IMPLEMENTASI

Nama Klien
Diagnosa Medis
No. Jam
Dx
Kep
28 okt
1
08.30
2014

: Ny Zaskia
: Preeklampsia dan DM

Tgl

Tanggal Pengkajian

Tindakan Keperawatan

: 28 Oktober 2014

Respon Klien

NIC : Hyperglycemia Management

1. Memonitor level gula darah
2. Memonitor ada tidaknya tanda dan gejala hiperglikemia
seperti poliuru, polidipsi, polifagi, lemah, pusing,
penglihatan kabur
3. Memberikan insulin SC actravid 20 IU
4. Membatasi aktivitas klien
5. Membantu klien menginterpretasikan hasil

S:O : Glukosa 150 mg/dl

S : klien mengatakan masih sering
merasa lapar
O: S :O: tidak ada tanda-tanda hiperglikemi

pemeriksaan gula darahnya

6. Mengajarkan pada klien tentang metode pencegahan,
mengenali, dan manajemen hiperglikemia
S : klien mengatakan paham bagaimana
7. Mengajarkan pada klien dan keluarga dalam
manajemen diabetes selama sakit, seperti penggunaan
insulin (cara suntik insulin), memonitor asupan cairan,
penggantian menu karbohidrat,
8. Memfasilitasi pengaturan diet (1900 kalori, rendah
garam)

cara manajemen diabetes, tanda, gejala

dan pencegahan hiperglikemi
O :S: klien dan keluarga memahami
manajemen diabetes
O: -

TTD & Nama

Terang

NIC : Hypoglykemia Management

1. Mengidentifikasi risiko terjadinya hipoglikemi
2. Memonitor tanda dan gejala hipoglikemi
3. Berkolaborasi dengan pasien dan tenaga kesehatan
lain untuk menggantikan regimen insulin (seperti :
multiple daily injection)
S:

28 okt
2014

NIC : High-Risk Pregnancy

1. Mengkaji kemampuan klien dalam mengenali factor
risiko yang mengganggu kehamilan
2. Menganjurkan klien mengekspresikan
kekhawatirannya terkait masalah kehamilan yang
dialami
3. Mengajarkan kepada klien tentang factor risiko dan
pemeriksaan diagnostic yang akan dilakukan
4. Berkolaborasi pemberian MgSO4
5. Mendokumentasikan hasil laboratorium
NIC : Prenatal Care
1. Mengedukasi klien tentang pentingnya ANC
2. Memonitor status nutrisi
3. Memonitor BB selama kehamilan
4. Memonitor TD
5. Memonitor edem ekstremitas
6. Memonitor glukosa darah
7. Memonitor DJJ

S : klien mengatakan mengetahui factor

yang menggagu kehamilan
O : TD 130/90 mmHG, edem ekstremitas
(+)

28 okt
2014

NIC: Wound irigation

1. Memonitor karakteristik luka, meliputi drainase, warna,
ukuran, dan bau
2. Melakukan irigasi luka
a) Menjelaskan prosedur perawatan kepada klien
b) Memberikan medikasi pada klien sebelum dilakukan
irigasi untuk mengurangi nyeri
c) Mempertahankan teknik steril saat melakukan irigasi
luka dengan menggunkaan sarung tangan steril
d) Memasukkan soft kateter atau baby tube feeding ke
dalam luka sampai menyentuh dasar luka paling
dalam menyemprotkan solution irigasi langsung
kedalam luka secara perlahan.
e) Melakuakan irigasi beberapa akali sampai cairan
irigasi tampak bening dan bersih
f) Membersihkan dan keringkan area sekitar luka
setelah prosedur
g) Menenutup luka dengan pembalut atau topikal terapi
(menggunakan hidrokolloid)
h) Menutup luka dengan kassa (ketebalan kassa
disesuaikan dengan kebutuhan) dan rekatkan
dengan hipafix
3. Memonitor perbaikan granulasi jaringan
4. Memonitor gejala infeksi atau nekrosis
NIC: Wound care
5. Membersihkan luka dengan normal saline atau bahan
yang non-toksik dan lakukan debridement pada area
yang nekrosis

6. Memberikan dressing pada luka yang sesuai dengan

kondisi luka, yaitu menggunakan hydrocolloid
7. Mempertahankan teknik steril ketika melakukan
perawatan luka
8. Mengganti dressing luka tergantung pada jumlah
eksudat dan drainase yang keluar dari luka.
(Hidrokoloid dapat bertahan sekitar 72 jam)
9. Mempertahankan luka tetap basah (kelembaban) untuk
membantu penyembuhan luka
10. Memposisikan klien untuk menghindari tekanan pada
luka
11. Memonitor status nutrisi klien
12. Memastikan intake makanan adekuat