BAB I

Pendahuluan
1.1 Latar belakang
Thalassemia adalah penyakit keturunan terbanyak di dunia. Data WHO menyebutkan
250 juta penduduk dunia (4,5%) membawa genetik thalasemia dan 80-90 juta membawa
genetik thalasemia beta

8.

Thalassemia beta diturunkan dari kedua orang tua pembawa

thalasemia dan menunjukkan gejala klinis yang paling berat, keadaan ini disebut juga
thalasemia mayor. Penderita thalasemia mayor akan mengalami anemia dikarenakan
penghancuran hemoglobin dan membuat penderita harus menjalani transfusi darah
seumur hidup setiap bulan sekali.
Pada penderita thalasemia, hemoglobin mengalami penghancuran (hemolisis).
penghancuran terjadi karena adanya gangguan sintesis rantai hemoglobin atau rantai
globin. Hemoglobin orang dewasa terdiri dari HbA yang merupakan 98% dari seluruh
hemoglobinya. HbA2 tidak lebih dari 2% dan HbF 3%. Pada bayi baru lahir HbF
merupakan bagian terbesar dari hemoglobin (95%). Pada penderita thalasemia kelainan
genetik terdapat pada pembentukan rantai globin yang salah sehingga eritrosit lebih cepat
lisis. Akibatnya penderita harus menjalani tranfusi darah seumur hidup. Selain transfusi
darah rutin, juga dibutuhkan agent pengikat besi (Iron Chelating Agent) yang harganya
cukup mahal untuk membuang kelebihan besi dalam tubuh. Jika tindakan ini tidak
dilakukan maka besi akan menumpuk pada berbagai jaringan dan organ vital seperti
jantung, otak, hati dan ginjal yang merupakan komplikasi kematian dini 2.

1.2 Tujuan penulisan

Agar dapat memahami dan mengetahui cara penegakan diagnosa dan tatalaksana thalassemia
dengan baik.

BAB II
Tinjauan Pustaka
2.1

Defenisi
Thalassemia adalah kelompok dari anemia herediter yang diakibatkan oleh berkurang nya

sintesis salah satu rantai globin yang mengkombinasikan hemoglobin (HbA, 2 2.

Normalnya HbA memiliki rantai polipeptida dan . 1

2.2

Epidemiologi
Di seluruh dunia, 15 juta orang memiliki presentasi klinis dari thalassemia. Fakta ini

mendukung thalassemia sebagai salah satu penyakit turunan yang terbanyak dan menyerang
hampir semua golongan etnik dan terdapat pada hampir seluruh negara di dunia.
Beberapa tipe thalassemia lebih umum terdapat pada area tertentu di dunia. Talasemia a o
ditemukan terutama di Asia Tenggara dan kepulauan Mediterania, talasemia a+ tersebar di
Afrika, Mediterania, Timor Tengah, India dan Asia Tenggara. Angka kariernya mencapai 4080%.
Thalassemia b memiliki distribusi sama dengan thalassemia a Dengan pengecualian di
beberapa negara, frekuensinya rendah di Afrika, tinggi di mediterania dan bervariasi di Timor
Tengah, India dan Asia Tenggara. HbE yang merupakan varian thalassemia sangat banyak
dijumpai di India, Birma dan beberapa negara Asia Tenggara.
Yayasan Thalassemia Indonesia menyebutkan bahwa setidaknya 100.000 anak lahir di
dunia dengan Thalassemia mayor. Di Indonesia sendiri, tidak kurang dari 1.000 anak kecil

menderita penyakit ini. Sedang mereka yang tergolong thalassemia trait jumlahnya mencapai
sekitar 200.000 orang.
Di RSCM sampai dengan akhir tahun 2003 terdapat 1060 pasien thalassemia mayor yang
berobat jalan di Pusat Thalassemia Departemen Anak FKUI-RSCM yang terdiri dari 52,5 %
pasien thalassemia homozigot, 46,2 % pasien thalassemia HbE, serta thalassemia 1,3%.
Sekitar 70-80 pasien baru, datang tiap tahunnya 12.

