ENDORSEMEN KETENTUAN (DRAFT POLIS)

Polis No
:
Tanggal
:
Pemegang Polis
: PT. Smec Denka Indonesia
Endorsemen ini harus diletakan pada polis asli,Endosemennya saja tidak berlaku

Dengan ini dicatat dan disetujui bersama, bahwa terhitung sejak tanggal
berlakunya Polis ________________, dalam polis Asuransi Kesehatan Kumpulan Medi+
ini diadakan penambahan ketentuan dan penjelasan sebagai berikut :

I.

JAMINAN RAWAT INAP

1. Pasal 11 ayat 1 dan 2 Pengecualian dan pasal 12 Masa Tunggu tidak
diberlakukan untuk peserta yang terdaftar pada tanggal efektif polis dan peserta
yang baru terdaftar pada saat periode asuransi berjalan.
2. Biaya Ambulans, yaitu mengganti biaya-biaya yang dikenakan oleh Rumah Sakit
atau organisasi yang memberikan jasa Ambulans untuk membawa Peserta /
Tertanggung ke Rumah Sakit pada saat yang diperlukan.
3. Biaya Pre & Post perawatan, yaitu jaminan biaya konsultasi Dokter, biaya
obat obatan dan biaya laboratorium 30 hari sebelum dan 30 hari setelah
perawatan.
4. Surat Jaminan yang dikeluarkan oleh Penanggung adalah berdasarkan dari
diagnosa awal yang diberikan oleh Rumah Sakit, apabila dari diagnosa akhir
penyakitnya termasuk dalam pengecualian, atau hal hal lain yang tidak dijamin
oleh penanggung, maka untuk total tagihan akan menjadi ekses klaim
seluruhnya, dan Pemegang Polis berkewajiban untuk membayar seluruh ekses
klaim tersebut dengan penjaminan tetap provider.
5. a. Pasal 10 B. JAMINAN di RUMAH SAKIT No. 2 ditambahkan, Apabila kamar
yang sesuai haknya penuh atau tidak tersedia atau melebihi toleransi, maka
Peserta / Tertanggung baru dapat dijaminkan di kamar yang diatas haknya
maksimal 20% (dua puluh persen) atau Rp. 50.000,- mana yang lebih kecil
selama 2 x 24 jam. Jika Peserta / Tertanggung tetap berada dikelas kamar
tersebut maka perawatan hari ke 3 dan selanjutnya selisih kamar menjadi
tanggungan Peserta / Tertanggung dengan menggunakan system provider.
b. Toleransi kelas kamar pada poin 5.a hanya berlaku di Rumah Sakit provider
dengan sistem swipe card (cashless), untuk sistem reimbursement tidak
berlaku dan dibayarkan sesuai dengan haknya.
6. Pasal 10 B. JAMINAN di RUMAH SAKIT No. 2 ditambahkan, apabila peserta naik
kelas kamar atas permintaan sendiri, maka penjaminan berubah menjadi
reimbursement.
7. Pasal 10 B. JAMINAN di RUMAH SAKIT No. 6 Perawatan Lanjutan pada Ketentuan
Umum Polis Asuransi Kesehatan Kumpulan Medi+, diadakan perubahan yaitu
masa tunggu untuk penyakit yang sama dalam perawatan lanjutan bagi Peserta /
Tertanggung adalah 14 (empat belas) hari terhitung sejak berakhirnya perawatan
sebelumnya.

