Anda di halaman 1dari 50

BAB I

LAPORAN KASUS

I.

II.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. N

Umur

: 52 tahun

JK

: perempuan

RM

: 638993

Tgl MRS

: 14 April 2014

Alamat

: Sikkodasere Kel. Kananungan Kab. Pangkep

No. Hp

: 081342664489

ANAMNESIS
Keluhan utama

: Benjolan pada payudara kiri

Anamnesis terpimpin : Disadari sejak 7 bulan yang lalu (September


2013) sebelum masuk rumah sakit. Awalnya benjolan sebesar biji kemiri
kemudian membesar seperti telur ayam kampung dalam waktu 4 bulan
terakhir. Benjolan tidak disertai rasa nyeri. Pasien mengeluhkan puting
dan kulit payudara kiri tertarik ke dalam sejak 1 bulan terakhir. Tidak ada
benjolan pada ketiak dan di tempat lain. Tidak ada pembengkakan pada
lengan. Tidak ada nyeri tulang. Tidak ada batuk lama dan sesak napas.
Tidak ada rasa sakit kepala hebat, dan muntah. Pasien menikah saat
berusia 14 tahun dan telah melahirkan 5 orang anak. Anak pertama
dilahirkan saat pasien berusia 21 tahun. Riwayat menyusui ada. Haid
pertama pada usia 13 tahun, tidak ada riwayat haid tidak teratur dan mulai
mengalami menopause pada kurang lebih 6 bulan yang lalu (usia 51
tahun). Ada riwayat pemakaian alat kontrasepsi berupa suntik KB selama
6 tahun. Tidak ada riwayat keluarga yang menderita kanker pada
payudara. Tidak ada riwayat operasi tumor payudara. Tidak ada riwayat
penyinaran radiasi di daerah dada atau payudara. Tidak ada riwayat

trauma pada payudara. Ada riwayat biopsy dengan hasil invasive ductal
carcinoma mammae.
III. PEMERIKSAAN FISIS
Status Generalisata :
Sakit sedang/Gizi cukup (TB : 145 cm, BB : 47 kg, IMT : 22,3)/ Compos
mentis (E4V5M6)
Tanda Vital:
TD

: 120/80 mmHg

Nadi

: 80x/menit

Pernapasan

: 20x/menit

Suhu aksilla

: 36,6C

Kepala
Mata

: konjungtiva kedua mata tidak anemis, sklera tidak


ikterus.

Hidung

: tidak tampak kelainan

Bibir

: tidak tampak sianosis

Leher
Inspeksi

: warna kulit sama dengan sekitar, tidak ada hematoma

Palpasi

: massa tumor dan pembesaran kelenjar getah bening tidak


teraba, nyeri tekan tidak ada.

Thorax
Inspeksi

: Normochest, Simetris kiri=kanan

Palpasi

: MT (-), NT (-), krepitasi (-)

Perkusi

: Sonor, batas paru hepar ICS V kanan

Auskultasi

: BP bronkovesikuler, BT: Rh-/-, Wh-/-

Status Lokalis

Regio mammae dextra:

Inspeksi: tidak tampak benjolan, warna sama dengan daerah kulit sekitar.
Palpasi : tidak teraba massa tumor, nyeri tekan (-)

Regio mammae Sinistra :


Inspeksi : Payudara tampak asimetris, warna kulit terlihat lebih gelap dari
sekitarnya, terdapat peau de orange, ada retraksi papil, ada dimpling, tidak
ada ulkus, tidak ada nipple discharge, tampak scar biopsy.
Palpasi : teraba massa tumor ukuran 6x5x4 cm, konsistensi padat keras,
batas tidak tegas, permukaan berbenjol-benjol, terfiksir, nyeri tekan (+).

Regio supraclavicula sinistra dan dekstra


Inspeksi : tidak tampak benjolan, warna sama dengan daerah kulit sekitar
Palpasi : tidak teraba massa tumor, nyeri tekan (-)

Regio infraclavicula sinistra dan dekstra


Inspeksi : tidak tampak benjolan, warna sama dengan daerah kulit sekitar
Palpasi : tidak teraba massa tumor, nyeri tekan (-)

Regio axilla sinistra dan dekstra


Inspeksi : tidak tampak benjolan, warna sama dengan daerah kulit sekitar
Palpasi : tidak teraba massa tumor, nyeri tekan (-)

Jantung
Inspeksi

: Iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: Iktus kordis sulit dinilai

Perkusi

: Pekak, batas jantung kesan normal

Auskultasi

: Bunyi jantung I/II murni reguler, bising (-)

Abdomen
Inspeksi

: datar, ikut gerak napas

Auskultasi

: Peristaltik (+), kesan normal

Palpasi

: massa tumor tidak ada, nyeri tekantidak ada, hepar/lien


tidak teraba.

Perkusi

: Timpani

Ekstremitas
Inspeksi

: edema preribial (-/-)

Palpasi

: akral hangat

III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (07-04-14)
HEMATOLOGI

HASIL

NILAI

SATUAN

RUJUKAN
WBC

6,8

4.00 10.0

[10 /uL]

RBC

5,17

4.00 6.00

[10 /uL]

HGB

14,6

12.0 16.0

[g/dL]

HCT

38

37.0 48.0

[%]

PLT

327

150 400

[10 /uL]

BT

200

1-7

Menit

CT

800

4-10

Menit

PT

10,8

10-14

Detik

27

22-30

Detik

160

140

mg/dl

Ur

18

10-50

Mg/dl

Cr

0,63

L(<1,3) P(<1,1)

Mg/dl

SGOT

32

<38

U/L

SGPT

29

<41

U/L

Albumin

3,5

3,5 - 5,0

Gr/dl

3
6

HEMOSTASIS

APTT
KADAR GULA
DARAH
GDS
FUNGSI
GINJAL

FUNGSI HATI

ELEKTROLIT

Natrium

141

136-145

mmol/l

Kalium

4,0

3,5-5,1

mmol/l

Klorida

104

97-111

mmol/l

Foto Thoraks PA 25-11-2013

Kesan :
o Cardiomegaly dengan dilatatio et elongatio aortae (HHD)
o Atherosclerosis aortae
o Tidak tampak tanda-tanda metastasis pada foto thorax ini

USG whole abdomen tgl 29-11-2013


Kesan :
Tidak tampak tanda-tanda metastase pada organ intraabdominal.

Evaluasi sitologi (FNA) tanggal 26-11-2013


Kesimpulan:
Carcinoma mammae sinistra

Blok Parafin tanggal 17-01-2014


Kesimpulan:
Infasive ductal carcinoma mammae, moderate grade malignancy

Imunohistokimia tanggal 17-01-2014


Status:

IV.

ER / PR NEGATIF/NEGATIF

Her 2 / Neu POSITIF

RESUME
Wanita 52 tahun terdapat benjolan pada mamma sinistra yang
disadari sejak 7 bulan sebelum masuk rumah sakit. Awalnya benjolan
sebesar biji kemiri kemudian membesar seperti telur ayam kampung
dalam waktu 4 bulan terakhir. Benjolan tidak disertai rasa nyeri.
Terjadi retraksi papilla mamma sinistra. Terdapat perubahan warna
kulit pada region mammae sinistra dan sekitarnya (hiperemis), peau de
orange, dan dimpling.
Pasien menikah saat berusia 2 tahun dan telah melahirkan 5 orang
anak. Anak pertama dilahirkan saat pasien berusia 21 tahun. Riwayat
menyusui ada. Haid pertama pada usia 13 tahun, tidak ada riwayat
haid tidak teratur dan mulai mengalami menopause pada kurang lebih
6 bulan yang lalu. Ada riwayat pemakaian alat kontrasepsi berupa
suntik KB selama 6 tahun. Ada riwayat biopsy dengan hasil invasive
ductal carcinoma mammae.
Pada pemeriksaan fisik, status generalis diperoleh pasien dalam
keadaan sakit sedang, gizi cukup, compos mentis. Sedangkan pada

status vitalis diperoleh TD 120/80 mmHg, nadi 80x/menit, pernapasan


20x/menit. suhu aksilla 36,6C.
Pada pemeriksaan fisik di region mammae sinistra tampak
payudara asimetris, warna kulit lebih gelap dari sekitarnya, ada peau
de orange, ada dimpling, ada retraksi papil, dan tampak scar biopsy.
Teraba massa tumor ukuran 6x5x4 cm, konsistensi padat keras, batas
tidak tegas, permukaan berbenjol-benjol, terfiksir, ada nyeri tekan.
Pada pemeriksaan foto thoraks PA tanggal 25 November 2013
didapatkan kesan tidak tampak tanda-tanda metastasis. Pemeriksaan
USG whole abdomen tgl 29 November 2013 diperoleh kesan tidak
tampak tanda-tanda metastase pada organ intraabdominal.
Pemeriksaan FNA tanggal 26 November 2013 memberikan
kesimpulan carcinoma mammae sinistra. Hasil pemeriksaan blok
parafin tanggal 17 Januari 2014 memberikan kesimpulan infasive
ductal carcinoma mammae, moderate grade malignancy, dan
pemeriksaan imunohistokimia tanggal 17 Januari 2014 memberikan
hasil status ER / PR NEGATIF/NEGATIF, Her 2 / Neu
POSITIF.
Pasien ini didiagnosa dengan carcinoma mammae sinistra cT4b N0
M0 Stadium IIIb dan status karnofsky 80%.
Rencana terapi pada pasien ini adalah Modified Radical
Mastectomy (MRM) dan kemoterapi.

V.

DIAGNOSIS
Carcinoma mammae sinistra
cT4b N0 M0
Stadium IIIb
Status karnofsky 80%

VI.

VII.

