Anda di halaman 1dari 10

ORL 2009;71:148-152

Diterima: 22 Desember 2008

DOI: 10.1159/000216842

Disetujui setelah revisi: 20 Maret 2009


Dipubikasikan secara online: 7 Mei 2009

Terapi Mendengkur dan Obstructive Sleep Apnea


Menggunakan Perangkat Velumount
Kurt Tschopp

Esther Genoveva Thomaser

Cristina Staub

Klinik THT, Rumah Sakit Cantonal, Liestal, Switzerland

Kata Kunci
Velumount Mendengkur Obstructive sleep apneu syndrome terapi konservatif
obstruksi retropalatal manometri saluran nafas atas.

Abstrak
Objektif : Sasaran dari studi saat ini adalah untuk mengetahui efektivitas dari perangkat
Velumount. Metode : Dalam studi prospektif kohort, 40 pasien diperiksa dengan dan tanpa
velumount. Indeks apnea-hypopnea dan rata-rata tekanan esofagus diukur menggunakan
manometri nokturnal saluran nafas atas, dikombinasikan dengan poligrafi respiratori. Dengan
menggunakan Skala Epworth Sleepiness , indeks snoring (1-10) dan rasa mengantuk di
siang hari diukur menggunakan kuesinoner. Hasil : Dengan menggunakan Velumount,
indeks snoring berkurang dari rata-rata 8,4 (SD 1,3) menjadi 3,7 (SD 2,5), skala Epworth
sleepiness dari rata-rata 7,9 (SD 4,4) menjadi 3,8 (SD 3,4) dan tekanan esofagus dari
rata-rata 14,8 cmH2O (SD 6,7) menjadi 11,2 cmH2O (SD 6,4). Pada pasien (n=25)
dengan obstructive sleep apnea, rata-rata indeks apnea-hypopnea sebesar 24,3 (SD 10,1)
tanpa menggunakan velumount dan 13,6 (SD 12,2) dengan Velumount. Semua perubahan
yang terjadi sangat signifikan. Kesimpulan : Perangkat Velumount efektif sebagai terapi

mendengkur dan obstructive sleep apnea. Efek yang sama dilaporkan juga pada
uvulopalatopharyngoplasty.

Introduksi
Perangkat Velumount dikembangkan dan dipatenkan oleh A. Wyss di Bern,
Switzerland, sebagai terapi mendengkur dan obstructive sleep apnea syndrome (OSAS).
Sejarahnya cukup unik. Arthur Wyss sendiri memiliki keluhan mendengkur dan obstructive
sleep apnea. Dia mendapatkan terapi uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) tanpa hasil yang
memuaskan dan terapi continous positive airway pressure (CPAP) dengan toleransi yang
buruk; oleh karena itu dia mencari pilihan terapi alternatif. Dia memasukkan suction catheter
ke dalam hidungnya, mengeluarkannya dari mulut menggunakan penjepit dan difiksasi pada
bagian depan bibir atas untuk menerapkan velotraction. Dengan perangkat ini, istri A. Wyss
mendapatkan penurunan mendengkur yang signifikan dan hilangnya apneu. A. Wyss tidur
dengan menggunakan velotraction lebih dari setengah tahun sebelum ia menemukan solusi
yang lebih nyaman dan profesional.
Perangkat Velumount terbuat dari plastik yang dimasukkan ke dalam mulut untuk
memajukan palatum molle dengan menahan ruang retropalatal (Gambar 1a). Perangkat ini
ditahan dan difiksasi oleh bibir (Gambar 1b). Perangkat ini dipasang pada bagian belakang
bibir di lateral prosesus alveolar dan menyilang ke medial di daerah retromolar (Gambar 1c),
sampai pada ruang retropalatal dengan posisi sedikit melengkung ke depan sehingga
menahan dan memajukan palatum molle (Gambar 1d). Berbicara dan minum masih dapat
dilakukan saat menggunakan perangkat Velumount, walaupun pada beberapa pasien dapat
terdengar suara sengau saat berbicara. Hal ini sangat berguna untuk pengguna dengan mulut
yang kering yang terbangun di malam hari.
Perangkat velomount harus disesuaikan dengan seksama terhadap bentuk palatum
molle setiap pasien. Bagian perangkat ini yang menonjol pada daerah retropalatal juga harus
disesuaikan secara seksama. Efek samping seperti iritasi dan reaksi terhadap benda asing
akan meningkat jika bagian ini menonjol terlalu tinggi, tetapi jika bagian ini kurang
menonjol, efektivitas penggunaan alat ini akan sangat lemah. Bahan plastik dari perangkat ini
2

