm dibawah arkus costae dan 4 cm di
bawah prosessus xifoideus rata kenyal, lien teraba di garis schufner III, nyeri tekan (-),
bising usus (+) normal, perkusi timpani pada seluruh kuadran abdomen.

EKSTREMITAS
Akral hangat, udem (-), CRT < 2 detik, kekuatan otot pada seluruh ekstremitas adalah 5.

IV.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi

Hasil

Nilai Rujukan

Hemoglobin

4,3 gr/dL

12-14

Hematokrit

12%

40-48

Leukosit

6.000/mm3

6.000-15.000

Trombosit

305.000/mm3

150.000-400.000

Darah rutin

Hematologi
SADT

Eritrosit

Hipokrom, anisositosis, poikilositosis, normoblas (-)

leukosit

Junula tampak berkurang, granula toksik (+), limfosit plasma biru


(+), tidak ada kelainan morfologi.

Jumlah trombosit cukup, giant trombosit (+)

Tombosit

V.DIAGNOSIS BANDING

Anemia gravis ec susp thalassemia dd/ Anemia defisiensi besi

Suspek TB paru

KEP

VI.DIAGNOSIS KERJA

Anemia gravis ec susp Talasemia

Suspek TB paru

KEP I

VII.RENCANA PENGELOLAAN
a.Usulan Pemeriksaan
Besi serum, TIBC, feritin serum
MCV
Elektroforesis hemoglobin
Screening TB ( LED jam I dan II, SGPT, SGOT, uji tuberkulin, foto rontgen
thorak)

b.Rencana pengobatan
Transfusi darah dengan PRC (packed red cell) 10-15 cc/kgbb, berarti Os diberikan
transfusi PRC sebanyak 115 cc 172,5 cc.
Saat transfusi diberikan juga furosemid 1 mg/kgbb iv d, Os diberikan furosemid
16 mg yang diberikan masing-masing 8 mg diawal transfusi dan 8 mg
dipertengahan transfusi.
Kelasi besi dimulai bila kadar feritin serum 1000 ng/ml atau bila sudah
menerima 3-5 liter darah atau setelah 10-20 kali transfusi. Diberikan
deferioksamin 30-50 mg/kgbb/hari, 5-7 kali seminggu subkutan selama 8-12 jam
dengan syringe pump.

c.Rencana edukasi dan diet


Mengurangi konsumsi bahan makanan yang menjadi sumber besi seperti hati, daging,
kuning telur, polong, biji-bijian utuh, udang, tiram, dan sayuran berwarna hijau tua.
Mengonsumsi makanan yang dapat menurunkan absorbsi besi misalnya sereal, teh
hitam, kopi, produk susu.
Susu sapi/kambing mempunyai kandungan besi yang lebih rendah dari pada susu
formula.
Menganjurkan ibunya untuk tetap menjaga keseimbangan nutrisi anaknya dengan cara
memberi makanan yang sehat dan bergizi untuk memperbaiki gizi anaknya.

VIII.PROGNOSIS
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad malam

FOLLOW UP 16 & 17 FEBRUARI 2012

16 Februari 2012
KU:CM
TD:100/70
N:110x/m
S:36,60C

Keluhan: Pucat (+), batuk(+), lemas(+), pusing(+)


PF:
Mata: SI (-), KA(+)
Leher: KGB Teraba multiple a/r colli dekstra dan sinistra, dengan diameter terbesar
1 x1cm.
Abdomen: hepar teraba 3cm BAC, 4cm BPX, Lien teraba shufner III.

Hasil lab: 5,8g/dL (Hb post transfuse PRC 150cc).


Th: PRC 150cc
Lasik 10mg ditengah transfuse

17 Februari 2012
KU:CM
TD:110/80
N:115x/m
S:37,00C

Keluhan: Pucat (+) berkurang, lemas (-), pusing(-)


PF: sqa

Th:

PRC 150 cc

Lasik 7mg di awal dan di tengah transfusi

Hasil lab post transfuse:


Hb: 9,3g/dL
Ht:27%
Leukosit; 6000/mm3
Trombosit:400.000/mm3