2.3

Etiologi
Talasemia diakibatkan adanya variasi atau hilangnya gen ditubuh yang membuat

hemoglobin. Hemoglobin adalah protein sel darah merah (SDM) yang membawa oksigen.
Orang dengan talasemia memiliki hemoglobin yang kurang dan SDM yang lebih sedikit dari
orang normal.yang akan menghasilkan suatu keadaan anemia ringan sampai berat.
Ada banyak kombinasi genetik yang mungkin menyebabkan berbagai variasi dari
talasemia. Talasemia adalah penyakit herediter yang diturunkan dari orang tua kepada
anaknya. Penderita dengan keadaan talasemia sedang sampai berat menerima variasi gen ini
dari kedua orang tuannya. Seseorang yang mewarisi gen talasemia dari salah satu orangtua
dan gen normal dari orangtua yang lain adalah seorang pembawa (carriers). Seorang
pembawa sering tidak punya tanda keluhan selain dari anemia ringan, tetapi mereka dapat
menurunkan varian gen ini kepada anak-anak mereka10

2.4

Klasifikasi Thalassemia

Di indonesia thalassemia merupakan penyakit terbanyak di antara golongan anemia hemolitik

dengan penyebab intrakorpuskuler.
Secara molekuler thalasemia dibedakan atas :
1.

Thalasemia- (gangguan pembentuakan rantai ).

2.

Thalasemia- (gangguan pembentukan rantai ).

3.

Thalasemia- - (gangguan pembentukan rantai dan yang letak gen nya di duga
berdekatan ).

4.

Thalasemia (gangguan pembentukan rantai ).2

Secara klinis Thalassemia dibedakan menjadi :

1. Thalassemia mayor
2. Thalassemia intermediate
3. Thalassemia minor

2.5

Diagnosis 4
1. Anamnesa
Anak terlihat pucat sudah beberapa waktu
Mudah infeksi

 Perut membesar akibat hepatosplenomegali

Pertumbuhan terhambat / pubertas terlambat
Riwayat transfusi berulang ( jika sudah pernah transfusi sebelumnya )
Riwayat keluarga

2. Pemeriksaan fisik
Facies cooley

Anemis / pucat
Ikterik ringan
Hepatosplenomegali tanpa limfadenopati
Gizi kurang / buruk
Perawakan pendek
Hiperpigmentasi kulit

 Pubertas terlambat

3. Pemeriksaan laboratorium
Anemia berat ( Hb < 3 gr/dl atau 4 gr/dl )
Morfologi eritrosit : gambaran hemolitik ( anisotosis, poikilositosis, polikromasi,
sel target, normoblast )
Dapat terjadi leukopenia dan trombositopenia
Retikulosit meningkat
MCV rendah dan MCHC rendah
Hb F atau Hb A 2 meningkat
Pemeriksaan sumsum tulang ditemukan adanya peningkatan aktivitas eritropoesis

2.6

Diagnosa banding
1. Hemoglobinopati
-

Yaitu gangguan karena abnormalitas hemoglobin yang diturunkan yang mencakup

variasi rantai globin, seperti perubahan atau substitusi rangkaian asam amino atau
pemindahan rantai dari tempat biasanya di dalam molekul. 5

2. Anemia defisiensi besi

-

Anemia yang disebabkan kekurangan besi untuk sintesis Hb

Penyebab :
kebutuhan Hb yang meningkat misalnya pada masa pertumbuhan bayi,
menstruasi, infeksi kronik dan infeksi akut yang berulang
masukan zat besi yang menurun misalnya pada malabsorbsi
kehilangan darah, misalnya pada perdarahan saluran cerna akibat infeksi cacing,
pemberian salisilat dll.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan spoon nail dan pada pemeriksaan laboratorium
didapatkan kesan anemia mikrositik hipokrom, kadar seru ferritin < 10-12%

Dengan pemberian preparat besi akan didapatkan hasil Hb yang meningkat. 4

3. Anemia diseritropoetik kongenital

-

Gangguan pada proses eritropoitik yang mempengaruhi produksi sel darah merah
dan hemolisis yang mempengaruhi pelepasan sel darah merah ke sirkulasi darah di
tubuh

Gejala yang timbul antara lain anemia ( berat atau tidaknya tergantung kepada tipe
dari ADK ), splenomegali dan hepatomegali.