ENDORSEMEN KETENTUAN (DRAFT POLIS)

Polis No
:
Tanggal
:
Pemegang Polis
: PT. Smec Denka Indonesia
Endorsemen ini harus diletakan pada polis asli,Endosemennya saja tidak berlaku

8. Protesis / Alat bantu medis dijamin oleh Penanggung hanya karena kecelakaan
dan masuk dalam biaya aneka perawatan.
9. Hemodialisa atau Cuci Darah dan Kemoterapi hanya untuk diagnosa pertama
termasuk biaya biaya yang terkait didalamnya dan bersamaan dengan rawat inap
dijamin dalam manfaat aneka perawatan.
10. Kamar Intermediate, Issolation, HCU, NICU, ICCU pada Rawat Inap dijamin dalam
manfaat ICU.
11. Pembedahan yang tidak memerlukan rawat inap (one day surgery), dijamin
dalam biaya perawatan pembedahan dengan menggunakan sistem provider.
12. Hernia dijamin minimal usia 12 (dua belas) tahun.
13. Pasal 11 Pengecualian ayat 16 Tindakan Sirkumsisi (Sunat) atas indikasi medis
dijamin oleh Penanggung hanya untuk kasus phimosis.
14. Menjamin biaya non medis yang terjadi dalam pembedahan masuk dalam biaya
aneka perawatan.
15. Biaya Administrasi dan materai dijamin dalam limit Aneka Perawatan.
16. Penggunaan obat-obatan selama pembedahan dimasukkan ke dalam manfaat
Aneka Perawatan.
17. Biaya Pembedahan : Apabila ada dua atau lebih pembedahan dalam satu
perawatan, maka biaya pembedahan tersebut akan dijumlahkan dan diganti
sesuai index pembedahan yang terbesar dari pembedahan-pembedahan
tersebut. Bila pembedahan yang dijalankan tidak tercantum dalam Appendix I,
maka Penanggung menetapkan manfaat asuransi yang akan dibayar.
18. Pasal 10 A ayat 9 Perawatan Darurat Tanpa Opname Akibat Emergensi dan
Perawatan Gigi Darurat Akibat Kecelakaan dilakukan perubahan terhadap
kalimat Emergensi adalah suatu penanganan dan pengobatan atas suatu
keadaan yang memerlukan tindakan medik segera.
Adapun yang termasuk dalam kriteria Emergensi adalah sebagai berikut:
a. Sakit atau cedera serius karena kecelakaan / ruda paksa.
b. Serangan Jantung.
c. Status asthmaticus / serangan asma berat.
d. Kejang disertai demam tinggi ( > 39 Celcius ).
e. Pendarahan berat ( bukan disebabkan oleh kehamilan atau kelahiran ).
f. Muntah berat disertai dehidrasi atau kekurangan cairan sedang atau berat.
g. Kehilangan kesadaran termasuk ayan / epilepsy.
h. Hypertensi berat yang mengakibatkan stroke.
i. Keracunan makanan.
j. Koma.
k. Kolik perut.
Apabila Peserta / Tertanggung memerlukan perawatan Dokter, yang disebabkan
salah satu kriteria dalam Emergensi, maka semua biaya selama perawatan /

ENDORSEMEN KETENTUAN (DRAFT POLIS)

Polis No
:
Tanggal
:
Pemegang Polis
: PT. Smec Denka Indonesia
Endorsemen ini harus diletakan pada polis asli,Endosemennya saja tidak berlaku

pengobatan akan diganti sampai maksimum 100% dari Tabel Manfaat

Emergensi. Jaminan Emergensi sampai dengan 2 X 24 jam setelah kejadian
emergensi, dan sistem penggantian secara Reimbursement.

II.

SANTUNAN DUKA
1. Santunan Duka (meninggal bukan karena kecelakaan) hanya berlaku bagi Peserta
/ Tertanggung dari usia minimum 1 (satu) tahun maksimal 55 (lima puluh lima)
tahun.
2. Santunan Duka karena kecelakaan diri hanya berlaku bagi Peserta /
Tertanggung dari usia minimum 1 (satu tahun) maksimal 64 (enam puluh empat)
tahun.
3. Dokumen yang diperlukan untuk menerima Santunan Duka.
a. Surat pengajuan klaim dari Pemegang Polis.
b. Surat keterangan dokter tentang sebab-sebab meninggalnya Peserta /
Tertanggung
c. Surat keterangan meninggal asli/yang dilegalisir dari kelurahan/instansi yang
berwenang.
d. Fotokopi KTP dan Kartu Keluarga.
e. Kartu Peserta.
4. Kadaluarsa.
Permintaan untuk pembayaran Santunan Duka harus diajukan kepada
penanggung selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari, terhitung sejak tanggal
terjadinya musibah, dan untuk surat keterangan atau berkas yang lengkap harus
diajukan Kepada Penanggung selambat-lambatnya 90 (sembilan puluh) hari.
Diluar jangka waktu tersebut klaim dinyatakan tidak berlaku lagi.

