Anda di halaman 1dari 12

Referat

PATOGENESIS DERMATITIS KONTAK AKUT

Disusun Oleh:
Rini Gitasari, S.Ked
04053100070

Pembimbing
Dr. Yulia Farida Yahya, SpKK

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA PALEMBANG
2009

HALAMAN PENGESAHAN

Referat berjudul:
PATOGENESIS DERMATITIS KONTAK ALERGIK

Oleh:
Rini Gitasari, S.Ked
04053100070

Telah diterima dan disahkan sebagai salah satu syarat dalam mengikuti kegiatan
Kepanitraan Klinik Senior di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
Rumah Sakit Umum dr. Mohammad Hoesin/Fakultas Kedokteran Universitas
sriwijaya Palembang periode 7 September - 12 Oktober 2009.

Palembang, September 2009


Pembimbing

dr. Yulia Farida Yahya, SpKK

PATOGENESIS DERMATITIS KONTAK ALERGIK


Oleh : Rini Gitasari, S.Ked
Pembimbing : dr. Yulia Farida Yahya, SpKK

PENDAHULUAN
Banyak hal merugikan saat kulit mengalami kontak dengan agen eksternal.
Reaksi ini dapat bervariasi, termasuk hiperpigmentasi, hipopigmentasi, akne,
urtikaria, atropi, reaksi fototoksik dan eksema. Eksema ini dapat berupa alergik
dan iritan. Kejadian DKA mencapai 20% dari kejadian dermatitis kontak. DKA
adalah reaksi hipersensitivitas tipe lambat yang terelisitasi ketika kulit mengalami
kontak dengan bahan kimia yang sebelumnya individu tersebut mengalami
sensitisasi.(section 3)
Pertama dijelaskan Josef Jadassohn dermatitis kontak alergi pada tahun
1895. Dia mengembangkan tes patch untuk mengidentifikasi bahan kimia yang
menyebabkan alergi pada pasien. Pengujian patch Sulzberger dipopulerkan di
Amerika Serikat pada 1930-an. Finn chamber dirancang pada 1970-an, ini adalah
metode standar untuk patch individu untuk pengujian bahan-bahan kimia yang
tidak ditemukan di thin-layer rapid use epicutaneous (TRUE) test, yang mulai
beredar di Amerika Serikat pada 1990-an.(rooks)
Penyebab dermatitis kontak alergi berevolusi dari waktu ke waktu. Lebih
dari 3700 alergen dilaporkan menyebabkan DKA pada manusia. Contohnya nikel
sulfat, lanolin, balsem peru, neomycin, dan lain-lain(fitzpatrick).
DEFINISI
Kontak dermatitis adalah peradangan kulit yang disebabkan oleh bahan
kimia yang secara langsung merusak kulit dan kepekaan khusus dalam kasus
dermatitis kontak alergi. Dermatitis kontak alergi adalah peradangan kulit yang
dinyatakan oleh berbagai derajat eritema, edema, dan vesiculation. Ini adalah
jenis tertunda akibat sensitivitas (alergi) yang dihasilkan dari kulit kontak dengan

alergen spesifik yang pasien telah mengembangkan kepekaan tertentu.


(www.medscapecrm.com)

EPIDEMIOLOGI
Internasional

Sebuah studi di Swedia menemukan bahwa prevalensi dermatitis kontak


alergi tangan adalah 2,7 kasus per 1000 penduduk. Sebuah studi di Belanda
menemukan bahwa prevalensi dermatitis kontak alergi tangan adalah 12 kasus per
1000 penduduk.
(www.medscapecrm.com)

FAKTOR PREDISPOSISI

Individual
Kapasitas sensitisasi seseorang berbeda-beda, namun individu tertentu
cenderung mengalami sensitisasi terhadap senyawa khusus, seperti nikel.
Pada manusia, pengaruh genetik masih membingungkan karena adanya
pengaruh lingkungan. Namun saudara atau anak dari individu yang
mengalami DKA memiliki insiden yang meningkat untuk hasil tes patch
yang positif dan keluarga tingkat pertama dari individu alergi nikel
memiliki prevalensi meningkat untuk menderita kelainan yang sama.
(rooks)

Sex
DKA lebih banyak terjadi pada wanita di bandingkan laki-laki. Hal ini
banyak di karenakan wanita sering terpapar oleh zat-zat alergen seperti,
lanolin, parfum, nikel (kalung,anting), cat rambut dan kosmetik.
(medscaperm)