memiliki beberapa derajat kekakuan. Fitur ini penting untuk menyesuaikan tonus palatum
molle pada setiap pengguna. Kebanyakan pasien memerlukan 2-3 kali penyesuaian untuk
menyesuaikan perangkat ini. Penyesuaian yang sempurna dari perangkat ini kurang dapat
diharapkan.
Di Switzerland, lebih dari 5000 orang telah menggunakan perangkat Velumount.
Tujuan studi ini adalah untuk mengevaluasi efektiviats perangkat ini terhadap keluhan
mendengkur dan OSAS.

Gambar 1.a Perangkat Velumount. b Velumount difiksasi oleh bibir. c Tampak dalam mulut. d Velumount
terlihat melalui nasendoscopy

Metode
Sejak Mei 2007 sampai Juli 2008, sebanyak 40 pasien telah dievalusi di Cantonal
Hospital of Liestal. Pasien-pasien yang termasuk dalam subjek studi adalah mereka yang
secara rutin mengunakan perangkat Velumount kurang lebih 4 minggu sebelum tes dimulai.
Penggunaan rutin ini didefiniskan sedikitnya 5 malam per minggu.
Semua pasien
pernapasan

atas.

dilakukan pemeriksaan THT dan manometri nokturnal saluran

Pemeriksaan

ini

dikombinasikan

dengan

poligrafi

respiratori

(ApneaGraph) dengan atau tanpa perangkat Velumount. Sistem ApneaGraph menggunakan


pemeriksaan naso-pharyngo-esophageal. Perbedaan tekanan antara tekanan ambien dengan
3

tekanan dibawah palatum molle, dan tekanan antara pallatum molle dengan esofagus dihitung
menggunakan 2 manometer (1 dibawah palatum molle dan 1 diatas cincin ketiga esofagus).
Terdapat dua termistor untuk mengukur aliran udara di nasofaring dan orofaring. Apneahypopnea index (AHI), obstruksi retropallatum (bagian atas) dan retrolingual (bagian bawah)
dan tekanan esofagus (Pes) juga dinilai. Tekanan rata-rata esofagus (Pes) dihitung selama 5
episode tidur yang paling tidak mengganggu pernapasan. Penyesuain yang baik antara AHI
yang didapatkan dari manometri dan polysomnografi telah dipublikasikan [1]. OSAS
didefinisikan sebagai AHI > 10/jam
Rasa mengantuk di siang hari dinilai menggunakan Epworth Sleepiness Scale (ESS).
Mendengkur dinilai menggunakan skala visual analogue (1-10, 1 : tidak mendengkur dan 10
: mendengkur terus menerus).
Kriteria keberhasilan terapi didefinisikan berdasarkan: (1) AHI: memenuhi kirteria
Sher, AHI 20/jam dengan terapi dan penurunan > 50% dari AHI sebelum terapi [2]; (2)
Mendengkur : indeks snoring

3 dikategorikan sebagai mendengkur yang

tidak

mengganggu (3) Pes : normalisasi, contoh Pes 10 cmH20.


Semua pasien secara rutin ditanyakan mengenai efek samping dari penggunaan
perangkat ini. Kualitas tidur pasien dan teman tidur pasien dinilai dengan kategori sangat
baik, baik, sedang dan buruk menggunakan kuisioner dan setiap kategori kualitas tidur
tersebut dinilai dalam angka 1, 2, 3 dan 4.
Program GraphPad InStat 3 digunakan untuk evaluasi statistik. Tes Willcoxon
digunakan untuk membandingkan nilai rata-rata. Sperman rank correlation digunakan untuk
analisis korelasi. Tingkat singnifikansi penelitian yang didapatkan adalah p < 0.05

Hasil
Dua puluh sembilan laki-laki dan sebelas perempuan dilibatkan dalam studi ini. Usia
rata-rata adalah 57,5 tahun (SD11.9). Rata-rata indeks massa tubuh (IMT) kelompok tanpa
Velumount dan kelompok dengan Velumount masing-masing sebesar 28,0 (SD3.6) dan

