Yosua - Cedera Kepala

Case Report
CEDERA KEPALA
Pembimbing: dr. N. H. Mercy L. Tobing
Oleh: Yosua Adi Nugroho
TINJAUAN PUSTAKA
Terminologi = Traumatic Brain Injury
Faktor penyebab*:
- Terjatuh (28%)
- KLL (20%)
- Benturan suatu benda (19%)
- Penyerangan (11%)
*Classification and Complocations of Traumatic Brain Injury.

http://emedicine.medscape.com/article/326643-overview. diunduh 29 Agustus 2010.
TINJAUAN PUSTAKA
Dapat dibedakan menjadi:
- Cedera kepala ringan
- Cedera kepala sedang
- Cedera kepala berat
Penggolongan lain*:
- Cerebral Concussion
- Axonal Shearing Injury
*Merrits Neurology, 11th editon.
TINJAUAN PUSTAKA
Jenis cedera otak:
Kerusakan Primer (kerusakan fokal atau difus
yang terjadi pada saat cedera karena kekuatan
mekanik yang menyebabkan deformitas jaringan)
Kerusakan Sekunder (kerusakan yang terjadi
dari komplikasi kerusakan primer, dibagi dua:
diffuse hipoxic-ischemic damage dan diffuse brain
swelling)
KERUSAKAN PRIMER (FOKAL)

Kontusio serebri
Sebagai kerusakan jaringan otak tanpa disertai robeknya

piameter.
Kerusakan
tersebut
berupa
gabungan
antara
daerah
pendarahan (kerusakan pembuluh darah kecil), nekrosis otak

dan infark.
Lesi di bawah tempat benturan disebut kontusio coup,

sedangkan yang jauh dari tempat benturan disebut kontusio
contra-coup.

Laserasi
Jika kerusakan tersebut disertai dengan robeknya piamater.
Laserasi biasanya berkaitan dengan adanya perdarahan

subarachnoid traumatika, subdural akut, dan intraserebral.
Laserasi dapat dibedakan atas laserasi langsung dan tidak
langsung.

Perdarahan Intrakranial
Perdarahan Intradural
Perdarahan Subdural
Perdarahan Subarachnoid
Perdarahan Intracerebral
Perdarahan Intraserebelar

Perdarahan Ekstradural:
Disebut epidural hematoma (EDH)
adanya penum-pukan darah diantara

dura dan tabula interna.
Paling sering terletak pada daerah
temporal dan frontal.

CT Scan Kepala akan terlihat sebagai
massa hiperdens berbentuk bikonveks.

Perdarahan Subdural:
Perdarahan antara
dura-
mater dengan arachnoid.

Etiologi : robeknya brid-
ging vein.
SDH di fossa posterior
peningkatan TIK

Perdarahan Subarachnoid:
Paling sering ditemukan pada cedera kepala, umum-
nya menyertai lesi lain.

Perdarahan terletak diantara arachnoid dan pia-
mater, mengisi ruang subarachnoid.

Perdarahan Intracerebral:
Intraserebral Haemorrhage (ICH) perdarahan pada
jaringan otak (parenkim) sebagai akibat dari adanya robekan
pembuluh darah.
Terutama melibatkan lobus frontal dan temporal (80-90%),
tetapi di korpus kallosum, batang otak dan ganglia basalis.

ICH + SDH + kontusio atau laserasi pada daerah yang sama
disebut burst lobe.

Perdarahan Intracerebelar:
Perdarahan yang terjadi pada serebelum.
Lesi ini jarang terjadi pada trauma, merupakan
perdarahan spontan.
Prinsipnya
hampir
sama
dengan
ICH
pada
supratentorial, tetapi kompartemen infratentorial

lebih sempit dan ada batang otak di depannya.
KERUSAKAN PRIMER (DIFUS)

Klasifikasi berdasarkan CT-Scan:
Grade 1
: tidak terdapat kelainan patologi yang terlihat pada
CT.
Grade 2
: cisterna masih tampak, midline shift < 5 mm, tidak
terdapat pada lesi berdensitas tinggi atau campuran yang > 25 ml.
Grade 3
: cistern kompres atau hilang, midline shift < 5 mm,
tidak terdapat lesi berdensitas tinggi atau campuran yang > 25 ml.
Grade 4
: cistern kompres atau hilang, midline shift > 5 mm.