Hormon

Hormon memiliki beberapa efek terhadap DKA. Kehamilan , tanpa bisa


diprediksi secara pasti, juga dapat meningkatkan atau memperburuk
dermatitis kontak. (ROOKS)

Ras
Perbedaan ras memiliki peran, hasil dari percobaan terhadap racun
tanaman dan DNCB, dimana Afro-karibian secara umum lebih resisten
dibandingkan kulit putih, walaupun reaksi lemah pada dosis elisitasi sulit
dilihat pada kulit afro-karibian. Afro-karibian juga secara umum lebih
resisten terhadap iritan.
Walaupun terdapat perbedaan prevalensi dari sensitisasi terhadap individu
antar ras, ini dirasakan lebih merupakan refleksi dari pemaparan
berlebihan dibandingkan predisposisi.

Usia
Usia memiliki peran yang sedikit terhadap proses sensitisasi. Anak-anak
lebih mudah tersensitisasi dibanding dewasa.

PATOGENESIS
Kebanyakan alergen lingkungan adalah hapten, yang merupakan bahan
kimia sederhana dengan berat molekul rendah (< 500kDa), bersifat elektrofilik,
yang berikatan dengan protein melalui ikatan kovalen. Kurang lebih 3700 bahan
kimia yang didokumentasikan dengan baik sebagai penyebab spesifik dermatitis
kontak alergi.(SECTION 16)
Mekanisme terjadinya kelainan kulit pada DKA merupakan reaksi
hipersensitivitas tipe lambat atau respon imun yang diperantarai oleh sel (reaksi
imunologik tipe IV)

Ada dua fase terjadinya respon imun tipe IV yang menyebabkan timbulnya lesi
dermatitis kontak alergik yaitu :
1. Fase Sensitisasi
Fase sensitisasi disebut juga fase induksi atau fase aferen. Pada fase ini terjadi
sensitisasi terhadap individu yang semula belum peka, oleh bahan kontaktan yang
disebut alergen kontak atau pemeka. Terjadi bila hapten menempel pada kulit
selama 18-24 jam kemudian hapten diproses dengan jalan pinositosis atau
endositosis oleh sel LE (Langerhans Epidermal), untuk mengadakan ikatan
kovalen dengan protein karier yang berada di epidermis, menjadi komplek hapten
protein. Protein ini terletak pada membran sel Langerhans dan berhubungan
dengan produk gen HLA-DR (Human Leukocyte Antigen-DR). Pada sel penyaji
antigen (antigen presenting cell).
Kemudian sel LE menuju duktus Limfatikus dan ke parakorteks
Limfonodus regional dan terjadilah proses penyajian antigen kepada molekul
CD4+ (Cluster of Diferantiation 4+) dan molekul CD3. CD4+berfungsi sebagai
pengenal komplek HLADR dari sel Langerhans, sedangkan molekul CD3 yang
berkaitan dengan protein heterodimerik Ti (CD3-Ti), merupakan pengenal antigen
yang lebih spesifik, misalnya untuk ion nikel saja atau ion kromium saja. Kedua
reseptor antigen tersebut terdapat pada permukaan sel T. Pada saat ini telah terjadi
pengenalan antigen (antigen recognition).
Selanjutnya sel Langerhans dirangsang untuk mengeluarkan IL-1 (interleukin-1)
yang akan merangsang sel T untuk mengeluarkan IL-2. Kemudian IL-2 akan
mengakibatkan proliferasi sel T sehingga terbentuk primed memory T cells, yang
akan bersirkulasi ke seluruh tubuh meninggalkan limfonodi dan akan memasuki
fase elisitasi bila kontak berikut dengan alergen yang sama. Proses ini pada
manusia berlangsung selama 14-21 hari, dan belum terdapat ruam pada kulit. Pada
saat ini individu tersebut telah tersensitisasi yang berarti mempunyai resiko untuk
mengalami dermatitis kontak alergik.
2. Fase elisitasi
Fase elisitasi atau fase eferen terjadi apabila timbul pajanan kedua dari antigen
yang sama dan sel yang telah tersensitisasi telah tersedia di dalam kompartemen