28,0 (SD 3.5). Rata-rata waktu pemeriksaan antara kelompok dengan Velumount dan tanpa
Velumount itu selama 20 hari (berkisar 1-112 hari).
Pada 18 kasus terapi terdahulu yaitu nocturnal CPAP ventilation telah ditinggalkan
oleh pasien, 7 kasus gagal dengan uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) dan 3 kasus gagal
dengan mandibular advancement splints.
Keluhan utama dari pemeriksaan subjektif ialah mendengkur (36/40), mengantuk di
siang hari (16/40) dan khawatir timbulnya apneu (18/40). Lima belas pasien mendengkur
ringan dan 25 memenuhi kriteria OSAS dengan AHI awal > 10/ jam sebelum terapi. Tujuan
pemasangan Velumount ditunjukkan dalam tabel 1. Pengurangan frekuensi mendengkur dan
harapan untuk menghindari terapi CPAP adalah alasan yang paling penting. Jumlah yang
relatif rendah dari pasien yang ingin menghindari operasi pada kelompok pendengkur dapat
dijelaskan dengan fakta bahwa 4/15 telah mengalami kegagalan UPPP sebelumnya.
Hasilnya ditunjukkan pada tabel 2. AHI, ESS, Pes dan indeks snoring mengalami
perbaikan secara signifikan dengan menggunakan perangkat Velumount. AHI pada pasien
dengan OSAS telah dievaluasi (n = 25), dan ditemukan 60% respon (15/25) sesuai dengan
kriteria Sher. Distribusi keparahan OSAS sebelum dan dengan penggunaan Velumount,
berdasarkan nilai-nilai AHI, digambarkan pada gambar 2. Tingkat keberhasilan terhadap
keluhan mendengkur (indeks snoring < 3) sebesar 65% (26/40). Pes berhasil ditingkatkan
(Pes > 10 cm H2O) pada 77,5% (31/40) dan dinormalisasi menggunakan Velumount pada
45,2% (14/31) pasien.
Tabel 1. Tujuan percobaan perangkat Velumount pada pasien keluhan mengorok (n=15) dan OSA (n=25)
Pasien mengorok

Pasien OSAS

Perbaikan mengorok

11

12

Perbaikan rasa mengantuk siang hari

Khawatir apnue

Menolak terapi CPAP

17

Menolak tindakan operasi

Tabel 2. Efek perangkat Velumount pada keluhan mengorok, AHI, ESS dan Pes
Kolektif

Tanpa Velumount

Dengan Velumount

Tes Wilcoxon

Indeks mengorok (1-10)

n = 40 (all)

8.4 1.3

3.7 2.5

p < 0.001

ESS

n = 40 (all)

7.9 4.4

3.8 3.4

p < 0.001

Pes, cm H2O

n = 40 (all)

14.8 6.7

11.2 6.4

p < 0.001

AHI

n = 25 (only OSA)

24.3 10.1

13.6 12.2

p < 0.001

hanya AHI pada pasien OSA (AHI > 10/jam) yang disertakan. Data merupakan rata-rata SD.

Gambar 2. Distribusi tingkat keparahan OSAS, berdasarkan nilai AHI, tanpa dan dengan Velumount

Distribusi obstruksi retropalatal ('atas') dan retrolingual (bawah) diperoleh dengan


Manometri upper airway nocturnal. Tanpa Velumount ditemukan 67,8% (SD25) mengalami
obstruksi atas dan 32,2% (SD26) mengalami obstruksi bawah. Dengan Velumount obstruksi
atas secara signifikan dapat dikurangi dengan rata-rata 26,2% (SD26), dan dengan ini ratarata jumlah obstruksi bawah meningkat menjadi 73,8% (SD 28). AHI atas dan bawah dapat
dihitung dengan menggunakan distribusi obstruksi atas dan bawah. Velumount secara
signifikan memperbaiki AHI atas, tapi tidak pada AHI bawah (Gambar 3). Sebaliknya,
pergeseran dari predominan obstruksi atas menjadi obstruksi bawah diamati dalam beberapa
kasus menggunakan Velumount. AHI atas tanpa Velumount berkorelasi dengan perbaikan
total AHI dengan Velumount (Spearman r = 0.46; p = 0.004), membaiknya AHI atas dengan
Velumount (Spearman r = 0.41, p = 0.01), tapi tidak disertai dengan perubahan AHI bawah
6

dengan Velumount (Spearman r = 0.29, p = 0.07). Dengan demikian, AHI atas tanpa
Velumount memiliki nilai prediktif untuk sukses dengan penggunaan perangkat.