III.

SANTUNAN KECELAKAAN DIRI

Meninggal akibat Kecelakaan Diri Ketentuannya dan Santunan dibayar
berdasarkan Polis Standar Asuransi Kecelakaan Diri Indonesia (PSAKDI) adalah
sebagai berikut :
Menjamin Resiko Meninggal akibat Kecelakaan yang disebabkan oleh suatu
kejadian yang mengandung unsur kekerasan baik bersifat fisik maupun kimia, yang
datangnya secara tiba tiba, tidak direncanakan, dari luar, terlihat, langsung terhadap
Tertanggung yang seketika itu mengakibatkan luka badani yang sifat dan tempatnya
dapat ditentukan oleh ilmu Kedokteran termasuk :

ENDORSEMEN KETENTUAN (DRAFT POLIS)

Polis No
:
Tanggal
:
Pemegang Polis
: PT. Smec Denka Indonesia
Endorsemen ini harus diletakan pada polis asli,Endosemennya saja tidak berlaku

1. Keracunan karena terhirup gas atau uap beracun.

2. Terjangkit virus atau kuman penyakit sebagai akibat Tertanggung dengan tidak
sengaja terjatuh ke dalam air atau suatu zat cair lainnya.
3. Meninggal karena lemas atau tenggelam.
4. Masuknya virus atau kuman penyakit ke dalam luka yang diderita sebagai akibat
dari suatu kecelakaan yang dijamin Polis.
5. Komplikasi atau bertambah parahnya penyakit yang disebabkan oleh suatu
kecelakaan yang dijamin dalam Polis selama dalam perawatan atau pengobatan
yang dilakukan oleh dokter.
Santunan Duka Akibat Kecelakaan Diri diberikan dalam hal Tertanggung :
1. Meninggal dunia dalam batas waktu 12 (dua belas) bulan sejak terjadinya
kecelakaan atau,
2. Hilang dan tidak diketemukan dalam waktu sekurang-kurangnya 60 hari sejak
terjadinya kecelakaan sebagai akibat langsung dari suatu kecelakaan yang
dijamin dalam Polis.
Dokumen - Dokumen Yang Diperlukan Untuk Menerima Santunan Kecelakaan
Diri
a. Formulir laporan pengajuan klaim berikut kronologis kecelakaan.
b. Dalam hal Tertanggung meninggal dunia :
1. Surat keterangan mengenai hasil pemeriksaan jenazah (Visum et
Repertum).
2. Fotocopy surat keterangan meninggal dunia dari lurah atau kepolisian
setempat.
3. Surat keterangan para saksi.
c. Dalam hal Tertanggung hilang :
1. Surat keterangan tentang kecelakaan dan penghentian pencarian dari
Pihak berwenang.
2. Surat Pernyataaan dari ahli waris akan mengembalikan santunan apabila
Tertanggung diketemukan kembali dalam keadaan hidup.
Dokumen lain yang relevan, wajar dan patut diminta oleh Penanggung
sehubungan dengan penyelesaian klaim.

IV.