Diffuse Axonal Injury:
Adanya kerusakan axon difus dalam hemisfer serebri, korpus
kallosum, batang otak dan serebelum (pedunkulus).

kekuatan renggang pada saat benturan melebihi level
ketahanan akson sobekan atau fragmentasi aksolemma.

Primary axotomy: Pada saat benturan, tetapi ada yang
memberi batas waktu dalam waktu 60 menit sejak kejadian.

Secondary Axotomi: Terjadi antara 12 48 jam.

Diffuse Vascular Injury:
Perdarahan kecil-kecil yang menyebar pada seluruh hemisfer,
khususnya massa putih pada lobus frontal, temporal, dan
batang otak
Biasanya pasien segera meninggal dalam beberapa menit.
Pada DVI terjadi perubahan struktur menyeluruh pada
endotel mikrovaskular otak ekstravasasi sel darah merah.
TINJAUAN PUSTAKA
BEST
VERBAL
RESPONSE
EYE OPENING
SCORE
BEST
MOTOR
RESPONSE
NONE
NONE
NONE
DECORTICATE
POSTURING
MUTTERS
UNINTELLIGIBLY
OPENS TO PAIN
DECEREBRATE
POSTURING
INAPPROPRIATE
SPEECH
OPENS TO
COMMAND
WITHDRAWS TO
PAIN
CONFUSED
OPENS
SPONTANEOUSLY
LOCALIZING
RESPONSE TO PAIN
ALERT AND
ORIENTED
N/A
OBEYS COMMANDS
N/A
N/A
TOTAL
Classification and Complocations of Traumatic Brain Injury.

TINJAUAN PUSTAKA
SEVERITY
FINDINGS
MILD
MENTAL STATUS CHANGE or LOC < 30
MODERATE
MENTAL STATUS CHANGE or LOC 30 6 hrs.
SEVERE
MENTAL STATUS CHANGE or LOC > 6hrs.
Berdasarkan GCS:
Cedera Kepala Ringan = GCS 13 15
Cedera Kepala Sedang = GCS 9 12
Cedera Kepala Berat = GCS 3 8
Classification and Complocations of Traumatic Brain Injury.
TINJAUAN PUSTAKA
Diffuse Axonal Injury
Mild
Concussion
Cerebral
Contusion
Mild
Moderate
Severe
Loss of consciousness
None
Immediate
Immediate
Immediate
Immediate
Length of unconsciousness
None
<6 hr
6 24 hr
<24 hr
Days - weeks
Decerebrate posturing
None
None
Rare
Occasionally
Present
Posttraumatic amnesia
Minutes
Minutes-hours
Hours
Days
Weeks
Memory deficit
None
Mild
Mild-mod
Mild-mod
Severe
Motor deficits
None
None
None
Mild
Severe
TINJAUAN PUSTAKA
Outcomes at
3 Months %
Mild
Concussion
Cerebral
Contusion
Mild
Moderate
Severe
Good
recovery
100
95
63
38
15
Moderate
deficit
15
21
13
Severe
deficit
12
14
Vegetative
Death
15
24
51
PEMERIKSAAN PENUNJANG:
Foto rongent kepala
CT-SCAN kepala
TINJAUAN PUSTAKA
Komplikasi:
- Hidrosephalus
- Post-traumatic seizures
- DVT
- Infeksi
- Post-concussion syndrome
TINJAUAN PUSTAKA
Tatalaksana:
- Oksigen : PCO2 35 - 40 mmHg dan PO2 90 - 100 mmHg
- IVFD: cairan hipertonik
- Diet: NGT
- MM/:
-
Haloperidol
Phenitoin
Steroid
Insulin
Antiboitik
Neuroprotektor
TATA LAKSANA
Fiksasi Leher dan lakukan foto cervical
Inisiasi ABC
CKS dan CKB:
IV line: NaCl 0,9% atau RL

