CURSO DE EMERGENTOLOGIA
HIDRATACIN Y REEMPLAZO PARENTERAL DE VOLUMNES
Contenido: ( Indice )
- Distribucin de volumen de agua (1)
- Concentracin de electrolitos y alteraciones bsicas frecuentes (1)
- Reemplazo de agua y electrolitos. Sol. Disponibles (3)
- Modalidades tipo de reemplazo (4)
- Elaboracin de un plan de reemplazo (5)
a-
15 % Intersticial
45 % ..................................... INTRACELULAR
Electrlitos: Liquido Intracelular contiene: 195 mEq/l Aniones = Cationes
Lquido Extracelular contiene 154 mEq/l Aniones = Cationes
Intercambio: Permanente entre los 3 compartimentos en que son factores importantes:
La presencia intravascular de protenas plasmticas como Aniones fijos Intravasculares (E. de Donan)
La alteracin de la permeabilidad capilar que permite migracin de electrolitos y agua al espacio
intersticial.
Tercer espacio: Acumulacin de lquidos en determinadas regiones del cuerpo que cursan con dficit
de lquidos en el resto del organismo, aunque el agua total del cuerpo sea normal.
Se describen 3 tipos de Deshidratacin: Hipertnica: Prdida de agua, Hipotnica: Prdidas de
lquidos con reemplazo de agua y Mixta: Prdida de agua y electrolitos
Concentraciones de electrolitos2 y alteraciones bsicas frecuentes:
SODIO:
Sodio total del organismo 4.200 mEq para 70 kg. o 60 mEq x Kg. ( Frutos Ortiz )
Na corporal 58 mEq x kg. : Na intercambiable: 41 mEq x kg., 70Kg: 41 x 70: 2870 mEq (Na total)
Na no intercambiable: (Hueso, etc.) 17 mEq x kg.
Deplecin
Leve
Moderada
Grave
Sntomas
ClNa/Orina Dficit de
K en gr.
Cansancio, apata, Disminuido
0.5
laxitud,
Nuseas y vmitos Ausente
0.5-0.75
Dficit de
K en mEq
620
Necesidad de reemplazo en
Sol ClNa
4000 ml
620-930
6000 ml
Aptico
estuporoso
930-1700
6000 a 10.000 ml
Ausente
0.75-1.25
Adems de los datos clnicos, es posible calcular la magnitud de la prdida de sodio y por lo tanto la
cantidad necesaria a reponer disponiendo del valor de la natremia, la diferencia(resta) con la natremia
deseable determinar el dficit de mEq x litro. Conociendo cuantos litros de agua (20 %del peso) tiene
el paciente se podr determinar al dficit total en mEq y por la tanto de la cantidad de solucin de
ClNa a transfundir para reponer la prdida.
Ejemplo:
Natremia hallada 125 mEq/l
Natremia normal 138 mEq/l
Dficit
-13 mEq/l
Peso del paciente
55 kg.
20% volumen de agua 11 litros
Dficit de ClNa 13 x 11 = 143 mEq de Na de Dficit
Exceso de Na
Causa: Aumento (o Retencin) de ClNa. El mas frecuente: Aporte exagerado de sol. salinas
Fisiopatologa: Aumento del vol. del compartimento extracelular (Intravascular e Intersticial)
Manifestaciones lentas o tardas: Debilidad muscular, hiporreflexia, alteraciones ECG (ST disminuido
y T en pico)
Tratamiento 3 niveles:
1- Dirigido a accin sobre la membrana celular: Perfusin lenta de Gluconato de Ca y Sol de ClNa
Jugo Gstrico: Prdidas importantes por vmitos persistentes, sonda nasogstrica o sndrome pilrico.
- Composicin: Agua, Adems del Na tiene importancia las prdidas de Cl- y K+ y H+
- La composicin electroltica vara segn el ndice de secrecin cida: Con volmenes bajos (de
secrecin gstrica) la concentracin de Na+ es alta. En la medida que aumenta la secrecin, aumenta la
concentracin cida, disminuye la concentracin de Na+ y aumenta la de H+.