JAMINAN RAWAT JALAN

ENDORSEMEN KETENTUAN (DRAFT POLIS)

Polis No
:
Tanggal
:
Pemegang Polis
: PT. Smec Denka Indonesia
Endorsemen ini harus diletakan pada polis asli,Endosemennya saja tidak berlaku

1. Penggantian Klaim Rawat Jalan menggunakan sistem Provider dan

Reimbursement.
2. Pre-existing Conditions dan Masa Tunggu untuk Jaminan Rawat Jalan tidak
diberlakukan.
3. Pemeriksaan Dokter Umum per kunjungan per hari sudah termasuk biaya
akupuntur, dimana yang diganti hanya sebatas jasa dokter saja (berlaku pula
untuk dokter yang pada saat praktek menggunakan keahlian dan alat-alat
akupuntur).
4. Pemeriksaan Dokter Spesialis hanya 1 kali kunjungan per hari tanpa harus ada
surat pengantar dokter umum.
5. Apabila klaim dokter dan obat dalam 1 (satu) kwitansi maka biaya dokter dijamin
dalam benefit dokter per kunjungan sisanya dijamin dalam obat-obatan per
tahun.
6. Termasuk dalam Jaminan Rawat Jalan ini, biaya Fisiotherapy yaitu menggantikan
biaya biaya fisiotherapy yang direkomendasikan oleh dokter, sesuai dengan
manfaat Rawat Jalan.

V.

PENGEMBALIAN SEBAGIAN PREMI

1. Pengembalian sebagian premi diberikan dengan formula sebagai berikut:
(0.65 x Premi tahunan) x jumlah hari yang belum terpakai / 360 hari.
2. Jumlah hari dalam 1 bulan adalah 30 hari, dan dalam setahun terdapat 360 hari.
3. Pengembalian Sebagian Premi kepada Peserta / Tertanggung jika Peserta /
Tertanggung belum pernah mengajukan klaim sesuai dengan Pasal 9 ayat 3a.
4. Untuk Peserta / Tertanggung yang sudah pernah klaim maka tidak ada
pengembalian sebagian Premi sebagaimana tercantum dalam pasal 9 ayat 3b.
5. Untuk Peserta / Tertanggung yang keluar / berhenti wajib mengembalikan Kartu
Peserta / Tertanggung.
6. Jika Kartu Peserta / Tertanggung belum dikembalikan kepada Penanggung, maka
Pengembalian Premi tidak akan dibayar ke Pemegang Polis sampai dengan Kartu
Peserta / Tertanggung diterima oleh Penanggung.

VI.

USIA PESERTA / TERTANGGUNG

Batas Usia Peserta / Tertanggung :

ENDORSEMEN KETENTUAN (DRAFT POLIS)

Polis No
:
Tanggal
:
Pemegang Polis
: PT. Smec Denka Indonesia
Endorsemen ini harus diletakan pada polis asli,Endosemennya saja tidak berlaku

1. Anak mulai dijamin pada usia 15 hari sampai dengan usia 21 tahun dan belum
menikah, belum bekerja masih menjadi tanggungan orang tua / pegawai yang
bersangkutan.
2. Untuk pegawai dan atau istri dijamin sampai dengan usia 64 tahun.
3. Manfaat dari Santunan Kematian hanya berlaku bagi Peserta / Tertanggung usia
minimum 1 tahun dan maksimum sampai usia 55 tahun.
4. Manfaat Santunan Kecelakaan Diri hanya berlaku bagi Peserta / Tertanggung
usia minimum 1 tahun dan maksimum sampai dengan usia 64 tahun.
VII.