Lakukan pemeriksaan : DPL, glukosa, ureum dan kreatinin,
masa protrombin atau tromboplastin parsial dan skrining
toksikologi dan kadar alcohol bila perlu
CT-SCAN kepala
TATA LAKSANA
GCS < 8 atau pasien dengan tanda-tanda herniasi:
Elevasi kepala 30.
Hiperventilasi, dengan kecepatan 16-20 kali/menit
Manitol 20% 1g/kg IV dalam 20-30 menit. Dosis ulangan dapat

diberikan 4-6 jam kemudian yaitu sebesar dosis semula setiap 6
jam sampai maksimal 48 jam pertama.
Pasang Kateter.
Konsul bedah saraf bila terdapat indikasi operasi (hematoma yang

besar, hematoma subdural, cedera kepala terbuka dan fraktur
impresi > 1 diploe).
KASUS
I D E N T I TA S
NAMA
: TN. M. A.
USIA
: 34 TH
JENIS KELAMIN
: PRIA
PEKERJAAN
: GURU
PENDIDIKAN
: SARJANA
A L A M AT
: BEKASI
TGL. MASUK
: 30 AGUSTUS 2010
ANAMNESIS
AUTO ALLO ANAMNESIS:
Pasien sedang mengendarai sepeda motor dan hendak
belok ke arah kanan. Pasien berhenti sejenak karena ada
motor yang datang dari arah kiri dengan kecapatan yang
cukup kencang. Pasien kembali berjalan dengan kecepatan
20Km/Jam dan mengambil sisi dalam jalan untuk
menghindari motor tersebut. Namun motor tersebut tidak
bisa menghindar dan menabrak pasien.
Pasien lalu pingsan. Pasien sempat dibawa ke rumah sakit
terdekat dan di CT scan, tapi pasien tetap blm sadar. Pasien
memakai helm yang adekuat. Pada saat didalam ambulan,
pasien muntah sebanyak 2 kali. Pasien sadar 1 jam
kemudian saat sampai di RSUD Kota Bekasi, dan pasien
muntah sebanyak 1 kali.
ANAMNESIS
Saat pasien sadar, pasien merasa pusing berputar
dan sakit pada kepalanya. Pasien tidak ingat sama
sekali kejadian setelah kecelakaan karena pasien
langsung tidak sadarkan diri.
PEMERIKSAAN UMUM
Keadan Umum
: TSB
Kesadaran
: E2V4M5
Nadi
: 100 x/menit
Suhu
: 37.5C
Tekanan darah
: 110/60 mmHg
Respirasi
: 21x/menit
Umur Klinis
: 30an
Turgor
: baik
Bentuk badan
: biasa
Gizi
: baik
Kulit
: Turgor cukup
Kuku
: Sianosis -
PEMERIKSAAN REGIONAL
Kepala
: Normochepali
Kalvarium
: Wajah asimetris (fr. Os. Sinistra)
Mata
: Sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis
Hidung
: Lubang lapang, secret -/-, darah +/+
Mulut
: Deviasi rahang bawah
Telinga
: Liang lapang, serumen -/-
Oksiput
: Tidak ada kelainan
Leher
: KGB tidak teraba membesar, laserasi dan
oedem pada leher kiri
PEMERIKSAAN REGIONAL
Thoraks
I : Pergerakan simetris
P : Vokal fremitus kanan = kiri
P : Sonor
A: Bunyi Nafas Dasar vesikuler, ronki -/Bunyi Jantung I-II murni, murmur
Perut
I : Perut datar
A : Bising Usus + 4x/menit
P : Hepar, Lien tidak teraba membesar
P : Perkusi tympani
Ekstremitas:
- Pergerakan sendi baik
- Pergerakan otot baik
PEMERIKSAAN LOKALIS (KEPALA)

Terdapat hematom pada orbita duplex
Sisi wajah sinistra datar
Hematom dan oedem pada wajah sinistra

