KUESIONER

PERILAKU BEROBAT KE PUSKESMAS OLEH KELUARGA BINAAN RT/RW

008/03 DESA TANJUNG PASIR, KECAMATAN TELUK NAGA, KABUPATEN
TANGERANG, PROVINSI BANTEN

KARAKTERISTIK RESPONDEN
:

2. Umur

3. Alamat

4. Pekerjaan

I.

1. Nama

NO.
RESPONDEN

PENGETAHUAN
1. Apakah yang Anda ketahui tentang Tuberkulosis?
a. Suatu penyakit keganasan
b. Suatu penyakit infeksi yang menular lewat makanan
c. Suatu penyakit infeksi yang menular lewat udara/dahak
d. Suatu penyakit metabolik
e. Suatu penyakit yang tidak jelas penyebabnya

2. Menurut anda kemana sebaiknya anda atau keluarga anda berobat ketika sakit?
a. Puskesmas
b. Bidan
c. Mantri
d. Membeli obat warung
e. Dukun

3. Berapa lamakah pengobatan Tuberkulosis?

a. Sampai gejala hilang
b. Enam bulan
c. Seumur hidup
d. Satu bulan
e. Satu minggu

4. Di bawah ini merupakan satu efek samping obat anti tuberkulosis, kecuali?
a. Kencing berwarna merah
b. Kesemutan
c. Gatal
d. Kejang
e. Mual muntah

5. Berapa kali Anda harus meminum obat anti Tuberkulosis dalam sehari?
a. Satu kali sehari pada dua bulan pertama pengobatan
b. Tiga kali sehari pada dua bulan pertama pengobatan
c. Tiga kali seminggu pada dua bulan pertama pengobatan
d. Dua kali sehari pada dua bulan pertama pengobatan
e. Tidak ada waktu tetap, sesukanya saja

II.

PENGALAMAN
1. Pernahkah Anda mengikuti penyuluhan tentang tuberkulosis?
a. Pernah
b. Belum pernah

III.

ASPEK PENDIDIKAN
1. Apakah pendidikan terakhir anda?
a. SMA/SMK
b. SMP
c. SD
d. Tidak Sekolah

IV.

KEYAKINAN
1. Apakah batuk-batuk pada penyakit Tuberkulosis bisa disembuhkan dengan obat
batuk biasa?
a. Ya
b. Tidak

2. Apakah berobat anti Tuberkulosis setiap hari sama dengan ketergantungan?

a. Ya
b. Tidak

3. Apakah jika gejala yang Anda rasakan sudah menghilang maka Anda boleh
menghentikan minum obat anti Tuberkulosis?
a. Ya
b. Tidak

4. Jika Anda mengalami efek samping dari obat anti Tuberkulosis, apakah Anda
boleh menghentikan minum obat tersebut?
a. Ya, langsung saya hentikan
b. Ya, tetapi sebelumnya saya harus konsultasi ke dokter terlebih dahulu
c. Tidak

V.

FASILITAS
1. Apakah keluarga Anda mengetahui tentang PMO (Pengawas Menelan Obat)?
a. Ya
b. Tidak

2. Apakah Anda di lingkungan Anda terdapat kader Tuberkulosis?

a. Ya
b. Tidak

3. Apakah disekitar lingkungan anda pernah mendapatkan informasi mengenai

Tuberkulosis melalui TV, radio, majalah ataupun pamphlet (selebaran)?
a. Pernah
b. Tidak Pernah

4. Apakah pihak Puskesmas/sarana kesehatan tempat Anda berobat menjelaskan

tentang cara minum obat, efek samping obat, dan kapan harus kontrol?
a. Ya
b. Tidak