Gambar 3. AHI Atas (retropalatal) dan bawah (retrolingual) dengan dan tanpa Velumount (n=25
pasien OSA). Perbaikan AHI atas terlihat signifikan (Tes Wilcoxon: p < 0.001). AHI bawah tidak
terlihat perbaikan dengan Velumount (Tes Wilcoxon: p = 0.77) Standar deviasi ditandai dengan balok

Melihat kelompok dari 7 pasien yang gagal dengan UPPP sebelum Velumount, 3
memenuhi kriteria OSAS dan 4 merupakan pendengkur ringan. Pada pasien OSAS, AHI ratarata sebelum dan dengan penggunaan perangkat Velumount masing-masing 12,2/jam dan
1,7/jam. Ketiga pasien merupakan responden sesuai dengan kriteria Sher. Indeks snoring
berkurang pada ketujuh pasien dari 8,4 tanpa Velumount menjadi 3,3 dengan Velumount.
Tingkat kepuasan responden terhadap keluhan mendengkur sebesar 57% (4/7). Dengan
demikian dapat disimpulkan pemakaian UPPP sebelumnya tidak menghambat keberhasilan
Velumount.
Efek samping seperti sensasi benda asing didapatkan sebanyak 19 kasus,
meningkatnya refleks muntah pada 6 kasus dan hipersalivasi, rasa sakit dan episode
perdarahan ringan sebanyak 1 kasus. Dengan pembiasaan, efek yang tidak diinginkan dan
toleransi perangkat Velumount dapat diatasi sejauh mereka menggunakannya secara teratur.
Pasien yang menggunakan Velumount dengan rata-rata 6,4 hari per minggu (SD1). Ratarata durasi tidur 7,1 jam (SD0,8 jam), dan semua pasien menggunakan perangkat selama

tidur. Namun, harus diingat bahwa hanya pasien yang secara teratur menggunakan dan
memiliki toleransi terhadap Velumount yang dilibatkan dalam penelitian ini.
Kualitas tidur pasien dan teman tidur pasien dinilai sebagai buruk (4), sedang (3),
baik (2) dan sangat baik (1). Tanpa Velumount, kualitas tidur rata-rata pasien sebesar 2,7
(SD0.8) dan dengan Velumount sebesar 1,8 (SD0 .4). Kualitas tidur dari teman tidur
pasien sebesar 3,3 (SD0,8) tanpa Velumount dan 2,0 (SD0.7) dengan Velumount.
Peningkatan kualitas tidur yang signifikan dengan menggunakan Velumount sama baiknya
bagi pasien dan bagi teman tidur pasien. (Wicoxon tes: p<0,0001).

Diskusi
Di dalam literatur, sejauh ini hanya ada satu studi retrospective case-control mengenai
keberhasilan Veloumont yang telah dilakukan oleh pneumologists [3]. Pada studi ini, juga
ditemukan penurunan yang siginfikan dari frekuensi mendengkur dan indeks desaturasi.
Tetapi, peningkatan indeks desaturasi itu dinilai tidak relevan karena penurunan berat badan
rata-rata pada pasien dengan atau tanpanya Velumount adalah 3 kilogram. Interval waktu
antara pemeriksaan pada artikel tersebut tidak spesifik tetapi jelas lebih banyak daripada
penilitan kami yaitu dengan rata-rata hanya 20 hari dan tidak ada perubahan IMT. Namun,
pengamatan penurunan berat badan yang signifikan dengan menggunakan Velumount sangat
menarik dan mungkin menunjukan penurunan rasa kantuk pada siang hari disertai
peningkatan aktivitas fisik. Hal ini sangat penting karena pada terapi CPAP tidak ada
penurunan IMT yang diamati [4]. Sebaliknya, peningkatan IMT bahkan ditemukan pada
perempuan dan pasien terutama pada pasien non-obese setelah 1 tahun terapi CPAP. Dalam
studi pneumologists, 44% (19/39) tidak bertoleransi terhadap perangkat Velumount.
Dalam penyajian analisis ini, tidak adanya penilaian dari penerimaan Velumount
yang dapat dibuat pada rancangan studi. Tujuan utama dari penelitian ini adalah untuk
mengevaluasi efektivitas perangkat. Oleh karena itu, hanya pasien yang secara teratur
menggunakan Velumount yang diperiksa. Penggunaan yang rutin tentu memberikan toleransi
yang baik terhadap perangkat Velumount. Namun, pertanyaan mengenai penerimaan
Velumount bersifat penting dan harus diselidiki pada studi lebih lanjut karena perangkat itu
8

tidak bermakna kecuali digunakan secara teratur. Penggunaan Velumount membutuhkan