Secrecin pancretica, bilis y liquido intestinal (yeyunal) : En cuanto a electrolitos constituida
especialmente por Cl- pero ms especialmente HCO3- y Na+
La diuresis osmtica (glucosuria y manitol prolongado) generan una prdida importante de agua, Na+, Cl- y K+
Las prdidas de volmenes intravascular e intersticial generan rpidamente un ahorro de agua y Na por
el Rin.
La funcin renal (sana) puede compensar el exceso de agua y/o de c/u de los electrolitos perfundidos
en el termino de horas. Cuando la perfusin intravascular se realiza muy rpidamente el rin no
alcanza a realizar esta compensacin. En la hipotensin prolongada e importante debe recordarse que
la cada de la TA implica una cada de la presin de filtracin, con lo que se detiene esta funcin renal
compensadora
REEMPLAZO DE AGUA Y ELECTRLITOS:
SOLUCIONES ELECTROLTICAS DISPONIBLES
Reemplazo total: No se tiene en cuenta la va oral, y las necesidades del paciente son satisfechas por la
perfusin intravenosa. El reemplazo de cada paciente en cada momento debe ser diseado a medida en
forma permanente. Es posible reconocer 6 modelos tipo de pacientes en los que se realizan diseos
con caractersticas diferentes:
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Volmenes a reemplazar: En la medida en que no haya indicacin contraria especfica, en trminos generales y en
forma emprica se intenta asegurar una diuresis alta de 1500 ml en 24 hs o de 1 ml x min. para un paciente adulto tipo
de 60 kg., lo que se logra agregando al reemplazo 450 ml mas para 24 hs.
Volumen a reemplazar: Prdidas obligadas basales + 450 ml (diuresis alta asegurada)= 2.500 ml para pacientes de 60
kg. (35 a 40 ml x kg. x da).
b- Con prdidas basales obligadas aumentadas (por aumento de las prdidas normales)
Por alguna circunstancia las prdidas obligadas van a estar aumentadas,
Causas:
- Aumento de la temperatura ambiente, Fiebre o transpiracin
- Poliuria obligada (diurticos)
- Diarrea
Si esta situacin se puede prever, es posible calcular aproximadamente el volumen que se estima se va perder,
agregndolo al calculado como perdida basal (+ 450).
P.ej.: 60 kg. con previsin de pico febril en el que perder 500 ml: 1450 + 450 + 500: 3.000 ml
El reemplazo tendr como objeto proveer las prdidas obligadas + perdidas extraordinarias no
reemplazadas con que ingresa el paciente
Las perdidas con que llega el paciente pueden haber sido bruscas(rpidas) o lentas, de sangre
o de lquidos, de pequeo, mediano o gran volumen. En las perdidas rpidas(hemorragia) lo
dificultoso es : evaluar cuanto se ha perdido y
si continua o no perdiendo La evaluacin se realiza con los
antecedentes y signos vitales (ver: En Trauma, shock)
Paciente con necesidad de reemplazo prolongado (con o sin prdidas extraordinarias): mas
48 o 72 hs.
Necesidad imperiosa de controles muy ajustados del BALANCE de volmenes y electrolitos
en una Terapia Intensiva Quirrgica.
5-
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ELABORACION DE UN PLAN DE REEMPLAZO DE VOLUMENES DE AGUA Y
ELECTRLITOS ( por un mdico generalista en la urgencia )
Dirigido al paciente agudo en el que se presume no padece insuficiencia renal
Establecida la indicacin y determinadas las causas (o circunstancias) que generan las prdidas
obligadas en un determinado paciente y en un determinado momento, se deber seguir una
Secuencia obligada para elaborar el plan de reemplazo:
a- Establecer el lapso de tiempo para el cual se disear el plan
b- Determinar volumen total de (agua) solucin a incorporar en el tiempo establecido
c- Determinar tipo y cantidad de electrlitos a ingresar en el mismo tiempo
d- Determinar ritmo (goteo)
e- Establecer y ejecutar la(s) va(s) venosa(s) adecuada(s)
f- Evaluacin de parmetros iniciales y de respuesta para realizar el ajuste ulterior pertinente.
g- Consideraciones individuales de acuerdo a la patologa, al paciente o a las circunstancias relacionadas con el medio
(disponibilidad) o el operador.
prdidas basales
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Volumen . a reemplazar: El aumento de volumen se a priori en forma muy estimativa y obliga mas que nunca a la
evaluacin peridica posterior
2- Paciente recibido con prdidas por deshidratacin
Evaluacin de la magnitud o volumen de prdida: La deteccin del grado de deshidratacin se realiza en forma
emprica por signos clnicos y de laboratorio:
Los reemplazos empricos deben comenzarse siempre con una toma de muestra para dosaje basal de
electrlitos y Hto.
