FM-1-7.2.1-0-132.32.00.

0-05-V2

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG

FORMULIR PENERIMAAN MHS BARU JALUR PMDP
TAHUN AKADEMIK 2014/2015

(diisi dengan huruf balok)

I. DATA UMUM
01. Nama Lengkap Pendaftar
02. Jenis Kelamin, Tinggi Badan

Laki-laki

Wanita

: cm

03. Tempat, Tanggal Lahir

04. Alamat Siswa
05. No. Telp / HP.
06. Nama Sekolah
07. Alamat dan Telp. Sekolah
08. Akreditasi Sekolah
09. Nama Orang Tua/Wali *)
10. Pekerjaan Orang Tua/Wali *)
11. Alamat dan Telp / HP Orang Tua/Wali *)
12. Jumlah Saudara, Anak ke

_______ orang, ke _______

13. Nama Gadis Ibu Kandung

II JURUSAN / PROGRAM STUDI YANG
DIPILIH

Analis Kesehatan

Keperawatan Bandung

Gizi

Keperawatan Bogor

Kesehatan Gigi

Farmasi

Kesehatan Lingkungan

Catatan :
1. Cara pengisian gunakan huruf balok, untuk pilihan dengan tanda
untuk tanda *) coret yang tidak perlu.
2. Jika diperlukan, formulir ini dapat difotokopi/diperbanyak.

beri tanda (v) dalam kotak pilihan,

.........................................., 2014
Pendaftar,
Pas photo berwarna
3x4