Perdarahan dari hidung dan rongga mulut 10 cc
Oedem dan laserasi pada leher sinistra
Oedem pada regio frontalis sinistra
Fraktur mandibula dextra
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
1. Tanda-Tanda Perangsangan meningeal
Kaku kuduk
:Brudzinski I : -/Kernig
: > 135o/ > 135o
Brudzinski II: -/Laseque
: > 70o/ > 70o
2. Saraf cranialis
- N. I (Olfaktorius)
Belum dapat diperiksa
- N. II (Optikus)
- N III, IV, VI :
Pupil : Bulat, di tengah, tepi rata
Isokor, 4mm/4mm
RCL +/+
RCTL +/+
- N. V (Trigeminus)
- N. VII (Fasialis)

- N. VIII (Vestibulochoclearis)
Nistagmus: Belum dapat diperiksa
Tes kalori: tidak dilakukan
Vertigo: tidak ada
Gesekan jari: +/+
- N IX, X
- N XI (Assesorius)
- N XII (Hipoglosus)
3. Motorik
Derajat kekuatan otot
4444 4444
4444 4444
4. Koordinasi
Terganggu
5. Refleks
Fisiologis: Biceps= ++/++
Triceps= ++/++
Patologis: Tidak ada
6. Sensibilitas
Eksteroseptif: Raba dan Nyeri= baik
propioseptif: Baik
APR= ++/++
KPR= ++/++
7. Vegetatif
a. Miksi: baik
b. Defekasi: baik
c. Keringat: baik
8. Fungsi Luhur
9. Tanda Regresi
a. Refleks Menghisap: b. Refleks Menggigit: c. Refleks Menggenggam: d. Refleks Menyusu: -
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
30 Agustus 2010
Hemoglobin : 10,2 g/dl
Eritrosit
: 3,33 juta/ul
Hematokrit : 29,9 %
Trombosit
: 274.000/ul
Leukosit
: 19.100/ul
MCV
: 89,8 fL
MCH
: 30,6 pg
MCHC
: 34,19 g/dl
Na
K
Cl
: 137 mmol/L
: 4 mmol/L
: 105 mmol/L
Protein total
Albumin
Globulin
: 5,87 g/dl
: 3,41 g/dl
: 2,14 g/dl
SGPT
SGOT
Alkali Phospatase
: 11 IU
: 26 IU
: 115 IU
Bil. Total
Bil. Direk
: 0,61 mg/dl
: 0, 18 mg/dl
Ureum
Kreatinin
: 18 mg/dl
: 0,51 mg/dl
GDS
: 107 mg/dl
PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT-SCAN 29 Agustus 2010
Ekpertise CT-SCAN:
- Oedem serebri
- Hematom subarachnoid frontalis
- Hematom ekstrakranial
- Fr. Basis os. Nasalis dan cavum nasi
- Hematom Orbita dextra
- Fr. Os. Frontalis Duplex.
Foto Thoraks 30 Agustus 2010
kesan:
tidak ditemukan adanya fraktur.
Foto cervical 30 Agustus 2010
Ekspertise:
Osteoartrosis Cervical
RESUME
Pasien laki laki, 34 tahun, dibawa ke RSUD Kota
Bekasi karena mengalami kecelakaan motor. Helm
adekuat. Pasien hanya ingat bahwa dirinya ditabrak
oleh motor saat sedang belok ke kanan. Pasien tidak
sadar 1 jam. Pasien sadar setelah sampai di rumah
sakit. Muntah +, pusing berputar +, sakit kepala +.
RESUME
STATUS GENERALIS
Keadan Umum
: TSB
Kesadaran
: E2V4M5
Nadi
: 100 x/menit
Suhu
: 37.5C
Tekanan darah
: 110/60 mmHg
Respirasi
: 21x/menit
Umur Klinis
: 30an
Turgor
: baik
Bentuk badan
: biasa
Gizi
: baik
Kulit
: Turgor cukup
Kuku
: Sianosis -
RESUME
STATUS LOKALIS
Terdapat hematom pada orbita duplex
Sisi wajah sinistra datar
Hematom dan oedem pada wajah sinistra
Perdarahan dari hidung dan rongga mulut 10 cc
Oedem dan laserasi pada leher sinistra
Oedem pada regio frontalis sinistra
Fraktur mandibula dextra
RESUME
Status Neurologis
. Saraf cranialis
- N. I (Olfaktorius)
- N. II (Optikus)
- N. V (Trigeminus)
- N. VII (Fasialis)
RESUME
- N. VIII (Vestibulochoclearis)
Nistagmus: Belum dapat diperiksa
- N. IX, X
- N. XI (Assesorius)
- N. XII (Hipoglosus)
RESUME
Motorik
4444 4444
4444 4444
Koordinasi
Terganggu
Fungsi Luhur
DIAGNOSIS
Klinis:
Cedera Kepala Berat
Hematom subarachnoid
Oedem Cerebri
Fr. Os. Nasalis
Susp. Fr. Madibula
Fr. Os. Frontalis Duplex
Topis:
Etiologis:
Trauma
PENATALAKSANAAN
IVFD: RL / 8 jam
MM/ : Piracetam 3 x 3 gram
Ceftriaxone 1 x 2 gram (1)
Rantin 2 x 1 amp.
Citicolin 3 x 250 mg
Ketorolac drip
PROGNOSIS
ad Vitam
ad Sanasionum
ad Fungsionum
: Bonam
: Dubia ad Bonam
: Dubia ad Bonam
Follow Up Hari I (31 Agustus 2010)