RENCANA TERAPI

Modified Radical Mastectomy (MRM)

Kemoterapi

Diskusi
Diagnosis

karsinoma

mamma

ditegakkan

berdasarkan

anamnesis, pemeriksaan fisk dan pemeriksaan penunjang.


Dari anamnesis, penderita mengeluh adanya benjolan pada
payudara kiri yang dialami sejak September 2013. awalnya dirasakan
benjolan sebesar biji kemiri yang membesar hingga sebesar telur ayam
kampung yang tidak disertai nyeri. Hal ini sesuai dengan gambaran
klinis dari karsinoma mamma, yaitu

adanya massa tumor pada

payudara, adanya perubahan kulit berupa tanda lesung (terjadi karena


tumor mengenai ligament glandula mamae, ligament itu memendek
hingga kulit setempat menjadi cekung), perubahan kulit jeruk (pada
pasien ini terdapat perubahan tekstur kulit menyerupai kulit jeruk, hal
ini disebabkan ketika vasa limfatik subkutis tersumbat sel kanker,
hambatan drainase limfe menyebabkan udem kulit, folikel rambut
tenggelam ke bawah tampak sebagai tanda kulit jeruk.

(3)

) nodul

satelit, kulit invasi dan ulserasi kulit, dan perubahan inflamatorik.


Perubahan papilla mamma berupa retraksi yang umumnya terjadi
akibat tumor menginvasi jaringan subpapilar. Selain itu, usia penderita
yang sudah 52 tahun, pasien menarche umur 13 tahun dan mulai
mengalami menopause pada usia 51 tahun, dan pernah menggunakan
alat kontrasepsi dimana semua itu merupakan faktor resiko terjadinya
karsinoma mamma.
Pada pemeriksaan fisik di regio mamma sinistra, didapatkan
mammae asimetris, warna kulit lebih gelap dari sekitarnya, ada peau
de orange, ada dimpling, ada retraksi papil, dan tampak scar biopsy.
Teraba massa tumor ukuran 6x5x4 cm, konsistensi padat keras, batas
tidak tegas, permukaan berbenjol-benjol, terfiksir, ada nyeri tekan.

Tidak teraba massa pada regio axillaris dextra dan sinistra, reegio
supraclavicular dekstra dan sinistra, dan regio infraclavicular dekstra
dan sinistra. Berdasarkan klasifikasi TNM, klinis pada penderita ini:
T4b : Tumor dengan ukuran berapa pun dengan infiltrasi / ekstensi pada
dinding dada atau kulit, terdapat peau dorange.
N0 : Kanker belum menyebar ke limfonodus.
M0 : tidak ada metastase organ jauh.
Untuk membantu menegakkan diagnosis dibutuhkan pemeriksaan
penunjang. Pada karsinoma mamma, pemeriksaan penunjang yang
dibutuhkan adalah mamografi dan USG mamma, foto thoraks, dan
USG abdomen.(1) Pada pasien ini, pemeriksaan penunjang yang
dilakukan adalah Foto Thoraks PA / AP (25 November 2013, kesan:
Cardiomegaly

dengan

dilatatio

et

elongatio

aortae

(HHD),

Atherosclerosis aortae dan tidak tampak tanda-tanda metastasis. USG


Abdomen (29 November 2013) kesan tidak tampak tanda-tanda
metastase pada organ intraabdominal dan pemeriksaan PA berupa
sitologi (FNA, 26 November 2013), kesimpulan: Carcinoma mammae
sinistra. Hasil pemeriksaan blok parafin tanggal 17 Januari 2014
memberikan

kesimpulan

infasive

ductal

carcinoma

mammae,

moderate grade malignancy, dan pemeriksaan imunohistokimia


tanggal 17 Januari 2014 memberikan hasil status ER / PR
NEGATIF/NEGATIF, Her 2 / Neu POSITIF.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang dari pasien, maka didiagnosis dengan Ca mammae sinistra
cT4bN0M0, Stadium 3B, Karnofsky 80%.
Rencana terapi yang dapat dilakukan pada kasus ini
berdasarkan kepustakaan untuk stadium 3B adalah modified radical
mastectomy dan kemoterapi.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

I.

PENDAHULUAN
Karsinoma mammae merupakan salah satu tumor ganas paling sering
ditemukan pada wanita. Kebanyakan pada usia setengah baya dan lansia.
Jarang terjadi pada usia kurang dari 30 tahun, sedangkan yang kurang dari 20
tahun sangat jarang. Belakangan ini insiden karsinoma mammae cenderung
meningkat, sedangkan mortalitas cenderung menurun. Penyebab pasti
meningkatnya insiden belum jelas, ada yang berpendapat berkaitan dengan
meningkatnya taraf hidup dan perubahan pola hidup. Penyebab utama
menurunnya mortalitas karsinoma mammae mencakup intervensi terhadap
faktor risiko karsinoma mammae, meluasnya penapisan masal dengan foto
mammae serta kemajuan terapi karsinoma mammae.1

II. EPIDEMIOLOGI
Lebih dari 25 tahun terakhir, insiden kanker payudara meningkat
secara global, dengan angka kejadian tertinggi ditemukan di negara-negara
barat. Perubahan pola reproduksi, peningkatan modalitas screening,
perubahan pola makan dan kurangnya olahraga menjadi alasan peningkatan
insiden ini.2
Meskipun insiden kanker payudara terus meningkat secara global,
tetapi angka kematian akibat kanker payudara mulai menurun, khususnya
pada negara-negara industri. Pada tahun 2002, insiden kanker payudara pada
wanita sangat bervariasi, di Mozambique terjadi 3,9 kasus per 100.000
wanita, sementara di Amerika Serikat terjadi 101,1 kasus per 100.000 wanita.
Pada tahun 2008, American Cancer Society (ACS) memperkirakan telah
terjadi hampir 1,4 juta kasus kanker payudara invasif baru di dunia.2

10

Di Indonesia sendiri, insiden kanker payudara cukup tinggi. Data


Rumah

Sakit

Umum

Daerah

(RSUD)

Dr.

Moewardi

Surakarta

menggambarkan keadaan morbiditas pasien rawat jalan dan rawat inap di


rumah sakit dengan penyakit kanker payudara selalu mengalami peningkatan
dari tahun ke tahun. Pada tahun 2005 jumlah kasus kanker payudara adalah
2821 kasus, tahun 2006 sebanyak 5141 kasus dan pada tahun 2007 sebanyak
6380 kasus.1
Kanker payudara kebanyakan terjadi pada usia setengah baya dan
lansia. Jarang terjadi pada usia kurang dari 30 tahun. Data dari China hanya
menemukan 3 kasus berusia kurang dari 20 tahun. Menurut analisis data dari
6263 kasus di RS Kanker Universitas Zhingshan, rentang usia pasien adalah
17-90 tahun, usia median 47 tahun, dihitung dengan selang usia 5 tahun,
pasien terbanyak berusia 45-49 tahun (25,2%), disusul 40-44 tahun (15,8%),
dan 54-59 tahun (15,6%).1

III. DEFINISI
Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian
dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak
normal, cepat dan tidak terkendali.1 Kanker payudara adalah karsinoma yang
berasal dari duktus atau lobulus payudara.2

IV. ANATOMI
Setiap payudara terdiri dari 15 sampai 20 lobus, beberapa lebih besar
daripada yang lainnya, berada dalam fascia superficial, dimana dihubungkan
secara bebas dengan fascia sebelah dalam. Lobus-lobus ini beserta
duktusnya adalah kesatuan dalam anatomi, bukan kesatuan dalam
bedah.Suatu biopsy payudara bukan suatu lobektomi, dimana pada prosedur
semacam itu, sebagian dari 1 atau lebih lobus diangkat.
Antara fascia superficial dan yang sebelah dalam terdapat ruang
retromammary (submammary) yang mana kaya akan limfatik.

11

Lobus-lobus parenkim beserta duktusnya tersusun secara radial


berkenaan dengan posisi dari papilla mammae, sehingga duktus berjalan
sentral menuju papilla seperti jari-jari roda berakhir secara terpisah di
puncak dari papilla.Segmen dari duktus dalam papilla merupakan bagian
duktus yang tersempit. Oleh karena itu, sekresi atau pergantian sel-sel
cenderung untuk terkumpul dalam bagian duktus yang berada dalam papilla,
mengakibatkan ekspansi yang jelas dari duktus dimana ketika berdilatasi
akibat isinya dinamakan lactiferous sinuse .Pada area bebas lemak di bawah
areola, bagian yang dilatasi dari duktus laktiferus (lactiferous sinuses)
merupakan satu-satunya tempat untuk menyimpan susu. Intraductal
papillomas sering terjadi pada daerah tersebut.
Ligamentum suspensori Cooper membentuk jalinan yang kuat, pita
jaringan ikat berbentuk ireguler menghubungkan dermis dengan lapisan
dalam dari fascia superfisial, melewati lobus-lobus parenkim dan menempel
ke elemen parenkim dan duktus. Kadang-kadang, fascia superfisial terfiksasi
ke kulit, sehingga tidak mungkin dilakukan total mastectomy subkutan yang
ideal. Dengan adanya invasi keganasan, sebagian dari ligamentum Cooper
akan mengalami kontraksi, menghasilkan retraksi dan fiksasi atau lesung
dari kulit yang khas. Ini berbeda dengan penampilan kulit yang kasar dan
ireguler yang disebut peau d'orange, dimana pada peau d'orange perlekatan
subdermal dari folikel-folikel rambut dan kulit yang bengkak menghasilkan
gambaran cekungan dari kulit. 1

12

Gambar 1 Anatomi Payudara


Vaskularisasi. Suplai darah pada payudara berasal dari arteri
mammaria interna (arteri thoracalis interna) dan arteri thoracalis
lateralis.Kedua arteri ini berasal dari arteri axillaris dan kemudian
memperdarahi payudara dari arah superomedial dan superolateral. Cabang
dari masing-masing arteri ini akan saling beranastomosis. Arteri

