Anda di halaman 1dari 4

Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas I Tanjung Priok, Dit.Jen PP&PL Dep.Kes.

RI INSPEKSI SANITASI GEDUNG / BANGUNAN DAN PERUSAHAAN


FORM
Dasar Hukum : - KepMenKes RI No.1405/Menkes/SK/XI/02 tentang Lingkungan Kerja DALAM PENERBITAN SERTIFIKAT OMKA ISGBP- 06
- PerMenKes RI No.356/MENKES/PER/IV/2008 tentang Organisasi dan
Tata Kerja KKP

1 Nama Industri : ……………………………………………………………………………………………….. 7 Produk Utama : ………………………………………………………………………………………..


2 Alamat : ……………………………………………………………………………………………….. 8 Bahan Baku : ………………………………………………………………………………………..
3 Jenis Industri : ……………………………………………………………………………………………….. 9 Sumber energi : ………………………………………………………………………………………..
4 Pemilik Perusahaan : ……………………………………………………………………………………………….. 10 Jenis limbah yang dihasilkan : ………………………………………………………………………………………..
5 Tahun pengoperasian : ……………………………………………………………………………………………….. 11 Produk Ikutan : ………………………………………………………………………………………..
6 Jumlah karyawan : ……………………………………………………………………………………………….. 12 Bahan Penolong : ………………………………………………………………………………………..

I. UMUM
NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SCORE
1 Lingkungan luar/halaman 5 Bersih 2.5
Tertata rapi 2.5
Tidak ada genangan air/tidak becek 2.5
Tingkat kebisingan max 70 dbA 2.5
2 Ruangan bangunan 5 Bangunan kuat, terpelihara dan bersih 1.5
Lantai kuat, kedap air, rata dan tidak licin 1.5
Dinding rata, bersih dan berwarna terang 1.5
Permukaan dinding yang selalu terkena air, terbuat dari bahan yang kedap air 1.5
Langit-langit kuat, bersih, berwarna terang dan tinggi minimal dari lantai 3 meter 2
Luas lubang ventilasi (jendela +pintu + kisi-kisi) ninimal 1/6 kali luas lantai 2
3 Penyehatan air Bersih 10 Tersedia air bersih untuk kebutuhan karyawan dengan kapasitas 60 liter/orang/hari 4
Kualitas air bersih memenuhi syarat fisik 4
distribusi air dengan system perpipaan 2
4 Penyehatan udara ruang 20 Suhu : 18 – 26 °C (ruang AC) dan suhu ruangan terasa nyaman (tanpa AC) 3
Kelembaban 65 % -95 % (ruang AC ) atau kelembaban udara ambient 70 % ( tanpa AC) 3
Kadar debu total ≤ 10 mg/m3 udara atau usap jari pada beberpa permukaan ( bagian ats lemari/meja) tidak berdebu 4
5 Pengelolaan Limbah 20 pengelolaan sampah dikumpulkan pada tempat yang tersedia 4
Limbah cair diolah dalam IPAL 3
Dilakukan pengelolaan terhadap limbah gas 3
6 Pencahayaan 10 Intensitas cahaya di tempat produksi menurut jenis kegiatan dan tingkat minimal (lux) : 10