PENGECUALIAN
1. Termasuk didalam pengecualian adalah sebagai berikut :
a. Layanan / prosedur medis atau bedah yang bersifat percobaan atau belum
diakui sebagai pengobatan medis standard oleh profesi medis misal Ozon
therapy, Chelation therapy, Iridolgy,Cell implant therapy, untuk koreksi
refleksi, berbagai bentuk penyinaran lain untuk kosmetika atau estetika atau
obat yang belum disetujui oleh Departemen Kesehatan RI melalui Direktorat
Jendral Pengawasan Obat dan Makanan termasuk didalamnya pengobatan
tradisional, pengobatan alternative, pengobatan yang hanya bersifat
supportif, food supplemen, perawatan hiperbarik, akupuntur (kecuali
dilakukan oleh dokter, hanya biaya dokter yang diganti), pengobatan
Chyropractic dan pengobatan naturopractic.
b. Semua terapi hormonal termasuk perawatan-perawatan yang berhubungan
dengan menopause, hormonal imbalance, untuk kecantikan / kosmetik,
inseminasi buatan, bayi tabung dan juga perawatan dan pemeriksaan yang
berkaitan dengan impotensi dan operasi ganti kelamin.
c. Pemeriksaan kesehatan (Medical Check Up) dan seleksi kesehatan termasuk
tes TORCH, uji hepatitis, mammography, pap smear dan uji lain untuk tujuan
screening, uji alergi.
d. Perawatan atau pengobatan akibat penyakit atau cedera yang timbul akibat
pemakaian narkotika, alcohol, psikotropiks atau obat-obatan lainnya.
2. Pasal 11 Pengecualian ayat 8 terdapat perubahan bahwa kelainan bawaan
atau penyakit keturunan termasuk didalamnya Gangguan Tumbuh Kembang
(Delay Development) tidak dijaminkan oleh pihak Asuransi.
3. Pasal 11 Pengecualian No. 11 ditambahkan penyakit infeksi genitalia externa
termasuk penyakit vaginitis / infeksi pada vagina, servisitis / Infeksi pada leher
rahim, fluor albus, dan semua penyakit akibat hubungan seksual.
4. Pasal 11 Pengecualian ayat 16 terdapat perubahan menjadi tindakan sirkumsisi
(sunat) yang dilakukan atas sebab apapun, kecuali atas indikasi medis (phimosis).

ENDORSEMEN KETENTUAN (DRAFT POLIS)

Polis No
:
Tanggal
:
Pemegang Polis
: PT. Smec Denka Indonesia
Endorsemen ini harus diletakan pada polis asli,Endosemennya saja tidak berlaku

5. Pasal 11 Pengecualian ayat 16 terdapat perubahan menjadi Biaya pembelian

organ tubuh yang diperlukan untuk transplantasi, termasuk sumsum tulang.
6. Food Supplemen tidak dijamin meskipun ada rekomendasi dokter. Yang masuk
kategori Food Supplemen adalah produk bukan obat, yang digunakan untuk
melengkapi makanan, dapat mengandung satu atau lebih bahan seperti vitamin,
mineral, tumbuhan atau bahan yang berasal dari tumbuhan, asam amino,
atau bahan untuk meningkatkan Angka Kecukupan Gizi (AKG) atau konsentrat,
metabolit, ekstrak atau kombinasi dari beberapa bahan sebagaimana tercantum
diatas dan ketentuan Food Supplemen mengacu pada standard daftar obatobatan IIMS (Indonesia Index of Medical Specialities) dan mengandung bahan
ekstrak herbal atau hewani.
VIII. KETENTUAN TAMBAHAN
1. Vitamin yang dapat diganti adalah yang berhubungan dengan penunjang medis /
diagnosa, dalam jumlah wajar, tidak berdiri sendiri, dan tidak rutin / jangka
panjang.
2. Pasal 12 B Masa Tunggu ayat 3 Endometriosis dan ayat 10 segala jenis Epilepsy
dinyatakan dihapus.
3. Semua gangguan yang berhubungan dengan hormonal sex (Endometriosis,
Menometrorrhagia, Amenorrhea, Menopause) dan Epilepsy tidak dijamin.
4. Hal-hal yang berhubungan dengan kehamilan dan rawat gigi (bukan karena
kecelakaan) tidak dijamin.
5. Kadaluarsa Komplain Klaim : Komplain Peserta dan / Pemegang Polis terhadap
hasil analisa klaim oleh Penanggung dapat diajukan dalam jangka 15 (lima belas)
hari sesudah lembaran analisa klaim diterima oleh Pemegang Polis, di luar jangka
waktu tersebut hasil analisa klaim dianggap telah disetujui oleh Peserta dan /
Pemegang Polis dan komplain tidak dapat dilayani lagi.
6. Masa kadaluarsa kwitansi klaim berdasarkan domisili Pemegang Polis, untuk
Jabodetabek berlaku 60 (enam puluh) hari dan diluar Jabodetabek berlaku 60
(enam puluh) hari dari tanggal kejadian / perawatan.
7. Dalam Ketentuan Umum Polis Asuransi Kesehatan Kumpulan Medi+ Pasal 9
Perubahan-perubahan, ayat 5.a dan 5.b ditambahkan ketentuan Penambahan
dan Pengurangan Peserta / Tertanggung dapat disetujui dan harus diberitahukan
kepada pihak Penanggung paling lambat 14 (empat belas) hari dari tanggal
pengajuan pendaftaran.
8. Jaminan Rumah Sakit Provider akan dihentikan oleh pihak Penanggung, jika biaya
yang terjadi mencapai limit tertentu yang di tentukan oleh pihak penanggung,
dimana limit tersebut telah dikonfirmasikan kepada Pemegang Polis sebelumnya.
9. Jika terjadi tindakan pelanggaran klaim oleh Peserta / Tertanggung dan diketahui
oleh pihak Penanggung, maka pihak Penanggung berhak mengeluarkan Peserta /