13

mammaria interna kemudian ke arah posterior membentuk arteri


interkostalis dan cabang dari arteri interkostalis yang disebut rami
perforantes memperdarahi lapisan profunda dari payudara.8 Agak ke
lateral dari arteri torakalis lateralis terdapat arteri subskapularis. Arteri ini
walaupun tidak menyuplai darah ke payudara tetapi pada operasi
mastektomi radikal untuk carcinoma mammae harus diperhatikan karena
mudah rusak saat kelenjar limfe di sekitarnya dibersihkan. Bila
dibutuhkan, pembuluh darah ini dapat diligasi dan dipotong.1

Gambar 2. Suplai Darah pada Payudara (dikutip dari kepustakaan 5)

Vena dapat dibagi menjadi 2 kelompok, yakni vena superficial dan


profunda.Vena superfisial terletak di subkutis, mudah tampak, bermuara
ke vena mammaria interna atau vena superfisial leher.Vena profunda
berjalan seiring dengan arteri yang senama, secara terpisah bermuara ke

14

vena aksilaris, vena mamaria interna dan vena azigos atau vena
hemizigos.Yang perlu diperhatikan adalah vena interkostales dan pleksus
venosus vertebra saling berhubungan.Pleksus venosus vertebra tidak
memiliki katup sehingga bertekanan rendah, darah di dalam vena vertebra
sebelum bermuara ke vena cava dapat mengalir bolak balik sesuai
perubahan tekanan pada vena tersebut. Oleh karena itu, sel kanker dari
payudara dapat bermetastasis melalui vena interkostal masuk ke sistem
vena vertebral, dan sebelum masuk ke vena kava dapat mengalir ke
segmen superior os femur, pelvis, vertebra, scapula, cranium dan tempat
lain. Secara klinis disebut metastasis sistem vena interkostal- vertebral. 1

Gambar 3. Plexus Venosus Vertebral (dikutip dari kepustakaan 4)


Drainase Limfe. Saluran limfe kelenjar mammae terutama berjalan
mengikuti vena kelenjar mammae, drainasenya terutama melalui: (1)
bagian lateral dan sentral masuk ke kelenjar limfe fossa aksilaris, (2)
bagian medial masuk ke kelenjar limfe mammaria interna. Pelru

15

diperhatikan bahwa drainase limfe kelenjar mammae tidak memiliki batas


absolut, ditambah lagi terdapat anastomosis antara kelenjar-kelenjar limfe
tersebut.Cairan limfe bagian medial dapat mengalir ke kelenjar limfe fossa
aksilaris, bagian lateral dapat mengalir ke kelenjar limfe mammaria
interna.Tetapi secara keseluruhan kelenjar limfe fosa aksilaris menerima
sekitar 75% dari drainase limfe kelenjar mamma, sedangkan kelenjar limfe
mammaria interna hanya sekitar 20-25%.Selain itu, saluran limfe subkutis
kelenjar mammae umumnya masuk ke pleksus limfatik subareolar. Jika
drainasenya terhambat dapat menimbulkan edema dermal dan memberikan
gambaran peau d orange.1
Adapun untuk keperluan staging perlu diketahui pembagian kelenjar
getah bening regional pada payudara, yakni6:
1. Aksilar (ipsilateral) : KGB interpektoral (Rotters) dan KGB
sepanjang vena aksilaris dan cabang-cabangnya di bagi kedalam
beberapa level :
a. Level I (Low axilla) : KGB terletak di sisi lateral dari otot
pektoralis minor.
b. Level II (Mid axilla) : KGB terletak sisi lateral dan medial otot
pektoralis minor dan interpektoral ( Rotters node ).
c. Level III (Apical axilla) : KGB terletak di sisi medial otot
pektoralis minor.
2. Mammari interna (ipsilateral) : KGB terletak di celah interkostal
sepanjang tepi sternum di dalam fasia endotorasik.
3. Supraklavikular : KGB di fossa supraklavikular yang didefinisikan
sebagai suatu segitiga yang di bentuk oleh otot omohioideus dan
tendon (batas superior dan lateral), vena jugular interna (batas
medial), klavikula dan vena subklavia (batas bawah). KGB yang
terlibat diluar area segitiga tersebut dianggap sebagai KGB lower
cervical (M1).

16

Gambar 4. Kelenjar Limfe dan Pembuluh Limfe Payudara (dikutip dari


kepustakaan 4)

Gambar 5. Payudara dan Kelenjar Getah Bening Regional


(dikutip dari kepustakaan 6)

17

Persarafan. Glandula mammae dipersarafi oleh nervi interkostal ke 2-6


dan 3-4 yang merupakan cabang dari pleksus servikalis. Sedangkan saraf
yang berkaitan erat dengan terapi bedah pada carcinoma mammae adalah : (1)
Nervus torakalis lateralis yang terletak di tepi medial m. pektoralis minor
melintasi anterior vena aksilaris berjalan ke bawah masuk ke permukaan
dalam m. pektoralis mayor. (2) Nervus torakalis medialis, terletak sekitar 1
cm di lateral dari nervus torakalis lateralis, tidak melintasi vena aksilaris
berjalan ke bawah masuk ke m. pektoralis minor dan m. pektoralis mayor.
Pada waktu operasi radikal revisi jangan mencederai nervus ini, jika terkena
maka pasca operasi m. pektoralis akan atrofi. (3) Nervus torakalis longus dari
pleksus servikalis menempel rapat pada dinding toraks berjalan ke bawah,
mempersarafi m. seratus anterior. Pada operasi radikal harus menghindari
rusaknya nervus ini. (4) Nervus torakalis dorsalis dari pleksus brakialis.
Berjalan

bersama

pembuluh

darah

subskapularis,

mempersarafi

m.

subskapularis dan m. teres mayor. Pada operasi radikal umumnya tidak perlu
direseksi, tetapi bila di sekitarnya terdapat kelenjar limfe yang sulit
dibersihkan maka saraf ini dapat dipotong.1

V.

FISIOLOGI
Fase perkembangan payudara timbul sebagai hasil efek mamotropik sekresi

hormon ovarium dan hipofisis anterior, dimana payudara mengalami tiga macam
perubahan yang dipengaruhi hormon:1

Perubahan pertama adalah mulai dari masa hidup anak melalui masa
pubertas, masa fertilisasi, sampai ke klimakterium dan menopouse. Sejak
pubertas pengaruh hormon estrogen dan progesteron yang di produksi
ovarium dan juga hormon hipofisa telah menyebabkan duktus berkembang
dan timbulnya asinus.

Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan daur menstruasi, sekitar


hari ke-8 menstruasi payudara jadi lebih besar dan pada beberapa hari
sebelum menstruasi berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang
kadang timbul benjolan yang tidak rata. Selama beberapa hari menjelang

18

menstruasi payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik


terutama palpasi tidak mungkin dilakukan. Pada waktu itu pemeriksaan
foto mamogram tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu
menstruasi mulai, semuanya berkurang.

Perubahan yang terjadi waktu hamil dan menyusui. Pada kehamilan


payudara menjadi besar karena epitel duktus lobul dan duktus alveolus
berproliferasi dan tumbuh duktus baru. Sekresi hormon prolaktin dari
hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu di produksi oleh sel-sel
alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melaui duktus ke puting
susu.

VI.

FAKTOR RESIKO
Penyebab secara pasti belum diketahui. Namun resiko untuk menderita

kanker payudara meningkat pada orang yang mempunyai faktor risiko.3,4,6.


Yang termasuk faktor risiko kanker payudara adalah:3,4,5,6
a. Faktor risiko kanker payudara yang tidak dapat diubah

Jenis kelamin
Perempuan adalah faktor risiko utama untuk mengalami kanker
payudara.Laki-laki dapat mengalami kanker payudara, tetapi penyakit
ini sekitar 100 kali lebih umum di kalangan perempuan dibandingkan
laki-laki.Hal ini mungkin karena laki-laki memiliki lebih sedikit
hormon

estrogen

dan

progesteron,

yang

dapat

mencetuskan

pertumbuhan sel kanker payudara.

Penuaan
Resiko terkena kanker payudara meningkat seiring bertambahnya
usia. Sekitar 1 dari 8 kanker payudara invasif ditemukan pada
perempuandi bawah usia 45 tahun, sementara sekitar 2 dari 3 kanker
payudara invasif ditemukan pada perempuandengan usia 55 tahun atau
lebih.

19

Faktor risiko genetik


Sekitar 5% sampai 10% dari kasus kanker payudara dianggap
bersifat herediter, yang dihasilkan secara langsung dari defek gen
(disebut

mutasi)

yang

diwarisi

dari

orangtua.BRCA1

dan

BRCA2,penyebab kanker payudara herediter yang paling umum


adalah mewarisi mutasi pada gen BRCA1 dan BRCA2. Dalam sel
normal, gen-gen ini membantu mencegah kanker dengan membuat
protein yang membantu menjaga sel-sel dari pertumbuhan yang tidak
normal. Jika seseorang mewarisi salinan gen mutasi dari salah satu
orang tua, ia memiliki risiko tinggi untuk mengalami kanker payudara
selama kehidupannya.Perubahan dalam gen lain,mutasi gen yang lain
juga dapat menyebabkan kanker payudara yang diwariskan. Mutasi
gen-gen ini lebih jarang terjadi dan seringkali tidak meningkatkan
risiko kanker payudara sebanyak gen BRCA. Mereka tidak sering
menyebabkan kanker payudara yang diwariskan.Gen ATM ,Gen TP53,
gen CHEK2, gen PTEN, gen CDH1, dan gen STK11.

