Anda di halaman 1dari 1

PENCABUTAN IMPLANT

Daftar
Tilik
Puskesmas
Gunungpati
Unit
Nama Petugas
Tanggal Pelaksanaan

No. Kode
Terbitan
No. Revisi
Tgl Mulai Berlaku
Halaman

:
:
:
:
:

:...
:
: .

DAFTAR TILIK
PENCABUTAN IMPLANT
URAIAN KEGIATAN

NO

YA

Apakah petugas mempersiakan ruangan, tempat dan alat ?

Apakah petugas mempersiapkan ATK ?

Apakah petugas mencuci tangan sebelum dan sesudah


melakukan tindakan ?

Apakah petugas memanggil pasien ?

Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk


duduk/tiduran ?

Apakah petugas melakukan anamnesis ?

Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik ?

Apakah petugas memberi alat KB yang diminta yang


sesuai ?

Apakah petugas memberikan konseling ?

10

Apakah petugas melakukan pencatatan di buku


register/SIK ?

11

Apakah petugas mempersilahkan keluarga pasien untuk


mengambil obat ?

CR =

DILAKSANAKAN

YA
YA +TIDAK

X 1OO% =

TIDAK

TIDAK
BERLAKU