proses habituasi, yang tentunya tidak dapat dikelola oleh seluruh pasien. Namun, harus
diingat bahwa penerimaan Valemount juga bergantung pada kecocokan bentuk perangkat
pada masing-masing pasien.
Dalam studi ini, efek tertentu dari Valemount dapat dibuktikan dengan perbaikan
mendengkur dan OSAS. Indeks snoring, AHI, ESS skor dan Pes secara signifikan berkurang.
Pengurangan mendengkur diamati oleh sebagian besar pasien dan tentu saja diperhatikan
juga oleh teman tidur. Namun, pengurangan intensitas mendengkur tidak cukup sebagai
evaluasi atau ukuran tingkat keberhasilan terapi pada pasien OSAS dan mungkin saja dapat
menipu. Pada pasien OSA, kontrol dari efek terapi diamati melalui rata-rata polygraphy
respiratory. Dalam beberapa kasus peralihan obstruksi retropalatal menjadi obstruksi
retrolingual terlihat pada penggunaan Velumount.
Velumount hanya mengurangi apnea dan hypopnea karena obstruksi retropalatal,
seperti yang diharapkan dari pengaplikasiannya. Kolaps retrolingual pada saluran napas atas
tidak dapat dicegah dengan Velumount. Manometri nokturnal berguna untuk pemilahan
pasien berdasarkan distribusi obstruksi 'atas' dan 'bawah'. Hanya pasien yang didominasi
obstruksi atas (retropalatal) yang akan merasa keuntungan dari penerapan perangkat
Velumount.
Dalam studi ini, hanya OSA derajat ringan dan sedang yang dapat diselidiki. Serta
diketahui pula bahwa pada OSA obstruksi retrolingual yang berat sering juga ditemukan [5].
Oleh sebab itu Velunount dapat direkomendasikan hanya untuk OSA ringan sampai sedang.
CPAP adalah terapi pilihan untuk OSA berat. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk
mengevaluasi Velumount dibandingkan CPAP dalam percobaan klinis terkontrol. Namun,
harus diperhatikan bahwa dalam studi ini ada 18 pasien terapi CPAP sebelumnya yang tidak
memberikan perbaikan. Dengan demikian, pasien-pasien ini memiliki OSA yang belum
teratasi, maka respon sebanyak 60% pada aplikasi kriteria Sher adalah cukup bermakna.
Tingkat keberhasilan jangka panjang setelah dilakukan UPPP terhadap keluhan
mendengkur berkisar 70% dan terhadap OSA sebesar 50-60% menurut kriteria Sher [6].
Hasil yang diperoleh dengan Velumount hampir sama dengan terapi UPPP. Oleh karena itu,
9

perangkat Velumount merupakan alternatif terapi UPPP yang bermakna untuk pasien yang
lebih memilih terapi konservatif.

Kesimpulan
Perangkat palatal Velumount merupakan pilihan terapi baru untuk mendengkur
ringan dan OSA dengan obstruksi didominasi retropalatal. Tingkat keberhasilan mirip
dengan UPPP. Velumount adalah pilhan terapi yang bermakna bagi pasien otolaryngologists
dengan keluhan mendengkur dan OSA ringan sampai sedang.

Ucapan Terima Kasih


Penulis mengucapkan terimakasih kepada A.Wyss, Velumount GmbH, akan kerjasama
dalam memotivasi pasien untuk studi, dan Dr. Fabian Schauer untuk pengumpulan data
analisis statistik.

Referensi
1. Tvinnereim M, Cole P, Haight JS, Hoffstein V: Diagnostic airway pressure recording
in sleep apnea syndrome. Acta Otolaryngol 1995; 115: 449454.
2. Sher AE, Schechtmann KB, Piccirillo JF: The efficiency of surgical modifications of
the upper airway in adults with obstructive sleep apnea syndrome. Sleep 1996; 19:
156177.
3. Strobel W: The Velumount _ device to treat obstructive sleep apnea: does it work?
Swiss Med Wkly 2008; 138q(suppl):29.
4. Redenius R, Murphy C, ONeill E, Al-Hamwi M, Zallek SN: Does CPAP lead to
change in BMI J Clin Sleep Med 2008; 15: 205209.
5. Shepard J, Thawley SE: Localisation of upper airway collapse during sleep in patients
with obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1990; 141: 13501355.
6. Hrmann K, Verse T: Surgery of Sleep-Disordered Breathing. Berlin, Springer, 2005
10