Riwayat kanker payudara dalam keluarga


Risiko kanker payudara lebih tinggi pada perempuan yang
memiliki hubungan darah dekat dengan orang yang menderita penyakit
ini.Memiliki satu kerabat tingkat pertama (ibu, saudara perempuan,
atau anak perempuan) dengan kanker payudara meningkatkan risiko
seorang perempuan sebanyak hampir dua kali lipat.Memiliki 2 kerabat
tingkat pertama meningkatkan risiko menjadi sekitar 3 kali lipat.

Riwayat kanker payudara pribadi


Seorang perempuan dengan kanker pada satu payudara
memiliki peningkatan risiko 3 hingga 4 kali lipat untuk mendapatkan
kanker baru pada payudara yang lain atau di bagian lain dari payudara
yang sama. Hal ini berbeda dengan rekurensi dari kanker pertama.

Ras dan etnis


Secara keseluruhan, perempuan kulit putih sedikit lebih
mungkin untuk mengalami kanker payudara daripada perempuan

20

Afrika-Amerika, tetapi perempuan Afrika-Amerika lebih mungkin


untuk meninggal akibat kanker ini. Namun, pada perempuan di bawah
usia 45 tahun, kanker payudara lebih umum pada perempuan AfrikaAmerika. Perempuan Asia, Hispanik, dan penduduk asli Amerika
memiliki risiko lebih rendah untuk mengalami dan meninggal akibat
kanker payudara.

Jaringan payudara yang padat


Payudara terdiri dari jaringan lemak, jaringan fibrosa, dan
jaringan glandular.Seseorang dikatakan memiliki payudara yang padat
(pada mammogram) ketika memiliki lebih banyak jaringan glandular
dan jaringan fibrosa, dan lebih sedikit jaringan lemak.Perempuan
dengan payudara yang padat memiliki risiko lebih tinggi untuk terkena
kanker payudara dibandingkan perempuan dengan payudara yang
kurang padat.Sejumlah

faktor dapat

mempengaruhi kepadatan

payudara, seperti usia, status menopause, penggunaan obat-obatan


(seperti terapi hormon menopause), kehamilan, dan genetik.

Periode menstruasi
Perempuan yang memiliki lebih banyak siklus menstruasi
karena mengalami menstruasi lebih awal (Sebelum usia 12) dan/atau
terlambat mengalami menopause (setelah usia 55) memiliki risiko
sedikit lebih tinggiuntuk menderita kanker payudara. Peningkatan
risiko mungkin karena paparan yang lebih lama terhadap hormon
estrogen dan progesteron.

Radiasi dada sebelumnya


Perempuan yang saat anak-anak atau dewasa muda diobati
dengan terapi radiasi ke daerah dada untuk kanker lain (seperti
penyakit Hodgkin atau limfoma non-Hodgkin) memiliki peningkatan
risiko secara signifikan untuk menderita kanker payudara. Hal ini
bervariasi dengan usia pasien ketika mendapatkan radiasi. Jika
kemoterapi juga diberikan, mungkin telah menghentikan produksi

21

hormon ovarium untuk beberapa waktu, sehingga menurunkan


risiko.Risiko menderita kanker payudara akibat radiasi paling tinggi
jika radiasi diberikan selama masa remaja, ketika payudara masih
berkembang. Terapi radiasi setelah usia 40 tampaknya tidak
meningkatkan risiko kanker payudara.

Paparan dietilstilbestrol (DES)


Dari tahun 1940-an hingga awal 1970-an beberapa perempuan
hamil diberi obat seperti estrogen yang disebut DES karena dianggap
menurunkan kemungkinan mereka untuk mengalami keguguran.
Perempuan-perempuan ini memiliki sedikit peningkatan risiko untuk
terkena kanker payudara.Perempuan yang ibunya menggunakan DES
selama kehamilan juga mungkin memiliki risiko sedikit lebih
tinggiuntuk mengalami kanker payudara.

b. Faktor risiko kanker payudara yang berkaitan dengan gaya hidup

Memiliki anak
Perempuan yang tidak memiliki anak atau yang memiliki anak
pertama mereka setelah usia 30 memilikirisiko sedikit lebih tinggi
untuk menderita kanker payudara. Mengalami banyak kehamilan dan
hamil pada usia dini menurunkan risiko kanker payudara. Kehamilan
mengurangi jumlah total siklus menstruasi seorang perempuan dalam
kehidupannya, yang mungkin menjadi alasan untuk efek ini.

Keluarga berencana
Penggunaan kontrasepsi oral dalam beberapa waktu terakhir:
Penelitian telah menemukan bahwa perempuan yang menggunakan
kontrasepsi oral (Pil KB) memiliki risiko sedikit lebih besar untuk
terkena kanker payudaradibandingkan perempuan yang tidak pernah
menggunakan

kontrasepsi

oral.

Depot-medroksiprogesteron

asetat(DMPA, Depo-Provera) adalah bentuk progesteron injeksi yang


diberikan setiap 3 bulan sekali untuk keluarga berencana. Beberapa
penelitian telah melihat efek DMPA terhadap risiko kanker payudara.

22

Perempuanyang saat ini menggunakan DMPA tampaknya memiliki


peningkatan risiko, tetapi risiko tampaknya tidak akan meningkat jika
obat ini digunakan lebih dari 5 tahun yang lalu.

Terapi hormon setelah menopause


Terapi hormon menggunakan estrogen (sering dikombinasikan
dengan progesteron) telah digunakan selama bertahun-tahun untuk
membantu meringankan gejala menopause dan membantu mencegah
osteoporosis

(penipisan

tulang).Penelitian

sebelumnya

menunjukkanbahwa ini mungkin memiliki manfaat kesehatan lainnya,


tapi manfaat tersebut belum ditemukan dalam penelitian yang lebih
baru dan terancang dengan baik. Pengobatan ini berjalan dengan
banyak nama, seperti post-menopausal hormone therapy (PHT),
hormone replacement therapy (HRT), dan menopausal hormone
therapy (MHT).

Menyusui
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa menyusui mungkin
sedikit menurunkan risiko kanker payudara, terutama jika berlangsung
selama 1 sampai 2 tahun. Tapi ini telah menjadi area yang sulit
untuk diteliti, terutama di negara-negara seperti Amerika Serikat, di
mana jarang terjadi menyusui dalam waktu selama itu.Penjelasan yang
mungkin untuk efek ini adalah bahwa menyusui mengurangi jumlah
siklus menstruasi total dalam kehidupan seorang perempuan (sama
seperti terlambat memulai siklus menstruasi atau mengalami
menopause dini).

Alkohol
Konsumsi alkohol jelas terkait dengan peningkatan risiko
mengalami kanker payudara.Risiko meningkat dengan jumlah alkohol
yang dikonsumsi.Dibandingkan dengan perempuan yang tidak
mengkonsumsi alkohol, perempuan yang mengkonsumsi 1 minuman
beralkohol

sehari

memiliki

sangat

sedikit

peningkatan

risiko.Perempuan yang memiliki 2 hingga 5 minuman beralkohol

23

sehari memiliki risiko sekitar 1 kali dibandingkan perempuan yang


tidak mengkonsumsi alkohol.Penggunaan alkohol berlebihan juga
diketahui meningkatkan risiko kanker mulut, tenggorokan, esofagus,
dan hati.American Cancer Society merekomendasikan perempuan
tidak mengkonsumsi lebih dari 1 minuman beralkohol sehari.

Kelebihan berat badan atau obesitas


Kelebihan berat badan atau obesitas setelah menopause telah
ditemukan meningkatkan risiko kanker payudara.Sebelum menopause
ovarium menghasilkan sebagian besar estrogen, dan jaringan lemak
menghasilkan sejumlah kecil estrogen.Setelah menopause (ketika
ovarium berhenti membuat estrogen), sebagian besar estrogen berasal
dari jaringan lemak. Memiliki lebih banyak jaringan lemak setelah
menopause dapat meningkatkan kemungkinan untuk menderita kanker
payudara karena terjadi peningkatan kadar estrogen. Selain itu,
perempuandengan berat badan berlebih cenderung memiliki kadar
insulin darah yang lebih tinggi. Kadar insulin yang lebih tinggi juga
telah dikaitkan dengan beberapa kanker, termasuk kanker payudara.

Aktivitas fisik
Semakin banyak bukti yang menunjukkan bahwa aktivitas fisik
dalam bentuk latihan mengurangi risiko kanker payudara.Pertanyaan
utama adalah berapa banyak latihan yang dibutuhkan. Dalam satu
penelitian dari Womens Health Initiative, jalan cepat minimal 1
sampai 2 jam per minggu mengurangi risiko sebesar 18%. Berjalan
10 jam seminggu mengurangi risiko sedikit lebih banyak. Untuk
mengurangi risiko kanker payudara, American Cancer Society
merekomendasikan aktivitas fisik yang disengaja dalam 45 sampai 60
menit, 5 hari atau lebih dalam seminggu.

24

VII. PATOGENESIS
Prinsip dasar terjadinya karsinogenesis adalah sebagai berikut8:
1. Karsinogenesis berawal dengan adanya suatu kerusakan genetik nonletal.
Kerusakan atau mutasi genetik semacam ini mungkin didapat akibat
pengaruh lingkungan seperti zat kimia, radiasi, virus atau diwariskan dalam
sel germinativum.
2. Tiga kelas gen regulatorik normal, yakni protoonkogen yang mendorong
pertumbuhan, gen penekan kanker (tumor suppressor gene) yang
menghambat pertumbuhan, dan gen yang mengatur kematian sel terencana
(apoptosis) menjadi sasaran utama pada kerusakan genetik.
3. Selain ketiga gen tersebut, ada gen lain yang bekerja memperbaiki
kerusakaan DNA. Gen ini memengaruhi proliferasi atau kelangsungan hidup
sel secara tidak langsung dengan memengaruhi kemampuan organisme
memperbaiki kerusakan non letal di gen lain, termasuk protoonkogen, gen
penekan tumor, dan gen pengendali apoptosis. Kerusakan pada gen yang
memperbaiki DNA dapat memudahkan terjadinya mutasi luas di genom dan
transformasi neoplastik.