S: Kepala Pusing, sakit menelan
O: St. Generalis
KU: TSB
FN: 80x/mnt
Kes: E4V5M6
RR: 25x/mnt
TD: 120/70 mmHg
S: 36C
St. Neurologis
-N. I : Belum dapat diperiksa

-N. II :
Visus Kasar: Baik
Lihat Warna: Baik
Lap. Pandang: Baik
-N. III, IV, VI:

Sikap Bola Mata: di tengah
Diplopia: Strabismus: Ptosis: Eksoftalmus:Enoftalmus: Deviasi Konjugae: Pergerakan Bola Mata: Ke segala arah

-N. V:
Buka tutup mulut: Belum dapat diperiksa
Gerakan rahang: Belum dapat diperiksa
Menggigit: Belum dapat diperiksa
Sensibilitas:
- raba:baik
- nyeri:baik
Refleks kornea: baik
Refleks maseter: Belum dapat diperiksa

-N. VII:
Sikap wajah saat istirahat: asimetris
Mimik: biasa
Angkat alis: +/+
Kerut dahi: +
Lagoftalmus: Kembung pipi: Belum dapat diperiksa
Menyeringai: Belum dapat diperiksa

-N. VIII (Vestibulochoclearis)
Nistagmus: Vertigo: Gesekan Jari: +/+
- N. IX, X
Belum bisa dilakukan
- N. XI (Assesorius)
Menoleh Kanan Kiri: baik
Angkat bahu: baik

Motorik
5555 5555
5555 5555
Koordinasi
Statis: Baik
Dinamis: Baik
Fungsi Luhur
Baik

A: D/ Klinis: CKB + Hematom subarachnoid +oedem serebri +
fr. Os Nasalis + Fr. Os. Frontalis Duplex + Susp. Fr.
Os. Mandibula
D/ Topis: D/ Etiologis: KLL
P: Konsul THT
IVFD: NB+RL/8jam
MM/: Ceftriaxone 1x2 gram (2)
Rantin 2x1 amp.
Citicolin 3x250 mg
Piracetam 3x3 gram
Ketorolac drip
Follow Up Hari II (01 September 2010)

S: Sakit menelan dan banyak lendir di leher
Gigi kanan sakit
O: St. Generalis
KU: TSS
FN: 83x/mnt
Kes: E4V5M6
RR: 22x/mnt
TD: 100/60 mmHg
S: 36,8C
St. Neurologis

-N. V:
Sensibilitas:
- raba:baik
- nyeri:baik

-N. VII:
Mimik: biasa
Angkat alis: +/+
Kerut dahi: +

- N. IX, X

Os. Mandibula
P:THT: fr. Os. Nasalis. Periksa ke poli. Foto SPN
IVFD: NB+RL/8jam
Ranitidin tab. 2x1
Citicolin 3x250 mg
Piracetam 3x3 gram
Ostelox 2x1 tab.
Follow Up Hari III (02 September 2010)