dermis. Sel Langerhans akan mensekresi IL-1 yang akan merangsang sel T untuk
mensekresi Il-2. Selanjutnya IL-2 akan merangsang INF (interferon) gamma. IL-1
dan INF gamma akan merangsang keratinosit memproduksi ICAM-1 (intercellular
adhesion molecule-1) yang langsung beraksi dengan limfosit T dan lekosit, serta
sekresi eikosanoid. Eikosanoid akan mengaktifkan sel mast dan makrofag untuk
melepaskan histamin sehingga terjadi vasodilatasi dan permeabilitas yang
meningkat. Akibatnya timbul berbagai macam kelainan kulit seperti eritema,
edema dan vesikula yang akan tampak sebagai dermatitis. Proses peredaan atau
penyusutan peradangan terjadi melalui beberapa mekanisme yaitu proses
skuamasi, degradasi antigen oleh enzim dan sel, kerusakan sel Langerhans dan sel
keratinosit serta pelepasan Prostaglandin E-1dan 2 (PGE-1,2) oleh sel makrofag
akibat stimulasi INF gamma. PGE-1,2 berfungsi menekan produksi IL-2R sel T
serta mencegah kontak sel T dengan keratisonit. Selain itu sel mast dan basofil
juga ikut berperan dengan memperlambat puncak degranulasi setelah 48 jam
paparan antigen, diduga histamin berefek merangsang molekul CD8 (+) yang
bersifat sitotoksik. Dengan beberapa mekanisme lain, seperti sel B dan sel T
terhadap antigen spesifik, dan akhirnya menekan atau meredakan peradangan.
2003 Digitized by USU digital library 8
The immunology of allergic contact dermatitis is discussed
in detail in Chapter 10. There are two main processes
[1]: (i) sensitization (induction, or afferent limb,
of sensitivity); and (ii) elicitation (or efferent limb) of contact
dermatitis.
Sensitization
Allergic contact dermatitis is due to delayed-type or cellmediated
immunity [2]. The induction of sensitivity is
the primary event, which has to take place before clinical
expression of dermatitis can occur. The main events are
described below.
Binding of allergen to skin components. An allergen penetrating
the skin associates with major histocompatibility
complex (MHC) class II molecules [3] either directly or via
antigenpeptide binding sites in the groove of the MHC
class II molecule [4] on antigen-presenting cells (APCs).
These MHC class II molecules are coded on the human
leukocyte antigen (HLA)-D region genes, and are present
on epidermal dendritic cells and Langerhans cells. Epicutaneously
applied allergen associates with these APCs
within 6h [5]. The danger model proposed by Matzinger [6] supposes that
sensitization does not occur unless other
co-stimulatory factors are also present and produced as a

consequence of cell stress. Interleukin-1 (IL-1 ), tumour


necrosis factor-(TNF-) and granulocytemacrophage
colony-stimulating factor (GM-CSF) are all required for
the activation, maturation and migration of Langerhans
cells [7]. The danger hypothesis has been adapted to contact
hypersensitivity, and evidence produced to support
a role for irritant dermatitis in the generation of contact
hypersensitivity [8]. In the absence of these co-factors it is
assumed that tolerance would develop.
Recognition of complete or conjugated antigen. Sensitization
is possible only if the connection to the regional
lymph nodes is intact [9]. The allergen-carrying
Langerhans cells travel via the afferent lymphatics to the
paracortical areas of the regional lymph nodes, where
they become apposed to T lymphocytes. The binding is
assisted not only by physical factorsathe ruffled membrane
and dendritic nature of the Langerhans cells
and the intricate structure of the paracortical areasabut
also by specialist cellular adhesion molecules (CAMs).
These CAMs act at different loci to encourage binding.
For example, leukocyte functional antigen-1 (LFA-1) on
CD4 helper cells interacts with intercellular adhesion
molecule-1 (ICAM-1) on Langerhans cells, and CD2 on
T cells binds to LFA-3 in plasma membranes on most
nucleated cells [10]. With recognition of the antigen, many
mediators or cytokines are released by this apposition, for
example IL-1 by APCs and IL-2 by T lymphocytes [11].
Proliferation and dissemination of sensitized T lymphocytes.
The cytokines cause blast formation [12] in the
lymph node and the proliferation of antigen-specific cytotoxic
CD8(Tc1) and also CD4(Th1) lymphocytes [13].
The type of T-cell response generated is dependent on the
pathway by which the antigen is processed: small lipidsoluble
molecules such as urushiol enter the cytoplasm
and are presented on MHC class I as an endogenous antigen;
polar haptens are more likely to be presented on
MHC class II [14] as an exogenous antigen.
The T cells disseminate via the efferent lymphatics
throughout the body and interact with Langerhans cells
and residual antigen in the skin [15]. Contact hypersensitivity
is mediated through a subset of T cells that
express cutaneous lymphocyte-associated antigen (CLA).
Localization to areas of inflammation occurs via production
of the chemokine CCL27 by basal keratinocytes, which
binds to dermal glycoprotein; CLA-positive lymphocytes
also express CCR10, the receptor for CCL27 [16]. The cytotoxic
T cells induce keratinocyte death through release of
Fas ligand and perforin-mediated pathways [17].
On first exposure to a strong sensitizer such as dinitrochlorobenzene
(DNCB), most subjects develop a local
reaction after 525 days. During this period, sensitization
has been accomplished, and the residues of the allergen
in the skin react with the newly formed sensitized T lymphocytes.
Such a response has been termed a late reaction.
There is evidence to suggest that allergen-specific T
lymphocytes may persist at the site of original contact for
some months following an initial sensitization exposure