- Pekerjaan kasar,tidak terus menerus (R. penyimpanan dan peralatan : 100 lux
- Pekerjaan kasar ( pekerjaan dgn mesin dan perakitan kasar), terus menerus : 200 lux
- Pekerjaan rutin ( R. administrasi, control, pekerjaan mesin dan perakitan/penyusunan) : 300 lux
- Pekerjaan agak halus ( pembuatan gambar/bekerja dgn mesin kantor, pekerja pemeriksaan/pekerjaan dgn mesin) : 500 lux
- Pekerjaan halus ( pemilihan warna,pemprosesan tektil, pekerjaan mesin halus dan perakitan halus) : 1000 lux
- Pekerjaan amat halus (pemeriksaan pekerjaan mesin dan perakitan yang sangat halus) :1500 lux / tidak menimbulkan bayangan
- Pekerjaan terinci ( pemeriksaan pekerjaan dan perakitan sangat halus),3000 lux / tidak menimbulkan bayangan
NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SCORE
7 Kebisingan pada ruang kerja 8 Tingkat kebisingan mak selama 1 (satu) hari pada ruang proses : 10
- 85 dbA : 8 jam
- 88 dbA : 4 jam
- 91 dbA : 2 jam
- 94 dbA : 1 jam
- 97 dbA : 30 menit
100 dbA : 15 menit
8 Getaran diruang kerja 8 Getaran di ruang kerja tidak mengganggu kenyamanan 10
9 Pengendalian vektor penyakit 5 Indeks lalat dalam pengukuran 30 menit maksimal 8 ekor/fly grill (100X100 cm ) 2
Indek kecoa dalam pengukuran 24 jam maksimal 2 ekor/plate (20x20 m) 2
Indek Aedes aegypti perimeter area (house index aedes ) = 0 2
Indek Aedes aegypti buffer area ( house index aedes ) = 0,01 2
Seluruh ruangan bebas tikus 2
10 Instalasi 4 Instalasi listrik, pemadam kebakaran, air bersih, air kotor, air limbah, air hujan dapat menjamin keamanan 5
Bangunan kantor yang mempuyai tinggi > 10 meter atau lebih tinggi dari bangunan sekitarnya dilengkapi penangkal petir 5
11 Pemeliharaan jamban dan 5 Jamban dan kamar mandi bersih dan tidak bau 2.5
kamar mandi
Jamban dan kamar mandi untuk karyawan pria terpisah dengan karyawan wanita 2.5
WASTAFEL JAMBAN PETURASAN KAMAR MANDI
- s/d 20 =2 - s/d 20 =1 - s/d 20 =3 - s/d 20 =1
- 21 s/d 40 =3 - 21 s/d 40 =2 - 21 s/d 40 =5 - 21 s/d 40 =2
- 41 s/d 70 =5 - 41 s/d 70 =3 - 41 s/d 70 =7 - 41 s/d 70 =3
- 71 s/d 100 = 6 - 71 s/d 100 = 4 - 71 s/d 100 = 9 - 71 s/d 100 = 4
- 101 s/d 140 = 7 - 101 s/d 140 = 5 - 101 s/d 140 = 12 - 101 s/d 140 = 5
- 141 s/d 180 = 8 - 41 s/d 180 = 6 - 141 s/d 180 = 15 - 141 s/d 180 = 6
Lantai jamban & kamar mandi kedap air dan tidak licin 2.5
Tersedia air bersih yang mencukupi wastafel, jamban, kamar mandi dan penturasan 2.5