Untuk penegakkan diagnosa dari ADK dapat dilakukan biopsi sumsum tulang dan
dilakukan pemeriksaan dengan mikroskop elektron. Selain itu juga ada
pemeriksaan elektrophoresis dan protein membran eritrosit untuk membantu
menegakkan diagnosis. 6

2.7

Pemeriksaan penunjang 9, 11
8

Darah
Darah rutin
Kadar hemoglobin menurun. Dapat ditemukan penurunan jumlah eritrosit,
peningkatan jumlah lekosit, ditemukan pula peningkatan dari sel PMN. Bila
terjadi hipersplenisme akan terjadi penurunan dari jumlah trombosit.
Hitung retikulosit
Hitung retikulosit meningkat antara 2-8 %.
Gambaran darah tepi
Anemia pada thalassemia mayor mempunyai sifat mikrositik hipokrom. Pada
gambaran sediaan darah tepi akan ditemukan retikulosit, poikilositosis, tear drops
sel dan target sel.
Serum Iron & Total Iron Binding Capacity
Kedua pemeriksaan ini dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan anemia
terjadi karena defisiensi besi. Pada anemia defisiensi besi SI akan menurun,
sedangkan TIBC akan meningkat.
Tes Fungsi Hepar
Kadar unconjugated bilirubin akan meningkat sampai 2-4 mg%. bila angka
tersebut sudah terlampaui maka harus dipikir adanya kemungkinan hepatitis,
obstruksi batu empedu dan cholangitis.
Serum SGOT dan SGPT akan meningkat dan menandakan adanya kerusakan
hepar. Akibat dari kerusakan ini akan berakibat juga terjadi kelainan dalam faktor
pembekuan darah.

Elektroforesis Hb
Diagnosis definitif ditegakkan dengan pemeriksaan elektroforesis hemoglobin.
Pemeriksaan ini tidak hanya ditujukan pada penderita thalassemia saja, namun juga
pada orang tua, dan saudara sekandung jika ada. Pemeriksaan ini untuk melihat jenis
hemoglobin dan kadar HbA2. Petunjuk adanya thalassemia adalah ditemukannya Hb
Barts dan Hb H. Pada thalassemia kadar Hb F bervariasi antara 10-90%, sedangkan
dalam keadaan normal kadarnya tidak melebihi 1%.

Metode HPLC
Beta short variant biorad, berfungsi untuk analisis kualitatif dan kuantitatif

Pemeriksaan sumsum tulang

Pada sumsum tulang akan tampak suatu proses eritropoesis yang sangat aktif sekali.
Ratio rata-rata antara myeloid dan eritroid adalah 0,8. pada keadaan normal biasanya
nilai perbandingannya 10 : 3.

2.8 Komplikasi
Akibat anemia yang berat dan lama, sering terjadi gagal jantung. Tranfusi darah yang
berulang ulang dan proses hemolisis menyebabkan kadar besi dalam darah sangat tinggi,
sehingga di timbun dalam berbagai jarigan tubuh seperti hepar, limpa, kulit, jantung dan lain
lain. Hal ini menyebabkan gangguan fungsi alat tersebut (hemokromatosis). Limpa yang
besar mudah ruptur akibat trauma ringan. Kadang kadang thalassemia disertai tanda
hiperspleenisme seperti leukopenia dan trompositopenia. Kematian terutama disebabkan oleh
infeksi dan gagal jantung. 2

10

Hepatitis pasca transfusi biasa dijumpai, apalagi bila darah transfusi telah diperiksa
terlebih dahulu terhadap HBsAg. Hemosiderosis mengakibatkan sirosis hepatis, diabetes
melitus dan jantung. Pigmentasi kulit meningkat apabila ada hemosiderosis, karena
peningkatan deposisi melanin. 3