La sudoracin hace perder fundamentalmente agua y secundariamente ClNa
Los pacientes en quirfano con abdomen o trax abierto pierden por perspiracin visceral de 0.5 a 1 litro
de agua por hora
Las diarreas profusas son perdedoras fundamentalmente de Na
Vmitos o dbito de sonda nasogstrica tiene alto contenido en Cl y K y bajo en Na
Pacientes con 3 espacio por oclusin intestinal, leo o peritonitis de hs de evolucin, acumulan lquido
intersticial en 1) En la luz del intestino (segn el grado de leo y el tiempo transcurrido y 2) En el espacio
intersticial segn perfusin tisular y spsis. Por lo que junto con el agua salen del compartimento vascular
Cl, Na y K. Estos Electrolitos reingresan a la circulacin reabsorbindose cuando el trnsito se reinicia.
Con funcin renal suficiente es posible confiar en el rin para que elimine Agua, Na y K en exceso, pero
esto requiere un tiempo. En lapsos de 24 hs el rin puede eliminar un discreto exceso de Na y/o K
Si el reemplazo fuese ms rpido que lo que el miocardio es capaz de empujar hacia adelante, o se hubiese
reemplazado con un exceso de ClNa, se detectaran signos de insuficiencia cardiaca y/o aumento de la
PVC
La diuresis osmtica (diabetes, manitol en exceso) arrastra agua, Na y K
En los desequilibrios rpidos la hiperpotasemia es mejor tolerada que la hipopotasemia.
La preferencia del Ringer lactado como solucin de eleccin (sobre el ClNa) en los reemplazos de
prdidas rpidas, basado en que acta sobre la acidosis metablica, no se le da demasiada importancia. El
mejor tratamiento de la acidosis metablica es lograr la adecuada perfusin tisular.
Los pacientes operados (con atriccin de tejidos), transfundidos o politraumatizados no necesitan K
suplementario en las primeras 24 hs
La acidosis diabtica presupone una prdida importante de agua, Na, Cl y K en los ltimas hs o das.
Confirmada justifica comenzar inmediatamente con reemplazo de solucin de ClNa a volmenes rpidos.
La acidosis diabtica presupone un pool de K disminuido (an con potasemia normal )
y es uno de los pocos casos que justifica el uso de perfusin de ClK en forma emprica durante las
primeras horas de reemplazo con sol. De ClNa por el riesgo de hipopotasemia brusca generada por:
abcd-
1 fco x
2 x
3 x
4 x
5 x
6 x
7 x
8 x
** 7 gotas 500 ml x da
14 gotas 1000 ml x da
da -
(7 x 1: 7)
(7 x 2: 14)
(7 x 3: 21)
(7 x 4: 28)
(7 x 5: 35)
(7 x 6: 42)
(7 x 7: 49)
(7 x 8: 56)
7 gotas x min.
14 gotas x min.
21 gotas x min.
28 gotas x min.
35 gotas x min.
42 gotas x min.
49 gotas x min.
56 gotas x min.
1 fco. x da
2 fcos. x da
b) Con agujas Intracath (tipo Abbocath) Finas: N18 21: Conveniente para
transfundir soluciones a ritmo regular hasta 4 litros diarios, por un lapso de por lo menos 24 hs.
(Dificulta el pasaje rpido de volmenes y de derivados de la sangre)
c) Con agujas Intracath (tipo abbocath) Gruesas: N 14 Conveniente para la
eventual transfusin rpida de volmenes, pacientes con chances de shock, hipovolemia o de necesitar
sangre.
d) Canalizacin con catter corto o largo (K-30 cortado) de vena perifrica (yugular externa, venas del
brazo). Conveniente e indicado en pacientes en hipovolemia aguda con venas perifricas muy finas y difciles de canalizar
con aguja. Permite comenzar muy rpidamente con grandes volmenes. Tambin como va de salvataje en emergencia de
vida como va temporaria realizada sin estrictos principios de asepsia.