Gambar 7. Karsinogenesis yang berawal dari kerusakan DNA


(dikutip dari kepustakaan 8)

25

Sel tumor akan mengikuti aliran darah dan ketika tiba pada jaringan yang
sesuai, sel tumor akan berproliferasi dengan cepat dan sulit untuk dikendalikan.
Setiap sel tumor memiliki kecenderungan untuk bermetastasis ke jaringan
tertentu.Carsinoma mammae cenderung bermetastasis ke tulang (20-60%), loko
regional: kelenjar getah bening regional, payudara kontralateral dan dinding dada
(20-40%), patu-paru atau pleura (15-25%), hati (10-25%), dan otak (5-10%).8
Penyebaran kanker payudara dapat terjadi melalui berbagai jalur, yakni6:
a. Invasi Lokal
Kanker payudara sebagian besar timbul dari epitel duktus kelenjar.Tumor
mulanya menjalar dalam duktus, lalu menginvasi dinding duktus dan
sekitarnya, ke anterior mengenai kulit, ke posterior mengenai m. pektoralis
hingga dinding toraks.
b. Metastasis hematogen
Sel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke pembuluh
darah atau dapat langsung menginvasi masuk ke pembuluh darah melalui
vena kava atau sistem vena interkostal-vertebral, hingga menimbulkan
metastasis hematogen.
c. Metastasis melalui sistem limfe
Metastasis tersering karsinoma mammae adalah ke kelenjar limfe aksilar,
tetapi kelenjar limfe mammatia interna juga merupakan jalur penting
metastasis. Menurut observasi klinik patologik, bila tumor terletak di sisi
medial payudara dan kelenjar limfe aksilar positif, angka metastasis kelenjar
limfe mammaria interna adalah 50%, jika kelenjar limfe aksilar negative
maka angka metastasis ke kelenjar mammaeri interna hanya 15%. Hal ini
terjadi

karena

vasa

limfatik

kelenjar

mammae

saling

beranastomosis.Metastasis di kelenjar limfe aksilar dan mammaria interna


dapat lebih lanjut bermetastasis ke kelenjar limfe supraklavikular.

26

VIII. GEJALA KLINIS


Umumnya

berupa benjolan

yang tidak nyeri pada payudara.

Benjolan itu mula-mula kecil, semakin lama akan semakin besar, lalu
melekat pada kulit atau menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau
pada puting susu. Kulit atau puting susu tadi menjadi tertarik ke dalam
(retraksi),

berwarna merah muda

atau

kecoklat-coklatan sampai

menjadi oedema hingga kulit kelihatan seperti kulit jeruk (peau d'orange),
mengkerut, atau timbul borok (ulkus) pada payudara. Borok itu semakin
lama akan semakin besar dan mendalam sehingga dapat menghancurkan
seluruh payudara, sering berbau busuk, dan mudah berdarah.
Ciri-ciri lainnya antara lain:
Pendarahan pada puting susu.
Rasa sakit atau nyeri pada umumnya baru timbul apabila tumor sudah
besar, sudah timbul borok, atau bila sudah muncul metastase ke tulangtulang.
Kemudian timbul pembesaran kelenjar getah bening di ketiak, bengkak
(edema) pada lengan, dan penyebaran kanker ke seluruh tubuh.
Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui
kriteria operbilitas Heagensen sebagai berikut:
Terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit
payudara)
Adanya nodul satelit pada kulit payudara. Terjadi ketika sel kanker
di dalam vasa limfatik subkutis masing-masing membentuk nodul
metastasis, disekitar lesi primer dapat muncul banyak nodul tersebar,
secara klinis disebut tanda satelit.
Kanker payudara jenis mastitis karsinimatosa
Terdapat model parasternal
Terdapat nodul supraklavikula
Adanya edema lengan
Adanya metastase jauh

27

Serta terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced, yaitu ulserasi


kulit, edema kulit, kulit terfiksasi pada dinding toraks, kelenjar getah
bening aksila berdiameter lebih 2,5 cm, dan kelenjar getah bening
aksila melekat satu sama lain.3

Gambar8. Tanda Klinis

IX.

STATUS PENAMPILAN
Status penampilan terdiri dari :
a. KARNOFSKY : 0 - 100
b. W H O : 0 4
c. Skala ECOG
a. Status Karnofsky :
Derajat
100%

Tingkat Aktivitas
Mampu

melaksanakan

aktivitas

normal,

tanpa

keluhan/tidakadakelainan.
90%

Tidak perlu perawatan khusus, keluhan gejala minimal.

80%

Tidak perlu perawatan khusus, dengan beberapa keluhan / gejala.

70%

Tidak mampu bekerja, mampu merawat diri.

60%

Kadang perlu bantuan tetapi umumnya dapat melakukan untuk


keperluan sendiri.

50%

Perlu bantuan dan umumnya perlu obat-obatan.

28

40%

Tidak mampu merawat diri, perlu bantuan dan perawatan khusus.

30%

Perlu pertimbangan rawat di RS.

20%

Sakit berat, perlu perawatan RS.

10%

Mendekati kematian.

0%

Meninggal dalam iman ( Dying in dignity )

b. Status Penampilan WHO:


Derajat

Tingkat Aktivitas

Baik, dapat bekerja normal.

Cukup, tidak dapat bekerja berat,ringan bisa.

Lemah, tidak dapat bekerja,tapi dapat jalan & merawat diri


sendiri50% dari waktu sadar.

Jelek, tidak dapat jalan,dapat bangun & rawat diri sendiri,perlu


tiduran > 50% waktu sadar

Jelek sekali : tidak dapat bangun & rawat diri sendiri,hanya tiduran
saja.

c. Skala ECOG
Derajat

Tingkat Aktivitas

Aktif, mampu melakukan semua aktivitas seperti pada saat sebelum


sakit (Karnofsky 90-100)

Mampu melakukan pekerjaan ringan sehari-hari seperti pekerjaan


rumah, pekerjaan kantor dsb (Karnofsky 70-80)

Mampu merawat diri sendiri tetapi tidak mampu bekerja ringan seharihari (lebih dari 50% jam kerja dan sesuai dengan Karnofsky 50-60)

Dalam batas tertentu mampu merawat diri sendiri, sebagian besar


berada diatas tempat tidur atau kursi (Lebih dari 50% jam kerja dan
sesuai dengan Karnofsky 30-40)

Tidak mampu berbuat apa-apa hanya tidur atau duduk di tempat tidur,
kursi (Karnofsky 10-20)

29

X.

STADIUM KLINIS
Klasifikasi sistim TNM yang direkomendasikan oleh UICC (International

Union Against Cancer) atau AJCC (American Joint Committee On Cancer). Pada
sistem TNM ini dinilai tiga faktor utama, yaitu :
Tumor itu sendiri. Seberapa besar ukuran tumornya dan dimana lokasinya
(T, Tumor)
Kelenjar getah bening di sekitar tumor. Apakah tumor telah menyebar
kekelenjar getah bening disekitarnya (N, Node)
Kemungkinan tumor telah menjalar ke organ lain (M, Metastasis)
Ketiga faktor T, N, M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi,
juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada
kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut :
T (Tumor size), ukuran tumor
Ukuran tumor (T)

Interpretasi

Tx

Tumor primet tidak dapat dinilai

T0

Tidak ada buktinya adanya tumor

Tis

Lobular carcinoma in situ, ductus carcinoma in situ,


Pagets disease

Tmic

Adanya mikro invasi 0,1 cm

T1

Diameter 2 cm

T1a

Diameter 0,1 0,5 cm

T1b

Diameter 0,5 1 cm

T1c

Diameter 1 2 cm

T2

Diameter tumor 2-5 cm

T3

Diameter tumor 5 cm

T4

Berapa pun diameternya dengan ekstensi ke dinding


dada atau kulit

T4a

Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot


pektoralis

T4b

Edema (termasuk peau dorange) atau terdapat


ulserasi atau nodul satelit pada payudara yang sama

T4c

Mencakup kedua hal di atas

30

T4d

Inflammatory carcinoma

N (Node), kelenjar getah bening regional (KGB) :


LymphNode (N)
Nx

Interpetasi
Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai (misal
sudah diangkat sebelumnya)

N0

Kanker belum menyebar ke limfonodus

N1

Kanker telah menyebar ke kelenjar aksila ipsilateral


dan dapat digerakkan

N2

Kanker telah menyebar ke kelenjar aksila ipsilateral,


melekat satu sama lain (konglomerasi) atau adanya
pembesaran kelenjar mamaria interna ipsilateral
tanpa adanya metastasis ke kelenjar aksila

N2a

Metastasis pada kelenjar aksila ipsilateral, terfiksir,


atau berkonglomerasi dengan struktur sekitar

N2b

Metastasis pada kelenjar mamaria interna ipsilateral


tanpa metastasis ke kelenjar aksila

N3

Kanker telah menyebar ke kelenjar limfe


infraklavikularis ipsilateral, atau terdapat metastasis
kelenjar limfe mamaria interna dan metastasis
kelenjar limfe aksilar, atau metastasis kelenjar limfe
supraklavikula ipsilateral

N3a

Metastasis ke kelenjar infraklavikula ipsilateral

N3b

Metastasis ke kelenjar mamaria interna dan aksila

N3c

Metastasis ke kelenjar supraklavikula

M (Metastasis), penyebaran jauh :


Metastase

Interpretasi

Mx

Metastasis jauh belum dapat dinilai

M0

Tidak ada metastase ke organ jauh

M1

Metastase organ jauh

31

Setelah masing-masing faktor T,N,M didapatkan, ketiga faktor tersebut


kemudian digabung dan didapatkan stadium kanker sebagai berikut :
:
Stadium

Keterangan

Gambar

Disebut Ductal Carsinoma In Situ

(T0 N0 M0)

atau Non-invasive Cancer. Yaitu


kanker tidak menyebar keluar dari
pembuluh / saluran payudara dan
kelenjar-kelenjar (lobules) susu pada
payudara.

