PUPUK@KALTLM

SELEKSI
CALONPESERTA
APLII(ASI
FORMULIR
BARU
CALON
KARYAWAN
PENERIIIIAAN
TIMUR
PT.PUPUKKALIMANTAN
2014
TAHUN

Na!4!9!9!qp
:

Laki, I pjlenplf!

:)

! Ne!e!?!s9!l!f

.Agama

)
ALamar
Rumah/ Tinggal
I'

RT /RW

:
. Kola/Kabupaien
N o T e e p h o nR l m a h
. T i n g gB
i ldan:

II. DATAKELUARGA

lbed tanda ( - ) iika ldk ada, alau (Ah) apabila sdh ne.inqgaldunia)

. Pekerjqan :

Ielpq4erys4 LshI

!1i0.rcld!! l

rem!?q!!s9!L!!Irrli
Aam.trumah

?!9!9ri!!L

l:

TERAKHIR
III, DATAPENDIDIKAN

Cm.

Ne]!q!qg!!!Al!99

5. NilailPK
NiIaiTOEFL

IV.RIWAYAT
PENDIDI'(AN
SiD/SLTPISLTA
N i l a i U j i aAnk h i r
Tingkat

SD

SLE
SLTA
LAIN
KURSUS/PENDIDIKAN
V. PENOALAMAN
Laln
NamaKuEus / Pendidikan

Noie:BiLakurangdapal dilanrbahkanpada lembarte6end n

IDlrlr4l
I'l Hll

PUPUK@KALT'M
V I .P R E S T A S I N O N A K A O E M I K
NamaProstaslNonAkadmi|(

TinqkatPresta3l{NaslonauProp/Kab)

Note : - Bisamelipuli
a.l: Elniolahaga, lombakaryahiah, dll
- Bilakuran9daploilambahkan
padalemba.lelsendin
VII. PENGALAMANORGANISASI

padalmbarle|s.diri
Nole : - Bir, kulangdepatdilambahkan
VIII.PENGALAMAN
KERJA

padalembarrelsendiri
Nore : - Bilakurangdaparcitambahkan
IX,EKSPEXTASI
STATUS
PEKERJMN
1 Bidangpekedaanyang
d inginkan
2. sesamya9ajiyan9diin9irkan
/ Jamin.nyangdiingink.n(sebulkan):
3. Fasilitss

EP.

') cant yang tidakpedu

I
2
3
4
5
6
7
I

Sangglpdilempalkan
dirana sajadlmwilayah
keia perusah.an
PT PupukKallim.
Tidak)
S a n g g u p n 6 m a t u h i s o ! r u h p e l u r a n d i P T P u p u k K a l l i m . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tidak
. . . . . . '). . . . . . . . . Y a
')
S a n g g ubpe k e i ad e i g a ns i s l e m
k e . j as h i f i
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . YTidak
a
S a n g g ubpe k o qaap a bai l i d a kd i s e d i a kjaenm p u l a/ nk e n d a r a ad ni n a s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y .Tldak')
S a . g g u p b e k 8 d a a p a b i l a l i d a k d i s e d i a k a n f a s i l i t 6 s p e r u m a h a n . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tldak
. . . . . . .'). . - - . . . . . Y .
')
S a n g g ubpe l e i i ad i l u a r j a m
k e i an o m a l a p a b idl ai p e d u k a n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y
. .a
. . . .Tidal
..
perusahaan Ya lidak ')
sanqsupbere4apadapokedaan
/ tungsi/ialatanlainnya
dalamlinglttlp
Sanggup
beledapenuhpada
PTPupukKallimlanpamengkapbbda di inslansilain Ya Tidal ')

Denganinisayamnyalakan
bahwadaladaninfomasiyang
sayasanpaikan
dalamromult iniadal.hb6n.rdandapaldipedan99ungjawabkan,
yangtidakbnarsaya
apabilad kernudian
ha led.pal datadahpelnyalaan
b3rsediadiboikan
sanksidalam
benlukapapun.

K o r a l Gr b
. . . . .. . . . . . . . . . . .. . .. . . - T 9 l . . . . ........ . . . . . .

s444i

Fom Eplrka3i
nidiehkanp3daMkru psiyehanbeLasdenga
CudcurumMtae (C\4 / oafra, RMyat Hidup
copy rj4ah tekhdsrl Kol. Lllus y9 terahdiregarisir
copy ranskdpakademik{sl/03) yanolerahdiregarrstr
copy hasitUANutk sMX yqlelahdilegarisir
copy KTPyan! mash bedak!
copy suBr KereEng
anc arara.Kepoislan(sKc K)
copy kadupeni kelaAto (kadukuning)
PesDholobeMma ukudn3 xa s6b6nyak
2lembar
su6t Pemyaiaandni beba3nartoba

) corctyangWak dbadukan

(bnEndaE padakorakapabirarampin t6rahada)

-PUPUKQ,RiALT',''
lanulir aplkasl inidapaldipehahyaksendti

1'.tit\-)
tli I't tl tl