S: Masih belum bisa buka mulut maksimal
Sakit saat menelan
Ingin pulang paksa
O: St. Generalis
KU: TSS
Kes: E4V5M6
TD: 110/60 mmHg
FN: 80x/mnt
RR: 22x/mnt
S: 37C

St. Neurologis
-N. V:
Sensibilitas:
- raba:baik
- nyeri:baik

-N. VII:
Mimik: biasa
Angkat alis: +/+
Kerut dahi: +
- N. IX, X

Os. Mandibula
P:IVFD: NB+RL/8jam
Ranitidin tab. 2x1
Citicolin 3x250 mg
Piracetam 3x3 gram
Ostelox 2x1 tab.
?
TERIMA KASIH

Yosua - Cedera Kepala

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Yosua - Cedera Kepala

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Case Report

*Classification and Complocations of Traumatic Brain Injury.

KERUSAKAN PRIMER (FOKAL)

Sebagai kerusakan jaringan otak tanpa disertai robeknya

pendarahan (kerusakan pembuluh darah kecil), nekrosis otak

Lesi di bawah tempat benturan disebut kontusio coup,

KERUSAKAN PRIMER (FOKAL)

Jika kerusakan tersebut disertai dengan robeknya piamater.

Laserasi biasanya berkaitan dengan adanya perdarahan

Laserasi dapat dibedakan atas laserasi langsung dan tidak

KERUSAKAN PRIMER (FOKAL)

KERUSAKAN PRIMER (FOKAL)

adanya penum-pukan darah diantara

temporal dan frontal.

massa hiperdens berbentuk bikonveks.

KERUSAKAN PRIMER (FOKAL)

mater dengan arachnoid.

KERUSAKAN PRIMER (FOKAL)

nya menyertai lesi lain.

mater, mengisi ruang subarachnoid.

KERUSAKAN PRIMER (FOKAL)

jaringan otak (parenkim) sebagai akibat dari adanya robekan

tetapi di korpus kallosum, batang otak dan ganglia basalis.

disebut burst lobe.

KERUSAKAN PRIMER (FOKAL)

supratentorial, tetapi kompartemen infratentorial

KERUSAKAN PRIMER (DIFUS)

: tidak terdapat kelainan patologi yang terlihat pada

: cisterna masih tampak, midline shift < 5 mm, tidak

: cistern kompres atau hilang, midline shift < 5 mm,

: cistern kompres atau hilang, midline shift > 5 mm.

KERUSAKAN PRIMER (DIFUS)

kallosum, batang otak dan serebelum (pedunkulus).

ketahanan akson sobekan atau fragmentasi aksolemma.

memberi batas waktu dalam waktu 60 menit sejak kejadian.

KERUSAKAN PRIMER (DIFUS)

khususnya massa putih pada lobus frontal, temporal, dan

endotel mikrovaskular otak ekstravasasi sel darah merah.

Classification and Complocations of Traumatic Brain Injury.

MENTAL STATUS CHANGE or LOC < 30

MENTAL STATUS CHANGE or LOC 30 6 hrs.

MENTAL STATUS CHANGE or LOC > 6hrs.

*Merrits Neurology, 11th editon.

*Merrits Neurology, 11th editon.

Foto rongent kepala

CKS dan CKB:

IV line: NaCl 0,9% atau RL

Elevasi kepala 30.

Hiperventilasi, dengan kecepatan 16-20 kali/menit

Manitol 20% 1g/kg IV dalam 20-30 menit. Dosis ulangan dapat

Konsul bedah saraf bila terdapat indikasi operasi (hematoma yang

: Wajah asimetris (fr. Os. Sinistra)

: Sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis

: Lubang lapang, secret -/-, darah +/+

: Deviasi rahang bawah

: Liang lapang, serumen -/-

: Tidak ada kelainan

: KGB tidak teraba membesar, laserasi dan

oedem pada leher kiri

PEMERIKSAAN LOKALIS (KEPALA)

Hematom dan oedem pada wajah sinistra

Belum dapat diperiksa

Follow Up Hari I (31 Agustus 2010)

Follow Up Hari I (31 Agustus 2010)