Tumor masih sangat kecil dan tidak

(T1 N0 M0)

menyebar serta tidak ada titik pada


pembuluh

getah

bening.

Tumor

dengan garis tengah kurang dari 2 cm


dan belum menyebar keluar payudara.

IIA

- Tidak ada benjolan yang ditemukan

T0 N1 M0 /

pada

payudara,

tetapi

kanker

T1 N1 M0 /

ditemukan pada limfonodi axillaris

T2 N0 M0)

(kelenjar limfe dibawah lengan);


atau
- Benjolan berukuran 2 cm atau lebih
kecil dan sudah menyebar ke
limfonodi axillaris; atau
- Benjolan lebih besar dari 2 cm
tetapi tidak lebih besar dari 5 cm
(antara 2-5 cm) dan tidak menyebar
ke limfonodi axillaris.

IIB
T2 N1 M0/

- 2-5 cm dan sudah menyebar pada


limfonodi axillaris; atau

32

T3 N0 M0

- Lebih besar dari 5 cm tapi belum


menyebar ke limfonodi axillaris.

IIIA

Tidak ada benjolan yang ditemukan

T0 N2 M0 /

di payudara. Kanker ditemukan di

T1 N2 M0 /

limfonodi axillaris yang saling

T2 N2 M0 /

berdekatan satu sama lain atau pada

T3 N1 M0 /

jaringan lainnya, atau bisa juga

T2 N2 M0

ditemukan pada limfonodi sekitar


tulang dada atau :
- Benjolan berukuran 2 cm atau lebih
kecil. Kanker ditemukan di
limfonodi axillaris yang saling
berdekatan satu sama lin atau pada
jaringan lainnya, atau bisa juga
ditemukan pada limfonodi sekitar
tulang dada; atau
- Benjolan berukuran 2-5 cm.
Kanker sudah menyebar ke
limfonodi axillaris yang saling
berdekatan satu sama lain atau
pada jaringan lainnya, atau kanker
mungkin sudah menyebar ke
limfonodi sekitar tulang dada; atau
- Benjolan lebih besar dari 5 cm.
Kanker sudah menyebar ke
limfonodi axillaris yang saling
berdekatan satu sama lain atau
pada jaringan lainnya, atau kanker
mungkin sudah menyebar ke

33

limfonodi sekitar tulang dada.

IIIB

Benjolan bisa sebesar apapun dan

T4 N0 M0 /

kanker :

T4 N1 M0 /

- Sudah menyebar ke dinding dada

T4 N2 M0

dan/atau kulit payudara; dan


- Mungkin sudah menyebar ke
limfonodi axillaris yang saling
berdekatan satu sama lain atau
pada jaringan lainnya, atau kanker
mungkin sudah menyebar ke
limfonodi sekitar tulang dada

Kanker yang sudah menyebar ke kulit


payudara disebut kanker payudara
inflamatorik (Inflammatory Breast
Cancer)

IIIC

Pada stadium ini, terdapat kanker

Tiap T N3

payudara ataupun benjolan dalam

M0

berbagai ukuran dan mungkin sudah


menyebar ke dinding dada dan/atau
kulit payudara.

IV

Kanker sudah menyebar ke organ lain

Tiap T-

tubuh, yang paling sering adalah ke

Tiap N -M1

tulang, hati, atau otak

34

XI.

DIAGNOSIS
Untuk sampai kepada diagnosis kanker payudara diperlukan:
1. Anamnesis :
a. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya.
Benjolan
Kecepatan tumbuh
Rasa sakit
Nipple discharge
Nipple retraksi dan sejak kapan
Krusta pada areola
Kelainan kulit: dimpling, peau dorange, ulserasi, venektasi
Perubahan warna kulit
Benjolan ketiak
Edema lengan

b. Keluhan ditempat lain berhubungan dengan metastasis, al :


Nyeri tulang (vertebra, femur)
Rasa penuh di ulu hati
Batuk
Sesak
Sakit kepala hebat, dll

c. Faktor-faktor risiko
Usia penderita
Usia melahirkan anak pertama
Punya anak atau tidak
Riwayat menyusukan
Riwayat menstruasi
menstruasi pertama pada usia berapa
keteraturan siklus menstruasi

35

menopause pada usia berapa


Riwayat pemakaian obat hormonal
Riwayat keluarga sehubungan dengan kanker payudara atau
kanker lain.
Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik
Riwayat radiasi dinding dada
2. Pemeriksaan fisik :
Setelah melakukan anamnesis secara lengkap, langkah selanjutnya
adalah melakukan pemeriksaan fisis. Sebelum melakukan pemeriksaan,
sebaiknya

seorang

dokter

harus

memberi

penjelasan

mengenai

pemeriksaan apa yang akan dilakukan dan tujuan pemeriksaan tersebut


untuk mencegah terjadinya kesalahpahaman antara pasien dan dokter.
Adapun pemeriksaan payudara pasien dilakukan melalui inspeksi dan
palpasi.10

Inspeksi.Pasien dapat dalam posisi duduk dan meletakkan kedua


tangannya di pinggang. Posisi ini akan menyebabkan muskulus pektoralis
major berkontraksi dan memudahkan identifikasi payudara jika ada
payudara yang asimetris.22 Ketika melakukan inspeksi, dokter harus
mengamati seluruh sisi dari payudara dan menilai ada tidaknya payudara
asimetris, perubahan warna kulit, retraksi, dimpling dan nipple discharge,
perubahan kulit berupa peau dorange, ulserasi dan nodul satelit.10

Palpasi.Penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh


tersebar rata di atas lapangan dada, jika perlu bahu atau punggung diganjal
dengan bantal kecil terutama pada penderita yang payudaranya
besar.Palpasi dilakukan dengan mempergunakan falang distal jari II, III
dan IV yang dikerjakan secara sistematis mulai dari kranial setinggi iga
kedua sampai ke distal setinggi iga keenam, juga dilakukan pemeriksaan
daerah sentral subareolar dan papil.Palpasi juga dapat dilakukan dari tepi
ke sentral (sentrifugal) berakhir di daerah papil. Pemeriksaan dengan
36

menekan daerah sekitar papil dilakukan jika ada keluhan nipple


discharge.22 Payudara kudran superolateral dan area disekitar areola dan
papilla mammae sebaiknya diperiksa dengan seksama, karena merupakan
area yang paling sering terjadi carcinoma mammae.10

Gambar 8. Posisi Pasien dan Arah Pemeriksaan Payudara


(dikutip dari kepustakaan 10)

Gambar 9. Teknik Pemeriksaan Payudara


(dikutip dari kepustakaan 10)

Setiap area pada payudara diperiksa dengan tiga derajat penekanan,


yakni ringan, sedang, dan dalam, yang masing-masing penting untuk
menilai benjolan pada lapisan subkutan, lapisan tengah, dan lapisan

37

profunda hingga dinding dada (gambar 10). Pada pemeriksaan ini


ditentukan lokasi tumor berdasarkan kuadran payudara (lateral atas, lateral
bawah, medial atas, medial bawah, dan daerah sentral), ukuran tumor
(diameter terbesar), konsistensi, permukaan, bentuk dan batas-batas tumor,
jumlah tumor serta mobilitasnya terhadap jaringan sekitar payudara, kulit,
m.pektoralis dan dinding dada, serta ada tidaknya implan payudara.
Implan payudara terletak di belakang dari jaringan payudara.10

Gambar 10. Tiga Derajat Penekanan pada Palpasi Payudara


(dikutip dari kepustakaan 10)

Berikut adalah teknik pemeriksaan kelenjar getah bening regional:

Aksila. Sebaiknya dalam posisi duduk karena dalam posisi ini fossa
aksila jatuh ke bawah sehingga mudah untuk diperiksa dan lebih banyak
yang dapat dicapai. Pada pemeriksaan aksila kanan tangan kanan
penderita diletakkan atau dijatuhkan lemas di tangan/bahu kanan
pemeriksa dan aksila diperiksa dengan tangan kiri pemeriksa. Diraba
kelompok KGB mammari eksterna di bagian anterior dan di bawah tepi
m.pektoralis aksila, KGB subskapularis di posterior aksila, KGB sentral
di bagian pusat aksila, dan KGB apikal di ujung atas fossa aksilaris. Pada

38

perabaan ditentukan ukuran, konsistensi, jumlah, apakah terfiksasi satu


sama lain atau ke jaringan sekitarnya.4

Gambar 12. Teknik Pemeriksaan KGB Aksilar


(dikutip dari kepustakaan 4)

Supra dan infraklavikula serta leher utama. Supra dan infraklavikula serta
leher bagian bawah dipalpasi dengan cermat dan teliti, lakukan palpasi
dengan gerakan sirkular.Selain payudara dan KGB, organ lain yang ikut
diperiksa adalah paru, tulang, hepar, dan otak untuk mencari metastase
jauh.