2.9

Penatalaksanaan 1,2,7
1. Medikamentosa
Pemberian iron chelating agent (desferoxamine): diberikan setelah kadar feritin
serum sudah mencapai 1000 mg/l atau saturasi transferin lebih 50%, atau sekitar
10-20 kali transfusi darah. Desferoxamine, dosis 25-50 mg/kg berat badan/hari
subkutan melalui pompa infus dalam waktu 8-12 jam dengan minimal selama 5
hari berturut setiap selesai transfusi darah.
Vitamin C 100-250 mg/hari selama pemberian kelasi besi, untuk meningkatkan
efek kelasi besi.
Asam folat 2-5 mg/hari untuk memenuhi kebutuhan yang meningkat.
Vitamin E 200-400 IU setiap hari sebagai antioksidan dapat memperpanjang umur
sel darah merah
2. Bedah
Splenektomi, dengan indikasi:
o limpa yang terlalu besar, sehingga membatasi gerak penderita, menimbulkan
peningkatan tekanan intraabdominal dan bahaya terjadinya ruptur

11

o hipersplenisme ditandai dengan peningkatan kebutuhan transfusi darah atau

kebutuhan suspensi eritrosit (PRC) melebihi 250 ml/kg berat badan dalam satu
tahun.
Transplantasi sumsum tulang telah memberi harapan baru bagi penderita
thalasemia dengan lebih dari seribu penderita thalasemia mayor berhasil
tersembuhkan

dengan

tanpa

ditemukannya

akumulasi

besi

dan

hepatosplenomegali. Keberhasilannya lebih berarti pada anak usia dibawah 15

tahun. Seluruh anak anak yang memiliki HLA-spesifik dan cocok dengan saudara
kandungnya di anjurkan untuk melakukan transplantasi ini. Refrat Thalasemia

3. Suportif
Tranfusi Darah
Hb penderita dipertahankan antara 8 g/dl sampai 9,5 g/dl. Dengan kedaan ini akan
memberikan supresi sumsum tulang yang adekuat, menurunkan tingkat akumulasi
besi, dan dapat mempertahankan pertumbuhan dan perkembangan penderita.
Pemberian darah dalam bentuk PRC (packed red cell), 3 ml/kg BB untuk setiap
kenaikan Hb 1 g/dl

2.10

Prognosis
Prognosis bergantung pada tipe dan tingkat keparahan dari thalassemia. Seperti dijelaskan
sebelumnya, kondisi klinis penderita thalassemia sangat bervariasi dari ringan bahkan
asimtomatik hingga berat dan mengancam jiwa, tergantung pula pada terapi dan
komplikasi yang terjadi. Bayi dengan thalassemia mayor kebanyakn lahir mati atau
lahir hidup dan meninggal dalam beberapa jam. Anak dengan thalassemia dengan
12

transfusi darah biasanya hanya bertahan sampai usia 20 tahun, biasanya meninggal karena
penimbunan besi 13.

BAB III
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama

: Y

Tanggal lahir/Umur

: 20 Februari 1999 / 15 tahun 3 bulan

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Agam

Tanggal masuk

: 12 Mei 2014

ANAMNESIS
Alloanamnesis oleh : Ibu Kandung
Keluhan Utama : Tampak pucat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang :

Anak telah dikenal menderita Thalassemia Mayor sejak akhir 2007, kondisi anak saat ini :
-

Demam tidak ada

13

Kejang tidak ada

Batuk tidak ada

Pilek tidak ada

Sesak nafas tidak ada

Mual muntah tidak ada

Perdarahan dari gusi, hidung, mulut, dan saluran cerna tidak ada

Buang air kecil jumlah dan warna biasa

Buang air besar warna dan konsistensi biasa

Riwayat penyakit dahulu

- Anak telah dikenal menderita thalassemia B mayor sejak akhir tahun 2007, berdasarkan
pemeriksaan HPLC di RSUP.Dr.M.Djamil Padang.. Anak transfusi darah setiap bulannya.
Terakhir transfusi tanggal 10 April 2014.

Riwayat Penyakit Keluarga

-

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini

Riwayat Kehamilan Ibu

-

Selama hamil ibu tidak pernah menderita penyakit berat, tidak pernah makan obat-obatan
dan tidak pernah mendapat penyinaran selama hamil, hamil cukup bulan, kontrol teratur
kebidan.