II PERGUDANGAN
12 Lingkungan luar/halaman 5 Bersih 2.5
Tertata rapi 2.5

Tidak ada genangan air/tidak becek 2.5


Tingkat kebisingan max 70 dBA 2.5
13 Ruangan bangunan 5 Bangunan kuat, terpelihara dan bersih 1.5
Lantai kuat, kedap air, rata dan tidak licin 1.5
Dinding rata, bersih dan berwarna terang 1.5
Permukaan dinding yang selalu terkena air, terbuat dari bahan yang kedap air 1.5
13 Ruangan bangunan 5

NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SCORE


Langit-langit kuat, bersih, berwarna terang dan tinggi minimal dari lantai 3 meter 2
Luas lubang ventilasi (jendela +pintu + kisi-kisi) ninimal 1/6 kali luas lantai 2
14 Tata letak barang 2 Barang tersusun rapi sesuai dengan jenisnya 5
Tata letak barang tidak beresiko mengakibatkan kecelakaan 5
15 Penyehatan air Bersih 10 Tersedia air bersih untuk kebutuhan karyawan dengan kapasitas 60 liter/orang/hari 4
Kualitas air bersih memenuhi syarat fisik 4
distribusi air dengan system perpipaan 2
16 Penyehatan udara ruang 20 Suhu : 18 – 26 ° C (ruang AC) dan suhu kamar (tanpa AC) 3
Kelembaban 65-95 % (ruang AC ) atau kelembaban udara ambient 70 %( tanpa AC) 3
Kadar debu total ≤ 10 mg/m3 udara atau usap jari pada beberapa permukaan (bagian atas lemari/meja ) tidak kotor 4
17 Pengeloalaan Limbah 20 pengelolaan sampah dikumpulkan pada tempat yang tersedia 4
Limbah cair diolah dalam IPAL 3
Dilakukan pengelolaan terhadap limbah gas 3
18 Pencahayaan 10 Intensitas cahaya di tempat produksi menurut jenis kegiatan dan tingkat minimal (lux) : 10
- Pekerjaan kasar,tidak terus menerus (R. penyimpanan dan peralatan : 100 lux
- Pekerjaan kasar ( pekerjaan dgn mesin dan perakitan kasar), terus menerus : 200 lux
- Pekerjaan rutin ( R. administrasi, control, pekerjaan mesin dan perakitan/penyusunan) : 300 lux
- Pekerjaan agak halus ( pembuatan gambar/bekerja dgn mesin kantor, pekerja pemeriksaan/pekerjaan dgn mesin) : 500 lux
- Pekerjaan halus ( pemilihan warna,pemprosesan tektil, pekerjaan mesin halus dan perakitan halus) : 1000 lux
- Pekerjaan amat halus ( mengukir dengan tangan, pemeriksaan pekerjaan mesin dan perakitan yang sangat halus) : 1500 lux /
tidak menimbulkan bayangan

- Pekerjaan terinci ( pemeriksaan pekerjaan dan perakitan sangat halus) : 3000 lux / tidak menimbulkan bayangan
19 Kebisingan pada ruang kerja 8 Tingkat kebisingan mak selama 1 (satu) hari pada ruang proses : 10
- 85 dbA : 8 jam
- 88 dbA : 4 jam
- 91 dbA : 2 jam
- 94 dbA : 1 jam
- 97 dbA : 30 menit
- 100 dbA : 15 menit
20 Getaran diruang kerja 8 Getaran di ruang kerja tidak mengganggu kenyamanan 10

21 Pengendalian vektor penyakit 5 Indeks lalat dalam pengukuran 30 menit maksimal 8 ekor/fly grill (100X100 cm ) 2
Indek kecoa dalam pengukuran 24 jam maksimal 2 ekor/plate (20x20 m) 2
Indek Aedes aegypti perimeter area (house index aedes ) = 0 2
Indek Aedes aegypti buffer area ( house index aedes ) = 0,01 2
Seluruh ruangan bebas tikus 2
22 Alat pemadam kebakaran 5 Tersedia dalam jumlah cukup 2
Terletak pada lokasi yang mudah dijangkau oleh petugas 2
22 Alat pemadam kebakaran 5
NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SCORE
Dilengkapi dengan petunjuk penggunaan 2
Diperiksa secara teratur oleh Dinas Pemadam Kebakaran 2
Alat pemadam kebakaran sesuai dengan bahan yang disimpan dalam gudang 2
23 Perlengkapan Obat PPPK 5 Tersedia kotak PPPK 5
Terdapat obat-obatan dalam kondisi baik dan tidak kadaluwarsa 5
TOTAL BOBOT 203 TOTAL SCORE : 230

…………………………….. ,…………………………………………….
Mengetahui : Petugas Pemeriksa
Kepala / Penanggungjawab Perusahaan

(………………………………...……………) (…………………………………..) (…………………………………..) (…………………………………..)

Keterangan :
0 s/d. 23.345 = Tidak memenuhi syarat kesehatan
23.346 s/d. 46.690 = Memenuhi syarat kesehatan

Kesimpulan :
*) coret yang tidak memenuhi kriteria
Dari Hasil Pemeriksaan dilakukan , maka Gedung ini :
Memenuhi Syarat *) Tidak Memenuhi Syarat *)
Saran perbaikan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………..…..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..…..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..…..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..…..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..…..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..…..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..…..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..…..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..…..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..…..