Gambar 13. Teknik Pemeriksaan KGB Supraclavicular dan Infraclavicular


(dikutip dari kepustakaan 4)
3. Pemeriksaan penunjang :
Mammografi
Mammografi merupakan suatu pemeriksaan dengan soft tissue
teknik yang dapat mendeteksi 85% kanker payudara.Meskipun 15%
39

kanker payudara tidak bisa divisualisasikan dengan mammografi, 45%


kanker payudara dapat dilihat pada mammografi sebelum mereka dapat
diraba. Adanya proses keganasan akan memberikan tandatanda primer
dan sekunder. Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign,
mikrokalsifikasi, deposit kalsium baik dalam pola mulberrry atau
curvilinear, dan distorsi duktus mamaria. Tanda-tanda sekunder berupa
bertambahnya vaskularisasi, adanya bridge of tumor dan jaringan
fibroglanduler tidak teratur. Mammografi sangat baik digunakan untuk
diagnosis dini dan skrining, hanya saja untuk skrining harganya mahal
sehingga dianjurkan penggunaan yang selektif yaitu untuk wanita-wanita
dengan risiko tinggi. Sensitifitas mammografi sekitar 75% dan
spesifisitasnya hampir 90%.6
Ultrasonografi berguna terutama untuk membedakan lesi padat
atau kistik juga untuk memandu FNAB dan core-needle biopsy.
Mammografi dan USG payudara dilakukan pada tumor yang berukuran <
3cm.6
Pemeriksaan histopatologi jaringan (gold standard)
Pemeriksaan

histologi

jaringan

merupakan

cara

untuk

menegakkan diagnosis pasti kanker payudara. Bahan pemeriksaan dapat


diambil melalui biopsi eksisional (untuk ukuran tumor < 3cm) atau biopsi
insisional (untuk tumor operabel dengan ukuran > 3cm sebelum operasi
definitif dan untuk tumor yang inoperabel) yang kemudian diperiksa
potong beku atau PA. Untuk biopsi kelainan yang tidak dapat diraba
seperti temuan pada mammografi dapat dilakukan ultrasound atau
stereotactic core biopsy yaitu pungsi dengan jarum besar yang akan
menghasilkan suatu silinder jaringan yang cukup untuk pemeriksaan
termasuk teknik biokimia.6
Pemeriksaan sitologi
Pemeriksaan sitopatologi dilakukan dengan FNAB (fine needle
aspiration biopsy). Sensitivitasnya dalam mendiagnosis keganasan

40

dilaporkan sebesar 90-95% bila tepat cara pengambilan dan diekspertise


oleh ahlinya.6
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah dilakukan sesuai
dengan perkiraan metastasis misalnya alkali fosfatase dan liver function
tests untuk metastasis ke hepar atau kadar kalsium dan fosfor untuk
metastase tulang.6
Pemeriksaan metastase jauh
Pemeriksaan lain seperti foto thoraks, bone scanning dan/atau
bone survey, USG abdomen, dan CT scan dilakukan untuk mencari
metastasis jauh. Pemeriksaan yang direkomendasikan oleh PERABOI
adalah foto thoraks dan USG abdomen sedangkan bone scanning dan
atau bone survey (bila sitologi dan atau klinis sangat mencurigakan pada
lesi > 5cm) dan CT scan dilakukan atas indikasi.6
Metastasis di parenkim paru pada foto rontgen memperlihatkan
gambaran coin lesion yang multipel dengan ukuran yang bermacammacam. Metastasis dapat pula mengenai pleura yang akan menimbulkan
efusi pleura. Metastasis ke tulang vertebra akan terlihat pada foto rontgen
sebagai gambaran osteolitik/destruksi yang dapat menyebabkan fraktur
patologis.6
Pemeriksaan penanda tumor (tumor marker) dan imunohistokimia
Pemeriksaan kadar CEA dan CA 15-3 mungkin berguna untuk
memantau respon terhadap terapi pada penyakit yang sudah lanjut.
Pemeriksaan imunohistokimia seperti ER, PR, c-erb-2 (HER-2 neu),
cathepsin-D, dan p53 bersifat situasional.6

XII.

PENATALAKSANAAN
Operasi 10
Terdapat beberapa jenis operasi untuk terapi yaitu BCS (breast
conserving surgery), simple mastectomy, modified radical mastectomy,
dan radical mastectomy. Di antara beberapa jenis operasi tersebut metode

41

yang paling tua adalah mastektomi radikal klasik dari Halsted.Pada


mastektomi radikal dilakukan pengangkatan payudara dengan sebagian
besar kulitnya, m.pektoralis mayor, m.pektoralis minor, dan semua
kelenjar ketiak sekaligus. Pembedahan ini merupakan standar baku sejak
awal abad ke-20 hingga tahun 50-an namun sekarang sudah jarang
dilakukan kecuali bila ada tumor payudara yang sangat besar dan melekat
ke otot pektoralis.
Setelah tahun 60-an mastektomi radikal mulai digantikan oleh
mastektomi radikal yang telah dimodifikasi oleh Patey. Pada mastektomi
radikal modifikasi ini m.pektoralis mayor dipertahankan sehingga suplai
persarafannya tidak terganggu dan efek kosmetik pada dinding dada yang
terjadi bila dilakukan mastektomi radikal dapat dikurangi.M.pektoralis
minor dapat pula dipertahankan, atau diangkat, atau diretraksi untuk
mendapatkan akses ke aksila.Bukti-bukti menunjukkan tidak ada
perbedaan pada tingkat rekurensi lokal dan survival antara mastektomi
radikal dan mastektomi radikal modifikasi.
Pada mastektomi simpel dilakukan pengangkatan payudara saja
tanpa mengangkat limfonodus atau otot.Pembesaran KGB aksila dirawat
dengan radioterapi.Metode ini dipopulerkan oleh MacWhirter di Inggris.
Bila dilakukan pengangkatan payudara pertimbangkan kemungkinan
rekonstruksi mammae dengan implantasi prostesis atau cangkok flap
muskulokutan. Rekonstruksi ini dapat dilakukan sekaligus dengan bedah
kuratif atau beberapa waktu setelah radioterapi atau kemoterapi
adjuvan.Bila hal ini tidak dapat dilakukan usahakan prostesis eksterna.
Sekarang,

biasanya

dilakukan

pembedahan

kuratif

dengan

mempertahankan payudara yang disebut dengan breast conserving surgery


(BCS).BCS merupakan satu paket yang terdiri dari tiga tindakan yaitu
pengangkatan

tumor

(lumpektomi

luas

atau

tumorektomi

atau

segmentektomi atau kuadrantektomi) ditambah diseksi kelenjar aksila dan


radioterapi pada sisa payudara tersebut.Penyinaran diperlukan untuk
mencegah kambuhnya tumor di payudara dari jaringan tumor yang

42

tertinggal atau dari sarang tumor lain (karsinoma multisentrik).BCS secara


kosmetik lebih baik dari mastektomi bahkan yang telah direkonstruksi
sekalipun.Tapi diseksi aksila disini lebih sulit dikerjakan karena otot-otot
pektoral tetap intact dan jaringan payudara masih ada sehingga
pembukaan lapangan operasi aksila terhambat.
Indikasi BCS:
T: 3cm (stadium I atau II)
Pasien ingin mempertahankan payudaranya
Syarat BCS:
Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent
Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan
Tumor terletak tidak sentral
Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk
kosmetik pascaBCS
Mammografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi atau tanda keganasan
lain yang difus (luas)
Tumor tidak multipel
Belum pernah terapi radiasi di dada
Tidak menderita SLE atau penyakit kolagen
Terdapat sarana radioterapi yang memadai (megavolt)
Radiasi8
Radioterapi untuk kanker payudara dapat diberikan sebagai terapi
primer, adjuvan atau paliatif.Radioterapi kuratif tunggal tidak begitu
efektif tetapi radioterapi adjuvan cukup bermanfaat.Radioterapi paliatif
dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu terbatas bila tumor sudah
tidak operabel.
Radioterapi adjuvant diberikan bila ditemukan keadaan sebagai berikut:
Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)
Tepi sayatan dekat (T T2) atau tidak bebas tumor
Tumor sentral atau medial

43

KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler


Acuan pemberian radioterapi:
Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara danaksila beserta
supraklavikula) kecuali:
- Pada keadaan T T2 bila cN = 0 dan pN, maka tidak dilakukan radiasi
pada KGB aksila supraklavikula
- pada keadaan tumor di medial/sentral diberikan tambahan radiasi pada
mammaria interna
Dosis lokoregional profilaksis adalah 50 Gy, booster dilakukan sebagai
berikut:
- pada yang potensial terjadi residif ditambahkan 10 Gy (misalnya tepi
sayatan dekat tumor atau post BCS)
- pada yang terdapat massa tumor atau residu post op (mikroskopik atau
makroskopik) maka diberikan booster dengan dosis 20 Gy kecuali
untuk aksila 15 Gy
Kemoterapi 8
Kemoterapi merupakan salah satu terapi sistemik yang dapat
digunakan sebagai terapi adjuvan atau paliatif.Kemoterapi adjuvan dapat
diberikan

pada

histopatologik

pasien
ditemukan

pascamastektomi
metastasis

di

yang

pada

sebuah

pemeriksaan

atau

beberapa

kelenjar.Kemoterapi juga dapat diberikan sebelum pembedahan pada


kanker payudara yang besar namun masih operabel pada stadium lokal
lanjut.Berdasarkan penelitian kemoterapi yang disebut kemoterapi neo
adjuvan ini dapat mengecilkan ukuran tumor sehingga memudahkan
pembedahan.Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasien yang telah
menderita metastasis sistemik. Obat kemoterapi diberikan dalam bentuk
kombinasi seperti CAF (CEF), CMF dan AC. Kemoterapi adjuvan
diberikan sebanyak 6 siklus, paliatif 12 siklus dan neoadjuvan 3 siklus
praterapi primer ditambah 3 siklus pascaterapi primer.

44

Hormonal 8
Dasar dari pemberian terapi hormonal adalah fakta bahwa 30-40%
kanker payudara adalah hormon dependen.