14

Riwayat Persalinan
-

Lahir spontan, ditolong oleh bidan, cukup bulan, saat lahir langsung menangis kuat, berat
badan 2750 gram, panjang lupa.

Tidak ada riwayat kuning atau biru waktu lahir.

Riwayat Makanan Dan Minuman

- Bayi

ASI

: lahir - 1 tahun

Bubur Susu

: 6 bulan

Nasi tim

: 8 bulan

Makanan keluarga
-Anak

:12 bulan -sekarang

Makanan Utama : 3x sehari

Daging : - seminggu
Ikan
Telur

: 5 x seminggu
: - seminggu

Sayur mayur : 4-5 x seminggu

Kesan makanan dan minuman : kualitas kurang kuantitas cukup

Riwayat Imunisasi
- BCG

: 1 bulan

- DPT 1,2,3

: 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan

- Polio 1,2,3

: 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan

15

- Hepatitis B

: -

- Campak

: -

Kesan : riwayat imunisasi tidak lengkap

Riwayat Sosial Ekonomi

-

Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara

Ibu berumur 42 tahun, tamatan SMP, pekerjaan ibu rumah tangga

- Ayah berumur 43 tahun, tamatan SD, pekerjaan buruh

Riwayat Perumahan Dan Lingkungan

Tinggal di rumah non permanen, sumber air minum air gunung. Jamban di luar
rumah, pekarangan cukup luas, sampah dibakar
Kesan : higiene dan sanitasi lingkungan kurang

Riwayat Pertumbuhan Dan Perkembangan

Perkembangan fisik

Perkembangan mental

Tertawa

: 3 bulan

Isap jempol

: (-)

Miring

: 4 bulan

Apati

: (-)

Tengkurap

: 5 bulan

Mengompol

: (-)

Duduk

: 7 bulan

Ketakutan

: (-)
16

Merangkak : 8 bulan
Berdiri

: 11 bulan

Berjalan

: 12 bulan

Bicara

: 18 bulan

Aktif sekali

: (-)

Kesan : Perkembangan fisik dan perkembangan mental baik

PEMERIKSAAN FISIK (13 Mei 2014)

Keadaan Umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: composmentis

Frekuensi Jantung

: 98x/menit

Tekanan darah

: 90/60 mmhg

Frekuensi Nafas

: 22x/menit

Suhu

: 37,1o C

Berat Badan

: 23 kg

Tinggi Badan

: 138 cm

BB/U

: 43,4 %

TB/U

: 85,2 %

BB/TB

: 69,7 %

Status gizi

: Gizi kurang
17

Anemia

: ada

Sianosis

: tidak ada

Edema

: tidak ada

Ikterus

: tidak ada

Kulit

: teraba hangat, tampak pucat

KGB

: tidak teraba pembesaran getah bening

Kepala

: bulat, simetris, facies coli (+)

Rambut

: hitam, tidak mudah rontok

Mata

: konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/pupil isokor, diameter 2 mm/2 mm, refleks cahaya +/+ normal

Telinga

: tidak ditemukan kelainan

Hidung

: nafas cuping hidung tidak ada, tidak ditemukan kelainan

Tenggorokan

: tonsil T1-T1 tidak hiperemis

Faring tidak hiperemis

Gigi dan mulut

: mukosa bibir dan mulut basah, sianosis sirkum oral tidak ada

Leher

: JVP 5-2 cmH20

Thorak
Paru
Inspeksi

: normochest, simetris, retraksi tidak ada

18

Palpasi

: fremitus kanan = kiri

Perkusi

: sonor

Auskultasi

: vesikuler, ronkhi basah (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi

: iktus cordis tidak terlihat

Palpasi

: iktus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi

: batas jantung atas RIC II, kanan LSD, kiri 1 jari medial LMCS RIC V

Auskultasi

: bunyi jantung murni, irama reguler, bising (-).