ENDORSEMEN KETENTUAN (DRAFT POLIS)

Polis No
:
Tanggal
:
Pemegang Polis
: PT. Smec Denka Indonesia
Endorsemen ini harus diletakan pada polis asli,Endosemennya saja tidak berlaku

Tertanggung tersebut dari kepesertaan Asuransi Kesehatan Medi+, dan Asuransi

dapat menindak lanjutkan melalui jalur hukum.
10. Pasal 9 Perubahan-perubahan No. 6 ditambahkan ketentuan point c.
Penanggung berhak menyetujui atau menolak pengajuan perubahan kenaikan
manfaat dari Peserta / Tertanggung.
11. Pada saat menjalankan perawatan maka fotokopi identitas diri harus
dilampirkan.
12. Pembayaran klaim reimbursement akan dilakukan oleh Penanggung dalam
waktu maksimal 14 hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap dan
dinyatakan klaim layak untuk di proses.
13. Mata uang asing yang digunakan Penanggung di konversi ke dalam Rupiah
bersumber pada Rate BI & BCA, apabila mata uang asing yang dimaksud tidak
tersedia maka Penanggung akan menggunakan sumber lain seperti Oanda.com.
14. Outstanding premi harus dilunasi maksimal 1 (satu) bulan setelah menerima
invoice.
15. Seluruh ekses manfaat dan non medis yang terjadi selama perawatan (Rawat
Inap) dengan jumlah dibawah Rp. 10.000.000,- akan ditagih ditempat.
Sedangkan untuk jumlah lebih dari Rp. 10.000.000,- akan ditanggung terlebih
dahulu oleh Penanggung untuk kemudian ditagihkan kepada Pemegang Polis
secara berkala. (dengan catatan konfirmasi terlebih dahulu dan harus dengan
persetujuan Management PT. SMEC DENKA INDONESIA)
16. Seluruh jenis Excess Klaim (manfaat, non medis, pengecualian polis) yang terjadi
di manfaat Rawat Jalan akan ditagih di tempat.
17. Jika terjadi kelebihan biaya medis / excess lanjutan (susulan) selama
Tertanggung menjalani perawatan kesehatan maka pihak Penanggung akan
menagihkan ke Pemegang Polis dan Pemegang Polis berkewajiban untuk
melunasi kelebihan biaya medis / excess lanjutan (susulan) tersebut dalam
waktu maksimal 1 (satu) bulan setelah menerima tagihan, jika pembayaran
tersebut belum dilunasi maka sistem pelayanan akan berubah menjadi
Reimbusment.
18. Batas Waktu Kelengkapan Dokumen Klaim.
Batas waktu kelengkapan dokumen klaim berdasarkan domisili Pemegang Polis,
untuk Jabodetabek maupun di luar Jabodetabek berlaku 30 (tiga puluh) hari
terhitung dari tanggal surat pemberitahuan untuk kelengkapan dokumen klaim.
Selainnya tidak ada perubahan atau penambahan.