Anda di halaman 1dari 6

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN


SJS (Steven Johnson Syndrom)
DI RUANG CENDANA
RSUD dr. SOETOMO SURABAYA

Disusun Oleh:
Haidah Zuhrotul Ilmiyah

130012101

Heni Pratiwi

130012102

Ika Yuli Yamasita

130012103

Kumala Mega Asela

130012106

PRODI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
2013/2014

SJS (Steven Johnson Syndrome)


1. DEFINISI
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

ETIOLOGI
PATOFISIOLOGI
WOC
MANIFESTASI KLINIS
PEMERIKSAAN PENUNJANG
DIAGNOSA BANDING
PENATALAKSANAAN

BAB IV
ASUHAN KEPERAWATAN
1.1 Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat
Tanggal/Jam MRS
No. Register
Diagnosa Medis
2. Riwayat Kesehatan

: Tn.
: 50 tahun
: Laki-laki
: Polisi/TNI
: Jl.
: 01 Oktober 2014
:
: SJS

a. Keluhan Utama
Keluarga pasien mengatakan
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga pasien mengatakan
P:
Q:
R:
S:
T:
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan dalam keluarganya
e. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Keluarga pasien mengatakan daerah tempat tinggalnya
f. Riwayat Alergi
Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki alergi baik pada makanan
maupun obat-obatan.
g. Riwayat Obat-obatan
Keluarga pasien mengatakan
h. Riwayat Sosial
Hubungan pasien dengan keluarga dan lingkungan sekitar terjalin dengan
baik dan pasien juga kooperatif dengan tindakan keperawatan.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Lemah, lemas
Kesadaran : Compos mentis (GCS )
b. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
- TD
: mmHg
- Nadi
: x/mnt
- Suhu
: oC
- RR
: x/mnt
c. Berat Badan
: kg
Berat Badan Ideal : kg
d. Tinggi Badan
: 165 cm
4. Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala
Inspeksi : Distribusi rambut hitam, sedikit beruban, alopesia (+)
Palpasi : Tidak ada massa atau benjolan, kulit kepala bersih
b. Wajah
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada edema pada wajah
c. Mata
Inspeksi : Penglihatan baik, sklera tidak ikterus, konjungtiva pucat
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan di daerah sekitar mata, tidak ada edema
palpebra

d. Telinga
Inspeksi : Pendengaran baik, tidak ada serumen di telinga
e. Hidung
Inspeksi : Penciuman baik, pernapasan cuping hidung tidak ada,tidak ada
sekret
Palpasi : Tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan
f. Mulut
Inspeksi : Bibir pucat, mukos kering, gigi lengkap, bau (+)
g. Leher
Inspeksi : Kebersihan cukup
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tiroid, tidak
ada distensi vena jugularis
h. Dada
Inspeksi : Pergerakan baik, simetris kiri dan kanan
Palpasi : Tidakada nyeri tekan
Auskultasi : Bunyi jantung S1 S2
i. Abdomen
Inspeksi : Terlihat lemas
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hati dan limpa
Auskultasi : peristaltik usus normal
j. Genitalia
Inspeksi : Kebersihan cukup, tidak ada lesi, simetris
k. Anus
Inspeksi : Kebersihan cukup, tidak ada lesi, simetris
l. Ekstremitas Atas
Inspeksi : Jari-jari lengkap, tidak ada edema, dapat digerakkan kedua
tangan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema
m. Ektremitas Bawah
Kaki Kanan : Dapat digerakkan, jari-jari lengkap, terdapat bengkak pada
lutut hingga tungkai, kemerahan, kuku tampak kotor
Kaki Kiri : Dapat digerakkan, jari-jari lengkap, tidak ada edema, kuku
tampak kotor
Palpasi : Adanya nyeri tekan pada daerah bengkak
n. Kulit
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, pucat
Palpasi : Turgor kulit tidak baik, kering, teraba hangat
5. Pemeriksaan Penunjang
- Hasil Laboratorium
Leukosit : 25.000/mm3
Analisa Data
No.

Analisa Data

Etiologi

Masalah

1.

DS : Pasien mengatakan
kaki

sebelah

Peradangan akut

kanan

terasa panas dan timbul

Kerusakan
kulit

Rubor

kemerahan
DO : Kulit disekitar luka
tampak

Hiperemi

kemerahan,

terdapat bengkak pada


daerah

lutut

tungkai,

Eritema lokal pd kulit

hingga

turgor

kulit

Lesi

tidak baik, kulit terasa


kering
2.

Kerusakan integritas

DS : Pasien mengatakan

kulit
Peradangan akut

Nyeri akut

nyeri dan bengkak di


kaki kanan. Nyeri juga

Tumor

terasa saat berjalan


P : adanya bengkak dan

Hiperplasi jar. Ikat

terasa panas pada daerah


kaki, nyeri saat berjalan

Penekanan jar. Saraf

Q : seperti tertusuktusuk
Gg. Rasa nyaman : nyeri
R : di daerah kaki
akut
sebelah kanan mulai dari
lutut hingga tungkai
S : skala 5
T : saat berjalan
DO

Wajah

menyeringai, gelisah
TD

: 100/80 mmHg

Nadi : 65 x/mnt
Suhu : 38,5 oC
3.

RR : 22 x/mnt
DS : Pasien mengatakan

Peradangan akut

Hipertermi

integritas

tubuhnya demam.
DO

Kulit

tampak

kemerahan,

Color (kemerahan)

teraba

hangat, turgor kulit tidak

Proses fagositosis

baik
TD

: 100/80 mmHg

Hipertermi

Nadi : 65 x/mnt
Suhu : 38,5 oC
RR

: 22 x/mnt

1.2 Diagnosa Keperawatan


1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Perubahan turgor,
gangguan kerusakan pada kulit
2. Nyeri akut berhubungan dengan Penekanan jaringan saraf
3. Hipertermi berhubungan dengan Proses infeksi/proses fagositosis