[18], and this may explain the retest or flare-up reactions


following re-exposure.
Elicitation
If a sensitized person is re-exposed to a specific allergen in
sufficient concentration, the clinical reaction subsequently
develops much more quickly, usually within 2448 h;
however, depending on the degree of sensitivity, penetration
and other factors, this may vary from a few hours to
many days. Antigen-presenting Langerhans cells pass to
the regional lymph nodes and bind with specific T lymphocytes
[19]. They may also bind with the specific T lymphocytes
present in the epidermis [20,21]. Furthermore,
IL-1-secreting keratinocytes may acquire Ia/HLA-DR status
and also present antigen to the specific T lymphocytes
[22], augmenting the cascade of cytokine, immune cell
and inflammatory response. This cascade is autoregulating,
possibly mediated via CD4Th2 cells [13].
A delayed reaction time (sometimes also referred to as
a late reaction) describes a delayed elicitation response
following antigenic challenge in persons who are already
sensitized. There has been confusion over the use of this
term, as it has been used to describe not only reactions that
have taken more than the usual 4 days to develop but also
acute primary sensitization reactions which, in normal
clinical practice, often present as more sudden and florid
reactions around 21 days after challenge. A delayed reaction
time is found with low degrees of sensitivity (when
there are very few memory T cells), following exposures
to small amounts of allergen (when it takes longer to
augment the T-cell response) and in situations of delayed
penetration of allergens (e.g. neomycin in petrolatum).
Historically, although it was known that idiosyncrasy
was specifically directed against certain substances, in
1911 Bloch [23] showed that a sensitive person might
react to substances of related chemical structure, a phenomenon
later termed cross-sensitization. Some sensitizers
only provoke a reaction if activated by light, as foun

Imune (bawaan didapat)

GEJALA KLINIS
Gejala klinis dapat bervariasi tergantung dari lokasi dan durasi pajanan.
Pada erupsi akut ditandai dengan makula eritem dan papul, vesikel, atau bula,
tergantung keparahan dermatitis. Pada DKA akut di tempat-tempat tertentu seperti
kelopak mata, penis, dan skrotum, eritema dan edema terlihat lebih dominan
dibanding vesikel. Sementara pada DKA kronik pada semua begian kulit tampak
likenifikasi, skuama, terkadang terdapat fisur, dengan atau tanpa diikuti
papulovesikula.

