Anda di halaman 1dari 30

IDENTITAS PASIEN

Nama
Usia
JK
Alamat
Pekerjaan

: Tn. M
: 26 tahun
: Laki-laki
: Pasar Minggu
: Kenek

Keluhan Utama
Nyeri bahu sebelah kiri sejak 1 hari
SMRS
Keluhan Tambahan
Pusing, muntah

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang dengan keluhan nyeri bahu
sebelah kiri sejak 1 hari SMRS. Pasien
kecelakaan lalu lintas 1 hari lalu, dengan posisi
jatuh miring ke kiri dan kepala terkena aspal.
Setelah kejadian pasien langsung pingsan
selama 4 jam. Pasien sebelum kejadian ingat
kalau ditabrak bus, saat dan setelah kejadian
pasien tidak ingat.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Kebiasaan

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum: Baik


Kesadaran: Composmentis
Tekanan darah: 100/70 mmHg
Pernafasan: 20x/menit
Nadi: 80x/menit
Suhu: 36,5 C

STATUS GENERALIS

Kepala: Normocephal
Mata: CA-/- SI -/THT: serumen (-) membran timpani intak
KGB: Tidak ada pembesaran KGB
Paru: Vesikular

STATUS NEUROLOGIS
GCS: 15 (E4M5V6)
Pupil: isokor
Kanan

Kiri

Bentuk

Bulat

Bulat

Diameter

3mm

3mm

RCL

RCTL

Tanda rangsang meningeal


Kanan

Kiri

Kaku kuduk

Brudzinski I

Lasaque

Kernig

Brudzinski II

Saraf Kranial
Kanan

Kiri

N. I

Normal

Normal

N. II
Visus
Lapang Pandang
Warna
Funduskopi

6/6
Normal
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

6/6
Normal
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

N. III
M. Rectus Medius
M. Rectus Inferior
M. Rectus Superior
M. Obliqus Inferior
M. Levator Palpebra

Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

N. IV
M. Obliqus Superior

Normal

Normal

N. VI
M. Rectus Lateral

Normal

Normal

Kanan
N. V
Sensorik
V1
V2
V3
Motorik

Kiri

Normal
Normal
Normal
Normal

Normal
Normal
Normal
Normal

Positif
Tidak ada lateralisasi

Positif
Tidak ada lateralisasi

Simetris kanan dan kiri


Positif
Normal

Positif
Normal

N. VII
Sensorik
Motorik
N. VIII
Rinne
Weber
Schwabach
N. IX & X
Arcus faring
Gag reflex
Pengecapan

Kanan
N. XI
M. Sternocleidomastoideus Normal
M. Trapezius
Normal
N.XII
Lidah

Kiri
Normal
Normal

Inspeksi: Tidak ada atrofi dan fasikulasi, lidah tidak


deviasi
Kekuatan normalc

MOTORIK
Kanan
Kekuatan
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah

Tonus
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Trofi
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Refleks Fisiologi
Bisep
Trisep
Patella
Achilles
Refleks Patologis
Hoffmann- Tromner
Babinski

Kiri

SENSORIK
Kanan
Raba Halus
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Nyeri
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Suhu
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Getar
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Propioreseptif
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah

Kiri

OTONOM
Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Alvi
Uri
Hidrosis

Romberg
Disdiadokokinesis
Tes jari- hidung
Tes tumit- lutut
Hidrosis

DIAGNOSIS

TRAUMA KEPALA

Pendahuluan
Di AS jutaan orang dirawat karena cedera
kepala
45% KLL
26% jatuh dari ketinggiaan
17% lainnya
Laki-laki> perempuan

Trauma Kepala
(= trauma kapitis= Cedera kepala= head injury= trauma
kranioserebral= traumatic brain injury)

Definisi
Trauma mekanik terhadap kepala
langsung atau tidak langsung yang
menyebabkan gangguan fungsi
neurologis fisik, kognitif, psikososial
(temporer/ permanen)

KLASIFIKASI PATOLOGI
1. Komosio serebri
2. Kontusio serebri
3. Laseraso serebri

Klasifikasi Lokasi Lesi


1. Lesi difus
2. Lesi kerusakan vaskuler otak
3. Lesi fokal
a. Kontusio dan laserasi cerebri
b. Hematoma intrakranial

Hematoma ekstradural (epidural)


Hematoma subdural
Hematoma intraparenkimal

Hematoma subarakhnoid
Hematoma intraserebral
Hematoma intra sereberal

Klasifikasi
Kategori

GCS

Gambaran Klinik

CT scan

Minimal

15

Pingsan (-), defisit neurologis (-)

Normal

Ringan

13-15 Pingsan<10 menit, drfisit neurologis (-)

Normal

Sedang

9-12

Pingsan >10 menit- 6 jam, defisit


neurologis (+)

Abnormal

Berat

3-8

Pingsan > 6jam, defisit neurologis (+)

Abnormal

DIAGNOSIS
Anamnesis
Trauma kapitis
perdarahan (otore/ rinore)
gangguan kesadaran amnesia (retro/ antegrad)
interval lucid
Pemeriksaan Fisik
Status neurologis
Radiologi
Fraktur (linier/ impresi/ terbuka/ tertutup)
foto kepala: AP/ lat/ tangensial
Foto cervikal
CT scan

Assessment
Primary survei ABCD

Manajeman TTIK
Elevasi 30 derajat
Manitol 20% (awal 1gr/kgBB dalam 1-1/2 jam drip
cepat lanjut 0.5mg/kgBB
Analgetik

INDIKASI OPERASI
EDH

>40cc dgn midline shift (temporal/ frontal/ parietal) dgn fungsi batang otak baik
>300cc pada fossa posterior dgn tanda penekanan batang otak/ hidrosefalus
dengan fungsi batang otak baik
EDH progresif
SDH

SDH luas (>40cc) dgn GCS >6, fungsi batang otak baik
SDH dengan edema cerebri/ kontusio + midline shift dengan fungsi baik
ICH
Penurunan kesadaran progresif
Cushing reflex
Perburukan defisit neurologi fokal