Abdomen
Inspeksi

: distensi (-)

Palpasi

: supel, Hepar tidak teraba, Lien teraba S3

Perkusi

: timpani

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Punggung

: tak ada kelainan

Alat kelamin : status pubertas A1M1P1

Ekstremitas

: akral hangat, refilling kapiler baik, sianosis (-)

Reflek fisiologis +/+, reflek patologis -/-

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

19

Tanggal 12 Mei 2014 :

Hb

: 3,1 %

Leukosit

: 7280 /mm3

Ht

: 8,8 %

Trombosit

: 248.000/mm3

Eritrosit

: 1.120.000 /mm3

MCV

Ht

X 10 fl =

Eritrosit
=

8,8

X 10 fl = 78,6 fl ( N = 76 fl 96fl )

1.12

MCH

Hb

X 10 pg =

Eritrosit
=

3,1

X 10 pg = 27,7 pg ( N = 27 pg 31 pg )

1,12
MCHC

Hb

X 100 =

Ht
=

3,1

X 100 = 35,2 % ( N = 32% - 36% )

8,8
Kesan : Anemia normositik normokrom

DIAGNOSA KERJA

Thalassemia Mayor Pro transfusi

20

TERAPI
1. Umum

MB 1560 kkal / hari ( tanpa daging merah dan kuning telur )

2. Khusus

Transfusi PRC 800 cc ( bertahap )

o

Kebutuhan PRC = ( Hb target Hb sekarang ) x Berat Badan x 4

= (12 3,1 ) x 23 kg x 4
= 818, 8 cc

PRC yang diberikan

= 1 x 200 cc
= 2 x 300 cc

Lasix 1 x 23 mg iv

Desferal 1 x 800 mg iv

FOLLOW UP
Tanggal
13-5-2014
Hari rawatan
ke-2

S/

Perjalanan Penyakit
- anak masih tampak pucat

Terapi dan Rencana

- MB 1560 kkal

- demam tidak ada

( tanpa daging

- kejang tidak ada

merah dan kuning

- batuk, pilek tidak ada

telur )

- muntah tidak ada

- nafsu makan baik

Desferal 1 x 800
mg iv

- BAK dan BAB biasa

21

O/

Keadaan: sakit sedang, sadar

HR: 98x/mnt
RR: 22x/mnt

Suhu : 37,1,0 C
Kulit : teraba hangat
Mata: konjuntiva anemis, sklera tidak ikterik
Thorax
pulmo : vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)
Cor

: irama teratur, bising (-)

Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal

Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik

Kesan : anemia
A/ Thalassemia Mayor pro transfusi

22

BAB IV
DISKUSI

Seorang pasien anak perempuan, umur 15 tahun 3 bulan dengan diagnosis kerja
thalassemia mayor pro transfusi. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang HPLC di padang yang dilakukan pada akhir
2007.
Dari anamnesis didapatkan anak tampak pucat sejak 3 hari sebelum masuk rumah
sakit. Hasil dari pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis, facies coli (+), hepar
tidak teraba, lien teraba S3.
Hasil pemeriksaan darah terakhir,didapatkan Hb 3,1 gr/dl ,untuk memperbaiki kadar
Hb dalam darah diberikan transfusi PRC secara bertahap yaitu 1 x 200 cc dan 2 x 300 cc.
Penatalaksanaan yang dilakukan adalah istirahat, transfusi darah PRC secara bertahap,
lasix 1 x 23 mg, desferal 1 x 800 mg iv
Pemberian diet pada Thalassemia menurut WHO dianjurkan 20 % lebih tinggi dari
pada angka kecukupan gizi harian (AKG), yaitu konsumsi tinggi kalori, tinggi protein,
kalsium, seng, vitamin A (karoten), vitamin D, vitamin E, dan rendah besi.
Penderita thalassemia mayor perlu dilakukan transfusi darah berkala dan
pemeriksaan kadar ferritin berkala untuk mengetahui kadar besi dalam tubuh, selain itu
pemeriksaan limpa dan hepar juga perlu dipantau. Edukasi kepada orang tua juga perlu
dilakukan karena thalassemia memerlukan pengobatan seumur hidup serta perlunya perhatian
pada konsumsi makanan anak yang harus diberikan makanan rendah besi, yaitu menghindari
konsumsi daging merah, kuning telur dan sebagainya.

23