DKA dapat meluas ke tempat lain dengan cara autosensitisasi. Pada kulit
kepala, telapak tangan dan telapak kaki relatif resisten terhadap DKA.
Tangan
Kejadian dermatitis kontak baik alergik paling sering di tangan, sepertiga kasus
dari tempat terjadinya DKA lainnya, misalnya pada ibu rumah tangga. Demikian
pula dermatitis kontak akibat kerja paling banyak ditemukan di tangan misalnya
penata rambut yang alergi terhadap para-phenylenediamine.
Lengan
Alergen umumnya sama dengan pada tangan, misalnya oleh jam tangan (nikel),
sarung tangan karet, debu semen dan tanaman. Di aksila umumnya oleh bahan
pengharum.
Wajah
Dermatitis kontak pada wajah dapat disebabkan bahan kosmetik, obat topikal,
alergen yang ada di udara, nikel (tangkai kaca mata). Bila di bibir atau sekitarnya
mungkun disebabkan oleh lipstik, pasta gigi dan getah buah-buahan. Dermatitis di
kelopak mata dapat disebabkan oleh cat kuku, cat rambut, perona mata dan obat
mata.
Telinga
Anting atau jepit telinga terbuat dari nikel, penyebab lainnya seperti obat topikal,
tangkai kaca mata, cat rambut dan alat bantu pendengaran.
Lehar dan Kepala
Pada leher penyebabnya adalah kalung dari nikel, cat kuku (yang berasal dari
ujung jari), parfum, alergen di udara dan zat warna pakaian. Kulit kepala relatif
tahan terhadap alergen kontak, namun dapat juga terkena oleh cat rambut,
semprotan rambut, sampo atau larutan pengeriting rambut.
Badan
Dapat disebabkan oleh pakaian, zat warna, kancing logam, karet (elastis,
busa ), plastik dan deterjen.
2.1.7.7. Genitalia
Penyebabnya dapat antiseptik, obat topikal, nilon, kondom, pembalut wanita

dan alergen yang berada di tangan.


2.1.7.8. Paha dan tungkai bawah
Disebabkan oleh pakaian, dompet, kunci (nikel) di saku, kaos kaki nilon, obat
topikal (anestesi lokal, neomisin, etilendiamin), semen,sandal dan sepatu.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Josef Jadassohn menjelaskan mengenai dermatitis kontak alergi pada
tahun 1895. Dia mengembangkan tes patch untuk mengidentifikasi bahan kimia
yang menyebabkan alergi pada pasien. Pengujian patch Sulzberger dipopulerkan
di Amerika Serikat pada 1930-an. Finn chamber dirancang pada 1970-an, ini
adalah metode standar untuk patch individu untuk pengujian bahan-bahan kimia
yang tidak ditemukan di thin-layer rapid use epicutaneous (TRUE) test, yang
mulai beredar di Amerika Serikat pada 1990-an.(rooks)
Patch test merupakan standar emas untuk pemeriksaan DKA.

DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding dari DKA termasuk beberapa bentuk dari dermatitis
seperti DKI, dermatitis atopik, dermatitis numularis dan dermatitis seboroik. DKA
pada tangan dan kaki juga harus dibedakan dari psoriasis dan tinea. Jika terjadi
penyebaran penyakit atau penyebaran kontak dengan alergen harus dibedakan
dengan eritroderma. Diagnosis banding terutama dengan DKI. Dalam keadaan ini
pemeriksaan uji tempel perlu dipertimbangkan untuk menentukan, apakah
dermatitis tersebut karena kontak alergi. (SECTION 3)
PENATALAKSANAAN
Pegobatan DKA meliputi identifikasi alergen penyebab untuk menghindari
terulangnya kotak kembali dengan alergen penyebab. Setelah mengidentifikasi
alergen penyebab, dokter harus memberikan edukasi mengenai nama alergen
penyebab dan memberikan pengertian untuk menghindari alergen tersebut.

Penting untuk mengarahkan pasien untuk membaca kandungan setiap produk baru
yang ingin di pakainya. Sekarang, melalui database elektronik (CARD),
kandungan dari kosmetik ataupun obat topikal dapat dilihat di internet
(www.contactderm.org) sehingga dokter bisa membuat daftar dari resep topikal
secara tepat untuk individu yang sensitif terhadap alergen tertentu. (SECTION 16)
Selain menghindari alergen penyebab, pengobatan DKA juga harus
diarahkan untuk mengurangi gejala, contohnya gatal dapat diberikan anti gatal
atau oral antihistamin.
Kortikosteroid topikal banyak dipakai untuk pengobatan DKA, namun jika
dermatitis melibatkan lebih dari 25% dari luas tubuh mungkin membutuhkan
pengobatan dengan glukokortikoid sistemik.(SECTION 16)

PROGNOSIS
Prognosis DKA umumnya baik, tergantung penyebab dan kemudahan
untuk menghindari pengulangan dan lamanya paparan alergen penyebab. Jika
terdapat faktor konstitusional seperti dermatitis atopik, dermatitis numularis, atau
psoriasis, atau berkaitan dengan dermatitis iritan, atau mengalami paparan yang
berulang terhadap alergen, pronosis menjadi kurang baik.
(ROOK)
RINGKASAN
DAFTAR PUSTAKA