Terapi ini semakin

berkembang dengan ditemukannya reseptor estrogen dan progesteron.


Kanker payudara dengan reseptor estrogen dan progesteron yang
merespons positif terapi hormonal mencapai 77%. Terapi hormonal
merupakan terapi utama stadium IV di samping kemoterapi karena keduaduanya merupakan terapi sistemik. Terapi hormonal biasanya diberikan
sebelum kemoterapi karena efek terapinya lebih lama dan efek
sampingnya lebih sedikit.
Sebelum pemberian terapi hormonal dilakukan uji reseptor
(estrogen receptor/ER positif atau progesteron receptor/PR positif) dan
dipertimbangkan status hormonal penderita (premenopause, 1-5 tahun
menopause, dan pascamenopause). Setelah itu dapat ditentukan apakah
terapi hormonal akan diberikan secara additif atau ablatif. Terapi additif
berupa

pemberian

obat-obatan

(antiestrogen,

aromatase

inhibitor,

megestrol acetate dan androgen atau estrogen) dilakukan pada pasien predan pascamenopause. Yang tergolong antiestrogen adalah tamoxifen
citrate, toremifene, dan raloxifene tapi raloxifene lebih banyak digunakan
untuk pengobatan osteoporosis. Tamoxifen merupakan modulator selektif
reseptor estrogen (selective estrogen receptor modulator, SERM) yang
menjadi pilihan terapi utama untuk menangani kasus kanker payudara
metastatik pada pasien premenopause.32 Penggunaan obat golongan SERM
bertujuan untuk mendapatkan efek estrogenik yang menguntungkan
(misalnya pada tulang, otak, hepar) tanpa efek yang merugikan di jaringan
lain seperti kelenjar mammae. Tamoxifen berefek antiestrogenik di
kelenjar mammae dan berefek agonis pada tulang dan endometrium.33 Efek
antagonis tamoxifen pada kelenjar mammae terjadi melalui efek inhibitor
competitor yang menduduki reseptor estrogen sehingga dapat menurunkan
transkripsi gen tergantung estrogen (estrogen-dependent genes) dan
menghambat pertumbuhan sel tumor.34 Tamoxifen diabsorbsi dan

45

mencapai kadar puncaknya di plasma kira-kira 5 jam setelah pemberian


dosis tunggal peroral. Waktu paruhnya berlangsung selama 5-7 hari.
Tamoxifen dimetabolisme melalui proses demetilasi, deaminasi dan
hidroksilasi. Hasil metabolismenya adalah N-desmethyltamoxifen dan 4hydroxytamoxifen. Metabolit utamanya berupa N-desmethyltamoxifen
memiliki efek anti estrogen yang lemah dengan afinitas terhadap ER
menyerupai tamoxifen. Sedangkan 4-hydroxytamoxifen memiliki efek anti
estrogen yang lebih besar.32 Sedangkan aromatase inhibitor seperti
anastrozole dan letrozole menghambat konversi androgen menjadi
estrogen.
Terapi ablatif berupa oophorectomy bilateral, dilakukan untuk
menurunkan kadar estrogen pada wanita premenopause hingga mencapai
kadar postmenopause.

Sebagaimana diketahui bahwa, pada wanita

premenopause sintesis estrogen terutama berasal dari ovarium. Angka


keberhasilan rata-rata terapi ovarium ablatif pada wanita premenopause
dengan metastasis berkisar antara 14-70%.8
Imunologik10
Sekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya protein
pemicu pertumbuhan atau HER2 secara berlebihan dan untuk pasien
seperti ini, trastuzumab, antibodi yang secara khusus dirancang untuk
menyerang HER2 dan menghambat pertumbuhan tumor, bisa menjadi
pilihan terapi. Pasien sebaiknya juga menjalani tes HER2 untuk
menentukan kelayakan terapi dengan trastuzumab.
a. Pilihan terapi berdasarkan stadium10
Pada stadium I, II, dan III awal (stadium operabel) sifat pengobatan adalah
kuratif dengan pembedahan sebagai terapi primer, terapi lainnya hanya
bersifat adjuvan. Semakin cepat dilakukan pembedahan semakin tinggi
kurasinya. Sedangkan untuk stadium III akhir dan IV sifat pengobatannya
adalah paliatif yaitu terutama untuk mengurangi penderitaan pasien dan
memperbaiki kualitas hidup.

46

Kanker payudara stadium 0


Dilakukan BCS atau mastektomi simpel. Terapi definitif pada T0
tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasinya didasarkan
pada hasil pemeriksaan imaging.

Kanker payudara stadium dini/operable


Dilakukan BCS (harus memenuhi syarat) atau mastektomi radikal
modifikasi atau mastektomi radikal dengan atau tanpa terapi
adjuvan. Terapi adjuvan diberikan berdasarkan ada atau tidaknya
metastase ke kelenjar getah bening aksila, reseptor estrogen atau
reseptor progesteron, dan usia premenopause atau postmenopause
atau usia tua.

Kanker payudara lokal lanjut/ locally advanced

Tabel 2. Terapi adjuvan pada node negative (KGB histopatologi negatif)


Status menopause

Reseptor hormonal

Risiko tinggi

Premenopause

ER (+) / PR (+)

Ke + Tam / Ov

ER (-) / PR (-)

Ke

ER (+) / PR (+)

Tam + Kemo

ER (-) / PR (-)

Ke

ER (+) / PR (+)

Tam + Kemo

ER (-) / PR (-)

Ke

Postmenopause

Usia tua

Tabel 3. Terapi adjuvan pada node positive (KGB histopatologi positif)


Status menopause

Reseptor hormonal

Risiko tinggi

Premenopause

ER (+) / PR (+)

Ke + Tam / Ov

ER (-) / PR (-)

Ke

ER (+) / PR (+)

Ke + Tam

ER (-) dan / PR (-)

Ke

ER (+) / PR (+)

Tam + Kemo

ER (-) dan PR (-)

Ke

Postmenopause

Usia tua

47

a. Operable locally advanced


Mastektomi simpel/MRM + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant +
terapi hormonal
b. Inoperablelocally advanced
- Radiasi kuratif + kemoterapi + terapi hormonal
- Radiasi + operasi + kemoterapi + terapi hormonal
- Kemoterapi neoadjuvan + operasi + kemoterapi + radiasi + hormonal
terapi
-

Kanker payudara lanjut metastase jauh


Terapi primer pada stadium IV adalah terapi sistemik yaitu terapi
hormonal dan kemoterapi.Terapi lokoregional seperti radiasi dan
pembedahan hanya dilakukan bila perlu.

Radiasi

kadang

diperlukan untuk paliasi pada daerah-daerah tulang weight


bearingyang mengandung metastase atau pada tumor bed yang
berdarah, difus, dan berbau yang mengganggu sekitarnya.10

XIII. TERAPI MENURUT STADIUM

Stadium I

1. Operasi MRM
Stadium dini
Stadium dini

Stadium II

Kuratif

2. Kemoterapi
Adjuvant

Stadium IIIa
Stadium IIIb

Stadium lanjut lokal

3. Terapi hormon

1. Hormonal terapi
Stadium IV

StadiumLanjut
lanjut
Stadium
lokal

Paliatif

2. Neoadjuvant
3. MRM

48

XIV. PROGNOSIS
Prognosis kanker payudara ditentukan oleh:
1.

Staging [TNM}
Semakin dini semakin baik prognosisnya
Stadium I : 5-10 tahun 90-80%
Stadium II : 70-50%
Stadium III : 20-11%
Stadium IV : 7%
Untuk stadium 0 : 96,2%

2.

Jenis histopatologi keganasan


Karsinoma insitu-- mempunyai prognosis yang baik dibandingkan dengan
karsinoma yang sudah invasif.Suatu kanker payudara yang disertai gambaran
peradangan dinamakan mastitis karsinomatosa, ini mempunyai prognosis
yang sangat buruk. Harapan hidup 2 tahun hanya 5%. Tepat tidaknya
tindakan terapi yang diambil berdasarkan staging sangat mempengaruhi
prognosis.

49

DAFTAR PUSTAKA
1.

Desen W, ed. Buku Ajar Onkologi Klinis Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2008.h. 366-82.

2.

Stopeck AT. Breast Cancer: Epidemiology. Medscape Reference Drugs,


Diseases,

and

Procedures.

2013.

Available

from

http://emedicine.medscape.com/article/1947145-overview#aw2aab6b2b5aa
3.

R. Sjamsuhidajat, Wim de Jong : Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC,
Jakarta 2010

4.

Netter, Frank H. Atlas Of Human Anatomy 3rd Edition. USA; Saunders


Elsevier: 2003. p. 159,167,169.

5.

Jatoi I, Kaufmann M, Petit JY. Atlas of Breast Surgery. Germany :SpringerVerlag Berlin Heidelberg; 2006. p. 10-6

6.

Greene FL, Compton CC, Fritz AG, Shan JP, Winchester DP, eds. American
Joint Committee on Cancer. Chicago : Springer Science+Business Media,
Inc; 2006.p. 219-33.

7.

Suyatno, Emir Taris Pasaribu.bedah Onkologi Diagnostik dan Terapi.CV


Sagung Seto.2010

8.

Karsono

B.

Teknik-teknik

Biologi

Molekular

dan

Selular

pada

Kanker.Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simanibrata M, Setiati S,


eds. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV. Jakarta: Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. 2006; h.816-8.
9.

National Breast Cancer Foundation. Stage of Breast Cancer. 2010.

10. Linda J. Heffner dan Danny J. Schust. At a Glance SISTEM REPRODUKSI


Edisi Kedua. Jakarta: Erlangga Medical Series; 2006.
11. Robbins, Stanley L dan Vinay Kumar. Buku Ajar Patologi volume 2 edisi 7.
Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta; 2007.

50